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作者:米登海

出版社:人民卫生出版社

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癌因性疲乏

癌因性疲乏试读:

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癌因性疲乏/米登海主编. —北京:人民卫生出版社,2013 ISBN 978-7-117-16994-3

Ⅰ. ①癌…  Ⅱ. ①米…  Ⅲ. ①癌-症状-研究 Ⅳ. ①R730.4

中国版本图书馆CIP数据核字(2013)第027540号

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主  编:米登海出版发行:人民卫生出版社有限公司

     人民卫生电子音像出版社有限公司地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号邮  编:100021E - mail:ipmph@pmph.com制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间:2018年1月版 本 号:V1.0格  式:epub标准书号:ISBN 978-7-117-16994-3策划编辑:刘艳梅责任编辑:刘艳梅打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。主编简介

米登海,肿瘤外科教授,医学博士,主任医师,博士研究生导师。现任甘肃省第二人民医院院长,兼任甘肃省医学会副会长,甘肃省医学会肿瘤专业委员会副主任委员,甘肃省抗癌协会副理事长,甘肃省心理卫生协会副理事长。甘肃省第一层次领军人才,享受国务院特殊津贴。长期从事肿瘤研究及临床工作,主要研究方向为肿瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗及肿瘤的综合治疗。本书受到以下课题资助:

甘肃省自然科学研究基金计划:康复期肺癌癌因性乏力评估与神经内分泌的相关性研究(项目号:1010RJZA162)

甘肃省卫生行业科研计划项目:康复期癌因性疲乏评估与神经内分泌的相关研究(项目号:GSWST09-06)前 言

癌因性疲乏(cancer related fatigue,CRF)是1979年由美国的护理人员Haylock 和Hark提出的。在过去的30年,这一观点引起了国内外学者的广泛关注,并做了大量的研究。

在这本书中我们整理了有关癌因性疲乏方面国内外的大量资料。癌因性疲乏是癌症患者常见的,痛苦的,持续存在的,比较重要的,没有有效药物控制的,在癌症本身的诊断和治疗之外的症状;是身体因素和心理因素双重作用下,由癌症直接作用和癌症治疗过程中出现的症状。国内外资料报道在癌症患者中发生率高达60%~90%,随着对癌因性疲乏的逐步认识,癌因性疲乏得到了国内外学者的高度重视。

随着对癌症认识的加深和治疗手段的多样化,癌症患者的治愈率得到了明显的提高,患者的生存时间也得到延长,因此患有癌症生存的患者将越来越多。提高对癌症患者的重视,在癌症治疗过程中同时提高癌症患者的生活质量,包括缓解癌因性疲乏在内的癌症患者的痛苦是癌症治疗的主要目的之一。

本书第一章中讨论癌因性疲乏的流行病学和定义。

第二章详细介绍癌因性疲乏常用的测量工具。

第三章讨论癌因性疲乏如何影响生活质量,以及与其他癌症相关症状的关系。

第四章讨论癌因性疲乏可能的诱发因素。

第五章概括了癌因性疲乏的各种治疗措施。

第六章概括了中医药在癌因性疲乏方面的研究和中医治疗措施。一些中草药用来治疗癌症、癌因性疲乏以及一些慢性疲乏性疾病,为癌因性疲乏开辟了新的治疗手段。除了药物治疗,像推拿、按摩、针灸等治疗措施对癌因性疲乏治疗也在进一步探讨之中。

癌因性疲乏是一个复杂的问题,有幸的是有医护人员和患者已经重视并且采取了一定的干预措施。当然更需要广大医护人员和患者共同认识、了解癌因性疲乏的存在,并通过有效的干预措施来缓解癌因性疲乏,提高癌症患者的生活质量,希望我们的总结能达到这个目的。

因篇幅和编者能力所限,本书未能充分反映本领域的最新进展,部分章节内容尚欠详尽,殷切期望读者们对本书提出宝贵意见。米登海2012年12月16日Table of Contents第一章 癌因性疲乏的定义和影响因素 第一节 疲乏的定义第二节 癌因性疲乏的定义第三节 癌因性疲乏的特点第四节 癌因性疲乏诊断的影响因素参考文献第二章 疲乏感知和严重程度的测量 第一节 简易疲乏表第二节 Piper 疲乏自我评估量表第三节 生命质量核心量表参考文献第三章 癌因性疲乏与癌症的相关性 一、癌因性疲乏与生活质量二、疲乏与癌症的诊断三、疲乏与癌症的易感性四、疲乏与癌症的治疗参考文献第四章  癌因性疲乏的病因 第一节 免疫因素第二节 内分泌因素第三节 心理压力第四节 睡眠障碍第五节 个体因素第六节 血液学因素第七节 肌肉骨骼系统因素第八节 营养因素第九节 药物因素参考文献第五章 癌因性疲乏的治疗 第一节 渐进性有氧运动治疗第二节 渐进性活动治疗第三节 康复治疗第四节 睡眠疗法第五节 心理行为干预疗法第六节 营养疗法第七节 癌症和副肿瘤综合征的治疗第八节 药物治疗第九节 免疫疗法参考文献第六章 癌因性疲乏的中医辨证治疗 一、古代文献对癌因性疲乏的认识二、病因病机三、辨证论治四、中药制剂的研究及应用五、针灸治疗六、按摩疗法七、中医药膳调理八、中草药的局限性和注意事项参考文献第一章 癌因性疲乏的定义和影响因素

1979年由美国的护理人员Haylock 和Hark提出了癌因性疲乏[1](CRF)的概念,这一观点引起了国内外学者的广泛关注,并做了大量的研究,但目前对癌因性疲乏仍没有一个统一的定义。

癌因性疲乏是癌症患者常见的,痛苦的,持续存在的,比较重要的,没有有效药物控制的,在癌症本身和癌症治疗之外患者存在的症状,是身体因素和心理因素双重作用下,由癌症本身直接作用和癌症治疗过程中出现的症状。大量的研究结果认为疲乏是癌症患者最痛苦的症状之一,而且疲乏严重影响癌症患者的生活质量和机体功能,甚至影响到癌症患者的陪护、家庭和所有身边的人,国内外文献报道在癌症患者中发生率高达60%~90%。事实上,从影响的人数和持续的时间来看,疲乏对癌症患者的影响比癌症引起的其他疼痛、恶心、呕吐、精神压抑等症状更加严重。

在不同癌症患者的人群中不同的学者对疲乏也做了大量的研究,美国的研究报道约一千万美国人有过癌症和癌因性疲乏的经历,癌因性疲乏已经是一个全球关注的问题。随着对癌因性疲乏的研究和认识高度的提高,癌因性疲乏得到了全世界医学界的重视。1999年国际疾病分类(ICD)把癌因性疲乏纳入疾病的诊断。第一节 疲乏的定义

疲乏是疾病常见的一个症状,不但影响癌症患者,而且影响其他急慢性疾病。疲乏是一个普遍性症状,由于一直认为在疾病早期与疾病的诊断无关,因此没有对疲乏作出准确的定义和给予足够的重视。 在不同语言的医学领域描述疲乏的术语有疲劳、虚弱、乏力、体力活动下降、耐力下降、嗜睡、衰弱、注意力不能集中、记忆力下降、活动减少等。癌因性疲乏是由身体、心理、情感及多种原因引起的一个复杂的症状,患者的体力和脑力劳动能力下降;或者是持续的与运动劳累无关的,通过休息不能缓解的症状。

因为疲乏、沮丧、头痛、记忆力下降等主观症状无法进行动物实验,对疲乏症状的研究受到限制。其实在医学资料中, 对疲乏的描述已经超过100年了,这将有助于进一步研究和定义疲乏。在1921年学者Muscio提出疲乏是一个经验性的模糊概念,不应该纳入医学科学讨论的范围,直到今天疲乏这个概念在医学研究和临床资料中仍不能准确地定义。事实上疲乏这个术语一直用来描述各种体力和脑力状况、性格异常,在某种情形下,通过患者诉说疲乏症状能够洞察患者的懒惰性甚至诈病。尽管一些患者能够逐渐地调整和适应疲乏,在疲乏出现相当时间内并不能意识到,但是对于患者和医护人员来说,疲乏是一个在一定时间内必须采取措施治疗的症状。

对于疲乏的定义仍然多种多样,甚至根据研究的方法目的不同而不同。疲乏是一个由多种原因引起的,没有统一标准的,复杂的,非特异性,主观的现象,因此目前仍没有一个能够被广泛接受的定义。疲乏可能是心理的,生理的,病理的,以及和其他原因共同引起的症状,引起疲乏原因的多样性决定了不同个体之间疲乏的主观性、客观性、疲乏的性质、发生频率、严重程度的不同。因此医疗工作者需要对疲乏作出合适的评价,制订以患者为中心的评估和干预措施,比如疲乏经常被认为是老年患者的普遍现象,但是普遍的非特异性疲乏应该得到内科医生的高度重视,防止病理性疲乏的存在。

疲乏可能是急性的、偶发的症状,或者是与精神心理状态改变伴随的症状,对疲乏作为一个疾病症状的认识,对疾病的诊断非常重要。不管是急性还是慢性疲乏,能够认为是疾病存在的状态,对疾病以及伴随症状的治疗非常重要。甚至对不同性质的疲乏应该采取相应的治疗和护理措施,通过对疲乏的进一步认识和治疗来提高癌症患者生活质量。

疲乏为机体承受能力、脑力劳动能力、体力劳动能力、工作能力的下降,主观上衰竭、劳累、虚弱、无力。有学者把疲乏描述为一个无法抗拒的主观状态,持续的耗竭状态,脑力和体力劳动能力的下降,并且通过休息不能恢复到正常状态。为了临床和医学研究的需要,在不同的文献中对疲乏经常根据上下文的需要进行描述。

疲乏综合征是指长期存在超过6个月,不能够用患者的疾病和精神因素解释的,休息不能缓解的疲乏症状,并且能够引起明显的职业、社会和行为能力的下降,比平时下降50%,其次是咽痛、发热、淋巴结的肿痛、肌肉疼痛、头痛、关节疼痛、睡眠障碍、自语和短暂的记忆力下降等精神神经症状,或者在职业工作、教育、社会行为、个人日常行为等方面注意力不能集中,但是这些诊断标准仍在争论之中。第二节 癌因性疲乏的定义

癌症患者对疲乏有多种描述,如虚弱、乏力、嗜睡、注意力不能集中等,癌因性疲乏是癌症患者普遍存在而且最为痛的症状之一,和其他疼痛、抑郁、恶心等癌症相关的症状相比,这种疲乏感更加难以缓解, 并且对患者的生活质量产生了严重的负面影响。美国国家综合癌症网络中心(NCCN)在2000 年把癌因性疲乏定义为由癌症或癌症治疗引起的,能扰乱机体正常功能的,非同寻常的,持久疲乏的主观感觉,这种疲乏与近期体力活动不成比例,具有持续性以及非普遍性的特点。

NCCN把疲乏分为主观感受和客观表现。1.主观感受

以体力、精力降低为特征, 包括三方面的感受:(1)躯体疲乏:虚弱,异常疲乏,活动减少,食欲下降,过度需要睡眠、休息,失眠或嗜睡, 不能完成原先胜任的工作。(2)情感疲乏:缺乏激情,沮丧,无助感,焦虑,自责,情绪低落, 精力不足,缺乏积极性,渴望获得家庭和医疗支持。(3)认知疲乏:注意力不能集中, 注意力下降,记忆力减退,思考困难, 缺乏清晰思维,少气懒言,精神委靡。2.客观表现

客观上体力与精力的降低。

NCCN 2007 年发表的《癌因性疲乏实践指南》中定义癌因性疲乏为:是一种痛苦的、持续的、主观的乏力感或疲惫感,与活动不成比例,与癌症或癌症治疗相关,并常伴有功能障碍。癌因性疲乏的分类《在国际疾病分类标准》(第10版)(ICD-10)描述癌因性疲乏为:非特异性乏力、虚弱、全身衰弱、嗜睡或失眠、疲劳、精力不集中,悲伤感、易怒、肢体沉重感、行动缓慢、无力等症状。并提出了相应的诊断标准,疲乏症状反复出现,并持续2周以上,同时伴有以下症状中的5个或者5个以上:①全身无力或者肢体沉重;②注意力不能集中;③缺乏激情,情绪低落,兴趣减退;④失眠或者嗜睡;⑤睡眠好休息好感觉精力不能恢复;⑥活动困难;⑦存在情绪反应,如悲伤、挫折感;⑧不能完成原先胜任的日常活动;⑨短期记忆力减退;⑩疲乏症状持续数小时不能缓解。

Piper从护理学角度将癌因性疲乏定义为一种受生物节律影响的[2]主观疲倦感。

通常情况下疲乏和疼痛在大部分癌症患者中普遍存在,是体力和心理因素共同作用的结果。按照ICD-10疾病分类标准,衰竭和劳累没有进入诊断标准,然而癌因性疲乏被纳入疾病的诊断,而且癌因性疲乏包括衰竭、劳累,体力下降,精神、情感障碍,日常行为减少,睡眠障碍,睡眠节律紊乱,白天嗜睡,夜间失眠,注意力不能集中等。疲乏在不同的资料中因为对患者造成的痛苦,工作能力丧失程度的诊断标准不同而描述不同。第三节 癌因性疲乏的特点

癌因性疲乏的主要特点:癌因性疲乏发展迅速,患者感受到不正常的疲倦,非常剧烈,持续时间长,极度严重,不间断,情感和认知方面更加痛苦,通过休息不能缓解,所有年龄段均可以发生。

一项通过20例癌症患者和20例健康患者对癌因性疲乏定性研究的结果认为,不管是癌症患者还是健康人,体力方面的疲乏比情感和认知方面的疲乏常见。在癌症患者中主要表现为体力的下降,通过休[3]息不能缓解的异常的疲乏和虚弱,这一点与健康人群不同。

Holley从患者方面对癌因性疲乏和其他一般性疲乏对身体的影响分别进行调查研究,结果认为癌症患者的疲乏出现速度快,程度强,持续时间长,而且对患者体力、社会、精神、心理、认知方面造成严重的影响,所以接受调查的患者认为癌因性疲乏不同于一般疾病平常[4]的疲乏。

Servaes等的研究结果认为有19%的85岁的无病生存的癌症患者患有严重的疲乏,他们的疲乏经历与慢性疲乏综合征相比,伴有注意[5]力不能集中、日常活动减少、情绪异常、疼痛等症状。

癌因性疲乏是患者的主观感受,因此对癌症患者的生活质量,个人行为,职业,社会关系造成严重的影响。癌因性疲乏的程度与肿瘤的部位有关,比如有报道晚期胰腺癌患者疲乏的程度和心理障碍明显强于腹部其他恶性肿瘤患者。癌因性疲乏有一定的时间变化规律,Richardson报道接受化疗的患者疲乏的程度在一天之内发生变化,在下午和傍晚比较明显。有报道癌因性疲乏随着癌症的治疗开始,伴随化疗和放疗的整个过程,随着放疗和化疗的结束而减轻,但是癌症缓解后仍存在好多年。在健康人群中大于65岁的老人更容易疲乏,但[6]是Aapro学者发现癌因性疲乏与患者的年龄无关。第四节 癌因性疲乏诊断的影响因素

目前认为,对癌因性疲乏诊断影响的主要因素有患者、医护人员、家属对癌症的认知和预后期望,患者的社会归属感等因素。其中对癌症的认知和社会归属感在认识和治疗癌因性疲乏中起着非常重要的作用,而且影响患者和医护之间,患者和家庭成员之间,患者和社会之间的相互关系。一、癌症的认知和预后期望对癌因性疲乏诊断的影响

患者对疲乏的感受因患者、医护人员、家属对癌症的认知和预后期望,肿瘤的部位,治疗方式等不同而变化。Yoder等通过对癌症患者治疗期望的调查结果表明,在治疗过程中患者和医护人员对疲乏、恶心、呕吐等症状的期望值直接影响这些症状的改善程度,不过大多数患者认为他们的治疗期望并不能得到满足。而且患者与医护人员对疲乏的认知影响患者与医护人员对这些症状的交流,因此影响医生对[7]疲乏的诊断和治疗,以及影响与癌症相关的其他症状的诊断和治疗。二、患者的社会归属感对癌因性疲乏诊断的影响

归属感是一个属于社会文化心理范畴的概念,是指“归于、属于某种事物的情感”。从本质上说,归属感是指由于物质和精神两方面的共同作用,使某一个体对某一群体产生高度的信任和深深的眷恋,从而该个体在潜意识里将自己融入群体中去,将该群体利益作为自己行事的出发点,是一种内在的主观体验。患者的社会归属感影响患者和医护人员对疲乏的诊断,甚至有学者认为疲乏只是一个疾病的认知和社会归属感问题,把疲乏、痛苦、无力等症状描述为躯体功能障碍综合征,而不是组织器官的病理生理异常。这种综合征包括对多种药物的过敏,恐惧症,反复的精神紧张,担心乳腺硅胶填充物副作用,海湾战争综合征,疲乏综合征,肠管易激综合征,纤维肌痛。痛苦的症状因为患者的反复记忆而加剧。按照对癌因性疲乏的健康教育计划和认知行为能力治疗,帮助减少包括自卑感、歧视感、社会边缘化等由社会归属感引起的问题有助于对癌因性疲乏诊断。三、患者的信念对癌因性疲乏诊断的影响

患者的信念能够影响患者的疲乏症状,同样影响患者的生活质量,癌症的诊断和治疗培育了患者对疲乏的信念和归因,这在癌症患者中比普通人群中明显。一项研究12位恶性黑色素瘤转移患者化疗过程对疲乏感知的影响,结果发现引起疲乏最直接的原因是患者担心恶性黑色素瘤转移和化疗后引起疲乏。尽管癌症患者一致认为疲乏是癌症本身和对癌症的治疗引起,但是疲乏的原因是多方面的。比如癌症患者的疲乏与肿瘤的位置,肿瘤治疗的阶段,患者对预后的期望以及其他因素;男性霍奇金病患者通常的症状是疲乏、无力、工作能力丧失,而睾丸癌患者的症状主要是性欲下降,习惯性无力。医生经常对不同的疾病强调同样重要的症状,而患者并不是这样认为,通常情况下患者认为疲乏比其他任何症状都重要。Turner调查了165例成人霍奇金病患者,调查他们的真正的感知和对参与制订治疗方案并提供信息的愿望,结果在制订治疗措施中能够参与并提供信息的患者在治疗过程中明显感知心情愉快。这种愉快与他们参与制订治疗方案的程度和治疗效果无关。为了研究患者优先考虑的问题,让患者对出现的与治疗相关的早晚期问题排序,结果和研究者预期的相反,大多数长期生存的患者认为,早期短时间内副作用比晚期发生的副作用重要或者同样重要,患者最关注的问题是身体的肥胖、疲乏、不育、复发等[8]。

疲乏是生活质量的一个重要决定因素,因此随着癌症患者生存时间的延长,疲乏变得越来越重要,而且患者对疲乏的认识也在发生变化。Coates调查过化疗的负面影响,结果患者认为对家庭的影响排在[9]第十,疲乏排在第八;Carelle同样调查化疗的负面影响,排在前五位的分别是对家庭的影响排在第一,脱发排在第二,疲乏排在第三,对家庭、工作、社会责任、性欲的下降排在第四;最近的研究结果认为疲乏和生活质量占主要方面。这些研究的共同点是疲乏是患者一直[10]以来关注的问题,对疲乏信念的不同影响对疲乏的诊断。

影响患者信念的因素:

肿瘤位置;

治疗阶段;

治疗措施;

对治疗副作用的有效控制;

患者的期望;

患者优先关注的问题。

患者认为引起疲乏的基本原因对生活质量和疲乏无力同样有影响,在这方面有过其他疲乏疾病的经历者能够提供更准确的信息。

对于久病的患者,由于长期的无力,日常行为受限,对疾病治愈失去信心,因此对疾病的预后比较消极,而且任何消极的情绪,如沮丧、脾气暴躁、容易激怒、焦虑、情绪低落都会影响疲乏综合征的发生。Clements研究认为大多数疲乏综合征患者认为自己能够在某种程[11]度上控制自己的疲乏症状,但认为不能控制疾病的预后。

患者的信念对癌因性疲乏的诊断治疗非常重要,患者对疾病的信念或者归因可通过认知行为调节治疗。四、医护人员对癌因性疲乏诊断的影响

同样,医护人员对癌症的信念亦影响癌因性疲乏的诊断。Curt研究医生对癌因性疲乏认知的意义,他对439名癌症患者的调查发现,有40%的癌因性疲乏患者在专业的医护人员诊治过程中没有得到任何癌因性疲乏的治疗措施。一个重要的问题是医生和患者之间存在沟通困难,没有医生对患者的疲乏不适做出反应。医生的教育水平对癌因性疲乏的重视也有影响,在对从事高等教育工作的青年癌症患者的调查显示,医护人员对癌因性疲乏视而不见。这个发现提示专业人员对[12]癌因性疲乏认识的重要性。

医生和患者之间容易出现对癌因性疲乏的沟通问题,医生与患者对疲乏症状的认识不同将影响医疗措施的有效性。De Rijket研究2097位患者的疲乏症状,结果表明社会心理性疲乏与医学咨询相关,这些医学咨询的特点是缺少体格检查,有较多的诊断过程但是缺少病理生理学的诊断过程,很少有药物治疗和处方治疗,大多数医生对疲乏是心理性还是躯体性不进行区别。甚至基本疾病和其他问题也与医护人员对疾病的社会心理信念有关,对于专业的肿瘤科医生来说,要提高患者的生活质量,必须对疲乏要有一个足够的重视,要更好地理解疲[13]乏给患者带来的严重影响。Vogelzang研究患者、护理者以及肿瘤科医生对疲乏的认知情况,研究对象为65岁以上,女性患者主要是患乳腺癌,男性患者主要是患泌尿生殖道癌症,35%的患者仅接受过化疗,39%的患者仅接受过放疗,24%既接受过放疗也接受过化疗,2%没有接受过任何治疗;20%的患者在6周内接受过最后一次治疗,31%的患者在7周到一年内接受过最后一次治疗,49%的患者在一年以上接受过最后一次治疗。结果有78%的患者认为自己在疾病的治疗过程中有过疲乏经历,主要是感到劳累和无力;66%的患者每天有疲乏经历,32%的患者感觉疲乏影响了他们的日常行为。护理者观察的结果是86%的患者有过疲乏经历。肿瘤科医生观察的结果是有76%的患者有过疲乏经历。肿瘤科医生认为疼痛对患者的影响比疲乏明显,而患者认为疲乏比疼痛影响他们的日常行为。80%的肿瘤科医生认为疲乏是可以忽视的,不需要治疗的,74%的患者认为疲乏是可以忍受的。50%的患者没有和医生讨论过疲乏以及治疗方式,27%的患者接受过疲乏的治疗。当给予治疗措施时患者和护理者认为疲乏是可以治疗的。这些资料更加确信了癌因性疲乏的存在和医护人员对疲乏的认[14]知对患者癌因性疲乏诊治的影响。

尽管以提高癌症患者生活质量为目标的治疗得到了越来越多的重视,但是仍缺乏医生和患者之间必要的交流,以便更好地治疗癌因性疲乏。Detmar评估10位医生和他们的240名患者,这些患者是无法治愈的癌症患者,在门诊接受缓解症状的治疗。结果显示64%的医生主要专注于化疗药物效果,仅有23%的医生关心与生活质量相关的问题;而41%患者主要专注于化疗药物效果,有48%的关注与健康相关[15]的生活质量。

尽管医生的认识不能准确地反映患者体力和心理上的经历,但医生的关注与否能够影响患者的信念。

以下因素影响医生对癌因性疲乏的诊断、评估、治疗措施:

疲乏存在的普遍性;

疲乏形式的多样性;

医护人员的重视性;五、医护人员与患者的交流程度对癌因性疲乏诊断的影响

护理人员与患者的交流程度对癌因性疲乏的诊断和治疗也起着相当重要的作用。Parsaie比较调查21名护士和她们护理的57名患者对疲乏认知的不同,发现有66%的患者提到对体力影响最严重的症状是疲乏,62%的护士认为脱发对患者的影响最严重。在社会心理方面,有90.5%的护理人员认为对患者压力最大的是患者担心疾病复发、死亡、引起经济困难、担心面貌的改变等,而患者最担心的是经济问题和社会活动能力的丧失。说明在化疗过程中护士对患者的压力因素的认知与患者本人存在区别,这些区别说明护理人员能够认识患者存在[16]的压力,就可以调整护理措施来缓解患者的压力。

有学者提出医务工作者在治疗癌症时对癌因性疲乏的诊治应该比对化疗并发症的诊治更加重视。这些诊治包括评估患者的疲乏症状、发现危险因素、寻找潜在的病因、制订治疗措施。医务工作者可通过学习癌因性疲乏知识、参与癌因性疲乏相关的多学科继续教育而达到重视患者的癌因性疲乏症状,通过参加这些学习能够为医务人员提供有价值的教育,从而能够为患者提供有效的治疗措施,并在患者和医务人员之间建立有效沟通交流的桥梁。

目前在美国等西方国家对癌因性疲乏的临床工作已经得到了改善,Dean报道在正规的肿瘤治疗中心,医务人员开始对疲乏进行有计划的评估,并按照患者日常活动中提供的关于疲乏的问题制订治疗措施。还有一些医学机构专门进行癌因性疲乏的研究,并制订网络视频健康教育计划,并在患者中调查健康教育的有效性,大部分患者认[17]为有效。

医务工作者应该给患者提供准确的、简练的、及时的关于疲乏的治疗措施,疲乏对患者来说非常痛苦,疲乏使患者认为是疾病进展的一个症状,甚至是认为疾病治疗无效的症状。癌症的诊断会给癌症患者带来心理上的压力。医务工作者通过和患者沟通交流,提供疲乏方面的知识可帮助患者应对癌症以及与癌症治疗带来的疲乏等并发症。

通过对文献资料的查阅,我们认为大部分患者在疾病治疗过程中希望得到医务工作者所提供的疾病信息,尤其是在决定治疗措施时,患者希望参与治疗措施的制订,因此通过健康教育和提高信息增加患者的依从性,帮助患者应对出现的副作用。可靠的关于疲乏的信息也[18]是对癌因性疲乏的进一步研究所必须的。

对疲乏的认识和治疗也可以帮助治疗其他癌症相关的症状。比如影响患者生活质量的疼痛,有学者提出对癌因性疲乏认识给患者带来的治疗意义同样适用于其他疾病的患者。六、家庭成员和陪护人员对癌因性疲乏诊断的影响

家庭成员和陪护人员对癌因性疲乏的影响也相当重要。有学者研究强调陪护人员对癌症患者癌因性疲乏程度认知可靠性的影响,通过对103对颅内新发或者复发肿瘤陪护人员的研究(其中配偶75%,亲属22%,朋友3%)发现,陪护人员的性别影响护理者对癌因性疲乏[19]的感知。Kurtz报道了对216例癌症患者以及家庭陪护人员的研究结果,患者和家庭陪护人员对癌因性疲乏的认知比较一致,而对失眠的认知不一致。然而女性陪护者和患者对疲乏的认知比男性陪护者和患者对疲乏的认知更加一致。同时强调医务工作者必须意识到患者和陪护人员对患者症状的描述并不一致,我们不能忽视护理者提供的症状,因此在对癌因性疲乏的评估中有必要教导陪护人员相关的知识,通过陪护人员提供的症状,从而对癌因性疲乏采取更加准确及时的治[20]疗措施。

Harden研究前列腺癌对生活质量的影响,包括患者自己处理症状的能力、患者对治疗措施的建议。对患者和陪护人员分别分组调查,患者和配偶(陪护者)都反映对治疗过程中出现的症状缺少心理准备。结果出现的症状不仅对患者有影响,而且对配偶(陪护者)也有较大的影响。因此他们认为应该给予患者的配偶(陪护者)提供可能出现的症状的信息,患者和配偶(陪护者)都应该认知到疾病以及疾[21]病治疗过程中出现的影响,以便他们双方都有充分的心理准备。Wong研究结果认为患者最需要疼痛、疲乏以及如何缓解疼痛、疲乏方面的信息,而且患者配偶(陪护者)对疼痛、疲乏、如何缓解疼痛的信息和患者同样关心。Libbus的研究认为女性患者尤其需要家人和亲人帮助她们缓解癌因性疲乏,但遗憾的是患者认为家人和亲人都没有帮助她们。但也有研究认为,患者的家人认为疲乏对患者的影响比[22-24]疾病本身还要明显,通过家人的帮助可以缓解。

疲乏是一个复杂的症状,我们应该意识到癌因性疲乏不仅对患者生活质量和日常行为有严重影响,而且对家人、护理者及周围的人都有影响,当陪护者的角色超越护理范围时,疲乏随之而来。因此对家人、陪护者及周围人的疲乏进行评估和治疗也非常重要,有报道认为很难缓解终末期癌症患者亲属的疲乏症状。除了癌症患者对家人、陪护者及周围的人有影响之外,Neumann报道纤维组织肌痛患者的亲属的生活质量和日常行为受到影响,尤其是对女性亲属的影响更加明显,可能的原因是纤维组织肌痛在亲属间的发病率高达25%,亲属存[25]在可能发病的心理压力。Teel比较92位参与陪护老年痴呆症、帕金森综合征、癌症患者配偶和32位没有陪护患者的老年人的疲乏症[26]状,结果参与陪护的老年人存在明显的疲乏、无力、睡眠障碍。

当患者的病情恶化时,家庭成员的沮丧和压抑也需要帮助缓解,Jason对接受大剂量放疗患者的配偶的调查显示,这些配偶都存在不[27]同程度的疲乏、日常活动能力下降、焦虑、压抑。Curt报道对379例患者调查结果,65%的患者认为在一定时间内,家庭成员每月至少有一天而不能上班,平均4.5天,患者认为疲乏不仅影响她们自己,还影响家人以及家庭的经济,医护人员不仅要重视患者的疲乏,还要重视家庭成员的疲乏。Rexilius提出护士通过按摩手段可缓解癌症患[28,29]者家庭成员的压力和疲乏。因此有必要了解疲乏给患者家庭成员带来的影响,以及如何采取措施缓解疲乏。七、社会人口因素对癌因性疲乏诊断的影响

癌因性疲乏是一个多因素的结果,患者的年龄、性别等社会人口因素都与癌因性疲乏有关。1.年龄因素

癌因性疲乏影响所有年龄段的癌症患者,对不同年龄段影响的严重程度需要医务人员采取不同的应对措施。Pater对263位接受化疗的患者调查结果认为,高龄患者比低龄患者生活质量较好,同时高龄患者疲乏、失眠、焦虑、压抑程度较轻。Aapro比较65岁以上患者和65岁以下患者的疲乏情况,结果两者之间没有差异。尽管有研究表明癌症患者的疲乏与年龄无关,由于不同年龄段癌症的发病率也不同,不管是男性还是女性,年龄从50到80岁,癌症的发病率从0.5%增加到2%~4%,因此有必要了解不同年龄段疲乏的特点,采取不同的治疗措施。同时我们要知道一些与年龄相关的特殊症状,有些症状在年轻人群中是不正常的,在老年人群中是正常的。但疲乏是慢性疼痛、恶心、无力、睡眠障碍等许多慢性和衰弱性症状的表现,在老年人群中并不是正常的,所有存在这些慢性症状的患者都应该采取咨询和正确的检查治疗。一组乳腺癌患者与对照组的研究发现,乳腺癌患者疲乏症状容易导致对方向认知能力、基本的自我照顾的能力、独立能力的

[6,30]丧失。

不同年龄段对癌症的态度、信念、认知上的差异影响癌症患者的治疗措施。老年患者经常很少去服用阿片类止痛药物,老年患者和年轻患者相比,疲乏更加得不到合适的治疗。一些老年患者不能得到抗癌的治疗,只是给予一些缓解症状的治疗。有学者对1000例姑息性治疗的癌症患者调查结果显示年轻患者和年老患者对疲乏的认知存在明显的差异,对老年癌症患者的治疗存在偏见,创伤性的治疗因为患者的年龄因素而取消,比如非小细胞肺癌常见于60岁以上患者,常常因为高龄因素得不到治疗,甚至在这项研究中,大部分70岁以上患者没有进入研究对象,原因是他们认为没有必要治疗,因此拒绝参[31-33]与调查研究。癌症的治疗本身复杂,高龄患者治疗受限的原因是社会和经济等多方面因素的综合结果,老年患者常合并其他方面的疾病,使治疗更加复杂化,这些患者更需要综合性的关怀,包括缓解疼痛、疲乏,提高生活质量的健康知识。

另外由疲乏引起的功能失调,常常合并生理功能的异常,是癌症患者摔伤的主要危险因素之一。尤其是老年患者,或者长期存活的癌症患者,这些都是摔伤的危险因素,在众多的意外事件中,摔伤对老年患者威胁最大。老年人群摔伤会引起生理功能下降、生活质量下降等严重的后果,因此对老年癌症患者疲乏以及其他影响生活质量症状的评估、诊断、治疗非常重要。

疲乏同样在接受化疗、放疗、生物治疗以及骨髓抑制的儿童患者人群中普遍存在。疲乏在儿童患者中受疾病本身、疾病治疗、父母亲的影响,任何对疲乏的治疗和干预措施要考虑对癌症本身的治疗情况。Hinds的研究结果认为儿童患者、青年患者、患者父母、医务人员对疲乏的认知存在差异,儿童患者主要表现为体力疲乏,青年患者主要存在体力和精神上的双重疲乏,医务人员认为儿童患者存在虚弱症状,父母亲和医务人员认为他们对患者的疲乏负有一定的责任[34]。

以下因素将影响对老年患者疲乏症状的评估:

在非专业的治疗中心治疗;

同时并存其他疾病;

患者在应用多种药物;

患者因为对疾病的信仰拒绝服用特殊药物;

受限的社会和经济资源;

患者不愿意参与临床研究;

把疲乏错误理解为老年人群正常的症状。2.性别因素

癌因性疲乏的严重程度与性别有关,女性患者中癌因性疲乏症状比男性较重。 Redeker对263例接受化疗的患者调查结果显示女性患者比男性患者表现出严重的焦虑和疲乏、较低的生活质量;Fu用疲乏评分表的方法评价恶性黑色素瘤患者的疲乏程度,结果女性患者的疲乏程度高于男性患者;Millner提出在治疗癌因性疲乏时考虑性别因素非常重要,Heinonen对109例癌症患者骨髓移植治疗后的调查显示,女性患者表现出更明显的情绪不稳定和更严重的疲乏、无力、睡眠障碍;已婚的男性患者在性欲、性活动方面明显强于已婚女性患者,但[30,35-37]是在总的体力、功能、社交活动方面没有区别。

Knobel报道淋巴瘤患者自体骨髓移植后给予大剂量支持治疗,女性患者疲乏症状、生活质量下降明显,多数患者性腺功能异常,但内分泌和免疫功能与疲乏之间没有相关性。女性淋巴瘤患者自体骨髓移[38]植后疲乏症状可能与性腺功能异常相关,但需要进一步研究。

与癌因性疲乏相关的其他并存症状也与性别有关,Walsh 对1000例癌症患者前10位症状进行姑息治疗,其并存的症状男女存在差异,男性主要是吞咽困难、声音嘶哑、体重下降、睡眠障碍,女性患[32]者主要是恶心、呕吐、焦虑等症状。

需要指出的是与癌因性疲乏一样,女性患者易患其他疲乏性疾病,以及在普通人群中疲乏的发生率也高。3.其他因素

有报道患者的教育程度、工作状态、家庭地位等社会人口因素也与癌因性疲乏有关,需要我们进一步研究。八、地理文化因素对癌因性疲乏诊断的影响

地理文化在诊断和治疗癌因性疲乏时也非常重要,Glaus指出在健康人群还是患者当中语言的差异导致对疲乏的描述存在差异。Winstead-Fry指出在农村和城市之间患者对癌因性疲乏的认知存在差异。尽管癌症患者能在相应的肿瘤中心接受专业的治疗,但是农村患者知识的不足是存在的主要问题。健康教育是获取知识的主要手段,一组对美国的中国移民和北美当地癌症患儿家庭护理者的比较发现,因文化差异和移民问题导致患者对痛苦的不表达,孤独感,医生很少[39,40]关心移民的情感,影响患者对疲乏症状的表述。

应充分考虑影响患者疲乏诊治的因素,作出全面的评估,制订合理的措施,从而达到缓解疲乏的目的。参考文献

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