作者：杜玉君
出版社：人民卫生出版社
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临床实践技能操作规范试读：
前言
临床实践教学是医学教育的重要组成部分。为培养医学生良好的职业道德与熟练的临床实践技能，规范临床实践教学和考核标准，本书的编者们根据多年来临床实践教学的宝贵经验，结合目前模拟教学的特点，参照“全国高等医学院校大学生临床竞赛范围”和“2012年临床执业医师实践技能考试大纲”，同时参考国内外相关文献（或资料），编写了《临床实践技能操作规范》一书。
2011年，我院曾承办第二届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛（东北赛区），并在本届技能竞赛中取得了全国总决赛第一名的成绩。编者们将近几年来在临床技能培训与竞赛方面的心得体会融会贯通，为编纂此书奠定了坚实的基础。
本书由耕耘在临床实践教学第一线的教师精心编写，经过专家、教授仔细审核并反复修改，博采众长，精益求精。内容包括内科学、外科学、妇产科学、儿科学等共119项临床实践操作，并附有61项操作的视频教程。
本书适用于医学生的临床实践教学，它既是临床实践技能教学操作和考核的标准，又是学生临床实践技能学习的指南，同时也可为临床医护人员临床实践操作技能的提高提供有益的帮助。
在此感谢吉林大学第一医院广大教师在编写过程中的全身心投入和无私奉献，感谢各位专家、教授的精心审核及指导。
由于编者水平所限，书中难免有缺点及错漏之处，请读者及同行专家指正。编者 于吉林大学第一医院2012年11月操作1 腰椎穿刺术【目的】
1.对中枢神经系统感染，如脑膜炎和脑炎、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病和脱髓鞘等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效和预后判断具有重要价值。
2.是部分疾病特殊治疗的入径。【适应证】
1.有脑膜刺激征者。
2.可疑颅内出血、脑膜白血病、肿瘤颅内转移者。
3.原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪者。
4.脱髓鞘疾病者。
5.需椎管内给药治疗、麻醉及椎管造影者。【禁忌证】
1.颅内高压、颅后窝占位病变及开放性颅脑损伤者。
2.休克、全身衰竭者。
3.穿刺部位有化脓感染或脊椎结核者。
4.血液病有出血倾向者，应用肝素等药物导致出血倾向者，血小9板低于50×10/L者。【物品准备】
术者衣帽整洁，佩戴口罩、帽子，备无菌手套、腰椎穿刺包（检查消毒日期或一次性穿刺包生产日期）、碘伏、医用胶布、5ml注射器、2%利多卡因1支。【操作步骤】
1.人文关怀 嘱患者排空尿液，向患者简单说明腰穿目的，询问有无麻醉药物过敏史，签署知情同意书。观察患者意识，测量生命体征平稳。
2.体位 患者左侧卧于硬板床上，屈颈抱膝使脊柱尽量前屈，利于拉开椎间隙，背部与床面垂直，脊柱与床平行。
3.确定穿刺点 通常双髂嵴最高点连线与脊柱中线交会处为第4腰椎棘突，选择第3、4腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可选第4、5腰椎间隙或第5腰椎与骶骨间隙进行。
4.常规消毒 戴无菌手套，用碘伏棉球以穿刺点为中心由内向外顺时针常规消毒皮肤，直径约15cm，铺无菌洞巾。
5.局麻 核对麻药，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带做局部麻醉，注意回吸无血后再推注麻药。
6.穿刺 术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度4～6cm，儿童2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。
7.测压 让患者缓慢伸直两下肢，测脑脊液初压。正常侧卧位脑脊液压力为80～180mmHO。如患者高颅压（压力＞200mmHO），22需给予甘露醇静脉滴注。
8.收集脑脊液 撤去测压管，观察脑脊液颜色，收集脑脊液2～5ml送检；如需做培养时，应用无菌试管留标本。
9.术后 拔出腰穿针，消毒纱布敷盖穿刺点，固定。嘱患者去枕平卧4～6小时。
10.严格无菌操作。【并发症】
1.腰椎穿刺后头痛
腰椎穿刺后头痛大多在穿刺后24小时内出现，可持续5～8天。头痛以前额和后枕部为著，跳痛或胀痛多见，还可伴颈部和后背痛。咳嗽、喷嚏或站立时症状加重，严重者还可伴恶心、呕吐和耳鸣。平卧位可使头痛减轻，应鼓励患者大量饮水，必要时可静脉输入生理盐水。
2.出血
腰椎穿刺出血大多数为损伤蛛网膜或硬膜的静脉所致，出血量通常较少，而且一般不引起明显的临床症状，如出血量较多时，应注意与原发性蛛网膜下腔出血鉴别。
3.感染
较少见。如消毒不彻底或无菌操作不当，或局部有感染灶等，可能导致腰椎穿刺后感染。
4.脑疝
是腰椎穿刺最危险的并发症，易发生在颅内压高的患者。如颅内压高者必须腰椎穿刺才能明确诊断时，一定要在穿刺前先用脱水剂。【注意事项】
1.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者，均列为禁忌。
2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。
3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再将等量置换性药液注入。【相关理论知识】
脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体，对脑和脊髓具有保护、支持和营养等多种功能。许多神经系统的疾病可以使CSF的生理、生化等特性发生改变，特别是对中枢神经系统感染（如脑膜炎与脑炎、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病和脱髓鞘等疾病）的诊断、鉴别诊断、疗效和预后判断具有重要的价值。脑脊液也是部分疾病特殊治疗的入径。
CSF产生的主要部位是侧脑室脉络丛（plexus choroideus），约占CSF的95%，其余来源于第三脑室和第四脑室等部位。CSF经室间孔（foramen of Monro）进入第三脑室、中脑导水管、第四脑室，最后经第四脑室的正中孔（foramen of Magendie）和两个侧孔（Luschka's foramen），流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池。大部分CSF经脑穹隆面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦（superior longitudinal sinuses），小部分经脊神经根间隙吸收。
成人CSF总量为110～200ml，平均125ml，其生成速度为0.3～0.5ml/min，每日生成400～500ml，亦即人体的CSF每天可更新3～4次。在急性和慢性炎症、脑水肿和脉络丛乳头瘤时，CSF分泌明显增多，可达到5000～6000ml/d。正常情况下，血液中的各种化学成分只能选择性进入CSF中，这种功能称为血脑屏障（blood-brain barrier，BBB）。在病理情况下，BBB破坏和其通透性增高可使CSF成分发生改变。通常经腰椎穿刺留取CSF，特殊情况下也可行小脑延髓池（cerebellomedullary cisterna）穿刺或侧脑室（lateral cerebral ventriculus）穿刺；诊断性穿刺还可注入显影剂和空气等进行造影，以观察脊髓蛛网膜下腔、脑蛛网膜下腔和脑室系统的情况；治疗性穿刺主要是注入药物等。（金 涛）参考文献
1.吴江.神经病学.第2版.北京：人民卫生出版社，2010
2.Wright BL，Lai JT，Sinclair AJ. Cerebrospinal fluid and lumbar puncture：a practical review. J Neurol，2012，259(8)：1530-1545操作2 骨髓穿刺术【目的】
1.明确诊断及鉴别诊断。
2.部分血液系统疾病治疗后的疗效判定。【适应证】
1.各类血液病（如白血病、再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜等）的诊断。
2.某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或寻找疟疾及黑热病等原虫者。
3.单核-吞噬细胞系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。
4.恶性肿瘤可疑骨髓转移者。
5.了解骨髓造血功能，有无造血抑制，指导抗癌药及免疫抑制药的使用。【禁忌证】
1.由于凝血因子缺乏而有严重出血者，如血友病。
2.穿刺部位皮肤有感染者。
3.晚期妊娠者为相对禁忌证。【物品准备】
骨穿包，消毒包，碘伏棉球，卵圆钳，载玻片，胶布，20ml一次性注射器1支，5ml一次性注射器1支，2%利多卡因。【操作步骤】
1.术前人文关怀
减轻患者对手术的恐惧。
2.准备
备好5张载玻片。洗手：七步洗手法。
3.确定穿刺部位
充分暴露患者腹部，左手拇指及示指固定患者右侧髂嵴，右手拇指先确定髂前上棘，然后，沿着髂嵴走行向后上滑行1～2cm，最平坦处为穿刺位点，做一标记。
4.消毒（1）检查消毒包：
双手触碰消毒包，检查消毒包是否干燥，检查是否在有效期内。（2）穿刺部位消毒：
右手持勾镊，夹住碘伏棉球，以穿刺点为中心，同心圆消毒，直径约15cm，不露白，由内向外，连续消毒3遍，消毒范围逐次缩小。第2遍略小于第1遍，第3遍略小于第2遍。
5.麻醉（1）戴无菌手套。（2）检查骨穿包备品：打开骨穿包，检查无菌巾、2把镊子、2块纱布，1支骨穿针是否齐全。（3）铺无菌巾：先铺正常无菌巾，斜上铺开（注意：要覆盖在部分消毒的皮肤上方），再铺无菌洞巾，其方向与身体纵轴平行，洞巾中心为穿刺中心。
6.麻醉（1）核对注射器。（2）核对麻药。（3）右手持含有利多卡因的注射器，左手拿无菌纱布，固定皮肤，右手确认穿刺位点，在穿刺位点斜行进针，打一皮丘，然后，自皮肤到骨膜用2%利多卡因逐层浸润麻醉，采用进针-回吸-注药-进针步骤，直至骨膜，注意骨膜处多点浸润麻醉，麻醉完毕，拔出针头，用左手纱布局部按压麻醉部位2分钟，待麻药生效。
7.穿刺（1）骨穿前的检查：
骨穿针要匹配（突起和凹槽能准确合在一起，针尖斜面一致），和注射器吻合良好，不漏气，针芯干燥，无倒钩。根据患者情况调整骨穿针长度，并反向固定。（2）骨髓穿刺
1）左手拇指、示指将穿刺部位两侧皮肤绷紧。
2）右手持针与穿刺点垂直进针。
3）旋转进针，待有落空感时拔出针芯。
4）抽取骨髓液0.1～0.2ml，还纳针芯，注意注射器不可倒置，将骨髓液滴至载玻片上。
5）穿刺成功，旋转拔针。
6）再次消毒（目的：擦去皮肤上的血迹），新纱布覆盖，局部按压3～5分钟，包扎固定。【注意事项】
1.骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病患者禁止骨髓穿刺检查。
2.骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。
3.穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。
4.穿刺过程中如果感到骨质坚硬、难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。
5.做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。【相关理论知识】
骨髓穿刺是血液科最重要的检查手段。通过骨髓穿刺，可以获得骨髓，进行骨髓涂片细胞形态学检查、染色体核型分析、免疫分型、基因检查、干细胞培养等检查（没有特殊说明的情况下通常是指骨髓涂片形态学检查）。血液细胞形态学是研究细胞数量、质量、分化以及功能的血液学分支，除可在光镜下直接观察常规染色的各种细胞的数量、形态外，还可以通过各种特殊染色方法对胞质内的不同颗粒进行染色，以区分各种血细胞。
骨髓涂片形态学检查自20世纪20年代问世以来，一直在血液病实验诊断学中占有重要地位，它方便易行，可反映大多血液病的病变情况，且根据病情不同可反复多次、多部位进行，以提供更为全面的信息。当然骨髓穿刺也有其局限性，如当骨髓增生极度活跃、极度低下或纤维组织增多时，容易出现干抽，会造成诊断困难。
骨髓活检是在血液系疾病统诊断过程中不可缺少的另一项重要的检查手段，是骨髓涂片的补充。（杨 雷）参考文献
1.欧阳钦，吕卓人.临床诊断学.北京：人民卫生出版社，2005
2.陈文彬，潘祥林.诊断学.北京：人民卫生出版社，2008
3.袁毓贤，李文成.实用血液学细胞学图谱.北京：人民卫生出版社，1997
4.叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程.第2版.南京：东南大学出版社，1997
5.朱忠勇.实用医学检验学.北京：人民军医出版社，1997操作3 骨髓涂片及瑞氏染色【目的】
掌握骨髓涂片及瑞氏染色的检查步骤。【物品准备】
1.标本
待检者骨髓。
2.试剂
瑞氏染液，pH 6.4～6.8磷酸盐缓冲液，75%乙醇。
3.器材
载玻片、推片、铅笔、消毒碘液、采血针。【操作步骤】
1.用铅笔在骨髓载玻片一端标明待检者信息。
2.吸取待检骨髓约0.2ml置于载玻片上，立即用推片蘸取少量骨髓液，放在载玻片近一端1/3处，左手持载玻片，右手持推片轻轻移动推片，以30°～45°使骨髓液沿推片迅速散开，快速、平稳推动推片至载玻片的另一端。
3.评价骨髓涂片质量，以推成厚薄适宜、呈舌状，具有头、体、尾三部分的骨髓涂片为合格。
4.将骨髓片膜面向上平放在染色架上，将瑞氏染液滴加于载玻片上，覆盖骨髓膜15～30秒。
5.滴加pH 6.4～6.8磷酸盐缓冲液（瑞氏染液与缓冲液比例在1∶2～1∶3为佳），轻轻混匀。
6.染色时间为20分钟左右。
7.用流水冲洗，晾干后镜检。
8.瑞氏染色质量评价 以核染色质结构清楚为合格。【注意事项】
瑞氏染色注意事项：
1.涂片应在空气中自然晾干。
2.必要时，瑞氏染色液用前要过滤。
3.用流水冲洗涂片时，不要先将染色液倾倒掉，应直接将骨髓涂片置于流水下冲洗。
4.水冲后涂片自然干燥。（陈显秋）参考文献
1.叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程.第3版.南京：东南大学出版社，2006
2.管洪在.临床血液学与检验实验指导.第3版.北京：人民卫生出版社，2010操作4 腹腔穿刺术【目的】
1.明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。
2.适量的抽出腹水，以减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急、呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。
3.向腹膜腔内注入药物。
4.施行腹水浓缩回输术。
5.诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症急性胰腺炎时）腹腔灌洗。【适应证】
1.诊断未明的腹部损伤、腹腔积液，可做诊断性穿刺。
2.大量腹腔积液致腹部胀痛或呼吸困难时，可穿刺放液以缓解症状。
3.某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。【禁忌证】
1.广泛腹膜粘连者。
2.有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。
3.大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。
4.精神异常或不能配合者。
5.妊娠。【物品准备】
腹腔穿刺包，消毒包，2%利多卡因，无菌手套，注射器，胶布。【操作步骤】
1.术前先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。
2.放液前应测量腹围、血压、脉搏，检查腹部体征，以观察病情变化。
3.根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，并尽量使患者舒适，以便能耐受较长操作时间。
4.选择适宜穿刺点，一般常选于左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处，也有取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线之延长线的交点。对少量或包裹性腹水，常需B超引导下穿刺。
5.将穿刺部位常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层用2%利多卡因逐层做局部浸润麻醉。
6.术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可行抽取和引流腹水，并置腹水于消毒试管中以备做检验用，诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器或针头穿刺。大量放液时以穿刺针连接单向阀及引流装置。腹水不断流出时，应将预先绑在腹部多头绷带逐步收紧以防腹压骤然降低，放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。【并发症及处理】
1.术中患者出现头晕、心悸等不适症状时，应停止操作，并做适当处理。
2.术后，穿刺部位有腹水漏出，应局部应用蝶形胶布或火棉胶粘贴，并嘱患者卧位，使穿刺孔位于上方以防进一步渗漏。【注意事项】
1.有肝性脑病先兆、腹腔广泛粘连、巨大卵巢囊肿者，禁忌腹腔穿刺放腹水。
2.术中应密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉搏增快、面色苍白应立即停止操作，并做适当处理。
3.腹腔放液不宜过快、过多。肝硬化患者一般放腹水小于3000ml。但在补充大量白蛋白的基础上（一般每放1000ml腹水补充白蛋白6～8g），也可以大量放液。
4.在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍做移动或变换体位。
5.大量腹水患者，为防止腹腔穿刺后腹水渗漏，在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下稍向周围移动一下穿刺针尖，然后再向腹腔刺入。
6.术后应严密观察有无出血和继发感染的并发症。注意无菌操作，以防止腹腔感染。（时 阳）参考文献
1.陈文彬，潘祥林.诊断学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008
2.欧阳钦.临床诊断学.北京：人民卫生出版社，2005操作5 胸腔穿刺术【目的】
1.明确胸腔积液性质。
2.减轻肺脏的压迫，促使肺膨胀。
3.胸腔内注射药物进行治疗。【适应证】
1.诊断性穿刺
对原因未明的胸腔积液，做胸水涂片、培养、细胞及生化学检查，从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确疾病的诊断。
2.治疗（1）减轻胸腔大量积液、气胸引起的压迫症状。（2）抽取脓液治疗脓胸。（3）向胸腔内注射药物。【禁忌证】
1.多脏器功能衰竭者。
2.出血性疾病、出血倾向者，体质衰竭、病情危重，难以耐受操作者应慎重。
3.穿刺点皮肤有感染者。【物品准备】
常规消毒治疗盘1套；胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、5ml和50ml注射器、血管钳、洞巾、纱布；2%利多卡因、无菌手套、记号笔1支、按需要准备试管2个、培养管1个、胸腔注射用药、无菌生理盐水1瓶（脓胸患者冲洗胸腔用），椅子。【操作步骤】
1.穿戴工作服，戴好帽子、口罩，洗净双手；向患者解释穿刺目的，对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛；签署胸腔穿刺知情同意书；准备胸腔穿刺所需备品。
2.摆好体位 患者面向椅背，骑跨在椅子上，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。
3.选取穿刺点 一般选择肩胛下角线或腋后线7～8肋间叩诊呈实音部位作为穿刺点（必要时结合X线及超声波检查确定，并用记号笔在皮肤上做标识）。
4.常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
5.检查器械，注意穿刺针是否通畅，是否漏气及破损，穿刺针针头是否有倒刺，用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。
6.2%利多卡因局部逐层浸润麻醉（注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘）。
7.左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针尖有突破感时停止进针，接上注射器后，再松开止血钳（此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏）；注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器；将抽出液注入专门准备的容器中。
8.抽完液后拔出穿刺针，再次消毒皮肤，覆盖无菌纱布。稍用力压迫片刻，用胶布固定，将抽出液送化验、计量。
9.术后嘱患者静卧，有任何不适请及时通知工作人员，整理物品。【并发症】
1.气胸
胸腔穿刺最常见的并发症。少量气胸：患者平卧休息，低流量吸氧，无需特殊处置；大量气胸：需要行胸腔闭式引流术。
2.出血
①损伤肋间血管：立即拔针，局部压迫止血；②损伤膈肌或者肝脏：需立即拔针。
3.胸腔感染
无菌操作不严格所致，胸腔灌洗治疗以及全身应用抗生素。【注意事项】
1.术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。
2.严重肺气肿，广泛肺大疱者，或病变邻近心脏、大血管者，以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。
3.穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。
4.不合作或有精神病患者不宜做胸腔穿刺。
5.穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
6.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织，夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。
7.穿刺抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者，一般为50～100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血、输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。
8.穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3～0.5ml。
9.需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。
10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。【相关理论知识】
胸膜腔（pleural cavity）：
位于肺的周围，是脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互转折、移行，形成密闭的潜在性的腔隙，内有少量浆液，起润滑作用。左右各一，互不相通，腔内为负压，有利于肺的扩张，有利于静脉血与淋巴液回流。
胸腔积液（pleural effusion）：
正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床会产生胸腔积液。
胸膜腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。（刘 伟）参考文献
1.医师资格考试指导用书专家编写组.国家医师资格考试实践技能应试指南.北京：航空航天大学出版社，2012
2.陈文彬，潘祥林.诊断学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008操作6 肝脏穿刺术【目的】
肝脏活组织穿刺是取肝脏活组织或脓液做组织学、细胞生化和细菌学检查，或脓肿穿刺引流后注入药物等，以达到早期诊断和治疗的目的。【适应证】
1.肝功能异常或肝功能正常，但有明显症状体征者，可做肝穿刺以明确诊断。
2.原因不明的黄疸或门脉高压的鉴别诊断。
3.原因未明的肝大和某些血液系统疾病的诊断。
4.协助各型肝炎确定诊断，判断疗效及预后。【禁忌证】
1.全身情况衰竭。
2.严重贫血。
3.有出血倾向。
4.肝包虫病、肝血管瘤、肝外梗阻性黄疸、腹水等。【物品准备】
无菌肝脏穿刺包，无菌橡皮手套，无菌纱布和胶布，消毒棉签，2%利多卡因注射液或1%普鲁卡因（需做皮试），2%碘伏，75%乙醇，治疗盘，多头腹带，小沙袋，标本瓶，无菌生理盐水，甲紫（龙胆紫）溶液等。【操作步骤】
1.患者取仰卧位，稍向左倾，身体右侧靠近床缘，背部右侧肋下垫一枕头，右臂屈置于头后。抽脓液时取坐位或半卧位。
2.穿刺部位 一般穿刺取右侧腋中线第8、9肋间、肝实音处穿刺。疑为肝癌者，宜选择较突出的结节处在超声定位下穿刺。
3.常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，并用2%利多卡因由皮肤至肝被膜进行局部麻醉。
4.备好快速穿刺套针（针长7.0cm，针径1.2mm或1.6mm），套针内装有长2～3cm钢针芯活塞，空气和水可通过，但可阻止吸进套针内的肝组织进入注射器。术者用橡皮管连接10ml注射器及肝穿刺针，检查各部分是否衔接严密，确实不漏气时，吸无菌生理盐水3～5ml，排净注射器内的气体。
5.先用穿刺锥在穿刺点皮肤上刺孔，再用肝穿针由刺孔沿肋骨上缘与胸壁呈垂直方向刺入0.5～1.0cm，然后将注射器内生理盐水注入0.5～1.0ml，以冲出针腔内可能存留的皮肤及皮下组织，以免针头堵塞。
6.抽吸针栓至注射器5～6ml刻度处，造成并保持针内负压，直至手术结束。同时嘱患者先深吸气，然后于深呼气末屏气片刻（术前应让患者练习）。在患者屏气开始时，将穿刺针与皮肤垂直，迅速刺入肝脏组织，并立即拔出，此动作一般在1秒左右完成。绝对不能搅动穿刺针，穿刺深度一般为4～6cm，总穿刺深度不超过6cm。
7.拔出肝穿针后立即以无菌纱布覆盖，按压穿刺部位5～10分钟，再用胶布固定，并置沙袋加压，缚紧腹带。
8.用生理盐水从套针内冲出取得的肝组织置于弯盘中，挑出注入标本瓶内固定。
9.穿刺完毕，安置好患者，清理用物，标本立即送检。【并发症及处理】
1.疼痛
穿刺后局部疼痛者，超过24小时应注意，可给予镇痛剂及镇静剂，少数患者可持续疼痛1周以上。
2.出血
在穿刺时将肝撕裂、穿破血管等均可发生出血现象。腹腔出血者较多，若将肋间动脉刺破可致胸腔出血。发生出血后，立即采取局部压迫止血及输血等措施抢救，也可同时静脉给止血药物。
3.胆汁性腹膜炎
穿刺后发生胆汁性腹膜炎者临床上并非少见。往往由于肝内胆管阻塞扩张，在穿刺时损伤致使胆汁流出，或者因先天性双胆囊病例误刺等均可引起胆汁性腹膜炎。这一并发症较危重，常因休克未能挽救而致死。
4.气胸
有肺气肿患者之肝脏下垂、膈位低。若未查明肺肝界位置时进行穿刺，可伤及肺组织的脏膜而发生气胸。
5.胸膜性休克
在穿刺时由于刺激了胸膜发生疼痛而致休克。
6.感染
消毒过程不严密，可发生穿刺后感染或使肝及胆道的感染向他处蔓延。
7.神经性肝性低血压
快速肝穿时可发生暂时低血压。患者表现轻度休克面容，上腹部不适，或不同程度的疼痛、皮肤湿润、脉弱而慢、血压下降，可在5～10分钟之后缓解。【注意事项】
1.进行穿刺或拔针，一定嘱患者在暂停呼吸的情况下进行，以免针尖将肝表面划破致大出血。若穿刺不成功，穿刺针退至皮下，必要时更换穿刺方向，重复进行穿刺，但不宜超过3次。
2.穿刺后密切观察病情，24小时内绝对卧床休息，在4小时内每隔15～30分钟测量血压、脉搏1次，如有脉搏增快细弱、血压下降、烦躁不安、面色苍白、出冷汗等内出血现象，应紧急处理。
3.穿刺后如局部疼痛，应仔细查找原因，若为一般组织创伤性疼痛，可给止痛剂；若发生气胸、胸膜性休克或胆汁性腹膜炎，应及时处理。
4.如疑为肝肿瘤，肿块位于腹部不适宜活检者，可用细针穿刺吸引涂片进行细胞学检查。（时 阳）参考文献
1.陈文彬，潘祥林.诊断学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008
2.欧阳钦，吕卓人.临床诊断学.北京：人民卫生出版社，2005操作7 心包穿刺术【目的】
1.大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状。
2.抽取心包积液协助诊断，确定病因。
3.心包腔内给药治疗。【适应证】
1.确定心包积液性质。
2.解除心包压塞。
3.心包积脓的治疗。
4.心包开窗的术前判断。【禁忌证】
1.出血性疾病，严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。
2.拟穿刺部位有感染者，或合并菌血症或败血症者。
3.患者不能很好配合手术操作，如意识恍惚、躁动等。【术前准备】
1.药品 2%利多卡因及各种抢救药品。
2.器械 5ml注射器，22G套管针，胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个以及纱布等。
3.心脏监护仪、除颤器。
4.术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。
5.开放静脉通路。
6.向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。
7.签署手术知情同意书。
8.术前半小时口服地西泮5mg和（或）可待因30mg。【操作步骤】
1.测量患者血压、心率并记录。
2.患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。选择积液量多的位置，但应尽可能地使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可由超声心动图来确定穿刺方向，常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。其中以剑突下和心尖部最常用，其体表位置如下：①心尖穿刺点：一般在左侧第5肋间或第6肋间绝对浊音界内1～2cm；②剑突下穿刺点：位于剑突与左肋弓夹角处下方2cm。
3.消毒局部皮肤，术者及助手戴无菌手套，铺洞巾。在穿刺点自皮肤至心包壁层以2%利多卡因局麻，剑突下穿刺时肋弓下麻醉要完全。
4.将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具体方法如下：（1）心尖部穿刺：左侧第5肋间或第6肋间绝对浊音界内1～2cm的部位进针，针头与肋骨平行，并指向脊柱，缓慢从穿刺点刺入。（2）剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角下2cm处进针，穿刺针与腹壁成15°～20°，沿皮下进针2cm左右达剑突与左肋弓夹角下方，左手轻压剑突与左肋弓夹角下方，使穿刺针越过肋弓，然后调整穿刺针与腹壁夹角成40°～50°，向上向后指向左肩刺入。（3）超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针。（4）缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。（5）进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。如果使用的是套管针，在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一边送进套管。固定套管，接注射器，缓慢抽取积液。记录抽液量，留标本送检。（6）抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。
5.持续引流（1）心电、血压监测。（2）取30°半卧位，暴露前胸、上腹部。（3）消毒剑突下皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。（4）一般选用剑突与左肋弓夹角处进针，也可在超声心动指导下确定穿刺针的方向和位置。（5）沿穿刺针送入导丝，退针，尖刀切皮；可用扩皮器扩张穿刺部位皮肤及皮下组织，沿导丝送入心包引流管，退出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整导管的位置，保证引流通畅。（6）封针固定，接引流袋，缓慢引流，首次不得超过200ml，再次可抽500～1000ml。（7）覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。【并发症】
1.心尖穿刺并发症（1）气胸：
多不需特殊处理，如严重影响呼吸时按“气胸”原则处理。（2）冠状动脉损伤：
主要表现有心肌缺血及心包压塞，应立即行外科手术。（3）肺部及胸腔感染：
按常规抗菌治疗。（4）神经源性休克：
患者突然出现休克（面色苍白、大汗、四肢湿冷、血压下降、心率增快或减慢等）表现。可用多巴胺、阿托品等药物按常规治疗。（5）心包感染：
穿刺放液后出现发热，短期内心包积液增多或血液中白细胞增多，可再行心包穿刺放液、抗生素生理盐水冲洗、心包引流以及应用抗生素。
2.剑突下穿刺并发症（1）心脏破口、心包压塞：
穿破右室壁和（或）右房壁，导致心脏破口、心包压塞。一旦发生，应密切观察，心包压塞时应立即置心包引流管，进一步加重时应急诊手术修补。（2）神经源性休克：
同心尖穿刺并发症。（3）心包感染：
同心尖穿刺并发症。【注意事项】
1.严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。
2.为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行心包穿刺。
3.向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。
4.穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了心肌，要及时外撤穿刺针。
5.引流液有血时，要注意是否凝固。血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。
6.抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。
7.取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。
8.为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。【相关理论知识】体表标志
1.胸骨位于胸前壁正中的皮下，由胸骨柄、体、剑突三部分组成。胸骨柄与胸骨体相接处，形成一个稍向前突的钝角，称胸骨角，两侧接第2对肋软骨，是胸前壁计数肋骨数目的体表标志。
2.胸骨下角即两侧肋弓在正中线相交形成向下开放的夹角，约70°～90°，角内夹有剑突。心脏浊音界
叩诊可以确定心脏的绝对和相对浊音界。正常人的心右界几乎与胸骨右缘相合，但在第4肋间处可在胸骨右缘之外；心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘相合，向下则逐渐左移形成向外凸起的弧形。
心前区层次：
心前区厚薄个体差异不大，由浅入深分5层。
1.皮肤和浅筋膜。
2.深筋膜和肌层 胸前壁胸骨两侧有胸大肌的起点。
3.肋间组织 胸前壁胸骨两侧的肋间隙内有肋间外韧带、肋间内肌、1～6肋间血管的终支、2～6肋间神经的前皮支。（1）肋间外韧带：肋间外肌从后方的肋结节向前达肋与肋软骨交界处，再向前移行为腱膜，直达胸骨侧缘，此腱膜称肋间外韧带。（2）肋间内肌：位于肋间外韧带的深面，自胸骨侧缘起向后达肋角。（3）1～6肋间血管的终支：较细小，在胸骨外侧缘浅出至浅筋膜。（4）2～6肋间神经的前皮支：肋间神经于肋间隙前端近胸骨处，横越胸廓内动脉的前方穿肋间内肌、肋间外韧带及胸大肌，达浅筋膜内，末梢成为前皮支，分布于相应肋间隙前端的胸前皮肤。所以，局部浸润可达麻醉目的。
4.胸内筋膜 胸内筋膜各处厚薄不一，紧贴胸骨、肋软骨后面的部分比较发达，向下覆于膈窝隆的上面，称为膈筋膜。胸廓内动脉和两条伴行静脉位于上位6个肋软骨、肋间内肌内面的胸内筋膜内，并在胸骨外侧1～2cm处，垂直下降至腹直肌鞘，称为腹壁上动脉。胸骨下穿刺点层次
1.皮肤和浅筋膜。
2.腹直肌。
3.膈肌 位于胸、腹腔之间，为一扁平的膜状肌，呈穹隆状，起于胸廓下口，周围为肌质，肌纤维走向中央移行为中心腱。起始部分为胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺时穿经胸骨部。
4.膈筋膜 胸内筋膜移行到膈窝隆上面的部分。心包
为包裹心脏及其大血管根部的密闭性纤维浆膜囊，可分为纤维性心包和浆膜性心包两部分。
1.纤维性心包
为坚韧的纤维结缔组织膜。根据部位分4部分：①膈部：以纤维层与膈穿刺时穿经此部。②胸肋部：此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前缘遮盖，在胸中心腱和一小部分肌质紧密相贴，胸骨下心包骨下部的左半及左侧第4～6肋软骨的胸骨端，直接与胸前壁相贴，此区域称心包游离部（心包裸区）。在左侧壁胸膜的肋胸膜和纵隔胸膜反折线距胸骨左缘的距离为：4、5肋间隙，成人0.4～0.5cm，新生儿0.5～0.7cm。所以，在心前区做心包穿刺时，常有伤及胸膜的可能，应予以注意。③外侧部：被纵隔胸膜覆盖，两者之间有脯神经及心包膈血管通过。④后部：以疏松结缔组织与食管、主动脉胸部（胸主动脉）相连。
2.浆膜性心包
由浆膜构成，分脏、壁两层。脏层紧贴心肌层，在大血管根部反折至纤维性心包的内面，形成壁层。脏、壁层相互移行形成密闭潜在腔隙称心包腔。腔内有浆膜分泌的少量浆液，以减少心脏搏动时脏、壁层的摩擦。病理情况下，分泌物增多，即心包腔积液。大量积液可压迫心脏，心浊音界扩大，听诊时心音减弱。壁层心包在纤维性心包的胸肋部内面移行为膈部，形成一隐窝，其深度为1～2cm，不被心脏所充满，为心包腔穿刺的适宜部位。（杨 洋）参考文献
1.陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008
2.马爱群.内科临床基本操作.北京：人民卫生出版社，2003操作8 肾脏穿刺术【目的】
明确肾脏病理诊断，以帮助指导治疗、判断预后。【适应证】
1.各种临床原因不明的急性肾衰竭。
2.不典型的急性肾炎综合征（1）临床表现为急性肾炎综合征但肾功能急剧恶化疑为急进性肾炎者。（2）按急性肾炎治疗2～3个月病情无好转者。
3.急进性肾炎综合征。
4.原发性肾病综合征（1）儿童和青少年单纯原发性肾病综合征经糖皮质激素正规治疗8周无效者。（2）中老年肾病综合征。（3）合并血尿、高血压、肾功能损伤的肾病综合征。
5.各种继发性肾小球疾病。
6.移植肾（1）短期内肾功能明显减退，原因不清者。（2）出现临床疗效不佳的排异反应，需决定是否切除移植肾者。（3）怀疑原有肾脏病在移植肾复发者。
7.怀疑肾小管间质损害但临床无法确诊者。
8.为指导临床进一步治疗需重复肾活检时者。【禁忌证】
1.孤立肾。
2.明显的出血倾向。
3.重度高血压且血压控制不良者。
4.精神疾病 一些不能配合肾穿刺的精神疾病者，或肾穿刺可以诱发一些精神疾病者。
5.体位不良 过度肥胖、大量胸腹水，或病情不允许搬动、翻身者。
6.各种肾脏感染 如活动性肾盂肾炎、肾脓肿、肾盂积水、肾结核、肾周脓肿等。
7.穿刺部位皮肤感染。
8.合并肾肿瘤。
9.肾位置过高或游走肾。
10.多囊肾或肾脏大囊肿。
11.固缩肾。
12.心力衰竭、休克、严重贫血、妊娠、高龄或无法耐受者也属相对禁忌证。【术前准备】
1.术前沟通病情，签署肾穿刺活检知情同意书。告知患者穿刺目的，使患者充分配合，练习屏气。
2.术前停用影响凝血和血小板功能的药物。
3.物品准备（1）术者衣帽整洁，佩戴口罩、帽子。（2）备无菌手套，无菌刀片，无菌敷贴，一次性无菌穿刺针（检查生产日期），穿刺枪，穿刺包（检查消毒日期），碘伏，2%利多卡因1支。（3）备病理标本处理用具：蜡块，刀，镊，纱布，手套，放大镜，标本瓶3个，甲醛，戊二醛，吸管2个。（4）近期检查结果：血常规，凝血常规，肾功能，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病的病原学检查；泌尿系统彩超。（5）按照要求填写完整的病理检查申请单。
4.急性肾衰竭患者肾穿刺前准备（1）肾穿刺活检常规准备。（2）肾功能损害严重者，肾穿刺前需行透析治疗，降低毒素水平，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。根据穿刺时间安排透析日程，制订合理的透析方案（肾活检之前血透时，可根据病情使用无肝素透析或于透析后用鱼精蛋白中和肝素）。可酌情在血透12～24小时后进行肾活检。最好肾穿刺3天后再开始血透，如病情需要提前透析，则应使用无肝素透析。【操作步骤】
1.体位 患者取俯卧位，腹部垫起。
2.选取穿刺点 复核泌尿系统超声，明确有无肾脏形态结构异常，决定穿刺点、进针方向和进针的距离。通常在超声引导下以右侧棘旁线与右侧肋弓夹角外下方为穿刺点。
3.检查器械完好，将穿刺架固定于超声探头上，将穿刺针安装于穿刺枪上。
4.消毒 常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套，铺洞巾。
5.助手行超声定位后，穿刺者以2%利多卡因自皮肤至肾被膜做逐层浸润麻醉，并于穿刺点切开皮肤约0.5cm。
6.穿刺者与助手配合，将穿刺枪固定于穿刺架上。穿刺术者持穿刺枪自穿刺点逐层进针，至接近肾被膜处时，嘱患者适当屏气，扣动扳机，使穿刺针道沿切线方向穿过肾皮质，并立即拔出穿刺针。反复留取标本2～3条，待分切处理后送检光镜、免疫荧光及电镜。
7.加压固定 穿刺完毕拔出针后，局部消毒，覆盖无菌敷料、压迫数分钟，见无出血，无菌敷贴固定。【并发症】
1.腰腹痛。
2.肉眼血尿。
3.肾周血肿。
4.低血压。
5.动静脉瘘。
6.局部感染、假性动脉瘤、肾盏-腹腔瘘、血胸、结肠穿孔、Page肾等。【术后注意事项】
1.监测并记录生命体征，询问患者有何不适，及时记录并向上级医生汇报。
2.腰部绝对制动6小时（上、下肢可活动），之后可在帮助下翻身；平卧24小时后下床活动；2周内避免剧烈活动及震动，特殊情况需要服从肾穿医师医嘱。
3.若病情允许，鼓励患者多饮水，多排尿。
4.注意排尿情况、有无腰痛、有无腹部包块，禁止叩击肾区。
5.有出血倾向者或肾穿刺后已有出血者，穿刺次数较多者，应延长患者卧床时间及给予积极的止血药物治疗，必要时需采取其他抢救措施。（张 立）参考文献
1.王海燕.肾脏病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2008
2.黎磊石，刘志红.中国肾脏病学.北京：人民军医出版社，2008操作9 淋巴结穿刺术【目的】
明确肿大的淋巴结的良恶性质，及明确部分疾病的诊断。【适应证】
拟诊断淋巴瘤、淋巴结结核、转移癌、感染如黑热病、真菌等疾病。【禁忌证】
1.靠近大动脉或神经的相对较小的淋巴结。
2.凝血功能障碍者。
3.锁骨上窝淋巴结穿刺，患者咳嗽难以控制者。【物品准备】
清洁盘，20ml注射器、7号或8号针头及无菌包1件，无菌生理盐水瓶，2%的利多卡因1支，清洁载玻片数张。【操作步骤】
1.常规皮肤消毒穿刺部位，铺无菌洞巾。
2.固定穿刺的淋巴结 术者戴无菌手套，用左手拇指、示指固定欲穿刺的淋巴结。
3.局部麻醉 抽取2%的利多卡因1～3ml，在拟穿刺的皮肤表面，做局部浸润麻醉。
4.穿刺 右手持注射器，将针头以垂直方向，或45°向淋巴结中心刺入，左手固定针头和针筒，右手抽针筒活塞至5ml，抽成负压，用力抽取内容物2～3ml，然后放松活塞，拔出针头，勿使抽吸物进入注射器内。如未见任何抽出物，可取下注射器，吸取生理盐水0.5ml左右，将其注入淋巴结内再行抽吸。如抽出液很少，可将注射器与针头分离，抽吸空气再套上针头推注，这样可将针头内抽出液注射在玻片上进行涂片，如抽取量较多也可注入10%的甲醛溶液固定液内做浓缩切片病理检查。
5.完毕，拔出针头，局部消毒，包扎固定，局部按压至少3分钟。【并发症】
出血和血肿，继发感染，晕厥，休克（紧张所致）。【注意事项】
1.淋巴结局部有明显炎症反应或即将溃烂者，不宜穿刺，有轻度炎症反应而必须穿刺者，可从健康皮肤由侧面潜行进针，以防瘘管形成。
2.刺入淋巴结不宜过深，以免穿透淋巴结，损伤附近组织。【相关理论知识】
1.创伤小，患者痛苦少，门诊即可操作，无需住院，无需缝合，穿刺后无瘢痕遗留。
2.取材快捷、准确、灵活、安全、准确，可多个淋巴结取材，且进针后可多方向、多方位反复穿刺、针吸，直至标本满意为止。
3.种植转移机会小 由于针道很小，如需多处取材，可每次更换注射器，故造成种植转移机会比病理活检、咬取及切除等手术小得多。
4.吸出物可做多方面检查 可同时做基因诊断、免疫化学、细胞化学、细菌培养、微生物学等方面检查诊断。
5.细胞学检查诊断时间短 一般取材满意、标本合格情况下，病理室只需要2小时即可回报诊断结果。
6.但有时由于取材过小，可能影响诊断的真实性，需行淋巴结活检代替淋巴结穿刺。（杨 雷）参考文献
1.蔡姝，王丹，郭学松，等.淋巴结肿大患者68例穿刺标本细胞学分析.中国冶金工业医学杂志，2009，3：324
2.于晓霞，张艳萍.细针穿刺细胞学检查颈部肿大淋巴结156例病理分析.中国误诊学杂志，2010，1：128-129
3.王世松，周跃.208例淋巴结穿刺细胞学分析.新疆医学，2004，6：153
4.王应玞，段国防，潘淑菊.颈部淋巴结穿刺89例细胞学分析.山东大学学报（医学版），2002，6：515
5.刘昀，顾文玉，张顺民，等.淋巴结穿刺细胞学诊断250例分析.第二军医大学学报，2001，1：31操作10 膝关节腔穿刺术【目的】
1.用于检查关节腔内积液的性质（诊断目的）。
2.抽液后向关节腔内注药（治疗目的）。【适应证】
1.诊断不明确的膝关节疾病合并关节腔积液可行诊断性穿刺。
2.膝关节大量积液可行穿刺抽液缓解症状。
3.膝关节骨性关节炎、类风湿关节炎等需要进行关节腔注射药物治疗。【禁忌证】
1.严重的心脏、肺等器质性病变不能耐受局部麻醉及穿刺。
2.局部皮肤破溃或感染。
3.严重的凝血机制障碍。【物品准备】
穿刺包，消毒包，2%利多卡因，无菌手套，注射器，胶布。【操作步骤】
1.患者仰卧于床或操作台上，两下肢伸直。
2.选择穿刺部位，一般位于髌骨上方、股四头肌腱外侧，或位于髌骨下方、髌韧带旁。
3.按常规进行皮肤消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。
4.2%利多卡因局部浸润麻醉。
5.用7～9号注射针头，一般于髌骨上方、股四头肌腱外侧向内下刺入关节腔，或于髌骨下方、髌韧带旁向后穿刺达关节腔。
6.术者右手持注射器，左手固定穿刺点。边抽吸边进针，注意有无新鲜血流，如有，说明刺入血管，应将穿刺针退出少许，改变方向再继续进针。
7.当针进入关节腔后，右手不动，固定针头及注射器，左手抽动注射器筒栓进行抽液或注药等。
8.抽液完毕后，如需注入药物，则应另换无菌注射器。
9.术后用消毒纱布覆盖穿刺部位，再用胶布固定。【并发症】
1.穿刺点感染，膝关节腔感染。
2.神经、血管、韧带及关节滑膜、软骨副损伤。
3.穿刺点渗血、血肿形成。【注意事项】
1.穿刺器械及手术操作均需严格消毒，以防无菌的关节腔渗液继发感染。
2.动作要轻柔，避免损伤关节软骨。
3.如关节腔积液过多，于抽吸后适当加压固定。【相关理论知识】
1.膝关节是人体最大且最复杂的关节，膝关节的主要结构包括：①股骨下端，胫骨上端及髌骨之关节面；②附着于关节面周缘及其附近骨面的关节囊；③由关节面滑膜和关节软骨共同围成的关节腔。
2.关节面被覆关节软骨，表面光滑且富有弹性，关节囊内层为滑膜，贴附于纤维层的内面，附着于各骨关节面的周缘，除关节软骨和半月板外，覆盖关节内所有结构。
3.滑膜呈淡红色，薄而光滑，可分泌滑液。滑膜内层被覆2～4层
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