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作者:李宇铭

出版社:中国中医药出版社

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仲景医学原理:古中医学理论与应用

仲景医学原理:古中医学理论与应用试读:

图书在版编目(CIP)数据

仲景医学原理:古中医学理论与应用/李宇铭著.—北京:中国中医药出版社,2019.3

ISBN 978-7-5132-5296-6

Ⅰ. ①仲… Ⅱ.①李… Ⅲ.①仲景学说 研究 Ⅳ.①R222

中国版本图书馆CIP数据核字(2018)第241745号

中国中医药出版社出版

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书号 ISBN 978-7-5132-5296-6

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版权专有 侵权必究潘  序

中医学,是我国人民在几千年生产生活实践和养生保健、防病治病的过程中,逐步形成并不断丰富发展的医学科学。中医学为中华民族的繁衍昌盛做出了重要贡献,对世界文明进步产生了积极的影响。中医理论,是中华民族基于中国哲学,结合临床实践,对人与自然、人体生命活动、健康与疾病及其调控规律与法则的理性认识,是中医养生保健、防病治病的指导思想和实践指南。中医理论体系,充分地展现了中华民族的自然观、生命观、健康观、疾病观,全面地阐明了人类养生保健、防病治病的原理、规律与法则,并有效地指导了历代医家的临床实践。中医理论体系主要阐明于《黄帝内经》(以下简称《内经》),后经历代医家在长期的临床实践和理论创新中不断丰富和完善,在不同时代里开创了中医理论发展的新境界。

东汉时代的张仲景,堪称中医学术发展史上最为杰出的医学家,其秉承《内经》理论及经方学派传统,结合临床诊疗实践,开创了中医学术发展新的里程碑。因此,张仲景被古今医家誉为经方学派的杰出传人、外感疾病和内伤杂病辨证论治体系的创始人、中医临床医学及方剂学的奠基者。张仲景所著的《伤寒杂病论》传本(《伤寒论》与《金匮要略》),迄今一直被医家奉为“经典”,在中医学术发展史上影响甚深,在日本、韩国等也得以广泛传播和绵延发展。古今对张仲景学术的研究始于晋代,迄今形成了多视角的庞大著作体系。其中,历代医家关注最多的,是张仲景的辨证论治体系及其创制的经方。

由中国中医科学院中医基础理论研究所牵头,全国八所中医院校及研究所共同承担的2013年国家重点基础研究计划(973计划)项目——“中医理论体系框架结构研究”,主要是从“理论”视角开展张仲景学术研究。重点提取张仲景著作中的理论术语,界定其含义,考证其源流,开展其与《内经》《难经》等相关理论的比较研究,旨在进一步明晰张仲景医学理论的源头、框架和特点。

参与此项研究的李宇铭博士,于香港浸会大学获得中医本科与硕士学位,后在北京中医药大学获得医学博士学位;曾师承李致重教授,学习《伤寒论》与中、西医学比较;师从姜良铎教授,研究张仲景学说及经方剂量理论;是香港注册中医师,曾任教于香港中文大学中医学院、香港浸会大学中医药学院,主讲《伤寒论》和《金匮要略》课程,对张仲景学术有深入研究,同时坚持从事中医临床诊疗。李宇铭博士于2012年8月至2015年7月,在中国中医科学院中医基础理论研究所进行博士后研究。本书即是其当时博士后课题的研究成果。

李宇铭博士,始终坚持中医之道,专研张仲景学术,已出版《原剂量经方治验录》《伤寒六经原意》《伤寒解外方证原意》与《伤寒治内方证原意》等专著。李宇铭博士既往研究张仲景学术的特点,是立足于张仲景原著,以张仲景的理论与实践,解读张仲景的“原意”,即以“内证”为主的研究方式。在李宇铭博士已经出版的几部著作中,充分展现了其攻读张仲景原著的独特视角和新颖见解。鉴于其在张仲景学术研究方面的深厚积淀及独特视角,故于2012年8月吸收其进入中国中医科学院中医基础理论专业博士后流动站,参与我担任首席科学家的2013年国家“973计划”项目——中医理论体系框架结构研究。其博士后研究选题为:张仲景病因病机理论研究。此项研究的要求是:本着项目的总体思路,从“概念”入手研究张仲景的病因病机理论框架。这是不同于既往张仲景学术研究的选题。

在基于上述研究成果而撰写的本书之中,李宇铭博士重点对张仲景的病因病机术语进行了深入的理论阐释,并结合《内经》《难经》加以辨析,旨在阐明张仲景医学理论与《内经》《难经》的联系与区别。同时,在揭示张仲景医学理论的思维框架,阐释张仲景的“气”医学观,解读其医学理论的核心——阴阳气理论等方面,提出了很多新的富有启示意义的见解。李宇铭博士认为,张仲景的医学理论在《内经》基础上有所创新,但又与《内经》理论有整体的差异,是有别于《内经》的另一理论体系。李宇铭博士对张仲景“气”医学观的解读,为学习、解读和研究张仲景学术展示了全新的视角。同时,其对于张仲景学术与《内经》的关系也有比较中肯的分析和论断,具有一定的启示意义。李宇铭博士进行此项研究的目的,如其所言,是通过系统疏理和阐释张仲景的病因病机术语,彰显其理论框架,乃至张仲景医学理论的核心和思维框架,亦即“通过张仲景所使用的语言习惯,观察他的思考模式,从而理解他的理论思维基础”。在此过程中,他“站在张仲景的角度看《内经》《难经》”,在张仲景医学理论特点方面提出了一些新的见解。

李宇铭博士基于此项研究的视角和思路,未来还将对张仲景的疾病诊治体系做进一步的深入研究,包括病证理论、脉法理论、常用药剂量功效关系研究等。期待李宇铭博士在张仲景医学理论研究方面,能够持续地探索和钻研,以更全面地阐明张仲景学术的理论基础,揭示其理论渊源和理论框架,彰显其理论特色及实践价值。期待此项研究给中医理论的起源、形成与发展研究带来新的启示。

欣闻此书已交付出版,谨以粗略读后所感而撰成此序。中国中医科学院中医基础理论研究所 潘桂娟2018年6月19日于北京自序——张仲景的中医基础理论

我在博士学习期间,完成了三部伤寒原意系列著作。我曾经以为,已经揭开了《伤寒论》六经的千年奥秘,可是当我继续开始进行博士后的研究,并用了三年的时间钻研张仲景的病因病机理论,而最后的研究发现,再一次让我惊奇!在张仲景的著作之中,竟然隐藏着如此重大的秘密,而贯穿《伤寒杂病论》全书背后的理论,却是大道至简的阴阳之道。而它一直被湮没却又若隐若现。

本书是我博士后研究课题的报告,题目为“张仲景病因病机理论研究”。在进入本书的正文之前,希望先分享一些此次研究的动机与思考。

一、如何重建张仲景的思维框架

我们一直学习张仲景的“诊治”理论、理法方药,可是在过去的学习过程中经常想着一个问题——张仲景有没有一套自己的“中医基础理论”?

现在我们学习张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》,通常是先学习了“中基”,其后再用之解释其著作。可是现在所学习的中医基础理论,是经过了历代医家的发展,汇集融合了许多古代理论而成的一套理论。这套理论与《内经》的理论不完全等同。如果我们站在张仲景的时代去看,他所学习的“中医基础理论”是什么呢?

现代的中医基础理论其实相当庞大,容纳了从古至今的多种医学理论,有许多中医的名词术语,在张仲景的著作中均未出现。例如常见的五脏证型,如肝气郁结、肝阳上亢、心血瘀阻、脾虚湿困、脾胃湿热、脾失健运、风寒袭肺、痰浊壅肺、肾不纳气、膀胱湿热等,这些我们十分熟悉的术语,也未见于张仲景的著作之中,甚至连我们常用于解释仲景学说的名词术语,如脾阳虚、心阳虚、肾阳虚、阳虚水泛、阴虚火旺、水气凌心、肝胆湿热、胆气内郁、枢机不利、伤寒表实、阳明腑实等,也并非张仲景自己提出的,而是随着后来注家的解释和中医的发展而增添上去的。

这里不是想说这些术语有问题,中医可以不断发展,尤其是随着时代的不同,使用当时的语言重新诠释,有助于更好地理解和临床运用。可是,怎样才能真正地理解张仲景的理论?如果我们无法理解它的原话,又怎能有准确的解释?张仲景没有受过现代的中医教育,也不用这些语言,那么他是怎样理解中医的基础理论的呢?

我们常说张仲景“勤求古训,博采众方”,当时他也面对了前人的医经,肯定学习了不少医学理论,也必然是有选择地筛选其中的精华,为己所用。因此,张仲景所理解的“基础理论”,就是本书所研究的关键问题!

通过对张仲景著作的拆解与整理,恢复张仲景的基础理论,让我们得以窥见张仲景头脑中的思维框架。这本著作,就好像拆解密码一样,将张仲景的著作拆开,解构,再重新组装。通过张仲景的语言习惯,观察他的思维模式,从而理解他的理论基础。

二、发现“中医核心理论”

学医者都明白,病机理论的背后,有着生理的理论,可是我们研究张仲景的理论时,最缺乏的就是生理的理论基础。因为仲景书中,大多是对病证诊治的论述,而较少有对于人体生理的论述,因此这些生理的理论部分,往往就由注家发挥,并引述《内经》的相关论述为依据。

这是无可厚非,我们亦相信张仲景的生理理论认识,是继承了《内经》的理论。可是“继承”并非“完全继承”。众所周知,《内经》是一部“论文集”,集各家之大成,当中包含了许多理论,各篇章之间的内容未必能够互通、互相解释。单就《内经》内部就已经有如此问题,用其去解释张仲景的理论,不是不可,而是需要有策略地选取,不然就容易变成随文释义,按着自己的主观想法,再选取相关内容去支持自己了。

如何可以更准确地发现张仲景与《内经》之间的联系?我们所用的方法是先从张仲景的名词术语与《内经》的名词术语入手,比较两者的异同,明确张仲景的理论有哪些是继承自《内经》,然后再以《内经》的理论帮助解释张仲景。这就是本研究的基础工作之一,通过两者的名词术语比较,可以明确看到张仲景与《内经》的继承关系,更可看到哪些是张仲景的创新理论。

明确了张仲景与《内经》生理理论的继承关系,我们就可以坚实地进行下一步研究——确立张仲景的发病、病因病机基本理论范围。如此,我们才能用最符合原意的方法,解释张仲景的疾病诊治理论。

本书的目的,是研究张仲景医学理论的“背景理论”和“基础理论”,而不是研究某种疾病,或是三阴三阳六经的系统理论。这就好像是中医学之中,有内、外、妇、儿临床各科的理论,而本研究则重点研究张仲景所提出的“中医基础理论”,实为“仲景医学基础理论”。

张仲景的学术贡献,过去一直认为主要是“方证”理论,在于其对具体疾病的诊治原则。其实,张仲景提出的大量的病因病机方面的名词术语,是在《内经》中所未见的,又或者是对《内经》多种理论的提炼、提升、简化、浓缩,是对中医理论发展“标准化”的里程碑。更应该说,张仲景对中医基础理论的发展做出了极大贡献。

由于中医的理论如此庞大,我们才需要有中医“基础理论”一说,以便于入门。可是现在的“基础理论”也是基于古代多种理论的综合,包含了《内经》之中的多套理论。张仲景对中医理论的伟大贡献,可以说就是提取了《内经》之中的核心理论,然后加以发挥创造,建立了自己的新理论。因此,如果我们将张仲景的“基础理论”总结出来,这部分的中医理论,应当比《内经》提出的“基础理论”更为关键,可称为“中医核心理论”。

我们了解中医理论的核心,就能够更好地理解与各种延伸或周边理论的关系,便于沟通各种理论。学习中医、学习仲景医学,最难的地方往往是有太多不同解释,让人无所适从。如果我们能够直捣黄龙,得知最核心的理论,这对于学习中医,则无往而不利。

本书名为《仲景医学原理——古中医学理论与应用》,即是研究张仲景原本之医理、本源之理论。“原理”作为现代词组,亦即“Principle”,是指普遍或基本的规律。研究张仲景的“核心理论”,亦是认识中医学原理的捷径。明确理论原意,对提升临床水平有重要意义。

三、张仲景的“气”医学观

张仲景这一套“核心理论”,是如此简而精,大道至简。当我们选择用张仲景的语言去解释他自己,会发觉他诊治疾病的思考方式,不如后世解释的复杂,而是有条理、有层次的思考。

张仲景的理论之中,最为关键的理论是“阴阳气”理论,可以称为“核心理论中的核心”。仲景医学的确跟《内经》的“气学”一脉相承,亦是强调“气”在健康疾病的主导作用。可是《内经》中的气相当复杂,有太多不同的解释。张仲景的“气”医学观则相对简化精炼。人身本为“一气”,又可称为“大气”“真气”,当一气分为二,那就是“阴阳气”。而这阴阳气是有具体部位的,专门指人身上下之气,在上为阳,在下为阴。一气除了分为二,也可以分为三,即三焦之气;也可以分为五,即五脏之气,还有六腑气,甚至可无穷分,身体各部位之气。而气又有谷气、营卫气、宗气、水气等的分类,以及各种邪气、客气,与不同部位的气交织在一起,形成了生理病理的各种理论基础。

当我们这样理解张仲景的“气”,整个人体就有机地融合起来了,进而建立起张仲景的整体观医学思想。在诸种“气”的理论之中,张仲景的最大理论贡献,就是对“阴阳气”的应用发挥。这种阴阳上下之气的理论,本身在《内经》已经有明确论及,只是《内经》之中对于“阴阳”有多种理论解释,而张仲景选取了其中这一套“阴阳气”的理论,深入细化应用在各种疾病的解释上,尤其是创立了“三阴三阳病”的辨证体系。如果理解了“阴阳气”的理论基础,就会明白张仲景的理论为何,而进入张仲景的语言世界之中。

其中的典型例子,在“阴阳脉法”的条文十分突出。例如《伤寒论》12条桂枝汤证说“阳浮而阴弱”。这句话过去一般释成“卫气浮盛,营阴不足”,以营卫解释阴阳,可是这本身是“阴阳脉法”的写作方式,阴阳脉对应的是阴阳气。“阳浮而阴弱”本身是指“阳气浮而阴气弱”,是指人身上部之气浮而下部之气弱,而非以营卫气作解。阳气本身是一种气,它不等于卫气,阴气亦不等于营气,这两者是不同的概念层次。

诸如这必读的桂枝汤证,通过本研究的发现,已经有了另一种层次的理论解释,这更会牵一发而动全身,理法方药的理论亦会受到牵连。而且这种“阴阳脉法”的理论颇为常见,如脉阴阳俱紧、脉阴阳俱浮、阳脉浮阴脉弱、阳微阴涩而长、阳脉涩阴脉弦、脉阳微阴浮、阴阳俱微、阳微阴弦等,是散见于仲景书中之脉学理论。可想而知,这种张[1]仲景的“气”医学观,带来新的视角,影响整部《伤寒卒病论》的解释,对于仲景医学的理论研究打开了一扇大门,引人入胜。

四、“内证”的研究方式

张仲景的医学思想,的确是基于《内经》的理论,而有所创新发挥。也因此本书的风格,跟我过去在“伤寒原意”三部书中的研究视角有所不同。

过去我的研究,主要是基于“狭义的以经解经”,更强调用张仲景的原文去解释自己。而这次的研究,由于要连接《内经》与张仲景的继承和发扬关系,就必须要在每一种病机的讨论前,先联系《内经》观点,再作比较,致使本书的风格与“伤寒原意”截然不同。具体而言,由于各种正气,如阴阳气、营卫气、谷气、宗气等的生理内容,张仲景一般只提及其在发病时的应用,而较少谈及其生理,因此每章研究之初,仍要回到《内经》的基本理论先作重温,继而联系张仲景的病因病机理论。

我所采取的研究精神依然一致,仍然是以“内证”为主的研究方式,务求以“张仲景自己解释自己”为首要,以发现张仲景所提出的新理论为研究重点。虽然联系《内经》理论是研究的基础,但是本研究并非要研究所有《内经》的理论,不是为了融汇《内经》与《伤寒卒病论》为目标,而是站在张仲景的角度看《内经》,明确两者的相同之处,求同存异。两者不同之理论则依然不同,无须强求互相解释。如张仲景在对疾病诊治的认识上,有独特的理论,尤其是“三阴三阳病”的理论,与《内经》多套三阴三阳的理论不同,则无须强求以《内经》解通《伤寒卒病论》。

在我《伤寒六经原意》一书中,曾提到“三焦营卫伤寒说”理论,当时认为已经较为接近六经三阴三阳的原意,可是通过本研究所发现的“阴阳气”理论,可以说是更根本而简单的理论,对于当初提及的三阴三阳的理论解释有根本性影响。这需要日后进一步修订改善,力求用张仲景的理论概念、医学术语去解释他自己。

由此可知,笔者所提倡的“内证”研究方式,仍有许多不足之处。“贴近仲景原意”,是只能力求接近,而不能完全达致完美的事情。这也是因为仲景医学之“大道”广博,经典皆是“以文载道”,研读经典的重点并非只是弄清楚文字层面的含义,更重要的是通过文字“入道”,明白人体以及天、地、人之理,这也是“见病知源”的背后真意。

五、打开仲景医学研究新一页

本书是针对张仲景病因病机的“基础理论”做全面的整理研究,而非研究具体疾病的诊治理论。各种疾病,如三阴病、三阳病、结胸、脏结、霍乱、百合病、狐惑病、历节病、虚劳、肺胀、胸痹、黄汗等,有具体病名的疾病,均不在本研究的范围之内。

本研究对于下一步研究张仲景的具体疾病理论,有重要的意义。能够用张仲景的基础理论,以一理贯穿全书,用最简练且统一的理论通释各种疾病,相信这也是历代医者、注家的梦想。

期待日后能够有更多同道参与,基于本研究的理论基础,对张仲景的各种疾病诊治做进一步研究,务求以张仲景自己的理论,解释他对疾病的认识,全面揭示仲景医学的理论。除了本研究之外,盼望日后继续完成类证研究:《仲景内科学——张仲景病证理论研究》;类脉研究:《仲景脉学——张仲景脉法理论研究》;药物剂量功效关系研究:《仲景量效——张仲景常用药剂量功效关系研究》等多个项目,冀望全面复兴仲景医学,以飨同道,让中医在今天进一步飞跃![1]《伤寒卒病论》书名,现在习惯称为《伤寒杂病论》,按本书研究观点,认为以《伤寒卒病论》为名更为符合原意,故此本书中统一称为《伤寒卒病论》,可参后文“发病➝发病类型➝附:论《卒病论》为原书名的合理性与意义”“邪气病机➝寒➝“伤寒”是专指伤于寒邪之病➝附:《伤寒卒病论》书名之意义”等章节的论述。前  言

医圣张仲景写作《伤寒卒病论》的目的,在其《序》言中已说:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。”可知其写作本书的目的,是让后学能够“见病知源”。此即司外揣内、辨证论治的思想,其中对疾病的“原因”尤为重视,亦即是张仲景对病因病机理论的认识问题。

过去对张仲景理论的研究,多是从《内经》的角度解释张仲景的理论,称之为“以经解经”,可是按《汉书·艺文志》中的记载,当时有“医经七家、经方十一家”。现在一般认为《内经》属于医经流派的代表作,而《伤寒卒病论》则属于经方流派的代表作,两者的理论源头并不相同,未必可以通过以经解经的方法认识张仲景的病因病机理论。

再者,既往对于张仲景的研究主要侧重在方药应用,而对于张仲景提出的基础理论较少有系统的研究。通过张仲景“发病与病因病机”相关的名词术语,与医经收载情况对比,在1814个张仲景的条目之中,有1371个条目,即约占76%的条目是在《内经》中没有出现的;即使再与《难经》作对比,更是有1564个条目,即约占86%的条目是在《难经》中没有出现的。由此可见,张仲景的病因病机理论具有独特性、原创性,其独特的病因病机理论体系,值得进一步深入挖掘。

对于张仲景的病因病机理论,虽然相关现代研究至今依然活跃,但是多为零散的文章,甚少有专著做全面研讨;亦多是从《内经》的角度解释张仲景,或者将《伤寒论》与《金匮要略》分开研究,至今尚未有对张仲景病因病机理论进行系统研究的专著。

本研究主要通过仲景原文的“内证”角度,对张仲景的病因病机理论进行重新考证与系统整理,为张仲景医学理论研究提出新思路、新途径,以冀能全面揭示张仲景“见病知源”的理论思想。张仲景病因病机理论概览

本书对张仲景的病因病机理论进行了重新考证与系统整理,研究内容颇多,为了令读者更容易掌握本书的内容框架,本章先对书中的主要观点做简要综述。一、病因分类思想

首先是对《金匮要略》一篇2条的三个关键词进行考证。“入脏腑为内所因也”一句,其中的“因”字本为“原因”之意,但常被误解作“承袭”。“风气虽能生万物,亦能害万物”一句,常被误解为“六气太过则成六淫”,实际上风气何时转化为邪气,取决于五脏元真是否通畅。“若五脏元真通畅,人即安和”一句,“元真”一词是指“元气”与“真气”,即人身上、中、下三焦所通行之血气。其气与“风气”相通,元真即人体正气,与邪气相对。

张仲景的病因分类思想,按《金匮要略》病因三条的论述,其中包含了两种病因层次,分别为“正邪内外关系”与“生活致病成因”,而两者皆以“正气内因”为桥梁。若与陈无择的“三因说”比较,张仲景的病因属于“广义病因”,其中包含了现代中医学的“病因病机”含义在内;陈无择的病因属于“狭义病因”,是导致病机发生之前的各种致病因素。

张仲景没有明确将病因与病机分开,两者均可称为“病由”或“病源”。进一步说,张仲景的“病因”等于现代中医的“病机”概念。“病机”的本意是疾病原因的“关键”,而非现代中医学概念的“机理”。张仲景的病机阐述特点,是以“见病知源”的方式阐述。书中大部分病机内容皆以关键的“一点”作为论述,此外还有以“线”“面”“体”等“四维度”的论述角度。由于张仲景未曾提出“病因”“病机”等术语,以“病机”一词作为疾病机理的名称仍较为合适。二、发病

在“健康与体质”上,张仲景提出的“平人”是指一般健康之人,与《内经》有别,并非指无病之人。“病人”则为身体有不适之人,而“病、证、候、苦、形、状”的概念同中有异。此外,张仲景还提出了12种体质之人、10种其他素体因素,其中又包含20种病“家”。

在“发病类型”上,仲景书中记载了12种发病类型,其中的“卒病”当作为仲景书的原名《伤寒卒病论》,意指“急病”为本书的写作重点。张仲景还刻意提出“相搏”与“结”等与发病相关的病机术语。“相搏”是两种或两种以上病机交合的复杂病机,而非以“搏斗”作解;“结”则是正气未能抗邪而聚合不通,其概念必须包含正气之聚合。

在“疾病转归”上,仲景书中记载了30种疾病发生、发展、转归的术语,可见其对疾病发展过程的认识十分深入。笔者考证了《金匮要略》首篇首条“知肝传脾”一句的原意,其是通过望诊气色的观察,判断肝病传脾,并非必须以五行理论作解。

在“生活致病成因”上,共可分为环境、饮食、劳倦、情志、医咎、他病所致六个方面,其中的“医咎”又可再分五类,包括误汗、误吐、误下、误火、误水。三、正气病机

“正气”共可分为十类,包括阴阳气、大气、谷气、营卫气、宗气、表里气、脏腑气、精神、血、水等。此外,“虚实”的概念与各种正气密切相关。“虚实”的概念本指正气之虚实,若在此基础上感受邪气,则虚实亦可指正邪交争的状态。虚实之别在于正气能否抗邪。虚实的概念是“非实即虚”,虚实属于“定性”而非“定量”之概念,分辨虚实在于决定治法攻补,并非所有病证均要分虚实。张仲景的虚实概念与《内经》一脉相承,但《内经》的虚实含义更为广泛。与现代中医学的虚实概念比较,张仲景的虚实并非以正邪作区分,而“实”又不包括“病理产物”的含义,所谓“虚实夹杂”的理解亦有所不同。虚实的病机,按不同部位与不同种类之气可分为八种,还有虚之新久、程度等的分类方式。此外,还有十类与虚实相近的概念,以表示正气之充实与不足的状态。

“阴阳气”是张仲景独特的病机理论,本指人身上下之气,与“阴阳脉”理论对应。“阴阳气”有广义与狭义之分,狭义指人体胸腹内上下之气;广义则包括一身上下之气。阴阳之气能够上下互相交流、流通一身,若上下气不能互相交流则成病。阴阳气与人身诸气有关,如大气、营卫气、血气、表里气等。张仲景的阴阳气概念与《内经》一脉相承,但《内经》的阴阳气含义更为广泛,而张仲景则独创了“阴阳脉”与之对应。张仲景的阴阳气理论与哲学上“阴阳学说”的内容并不完全相同,张仲景的阴阳气理论对于病机理论的研究有重要意义。例如:张仲景的脏腑未曾分阴阳,对于“亡阴、亡阳”“阴病、阳病”的理解有所不同,对于不少条文可做重新诠释,甚至影响对《伤寒论》三阴三阳病的理解。阴阳气的病机,可分为五种类别,其中“阴阳气不和”又可细分为三种病机类别,另外还有三种“阳气”的病机类别。

“大气”是一身之气,即阴阳气和合的一气,亦是“血气”之气。在仲景书中,一共有九处“为气”的条文,其中五处见于《金匮要略》,实际上其“为气”的条文均是指“大气”之病。大气的病机,可分为五种类别。

“谷气”是营气、卫气、宗气三者尚未分开之前的统称。谷气是由谷入胃所生,与胃气的概念相近,而其具有热性的特点。谷气的病机,可分为五种类别。

“营卫气”是谷气入胃之后,胃腐熟谷而化成,营卫气分别流行于脉中、脉外,而卫气还能行于脉外之周身。营卫气亦可藏于脏腑,与三焦关系密切,又为阴阳气的重要组成之一,二者可互相影响。营卫气的病机,可分为五种类别。

“宗气”亦是由谷气所化,即宗脉之气、心肺营卫之气。宗气的病机,可分为两种类别。此外,《金匮要略》中的百合病当属宗气病。

“表里气”是表里部位之气;“脏腑气”是五脏六腑部位之气,此两类气的病机分类,于后文“病位病机”一章讨论。

“精神”的概念在《灵枢·本神》中有所详论。“精”的概念有广义与狭义之分,广义之精包含了各种正气,狭义之精则是正气之中更精华之气。“神”属于正气之一。“精”与“神”关系密切,又与“魂魄”相关。“精神魂魄”的病机,可分两种类别。

“血”由津液和营气化成;血与气流通一身;血与神关系密切。血病的病机,可分为七种类别,其中“血结”又可细分为三种类别。

“水”“水气”与“津液”三者在生理上互有关系。水气生于水谷,津液能滋养一身之水,又是血的组成部分,五脏皆藏津液而重在下。津与液乃表里稀稠之别,津液能化成汗与二便,津液与水气乃有形、无形之别。“水”“湿”与“饮”三者在病理上又各不相同。“水气”是水、湿、饮的基础,是由津液气化而成,其病可发于周身;“湿”属于外来邪气,其病先从表而起,有从表入里的过程;“饮”是饮水所致的水病,其病先从胃肠而起,亦可流通一身。此外,水气属于水之“无形”状态,而湿与饮则属于“有形”之水。四水之中以“正水”为典型之水病。四水与黄汗乃不同水停部位与兼夹邪气。四饮以“痰饮”为共同基础。张仲景的痰饮无广义、狭义之分。四饮是中焦水气上下停滞的不同部位。津液病机可分为四种类别。水气病病机可分为三种类别,而又可有三类鉴别。水饮病病机可分为四种类别;还有两类干燥病机。四、邪气病机

“邪气”可分为五类,包括风、寒、湿(雾露)、食(饪)、热;此外,还有客气(劳气)属于“内生邪气”一类。邪气有广义、狭义之分,狭义邪气专指外来邪气(只有风、寒、食、湿4种),广义邪气则包括内生邪气。张仲景提出了“五邪”之说,邪气与生活致病成因有关,乃正邪交争的结果。邪气分别有受与不受、传变、留结、去除、轻重程度五种理论。《伤寒论》太阳病篇具有六大类病,通过对“太阳六病”的分析可知,其分别为六大类病机的“提纲证”。六病之中具有主次关系,而其“发热”皆因正气胜邪。六病的命名提示了“伤寒”的重要性,且六病并非只在太阳。张仲景没有继承《难经》“伤寒有五”的理论。“太阳六病”的理论,揭示邪气属于“病机理论”,认为邪气是正邪相争后的结果,与《内经》的六淫理论同中有异。

“风”又可称为“风气”“中风”。“中风”专指感受风邪之病,属于病名。风邪的致病特点有风为阳邪、风伤卫、风为大邪趋于袭表、风邪先于他邪袭人、风邪多与他邪相兼为病。风邪能侵袭周身各处,具有其独特的病、脉、证。

“寒”又可称为“寒气”“伤寒”。“伤寒”专指伤于寒邪之病,属于病名。伤寒之后易再生他病,与“中寒”有别。寒邪的致病特点有寒伤营、寒为小邪趋于中里,还有“脉迟为寒,属脏病”理论、“寒极伤经”之说、寒多与他邪相兼为病。寒邪能侵袭周身各处,具有其独特的病、脉、证。

“湿”即是外来之水邪,亦可称为“雾露之邪”,有广义、狭义之分,广义湿邪包含了各种外感水邪,狭义湿邪则专指侵袭人体下部之水邪。湿邪的致病特点有湿分清浊而伤上下,与《内经》的清浊概念不同;湿多与他邪相兼为病。湿邪有特定的侵袭部位,具有其独特的病、证。

“食”邪又称为“饪之邪”,亦即“宿食”,能伤脾胃。饪与谷气、积聚同中有异。宿食具有独特的脉、证。

“热”与“火”关系密切,“火”属外来邪气,“热”为“火”的本质,“火”为“热”的来路之一。热多属于内生之邪,五邪皆因卫气而化热,亡津液则易化热,热可分虚热和实热。热邪的致病特点有热为阳邪,伤营血;还有“脉数为热,属腑病”理论、“热极伤络”之说;热邪多单独成病,亦可与其他病机共存。热邪能侵袭周身各处,具有其独特的病、脉、证。

“客气”属于内生之邪气,具有阳热之性。《伤寒论》中“协热”一词即指“协同客热”。客气的生成与阴气上逆、卫气上逆有关。提出“客气”的意义在于鉴别热之虚实。“伏气”与“客气”相近,均是虚热上炎,但伏气为“深藏”之气。“劳气”亦与“客气”相近,同为虚热上炎,而劳气则是在下的阴气虚导致的“阳气上逆”,其与虚劳关系密切。客气与劳气,具有多种独特的病、证。五、病位病机

“病位”可分为六类,分别为阴阳、上中下、表里、内外、脏腑、形体。

“阴阳部位”对应于阴阳气上下部位,有广义、狭义之分。“发于阴阳”与“阴阳部位”概念有关,但不完全相同。阴阳部位的病机分类,见“正气病机——阴阳气”。

“上、中、下部位”对应寸、关、尺三部,与三焦相关,但概念有所不同。上、中、下部位可分为两种病机。

“表里部位”中“表”包括了五体,“里”则专指下焦。辨表里的目的是为了知病位浅深。张仲景的表里并非完全相对的概念,其书中亦未见“半表半里”之说。表里部位可分为四种病机。

“内外部位”是“非外即内”的相对概念,而“内外”有时亦可用于局部。内外部位病机,可分为三种分类。

“脏腑”的概念有广义、狭义之分,广义脏腑指五脏六腑,而狭义脏腑则专指某脏某腑。脏与腑主精气之藏与散,而邪气可有“入、在、属”脏腑的分别。张仲景的五脏理论有高低不同,脏病也有轻重程度之分。脏病病机可分为六种;胃病病机可分为五种;肠病病机可分为两种;三焦病机可分为三种;膀胱病机可分为两种。

“形体”包括人身各个部位,而各部位亦可有受邪以及正气虚实等病机。仲景书中共载有十三个形体部位,如膈与心下共有提到四种病机;胸、心包均提到三种病机;皮腠、经络、肌肉、筋骨、腹、胁、血室等均提到两种病机;头、咽喉、腰等则提到一种病机。六、张仲景的病机理论特点

在各种病机理论中,正邪之间是以正气为本的病机理论,正气之中又以阴阳气统领人身诸气,而邪气生成亦离不开正气,客气理论的提出亦体现正气的重要性。张仲景具有系统的病机理论,其中有不少为其所独创,在《内经》基础上有所创新,又与《内经》的理论有整体的差异。张仲景重视“知常达变”的思想,为促使中医理论“标准化”的首位医家,对于后世中医基础理论的发展有重要影响。七、全书总结

本研究的价值在于:

1.对张仲景的病因病机理论做出了全面的分析与考证,提出了许多新观点。

2.建构出张仲景的病机理论框架,明确其理论框架的最大范围。

3.厘清张仲景对于病机的概念与理论,对于正确解释仲景学说有重要意义。

4.对于认识中医理论源头有正本清源的作用,有助了解张仲景与后世医家的源流关系。

5.明确经典中医理论,对于准确诊治病证亦有直接影响,有助于提升临床疗效。第一章 病因分类思想

张仲景的病因分类思想,最明确的论述见于《金匮要略》“千般灾难,不越三条”。这一病因思想多与陈无择《三因极一病证方论》(以下简称《三因方》)的病因思想作比较,认为陈氏的三因分类源于《金匮要略》。其实,两书所载的病因分类虽然同样分为三条,但两者的思想截然不同,因此有必要对《金匮要略》中的病因思想做深入的分析。

在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中,有三个重要的概念,即“因”“风气”与“元真”,以往对其解释时多有歧义,尚未阐发仲景深意,下文首先对此作重新考证,以展示张仲景的发病学理论思想。第一节《金匮要略》一篇2条三词分析一、“因”词义考

本条中“因”字出现两次,分别为“因风气而生长”“入脏腑为内所因也”。后者的“因”字多解释为“承袭”,并引《论语》“殷因于夏礼”一句佐证[1]。可是在仲景书中却未找到相关例证,若用“承袭”解释“因风气而生长”一句又于理不符,当再作考证。

“因”字在仲景书中,常有“使动用法”。现代语法中,“因”多用作名词,表示“原因”,而且一般以“因为……所以……”的句式表述。在仲景书中则多用作动词,表示“由于”“因为”之意,在语法上一般称为“使动用法”,常有“……因……”的句式表述,是将事物发生的原因放在“因”句之前。例如,在《伤寒论》97条中说:“血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”其中的“邪气因入”,实际上是因为“血弱、气尽,腠理开”。而131条:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸。”句中“热入因作结胸”,实际上是“因为发于阳,误下以后,使热入而导致结胸”。又如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》1条说:“热在上焦者,因咳为肺痿。”咳嗽并非肺痿的成因,实际上“因咳而肺痿”是“因为热在上焦,导致咳嗽的肺痿病”。

如此使动用法的“因”词在仲景书中颇为常见,其他如“不发汗,因致衄者”“小便数、大便因硬者”“阳气内陷,心下因硬,则为结胸”“发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也”“胃中干燥,因转属阳明,不更衣”“医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也”“复与之水以发其汗,因得哕”“妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者”“额上黑,足下热,因作黑疸”等,皆属此例。

“因”亦可直接用作名词,表示“原因”之意,可直接使用“因为……(所以)……”的句式。如《伤寒论》115条:“因火而动,必咽燥、吐血。”“因火而动”即是“因为火邪而伤血”。类似例子亦颇为多见,如“因加附子参其间,增桂令汗出”“因火为邪,则为烦逆”“因烧针烦躁者”“因复下之,心下痞”“因复下流阴股,小便难”“因发其汗,出多者,亦为太过”“重因疲劳,汗出”“此因极饮过度所致也”“妇人之病,因虚、积冷、结气”等,皆属此例。

由此理解《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇2条,“夫人秉五常,因风气而生长”一句,即是“因为人秉受了五常中的风气,故此使人能生长”;“经络受邪,入脏腑为内所因也”一句,即是“经络受邪然后内入脏腑,这是由于内在原因所致”。

若以“承袭”解释“内所因”一句,一方面在仲景书中没有找到其他例证,而且以“内所承袭”作解不明其意,若说“脏腑承袭了经络的邪气”亦意义不大。承袭只是重复了“经络受邪入脏腑”之意,失去了“内所因”的意义,强调内在原因是导致经络受邪为何入脏腑的原因,亦如《伤寒论》97条说的“血弱、气尽,腠理开,邪气因入”,因为内在的“血弱、气尽”以后,才导致邪气内入。故此“内所因”反映了中医学“正气存内,邪不可干”的发病学意义。二、“风气”与“邪风”词义考

条文一开首说“夫人秉五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆舟”,其后又说“客气邪风,中人多死”。条文中出现了“风气”与“邪风”相对的两种概念。

“风气”是什么?单从本条来看,“风气能生万物,亦能害万物”,一般理解为“正常自然气候有益于万物生长,反常自然气候能伤害万物[2]”,以自然界正常的“六气”,与六气太过所形成的“六淫”相区别,即是“常与变”的正常之气与太过之气,过则成病。如此理解似乎合理,可是把风气与邪风两者相对而言,则并非仲景原意。

从张仲景的原文中看,“风气”一词还见两处,分别为《金匮要略·痓湿暍病脉证治》篇18条:“风湿相搏……盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇16条:“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。”(另外还有一处在《金匮要略·水气病脉证治》篇2条:“脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏。”但此条风气的词组意义不同)以上两条中“风气”的含义均指“风邪”而言,并非正常的六气。更应该说,这两条的“风气”均非“泛指各种邪气”,而是专指风邪一种邪气。再看《内经》之中“风气”一词出现约20次,大部分条文中“风气”亦指邪气而言,并非必然指“六气”。除了“风气”以外,在仲景书中还有“寒气”“热气”“湿气”等,均指邪气而言,尤其是张仲景并没有明确提到“六气”与“六淫”的理论。张仲景的邪气观并非只有六种邪气,若解释风气包括了六气并不正确。单就本条而言,风气未必包括他气在内。

本条所说的风气与邪风,虽然是两个不同的名词,但其实均可指同一概念——“风”。或问,句中明确地说人因风气生长,更能生长万物,是正常之气而言,若为同一概念如何能说得通?当然,这里确实是指正常与不正常之气的区别,但风气与邪风二者并非两种不同的气,尤其是怎样才能从正常之气转变成不正之气,原文中并没有说“风气太过则成风邪”,而是在“水能浮舟,亦能覆舟”以后,紧接着说“若五脏元真通畅,人即安和”,即是风气如何成为邪气,主要看“五脏元真”是否通畅,通畅则人能安和不病。风气仍可为正常生长之气,若五脏元真不通则成邪气。

综上,风气是正常之气还是不正之气,并非看风气本身的轻重,而是看正气的通畅与否。若风气中人则多称为“邪风”,故风气与邪风是同一概念的两种情况。

在仲景书中,对于风邪致病,除了在《金匮要略》六篇1条提过“微风”一词外,其余没有“大风”等因风邪较盛而伤正气之说。从本条以及全书的思想来看,仲景多次强调正气先虚然后邪入,却无强调邪气过盛才伤正入里。即使《金匮要略》六篇的“微风”,亦是强调“骨弱肌肤盛,重因疲劳”的正气先虚,才导致微风亦能侵入。因此,风气或邪风,究竟是正常之气抑或不正之气,是以“五脏元真通畅”与否来决定的。三、“元真”词义考

条文中两次提到“元真”一词:“若五脏元真通畅,人即安和”;“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注”。在仲景书中没有对“元真”的[3]概念作解释,但一般解释“元真”为元气或真气。为何特在本条提出此两种气?其意义何在?过往对此较少深入讨论。由于仲景书中并无这两种气的解释,故在此需要通过他经找寻依据。

真气即天地之正气。首先从《内经》的角度论述。《内经》之中亦无“元真”一词,但多次提到了“真气”。最明确说明真气为何者,在《灵枢·刺节真邪》中谓:“真气者,所受于天,与谷气并而充身也。”真气是天之气与谷气相合而成,充营周身,基本等同正气的概念,只是真气更强调气的来源。真气是天气与地气(谷所生之气)相合,这与《金匮要略》所说的“因风气而生长”之意相符。

真气即正气,是相对于邪气而言。如《灵枢·邪客》说:“邪气得去,真气坚固……邪得淫泆,真气得居。”明确将真气与邪气相对而言,又如《素问·上古天真论》曰:“虚邪贼风,避之有时,恬惔虚无,真气从之,精神内守,病安从来?”内在的真气是相对于外在的邪气而言,若真气内守则邪气无从侵入。

真气可分为阴气与阳气,亦可包含气与血在内。《素问·疟论》曰:“夫疟之未发也,阴未并阳,阳未并阴,因而调之,真气得安,邪气乃亡。”本条将真气相对于阳气与阴气,由于真气即正气,而正气可分为阴阳之气,因此真气亦可细分为阳气与阴气。本条“真气得安”一句与《金匮要略》“五脏元真通畅,人即安和”一句有异曲同工之妙。《灵枢·邪客》说:“真气之所过,血络之所游,邪气恶血,固不得住留。”真气能够“所过”,说明真气具有流动的性质,而且其流动在游于“血络”,故此可理解真气即是包含了阳气与阴血的概念在内。

元气即人根本之气。至于“元气”,在《内经》中没有记载,而在《难经·十四难》中则有一处:“譬如人之有尺,树之有根,枝叶虽枯槁,根本将自生,脉有根本,人有元气,故知不死。”本条指出元气是通过尺脉来反映的,是人气之根本。《难经·十八难》又说:“三部者,寸关尺也……下部法地,主脐以下至足之有疾也。”尺脉诊候身体下部之气。若以元气相对于真气而言,则元气是人身根本之气,主藏在下;真气是天气与谷气相合而成之气,主人身上部与中部之气,元气与真气相合则能主一身上、中、下之气。

元真即三焦通行之气。再回头看张仲景的论述,虽然在仲景书中没有对“元真”“元气”与“真气”的直接论述,但可从《金匮要略》两次出现“元真”的条文内容侧面理解。“若五脏元真通畅,人即安和”一句,反映元真是一种流动之气,以通为顺,病则不通;“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注”,元真之气在三焦与腠理中“通”与“会”,其中“会”是指元气与真气相汇。元真之气包含了血气在内,与上述《内经》之意相符。

关于三焦通行之气,在《难经》有深入的论述,《难经·六十六难》说:“脐下肾间动气者,人之生命也,十二经之根本也,故名曰原。三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。原者,三焦之尊号也。”《难经·八难》又说:“诸十二经脉者,皆系于生气之原,所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也,此五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原,一名守邪之神。故气者,人之根本也,根绝则茎叶枯矣。”还有《难经·三十一难》说:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也。”从上述三条可见,三焦是通行原气之处,故为“原气之别使”。而原气一方面是人生命之根本,与前述“元气”之意相符(元气似与原气相通,如《难经集注·六十二难》丁德用注文说:“原者,元也;元气者,三焦之气也。”),包含了水谷之气,又与呼吸之气有关,与前述“真气”之意相符。故说三焦原气是主通行“三气”,亦即是人体上、中、下之气,亦即元气与真气相提并论的“元真”之气。

总结“元真”之意,与《难经》“原气”基本相通,是一身上、中、下之血气,包含了在上的呼吸天气、在中的谷气与在下的元气(原气),亦即三焦所通行之气。

至于“五脏元真通畅”一句,实则包含了“三焦”的元真通畅之意。三焦属于六腑之一,其功泻而不藏,与其相对的五脏则是藏而不泻。而据笔者考证:三焦是阳气的通道、表里内外的通道,以及营卫的通道[4]。“五脏元真”之说,由于元真之中已经包含三焦之气,故五脏元真即是强调了脏与腑两者藏与散的功能。如果只是五脏收藏血气,并不足以让人“安和”,更重要的是血气流畅,这就需要加上三焦的作用。三焦之气通畅则五脏收藏之气得通,血气安和,邪不内侵。四、《金匮要略》一篇2条的深层解读

本条中一开始说的“因风气而生长”,后来又说“入脏腑为内所因也”,两段文字中的“因”均是指“原因”,前者是人健康生长的原因,后者是邪气入内导致生病的原因。两个因字,提示本条的目的在于揭示人体疾病发生的原因。

条文中出现两次“风气”和一次“邪风”,尤其是“风气虽能生万物,亦能害万物”一句,提示“风气”本身是助人抑或害人,是以元真是否通畅来决定的。若三焦、五脏正气亏损,则风气能成为邪气而入内。因此“风气”与“邪风”实与“水能浮舟,亦能覆舟”前后呼应,亦与三条病因之中的第一、二条呼应。

条文首尾出现两次“元真”,即元气与真气,即包含了上、中、下三焦之气。元气包含了天气在内,而风气本属天之气,故此元真之气的含义与文首的“风气”呼应,解释了风气让人生长的原因是与元真之气相通,使人血气通畅。元真即正气,元真之气的通畅,能使三焦元真血气通行至腠理,“病则无由入其腠理”,经络受邪则不入脏腑。这又与前文三条病因的第一、二条呼应,再次强调了邪正内外的关系。

纵观全条经文,其目的在于论述发病理论,指出疾病发生虽然由邪气入内所致,但更强调体内正气亏损才是导致邪气入内的决定条件。此一思想贯穿全文,通过人身正邪内外、经络脏腑、三焦血气等说明整体的发病机制,体现了以正邪关系之中“以正气为本”的思想。

以往常以“六气太过则成六淫”之说解释“风气”与“邪风”,如此解释割裂了“千般疢难,不越三条”一句前后文的连贯性。上文对“因”“风气”与“元真”三词的分析,能更深刻地揭示仲景原意,贯通其发病学思想第二节 张仲景的病因分类方式《金匮要略》一篇2条的论述中虽然并无“病因”一词,但在文中明确说出:“千般疢难,不越三条”,即指所有疾病的原因,不超过三条(以下称为“病因三条”)所列的原则。可是,原文中对于病因的分类,虽然写成了“三条”,但三条的内容并非在同一层次,实当分为两大类疾病的成因。一、“正邪内外”关系

“病因三条”的第一、二条,强调“正邪内外”关系。前两条说:“一者,经络受邪,入脏腑为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也。”这两条虽然分别论述,实际上是讨论一个问题的两面。通过经络与脏腑的外内关系,按邪气是否从经络进入脏腑论述。若邪气不进入脏腑而只在经络属于“外所中”,若邪气进入脏腑则属“内所因”。这两句虽然主要从邪气的角度论述邪气是否入内的问题,实质更着重于正气是否充足,认为其是决定邪气是否入内的成因。“内所因”即是“内在的原因所致”,此内在原因即是本条前段所论的“风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆舟,若五脏元真通畅,人即安和”。邪气是否入内,决定于五脏元真之气是否通畅,此即正气与邪气相对的概念,若正气充足而流畅周身,则邪气无从内入。二、生活致病成因

“病因三条”的第三条,提出导致疾病发生的各种生活致病成因。第三条说:“三者,房室金刃,虫兽所伤,以凡详之,病由都尽。”本条论述的疾病成因,与前述两条的层次截然不同,是导致疾病的其他成因,尤其刀伤、虫兽咬伤等的成因与正气、邪气基本无关,即使人体元真通畅,这些生活上的外在原因亦可导致疾病发生,与一般的正虚而邪入的发病观念不同。

不过,这一类成因之中,部分亦能导致正气受伤,如第三条的后半部继续说:“更能无犯王法,禽兽灾伤,房室勿令竭乏,服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘,不遗形体有衰。”后列的“房室”“服食”的太过,均可导致身体“竭乏”“形体有衰”,提示正气受伤的原因可由生活上的各种因素所致。实际上,即使“金刃”“虫兽”“犯王法”以及“灾伤”等原因导致的身体受伤,其结果也是导致人体正气受损,继而可能导致邪气内入的原因。故此第三条所表达的是强调生活上的各种原因皆可导致正气受伤。注意,此等生活原因并非“邪气”,如饮食之中的“冷热”,并不直接等同于邪气的寒热。饮食的冷热伤人正气之后,正气虚则邪气自能侵袭人体。三、两种病因层次

“病因三条”的论述层次不同,可分为两大层次的病因概念。病因三条的前两条,从“正邪内外”的角度论述病因,本已将人体发病的一般机制论述完毕,是从最高层次的机理上,以正邪关系解释各种疾病发生的成因,揭示疾病的“轻”“重”差异。轻病是由于内在脏腑的元真通畅,故此即使邪气进入经络,亦不会内侵脏腑;重病即是由于内在脏腑的元真不通,因此邪气能够从经络流传脏腑。文中说“客气邪风,中人多死”,邪气内入脏腑是导致死亡的原因,故属重病。

病因三条的前两条,实际上已经将人体内外疾病成因的总则彻底说清,到第三条则是对发病成因的补充。由于前两条讨论的是正邪内外关系,其中的邪气即是“水能浮舟,亦能覆舟”而成,但是为何会出现“五脏元真不通畅”的内所因还未说明,故此第三条即是为了补充此内所因的生成原因,指明正气受伤与各种生活上的成因有关。对于疾病的发生可分为两种层次:一者为人体内的正邪内外原因;二者是人体外的生活因素。四、病因三条皆以“内所因”为桥梁

“病因三条”之间的关系,是以第一条所说的“内所因”为共通点,强调正气的重要性,认为内在元真不通则邪气入内。其后两条均是围绕“内所因”做深入阐述,第二条表示内在元真通畅则邪气不入内,第三条则讨论导致“内所因”的生活成因。

三条之中前二条的写作方法特殊,若是从病情由浅到深、由外到内而言,一般写作体例应先将“二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也”一句放在第一条,其后再说邪气内入的“一者,经络受邪,入脏腑为内所因也”,可是张仲景却刻意将两条颠倒,以“内所因”一句放在第一条,即是强调了内因对邪气入内的决定性作用。纵观整段文字,多次强调内因的作用,不少其他生活上的致病成因,也是需要通过内所因的作用而致病,如房室、饮食,若能有节而不伤正气,则未必成病。第三节 张仲景“病因三条”与陈无择“三因说”比较

张仲景的“病因三条”概念与陈无择的“三因说”甚为不同,通过两者比较,有助于认清张仲景病因分类思想的理论特点。一、以陈无择“三因说”对比张仲景“病因三条”

陈无择在《三因极一病证方论·三因论》说:“然六淫,天之常气,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因;七情,人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因;其如饮食饥饱,叫呼伤气,尽神度量,疲极筋力,阴阳违逆,乃至虎狼毒虫,金疮踒折,疰忤附着,畏压溺等,有背常理,为不内外因。”《金匮要略》有言:“千般疢难,不越三条,以此详之,病源都尽。如欲救疗,就中寻其类例,别其三因,或内外兼并,淫情交错;推其深浅,断其所因为病源,然后配合诸证,[5]随因施治,药石针艾,无施不可。”对于陈无择的三因说与《金匮要略》三因,在现代中医学中多作以下比较。[6]表1 张仲景“病因三条”与陈无择“三因说”的区别

上述比较看似两者均有“三条”,能平衡对照,实际是站在陈无择的三因说角度,改造了张仲景病因三条的思想。《金匮要略》的病因三条,本身并非分为“内因”“外因”与“不内外因”。三因是陈无择的说法,《金匮要略》原文中只有说“外皮肤所中也”,是外在皮肤受邪,并非等于“六淫外感所伤”的概念,况且即使是“内所因”,仍然是邪气入内,故此仲景所说的“内外”是部位概念,而非“病因”概念。

陈无择对三因的论述,虽然明确地提起《金匮要略》的病因三条,但其内容却与《金匮要略》所论相差甚远。《金匮要略》病因三条重在讨论发病机理,而陈无择的三因说则较为简单,提出六淫邪气是“外因”,七情致病是“内因”,有背常理的为“不内外因”。此三者是从导致疾病的因素出发,而不是讨论疾病发生的机制。陈氏没有讨论六淫邪气何时从经脉内侵脏腑,何时不内侵。二、以张仲景“病因三条”对比陈无择“三因说”《金匮要略》病因三条分为两个层次讨论疾病原因,三条之中均重视内因,相对来说邪气与生活致病成因则可属于“外因”。至于陈无择的三因则是平等关系,没有说明何者最为重要。《金匮要略》病因三条没有明确指出有多少种邪气,也没有提出七情致病。张仲景的“内因”泛指体内正气的盛衰,而陈无择则明确邪气为“六淫”,内因为“七情所伤”,其内因概念较为局限。《金匮要略》第三条的生活致病成因,与人体内在因素可有密切关系,更可以是“内因”的背后成因,故此不得称为“不内外因”。而陈无择的不内外因,只是列出能致病的各种其他原因,并没有指出其对人体有何影响。下面将两者的区别总结成表:表2 张仲景“病因三条”与陈无择“三因说”比较

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