医院感染控制技术(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:王鸣、杨智聪

出版社:中国中医药出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

医院感染控制技术

医院感染控制技术试读:

前言

作为疾病预防与控制工作者,我们亲身经历了2003年发生在广州市这个主战场上与SARS抗争的全过程,至今仍记忆犹新。疫情过后,基于流行病学调查所揭示的SARS传播链的特殊性,我们反思再三,扪心自问:假如SARS卷土重来,或发生人禽流感暴发流行,或其他新发生的传染病,应该如何应对?每思及此,深感责任重大。“亡羊补牢,犹未为晚”,不若“未雨绸缪”,我们不可重蹈疫情发生之后才仓促上阵的覆辙,而应及早筑牢防疫堤坝,以防患于未然。医院作为抗击传染病的第一道防线,其本身抗医源性感染的能力尤为重要。因此,疾病预防控制工作者与临床医疗护理专业人员携手共同探索医院感染控制策略,很有必要。“JICA广州市医院感染对策项目”是2003年SARS过后中日两国政府承诺实施的技术合作项目,项目的管理单位分别是中国科技部对外交流合作司和日本国际协力机构(Japanese International Cooperation,JICA)。项目的实施目标之一是探索和积累医院感染控制对策的经验,将经过实践证明切实有效的、可操作性强的医院感染控制措施在广州地区乃至整个华南地区的医疗机构进行推广应用。

作为该项目的执行单位——广州市疾病预防控制中心和广州医学院附属第一医院接受了编写《医院感染控制技术》的任务,旨在为基层疾病预防控制中心和医疗机构的医务人员提供一本在医院感染控制实践活动中具有指导作用的工具书。因此,除对一些相关理论知识做简要阐述和介绍外,本书的重点是介绍医院感染控制管理、现场流行病学调查方法、监测及干预措施等实际应用技术。

参与编写本书的作者均是工作在现场流行病学调查、医院消毒、病原学检测及医院感染管理第一线的专业人员,均具有丰富的实践经验。在编写过程中,我们力求针对性强,突出实用性和科学性。

暨南大学的王声湧教授为首届国家级教学名师,长期从事基层疾病控制和预防医学教育工作,具有很高的学术造诣;许锐恒主任医师曾任广东省疾病预防控制中心副主任、硕士研究生导师,现为享受国务院政府特殊津贴专家、广东省预防医学会流行病专业委员会名誉主任委员。两位专家不辞辛苦对本书进行了认真仔细的审阅,并提出了宝贵的修改建议。在此,谨代表所有编写人员向两位专家表示诚挚的感谢。

另外,中国工程院院士钟南山教授在百忙之中为本书作序,为本书增添了光彩;傅传喜博士为书稿的整理付出了辛勤的劳动,谨此一并致谢。

由于编写时间仓促,加上水平所限,本书存在不足或疏漏之处在所难免,恳请读者提出宝贵意见,以便再版时修订提高。编者2008年5月第一章医院感染的概念

2003年传染性非典型肺炎(SARS)在全球暴发后,医院感染作为公共卫生的一个突出问题引起了社会的重视。据统计,自2002年11月起,SARS波及全世界32个国家和地区,共发生8098例确诊病例和疑似病例,其中744例死亡,给发病国家和地区造成恐慌。流行病学调查显示,相当多的SARS病例是在医院获得感染的,如在加拿大的多伦多市,大约有72%的SARS病例与医院感染有关,在中国台湾为55%;在中国内地,被感染发病的医务人员约占SARS患者总数的22.3%。SARS引发的危机,凸显了医院感染在公共卫生中的重要性,使医学界意识到,医院感染已成为预防控制全球传染病的重大挑战。

近20年来,我国医院感染预防控制工作进展很快,国家重视医院感染的预防与控制,将其纳入法制化管理,不断建立和完善医院感染管理体系和制度,使医院感染的预防控制工作纳入常规管理。但由于近年来医学科学的发展,新的医疗行为不断出现,如大量介入性诊断、治疗方法的开展,放疗、化疗、抗生素的广泛应用使得导致医院感染的病原体、传播途径和易感人群发生了显著变化,给医院感染带来新的问题。调查结果显示,我国医院感染的发生率为7%~14%,发生的科室主要为内科、外科和儿科;呼吸系统、泌尿系统和手术切口的医院感染发生率分别为49%、13%和12%。据我国某大城市医院感染质量控制中心的监测数据统计,医院感染的发病率为4.7%,按同期抽样调查的28.9%漏报率估算,该市医院感染的实际发生率为6.6%。医院感染常见的感染部位依次为下呼吸道(32.0%)、泌尿道(19.9%)、上呼吸道(16.0%)、胃肠道(9.6%)、手术部位感染(5.5%)和血液感染(2.3%)等。我国幅员辽阔,各地医疗条件不尽相同,医院感染的状况差异也很大。在美国每年的3500万住院病人中,有2500万病人发生医院感染,导致的额外医疗费用为45亿~150亿美元,说明医院感染的现状非常严峻。

过去的医院感染多指患者在医院内获得的感染,因而院内感染的控制主要强调在临床医疗行为的各个环节上。SARS流行期间,医学家发现许多因素都可以对SARS的流行产生影响,如医院内部结构、部门分布、病房的通风状况等都可对医院内SARS的传播起重要作用。由此,公共卫生工作者提出,医院感染的研究应从既往只以医院本身为主要研究对象的狭义概念中跳出来,以公共卫生开阔的视角,将其与环境、社会因素更加密切地联系起来,这样方能更全面、深入地研究医院感染的发生规律,促进医院感染学的发展。事实上,随着社会的发展,医疗行为与环境的联系越来越多,两者又可互相影响。例如,在医院建设选址或改、扩建时,既应考虑周边环境、空气流通对医院的影响,又应考虑医院产生的污水、污物对环境的影响。因此,现代的医院感染学正在利用科学技术发展的最新研究成果,朝着融汇多个学科或专业,包括临床医学、流行病学、微生物学、药物学、环境卫生学和建筑工程学等方向发展。第一节 感染与医院感染一、感染

感染通常是指细菌或其他病原微生物在机体的表面或组织内繁殖并引起机体反应的过程。自然界的微生物种类繁多,但并非每一种都可以成为病原体,只有少数在侵袭机体后致病。一般而言,感染过程必须具备以下的条件:①合适的致病微生物存在;②该致病微生物具有足以致病的毒力;③易感的宿主;④适当的传播途径;⑤能够进入机体。在感染发生后,如果机体无明显的不适反应或反应轻微,这一过程称为增殖。脓毒症是指发生炎症、局部脓肿形成,并伴随伤口由于病原体感染而出现的症状,且向周边组织扩散。其他类型的感染有的根据感染部位而定,如扁桃体炎、胃肠炎、肺炎;或指一些特定的感染,如结核、麻疹、破伤风。

感染性疾病可因感染微生物的生物学特性不同,对机体产生不同的影响。传染性和致病力强的容易引起人群中疾病的暴发或流行,如霍乱、流感、SARS;传染性弱和致病力弱的只可引起隐性感染或机会性感染,如胆囊炎、腹膜炎。二、医院感染

医院感染是指病人或医务人员在医院内获得的感染,又称为医院内获得性感染。世界卫生组织(WHO)对医院感染的定义是:“病人因住院或家属因陪诊,医院医务人员因医疗、护理工作而发生微生物感染,不管其在医院期间是否出现临床症状都属医院感染。”中华人民共和国卫生部2006年颁布的《医院感染管理办法》中对医院感染的定义是:“医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医务人员在医院获得的感染也属于医院感染。”

以上的定义都明确指出,医院内获得性感染发生在医院这个特定的场所。但实际上除住院病人以外,门诊病人也是一个更大的有可能发生医院内获得性感染的群体,这是以往对医院感染定义时忽略的问题。据流行病学调查显示,在SARS期间,相当一部分的SARS病人是在医院门诊接受诊治过程中获得感染的。正是基于这个调查结果,催生了在许多医院内部设立“发热门诊”这一新生事物。因此,当我们在开展医院内获得性感染的研究时,也不应该忽视门诊病人这个数量更为巨大的群体。另一方面,由于医疗服务的扩展和社会化,一些与医疗服务相关的机构陆续出现。例如,老人护理中心、家庭护理中心等介乎于医疗机构与社团机构之间的场所,由于发生医疗或护理行为,因而也有可能发生与医院相类似的感染过程。在儿童免疫规划疫苗接种门诊,通常可观察到这样一个现象:在麻疹流行季节 ,儿童在接种日集中进行免疫规划疫苗接种后,两周之内,当地会出现比平时明显增多的麻疹病例,这其中不可排除这些患儿在接种门诊感染麻疹病毒的可能。这提示,有时我们可能很难准确界定发生在医疗服务过程中的感染事件是否为医院内获得性感染,但是调查了解感染发生的环节 ,采取有效的预防控制措施,无论在何种情况下都是十分必要的。(王鸣)第二节 医院感染的分类

根据感染的来源,医院感染通常分为外源性感染和内源性感染两种类型。一、外源性感染

外源性感染又称交叉感染,病原体主要来自病人体外,其感染过程可有以下几种形式:

1.从病人到病人、从病人到医护人员、从医护人员到病人的直接传播 这种传播形式在医院感染中比较普遍,在SARS流行期间,很多病例即是通过这种方式获得感染的。当病人在传染病的潜伏期内,由于医护人员的检查、护理、手术及亲属朋友等的探访忽视了防护而发生感染。我们曾调查过典型的SARS院内感染传播链:病人在发热待查期间,由于从甲病区转到乙病区感染了乙病区的病人,乙病区被感染的病人在尚未出现SARS典型症状时又转到丙病区而又引致了丙病区病人的感染,由此而引发了医院的大面积暴发SARS疫情。这种传播方式既可以是通过医护人员与病人的直接接触,也可以是通过空气传播而获得感染。

2.医源性感染 主要是通过未经彻底消毒的医疗器械、物体与病人的接触而发生感染,其中医护人员不按操作规程而导致医用物品继发性污染引起的病例群发性感染事故最为多见;输血与器官移植引起的感染也有报告。医务人员在操作中发生职业暴露的事例也越来越多,如工作人员为艾滋病病人抽血时针头扎伤自己、在进行传染病患者尸体解剖时误伤自己,这些都是医源性感染的常见原因。

3.来自医院环境的污染 近年来的研究显示,相当一部分的医院内感染与医院的内部环境设施有关。SARS在医院的暴发流行与通风状况有密切的联系就是典型的例子。此外,医院内的集中式空调通风系统也可以引起经空气传播的疾病而发生如军团菌病的暴发;当医院发生停水、停电而影响医院正常运转时也有可能引致医院内感染事件的发生。

4.实验室感染 医院外源性感染的特殊表现形式是医院实验室由于生物防护出现漏洞而导致的重大污染事件,这种事件国内外屡有发生。发生这类事件除一部分可归咎于实验室的设计不符合安全要求外,更主要的是实验人员安全意识不强,未严格执行实验室的生物安全操作规范所致。

外源性感染一般经过流行病学调查后可查出感染来源,通过加强消毒、灭菌、隔离等防护措施可得到预防与控制。二、内源性感染

内源性感染又称为自身感染,病原体主要来自体内,由于病人在某种情况下导致自身免疫力降低,对体内固有的细菌感受性增加而发生感染。引起这类感染的微生物来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌。

通常,人体的表皮、口腔、呼吸道、消化道、尿道等器官是内源性感染的“储菌库”。正常情况下,定植于“储菌库”的微生物不对人体致病,当人体免疫功能降低、体内生态环境变化或原定植菌的定植点发生改变时,原来机体内的平衡被打破,内源性感染即发生。如进行支气管纤维镜检查时可将定植于上呼吸道的细菌带至下呼吸道而引起感染。这一方面可能是由于细菌的定植位置发生了改变,另一方面也可能是由于支气管纤维镜损伤了下呼吸道的黏膜屏障使细菌容易入侵而发生感染。又如大肠杆菌离开肠道进入泌尿道,或手术时通过切口进入腹腔、血液等而发生感染。

当机体某个部位正常菌群中各菌种间的比例发生变化导致菌群失调时,也可以引起内源性感染。

目前在医院内源性感染的研究中,令人关注的问题是在医疗行为中,由于抗生素的过度使用导致医院内出现耐药菌株,而这些耐药菌株很容易在医院内传播。一旦发生由耐药菌株引起的感染,将给院内感染的预防与控制带来更大难度。

内源性感染多以散发的形式出现。由于导致内源性感染的原因较复杂,涉及机体本身的免疫状况、诊疗方法、细菌的变异、耐药菌株的形成等多种因素,因此,院内发生的内源性感染的预防控制仍有待更多的研究。(王鸣)第三节 医院感染的影响因素

与医院感染有关的因素来自多方面,其中与以下几个方面关系密切。我们明确了这些因素,就能有针对性地对医院感染采取控制策略和措施。一、医务人员医院感染意识不强,无菌操作观念淡薄

1.无菌操作 无菌操作是预防与控制医院感染最基本的要求,但在实际操作中,部分医务人员无菌操作的意识淡薄,在换药、洗手、消毒和护理过程中不按程序执行;在施行紧急抢救术时为争取时间而忽视无菌操作,从而不自觉地造成患者的感染。此外,越来越多的侵入性诊治手段引入医疗活动,如介入检查使用泌尿系导管、动静脉插管、体外穿刺、吸入装置、脏器移植、牙钻和监控仪器探头、微创手术等,因为消毒不彻底或操作过程中的污染,很容易导致临床感染。器官移植、输血的供体和血液制品受到污染而引起感染也常有发生;一次性医疗用品由于质量问题,或医院内部配制的药物质量控制不严格,也是医院感染的常见原因。

2.医院内病人的管理 医院内的病人有的有传染性,有的不具有传染性。院内感染的发生许多情况下与病人的管理有密切关系。如不同病种病区的设置是否合理,传染病区是否采取隔离措施与非传染病区区分,医护人员的工作范围及防护措施,以及探访人员的管理都与院内感染有关。从某种意义上说,其比其他因素更为重要。由于人员是流动的,因而医院感染的控制措施更不容易落实。

3.实验室生物安全 医院的检验室负责标本的采集、保存及检验,日常检测工作不但包括一般的临床生化指标,也包括部分病原学诊断。即使检验室没有开展病原学诊断,但由于病人的各种标本如血液、粪便、尿液、痰液都有可能携带多种病原微生物,有些甚至是传染性极强的致病微生物,检验人员在操作中如不注意个人防护和操作规程,便很有可能受到感染。如果实验室有能力进行微生物分离和培养用于教学或科学研究活动,若不严格执行生物安全规范,引起病原体的外泄而扩散到实验室之外,其后果是极其严重的。2003年SARS流行结束后,全球发生了三起由于实验室污染导致的SARS病例及SARS暴发事件,这给实验室管理带来深刻的教训,再次提醒生物安全的重要性。二、与医院感染有关的病原微生物

从理论上讲,医院可发生各种类型的感染,但实际上,一些病原微生物只与医院感染关系密切,而在其他环境中却很少显示出它们的致病性。这主要与其致病性和病原菌的数量有关,而这些病原微生物是否引起感染,还取决于病人的免疫状态。医院中的病人由于自身的疾病或经治疗如使用免疫抑制剂后抵抗力降低,使原来对健康人不致病或低致病性的微生物也引致疾病。这种机会性感染微生物通常对多种抗生素耐药,并能在很多致病微生物生长不利的环境下繁殖。医院感染病原谱及其生物学特性的变化,是目前注意的焦点。

1.细菌的耐药性 细菌的耐药性伴随抗生素的使用而产生,近10年来抗生素的滥用进一步促进了耐药菌株的形成,并在医院范围内扩散,而且其致病的毒力不断增强。新的广谱抗生素的应用加剧了这一循环。这种状况在给临床治疗选择药物带来困扰的同时,也使院内感染的防控更艰难。目前较具代表性的耐药菌株有:耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)、耐多种药物肺炎链球菌(MRSP)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)、耐多种药物结核分枝杆菌(MDRTB)、非结核分枝杆菌(NTM)、不动杆菌以及产超广谱B-内酰胺酶菌(ESBLs)等。细菌耐药性的产生使临床医生选择抗生素的余地越来越小,一旦发生细菌耐药性的院内感染,将增加控制的难度。

2.滥用抗生素 滥用抗生素现象国内外普遍存在。医院给患者应用抗生素治疗的随意性很大,很少以药敏试验为用药的依据,多种抗生素的联合使用或广谱、超广谱抗生素的不合理使用加剧了细菌耐药性的形成。

3.新病原体的出现 随着全球气候环境的改变及生物进化,近年来出现了许多新发传染病,如艾滋病、埃波拉出血热、SARS、人禽流感、西尼罗病毒病、疯牛病、军团菌病等。其中一些为人兽共患病,很容易从动物传给人类。另外,这些病原微生物容易发生变异,难以通过研制疫苗进行预防。如艾滋病病毒(HIV)的变异非常频繁,全球科学家经过多年的努力也未能研制出有效的疫苗。SARS病毒同样具有明显变异的特征,在2003年流行期间即不断发生着变异,传染性与致病力也随之变化。又如禽流感病毒不断发生基因重组而产生变异,最终有可能突破物种的屏障,引起全球性的人禽流感传播。三、感染对象

宿主的敏感性与微生物的致病力在感染过程中是密切相关的。当病人在某种情况下抵抗力低下,如初生婴儿、感染早期抗体未形成、免疫器官未发育成熟或由于疾病如重症糖尿病、白血病等,都可以导致感染的易感性增加;营养不良、免疫抑制剂的应用也对机体产生影响而容易发生感染。此外,感染本身也可致机体抵抗力下降,如感染HIV后可导致全身免疫系统的破坏而容易继发其他的感染并成为致死的原因。大量长期应用抗生素,可使人体正常菌群生态平衡失调,促进耐药菌株的选育与生长而致菌群失调症,使感染容易发生。

医务人员(包括检验室人员)同样也会由于接触致病微生物而有感染的风险,如病人的血液、排泄物中可能含有乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)和HIV等,如果在治疗和护理过程中不注意防护,很容易发生感染。四、环境

环境因素在医院感染中的意义正得引起来越多的重视。从狭义的医院感染概念出发,病人住院的环境与其获得感染关系密切,很多微生物,包括有毒力的菌株和耐药菌株在医院内广泛存在。因此,医院内不同的部门发生院内感染的风险也有所不同。如在手术区域,病人由于手术切开皮肤使组织器官暴露于感染的机会只有数小时,而在病房,暴露于感染的风险相对要大得多。在新生儿病房和ICU病房,由于要进行较多的治疗和护理操作,与医院其他部门相比,发生感染的几率要更高一些。

近年来对医院感染与环境因素的研究不再局限于医院本身,更注重与其周围的环境、设施相联系,突出了其公共卫生的属性。

1.医院的位置 医院所处的位置与医院感染有密切的关系。如医院所在地为传染病的疫源地(流行性出血热、登革热等),这些传染病很容易在医院内发生传播。又如医院附近有动物饲养场或医院内有动物实验室,一些人兽共患病的病原体可通过气流传入医院或病房;若医院所处位置不利于空气流通,也容易由于病原微生物粒子浓度得不到稀释而利于疾病的传播。

2.医院的工作流程 医院合理的工作流程无疑能减少院内感染的机会,如医院内部科学布局,合理分隔功能区,对人流与物流加以控制,可减少交叉感染的机会。

3.医疗废物及污水处理 医疗废物及污水是医院感染重要的污染源。医疗废物和污水里有大量的致病微生物繁殖,如处理不当,病原菌会通过气溶胶的形式散发到空气中,引起院内感染。

4.通风、空调系统 通风对医院感染具有重要影响,许多医院感染的发生都是以空气作为传播媒介的。医院内的空气中带有病原微生物的颗粒,以气溶胶的形式在医院内流动,如结核杆菌、流感病毒、麻疹病毒和SARS病毒,容易引起医院感染的发生或暴发流行。良好的通风可以降低带有致病微生物气溶胶的浓度,减小感染的风险。近年来嗜肺军团菌在医院感染中成为受关注的因素,其传播主要通过空调装置、冷却塔、淋浴等引起。污染的水由冷却塔雾化为微小粒子,经由空调系统的管道传播至室内,人体吸入后引起感染。(王鸣)第四节 医院感染造成的损失

医院感染严重危害人的健康,占用大量的医疗资源已成为预防控制传染病必须面对的一个重大课题。医院感染造成的影响概括起来主要有以下几个方面:

1.影响患者的康复和生存质量,增加患者的痛苦,使死亡率明显上升 医院感染可导致病人原发疾病的疗效受到影响,降低治疗效果,重者可发生并发症甚至死亡。手术后造成的创口感染,输血后引起的肝炎、艾滋病,器官移植后引起的感染性疾病均给病人带来终身的痛苦。如SARS恢复期可留下明显的后遗症,主要有肺纤维化,可影响呼吸功能,有的则出现骨坏死和骨质疏松。在对北京小汤山医院康复的SARS病人进行随访后显示,213例康复病例中,出现的主要临床症状有:乏力(72.2%)、骨关节 酸痛(63.7%)、活动后气短(54.3%)、心慌(25.2%)、咳嗽(13.1%)、情绪不稳定(28.3%)和月经不调(21.8%)等。部分病人还伴有心理障碍,如恐惧、抑制、焦虑等负性影响,严重地影响了患者的生活质量。

2.占用医疗资源,增加医院的医疗负担 医院感染会延长病人的住院时间。如某医院对1995~1997年发生的医院感染病例进行调查后发现,发生医院感染的患儿平均住院天数为30.18天,无医院感染患儿的平均住院天数为12.5天。在我国目前医疗资源严重不足的情况下,院内感染除占用社会有限的医疗资源外,还增加了医疗护理的工作量。

3.增加个人、医院和社会的经济负担 医院感染必然延长病人的住院时间,除住院的床位费用增加外,一些诊疗所需的检查、药物治疗也是必不可少的。如果医院感染的菌株是耐药菌株,则需要用更好的抗生素,其费用昂贵。根据全国医院感染监控中心的报道,医院感染发病率为8%左右,按照我国每年住院患者为5000万计算,那么每年将有400万的患者发生医院感染,直接导致的经济损失达到160亿~240亿,这尚未包括医院感染所导致的间接经济损失和因医院感染导致患者死亡所造成的后果。因此,如何有效地控制医院感染已经成为非常迫切和重要的问题。

4.造成不良的社会影响 发生医院感染事件,小则影响少数住院病人,如手术后感染,或输血后的感染,或由此引起的医疗纠纷;大则可引起医院内流行,甚或波及社会,影响社会的安定和经济发展环境。如SARS早期在医院暴发引起公众的恐慌;深圳某医院发生的多个产妇伤口感染,除所在医院的信誉受到损害之外,在社会上也造成了不良的影响。(王鸣)第二章医院感染控制策略

医院感染控制的基本策略是研究医院感染发生和流行的规律,分析与医院感染发生相关的各个环节 ,在此基础上全面落实医院感染预防控制的各项措施。第一节 医院感染的基本特征

虽然医院感染有一些共性,但不同地区、不同种类的医院会有各自特点。了解这些特点,可更有针对性地指导医院感染工作的开展。

1.医院感染的病原体种类 医院感染多数由条件致病菌引起,通过对医院感染病原体的监测,可获得所在医院常见引起院内感染的病原微生物种类及分布,并通过耐药性分析,研究和制订有效的消毒灭菌和治疗方法。

2.医院感染的流行病学特点 调查了解医院感染的来源、传播(或感染)方式和人群的易感性,可为有效采取预防控制措施提供依据。虽然医院感染有内源性和外源性两种,但只要了解以何种来源为主,便可对发生感染的关键点实施控制措施。若感染以外源性为主,可加强医疗护理过程中的无菌操作和环境的消毒灭菌;如为内源性感染,则应强调尽量避免或减少不必要的治疗操作。了解传播方式的目的在于采取有针对性的措施,切断传播途径。对于易感病人,可加强隔离保护,降低获得感染的机会。建立和完善医院感染监测系统,了解医院感染发生的季节 性、院内分布和人群分布特点,对采取科学的控制措施具有积极的意义。(王鸣)第二节 医院感染的控制措施

在处理医院感染事件时,经常会出现以下情况:①意识滞后:在发生医院感染事件的早期,一些异常的指标常常被误以为是偶然事件而忽视。②沟通不足:发生医院感染事件后,不能及时与有关方面进行沟通,各部门的配合未能发挥最大效能。③病人的安置:一旦发生传染病暴发流行,病人在短期内急剧增加,医院对病人的安置不妥善,可能上升为社会问题。④医务人员的感染风险。⑤继发感染。⑥实验室的检验结果不及时,影响对事件的早期判断。

目前,尽管医院感染作为公共卫生的一个重要问题已引起普遍重视,但由于我国医院感染防控工作起步较晚,系统性、规范化的工作机制未建立和完善,尤其是缺乏发生医院感染暴发事件时医院应急处置的经验,因此,从预防的角度出发,我们应分析医院感染预防控制及处置的过程,发现传播环节 中的关键点,并研究对策。一、医院的建设

1.选址 在医院建设时,首先做好选址的工作。选址时应按照有关卫生法规先进行卫生学预评价,了解选址位置及其周边环境是否是传染病疫源地或是污染源,尽可能远离污染源,并考虑风向、居民区距离、供排水条件等;要与产生环境污染的场所保持足够的距离,并设置绿化隔离带。

2.布局 医院新建或改、扩建要根据功能分区进行合理的布局,如门诊与病房的位置应当考虑在不同的区域设置出、入口,使各种人群的分流有序,人流与物流清楚分开,尤其是污染物品与清洁物品的储存场所应严格区分,出入口要分开;有条件设置发热门诊或肠道门诊的,应合理布局,减少交叉污染的机会。

3.污物处理系统 医院应对医疗废物及时收集、分类、运送与处理,以减少对环境的污染。医院应有污水处理设施,并保持正常运转。

4.通风系统 保持良好的空气流通能够加速医院内空气的交换,降低医院感染的风险。在医院设计时,应尽量考虑有利于空气先对流的方案。如采用机械通风空调系统,需严格保证清洁空气先流向半污染区,再流向污染区,其气流压力由清洁区向半污染区,再向污染区依次递减,严禁倒流。空调系统应定期清洗、消毒,使之达到国家要求的卫生标准。

5.水、电供应系统 保证医院有连续的水、电供应系统,确保在市政供水、供电暂时中断时能保证手术和护理的正常进行,减少发生污染的机会。

预防医院感染的意识应该始终贯穿于医院的建设过程中。二、医院感染的预防控制措施(一)建立医院感染管理制度及预防控制的长效机制

各级各类医院均应成立医院感染管理委员会,按要求设立医院感染管理科(专职部门),负责全院医院感染的技术指导、管理及监督。医院感染管理委员会要有工作制度,制订医院感染工作方案和医院感染暴发时的应急预案。

医院感染控制工作并非临时性工作,医疗机构除了要设立医院感染控制工作的专门机构和管理制度外,还应建立日常监测工作方案和针对突发医院感染事件的应急预案,如掌握本区内的医院分布和病床数、各医院的空间能力和人员与技术的储备情况,如根据本地急性传染病发生的情况与可能性预置一类隔离病房数及病床数,二类隔离病房数及病床数,还要预计病人大量出现时能临时构建隔离病房;要定期对专业人员进行培训,如个人防护用品的培训、床边诊断的培训、设备与环境的洁净、消毒、灭菌的培训等。更重要的是要进行演练,通过模拟实战的演练,从错误中吸取教训,以发现医院感染每一个环节 的漏洞。

医院感染管理委员会应定期组织本单位各类人员进行有关医院感染知识的培训,医院感染培训率每年应达到95%。实验室工作人员通过培训,必须掌握生物安全防护的要求,并定期开展生物安全的质量控制。(二)建立敏感的监测系统

1.易感人群监测 医院必须开展医院感染病例的监测,以及时掌握医院感染的发病率、漏报率、送检率及抗感染药物使用率等,并及时进行分析、汇总,定期向医院感染管理委员会汇报,为医院感染控制提供可靠的依据。医院感染病例监测的调查样本量不应少于年监测患者总数的10%。医院感染管理委员会定期对医院感染效果进行评价,并提出改进意见。除对医院的住院病例外,院感机构还要对医院内的医务人员和其他岗位的工作人员进行医院感染的监测,掌握院内职工的发病情况,分析有无聚集性,如有明显的聚集性,应及时进行调查,明确是否与医院感染有关。

2.医院消毒、灭菌效果监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测,灭菌合格率必须达到100%。消毒剂、灭菌剂应按规定进行生物和化学监测。同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测,消毒物品不得检出致病性微生物,灭菌效果不得检出任何微生物。各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其他消毒物品也应定期监测,不得检出致病微生物。各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节 镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳和灭菌物品不得检出任何微生物。血液净化系统必须对入、出透析器的透析液进行监测。此外,还要对医院的污水处理系统进行效果监测,发现问题,及时解决。

3.环境卫生监测 医院环境应保持清洁、空气清新和流通。各种场所应定时开窗通风,室内应保持合适的温度和湿度。室内无蚊、蝇、鼠、蟑螂等害虫,以预防传染病的传播。医疗环境应按要求设置清楚的清洁区、无菌区、污染区标识。肠道门诊、发热门诊、传染病区应按卫生学要求单独设立,避免交叉污染。医院应定期对手术室、ICU、产房、母婴室、新生儿病房、血液透析室等重点部门进行环境卫生学监测。当医院感染流行可能与医院环境卫生学有关时,应及时进行全面的监测。监测的内容包括通风情况、空气的卫生学指标。尤其应注意集中式空调的清洁和消毒效果的监测。(三)建立抗感染药物应用管理制度

医院感染管理部门每月应对抗生素使用率进行监测、统计,并定期公布,使抗生素的使有率控制在50%以内。医院感染管理委员会负责抗感染药物应用的技术咨询和指导。检验科室应开展医院感染的病原学监测,了解引起医院感染的常见病原体的种类,并进行耐药性分析,掌握耐用药性的菌群变迁情况。每月向医院感染管理部门报告标本分离的致病菌及其药敏试验结果,为临床选用药物提供依据。临床医生应根据细菌培养和药敏试验结果应用抗感染药物,制定合理的个体化用药方案。(四)加强医疗防护

防护在医院感染的预防与控制中非常重要,它可以切断传染源播散的环节 。由美国疾病预防控制中心(CDC)和医院感染管制措施建议委员会(HICPAC)颁发的预防传染源播散的防护分为两种:标准预防和传播防护。从预防传染源的角度考虑,标准预防针对各种类型医疗机构的全部病人进行,由此形成预防病原体在病人和医务人员中发生医院传播的初级策略。传播防护适用于传染病的确诊病例或疑似病例,当某一传染病流行严重时,需采取控制措施预防病原体的播散。

在医院感染事件发生之初,往往不清楚具体的病因,此时应根据经验,先按照临床症状判断进行经验性的防护,待病因确认后再对防护措施进行调整。

1.标准预防 标准预防是针对血液、体液、分泌物、除汗液以外的排泄物、损伤皮肤和黏膜等与感染有关的因素而制定的防护措施。根据暴露的情况以及安全注射原则,标准预防提出了一套适用于各种病人的防护措施,包括手部卫生,使用手套、隔离衣、口罩、眼镜防护装置或面罩。另外,必须遵循防止传染源播散的原则,对病人周围的一些可能被体液污染的设备或物品进行处理(如对直接接触或封闭污染设备时使用手套,对可重复利用的设备在其他病人使用之前进行清洁、消毒)。

病人护理期间的标准预防取决于医务人员与病人接触的性质以及医务人员对血液、体液或病原体的暴露程度。对静脉穿刺等仅使用手套即可,但在其他的一些接触如插管时,必须使用手套、隔离衣、护目镜和面罩或面具。对医务人员进行操作守则和操作技术原理的教育和培训非常重要,可促使医务人员在新的环境中做出适当的决定,并坚持正确的操作。

另外也要注意对病人的保护,包括防止医务人员在诊治、护理病人期间将病原微生物携带至病人的手上或通过诊疗设备传播。针对传染病暴发的过程,标准预防增加了三项措施:呼吸道卫生学(咳嗽礼仪学)、安全注射操作和腰椎穿刺过程的感染控制操作。这几项新措施均有助于加强对病人的防护。

(1)呼吸道卫生学(咳嗽礼仪学):2003年因病人及其家属感染造成的SARS暴发事件,提示医疗机构在首次遇到类似情况时要迅速执行干预措施(如在急诊室、门诊和医生办公室接收病人)。呼吸道卫生学可对所有无传染性呼吸道感染的病人、家属及其朋友提供保护,并可适用于任何在入院时有咳嗽、充血、鼻漏或呼吸道分泌物增多症状的病人。“咳嗽礼仪”一词源于结核病的预防控制,主要包括以下方面:①对医务人员、病人和来访者进行教育。②针对病人和家属张贴具有指导性的海报。③控制传染源的措施,如咳嗽时用纸巾盖住嘴/鼻子,也可使用外科口罩。④接触呼吸道分泌物后要清洁手部。⑤与呼吸道感染的病人保持距离(最好不少于1m)。以上措施可有效阻止较大飞沫中的病原体传播。哮喘、过敏性鼻炎或慢性阻塞性肺部疾病的患者也会出现咳嗽、打喷嚏,但这些疾病并不具有传染性,这种情况下可不使用咳嗽礼仪。

医务人员在检查和照顾呼吸道感染的病人时,应检查自己的飞沫防护措施(如戴口罩)和手部卫生。有呼吸道感染的医务人员要避免直接接触病人,尤其是对一些高危病人进行诊治和护理时需戴上口罩。

(2)安全注射操作:美国的门诊治疗机构曾发生过4次大规模乙型肝炎和丙型肝炎暴发事件,提示我们必须制定和加强安全注射措施。4次暴发分别发生在私人医疗门诊、疼痛门诊、内窥镜检查门诊和血液肿瘤门诊。具体原因是:①重复使用注射针头。②用一个注射器对多个病人进行静脉给药治疗。实际上,在医疗行为中,只要遵守无菌操作,每次注射时都使用无菌的一次性注射器,并防止注射器具和药液的污染,所有病毒性肝炎的传播都是可以避免的。在为多个病人给药时,应尽量使用单人份剂量的注射药液而非多人份剂量的药液。造成疾病暴发的不安全注射行为说明一些医务人员没有意识到、或不清楚或不遵守基本的感染控制和无菌操作原则。在美国对为病人注射给药的医务人员的调查显示,给多个病人用同一针具或注射器的感染几率为1%~3%。这说明,需要在培训中进一步强调感染控制原则和无菌操作。

(3)腰椎穿刺过程的感染控制操作:2004年,美国感染疾病协会确认并向美国CDC报告了8例脊髓造影术后脑膜炎患者。美国CDC对患者进行详细检查后发现,病人的血液或脑脊液感染的菌种和口咽部菌种一致,均为链球菌属,提示为细菌性脑膜炎。在对所用的设备及药品(造影剂等)的检查后排除了作为传染源的可能性;7位病人在术前均进行了无菌皮肤处理,并使用无菌手套操作。但调查中发现,在操作过程中没有一位医生佩戴面罩,这很可能为细菌的飞沫传播提供了机会。由此美国感染疾病协会总结了相应材料并认为,有足够的证据说明,面罩在放置导管或静脉/硬膜外腔注射药物时对病人具有保护作用。

2.传播防护 传播防护包括三种防护措施:接触防护、飞沫防护和针对空气传播进行的防护。在标准预防不能对传播途径进行完全阻断时,可增加传播防护措施。对于一些有多种传播途径的疾病如SARS,应采取多种防护措施。可以单独或结合使用,通常和标准预防并用。

(1)接触防护:接触防护可预防传染源的传播,包括预防一些可通过直接或间接接触病人或病人周围环境传播的微生物。接触防护适用于大面积伤口引流、大便失禁及躯体出现其他排泄物等造成大面积环境污染及传播风险增加的情况。需要进行接触防护的病人应尽量入住单人病房;如条件不许可需多个病人共处一室时,应评估与其他病人安置在一起时可能发生感染传播的风险。在多人间病房,床与床之间的距离应不少于1m,尽可能减少感染病人与其他病人相互接触或共用物品的机会。医务人员护理感染病人时要穿隔离衣和戴手套,避免接触病人或病人周围的潜在污染区。在进入病房前要穿戴各种防护装置并在离开房间前脱除,以减少病原体(尤其是可通过环境污染传播的病原体)扩散的机会。

(2)飞沫防护:飞沫防护是指预防近距离通过呼吸道或黏膜接触呼吸道分泌物传播的病原体的一种措施。这些病原体不能在空气中保持远距离传播,一般不要求采用特殊的空气处理和通风设备来阻断飞沫传播。需进行飞沫防护的传染源有百日咳、流感病毒等。需要进行飞沫防护的病人应尽量入住单人病房,条件不许可时,应评估与其他病人安置在一起的风险。在多人间病房,床与床之间的距离应不少于1m,并挂上帘子。医务人员与病人近距离接触时需戴上面罩。进行飞沫防护的病人如需到病房外,也应尽量戴上面罩。

(3)针对空气传播进行的防护:空气防护是用来预防可远距离传播的病原体的一种措施,包括水痘、麻疹病毒等。需要进行空气防护的病人应尽量入住空气播散感染隔离病房。空气播散感染隔离病房是一种安装了特殊的空气处理和通风设备的单间病房。一些国家要求医院、急诊室和护理室设置这种病房以护理肺结核病人。空气防护包括培训使用呼吸机,并进行房间的密封检查。条件不许可时,要保证病人入住单间,病房房门要密闭,房内配备高效呼吸机或面罩以降低空气传播的风险。护理病人的医务人员在进入病房前要做好个人防护措施。

(4)依靠综合症状和经验判断而采取系列防护措施:许多传染源需经过实验室确定,尤其是需要进行培养的病原体需两天或更长的时间才能确认。在此期间,临床工作者必须依靠综合症状和经验在传播过程中采取阻断措施,预防与控制感染。

(5)针对病原体的传播途径开展不连续防护:在实际工作中,传播防护的时间根据具体情况而定。对于一些疾病如白喉,传播防护仅持续到实验室检测病原体转阴、症状完全消失为止;对于肺结核等传染病,应按照国家规定的时限采取防护措施;对于一些免疫抑制的病人,病毒清除的时间会持续更长(几周或几个月),这段时间很容易造成感染播散,因此接触防护和飞沫防护的时间应延长数周。

感染了多重耐药菌的病人的接触防护时间难以确定,耐药金黄色葡萄球菌携带者经过正规的治疗,并进行鼻拭子培养结果阴性后,仍有可能数周后被检测出细菌。

3.在不固定病房和家庭护理中开展针对传染源播散的防护 虽然传播防护措施一般能在所有的医疗相关机构中采用,但在某些特殊情况下,如暴露在水痘和结核病中的家庭成员通常不会使用面罩或呼吸器进行防护,对此可向他们推荐使用标准预防措施。(五)医院感染事件的处理

1.预警信息 从事医院感染的专业人员应对监测结果有高度的敏感性,善于应用流行病学原理评估病人的现况,是否为典型的传染病或只需引起关注的一般事件。应引起卫生专家预警与生物恐怖相关的突发事件特征包括:

(1)在正常的人群中出现迅速增加的发病率(如1小时内或1天内)。

(2)在短时间内呈现先升高后降低的流行病学曲线。

(3)在医疗机构中出现某种病例异常增加,尤其是以发热、呼吸道或消化道为主诉的更要警惕。

(4)某种传染病在非流行季节 快速出现或者呈现出异常的特征。

(5)处于室外的人群比室内的人群,尤其是处于有空气过滤装置或密闭通风环境的人群具有更高的发病率。

(6)来自同一个区域的聚集性病例。

(7)大量快速死亡的病例。

(8)在有生物恐怖(如肺炭疽、鼠疫)潜在威胁时呈现出不常见的症状。

2.报告 当医院感染有流行趋势时,医院感染管理科应及时组织专家对医院感染病例及感染环节 进行分析,查找感染原因,采取有效控制措施,并将调查结果和控制措施上报卫生行政部门和疾病预防控制中心。如确诊为传染病,则应按有关规定报告。医务人员发现传染病人或疑似传染病人时,应该详细登记(住址、姓名、联系方式等)并及时填写传染病报告卡,报告医院有关部门,后者按规定上报。

3.协调组织 一旦发生医院感染暴发事件,要迅速建立起统一的、强有力的领导机构,这对于协调社会各方面的资源、发挥高效作用是非常必要的。在紧急情况下,应成立多部门组成的联合领导系统,建立最高指挥部、地区指挥部、前线医疗指挥部,实施事件现场的层级紧急管理。在应急处置行动中,应广泛动员社会力量,如警察、消防人员、志愿者等。

4.病人及密切接触者的管理、消毒 在疑似或证实急性传染病或生物恐怖事件后,必须严格对病人进行管理。首先要考虑的问题是病人的安置。病人的安置应从专业(经何种途径传播)、传染病房与病床数、专业人员的资源、ICU设备、物资等综合条件进行考虑,由最高挥指部将病人分配到各医院。病人在医院及转运过程中要实施完整的登记制度,保持病人在任何位置的不间断的唯一性登记。

对那些曾暴露于可疑生物恐怖环境或与不明原因传染病或确诊传染性强的病人有过密切接触的人群,应及时进行处理。一是对暴露人群进行清除污染处理,对接触者进行全身彻底清洗。如果需要并有可能的话,清除污染尽可能在医院外进行,如在非居民聚集区设立的移动帐篷内进行。

其次是环境的清除污染。对生物恐怖的发生地点、病人的住地、运载病人的交通工具应采取清洗、消毒处理。对大规模的暴露或暴露后的可疑人群应进行分类与管理。

5.良好、及时的信息沟通 发生医院感染事件或生物恐怖事件时,应主动与公众进行信息的沟通,通过合适的方式和渠道及时告知公众所发生的事件、事件进展情况和防护方法,尽可能提供清晰、体贴、易懂的信息给病人、探访者和大众,最大限度地减少常见的负性情绪,如恐慌、混乱和愤怒。此外,还应加强医院感染的健康教育和健康促进工作。(六)开展医院感染的质量控制和评价

医院感染的预防控制措施是否能够落实必须实行质量控制,并对措施进行评价。医院感染管理委员会应定期组织医院感染专家进行医院感染工作的质量评估,收集各部门的工作情况,分析有关的监测结果,发现监测指标有异常升高情况时应作出风险评估,并向医院管理层汇报,医院管理层要及时作出决策。医院感染监测不应仅满足于简单的数据统计,而要融合分子流行病学、卫生统计学及病原生物学等多学科的理论和方法,从分子水平上深入地研究医院感染发生的原因、机制及发展规律,使得实时、快速、准确的预警职能成为医院感染监测的未来发展方向。(王鸣)第三节 医院感染预防与控制展望

2005年10月,WHO全球患者安全联盟提出的全球患者安全挑战是:“清洁的医疗是更安全的医疗”,其主要内容为“5C”,即清洁的双手(clean hands)、清洁的产品(clean products)、清洁的器械(clean equipment)、清洁的操作(clean practices)和清洁的环境(clean environment)。对应于“5C”理念的具体措施是制定了《手卫生指南》(hand hygiene guidelines)、安全用血(safe blood)、安全注射(safe injection)、安全操作(safe procedures)和安全用水(safe water)等规范,说明医院感染已经作为一个重要的议题来对待。

尽管经历SARS之后,我国的医院感染控制工作得到了很大的改善,但是由于过去医院感染工作基础薄弱,近年来多数医院感染控制工作只局限于大医院中开展,大多数的基层医院无论在意识上还是在行动上都存在很多问题。医院感染工作开展的好坏在很大程度上仍取决于医院管理层的认识与重视程度,取决于在医院管理中是否形成医院感染控制自主运行的机制。

目前,医院感染工作的任务仍相当艰巨,一方面,常见的耐药菌株不但未得到控制,抗生素的滥用仍在继续;另一方面,新发传染病不断出现。尤为令人担心的是,这些病原体不断地发生变异,给疫苗的研制带来困难,使主动预防的策略难以实施。一旦这些新发传染病获得了更强的人间传播能力并在全球范围内暴发流行,那么,医院在

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

下载完整电子书

若在网站上没有找合适的书籍,可联系网站客服获取,各类电子版图书资料皆有。

客服微信:xzh432

登入/注册
卧槽~你还有脸回来
没有账号? 忘记密码?