作者：崔连群
出版社：人民卫生出版社
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冠状动脉支架进展试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
冠状动脉支架进展/崔连群主编.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-22173-3
Ⅰ.①冠… Ⅱ.①崔… Ⅲ.①冠状血管-动脉疾病-介入性治疗 Ⅳ.①R543.305
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第036037号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！冠状动脉支架进展
主 编：崔连群
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年2月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-22173-3
策划编辑：张令宇
责任编辑：卢冬娅打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
主编简介
崔连群，医学博士，主任医师，山东省立医院心血管中心主任，心内科主任，山东大学医学院教授（二级教授），博士研究生导师。美国克利夫兰国际心血管病中心客座教授，中华医学会介入心血管病专业委员会主席团成员，黄河国际心血管病学会主席（10届），山东省医疗卫生重点学科心血管病介入治疗研究中心学术带头人和学科负责人，山东省专业技术拔尖人才，山东省卫生厅专业技术拔尖人才，全国卫生系统先进个人，首批国家卫生和计划生育委员会心血管病介入培训基地（冠心病介入）导师，中国医师协会常委，中国医师协会冠心病介入组副主任委员，山东省医学会心血管专业委员会副主任委员，山东省心血管质控委员会副主任委员，山东省介入心血管病学术委员会主任委员，山东省心脏电生理与起搏学术委员会副主任委员、山东省青年医学会副主任委员，山东省医学会第十三届理事会理事，山东省政协委员，享受国务院政府特殊津贴。
担任《中华临床医学实践杂志》常务编委，《中国介入心脏病杂志》编委，《中华老年多器官疾病杂志》编委，《中华临床内科杂志》编委，《山东医药杂志》编委，《山东大学学报医学版》编委，《美国大学心脏病杂志中文版》编委，《当代外科杂志》常务编委。
主编专业书5部。获省级科学技术成果进步奖5项，国家级专利6项，发表学术论文132篇。指导硕士研究生15人，博士研究生28人。前 言
随着冠心病介入工作的深入开展和介入材料的技术进步，冠心病治疗发生了革命性的进步。冠状动脉的介入治疗也是心血管疾病诊疗技术发展中的里程碑。冠状动脉支架的研发和生产更是日新月异。目前投入临床使用的支架品种繁多，不同的支架其特点和功能各异。从裸支架、药物洗脱支架、涂层降解支架、无涂层聚合物支架到生物完全降解支架，其功能日臻完善。面对如此繁多的支架，对介入医生来说，尤其是年轻的介入医生有时很难把握孰优孰劣，难以取舍。本书分为六十三章，将目前主要使用的冠状动脉支架分别作以介绍，配以图片，方便参考和查阅，希望对广大同仁有所裨益。
由于我们水平所限，并且所涉内容浩繁，错误和片面之处在所难免。希望广大同仁批评指正，不吝赐教。崔连群2016年5月10日于北京绪 论
1977年Andreas Gruntzig应用经皮球囊血管成形术（PTCA）治疗冠心病的成功，开创了冠心病介入治疗的新纪元。也为冠心病患者带来了新的希望。但很快发现，PTCA在术中可导致血管撕裂、夹层和急性闭塞等并发症。此外，术后血管弹性回缩、再狭窄和血栓形成等问题限制了其应用。为此，人们便寻求和探索更有效的治疗方法。一、金属裸支架
90年代初人们研发出金属裸支架（bear metal stent，BMS）克服了单纯球囊扩张的急性并发症和血管弹性回缩等问题。可以说，BMS的应用，避免了90%以上的PTCA急性灾难性事件。随后多种结构和型号的支架相继问世，给不同患者的不同病变带来了更多的选择机会。随着临床经验的积累，专家们提出：一个优秀的BMS应该具备如下特征：好的通过性、跟踪性、柔顺性、较强的径向支撑力，和优秀的生物相容性。随着BMS在临床的大量应用，人们逐渐发现植入BMS后，部分患者发生急性和亚急性血栓形成及再狭窄。由于这些缺点的存在，影响了BMS的临床效果。动物实验和临床研究发现，BMS植入后再狭窄与血管局部内膜增生、动脉粥样硬化进展、局部损伤过度修复等因素有关。其中内膜过度增生为再狭窄的主要发生机制。研究发现，支架内再狭窄（ISR）的形成包括血栓形成、内膜增生及血管重塑三个重要环节。支架置入使血管内皮细胞的完整性受到破坏，导致内皮下基质暴露，引发血小板的凝聚、黏附继而形成血栓。随着血栓的逐渐机化，内膜增生开始在ISR的形成中起主导作用。内膜增生主要是血管平滑肌细胞在多种生长因子和血管活性物质的刺激下，开始由动脉中层向内膜迁移、增殖并同时分泌细胞外基质从而形成新生内膜的过程。在这一过程中，除了血管平滑肌细胞参与外，大量白细胞与内皮下基质的黏附及向新生内膜的浸润也对新生内膜的形成和维持发挥了重要作用。血管重塑主要在ISR形成的晚期发挥作用，晚期血管壁中层内大量纤维组织增生，使血管壁硬化，顺应性降低，促进了ISR的发生。由于金属支架置入相对血管而言是一“异物”，因而刺激血管壁产生慢性炎症反应、血栓形成及后期ISR形成。为力克服这一难题，人们又提出了研发新支架的设想。二、生物相容性涂层支架
人们通过在BMS支架表面涂布抗血栓涂层，目的是减轻人体对支架的反应，如肝素膜、胆碱膜等试图降低再狭窄和急性血栓等并发症。生物相容性支架主要包括两大类，一类是多聚物（polymer）涂层支架，这种多聚物由一种或几种组织细胞成分（有机酸、糖类、酯类等）或其代谢中间产物聚合而成，在一定的时间内具有半透膜的性质，在支架与血管之间起一定的屏障作用。
1.肝素涂层支架
肝素通过与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）相互作用、抑制凝血酶及其他凝血因子等机制来抑制凝血过程。肝素在全身用药中存在局限性：肝素涂层支架能够使肝素缓慢释放并保持其生物活性，在支架周围有效地、持久地、稳定地发挥作用。当时应用较多的是在Wiktor（金属钽支架）支架上用放射聚合等方法涂以高分子聚乙烯和聚酰胺，然后将肝素以共价键与聚酰胺结合在架表面。最早期在兔子髂动脉及猪冠状动脉粥样硬化病变模型上试验证明可以明显降低急性血栓形成。临床研究发现，这种肝素涂层支架可使再狭窄降到12%～22%。
2.磷酰基胆碱（Phosphoryl choline）涂层支架
磷酰基胆碱为生物膜外层的成分，是由亲水性和疏水性基团构成的异分子聚合物，并有水凝胶的性质。涂层支架可减少蛋白黏附、血栓形成和不良组织反应从而在细胞生物相容性方面发挥重大作用。
3.类钻石支架（碳素层）
是由超薄（100个纳米厚）的多涂层组成。第一层：黏附层，使大分子与不锈钢金属牢固的粘连在一起；第二层：张力缓解层，这层结构的主要作用是缓解任何机械和膨胀造成金属层与涂层之间的张力以防止涂层出现缺损时涂层与金属之间分离和缺损继续扩大；第三层：类钻石碳素层，其主要作用是在金属表面形成一层屏障，防止重金属离子向生物相融性抗血栓层渗透；第四层：生物相融性抗血栓层。第一章 Magic Wallstent冠状动脉支架Schneider AG，Bulach，Switzerland描述
自膨胀金属丝网状支架，并由一可收回的外鞘包裹。历史
1.20世纪80年代早期，植入犬体内进行实验。
2.1986年3月，由法国Toulouse的Jacques Puel医生首次将Wallstent支架植入人的冠脉。
3.1987年，Ulrich Sigwart首次报道临床应用经验。
4.1991年，短缩率较小的Wallstent支架引入临床。
5.1995年，被批准用于冠脉和静脉桥血管。
6.1996年，获得用于严重病变和CABG的欧盟CE标志。Magic Wallstent支架规格Magic Wallstent支架输送系统注：1英寸=25.4毫米
Magic Wallstent支架如图1-1和图1-2所示。图1-1 体外充分扩张后的支架，可清晰显示Magic Wallstent支架图1-2 已植入升主动脉-冠脉旁路血管的Wallstent支架的冠脉内超声图像a. 显示支架近段的横截面影像，可清楚地看到支架的支梁。支架扩张对称，与管壁贴合良好；b. 显示支架段的纵面观；c. 显示的是采用血光点识别技术构建的三维重建图像。这些资料显示支架像一个圆筒被纵向打开（蛤壳观）输送技巧
问题：远端定位不准确，不能精确地使支架远端重叠。
解决方法：远端再定位：半释放的支架完全可以再定位；首先捕获支架，然后再定位远端。临床应用指征
欧盟CE认证：静脉桥血管，自体冠脉病变。支架特性重要文章
1.Sigwart U，et al（1987）
这个里程碑式的研究是冠脉再狭窄患者（17例）、急性闭塞（4例）和旁路移植血管病变（3例）植入支架的首例报告。2名患者发生亚急性支架内血栓形成，1名患者接受急症旁路手术后死亡。没有发生临床再狭窄。
2.Ozaki Y，et al.（1996）
此研究报告了在35例植入Wallstent支架6个月后临床和冠脉造影数据。支架植入成功率为100%。所用支架的标称直径超过最大血管直径1.40mm。6个月随访，造影再狭窄率为16%。第二章 GIANURCO-ROUBIN Ⅱ（GRⅡ）冠状动脉支架Cook Inc，Bloomington IN，USA描述
球囊释放，扁平金属丝缠绕，单骨架。历史
1.20世纪90年代初，在狗身上进行了动物实验。
2.1995年5月，法国Toulouse由Jearn Marco首次植入人体。
3.1995年11月，IDE正式批准进行临床试验。
4.1996年6月，FDA正式批准。支架技术参数续表支架输送系统
注意：目前球囊释放6～8个大气压时达到正常大小，在12～ 14个大气压时扩大1mm，若用该球囊过度扩张后，植入比该球囊大的支架，再狭窄率提高。
GIANURCO-ROUBIN Ⅱ（GRⅡ）支架如文末彩图2-1所示。图2-1 注意扁平金属环及骨架设计。圆形金属环可以保证柔韧性，附着于球囊上的稳定性以及与血管的贴合。图片显示了20mm和40mm的支架。同时，12mm的支架也有供应重要推荐
后释放——在接近远端支架标记处回撤球囊，扩张到6～8个大气压持续30秒。
选择与血管内径1.1∶1的标准的PTCA球囊以12～14个大气压后扩。输送技巧
尺寸：选择比参照血管的最大直径至少大于0.5mm的支架，才能获得理想的结果。
释放：以低压释放（通常3～4个大气压），回撤球囊到支架，以6～8个大气压在合适的位置固定支架30～45秒。根据病变的纤维钙化特点，用PTCA球囊以12～16个大气压后扩，选择后扩球囊，其在12～16个大气压下膨胀后与动脉的比例为1.1∶1。临床应用指征
非开口部位的冠状动脉狭窄；尤其适用于扭曲、远端、很难到达的病变；累及主要边支的病变，急性心肌梗死（AMI）；美国FDA标准的急性闭塞。随机试验
A. GRⅡ与Palmaz-Schatz（P.S）支架的应用对比（美国多中心前瞻性随机试验，GRⅡ试验调查，Benestent/stress病变亚组n=160）
B. GRⅡ支架在急性心肌梗死中的应用（G.R.A.M.I.试验）（Rodriguez et al，急性心肌梗死n=104）
C. GRⅡ支架在急性心肌梗死中的应用（FRESCO试验，Antoniucci et al，急性心肌梗死）
D. 注册GRⅡ多中心FDA试验处理急性闭塞［n=604（29个中心）］30天结果抗血小板涂层
目前的GRⅡ支架涂层具有随着时间的推移可吸收和释放显著数量的Reopro的能力。动物实验证实将GRⅡ支架浸泡于Reopro溶液20分钟后即起作用。临床Reopro涂层支架的有效性正在评估中。抗增殖支架
动物预实验显示Taxol涂层支架有预防新生内膜增殖的作用。Taxol-涂层GRⅡ支架在不久的将来会应用于临床。临床技术特点TM第三章 Palmaz-Schatz冠状动脉支架Cordis，a Johnson & Johnson Company，Warren NJ，USA描述TM
Palmaz-Schatz冠状动脉支架全世界已经植入到600 000例患者体内，过去5年的资料显示该支架是安全的。球囊扩张性的Palmaz-TMSchatz的雕刻管状支架被证实可减少再狭窄率。历史
球囊扩张PS-153系列：TM
最初的Palmaz-Schatz支架是一个15mm长的单个、僵硬的雕刻管状支架，由于它的顺应性差，输送很困难。第一代带槽管状支架被广泛应用于下行的右冠状动脉。此原型的限制性通过以下方法得到解决，首先，简单缩短支架到7.0mm，在球囊上分成2～3部分，提高了柔软性。后来，降低了成分的伸缩性和迁移，增加了一个单独的非收缩的1.0mm的桥，柔软性减少，最后设计了一个15mm的铰接样的支架（PS153系列）。由于装备了PAS鞘输送系统，这个支架很受欢迎，市场上冠以“唯一支架”的称谓。
预装在PAS输送系统上的PS153系列支架具有好的辐射支持、贴壁好、后坐力小、回缩小的特点。
它的限制性包括：①单一长度，连接点不连续，1mm的空白区。顺应性差。②外廓大，用低压，顺从性球囊的鞘输送系统。根据TM操作者的需要，Palmaz-Schatz设计得到改进。一个是Spiral设计，另一个是Crown设计。新的PowerGrip输送系统克服了PAS系统的内在限制性。
说明：铰接、雕刻管状设计支架技术参数支架输送系统TM
Palmaz-Schatz冠状动脉支架如图3-1所示。TM图3-1 扩张的Palmaz-Schatz铰接雕刻管状冠脉支架——PS153系列一、球囊扩张的Spiral Palmaz-SchatzTM冠状动脉支架
Spiral冠状支架在美国以外的一些国家上市，比PAS153系列辐射长度明显增加，如图3-2所示。支架是PS153系列的辐射张力的2倍（由于壁的厚度从0.0025增加到0.004英寸），长度包括8、9、14和18mm。支架在铰接处有12列，6个螺旋桥，降低了空白区。支架尤其适合于处理钙化或纤维化的病变，需要增加辐射张力为了减少造影后残余狭窄的程度。然而，这个支架长度上顺应性小，尤其长病变，因此不适合长的弯曲血管病变。
说明：螺旋铰接，雕刻管状设计。TM图3-2 多种长度（8、9、14、18mm）的Palmaz-Schatz支架示例支架规格支架输送系统二、球囊扩张改进的Palmaz-SchatzTM螺旋冠状动脉支架
螺旋冠状动脉支架如图3-3所示，它通过以下改变提高了纵向弹性：
1.壁的厚度从0.004减少到0.0025英寸。
2.支架被分割为10列和5个螺旋桥，而不是12列和6个螺旋桥。TM
3.改进螺旋冠状动脉Palmaz-Schatz支架被出售于美国以外的TM国家，15mm长度，带有高压，PowerGrip，迅速交换输送系统。TM
PowerGrip球囊迅速交换输送系统有以下特点：①7F指引导管与3.0，3.5，4.0球囊尺寸相配套。高压，非顺应性，改良的PET球囊。高的摩擦力，支架不易移动。穿刺抵抗力强。②迅速交换系统，具有好的推送力，跟踪性及导丝顺应性。
说明：雕刻螺旋管状TM图3-3 三段螺旋铰链Palmaz-Schatz支架支架规格支架输送系统TMPowerGrip迅速交换球囊顺应性
改建后的螺旋冠状动脉支架显示它的扩张和未扩张形态，如图TM3-4所示。PowerGrip球囊以它的折叠和非折叠状态存在如图3-5所TM示。该支架和PowerGrip输送系统的优点是：
1.输送容易，支架的弹性好，与PS153比较，铰链处没有裸区。
2.支架栓塞的危险降低。
3.高压非顺应性球囊避免了支架植入后的后扩，节省了一个球囊。
4.与6Fr和7Fr指引导管匹配，适用于股动脉、桡动脉途径。
5.迅速的交换结构方便于手术者的应用。TM
PowerGrip输送系统释放的最新支架是Crown Palmaz-TMSchatz冠状动脉支架。这个设计保留了基本的Palmaz结构的好的特征，极大提高了纵向弹性。纵向弹性通过以正弦曲线的方式切断刻痕而不是以一种直线平行的方式。支架一旦扩张，具有和PS153系列相同方式发挥作用，具有相似的特征（辐射张力，开放面积，回缩力小等）。支架的规格包括15、20、30mm长度。纵向弹性，提高，长TM度加长，用PowerGrip输送系统迅速释放。另外，因为钻石形状的细胞的壁是正弦而不是直线的，从这些细胞中导管的通过和累及侧支TM的扩张与其他类型的Palmaz-Schatz冠状动脉支架比较，更容易。TM图3-4 PowerGrip改进螺旋铰链多段冠状动脉支架a、b. 扩张后；c、d. 未扩张TMTM图3-5 Palmaz-Schatz改进螺旋铰链多段冠状动脉支架在PowerGrip支架输送系统上a. 扩张前；b. 扩张后三、球囊扩张Crown Palmaz-SchatzTM冠状动脉支架TM
球囊扩张Crown Palmaz-Schatz冠状动脉支架如图3-6所示；球TM囊扩张后的Palmaz-SchatzCrow支架如图3-7所示。
说明：连续雕刻管状。TM图3-6 尽管没有铰链区域，新的Palmaz-SchatzCrow刻痕支架的重复的正弦波模式提高了纵向弹性TM图3-7 球囊扩张后的Palmaz-SchatzCrow支架。注意雕刻设计的没有铰链的连续正弦波模式支架规格GRⅡ支架输送系统四、具有共价键连接的肝素的Palmaz-SchatzTM支架TM
Palmaz-Schatz支架通过共价键连接的肝素改进，采用Carmeda专利技术涂层提供给支架非致血栓性。到目前为止，PS153和冠状动脉螺旋系列以这种方式处理，在BENESTENT Ⅱ试验中被验证，结果理想。在BENESTENT ⅡPliot试验中，没有亚急性血栓和再狭窄率是13%，接受阿司匹林和替罗非班但没有采用heparin和coumadin的50位患者再狭窄率至少有6%。TM
具有共价键连接的肝素的Palmaz-Schatz支架在BENESTENT Ⅱ随机试验中被验证。试验包括827名患者，随机分为支架组和球囊成型组。研究进一步证实了该支架抗血栓作用。五、具有DynastyTM输送系统的迷你TMCrown Palmaz-Schatz冠状动脉支架
迷你Crown通过减少列的数目、壁的厚度以及骨架的宽度，同时维持合适的正弦波，使得弹性进一步提高。由于列的数目减少，扩张范围从2.25mm到3.25mm，使得适应证放宽。2mm大小的血管可以成功地植入该支架。迷你Crown提供的长度包括11、15、26mm。正弦波模型使得侧支支架通过。
当与新的输送的系统Dynasty结合时，不遮掩血管造影的图像的特性也提高了输送能力。这个新的输送球囊的令人振奋的特点是一个18大气压的高爆破压，高的摩擦表面避免支架滑脱，良好的重叠特性。早期试验结果显示，一个顺应性好、非铰链的刻痕管状支架，不遮掩血管造影的图像和高的压力球囊输送系统使以前不可能实现的小血管病变的治疗成为可能。六、结论TM
Palmaz-Schatz支架系列，包括各种长度、厚度、单独支架或预装鞘或无预装鞘的输送系统，市面上都可以获得。具有共价键连接TM的肝素的Palmaz-Schatz支架提供了一个更广泛的选择，减少了再狭窄和血管重建的危险。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]