作者：李静静
出版社：中国纺织出版社
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新编麻醉学试读：
前言
随着医学的长足进步，加之临床上可供选择的药物种类和制型十分丰富，在临床药物治疗方面，麻醉科医师必须考虑其科学性、合理性、安全性、规范性。通过数十年的临床实践，我深深地体会到，麻醉医师在应用药物治疗该科疾病开列处方时，不仅要掌握药物的药理特性、应用原则、用药剂量、给药途径、联合用药、疗程长短等，而且要慎重衡量患者的病情、年龄等情况。正确选择与合理用药，方能使药物发挥最大治疗作用，且不产生或少产生不良反应。
本书主要介绍了麻醉的常见疾病，分别介绍了不同病情和类型的不同处理方式。每一疾病均从“诊断要点、治疗程序、处方、警示”四大方面进行阐述。“治疗程序”集中体现了治病的理念，表述了治病的步骤和重点。“处方”是该书的重中之重，以临床应用的正规模式开列，既有药物的剂量、用法、疗程，而且还对用药的先后顺序，什么情况下该换药，什么情况下该减药，什么情况下要改变用药方法，如何联合用药等都一一作了交代。
疾病的临床表现千变万化，读者切不可生搬硬套，要密切结合患者的具体情况，因人而异，因病型、病期而异，合理选用处方，结合手术和其他治疗，以制订和采用最佳治疗方案。本书可供年轻的麻醉医师、基层医务工作者在急诊工作时参考。由于编者水平有限，不妥之处在所难免，恳切希望广大同仁惠予指正。李静静2019年10月第一章绪论第一节 麻醉学的发展史
就麻醉而言，从其出现、发展，直至演变成一门现代医学中的重要分支学科之一的麻醉学，经历了许许多多曲折与艰辛的历程，既有催人奋进的成功经验，同时也包含着无数次的失败、痛苦和教训。若追溯至很久很久以前，麻醉用于病人手术镇痛则是极其残忍的。
据史料记载，历史上最早的麻醉方法大致有三种。
其一是窒息法：使病人窒息后意识暂时丧失而达到无痛的目的，此时外科医师可以操刀手术，此法最早用于小儿包皮环切术。
其二是震荡法：即用一只木碗扣在病人的头上，再用木棍猛击木碗，造成病人脑震荡而暂时失去知觉，然后实施外科手术。
其三是缓痛法：即用冰冷的水或冰块放置病人的病变部位或压迫其局部的神经，以减轻疼痛，然后再进行手术，这一方法被罗马人所应用。然而，病人却是痛苦不堪的。
上述原始的麻醉方法虽极其粗暴、野蛮、残忍和无安全保障，但在那远古的历史年代毕竟是为寻求减轻手术痛苦的方法而尝试的一种勇敢且伟大的实践与探索，应该说是了不起的开创和进步，它为后人寻找更为可行、先进与安全、可靠的麻醉方法及技术开阔了视野，积累了经验，提供了思路。
有着悠久历史的中国，在麻醉方面曾有过辉煌的成就。早在公元前1世纪前后的《史记》中即有我国古代名医扁鹊成功地实施麻醉的记载。此外，被誉为古老中国外科学鼻祖的华佗，也是最早的麻醉实践家和开拓者，记载中的“既醉无所觉”就有全身麻醉的含义。
早先的麻醉是由外科医师自己施行，麻醉后再手术。1846年乙醚麻醉的成功，标志着麻醉学进入初级阶段。第一次世界大战时期，由于医学科学发展的需要，麻醉工作逐渐有专业人员实施。第二次世界大战后，外科学在麻醉的辅佐下得到了突飞猛进的发展，也促使麻醉专业成为独立的学科，即麻醉学。此后麻醉药理学、药效学和药动学等研究不断发展，麻醉生理、麻醉物理也相应显著提高，于是麻醉学有了较丰富的理论基础，这些基础理论不仅可指导和丰富临床麻醉实践，而且使麻醉的含义亦远远超越了以单纯的镇痛来达到手术目的，麻醉的范围从临床麻醉已逐渐扩展到疼痛诊疗学和生命复苏与重症监测治疗学。
现代临床医学中的麻醉一般分为全身麻醉、椎管内麻醉、区域阻滞和局部麻醉。由于局部麻醉操作单纯、简便，往往由手术医师自行操作即可，而前三种则必须由麻醉医师实施，并对病人的生命体征进行全程的监测、管理、调控与治疗，其目的在于既要达到手术中病人无痛，又要为手术医师的操作创造良好条件，还必须保障病人围术期的生命安全。
现今麻醉学已成为一门研究临床医学（麻醉侧重）、重症监测治疗、生命急救与复苏、疼痛机理与疼痛治疗的学科，尤其在抢救危重和处理疑难病人方面，充分发挥了其专业特长的重要作用，麻醉学已成为具有多学科理论和技术的综合性学科。第二节 麻醉在临床医学中的重要作用
临床麻醉是集中基础医学、临床医学，以及其他相关学科的有关理论，以研究与消除手术病人的疼痛，保障病人的安全，为手术顺利进行提供良好条件的一门学科。众所周知，临床上许多疾病需手术治疗病人才能康复，而手术则必须在无痛、舒适、镇静、睡眠或神志消失下进行，大多手术又需要以肌肉松弛为条件，且在整个手术过程中需要确保病人的生命安全，这必须在麻醉医师正确实施麻醉，并对病人生理功能进行监测、调节下才能实现，而且还需防止和避免围术期并发症及不良反应的发生。此外，随着社会人口不断趋向老龄化，各种创伤、灾难性突发事件与危重疑难病人的发生率增高，以及新病种的出现导致呼吸心搏骤停病人在任何环境、任何地点、任何时间均可发生。突发性呼吸、心搏停止通常意味着死亡的来临，或称“临床死亡”的开始。近代医学认为，突发性原因所致的临床死亡在一定的条件下是可逆的，为使病人呼吸、心搏恢复所采取的抢救措施称为心肺复苏紧急抢救，其最终目的不仅是要使病人存活，更重要的是使病人意识（脑功能）得以恢复。因此，抢救期间当务之急是必须争分夺秒地建立有效的人工呼吸道，以便进行基本的基础生命（呼吸）支持。气管内插管技术，以及急救与复苏治疗则是麻醉科医师的专长与强项，就此而言，麻醉医师挽救了许许多多病人的生命。
以当今麻醉而论，麻醉学科由过去单纯的临床麻醉模式，已发展成疼痛诊疗（包括癌症病人镇痛等）、危重疾病的监护与治疗，以及心肺脑复苏等多元模式。现今在整个外科领域里，从刚出生的胎儿至百岁老人，从危重疑难病人到各类复杂的组织器官畸形，乃至各种器官移植等手术，在麻醉医师的保驾护航下，已经不存在外科手术禁区，而且手术病人的安全性也大为提高，这主要是麻醉学科的发展所决定的，也足以说明临床麻醉在临床医学上的重要地位。第三节 临床麻醉与手术疾病
外科系统疾病的治疗大都以手术为主要手段，而手术则必须实施麻醉，由于病变部位的不同，年龄及全身状况的差异，其麻醉方法与特点也各有侧重。（1）腹腔与胸腔手术除消除病人疼痛外，还必须使病人肌肉组织松弛，使腹腔、胸腔脏器塌陷、松弛，方能创造手术操作条件。（2）神经外科手术（如开颅）除避免切皮、缝皮疼痛外，降低颅压、抑制气管内插管引起的呛咳（呛咳可使颅压一过性猛增，脑组织创面易出血）也是临床麻醉的重要环节。（3）五官与颌面部手术除达到无痛条件外，还必须保障呼吸道通畅。（4）有些手术可以实施区域麻醉来完成（如神经阻滞等），有些手术则必须在全身麻醉下才可进行。（5）部分手术病人仅面罩供氧就能使机体氧合良好，而另一部分手术病人则必须建立人工呼吸道（如气管内插管）才能保障安全。（6）为提供良好的手术操作条件，麻醉期间还需调控病人的血压和心率，降低病人的体温等。（7）小儿手术的麻醉主要侧重于呼吸功能管理，而老年病人则主要侧重于循环系统的稳定。（8）临床麻醉一般使病人处于两种状态，一种是病人术中既无痛，又意识消失。另一种是病人术中无痛，但神志清醒。前者使病人由神志清醒进入消失（可逆性），手术完毕再使意识恢复，病人自身保护性反射也由抑制转至术前状态，这就是所谓的全身麻醉。而后者是病人术中全程意识清楚，只是支配手术部位的神经被阻断，而无疼痛之感觉，是麻醉医师采取的区域神经阻滞。两者各有利弊，麻醉医师往往根据实际情况而选择。
鉴于临床麻醉与人体的病理生理、全身状况，以及手术操作方式密切相关，因此，麻醉医师必须清楚病人疾病的病理生理、脏器功能状况、手术部位与手术特点及步骤，结合麻醉自身的特点，制定合理的麻醉方案，有时须与手术医师共同协商，以便达到理想的麻醉与治疗效果。第四节 医疗质量与人文医学
我国正处于社会的转型变革时期，市场经济的加速运行，使得医疗系统不可避免地受到冲击和干扰，在市场经济无孔不入的影响下，确实有极少数医务人员在临床工作中缺乏责任感、缺乏服务意识、缺乏爱心，这些问题自然影响到医患之间的关系与整个社会的和谐。
医疗质量是医务工作者在医疗活动中必须保证的第一要素，医疗质量的保障是医疗安全的基础和根本。人的生命只有一次，故最珍贵的是生命，病人对医师以生命相托，因此，作为医务工作者必须转变过去传统的、单纯的、初级阶段的“救死扶伤”的观念，将全方位医疗质量体现在整个医疗活动中。对于病人除加强医疗质量外，还务必具有人文关怀的理念。因此，作为医务工作者必须要以病人为中心，以质量为根本，在基础理论知识的指导下，努力提高临床业务水平，全方位为病人的麻醉质量和康复负责。
处于病痛中的病人最需要的是理想的医疗服务、高超的技术与富有情感的人文关怀，临床上病人所期盼的是解除病痛，早日康复，医术精益求精，降低费用，还有医师发自内心的关爱，而不是口是心非，利益第一。如果我们的医师都能真正做到全方位的医疗服务，视病人如亲人，那么就会减少社会对医师的不满与指责，使社会更加和谐、美满、温馨。第五节 麻醉前签订医患双方同意书
临床医学并非完全等同于其他自然科学，因它有着与其他自然科学不同的显著特点，那便是它的研究对象是我们人类自身，故医学发展非常缓慢，且在很大程度上依赖于其他自然科学的成就。近几十年来大量高科技成果应用于医学领域，使得医学得以飞速发展。但值得强调的是，生存权是神圣的，是至高无上的，就医学而言，人体组织与器官不允许随意“打开”，随便“拆卸”，随心“取材”，或做这样那样的试验。因此，医学在所有自然科学中成为发展最为缓慢的一门科学。此外，面对临床医学现状，医学界有时却显得那么疲软和无力，对有些疾病，医师又是那样无策、无能和无奈。医学知识及医师的能力远远滞后于疾病的发生和发展，这是事实，是客观存在的。
同临床医学一样，临床麻醉本身也是经验科学的体现，从某种意义或角度上讲，临床实践越多，就越早的获得经验并加以积累，无论是直接的，还是间接的，最终均能使病人受益。但是，随着病人对自身健康的日益关注和维权意识的增强，其对医疗质量的期望值显著增高，甚至稍有不满，病人或家属就想讨个说法，造成现今病人与医院对簿公堂的报道不断见诸媒体，且索赔金额不断攀升的现象。因此，一个必须思考的问题是：任何医疗行为本身都具有高风险性，故术前医患双方签订医疗同意书尤为重要。一、新《医疗事故处理条例》颁布的思考
由于临床上有些医疗意外是无法预料的，许多并发症也是无法完全避免的，故医疗纠纷一直是困扰医患双方的棘手问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》已于2002年4月1日起实施，明确规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。从2002年9月起，一旦发生医疗事故争议，需进行医疗事故技术鉴定，医疗机构要提交有关医疗事故技术鉴定材料，包括：住院病人的病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、手术与麻醉同意书、麻醉记录单等病历资料原件，以及抢救危急病人，在规定时间内补记的病历资料原件等。这在国务院新近通过的《医疗事故处理条例》中有明确规定。《条例》还规定，医疗机构无正当理由未依照规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。
病案与相关医患双方同意书是伤残评定、医疗保险及医疗纠纷和医疗事故鉴定的法律依据。写好病案记录，签订相关同意书，是杜绝因病程记录存在缺陷而引发医疗纠纷的关键，也是医院管理的重要工作内容。病案缺陷主要有：记录不及时、不准确、不连贯，记录和各项检查单缺项、漏项，记录凭印象，甚至虚构、张冠李戴等。作为医务人员一定要清楚，病案是具有法律效力的文本或依据，必须引起高度重视，客观、真实、准确、及时、完整规范地进行记录。《条例》对发生医疗事故争议时规定，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录，应当在医患双方在场的情况下封存或启封。因此，如果医务人员不强化法律意识，不注意尽可能地保存具有法律效力的病案资料，一旦发生医疗纠纷，在“举证责任倒置”面前便会十分被动，甚至承担全部责任。
在临床诊疗中，医患双方签订同意书，不仅家属是志愿者，医师也是志愿者，当病人及家属指责医师利用同意书来“逃避”责任时，有谁想到这张同意协定书中的依据有着特殊的“分量”。任何医师都希望把病人医治好，谁也不愿意发生意外。但是愿望不能替代事实，临床麻醉中可能发生或出现的不良后果，对病人是一种风险，对医师又何尝不是一种风险。当意外或并发症发生时，无论是病情本身所致，或是医师的技术有限引起，还是不可避免的意外结果造成，医师都要被同行所监督，除承担良心的谴责，还要接受无数的调查，因此，相信每位医师在同意书上签字时，心情绝对不比签署同意书的患方轻松。同意书是保护病人和医师共同利益的一种有效形式，当然作为医师必须具备良好的职业道德，努力提高自己的医疗技术水平，同时也要体谅病人及家属的心情。另一方面，作为病人在保护自己切身利益的同时，也理应谅解医师，即在复杂、多变的医学领域里，别忘了医师是人不是“神”。由于我国处理医疗纠纷的法律、法规还不健全，造成医患关系比较紧张，现今之所以一些医师不敢做一些疑难与风险的手术及麻醉，是因为一旦出了问题缺乏足够的法律依据作保障，这就限制了医学的发展，同时也损害了病人的切身利益。二、医务工作者应具备自我保护意识
由于医学科学对人体认识的局限性和有限性，以及病人的病情与病理生理存在着显著的个体差异，尤其全身情况差且伴有多种合并症者，临床麻醉不能保障只能向病人所期望的效果发展，麻醉风险随时出现。此外，医院医疗设备、器械的优劣，临床医师实践能力与技术水平的高低，以及病情的变化等，致使检查与治疗的病人可能会出现并发症或不良后果，其意外时有发生。例如：如某病人就病情与全身状况若不进行麻醉及手术，病人肯定因此死亡，而及时抢救治疗，则有生存希望，但存在着较高的术中死亡风险，尽管医师术前告知其危险性，病人及家属完全同意，甚至也在相关病历中签字，但未在医患双方同意书中签字，一旦病人死亡，家属还是将医院告上了法庭，结果判决医院承担相应责任。这说明，随着人们的法律意识不断提高，许多病人及其家属对所发生的医疗相关问题，常以法律的形式向有关部门提出诉讼，甚至少部分病人及家属采取过激的方式来处理，进而引起医疗纠纷复杂化。如果麻醉医师在实施麻醉前对可能发生的问题（包括意外及并发症等）只有口述，而没有文字记录，事后对所发生的问题就难以解释或澄清，口述无凭。因此，各种同意书制度的建立，为医患矛盾正确处理提供了一定的文字依据。目前医疗纠纷诉诸法院的案件越来越多，同时公众及媒体大都倾向于病人一方，所以，为避免发生或尽可能减少医患纠纷，书面文字形式往往可以作为一定的法律依据，每一位医护工作者都应懂得“防范”二字尤为重要，时刻要有自我法律保护意识。三、麻醉前的知情同意
知情权是公民人身权的组成部分之一，与公民生命健康息息相关。根据我国的有关法律规定，明确告知病人病情与治疗的真实情况是医院的法定义务，病人享有对治疗后果的知情权，并在此基础上权衡利益轻重，以选择是否接受麻醉与手术。侵害病人的知情权实质上是侵害了病人的选择权，本身就是一种医疗过错。值得提醒的是，侵害知情权的行为属民事侵权行为，其责任承担与否应基于该行为是否符合侵权责任的构成要素，即行为人行为违法，行为人本身有过错，有损害后果，行为和损害后果之间存在因果关系。
尊重病人的自主权已成为现代医学道德规范中的重要内容和原则，也是医患关系的基础。病人不仅对自己患病的病因、诊断方法、发展过程、治疗手段以及可能的预后等具有知情的权利，而且对医师治疗上的决定可行使同意或否决的权利，这就是知情同意权。因此，则派生出手术前、麻醉前以及其他特殊治疗前（包括气管内插管等）的谈话记录。特殊治疗前谈话是医务工作者履行告知和说明义务，也是病人对可能发生的医疗行为风险与痛苦予以表示或同意。
由于麻醉本身即存在着风险，故麻醉前务必向病人或直系亲属告知有关实施麻醉中的风险，包括麻醉诱导与麻醉维持期间可能出现的不良后果及难以避免的并发症等，并应将麻醉前谈话内容详细记录在同意书中。当然，即使自感面面俱到，可能还会有不周的方面，但至少使医方自身有了较大的抗辩空间，故务必注意书面记载的方式与要项。四、签订麻醉同意书
麻醉本身也是临床医学中的高风险技术之一，由麻醉引起的并发症、不良后果、甚至死亡时有发生。作为医护人员则必须认识到，即使具有较扎实的基础知识和临床经验，临床实践中也未曾出现过差错或失误，但只要继续从事医学工作，就有可能发生失误或差错。因为医学领域里的未知数远比已知的多得多，很多医疗纠纷是由于医师同病人或其家属之间沟通不够或潜在的隐患未能讲清所引起的。举例，如院内或院外实施紧急气管内插管抢救，其家属可能旁观，操作者稍不慎或失误，甚至技术不佳，即可引起意外，如牙齿脱落、口腔黏膜损伤、导管误插食管，以及插管失败，甚至病情恶化等，均会遭到家属及旁观者的非议，乃至过激行为，因此插管前必须向家属阐明并签字。
回顾过去，由于医疗单位的法律意识普遍淡薄，致使各种医疗行为缺乏法律依据支持。如目前医院中所使用的格式化手术前、麻醉前以及其他特殊治疗前的同意书，只有医师的谈话内容，而没有病人及家属的谈话内容，虽有患方签字，但在诉讼时患方常以种种理由予以否认，故麻醉前谈话应当采取医患双方一问一答的方式进行并记录，最后双方签字。由于内容全面，记录详细，一旦发生纠纷时可以成为医方的一份有效证据。
麻醉前与病人或家属谈话需有一定的艺术和策略，在谈到实质问题时，如气管内插管中可能发生并发症或意外，甚至出现不良后果等问题，不能夸大，也不宜说小，应实事求是，认真负责。类似保证安全类的话不能承诺，一旦病人出现意外，则完全处于被动状态。
尽管医务人员所做的一切治疗都是以病人的康复与病情恢复为出发点，但在实际操作中却可能碰到相当多的难题，尤其一些家属态度比较激烈，认为医师是故意吓唬他们，麻醉同意书纯粹是医师的“挡箭牌”，是用来“推卸责任”的。有时病情非常危急，但家属仍不愿签同意书。签订同意书，其目的是让家属对病情和麻醉中可能发生的问题有充分的了解与认识，同时也是在提醒医师自身应认真地履行职责。作为医师，应当全面客观地介绍病情，尽心尽职，将可能发生的正反两方面后果陈述清楚，并提供最为可行的治疗或抢救方案，让病人家属权衡利弊，作出最适合实际情况的选择。
有相当数量的医患纠纷是与书写病历与麻醉记录单及同意书有关。书写的病历、麻醉记录单或同意书如丟失、漏写、漏项、乱写、乱记、简化以及代写等问题，一旦被病人一方视为把柄或漏洞，以致出现医患纠纷则难以澄清。病历、麻醉记录单或同意书的客观文字记录，在现代医学中既有重要的学术价值，又是司法取证、医疗纠纷处理的原始凭证。因新的《医疗事故处理办法》中提出病人有权查阅和要求复印门诊病历、住院病历、麻醉记录单、手术与麻醉同意书等。
随着危重疑难、急诊手术、年老体弱、婴幼儿病人与合并高血压、心脏病、糖尿病，以及严重创伤或昏迷病人的增多，给这类病人实施麻醉的难度倍增，风险亦大，尽管医师尽职尽责，完全按操作规程行事，但随时存在意外现象，甚至发生死亡。因此，麻醉前必须同病人及家属签订同意书，将病人存在的问题和可能发生的相关风险，以及采取哪些抢救措施等问题交代清楚，同时回答病人或家属提出的疑问和要求，征得病人家属的理解并同意实施麻醉，签字后方可生效。一旦发生难以避免和防范的不良后果，医护人员应同家属及来访者耐心陈述麻醉经过和出现问题所采取的措施，以及因果关系，把科学的结论与热情周到的服务结合起来，让家属对麻醉期间所发生的情况全面了解，使医患之间的矛盾缩小到最低限度，进而避免发生不必要的医疗纠纷，给医院及社会创造一个良好的安定环境与和谐氛围。当然，同意书制度的建立与职业道德并不矛盾，而是在强化职业道德建设的基础上，更科学地规范其自身的医疗行为。第二章麻醉类药物第一节 局部麻醉药
局部麻醉药简称局麻药，是将其作用于机体相关部位，能可逆地阻断其周围神经传导，在神志清醒条件下使有关神经支配的相应区域出现暂时性感觉丧失，而神经组织不被破坏的药物。临床上应用的局麻药有酯类和酰胺类之分，前者主要为普鲁卡因、氯普鲁卡因与丁卡因等，后者则为利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。一般认为，酯类局麻药所含的对氨基化合物可形成半抗原，可引起变态反应。酰胺类局麻药则不能形成半抗原，故引起变态反应者极为罕见。一、酯类局麻药
酯类局麻药主要通过血浆内胆碱酯酶水解，不同药物水解速率存在差异，氯普鲁卡因最快，普鲁卡因居中，而丁卡因最慢。（一）普鲁卡因
1.主要药理特性（1）普鲁卡因为短效局麻药，其水溶液不稳定，受热、受光或久贮后易氧化呈淡黄色，随色泽加深其局麻效应也下降。临床上因普鲁卡因扩散及穿透性能差、起效慢、作用时间短，主要由手术医师用于局部组织浸润麻醉。而麻醉医师则很少用于部位麻醉以及硬膜外阻滞。（2）由于该药静脉滴注对中枢神经有镇静与镇痛作用，故可与麻醉性镇痛药、静脉全麻药搭配，以实施普鲁卡因静脉复合全麻。（3）普鲁卡因与琥珀胆碱作用于相同的酶，故两种药物复合静脉滴注时，可延长琥珀胆碱的肌肉松弛作用。
2.临床应用（1）0.5%～1%普鲁卡因溶液适用于局部浸润麻醉。（2）全身麻醉病人持续静脉滴注1%普鲁卡因与0.08%琥珀胆碱溶液以及麻醉性镇痛药（哌替啶或芬太尼）组成的复合液，以输注普鲁卡因速度为1mg/（kg·min），其麻醉维持平稳，且有一定的纠正心律失常作用，术毕停药后病人苏醒较为迅速，但近些年来临床应用渐少。
3.提示（1）全身麻醉若以普鲁卡因复合液静脉麻醉为主，而忽视静脉全麻药的使用，病人术中易出现知晓。（2）如不慎将普鲁卡因复合液输入剂量过大，还易引起急性局麻药中毒。（3）若普鲁卡因复合液静脉麻醉用于先天性血浆胆碱酯酶异常病人，可使普鲁卡因代谢发生障碍，从而增加普鲁卡因的毒性。（二）氯普鲁卡因
1.主要药理特性
该药是普鲁卡因的氯化同类物，与普鲁卡因作用类似，在血内水解的速度较普鲁卡因快4倍，故起效短、毒性低，时效约为30～60min。
2.临床应用（1）1%氯普鲁卡因溶液可用于局部浸润麻醉，一次最大剂量为800mg。（2）2%～3%氯普鲁卡因溶液适用于硬膜外阻滞和其他神经阻滞，由于该药毒性低，宜适用于产科与体质较差的病人。
3.提示（1）氯普鲁卡因溶液的pH为3.3，若不慎将大量溶液注入蛛网膜下腔，有可能引起较为严重的神经并发症。（2）该药与布比卡因混合应用时，后者有可能抑制氯普鲁卡因的代谢，也可引起神经毒性。（三）丁卡因
1.主要药理特性
丁卡因（也称地卡因）为酯类长时效局麻药，麻醉强度约为普鲁卡因的10倍，且穿透性能较强，脂溶性高，作用维持时间也较长，但毒性却是普鲁卡因的10～12倍。
2.临床应用（1）临床上常将1%丁卡因溶液用于黏膜表面麻醉（表麻），尤其困难性气管内插管病人用于呼吸道沿途表麻。（2）麻醉医师也将1%丁卡因溶液1mL（10mg）与葡萄糖液、麻黄碱液（30mg）各1mL配制成1:1：1重比重溶液，用于蛛网膜下腔阻滞，一般时效可达120～180min。此外，1%丁卡因溶液也常与2%利多卡因溶液搭配，使其浓度淡化，实施硬膜外阻滞。
3.提示
丁卡因毒性大，麻醉指数小，应严格掌握剂量。二、酰胺类局麻药
酰胺类局麻药则主要在肝内降解，利多卡因还有小部分通过胆汁排泄。（一）利多卡因
1.主要药理特性
利多卡因为中效局麻药，盐酸盐水溶液稳定，高压消毒或长时间贮存不分解、不变质，具有起效快、穿透性强与弥散广的特点，其毒性随药物浓度的提高而增大。
2.临床应用（1）黏膜表面麻醉常用浓度为2%～4%，表面麻醉方法除同1%丁卡因溶液外，还可采用超声雾化吸入方式实施呼吸道表面麻醉。此外，可将利多卡因与丁卡因混合，用于呼吸道表麻，以减少单独使用1%丁卡因溶液的毒性。（2）1.5%～2%利多卡因溶液常用于硬膜外阻滞，临床上成人一次用量为400mg，目的是防止过量使用而中毒。（3）0.25%～0.5%利多卡因溶液常用于局部浸润麻醉。（4）利多卡因除作为局麻药外，还因具有显著的抗心律失常作用，也常用于治疗室性心律失常。（5）利多卡因可作用于支气管平滑肌，产生轻度的支气管扩张作用，通常采用雾化吸入或通过气管内插管直接注入气管内，以扩张支气管或抑制刺激性呛咳。
3.提示（1）2%～4%利多卡因溶液虽可用于蛛网膜下腔阻滞，但由于阻滞的范围不易调节，一般临床上少用，甚至不用。（2）若将0.16%～0.2%的利多卡因溶液实施全身复合麻醉或静脉局部麻醉，应在有经验的麻醉医师的指导下进行，防止过量使用而中毒。（3）全麻诱导时在给予芬太尼前1min静脉注射利多卡因l～1.5mg/kg，可明显降低芬太尼诱发咳嗽的发生率。（二）布比卡因
1.主要药理特性
为长效局麻药，起效快，作用时间长，镇痛作用时间为利多卡因的2～3倍，主要用于部位神经阻滞、硬膜外或蛛网膜下腔阻滞。
2.临床应用
0.2～0.3%布比卡因溶液适用于神经阻滞及硬膜外阻滞。临床上常将布比卡因与利多卡因混合液用于各种神经阻滞。
3.提示
布比卡因的毒性与丁卡因相当或稍弱，目前是唯一对心脏直接存在毒性的局麻药，尤其误入静脉或用药量过大，可引起心脏停搏，且难以复苏。当存在高钾血症、高碳酸血症、低氧血症或其他酸中毒情况时更易发生，故临床应用须严格注意。（三）罗哌卡因
1.主要药理特性
罗哌卡因（商品名耐乐品）是一新型长效酰胺类局麻药，其临床作用虽与布比卡因类似，但具有如下优点：（1）药理学特性对神经感觉纤维阻滞优于运动纤维，使其运动与感觉阻滞分离程度显著，除用于各种神经阻滞外，更适合于术后镇痛治疗与分娩镇痛，可提高妇产科手术病人麻醉与分娩镇痛的安全性。（2）罗哌卡因对中枢神经系统与心脏的毒性较布比卡因小，即使中毒心脏复苏的成功率也高。（3）具有血管收缩作用，临床用药可无需加用肾上腺素。（4）对子宫-胎盘血流无影响。此外，罗哌卡因高浓度（0.75%～1%）使用能同时阻滞感觉与运动神经，是有效的区域手术麻醉药。
2.临床应用
罗哌卡因适用于各种神经阻滞与硬膜外阻滞，常用浓度为0.5%～1%。
3.提示
不良反应与布比卡因相似，偶有低血压、恶心、呕吐、心动过缓、感觉异常，但极少发生心脏毒性反应。三、局麻药的不良反应与防治
临床应用局麻药不当很易引起相关不良反应，乃至中毒。（一）毒性反应
所用局麻药浓度或剂量过大、注药速度过快、药液误入血管内或注入血管丰富部位而致吸收过快，以及病人体质差，药物在体内转化降解减慢而蓄积，均可使血液中局麻药浓度超过机体耐受力而出现一系列中毒症状。其轻重程度顺序为：口唇或舌体麻木、头晕、耳鸣、视力模糊、言语不清、语无伦次、精神错乱、意识丧失、惊厥、呼吸停止与发绀，以及血压下降、心律失常等，严重者直接心搏骤停。（二）变态反应
也称过敏反应，属抗体抗原反应。如以前用同种局麻药未发生反应，再次接触时用量不大即迅速出现相关症状，如荨麻疹、呼吸道黏膜水肿、支气管痉挛、呼吸困难、发绀、过敏性休克等。通常临床上酯类局麻药引起的变态反应远较酰胺类多见，同类局麻药因结构相似可能出现交叉性变态反应。（三）高敏反应
极少数病人应用很小剂量局麻药即出现毒性反应，其高敏反应一旦发生，表现较为迅猛、强烈，有时甚至危及生命。（四）预防
临床预防应从多方面入手，方能做到理想的防范。（1）了解病人有无局麻药过敏史，对有过敏史者或曾多次用过局麻药的病人（因体内可能已产生抗体，容易引起变态反应），再次使用该药应予以重视，可先小剂量试探性用药观察，再作决定。（2）对可疑病人应做相关药物试验，如将该药的淡浓度溶液滴入左或右眼结膜内一滴，5～10min观察两眼结膜差异变化，结果可供参考。（3）若事先已知何种局麻药过敏，应更换另一类药物，如对酯类局麻药过敏者，可改用酰胺类。（4）局麻药用量应按常规实施，避免过量使用。若病情许可，局麻药在无禁忌情况下应加入所需肾上腺素，以减慢吸收速度与延长麻醉时效，且注射前先回抽查看有无血液回流。（5）备好相关抢救药品与呼吸支持设施。（五）处理（1）发生局麻药中毒首先给予面罩纯氧吸入或给予呼吸支持，以防止与避免机体重要器官（脑、心、肾等）的缺氧。（2）局麻药中毒一般常用拮抗药为地西泮、咪达唑仑或硫喷妥钠，其特点是针对惊厥有较好的脑保护与逆转作用，且对机体正常生理功能干扰轻微。（3）开放静脉通路输液，以维持血流动力学稳定，应用相关药物控制心律失常。（4）若病人出现荨麻疹、呼吸道黏膜水肿、支气管痉挛与过敏性休克，除给予皮质激素治疗外，还应采取相关对症处理。当病人发生严重呼吸困难或呼吸停止，应即刻实施气管内插管或建立其他人工呼吸道（如喉罩等）予以呼吸支持，心脏停搏者应快速实施心肺复苏。第二节 吸入全麻药
凡将气体药物或经挥发器流出的气体药物经呼吸道吸入肺泡，通过血循环而产生中枢神经系统抑制（全身麻醉），致使吸入者意识消失的药物称为吸入全麻药。其麻醉深浅与药物在脑组织中的分压有关，当药物从体内排出或代谢后，病人逐渐恢复清醒。一、吸入全麻药的特点
与静脉全麻药比较，吸入全麻药具有麻醉效能强，且易于控制的优点，因而在全身麻醉病人的使用中仍占有相当比例。（一）麻醉可控性
吸入全麻药较静脉全麻药可控性强，其可控程度主要与血/气分配系数有关，即血/气分配系数越小，其药物在血液中的溶解度越低，在中枢神经系统的分压差越易控制，如血/气分配系数较小的氧化亚氮（NO）、地氟烷、七氟烷、异氟烷及恩氟烷，均为可控性较2好的吸入全麻药。（二）麻醉强度
吸入全麻药的油/气分配系数则与麻醉强度相关，该系数越大，麻醉强度越高，其肺泡气最低有效浓度（MAC）越低，如甲氧氟烷的油/气分配系数高达825，故麻醉强度为最大，其MAC值仅为0.16（表2-1）。临床使用吸入麻醉药期间，常用MAC值这个概念，是指挥发性麻醉药与纯氧同时吸入后，其50%的病人对手术切皮刺激不会产生反应（如摇头、四肢活动等）的浓度，即肺泡气最低有效浓度。表2-1 常用吸入全麻药（37℃）分配系数及MAC值（三）对循环系统抑制作用
强效吸入全麻药均有降低心肌收缩力的作用，只是同时增加其儿茶酚胺的分泌，常伴有交感神经兴奋，而不易被察觉。若病人合并心功能不全，这种负面影响则显著。（四）对呼吸的影响
所有吸入全麻药对呼吸功能存在不同程度的抑制作用，如恩氟烷、异氟烷引起呼吸抑制较氟烷明显。（五）对颅内压的影响
所有吸入全麻药均能使颅内压增高，尤其当快速提高吸入浓度时更显著。若提前给予巴比妥类药或丙泊酚等静脉麻醉药，然后逐渐增加吸入全麻药的浓度，则能减少此种不良反应。（六）代谢问题
所有吸入全麻药均有少部分在体内代谢，而大多随肺呼出气而排除。二、吸入全麻药的摄取、分布及清除
了解吸入全麻药的摄取、分布及清除的规律，可指导临床应用，提高麻醉质量，减少相关不良反应，保障病人术中安全。
吸入全麻药依气体弥散定律按其分压梯度而进入中枢神经系统发挥作用，一般在体内需跨过多种生物膜，如肺泡膜、毛细血管膜、细胞膜等，只有通过这些屏障，药物才能分布、抵达靶器官。在流程过程中，吸入全麻药的扩散能力、速度受各生物膜两侧的浓度差（分压差）、药物的溶解度、药物的分子量、扩散面积，以及温度等诸多因素的影响。（一）吸入全麻药摄取与分布（1）一般情况下，吸入药物浓度越高，进入肺泡的药物浓度分压上升越快，如麻醉气体流经麻醉机挥发器所流出的药物浓度，在气体回路进口处应与挥发器所标示的刻度大致相同。（2）吸入全麻药在肺内的分布主要是肺泡气直接经肺泡膜与血液进行交换的气体，因而吸入全麻药进入肺泡内的浓度直接与麻醉深度有关。（3）若每分钟麻醉气体总流量大于病人的分钟通气量，吸入浓度几乎等于挥发器刻度浓度，当每分钟气体总流量小于病人的分钟通气量，吸入浓度则偏低。（4）了解吸入全麻药的血/气分配系数（即麻醉药在血液中的溶解度），可得知血、气两相对吸入全麻药的摄取能力，吸入药物在血中溶解度越大，摄取量也越多。就临床麻醉而言，诱导与苏醒速度与血/气分配系数成反比。（5）肺泡气与静脉血之间吸入全麻药分压差越大，药物摄取也越多，但在整个麻醉过程中，该差值是可变化的。由于诱导期吸入麻醉药不断随血液转运至组织，故肺泡气与静脉血之间麻醉气体分压差较大。随着吸入麻醉时间延长，其组织及静脉血麻醉气体分压上升，与肺泡气差值缩小，摄取也减少。（6）吸入浓度恒定时，血/气分配系数高，提示该药吸入肺泡后经肺循环大量溶解于血液中，但肺泡内分压上升缓慢，难以达到有效麻醉水平，故麻醉诱导时间长，且苏醒慢。反之，血液中的溶解度低，诱导时间短，则苏醒快。（二）吸入全麻药的清除
吸入全麻药从体内排除的过程与其诱导相反，常用的吸入全麻药大都通过肺呼出气而被清除，很少部分则在体内进行生物转化，其代谢产物随尿排出。吸入全麻药血/气分配系数越大，则清除速度越慢。据此，清除速度依次为递减的药物，如：地氟烷→氧化亚氮→七氟烷→异氟烷→恩氟烷→氟烷→甲氧氟烷→乙醚。此外，麻醉时间长短、肺通气/血流比值，以及各分压差的大小也均能影响吸入全麻药的清除。三、常用吸入全麻药
目前临床上经常使用的吸入全麻药有如下几种：（一）氧化亚氮（NO）2
亦称笑气，是无色且带有甜味、无刺激性气体。在常温常压下为气态，装在钢瓶内的NO为液体，无燃烧性，但同可燃性麻醉药混合2使用有助燃性。
1.主要药理特性
作为气体麻醉药的NO其麻醉效能较差，单独使用容易出现缺2氧，必须与氧同用，且两者按一定比例混合，氧浓度至少在30%以上。NO的副作用较其他吸入麻醉药小，对循环系统基本无抑制作用，对2呼吸道无刺激性，不增加分泌物与喉部反射，对肝肾等实质器官也无影响。因此，也是全身情况欠佳病人的常用麻醉药。（1）麻醉可控性。
NO的血/气分配系数为0.47，在常用的吸入全麻药中仅大于地氟2烷，故麻醉诱导迅速，维持平稳，苏醒快，即使长时间吸入，停药后病人也可在1～4min内完全清醒。（2）麻醉强度。
NO的油/气分配系数为1.4，MAC值为105%，其麻醉效能低，但2镇痛作用很强，且随浓度的增加而增强。临床上常将NO与其他麻醉2药合用，以利于互补，减少各自药物的用量。（3）对心血管与呼吸功能抑制作用。
NO的副作用很小，对循环系统基本无抑制作用，一般也不引起2呼吸抑制，也无呼吸道刺激作用或分泌物增加。（4）其他影响。
使用高浓度时易产生缺氧。此外，需提醒的是，若临床上NO长2时间（6h以上）且高浓度（超过50%）吸入，可能对红细胞生成系统有一定影响，故需手术中补充维生素B，以减少其副作用。12
2.临床应用
NO的肌肉松弛作用差，麻醉效能弱，通常临床上不单独用其做2麻醉，大都同其他含氟吸入全麻药、静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药复合应用。NO除可加速诱导外，还可使复合应用的吸入全麻药2MAC明显降低，如吸入70%NO可使恩氟烷的MAC由1.68降至0.57，2故能减少其他吸入全麻药的用量。NO临床应用浓度一般为50%～266%，吸入达60%～65%时，病人则充分进入睡眠状态，并具有明显的镇痛效果。
3.提示（1）当体内存在较大的闭合性空腔时，NO可进入闭合空腔而使2其容积增大，因此，肠梗阻、气胸等病人不宜使用NO，以免加重病2情。（2）出于病人安全考虑，应控制吸入浓度在70%以下，且与一定比例的氧混合应用，氧流量至少维持在每分钟600mL以上，O-2NO混合气体达到额定浓度，以防止机体发生缺氧。2（3）麻醉结束时，如果将O-NO混合气体直接转换为空气，体22内大量NO可迅速从血液进入肺泡，致使肺泡内的氧被稀释而分压降2低，造成机体弥散性缺氧，因此，在停止吸入NO后应继续吸纯氧数2分钟。（二）恩氟烷
恩氟烷为无色透明挥发性液体，无明显刺激性，化学性能稳定。
1.主要药理特性（1）麻醉可控性。
其血/气分配系数为1.80，麻醉诱导一般迅速平稳，苏醒也较快，麻醉深度易于调节。（2）麻醉强度。
其油/气分配系数为98.5，MAC值为1.68%，麻醉效能较高，有一定的镇痛作用。恩氟烷的肌肉松弛作用较氟烷强，停止给药后肌松作用便迅速消失，此特点适用于重症肌无力病人，该病人应用恩氟烷，术中可不用或少用肌松药，以避免对非去极化肌松药的过度敏感。一般临床上常用恩氟烷浓度为0.5%～2%。（3）对心血管与呼吸功能抑制作用。
该药对循环系统存在抑制作用，其抑制程度随吸入浓度增大而加重。恩氟烷对呼吸功能抑制作用较强，但无明显呼吸道刺激，不增加呼吸道分泌物，适宜扩张支气管，对哮喘病人有效。（4）其他影响。
恩氟烷对肝脏影响较轻，对肾功能有轻度抑制作用，存在肾功能不全的病人应慎用。恩氟烷虽无绝对禁忌证，但癫痫病人及颅压增高者不宜使用。
2.临床应用
恩氟烷在临床麻醉中可与各种麻醉辅助药搭配，麻醉诱导及维持均可应用，当达到所需麻醉深度后，则浓度应逐渐减低，一般为0.5%～2.5%即可充分维持麻醉。恩氟烷自身肌松作用较强，若与肌松药合用，剂量应减少。除各种手术病人外，恩氟烷还适用于重症肌无力与嗜铬细胞瘤手术病人。该药价格便宜，优点较多，符合国情，临床应用很广泛。
3.提示
该药虽无绝对禁忌证，但当颅内顺应性异常时应用恩氟烷可使颅压升高。此外，癫痫病人也不宜使用。（三）异氟烷
异氟烷是一无色透明液体，理化性质与恩氟烷相近，化学性质非常平稳。
1.主要药理特性（1）麻醉可控性。
异氟烷的血/气分配系数为1.40，高于地氟烷与七氟烷，而低于氟烷和恩氟烷。异氟烷麻醉深度易调节，且麻醉结束后苏醒较恩氟烷快。（2）麻醉强度。
其油/气分配系数为94，MAC值为1.15%，麻醉效能高，有中等的镇痛作用，临床上常用浓度范围为0.5%～1.5%。此外，异氟烷可明显增强非去极化肌松药的神经肌肉阻滞作用。（3）对心血管与呼吸功能抑制作用。
异氟烷对循环系统的抑制低于恩氟烷与氟烷，通常麻醉不深，其血压往往稳定。但增加其浓度，则能扩张血管，降低周围血管阻力，可使血压下降，故临床上可用于病人控制性降压，其降低血压程度与麻醉深度呈正比。异氟烷对呼吸抑制作用则与剂量相关。（4）其他影响。
异氟烷的毒性很低，不良反应少而轻。
2.临床应用
异氟烷优于恩氟烷，虽价格高于恩氟烷，但可适用于各年龄段，各部位及各种手术病人的麻醉，因此，国内应用广泛。异氟烷因有难闻性气味，常限制其吸入麻醉诱导，主要用于麻醉维持。此外，异氟烷有一定降低脑代谢、减少脑氧耗的作用，用于神经外科麻醉较其他吸入全麻药还算优越和适宜。目前尚未发现异氟烷有肯定的禁忌证。
3.提示
因增加子宫出血，不适于产科手术病人。（四）地氟烷
地氟烷是一新型吸入全麻药，无色透明，具有刺激性气味，化学性质非常稳定。
1.主要药理特性
由于组织溶解度低、麻醉诱导快、苏醒迅速、对循环功能影响小，以及代谢后毒性产物极少等特点而备受青睐。（1）麻醉可控性。
地氟烷的血/气分配系数为0.42，在现有吸入全麻药中最小，故麻醉诱导与苏醒均很迅速，可以较精确地控制肺泡内浓度及调节麻醉深度。（2）麻醉强度。
地氟烷的麻醉强度小于异氟烷，约为异氟烷的1/5。（3）对心血管与呼吸功能抑制作用。
地氟烷对心血管功能与心肌收缩力的抑制作用呈剂量依赖性，但与异氟烷相比较弱。地氟烷对呼吸功能抑制作用也呈剂量依赖性，随吸入浓度的增高，潮气量明显减少，尽管同时呼吸频率代偿性增加，但肺泡每分钟通气量仍下降。（4）其他影响。
地氟烷在体内几乎无分解代谢，是已知体内生物转化最小的吸入全麻药，因而对肝、肾功能无毒性或极低，但恶性高热易感病人应慎用地氟烷。
2.临床应用
由于地氟烷对呼吸道有刺激作用，临床上很少单独用于麻醉诱导，尤其儿童不宜使用。通常预先采用静脉麻醉诱导，或与其他吸入全麻药（如氧化亚氮）复合麻醉，或同静脉麻醉药搭配维持麻醉。地氟烷有显著的肌松作用，能延长非去极化肌松药的时限，两者合用可创造良好的手术条件。该药价格昂贵，用量较大，且需专用特殊挥发器，故临床应用受到显著限制。
3.提示
临床目前虽尚未发现地氟烷有诱发恶性高热的报道，但卤族吸入麻醉药复合琥珀胆碱对恶性高热敏感病人存在诱发倾向，故该类病人禁用地氟烷。（五）七氟烷
七氟烷无色透明，无呼吸道刺激性，且不燃不爆，但化学性质不够稳定。
1.主要药理特性
临床应用麻醉诱导迅速，麻醉维持平稳，且术后苏醒快。（1）麻醉可控性。
七氟烷的血/气分配系数为0.62，故麻醉诱导与苏醒均很迅速。病人用后很少引起咳嗽、恶心与呕吐，其麻醉深度也容易调节。（2）麻醉强度。
七氟烷的油/气分配系数为53.9，MAC值为1.71%～2.6%，麻醉效能稍弱，但与NO合用可使MAC值显著降低。2（3）对心血管与呼吸功能抑制作用。
七氟烷对循环系统与呼吸功能均有剂量依赖性抑制作用。对呼吸抑制作用可产生剂量依赖性，但停药后消失较快。（4）其他影响。
七氟烷对肝、肾功能影响小，但有恶性高热倾向者应慎用。
2.临床应用
一般适用于各种手术病人，因对呼吸道无刺激作用，尤其适用于小儿麻醉诱导和门诊手术。因七氟烷和钠石灰作用后产生有毒分解产物，当二氧化碳吸收剂温度升至45℃时，其有害代谢产物更多，因此不宜使用钠石灰的全紧闭麻醉。
3.提示
卤族麻醉药过敏者与恶性高热敏感者禁用。（六）氟烷
氟烷为无色透明液体，无刺激性，有水果香味，其化学性质不太稳定，遇光可缓慢分解。
1.主要药理特性
氟烷麻醉效能高，但镇痛作用差。（1）麻醉可控性。
氟烷血/气分配系数为2.3，故麻醉诱导迅速。该药特点在于病人诱导吸入舒适、平稳，苏醒也快，但麻醉深度调节一般，安全范围较小。（2）麻醉强度。
由于油/气分配系数为224，MAC值为0.77%，麻醉效能强，但镇痛作用弱。（3）对心血管与呼吸功能抑制作用。
氟烷对循环系统有明显抑制作用，且随麻醉加深而增强。氟烷使心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性增加，麻醉期间禁用肾上腺素与去甲肾上腺素，以防止严重心律失常，甚至心室纤颤。氟烷无呼吸道刺激性，不引起咳嗽及喉痉挛，还可抑制涎腺与气管及支气管黏膜分泌，这有利于保持呼吸道的通畅。但氟烷对呼吸存在着显著抑制作用，且随着麻醉加深分钟通气量逐渐降低，直至呼吸停止。（4）其他影响。
氟烷具有潜在的肝毒性，尤其短时期内反复使用氟烷麻醉，对肝功能影响显著增大。因此，3～6个月内不应重复使用。
2.临床应用
由于氟烷对呼吸与循环系统抑制作用强，且镇痛效能差，现多不主张单独应用，大多用来辅助其他麻醉药，尤其因其具有水果香味和无呼吸道刺激性，主要用于小儿面罩麻醉诱导。
3.提示
心功能不全、休克病人、肝脏疾病、颅压增高及剖宫产病人应列为禁忌。第三节 麻醉性镇痛药
阿片及合成的各种阿片类制剂通常称为麻醉性镇痛药，是指作用于中枢神经系统，能解除或减轻疼痛的药物。临床上常用的麻醉性镇痛药有吗啡、哌替啶与芬太尼等，国内临床麻醉中应用最为广泛的是芬太尼。（一）吗啡
吗啡是阿片中的主要生物碱，在阿片中含量约为10%。
1.主要药理特性（1）中枢神经系统。
吗啡主要作用于脊髓、延髓、中脑与丘脑等痛觉传导区阿片受体而提高痛阈，达到镇痛。吗啡对躯体与内脏疼痛均有效，镇痛特点是对持续性钝痛效果优于间断性锐痛，超前使用比疼痛出现后再用于镇痛效果更佳。吗啡作用于延髓孤束核的阿片受体而抑制咳嗽，吗啡的缩瞳作用是由于动眼神经核中自主神经成分受激动的结果，瞳孔呈针尖样是吗啡急性中毒的特有体征。吗啡作用于极后区化学感受器，可引起恶心、呕吐。（2）循环系统。
治疗剂量的吗啡对心血管系统正常者一般无明显影响，有时使心率减慢，可能与延髓迷走神经核受到兴奋或窦房结受抑制有关。吗啡对血管平滑肌的直接作用及释放组胺的间接作用，可引起外周血管扩张而致血压下降，尤其低血容量病人或用药后处于直立体位时更易发生。（3）呼吸系统。
吗啡可使延髓呼吸中枢对二氧化碳的反应性降低，而产生明显的呼吸抑制，主要表现为呼吸频率减慢，其呼吸抑制程度则与剂量多少有关，大剂量可导致呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因。此外，由于吗啡有释放组胺及对平滑肌的直接作用，故易引起支气管收缩，对支气管哮喘病人可能诱发哮喘发作。（4）其他。
吗啡可增加输尿管平滑肌张力，并使膀胱括约肌处于收缩状态，从而引起尿潴留。吗啡可抑制体温调节中枢，加之外周血管扩张，机体热量容易丧失，致使体温下降。
2.临床应用
吗啡作为临床麻醉用药已被其他镇痛药所替代，现主要用于镇痛，尤其适用于手术后镇痛、严重创伤与急性心肌梗死引起的急性疼痛。此外，临床上还常作为治疗急性左心衰竭所致急性肺水肿的综合措施之一，以减轻呼吸困难，促进肺水肿消失。因治疗目的不同，成人应用剂量为2～10mg，根据情况可皮下、肌内或静脉注射，以及配成溶液持续泵入等。
3.提示
吗啡不良反应有眩晕、恶心、呕吐、便秘及排尿困难等。反复长时间使用可引起耐受性与依赖性，若突然停药则出现戒断症状。应用过量易造成急性中毒，表现为昏迷、针尖样瞳孔、严重呼吸抑制、血压与体温下降等，最终因呼吸麻痹而致死。此外，支气管哮喘、严重肝功能障碍、上呼吸道梗阻、未明确诊断的急腹症、待产妇与哺乳期妇女、1岁内小儿及颅内高压病变者，应禁忌使用吗啡。（二）芬太尼
芬太尼是人工合成的阿片受体激动药，是目前临床上最为常用的麻醉性镇痛药。
1.主要药理特性（1）芬太尼静脉注射后很快即出现镇痛作用，其镇痛强度约为吗啡的75～125倍，作用时间约为30min。芬太尼无催眠作用，对神志无影响，即使用量已达呼吸暂停，也仅感倦怠，呼唤即醒。（2）与其他阿片类药相同，芬太尼可产生与剂量相关的呼吸抑制作用，静脉注射后5～10min，其呼吸则减慢至最大程度，一般持续10min后逐渐恢复，大剂量应用可导致呼吸抑制，甚至停止，这就限制其在一般病人中的大剂量使用。（3）芬太尼对心血管系统影响轻微，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压，单独使用即使大剂量也对循环无明显影响，几乎无组胺释放，故只要具备呼吸管理技术，保障呼吸支持，临床应用芬太尼是安全的。（4）芬太尼的清除主要是在肝内生物转化，随尿和胆汁排除。
2.临床应用
芬太尼作为全身麻醉术中镇痛，常与静脉全麻药、吸入全麻药、肌松药搭配用于全麻诱导和维持，可显著提高互补性，优化麻醉质量，减少其他麻醉药的用量，尤其用于心血管手术的麻醉。临床上还常与氟哌利多复合，以静脉注射达到神经安定镇痛作用。
3.提示
清醒病人若先静脉注射芬太尼易引起一过性呛咳，此外，个别病人快速静脉注射芬太尼可导致胸壁和腹壁肌肉僵硬而影响通气，且能被肌松药或阿片受体拮抗药逆转，但必须同时进行有效呼吸支持。在清醒状态下出现肌肉僵硬会增加病人的恐惧感，应及时给予处理。有时芬太尼可使阴茎勃起，从而影响导尿管的置入及此部位的手术操作，但在短时间内，尤其在肌松药作用下，会逐渐恢复。（三）阿芬太尼
阿芬太尼是一种新型、强效阿片类镇痛药，具有起效快、作用时间短、蓄积作用微弱、心血管稳定等优点。
1.主要药理特性
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