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发布时间:2020-08-02 03:03:20

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作者:杨水祥,胡大一

出版社:人民卫生出版社

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心血管热点荟萃2014

心血管热点荟萃2014试读:

前言

《心血管热点荟萃》系列丛书每年出版一本,与国际心血管热点论坛及心脏交叉学科论坛相伴而生。转眼间《心血管热点荟萃》迎来了它的第六个春秋。历经几年的学术会议交流和出版物的发行传播,使《心血管热点荟萃》一书已成为许多医生争相传阅的案头必备。《心血管热点荟萃2014》力求把最新的学术动态和进展、最新的技术进步和治疗前沿呈现给大家,力求让读者一书在手,便晓动态,便领风骚。

本丛书在紧跟主流学术观点步伐的同时,更注重交叉学科进展。交叉学科的发展,是与心脑血管病、高血压、高血脂和糖尿病等慢性病的发展与要求相辅相成的。利用多学科交叉的综合性、整体性优化效能和方案,积极开展慢性病早防、早诊和规范化治疗,努力推动医疗模式转变。服务临床,奉献社会,是现代医学关注的重点,也是我们每个医生所面临的具体实践和要求。因此,努力夯实基础,提高广大年轻医师综合分析和解决问题的能力,应对慢性病的发展与挑战,也是本丛书所关注的重点。同时,本丛书开拓视野,汇聚热点,力求创新,精益求精,并将实践与理论结合、临床与基础结合,不失为一本启迪思想、引领潮流的学术著作。“路漫漫其修远兮,吾将上下而求索”,本丛书在多年的探索中,已形成了自己的特色,并将继续在探索中不断完善自己。在此我们向每一位支持该系列丛书的专家致以衷心的感谢!同时也向每一位关心和期待该系列丛书的读者致以最衷心的谢意,感谢你们的支持!

由于编者水平有限,疏漏之处在所难免,欢迎广大读者给予批评指正。杨 水 胡大一2014年3月第一章 高血压第一节 2013年ESH/ESC高血压指南深度解读:领悟精髓择善而从1 新版指南更新特点1.1 宗旨不变,注重教育性

与前2版指南一致的是,新版指南仍然强调其是一部教育性的指南,并非简单指导医生如何做具体的检查和开具处方。因此,新版指南篇幅必然比较长,非高血压专业的医生阅读起来可能会感到内容冗长、可读性不强,但深入阅读即可发现,新版指南将高血压领域近年来相关进展进行了非常细致的阐述,堪称一部经典的临床高血压实用教科书。1.2 证据分级细化,专家共识为精髓

与前2版指南类似的是,新版指南由ESH和ESC分别选派专家参加指南撰写,并指定了共42名专家作为指南审阅人。与前2版指南相比,新版指南中的诊断和治疗建议首次根据推荐类别和证据水平对证据进行了分级。这一直是ESC指南的标准模式,而与既往ESH所制定指南的风格不同。这种方法比较适用于涉及诊治范围比较窄、证据相对比较集中的疾病,而对于高血压这样涉及广大不同人群及合并众多临床疾病和并发症的疾病而言,真正证据水平较高的建议并不占多数,因此在很多方面也需要采用专家共识。

我们应在概念上有基本的认知,即应认识到证据缺乏(evidence lack)不等于反面证据(evidence against),因此,由专家智慧凝结出的共识在高血压指导原则方面仍是不可或缺的,而这种智慧的凝结也需要今后研究的证据加以验证。因此,新版指南不仅是为现有问题提出建议,也为未来研究指出了重点方向,这正是这部指南的精髓所在。1.3 基于最新证据,更新重点突出

与2007年版指南相比,新版指南在篇幅上略有缩减。新版指南重点增加了流行病学、高血压管理策略等章节,侧重于血压测量和难治性高血压方面的更新较多,阐述的内容更为丰富,对血压的起始治疗水平和血压目标值进行了重点修正。在新版指南的证据中,发表于2007年后的参考文献约占三分之二,这充分体现出指南的制定反映了最新的研究进展。2 流行病学

新版指南中增加了近年来关于欧洲高血压及相关疾病流行病学趋势的数据,特别强调在西欧致死性脑卒中的发生率已显著降低,而东欧某些国家的致死性脑卒中还有所增多。同时指出,冠心病预防更应强调根据总体心血管风险进行综合干预,主要原因在于大多数高血压患者常合并多重心血管危险因素。以上内容构成了新版指南中诊断评估、治疗干预建议的基本理论和实践基础。3 诊断3.1 定义不变,诊室外血压受关注

新版指南一方面仍坚持诊室血压与心、脑、肾、血管并发症的发生呈独立连续性相关,另一方面也强调诊室外血压测量(家庭自测血压和动态血压)同样与上述并发症间存在这样的关联性。

根据诊室血压和诊室外血压方法定义的成人血压水平和高血压诊断标准与2007年版指南相同,未做更改。这充分反映出经过多年临床干预及流行病学研究,高血压的定义不太可能再有颠覆性的改变。3.2 风险分层趋于细化和合理化

新版指南重点参考了欧洲的系统性冠心病风险评估(SCORE)模型对总体风险评估更新,这与2012年ESC在《心血管疾病预防指南》中提出的风险评估方法结果较吻合。此次修订更细化了其中内容,对慢性肾脏病不同阶段以及合并或不合并其他危险因素的糖尿病患者进行了区分,不再将代谢综合征列入危险分层(表1-1-1)。就此,专家委员会指出,代谢综合征的定义和诊断标准有多个,目前表格中列出的3个危险因素与90%以上的代谢综合征重叠,因此风险分层表中未再列入代谢综合征。总体看来,这样的细化分层更加合理,细致分类也很有必要,但对一般临床医生,掌握起来可能会更加困难。表1-1-1 关于心血管危险分层的推荐3.3 诊室血压的诊断地位仍不可替代

新版指南强调,诊室血压测量仍是高血压筛查、诊断及管理的“金标准”,但其局限性促使诊室外血压测量越来越多地被用于高血压诊治。诊室外血压测量包括动态血压监测和家庭血压测量,两者各有不足、互相补充,但并非互相替代,参考动态血压的诊疗过程常有更多高血压专科医生参与。这两种方法均有助于检出白大衣高血压和隐蔽性高血压,且初步队列研究显示,这两种异常的血压类型可能与临床不良预后相关,前者危害稍弱。另外,新版指南也提出,由于含汞血压测量装置逐渐被淘汰,包括电子血压计在内的非含汞血压计将在医院中更多使用,有条件的话可尝试在诊室设立自动血压计,由患者自行测血压,这样可减少白大衣效应。同时测血压时应记录心率。

多项研究显示,对临床具有明确应用价值的动态血压参数仅包括白天、夜间及全天平均血压值,而近年来涌现的一些动态血压衍生指标,如血压变异的参数、血压晨峰和血压负荷等,仍处于临床研究阶段,尚不具备临床普遍应用的条件。与2011年英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)高血压指南不同的是,新版指南并不要求所有高血压患者经动态血压监测确诊。

近年来,欧洲国家、日本等学者组织了多项关于动态血压和家庭血压测量的研究,其结果显示血压水平与预后明确相关,但由于一些衍生指标可重复性差、尚缺乏针对诊室外血压干预并以预后指标为研究目标的大规模临床试验,诊室外血压尚无法取代诊室血压在高血压诊治中的地位。3.4 年轻患者靶器官损害评估待重视

新版指南仍着重强调对原发性高血压的诊断,对继发性高血压则主要是提出基本诊断和筛查方法,并未着墨很多。其主要原因在于,大部分继发性高血压常需高度专业化处理,并非本指南的重点。

新版指南在诊断评估部分特别强调了无症状性靶器官损害(包括心脏、血管、肾脏、眼和脑等)检测的重要性。目前多数研究仅重视老年或有并发症的患者,对年轻高血压患者相对忽视,但后者中并发症发生较少而无症状性靶器官损害的发生较多,对其忽视或有效干预不足常意味着可逆的靶器官损害会最终发展为不可逆的并发症,使患者进入高危状态。

须指出,对遗传因素与高血压这一多年来的重要研究热点,新版指南仅几笔带过。主要原因是,近些年来遗传学研究仅在一些少见疾病方面有进展,对高血压这样一个多因素所致疾病而言,遗传因素所起的作用非常有限,即使采用一些新的方法,也有一些新的发现,但还须对众多关联性研究结果进行深入的机制探索,离有效指导临床实践还有相当的距离。4 治疗4.1 治疗时机及目标或存人群差异

该内容是新版指南更新的重中之重。新版指南建议的降压目标值趋于一致,无论对高危还是低危患者,收缩压目标值均为<140mmHg,且正常高值血压(130~139/85~89mmHg)人群无需降压药物治疗(表1-1-2)。表1-1-2 新版指南治疗时机及目标

总体而言,基于循证原则,对2~3级和1级高危高血压患者,多项临床研究证实降压治疗可改善预后,但对1级的低~中危高血压患者、年轻的单纯收缩期高血压患者和老年1级高血压患者,并无临床研究证实降压治疗有益。新版指南中特别引用了在中国进行的FEVER研究,虽然其多数患者为1级高血压,但都合并危险因素及临床并发症,并非低~中危患者,因此也未能解决低~中危患者降压问题。另外,关于高血压合并糖尿病患者的降压治疗,新版指南指出,根据目前证据,并无临床研究证实降压目标低于130/80mmHg有益。对其他合并心、脑、肾脏并发症的患者,支持血压降低至130/80mmHg的证据也并不强。因此,对于上述高危患者,新版指南建议血压的控制目标值应为140/90mmHg,糖尿病患者血压应控制在140/85mmHg以下。同时强调,对无合并症的血压正常高值人群,目前无临床研究支持给予降压药物治疗。

笔者认为,新版指南关于高危患者降压目标的更新有其合理性,基于现有研究确实无明确证据显示对欧美人群积极降压(<130/80mmHg)可获益。这对指导欧洲医师进行高血压防治无疑提供了充分的依据。然而,这些建议对我国高血压防治的指导意义仍须深入分析和取舍。一方面,我国流行病学研究显示,脑卒中发生率远高于心肌梗死的局面仍无明显改变;另一方面,我国近期完成的一些高血压临床研究显示,即使是在血压有效控制的情况下,我国高血压患者主要并发症仍为脑卒中,远多于心肌梗死。当然,我们更应强调降压治疗个体化,老年和冠心病患者的血压不宜降得过低,但从人群干预角度看,仍应强调对可耐受的高血压合并糖尿病患者,较低的血压控制目标(<130/80mmHg)利于减少整体心血管风险。

目前关于降压目标是否存在J形曲线的讨论很多,新版指南也强调对此应重视。但此问题并未根本解决,关于降压理想目标的前瞻性研究有限,已完成的仅有HOT、ACCORD研究,其他均为回顾性分析,因此无法得出确切答案,尤其是研究结果在不同人群的可应用性。因此在欧洲、中国和美国正在进行的ESH-CHL-SHOT研究(注:卒中后血压优化管理研究)和SPRINT研究都意图回答高危人群的理想血压控制目标问题,中国进行的CHINOM研究也意在探索在血压正常高值人群中是否需行降压药物干预。4.2 药物治疗更新不大,新药研究待突破

关于证据等级的划分,在新版指南中,如根据常规证据水平,关于改善生活方式的治疗并无观察预后指标的随机临床试验,因此所有证据等级都是B级,但如果将血压控制作为终点,所有关于非药物干预策略的证据都是A级。

关于初始药物的选择和维持治疗,新版指南较前并无很大差异。但由于2011年英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南提出了对噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂的质疑,新版指南特别就这两类药物进行了详细阐述,并指出,利尿剂(包括噻嗪类、氯噻酮和吲哒帕胺)、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)这五大类降压药物均可作为初始和维持治疗用药。联合治疗的六边形推荐方法也无大变化,只是并未将钙拮抗剂与β受体阻滞剂的联合治疗作为优化推荐,基于FEVER等研究结果,仍将钙拮抗剂与利尿剂联合作为优化推荐。新版指南强调了单片复方制剂的优势,其中也有三种药物联合治疗,但对多效复方制剂的推荐仍持慎重态度。

总体看来,新版指南关于药物治疗的推荐并无很大更新,仍主要根据药物的适应证和禁忌证进行选择。由于多数高血压患者需要联合用药,因此强调某种药物较其他药物具有特别优势的意义并不大。另外,药物治疗方案没有重大突破也反映了一个重要问题,就是近年来关于药物治疗的研究比较少,针对仅有的新药肾素抑制剂的临床试验也未能取得令人满意的结果。高血压领域新药物中开发成熟的并不多,同时也缺乏预后终点研究的结果,这也是目前亟待突破的领域。4.3 难治性高血压器械治疗尚须审慎

针对难治性高血压,近年来出现了一些新的治疗方法。短期临床研究显示,使用颈动脉窦刺激器和去肾交感神经术(RDN)治疗可以有效降低血压,尤其是国内外已开展了关于RDN的多项研究,但根据这些研究目前仍无法明确长期治疗是否可改善患者发生心血管事件和死亡的风险。因此,新版指南虽然在难治性高血压的阐述方面更详尽,但对于这些器械治疗仍持非常审慎的态度,对RDN的评价仅是“有希望(promising)”,并且建议参考欧洲高血压学会(ESH)已经发布的立场声明内容。

根据既往及本次ESH年会所投稿件情况,目前包括中国在内的许多国家都开展了RDN研究工作,但因开展时间不长,目前能够随访的病例数量有限,随访时间也较短。同时,基于这是一项有创的干预方法,因此审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法,也是呵护这项“有希望”的技术能够尽可能造福更多高血压和相关疾病患者的一种有效措施。5 疾病管理

高血压管理是新版指南在修订中特别增加的一部分内容,也是一个重要的亮点,涉及高血压的学科建设——优秀高血压中心的模式。

由于对高血压的管理涉及多方面,许多患者在社区医院、私人诊所就诊,而这些场所并不都具备良好的检查手段和专科医生配备,因此,一些患者需要转诊至高血压专科医生及有条件的医院。出于对高血压患者整体管理和研究的需要,加强诊治研究团队的建设成为近年来ESH工作的一个方向。

目前,欧洲国家和世界其他一些国家已经有100多家ESH授予的优秀高血压中心,这些中心的重要职责就是兼顾高血压防治和研究,同时其成立也是出于疾病管理的需要。目前,高血压防治重心已由疾病终末期管理向靶器官损害阶段前移。同时,许多靶器官损害和继发性高血压的诊治越来越需要专业化的操作,团队合作在高血压防治方面的重要性已突显出来。

近年来,笔者曾多次撰文强调,我们应着眼于高血压防治前移这种趋势,加强我国高血压团队的建设和学科发展,以高血压作为切入点,进行全面的心血管危险因素干预;同时,也应加强研究工作,进一步提升我国学者在高血压领域的防治和研究水平,为改善国内外广大高血压患者的健康作出应有的贡献。

综上,2013年ESH/欧洲心脏病学会(ESC)发布的《高血压管理指南》保持了其一贯的教育性指南的特色,专家委员会认真分析了近年来国际上包括我国多项研究在内的高血压研究结果,在高血压的诊断评估、治疗和管理方面提出了针对性的建议,对我国广大从事高血压防治和研究的工作者有很好的借鉴意义。

具体到我国医师,应结合我国高血压患者的具体特点,领悟该指南的精髓,有所取舍,应用于临床实践;同时,也应认真参考指南中提出的各种有待解决的问题,结合我国实际情况,加强高血压及其相关疾病的临床研究,造福于国内外的广大患者。(张宇清)第二节 与时俱进迈入血压管理新时代——《2013 ESH/ESC高血压管理指南》三大亮点

当2003 JNC 7颁布已经过去10年,当美国JNC 8难产迟迟不能公布,被调侃称为“JNC late”、“JNC wait”时,最新2013欧洲高血压学会/欧洲心脏病学学会(ESH/ESC)高血压指南在第23届欧洲高血压学会年会上正式颁布。最新欧洲高血压指南回顾了自2007版指南发布以来的所有相关临床研究数据,解决了很多高血压临床实践中的常见问题,为指导临床管理高血压提供了依据,具有重要的里程碑式意义,成为2013年整个高血压领域乃至心血管领域最受瞩目和最具话题性的焦点内容,同时也标志着高血压防治工作迈向了一个新的时代。

与既往指南(2007版指南和2009年版再评估)不同,最新2013 ESH/ESC高血压指南强调了高血压疾病本身的社会化管理问题。在对上一版指南发布后的相关数据进行汇总分析后,新指南对高血压治疗的推荐做了调整和完善。在最新指南中有三个亮点引人深思,主要包括上调降压治疗靶目标值、强调诊室外血压的重要性、首次在指南中将血压管理作为一个独立篇章进行推荐。指南编写工作组、联合主席Giuseppe Mancia教授指出,最新欧洲高血压指南肯定是对整个高血压治疗领域的最重要的概述,将成为未来高血压治疗的基础。1 降压靶目标值上调——平稳降压与远期获益并重

最新欧洲指南亮点之一:上调了高危高血压患者的降压靶目标值,即所有患者收缩压的靶目标值均应该低于140mmHg,除糖尿病患者舒张压靶目标值调整至85mmHg外,其他所有患者的舒张压靶目标值均为90mmHg以下。降压靶目标值的上调更加强调了平稳降压是远期心脑血管事件降低的降压根本原则。降压不仅仅要求降低血压数值本身,同时也要关注降压的质量,强调平稳降压的重要性,这样才能达到降低远期心脑血管事件的最终目标,给患者带来更多获益。与之前指南的建议不同(2007版指南推荐中低危患者的血压控制目标为140/90mmHg,高危患者的血压控制目标为130/80mmHg),最新指南以大量循证医学证据为依据对降压目标值做出推荐:无论是高危还是低危的高血压患者,收缩压与舒张压的靶目标值均上调。之所以修改降压目标值,是因为目前尚无充足的来自随机对照研究的证据证实2007版指南所推荐的靶标值。“血压越低,预后越好”的概念主要源自对J形曲线的应用假设,事实上由于血压过于降低或降低过快而导致的安全性问题一直是人们争议的焦点。虽然有一些研究显示,血压控制更低的患者左心室肥大和蛋白尿发生率更低,但来自众多大型试验的结果却提示,经血压强化治疗的患者心血管事件发生风险明显增高,急性肾衰竭发生率也显著增高。因此,最新指南对所有高血压患者的收缩压降压靶目标值全部上调至140mmHg,提示降压治疗不是越快越好,也不是越低越好,平稳地将血压降至适当的靶目标值是降低高血压患者远期心脑血管事件的重要前提。Mancia教授表示:基于众多研究的结果,血压高于140/90mmHg与增加的心脑血管事件风险密切相关,将血压调整至这一目标值之下更利于简化临床医生对高血压患者的管理,同时也保证患者的远期心血管获益。2 强调诊室外血压重要性——高血压诊断与治疗评估全面兼顾

最新欧洲高血压指南更强调对高血压诊断与治疗评估的全面分析与综合判断,这一点体现在新指南对于诊室外血压测量的推荐上。对于高血压的诊断与治疗评估不仅仅限于诊室血压,指南明确指出诊室外血压测量(包括家庭测量以及24小时动态血压测量)在高血压诊断和治疗评估中的重要作用。其中尤其重视家庭测量血压在高血压诊断与管理的地位。与诊室血压相比,诊室外血压与心脑血管事件的相关性更强,而且诊室外血压提供医疗环境外的血压数据,更能反映患者的真实血压水平。因此,诊室外血压测量对于全面评估高血压患者的血压水平以及降压治疗方案具有重要作用。指南还建议,临床医生应进一步强化家庭血压监测的预后价值——家庭血压监测的诊断和管理作用仅次于动态血压监测。

由于24小时血压是不断变化的,随着时间段的不同,血压呈现不同的水平。诊室外血压能明确真实地记录患者血压变化情况及相关的评估指标,如血压变异性、清晨血压等。通常,清晨6:00~10:00,人的血压会迅速上升,呈明显的“血压晨峰”现象。现已证实,这种清晨时的血压升高往往是导致心血管事件发生率显著增加的主要原因,评估清晨血压无疑是提高血压管理质量的一个有效切入点,是平稳控制24小时血压的重要手段。本次大会上,一些新发表的研究也验证了管理清晨血压的重要意义。意大利的一项研究探索了血压晨峰、颈股动脉脉搏波传导速度及短时血压变异之间的相关性。研究人员共纳入689例未经治疗的高血压患者,平均年龄48岁,通过24小时动态血压来记录患者血压的变化情况,包括睡眠时最低血压、清醒前血压以及醒前30分钟内血压的最高血压。结果显示,清晨血压的升高与颈股动脉脉搏波传导速度呈双变量相关;清晨血压、颈股动脉脉搏波传导速度与短时血压变异呈独立相关。据此,研究人员得出结论:高血压患者的清晨血压与动脉硬化的程度正相关,且独立于年龄和24小时平均收缩压;血压清晨时段的增高或可通过增强血压短时变异性进一步诱导动脉硬化的形成。

这一研究为清晨血压升高与心血管事件发生之间存在密切相关性的结论再添力证。由此能够有效、真实地评估清晨血压的诊室外血压测量的重要性也就不言而喻了。3 重视全方位血压管理,选择长效降压治疗方案

新版欧洲高血压指南首次提出高血压的社会化管理在提高整体血压控制水平中起着举足轻重的作用。高血压管理问题作为一个独立的篇幅在最新指南中占据着重要地位,成为新指南中一个重要的亮点。这也标志着高血压防治工作迈入了血压管理新时代。回顾高血压指南的变迁,可以看到高血压的防治从仅仅关注血压数值本身,到关注降压质量、关注远期心脑血管事件的降低,到2013年更关注疾病本身的管理,全方位的参与,这样才能最终达到降低血压、更多心脑获益的根本目的。

最新指南明确指出,建立以患者为核心,包括医生、护士、社区、患者家属等各个相关方面的有效、全方位的社会化血压管理模式,可以更有效降低血压,减少心脑血管事件。

疾病管理涉及很多方面,高血压管理同样如此。出于对高血压患者整体管理和研究的需要,以患者为中心,由医生、护士以及社区等多个方面共同参与的诊治团队为基础的高血压管理模式已经成为近年来高血压防治工作的一个方向。37项以团队为基础的血压管理模式与常规高血压治疗模式相比较的研究表明,全方位的社会化血压管理模式可以更多降低患者的收缩压达10mmHg,同时血压达标率可提高22%。因此,全方位的高血压管理模式的建立是提高血压管理水平的一个重要途径,也是高血压防治工作的一个发展趋势。当然,在高血压管理中,选择平稳有效控制24小时血压尤其是清晨血压的降压治疗方案也是血压管理的一个非常重要的内容。

2013 ESH/ ESC新指南保持了其一贯的教育性指南的特色,在高血压的诊断评估、治疗和管理方面提出了针对性的建议,标志着血压防治工作已经进入了血压管理新时代。在血压管理新时代中,平稳降压与远期心脑血管获益仍然是降压治疗的原则,而包括家庭血压测量和24小时动态血压测量在内的诊室外血压测量是诊断高血压和评估降压治疗的有效手段,全方位的血压管理模式是高血压管理的发展趋势。我们应结合中国高血压患者具体特点,吸取该指南的精华,以进一步改善我国临床实践工作,提高中国高血压管理水平(图1-2-1)。图1-2-1 清晨血压管理是血压管理新时代的标志(葛均波)第三节 2013年法国高血压学会成人高血压治疗指南解读

为了进一步加强高血压患者的防治工作,法国高血压学会在2013年更新了成人高血压治疗指南。此次指南的宗旨是实用性、概括性和可读性,以便在医学专业人士和患者中都得到广泛的推广,并将开展针对该指南应用效果的评估。指南包括15个建议,应用于高血压随访中的3个阶段。开始治疗前(1)确诊,包括自测血压或动态血压的水平。(2)评估生活方式和饮食习惯。(3)完成一个最初的评估(总结)。(4)安排一次随诊,告知患者高血压诊断及相关信息。初期诊疗计划(最初的6个月)(1)主要目标:在最初的6个月内控制血压收缩压达130~139mmHg,舒张压小于90mmHg。(2)优先使用五种已证实能预防高血压患者心血管并发症的降压药。(3)医生应为每位患者制订个体化方案,尤其需考虑到其应用的持久性。(4)在单药治疗效果不佳的情况下,应该考虑双联药物治疗,必要时三种降压药物联合治疗。(5)保证良好的耐受性。长期治疗计划(1)三药联合治疗6个月后血压仍没有得到良好控制的患者:需在确保良好治疗依从性及血压监测的前提下,进一步寻求专科医生的意见。(2)在血压控制良好的情况下,每3~6个月随访一次。(3)排查出依从性差的降压治疗。(4)推动自测血压的实施。(5)对于年龄大于80岁的患者,收缩压的目标值调整为在使用不超过3种降压药的情况下低于150mmHg。(6)对于合并心血管并发症的患者,优化治疗方案,维持目标血压。

通过此次高血压指南的推广与应用,期望到2015年在法国进行高血压治疗的患者中70%的患者血压能得到良好的控制。

高血压是在世界范围内发病率位于首位的慢性疾病。它会增加脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾衰竭和认知障碍的发病风险,是2011年导致全世界700万~800万人死亡的根源。降压治疗能减少心血管并发症的发生。据估计,在法国有1200万的患者接受降压治疗。

30多年前开始,国内及国际的学术学会就针对高血压的治疗颁发指南,但是,尽管有这些文件,高血压还是没有得到充分的诊断、治疗和控制。在法国,20%已确诊高血压的患者没有得到治疗,进行治疗的高血压患者中50%没有得到控制。这说明,指南还没有对大众产生充分的影响。

为了改善法国现有高血压患者的治疗状况,法国高血压学会强调此次高血压治疗指南具备的以下几个特征:实用性、概括性、可读性,在医学专业人士和患者中都要得到广泛的推广,并将开展针对该指南应用效果的评估。1 方法

为了该指南的顺利实施,需遵循以下几点,促进高血压治疗的日常实践的效用。

● 用概括的形式提供指南,控制文件页数。

● 为高血压患者提供一个简单易懂的版本,从而有利于患者血压的监测。

● 加强高血压患者长期治疗的宣传教育和参与积极性。

● 结合先前指南中涉及的参考书目,并参考系统评价、会议共识、荟萃分析及近年来发表的国内国际指南。不要给最近发表的治疗相关的论文和中立的结果太大的权重。避免将证据太弱的主题纳入指南。

● 为了使指南在医学专业人士中得到更好的推广,将提出与卫计委、国家医疗保险、国家健康预防教育学会合作。希望该指南不仅能在医生中实践,并且能在其他医疗职业(药剂师、护士)的人群中得到广泛的推广。

● 针对该指南在患者中的影响,将建立在指南实施后对接受降压治疗人群的流行病学调查基础上进行评估。2 开始治疗前

对于怀疑有高血压的患者,推荐对饮食和生活习惯进行评估,大量证据已经证实这一点对血压控制有益。同时应安排一月后的门诊随访。在门诊随访时,需要患者携带初次生化检查和自测血压或动态血压的结果。如果确诊患有高血压病,需专门安排一次告知高血压诊断及相关注意事项的门诊随访。2.1 确诊高血压病

就诊时,血压大于或等于140/90mmHg可怀疑患有高血压病。除非是重度高血压,即血压大于或等于180/110mmHg,否则推荐在开始应用降压药治疗之前,应该用自测血压或动态血压监测来确认有无高血压病。2.2 饮食和生活习惯的评估和随访

● 减少盐的摄入量。

● 适当规律运动。

● 如果伴有超重,则应控制体重。

● 减少过多的酒精摄入。

● 多吃水果和蔬菜。

● 戒烟。2.3 初次的系统性检查

● 详细追问病史,并寻找引起或加重高血压的因素。

● 生化检查,包括血电解质、肌酐及肾小球滤过率估算值、空腹血糖、血脂及尿蛋白,仅推荐糖尿病的患者检查尿微量白蛋白。

● 静息心电图

如有低血钾、肾功能不全、蛋白尿的情况,应怀疑高血压可能为继发性。2.4 安排一次告知高血压病诊断及相关注意事项的门诊随访

此次门诊需有充足的时间对患者进行专门教育并与患者充分沟通,完成以下诸项工作:

● 告知高血压相关的风险。

● 解释降压治疗的益处。

● 明确治疗目的。

● 建立短期及长期的治疗计划。

● 与患者交流其能否遵守个人治疗计划的个人原因(方便与不方便之处),权衡利弊进行选择。3 初诊疗计划(最初的6个月)3.1 血压在最初的6个月内得到控制

患者需每月到医院随诊,直至达到目标血压值,即包括糖尿病及肾病患者在内,自测血压收缩压130~139mmHg,舒张压低于90mmHg。对于一些患者,可根据专科医生的意见,将目标定得更为严格。3.2 优先使用以下五种已证实可预防高血压病患者心血管并发症的降压药物

按照应用的先后顺序来排序,依次为噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。

β受体阻滞剂对脑血管意外的预防作用弱于其他类降压药。3.3 个体化选择首个降压药

● 由于有效性和耐受性的因素影响,一种ARB或者ACEI类的药物作为首个降压药物的应用时间较一种利尿剂或者β受体阻滞剂作为首个降压药的应用时间更持久,钙离子拮抗剂处于中间的位置。即患者开始降压治疗后,综合考虑药物的有效性及患者对药物的耐受性,可持续使用的单个药物的时间为ARB/ACEI>钙离子拮抗剂>利尿剂/β受体阻滞剂。

● 对于伴有尿微量白蛋白或蛋白尿阶段的糖尿病患者,首选ACEI或ARB。

● 同一种类的降压药中,由于不同药物间药理学的差异,不同药物的药效和耐受程度可能不同。

● 优先使用每日服药一次的药物。

● 法国市场上流通的各类降压药物有相似的降压效果,它们会使一部分患者混淆,医生和药剂师需要考虑到这一点,充分告知患者。3.4 两种药物的联合应用

如果单药治疗一个月后血压没有得到控制,优先选择含有2种药物的固定复方制剂。在血压没有达标的情况下,可在加用第三种药物前,尝试不同双联药物组合(药物剂量和成分)。

不推荐两种肾素-血管紧张素系统阻滞剂(ACEI、ARB、肾素抑制剂)联合使用。

β受体阻滞剂和利尿剂的组合可能会增加罹患糖尿病的风险。3.5 确保良好的耐受性

● 应用降压药物有时会发生一些副作用,这些副作用在停药后会好转,这种情况医生需处方另一种降压药。

● 确保没有直立性低血压的发生,尤其是对于老年患者、肾功能不全患者及糖尿病患者。

● 对于肾素血管紧张素系统阻滞剂和(或)利尿剂,在每次开始使用或调整剂量后,或者一次合并事件后,建议进行一次血电解质、血肌酐、估算的肾小球滤过率的检查。

● 在患者脱水的情况下,利尿剂、ACEI、ARB和肾素抑制剂需暂时停药。4 长期治疗计划(6个月之后)4.1 包括最优剂量的一种肾素-血管紧张素系统阻滞剂、一种噻嗪类利尿剂及一种钙离子拮抗剂的三药联合治疗6个月,血压仍没有得到控制的情况。

● 确保良好的治疗依从性。

● 监测血压。

● 向高血压专科医师征求意见,寻找是否有继发性高血压和(或)提供其他组合的降压药。4.2 血压得到控制的情况

每3~6个月一次随访

● 评估血压水平(推广自测血压)、症状和监测有无心血管并发症。

● 回顾治疗的目标。

● 制定个体化的,能在中期达到的目标。

● 鼓励继续治疗(正面强化)。

● 确保对并发症的筛查和随访,尤其是患有糖尿病和肾功能不全的患者。

● 每年监测一次生化指标,包括电解质、血肌酐和肾小球滤过率。存在并发疾病时,检查可更加频繁,特别是存在肾功能不全,或者发生过导致肾功能不全的事件(尤其是脱水)时。4.3 依从性差时的降压治疗

● 实行针对个人的能改善依从性的策略(简化治疗方案,停用耐受性差的药物,使用放置药丸的小匣子,推广自测血压,重新进行宣教)。4.4 推广自测血压

● 连续3天在早餐前和晚上入睡前各测量3次坐位血压,测量之间需间隔数分钟。

● 在门诊随访时,应将监测的自测血压结果交给医生。

● 正确的自我血压监测有助于确定治疗用药与患者反应之间的关系。4.5 年龄大于80岁的患者推荐

● 收缩压目标值低于150mmHg,无体位性低血压。

● 应用不超过3种降压药。

● 评估认知功能(用MMSE(简明精神状态检查表)测试)。4.6 伴发心血管并发症的患者推荐

● 维持目标血压(收缩压130~139mmHg之间,舒张压<90mmHg),并通过一次自测血压或动态血压监测确认。

● 调整治疗方案,首选适应证中也有有益于该种疾病的降压药物。

● 根据专科指南来调整相关治疗方案(生活方式和饮食习惯,抗血小板聚集药物,降糖药物,调脂药物)。5 告知患者高血压病诊断及相关信息的随诊

此次告知咨询旨在告知患者其所患疾病、预后、用药方式及治疗目标,并取得患者的意见并评估其决策权衡。每个咨询都必须解决以下10点,解释每一点的时间可根据患者进行调整,咨询不得少于30分钟。5.1 高血压的定义

高血压指的是动脉内压力的增加。血压的高值大于等于140mmHg和(或)低值大于等于90mmHg。血压应在静息状态下多次测量以确诊高血压。5.2 高血压的原因

高血压与压力和精神紧张不同。高血压可能有几个原因(动脉血管壁疾病,肾功能异常)。5.3 高血压的后果

虽然这种疾病往往是无症状的,但它却与心血管疾病风险的增加有关。高血压患者患心肌梗死、脑卒中、动脉瘤、心力衰竭、肾衰竭的风险增加。5.4 高血压导致的后果可逆

研究表明,血压降低可使心血管疾病的风险大幅减少。5.5 治疗手段

有几种有效的降压方法

● 非药物的方式:

- 减少食盐、酒精的摄入量;

- 减轻体重;

- 体力活动;

- 富含水果和蔬菜的饮食。

● 应用降压药5.6 治疗方案

针对每个高血压患者制定一个个体化的降压治疗方案,有时仅需要非药物治疗,大多数情况下需要非药物治疗加药物治疗。与所有其他药物一样,大部分的降压药都有副作用,绝大部分的副作用在停药后都是可逆的。治疗目的是药物有效的同时能有良好的耐受。5.7 时间性

降压治疗是一个长期的治疗;在大部分情况下,我们知道怎么治疗高血压,但不能治愈患者。5.8 目标

主要的治疗目标是控制血压在正常范围内,避免心血管并发症的发生。5.9 决策平衡

有必要取得患者的意见以了解他的个人决策权衡。患者遵循降压治疗(药物和非药物)的利弊是什么?不遵循治疗的利弊又是什么?5.10 深入研究

最后这部分的目的是,对之前交流过程中一个或多个没有得到患者充分理解的部分进行重新解释,并针对患者自身因素帮助其主动配合治疗(表1-3-1)。表1-3-1 高血压门诊续表(荆志成)第四节 中国高血压防控的现状与进展

中国高血压防治走过半个多世纪,广大的医务工作者为高血压的防控做了卓有成效的工作。过去50年,我国曾进行过4次大规模高血压人群抽样普查。虽然各次普查的规模、年龄和诊断标准不尽一致,但基本上较客观地反映了我国人群50年来高血压患病率的流行病学趋势。我国的高血压社区防治管理工作早在1969年就已展开试点工作,阜外心血管病医院在首都钢铁公司建立了我国第一个高血压人群防治基地。结果显示,卒中发病率由1974年的137.9/10万,到1994年下降至89.8/10万,死亡率由69.3/10万降至18.4/10万,被世界卫生组织定义为“首钢模式”。但是我们应清醒地认识到,与发达国家相比我国高血压的知晓率、治疗率、控制率仍然很低,高血压控制率仅有20%。2004年患病风险研究显示,高血压对于发生心脑血管事件的“贡献”高于其他任何一个疾病,是最重要的危险因素。国家“十一五”科技支撑计划课题高血压防治研究也证实在我国心血管危险因素中,高血压比高胆固醇、糖尿病等疾病的危害更大。

2011年中国CDC的调查发现,高血压的发病率已高达35%,高血压的发病人数据推算已达3.3亿,这对于我国有限的医疗费用来说是一个巨大的负担。国家心血管病中心2012年度启动了第五次全国高血压流行病学调查,对全国31个省15岁以上人群约50万人进行随机抽样调查,调查将于2014年底结束,2015年汇总分析并发布正式报告。在此之前,中国已有十年未进行全国性高血压患病率调查,专家预测我国高血压患病率可能将达到30%。

过去的数十年,我国的慢性病防治中,对高血压病的防控工作是做得最好的,这些成就得到国际学术界的认可。我国的高血压发病率高、控制率低,与我国高钠、低钾的饮食特点直接相关。以往许多临床研究结果来源于国外,对进一步解释我国高血压的特点有一定限制,尽管如此,由于这些证据的存在,对制定我国防治指南和共识起了巨大的作用。

近年结合我们自己的国情,自己组织,自己实施的三个临床研究,从一个侧面反映我们国家的高血压特点。

高血压综合防治研究(CHIEF)是国家“十一五”科技支撑计划研究课题,是一项中国独立知识产权的全国多中心随机对照临床研究,也是国际上第一项初始钙拮抗剂+血管紧张素受体拮抗剂联合治疗高血压的大型临床研究。研究目的是评估初始小剂量CCB+ARB与CCB+利尿剂(复方阿米洛利)对高血压患者心血管事件的影响。研究对象为50~79岁伴心血管危险因素的原发性高血压(血压140~179/90~109mmHg)患者。共180家研究单位的13 542例高血压患者入选,平均年龄61.5岁,男性占48%。将患者按随机号码分配为A组(氨氯地平2.5mg/d+复方阿米洛利半片/d)或T组(氨氯地平2.5mg/d+替米沙坦40mg/d)。两组患者BMI、吸烟、血脂异常、左心室肥厚、脑血管病病史、冠心病病史等均相似。结果显示:A组与T组一级终点事件(非致命卒中或心肌梗死,心血管死亡)发生率分别为2.4%和2.7%,差异无统计学意义(P=0.21);A组总脑卒中发生率(1.7%)稍低于T组(2.1%)(P=0.14);总心肌梗死发生率(0.4% vs 0.4%)、心血管死亡率(0.7% vs 0.5%)、总死亡率(1.2% vs 1.4%)差异均无统计学意义。治疗前血压水平两组均为(157±11)/(95±8)mmHg,治疗后两组血压水平均降至130/78mmHg。结果提示,初始用小剂量两种降压药联合治疗伴心血管病危险因素的1~2级高血压,可明显降低患者的血压水平,显著提高血压控制率。钙拮抗剂(氨氯地平)+ARB(替米沙坦)组与氨氯地平+利尿剂(复方阿米洛利)组对高血压患者复合心血管事件的影响无显著差异。以小剂量钙拮抗剂为基础的联合治疗方案适合中国高血压患者的治疗。该研究表明,中国人以钙离子拮抗剂作为基础的联合用药将会有越来越多的临床研究证实。

国家“十二五”新药创制专项重大项目:中国脑卒中一级预防研究,该课题的总体目标是系统综合评价国家Ⅰ类新药依那普利叶酸片的临床效果;即通过上市后随机对照临床试验研究(RCT研究设计),证实依那普利叶酸片对降低心脑血管疾病发生的长期优效性和安全性,并通过上市后疗效比较研究(CER研究设计),考察以依那普利叶酸片为基础降压用药的H型高血压治疗方案及其他降压药为基础用药的方案,在真实医疗条件下的差异和成本效益。子课题设计第一部分研究:随机对照临床试验设计,目标是完成一项基于社区的多中心、随机、双盲、平行、有效药物对照的20 000例样本量的大型临床试验,为依那普利叶酸片在心脑血管预防的优效性和个体化方案提供更充分临床循证依据。子课题设计第二部分研究:疗效比较研究,主要目的是考察比较在真实医疗条件下,通过疗效比较研究,考察以依那普利叶酸片为基础降压用药的H型高血压治疗方案及其他降压药为基础用药的方案,在真实医疗条件下的差异和成本效益。这个研究对于我们国家尤其是脑卒中的防治提供非常重要的依据。

在无心血管病史的自然人群中进行的大型前瞻性流行病学研究综合分析表明,经回归稀释偏倚校正法估计的人群平均血压(最低组收缩压110mmHg)与卒中死亡率呈对数线性关联。这一结果被广泛地引申为血压越低越好,高风险患者的目标血压应该更低。然而提出在任何人群中血压水平越低,卒中及其他心血管疾病死亡率越低的观点显然缺乏确凿的证据。近来完成的几个大型临床试验后续分析都表明,当血压水平低于某个点时,心衰、冠心病等发病与死亡率会显著增加,而脑卒中发病与死亡率自某个点开始不再随血压水平下降而继续减少。这个最佳血压界点因不同研究中所入选的患者的疾病状态及研究的观测终点事件而异。很显然,直接将自然人群的观察结果引入患者的临床管理是不合适的。因此,需要用严格的随机对照临床研究来证实:①是否存在J形曲线?②如果有J形曲线,对不同患者,以及对于不同疾病终点为预防目标时的最佳血压水平是什么?为解决这些难题,中国高血压联盟和欧洲高血压学会所进行卒中最佳治疗方案观察研究(ESH-CHL-SHOT)是一个前瞻性、多国家、多中心参与随机对照临床观察研究。采用3×2分组(factorial design):将研究对象分为三个目标血压组(第一组:收缩压降至<145~135mmHg;第二组:收缩压降至<135~125mmHg;第三组:收缩压降至<125mmHg)及两个目标低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)组(A组:LDL-C降为2.8~1.8mmol/L;B组:LDL-C降至<1.8mmol/L)。本研究只探讨患者的最佳控制方案,不比较药物的效果,其最终目的是探讨在脑卒中患者中预防脑卒中复发的最佳血压控制水平(诊室血压及24小时动态血压)和最佳低密度脂蛋白胆固醇控制水平。其次,也会探讨血压控制水平与认知功能变化及脑白质损伤的关系和任何企业没有利益关系。(霍 勇)第五节 难治性高血压诊断治疗中国专家共识1 前言

难治性高血压(resistant hypertension,RH)是高血压治疗中的一个难点。随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏病等疾病的增多,RH成为越来越常见的临床问题。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害,从而促进临床血管事件的发生,积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。影响血压难以达标的因素较多,包括患者的不良生活方式、患者的依从性差、药物治疗的不足或不规范以及继发性高血压等多方面。有效的诊断以及合理的药物治疗是控制RH的重要手段,近年,介入性治疗方法的引进也为RH提供了治疗机遇。本共识旨在归纳RH的临床特点、诊断评估方法以及最佳血压控制的治疗策略。通过总结目前对RH的认识,呼吁广大临床医生关注并正确地诊治RH,从而进一步规范和提高我国的高血压防治水平。2 RH的定义

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