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发布时间:2020-08-05 13:40:05

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作者:读书堂

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保护胰脏

保护胰脏试读:

第一章 胰脏与胰腺的认知

一、胰脏

胰脏(pancreas):一个大而细长的葡萄串状的腺体,横于胃后,居脾脏和十二指肠之间;其右端(胰头)较大、朝下,左端(胰尾)是横着的,尾部靠着脾,是人体一个重要的脏器。

胰脏有两部分,一是胰腺,是外分泌腺,产生胰液;二是胰岛,胰岛就像大海中的岛屿,是胰脏内一堆又一堆的细胞构成的器官,胰岛是内分泌腺,产生胰岛素。所以,胰脏是人体内唯一的一个既是外分泌腺又是内分泌腺的腺体,一个特殊的脏器。

胰的外分泌液或胰液经胰管输入十二指肠,其中含有各种消化酶。在胰内另有散在的岛状细胞团,称为胰岛或Langerhans岛。胰岛的β-细胞分泌胰岛素,起降低血糖,促进肝糖原的合成等作用。胰岛α-细胞分泌胰高血糖素,可以促进肝糖原分解,使血糖升高。胰岛素和胰高血糖素互相反馈,控制血糖稳定在一个小的范围内。如果因为任何原因导致胰岛素绝对或相对不足,就会导致糖尿病。

二、胰腺

胰腺分为外分泌腺和内分泌腺两部分。外分泌腺由腺泡和腺管组成,腺泡分泌胰液,腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通过胰腺管排入十二指肠,有消化蛋白质、脂肪和糖的作用。内分泌腺由大小不同的细胞团——胰岛所组成,分泌胰岛素,调节糖代谢。

三、胰腺的功能

在我们身体上腹部深处有一个非常不显眼的小器官,它就是胰腺。胰腺虽小,但作用非凡,可以说,它是人体中最重要的器官之一。之所以说胰腺是人体最重要的器官之一,因为它是一个有外分泌功能的腺体,它的生理作用和病理变化都与生命息息相关。

胰腺“隐居”在腹膜后,知名度远不如其近邻胃、十二指肠、肝、胆,但胰腺分泌的胰液中的好几种消化酶在食物消化过程中起着“主角”的作用,特别是对脂肪的消化。

外分泌主要成分是胰液,内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶,其功能是中和胃酸,消化糖、蛋白质和脂肪。

四、胰腺的人体部位

在人们身体上腹部深处有一个非常不显眼的小器官,它就是胰腺。胰腺虽小,但作用非凡,可以说,它是人体中最重要的器官之一。之所以说胰腺是人体最重要的器官之一,因为它是一个兼有内、外分泌功能的腺体,它的生理作用和病理变化都与生命息息相关。

胰腺位于腹上区和左季肋区。胃和腹膜后面约平第一腰椎椎体处,横卧于腹后壁,为一长条状腺体。它长约14—18厘米,重65—75克。胰腺下缘在腹前壁表面投影相当于脐上5厘米,上缘相当于脐上10厘米。胰腺分头、颈、体、尾4部分,这几部分之间并无明显界限。其右侧端为胰头部分,被十二指肠所环抱,后面与胆总管、门静脉和下腔静脉相邻。胰颈为头、体之间的移行部,其前上方为十二指肠上部和幽门,其后面有肠系膜上静脉和脾静脉合成门静脉。胰体较长,为胰的中间大部分,其前面隔小网膜囊与胃后壁相邻,后面与左肾和左肾上腺等相接。胰尾为胰体向左逐渐移行变细的部分,与脾门相邻。

胰腺“隐居”在腹膜后,知名度远不如其近邻胃、十二指肠、肝、胆,但胰腺分泌的胰液中的好几种消化酶在食物消化过程中起着“主角”的作用,特别是对脂肪的消化。在分泌方面,虽然胰腺体积细小,但含有多种功能的内分泌细胞,如分泌高糖素、胰岛素、胃泌素、胃动素等等。这些细胞分泌激素除了参与消化吸收物质之外,还负责调节全身生理机能。如果这些细胞病变,所分泌的物质过剩或不足,都会出现病症。

五、基本功能

胰腺为混合性分泌腺体,主要有外分泌和内分泌两大功能。它的外分泌主要成分是胰液,内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶,其功能是中和胃酸,消化糖、蛋白质和脂肪。内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素,其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等。胰岛素的功能为:(1)促进肝糖原和肌糖原的合成。此作用主要通过提高肝脏和肌肉中糖原合成酶的活性而完成。(2)促进葡萄糖进入肌肉和脂肪组织细胞内。(3)激活葡萄糖激酶,生成6—磷酸葡萄糖。(4)抑制糖异生。如胰岛素缺乏时,进入组织细胞内的葡萄糖减少,肝糖原的分解与异生增强;由肝脏释放入血的葡萄糖大大增加,血糖水平升高,并超过肾糖阈值而从尿中排出,表现为糖尿病,胰腺炎。

六、胰腺炎

北京医院普外科主任王在同告诉记者,我国的胰腺炎的发病率比国外的低,这是因为饮食习惯的不同。

造成胰腺炎的原因主要有酗酒、创伤、胆道疾病等等。国外引起胰腺炎的原因主要为酒精中毒,而我国与此不同,主要是由于胆结石致胰液引流不畅、反流而使胰腺发炎。最近这些年,我国胰腺炎发病率有所升高,其中,由于胆结石导致的胰腺炎,即胆源性胰腺炎占发病人群的50%以上。

胆结成形成的原因也比较复杂,国内外也有区别,比如胆固醇结石与胆色素结石在形成的机理上就有很大不同。而现在,随着居民生活水平的日益提高,饮食不当造成的胆结石也多了起来。所以,预防胆结石的方法很明确,一是提高卫生水平,二是少吃脂肪类、高胆固醇类的食物。

除了胆结石,暴饮暴食也是急性胰腺炎的重要发病因素。暴饮暴食促使胰液大量分泌,酒精直接刺激胰液分泌,酒精进入十二指肠会引起乳头水肿和奥狄氏括约肌痉挛,于是没有“出路”的胰液对胰腺进行“自我消化”;合并胆石症者也可因胆汁反流或是胰液“出路”不畅发生急性胰腺炎。在临床上,发生急性胰腺炎患者,绝大多数有暴饮暴食的经历。因此,不论何时都要荤素搭配,饮食合理。

综上所述,要想预防胰腺炎,最主要还是要针对其致病原因,少饮酒、预防或及时治疗胆道疾病、避免暴饮暴食以减少胰腺负担、避免外伤等等。

胰腺炎治疗

王在同主任说,急性胰腺炎分水肿性和出血坏死性两类。水肿性表现为暴食后突然发生的上腹部持续剧痛,治疗3~5天后渐渐缓解。出血坏死性病情严重,甚至少数病人在上腹痛症状未表现时即进入休克状态,因呼吸衰竭而猝死,病死率达40%以上!慢性胰腺炎有3个较为明显的特征,一是消瘦,二是脂肪泻,三是疼痛,表现为上腹部疼痛,痛感有轻有重,呈连续性,吃完饭后疼痛更重。此外,因为胰腺属于腹膜后器官,所以还有一种疼痛的表现,就是后背痛。患了胰腺炎,通常有手术治疗及非手术治疗。手术治疗包括壶腹成形术、奥狄氏括约肌成形术、胆肠内引流术、胆结石去除术、全胰腺切除术;而非手术治疗也就是内科治疗则包括:止痛;纠正营养不良;戒酒;调节饮食,限制脂肪摄入,胰腺外分泌酶和内分泌的补给等。急性重症胰腺炎现在虽然治愈率提高了,但治疗费用很高,需几十万元人民币,需较长时间才能恢复。它属于急腹症中最严重的一种坏死症。

危害

蛋白质是人体必需的重要营养成分之一,尤其是动物蛋白,是优质的蛋白质,然而如果在一次进餐时摄入大量的蛋白质,就有可能引发严重的急性胰腺炎。如果在吃大量蛋白质食物的同时,又过量饮酒,则引起急性胰腺炎的机会更大。北京医院内分泌科孙美珍大夫说,假如在短时间内一次吃大量蛋白质及脂肪类食物,就会刺激胰腺急速分泌大量的胰液,胰管一时宣泄不了这么多胰液至十二指肠,加上如果原来胰管就不太畅通,胰液即会泛滥,倒流入胰腺组织内。若再加上酒的刺激,就加重了胰液泛滥的情况。这将导致胰脏本身消化,引起死亡,轻者,部分胰腺也会受到不可逆转的损害。患了急性胰腺炎后,胰腺的内外分泌功能往往有不同程度的损害。外分泌功能损害表现为消化功能减退,特别是对脂肪和蛋白质的消化能力降低。病人胃口差、体重下降、腹胀、腹泻,往往还伴有特征性脂肪泻。这种外分泌功能的损害通常不容易恢复,因此治疗上只能采用胰酶替代疗法。而胰腺内分泌损害了,就有可能会导致糖尿病。患糖尿病的可能性要看胰腺炎的炎症程度,如果是水肿性胰腺炎,则它恢复较快,而如果是急性坏死性胰腺炎,则会影响胰腺分泌胰岛素的功能,使胰岛素分泌的过少甚至分泌不出来,从而导致糖尿病,这种由于别的病症引起的糖尿病就叫做继发性糖尿病。因此,要想不得糖尿病,保护好胰腺也是很重要的。

预防

急性胰腺炎病人治疗出院后,即使已恢复正常饮食,也并不意味着身体已完全康复。因此,术后的恢复、调理、随访非常重要。及时去除病因。在我国,大多数急性胰腺炎由胆道疾病引起,因此待急性胰腺炎病情稳定、病人全身情况逐渐好转后,即应积极治疗胆道结石。酒精性胰腺炎病人,首要的是禁酒,如果再饮酒,无疑是慢性自杀。暴饮暴食导致胰腺炎者,应避免重蹈覆辙。高脂血症引起的胰腺炎者,应长期服降脂药,并摄入低脂、清淡的饮食。定期随访,防止并发症。胰腺炎恢复期,炎症只是局限消退,而炎性渗出物往往需要3~6个月才能完全被吸收。在此期间,有一些病人可能会出现胰腺囊肿、胰瘘等并发症。如果病人发现腹部肿块不断增大,并出现腹痛、腹胀、呕血、呕吐等症状,则需及时就医。加强营养促进恢复。如果胰腺的外分泌功能无明显损害,可以进食以碳水化合物及蛋白质为主的食物,减少脂肪的摄入,特别是动物脂肪。如胰腺外分泌功能受损,则可在胰酶制剂的辅助下适当地加强营养。

饮食禁忌

对于急性胰腺炎患者,在饮食方面需要特别注意。急性期应完全禁食,待症状逐渐缓解,可进食无脂蛋白流质,如果汁、稀藕粉、米汤、菜汁、稀汤面等,以后可逐渐改为低脂半流质。此外,患者须忌食油腻性食物如肥肉、花生、核桃、芝麻、油酥点心等,忌食刺激性、辛辣性食物,并绝对禁烟酒。急性胰腺炎的食疗验方包括:萝卜汁、荸荠汁、银花汁、鲜马铃薯汁等。如鲜马铃薯汁:将其洗净切碎,捣烂,用纱布包挤取汁,空腹服1~2匙。

疾病病因

中国的胰腺炎的发病率比国外的低,这是因为饮食习惯的不同。造成胰腺炎的原因主要有酗酒、创伤、胆道疾病等等。国外引起胰腺炎的原因主要为酒精中毒,而中国与此不同,主要是由于胆结石致胰液引流不畅、反流而使胰腺发炎。最近这些年,中国胰腺炎发病率有所升高,其中,由于胆结石导致的胰腺炎,即胆源性胰腺炎占发病人群的50%以上。

胆结成形成的原因也比较复杂,国内外也有区别,比如胆固醇结石与胆色素结石在形成的机理上就有很大不同。而现在,随着居民生活水平的日益提高,饮食不当造成的胆结石也多了起来。所以,预防胆结石的方法很明确,一是提高卫生水平,二是少吃脂肪类、高胆固醇类的食物。

除了胆结石,暴饮暴食也是急性胰腺炎的重要发病因素。暴饮暴食促使胰液大量分泌,酒精直接刺激胰液分泌,酒精进入十二指肠会引起乳头水肿和奥狄氏括约肌痉挛,于是没有“出路”的胰液对胰腺进行“自我消化”;合并胆石症者也可因胆汁反流或是胰液“出路”不畅发生急性胰腺炎。在临床上,发生急性胰腺炎患者,绝大多数有暴饮暴食的经历。因此,不论何时都要荤素搭配,饮食合理。

综上所述,要想预防胰腺炎,最主要还是要针对其致病原因,少饮酒、预防或及时治疗胆道疾病、避免暴饮暴食以减少胰腺负担、避免外伤等等。

疾病症状

急性胰腺炎分水肿性和出血坏死性两类。水肿性表现为暴食后突然发生的上腹部持续剧痛,治疗3~5天后渐渐缓解。出血坏死性病情严重,甚至少数病人在上腹痛症状未表现时即进入休克状态,因呼吸衰竭而猝死,病死率达40%以上!慢性胰腺炎有3个较为明显的特征,一是消瘦,二是脂肪泻,三是疼痛,表现为上腹部疼痛,痛感有轻有重,呈连续性,吃完饭后疼痛更重。此外,因为胰腺属于腹膜后器官,所以还有一种疼痛的表现,就是后背痛。患了胰腺炎,通常有手术治疗及非手术治疗。手术治疗包括壶腹成形术、奥狄氏括约肌成形术、胆肠内引流术、胆结石去除术、全胰腺切除术;而非手术治疗也就是内科治疗则包括:止痛;纠正营养不良;戒酒;调节饮食,限制脂肪摄入,胰腺外分泌酶和内分泌的补给等。急性重症胰腺炎现在虽然治愈率提高了,但治疗费用很高,需几十万元人民币,需较长时间才能恢复。它属于急腹症中最严重的一种坏死症。

相关护理

急性胰腺炎病人治疗出院后,即使已恢复正常饮食,也并不意味着身体已完全康复。因此,术后的恢复、调理、随访非常重要。及时去除病因。在中国,大多数急性胰腺炎由胆道疾病引起,因此待急性胰腺炎病情稳定、病人全身情况逐渐好转后,即应积极治疗胆道结石。酒精性胰腺炎病人,首要的是禁酒,如果再饮酒,无疑是慢性自杀。暴饮暴食导致胰腺炎者,应避免重蹈覆辙。高脂血症引起的胰腺炎者,应长期服降脂药,并摄入低脂、清淡的饮食。定期随访,防止并发症。胰腺炎恢复期,炎症只是局限消退,而炎性渗出物往往需要3~6个月才能完全被吸收。在此期间,有一些病人可能会出现胰腺囊肿、胰瘘等并发症。如果病人发现腹部肿块不断增大,并出现腹痛、腹胀、呕血、呕吐等症状,则需及时就医。加强营养促进恢复。如果胰腺的外分泌功能无明显损害,可以进食以碳水化合物及蛋白质为主的食物,减少脂肪的摄入,特别是动物脂肪。如胰腺外分泌功能受损,则可在胰酶制剂的辅助下适当地加强营养。

对于急性胰腺炎患者,在饮食方面需要特别注意。急性期应完全禁食,待症状逐渐缓解,可进食无脂蛋白流质,如果汁、稀藕粉、米汤、菜汁、稀汤面等,以后可逐渐改为低脂半流质。此外,患者须忌食油腻性食物如肥肉、花生、核桃、芝麻、油酥点心等,忌食刺激性、辛辣性食物,并绝对禁烟酒。急性胰腺炎的食疗验方包括:萝卜汁、荸荠汁、银花汁、鲜马铃薯汁等。如鲜马铃薯汁:将其洗净切碎,捣烂,用纱布包挤取汁,空腹服1~2匙。

引发它病

蛋白质是人体必需的重要营养成分之一,尤其是动物蛋白,是优质的蛋白质,然而如果在一次进餐时摄入大量的蛋白质,就有可能引发严重的急性胰腺炎。如果在吃大量蛋白质食物的同时,又过量饮酒,则引起急性胰腺炎的机会更大。北京医院内分泌科孙美珍大夫说,假如在短时间内一次吃大量蛋白质及脂肪类食物,就会刺激胰腺急速分泌大量的胰液,胰管一时宣泄不了这么多胰液至十二指肠,加上如果原来胰管就不太畅通,胰液即会泛滥,倒流入胰腺组织内。若再加上酒的刺激,就加重了胰液泛滥的情况。这将导致胰脏本身消化,引起死亡,轻者,部分胰腺也会受到不可逆转的损害。

患了急性胰腺炎后,胰腺的内外分泌功能往往有不同程度的损害。外分泌功能损害表现为消化功能减退,特别是对脂肪和蛋白质的消化能力降低。病人胃口差、体重下降、腹胀、腹泻,往往还伴有特征性脂肪泻。这种外分泌功能的损害通常不容易恢复,因此治疗上只能采用胰酶替代疗法。而胰腺内分泌损害了,就有可能会导致糖尿病。

患糖尿病的可能性要看胰腺炎的炎症程度,如果是水肿性胰腺炎,则它恢复较快,而如果是急性坏死性胰腺炎,则会影响胰腺分泌胰岛素的功能,使胰岛素分泌的过少甚至分泌不出来,从而导致糖尿病,这种由于别的病症引起的糖尿病就叫做继发性糖尿病。因此,要想不得糖尿病,保护好胰腺也是很重要的。

七、预防癌症

胰腺癌是发生在胰腺上的恶性肿瘤,占全身恶性肿瘤的1%一2%,近年来有上升趋势。癌瘤生长的部位以胰头为最多,大约在60%以上,其次为胰体局部,全胰腺最少,仅占5%左右。男性多于女性,高发年龄为40—65岁。胰腺癌病因尚不十分明确,多与环境中致癌物质和慢性胰腺炎、慢性胆石症等有关。此外,情志抑郁、嗜烟酒者的发病率较高。由于胰腺位置深在,早期胰腺癌诊断十分困难,绝大多数一经确诊已属晚期。未经治疗的胰腺癌病人,90%以上于诊断明确后一年内死亡。

胰腺位于腹腔深部,胰腺癌早期症状不太明显,比较突出的有三种症状:(1)厌食,消化不良及体重下降;(2)腹部不适或疼痛,约有半数患者以腹痛为首发症状,约有20%的病人腹痛能放射到背部、左肩部,疼痛在仰卧时加剧,坐立、弯腰、侧卧、屈膝时减轻;(3)黄疸,表现为皮肤及巩膜发黄。上述症状在肝炎或胆道疾病时也可以出现,所以早期胰腺癌被误诊为肝炎或胆囊炎、胆石症的并不少见。

上面讲的是一般症状,胰腺癌的症状表现还随发生部位的不同而有所差异。胰头癌由于容易压迫胆总管,阻塞胆汁排泌,使胆汁渗入血液,最容易引起黄疸、肝脏肿大,以及大便颜色变浅,呈白陶土样。因此,胰头癌相对来说更有可能在早期发现;胰体癌症状以疼痛为主,因为胰体与腹腔神经丛相邻,病变容易侵及神经,疼痛为间歇性或持续性,夜间加重;胰尾癌症状较隐匿,疼痛不多见,除一般的消瘦、乏力、庆食、消化不良外,有时表现为腹部包块,容易被误诊为左肾疾病。由于不容易被及时发现,临床上确诊为胰腺癌的病人,只有10%一25%能考虑手术,且治愈率很低,所以早期诊断非常重要。

一般认为40岁以上患者近期出现下列临床表现者,应考虑本病:(1)进行性阻塞性黄疸;(2)原因不明的顽固性上腹痛、腰背痛;(3)不能解释的体重减轻;(4)脂肪泻(因胰液排泌不足,脂肪消化不良而引起);(5)糖尿病(由于胰岛细胞被破坏,出现症状性糖尿病)。

另外,胰腺癌的初期表现还可能有以下特点:(1)起病多无明显诱因;(2)上腹不适的部位较深,范围较广。患者常不易用手指准确点出,而多在腹部划一较大区域,或将手掌置于腹部比划不适范围;(3)不适的性质多较模糊,患者不能清楚地描述;(4)不适与饮食的关系不一,有的初期感到饭后不适,随后可能逐渐转为持续存在,进食后加重,也有与饮食无关的;(5)一般均不伴或少伴返酸,抗酸药的疗效不显著或不持久;(6)无消化性溃疡病那样的周期性,更无季节性可言,却有进行性加重现象,逐步转为隐痛、胀痛和腰背痛;(7)伴有乏力和进行性消瘦。虽然黄疸可以是胰腺癌的首发表现,但往往并非早期表现。

预防措施

1.即使不是因胰腺问题而到医院作B超、CT或腹部平片检查,也应顺便检查一下胰腺是否正常。如果怀疑胰腺有问题,应作胰胆管造影检查。

2.有胆石症者应尽早进行手术治疗。

3.胆囊、胆管有炎症者,应进行及时、足量的抗炎、利胆治疗。

4.胆道或肠道有蛔虫者,要尽早进行驱虫治疗。

5.不饮酒或少饮酒,尤其不要饮用高度白酒。

6.不可暴食,特别是不应一次进食大量高脂肪、高蛋白质食物。

7.采用胃镜或钡餐造影检查十二指肠肿瘤、息肉、炎症或畸形等病变者,若发现其病变与胰腺炎发病有关,应及早治疗。

8.提高机体抗病能力,及早、彻底治疗可能并发急性胰腺炎的感染性疾病,如伤寒、肝炎、败血症、肠病毒感染等。

9.降低高血脂,积极防治动脉硬化。

10.谨慎用药。激素、双氢克尿噻、硫唑嘌呤、雷米封、消炎痛、雌激素等药均可以诱发胰腺炎。

11.进行逆行胰胆管造影(ERCP)注射药物时,要严格控制造影剂的剂量和注射时的压力,术后要对病人严密观察。

第二章 胰腺炎的成因及预防

一、简要介绍

胰腺炎(pancreatitis)是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。可分为急性及慢性二种。

胰腺炎(pancreatitis)是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水肿、充血,或出血、坏死。临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。化验血和尿中淀粉酶含量升高等。可分为急性及慢性二种。

胰腺是人体第二大消化腺体,是消化作用最强的器官。它所分泌的胰液是人体最重要的消化液。在正常情况下,胰液在其腺体组织中含有不活动即无活性的胰酶原。胰液沿胰腺管道不断地经胆总管奥狄氏括约肌流入十二指肠,由于十二指肠内有胆汁存在,加上十二指肠壁粘膜分泌一种肠激酶,在二者的作用下,胰酶原开始转变成活性很强的消化酶。如果流出道受阻,排泄不畅,即可引起胰腺炎。

在正常情况下,胰管和胆管虽然都经过一条通道流入十二指肠,但由于胰管内的压力高于胆管内的压力,胆汁不会反流入胰管内。只有当奥狄氏括约肌痉挛或胆管内压力升高,如结石,肿瘤阻塞,胆汁才会反流入胰管并进入胰腺组织,此时,胆汁内所含的卵磷脂被胰液内所含的卵磷脂酶A分解为溶血卵磷脂,可对胰腺产生毒害作用。或者胆道感染时,细菌可释放出激酶将胰酶激活,同样可变成能损害和溶解胰腺组织的活性物质。这些物质将胰液中所含的胰酶原转化成胰蛋白酶,此酶消化活性强,渗透入胰腺组织引起自身消化,亦可引起胰腺炎。

二、病因和发病机制

本病主要由胰腺组织受胰蛋白酶的自身消化作用。在正常情况下,胰液内的胰蛋白酶原无活性,待其流入十二指肠,受到胆汁和肠液中的肠激酶(enterodinase)的激活作用后乃变为有活性的胰蛋白酶,方具有消化蛋白质的作用。胰腺炎时因某些因素(下述)激活了胰蛋白酶,后者又激活了其它酶反应,如弹性硬蛋白酶(elastase)及磷脂酶A(phospholipase A),对胰腺发生自身消化作用,促进了其坏死溶解。已查出在胰腺腺泡的酶原颗粒中含有高浓度的弹性硬蛋白酶,在胰腺分泌液中含有无活性的该酶前体,后者可被胰蛋白酶激活而能溶解弹性组织,从而破坏血管壁及胰腺导管。另外,胰蛋白酶对由脂蛋白构成的细胞膜及线粒体膜并无作用,而胰液中的磷脂酶A被脱氧胆酸激活后,作用于细胞膜和线粒体膜的甘油磷脂,使之分解变为脱脂酸卵磷脂,亦称溶血卵磷脂(lysolecithin),后者对细胞膜有强烈的溶解作用,可溶解、破坏胰腺细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构,致细胞坏死。脂肪坏死也同样先由胰液中的脱脂酸卵磷脂溶解、破坏了脂肪细胞膜后,胰脂酶才能发挥作用。

急性胰腺炎时胰酶被激活的原因概括如下。

1.十二指肠壶腹部的阻塞引起胆汁返流(biliary reflux)总胆管和胰管共同开口于十二指肠壶腹部,返流的胆汁可进入胰管(共道说),将无活性的胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶,再诱发前述一系列酶反应引起胰腺的出血、坏死。引起十二指肠壶腹部阻塞的原因有胆石、蛔虫、暴饮暴食引起的壶腹括约肌痉挛及十二指肠乳头水肿等。后两种原因也可使十二指肠液进入胰内。

2.胰液分泌亢进使胰管内压升高 暴饮暴食,酒精的刺激使胃酸及十二指肠促胰液素secretin分泌增多,进而促进胰液分泌增多,造成胰管内压增高。重者可导致胰腺小导管及腺泡破裂,放出内生性活素,激活胰蛋白酶原等,从而引起胰腺组织的出血坏死。

3.腺泡细胞直接受损?(可能原因)创伤、缺血、病毒感染或药物毒性作用等可直接损害腺泡细胞使胰蛋白酶渗出,发生胰腺炎。

在急性胰腺炎的实际发病上很可能是上述两种因素的综合作用,即胰液分泌亢进和不全阻塞并存。近年又注意到受细菌感染的胆汁可破坏胰管表面被覆的粘液屏障,强调了胆道感染在本病发生上的重要性。

三、急性胰腺炎

简介

急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症,主要表现为胰腺呈炎性水肿、出血及坏死,故又称急性出血性胰腺坏死(acutehemorrha gicnecrosis of pancreas),好发于中年男性,发作前多有暴饮暴食或胆道疾病史。临床表现为突然发作的上腹部剧烈疼痛并可出现休克。

病因(1)胆道疾病。胆囊炎,胆石症等等。(2)酗酒和暴饮暴食。(3)十二指肠乳头部病变。十二指肠溃疡或炎症。(4)其他因素:流行性腮腺炎,病毒性肝炎,腹腔手术,腹部外伤,某些药物也可引起胰腺炎发作。

病变

按病变表现不同,可将本病分为急性水肿性(或间质性)胰腺炎及急性出血性胰腺炎二型。

1.急性水肿性(间质性)胰腺炎较多见,约占急性胰腺炎全部病例的3/4或更多。病变多局限在胰尾。病变的胰腺肿大变硬,间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死,但无出血。本型预后较好,经治疗后病变常于短期内消退而痊愈。少数病例可转变为急性出血性胰腺炎。

2.急性出血性胰腺炎较少见。本型发病急剧,病情及预后均较水肿型严重。病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征,伴有轻微炎症反应。

肉眼观,胰腺肿大,质软,出血,呈暗红色,分叶结构模糊。胰腺、大网膜及肠系膜等处散在混浊的黄白色斑点状或小块状的脂肪坏死灶。坏死灶是由于胰液溢出后,其中的脂酶将中性脂肪分解成甘油及脂肪酸,后者又与组织液中的钙离子结合成不溶性的钙皂而形成。

镜下,胰腺组织呈大片凝固性坏死,细胞结构模糊不清,间质小血管壁也有坏死,这是造成胰腺出血的原因。在坏死的胰腺组织周围可见中性及单核细胞浸润。患者如渡过急性期,则炎性渗出物和坏死物逐渐被吸收,局部发生纤维化而痊愈或转变为慢性胰腺炎。

分型

急性胰腺炎可分为普通型和坏死出血型。坏死出血型较少见,但病情严重,死亡率高。

临床病理联系

1.休克患者常出现休克症状。引起休克的原因可有多种,如由于胰液外溢,刺激腹膜引起剧烈疼痛;胰腺组织及腹腔内出血;组织坏死,蛋白质分解引起的机体中毒等。休克严重者抢救不及时可以致死。

2.腹膜炎由于急性胰腺坏死及胰液外溢,常引起急性腹膜炎。

3.酶的改变胰腺坏死时,由于胰液外溢,其中所含的大量淀粉酶及脂酶可被吸收入血并从尿中排出。临床检查常见患者血清及尿中淀粉酶及脂酶含量升高,可助诊断。

4.血清离子改变患者血中的钙、钾、钠离子水平下降。血钙下降的原因,近年研究认为急性胰腺炎时胰腺α细胞受刺激,分泌胰高血糖素(glucagon),后者能使甲状腺分泌降钙素,抑制钙自骨质内游离,致使胰腺炎时因脂肪坏死而消耗的钙得不到补充而发生血钙降低。血钾、钠的下降可能因持续性呕吐造成。

救护措施(1)发病后立即禁食禁水,否则会加重病情。待腹痛消失、体温正常后逐渐恢复饮食,以少量流食开始,禁肉类和蛋白类饮食。如进食引起病情复发,说明还得继续禁食禁水。(2)有效地止痛,并抑制胰腺分泌消化酶。阿托品0.5毫克,肌肉注射;镇痛新30毫克肌肉注射;安痛定,苯巴比妥均可应用。重症患者可用杜冷丁100毫克肌肉注射。0.25%普鲁卡因生理盐水500毫升静滴。(3)腹胀明显的,给予下胃管胃肠减压。(4)当病人出现四肢湿冷,脉搏细弱,血压下降等休克征象时,要设法保暖,抬高下肢,尽快送医院抢救。(5)出血坏死型胰腺炎可经手术清除坏死胰腺组织或进行腹腔灌洗,以减轻对组织的损伤。(6)中药清胰肠治疗普通型胰腺炎效果好。可选用。以免转为慢性胰腺炎。

四、治疗方法

根据临床表现及分型,选择恰当的治疗方法。

1.非手术治疗急性胰腺炎的初期,轻型胰腺炎及尚无感染者均应采用非手术治疗。(1)禁食、鼻胃管减压:持续胃肠减压,防止呕吐和误吸。给全胃肠动力药可减轻腹胀。(2)补充体液,防治休克:全部病人均应经静脉补充液体、电解质和热量,以维持循环稳定和水电解质平衡。预防出现低血压,改善微循环,保证胰腺血流灌注对急性胰腺炎的治疗有益。(3)解痉止痛:诊断明确者,发病早期可对症给予止痛药(哌替啶)。但宜同时给解痉药(山莨菪碱、阿托品)。禁用吗啡,以免引起Oddi括约肌痉挛。(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂:胃管减压、H2受体阻滞剂(如西咪替丁)、抗胆碱能药(如山莨菪碱、阿托品)、生长抑素等,但后者价格昂贵,一般用于病情比较严重的病人。胰蛋白酶抑制剂如抑肽酶、加贝酯等具有一定的抑制胰蛋白酶的作用。(5)营养支持:早期禁食,主要靠完全肠外营养(TPN)。当腹痛、压痛和肠梗阻症状减轻后可恢复饮食。除高脂血症病人外,可应用脂肪乳剂作为热源。(6)抗生素的应用:早期给予抗生素治疗,在重症胰腺炎合并胰腺或胰周坏死时,经静脉应用广谱抗生素或选择性经肠道应用抗生素可预防因肠道菌群移位造成的细菌感染和真菌感染。(7)中药治疗:在呕吐基本控制的情况下,通过胃管注入中药,注入后夹管2小时,常用如复方清胰汤加减:银花、连翘、黄连、黄芩、厚朴、枳壳、木香、红花、生大黄(后下)。也可单用生大黄15g胃管内灌注。每天2次。(8)腹腔渗出液的处理:急性胰腺炎的腹腔渗出液含有多种有害物质,可致低血压、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改变等。在重症胰腺炎中,一般认为腹腔渗出液可自行吸收。如腹胀明显,腹腔渗出液多者应作腹腔灌洗。

2.手术治疗胰腺脓肿,胰腺假囊肿和胰腺坏死合并感染是急性胰腺炎严重威胁生命的并发症。急性胰腺炎的手术治疗指征包括:

①诊断不确定;

②继发性的胰腺感染;

③合并胆道疾病;

④虽经合理支持治疗,而临床症状继续恶化。(1)继发性胰腺感染的手术治疗:手术方式主要有两种:

①剖腹清除坏死组织,放置多根多孔引流管,以便术后持续灌洗,然后将切口缝合。

②剖腹清除坏死组织、创口部分敞开引流术。经腹途径容易显露,尤其采用上腹横切口更易术中显露和操作。术中清除充满组织碎屑的稠厚的脓汁及感染坏死组织,不作规则性胰腺切除术,避免用锐器解剖防止胰管损伤。胰周游离松动并冲洗,区域引流要充分,放置多根引流管以备术后灌洗。创口部分敞开引流,除引流充分外,尚便于术后多次清除继续坏死的胰腺组织。水中可同时行胃造瘘、空肠造瘘(用于肠内营养支持)及胆道引流术。偶有单发脓肿或感染性胰腺假囊肿可采用经皮穿刺置管引流治疗。(2)胆源性胰腺炎的处理:在重症胆源性胰腺炎,伴有壶腹部嵌顿结石,合并胆道梗阻或胆道感染者,应该急诊手术或早期(72小时内)手术,解除胆道梗阻,取出结石,畅通引流,并根据病情需要选择作胆囊切除术或小网膜腔胰腺区引流术。在有条件的情况下,可经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石,其疗效显著,并发症少。如果病人无胆道梗阻或感染,应行非手术支持治疗,待病情缓解后,于出院前作择期胆道手术,以免出院后复发。部分病人可能在住院期间自行排石,勿需再手术。也可选择在急性胰腺炎治愈后2~4周再入院作胆道手术。

五、慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。有的病例急性期不明显,症状隐匿,发现时即属慢性。临床上常伴有胆道系统疾患,患者有上腹痛、脂性泻,有时并发糖尿病。慢性酒精中毒时也常引起本病。

病变

肉眼观,胰腺呈结节状,质较硬。切面可见胰腺间质纤维组织增生,胰管扩张,管内偶见有结石形成。有时可见胰腺实质坏死,坏死组织液化后,被纤维组织包围形成假囊肿。镜下,可见胰腺小叶周围和腺泡间纤维组织增生或广泛纤维化,腺泡和胰腺组织萎缩、消失,间质有淋巴细胞、浆细胞浸润。

六、诊断检查

诊断主要根据临床表现,实验室检查和影像学发现。

1.实验室检查:(1)胰酶测定:血清淀粉酶测定是被最广泛应用的诊断方法。血清淀粉酶增高在发病后24小时内可被测得,血清淀粉酶值明显升高>500U/dl(正常值40~180U/dl,Somogyi法),其后7天内逐渐降至正常。尿淀粉酶测定也为诊断本病的一项敏感指标。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血清淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高(正常值80-300U/dl,Somogyi法)具有诊断意义。淀粉酶的测值愈高,诊断的正确率也越高。但淀粉酶值的高低,与病变的轻重程度并不一定成正比。血清脂肪酶明显升(正常值23——300U/L)是诊断急性胰腺炎较客观的指标。血清淀粉酶的同工酶的稠,定提高了本病诊断的正确性。当血清淀粉酶升高但P-同工酶不高时可除外急性胰腺炎的诊断:(2)其他项目:包括白细胞增高,高血糖,肝功能异常,低血钙、血气分析及DIC指标异常等。诊断性穿刺偶尔用于诊断,穿刺液呈血性混浊。淀粉酶和脂肪酶升高有诊断意义,由于本方法的侵袭性和可能的并发症,因此并不是理想的诊断方法。

2.放射影像学诊断:(1)胸部X线片:左肺下叶不张,左半膈肌升高,左侧胸水等反映膈肌周围及腹膜后的炎症。支持急性胰腺炎的诊断但缺乏特异性,是辅助性诊断指标。(2)腹部平片:可见十二指肠充气,表示近段空肠麻痹扩张。还可见结肠中断征,表示横结肠麻痹扩张,脾曲结肠和远段结肠内无气体影。或可见到胆结石影和胰管结石影,及腰大肌影消失等。是急性胰腺炎的辅助诊断方法。(3)腹部B超:可帮助诊断。B超扫描能发现胰腺水肿和胰周液体的积聚。还可探查胆囊结石,胆管结石。但受局部充气肠袢的遮盖,限制了其应用。(4)增强CT扫描:是近年来被广泛接受的敏感的确诊急性胰腺炎的方法。胰腺的改变包括弥漫性或局灶性胰腺增大。水肿,坏死液化,胰腺周围组织变模糊,增厚。并可见积液。还可发现急性胰腺炎的并发病,如胰腺脓肿,假囊肿或坏死等,增强CT扫描坏死区呈低密度(11.1mnol/L),血钙降低(<1.87mmol/L),血尿素氮或肌酐增高,酸中毒;Pa02下降<8kPa(<60mmHg),应考虑ARDS;甚至出现DIC、急性肾衰竭等。死亡率较高。

3、其他评定标准针对重症急性胰腺炎国际上还有许多其他的评定标准。如急性生理学和慢性健康评分标准APACHEN,对病情及预后估计很有帮助,但是较为繁琐。急性胰腺炎的局部并发症包括胰腺坏死、急性胰腺假囊肿和胰腺脓肿。胰腺坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死,伴胰周脂肪坏死。根据有无感染又将胰腺坏死分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。胰腺脓肿指急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓,由胰腺组织坏死液化继发感染形成脓肿,脓液培养有细菌或真菌生长。急性胰腺假囊肿胰腺周围液体积聚未被吸收,被纤维组织包裹形成假囊肿。

七、慢性胰腺炎的治疗

非手术治疗(1)、病因治疗:治疗胆源性疾病,戒酒;(2)、饮食疗法:少食多餐、高蛋白、高维生素、低脂饮食;(3)、补充胰酶;(4)、控制糖尿病;(5)、营养支持。

手术治疗

目的主要在于减轻疼痛,延缓疾病发展,不能根治。(1)、纠正原发病;(2)、胰管引流术;(3)、胰腺切除术。

八、预防方法

急性胰腺炎是一种相当严重的疾病,急性出血坏死性胰腺炎尤为凶险,发病急剧,死亡率高。有人问这种病可不可以预防,一般说来,要想能预防某种疾病就必须知道引起该种疾病的原因,再针对其发病原因进行预防。可惜的是到目前为止,对于引起急性胰腺为的原因还末完全弄清楚。但已知其发病主要由于胰液逆流和胰酶损害胰腺,有某些因素与发病有关,可以针对这些因素进行预防。(1)胆道疾病,预防首先在于避免或消除胆道疾病。例如,预防肠道蛔虫,及时治疗胆道结石以及避免引起胆道疾病急性发作,都是避免引起急性胰腺炎的重要措施。(2)酗酒,平素酗酒的人由于慢性酒精中毒和营养不良而致肝、胰等器官受到损害,抗感染的能力下降。在此基础上,可因一次酗酒而致急性胰腺炎,所以不要大量饮酒也是预防方法之一。(3)暴食暴饮,可以导致胃肠功能紊乱,使肠道的正常活动及排空发生障碍,阻碍胆汁和胰液的正常引流,引起胰腺炎。所以,当在“打牙祭”赴宴会时要想到急性胰腺炎,不可暴食暴饮。(4)上腹损害或手术,内窥镜逆行胰管造影也可引起急性胰腺炎,此时医生和病人都要引起警惕。(5)其它,如感染、糖尿病、情绪及药物都可引起。还有一些不明原因所致的急性胰腺炎,对于这些预防起来就很困难了。

九、胰腺炎的预防与调养

注意饮食预防胰腺炎

饮酒欢宴,这是庆祝佳节的传统习惯。这时要注意饮食的适度,切忌暴饮暴食。暴饮暴食特别容易引起胰腺炎、胆囊炎之类疾病的发作。这里着重说说胰腺炎患者的饮食。

胰腺炎重在预防。胰腺炎也是可以预防的。无论是初次的急性发作,还是慢性胰腺炎的急性发作,均应该可以预防。预防的主要环节就在于注意饮食。

不能酗酒,饮酒要适量。不能吃得太饱,不能吃得太油腻,特别在晚上更要注意。已有慢性胰腺炎的人,当然更不能这样。而且,即使在平时也要少食多餐。每天吃4-6顿,每餐的量减少,戒油腻,戒烟酒。

那么,已经发作了怎么办?急性发作时,当然应该马上看急诊。根据医生嘱咐,一般都应禁食,不要吃东西。病情控制后,再逐步恢复饮食。一般先开始吃些米汤、没有油的菜汤和一些水果汁、藕粉之类。吃了以后,没有什么问题发生,再吃些粥、豆腐、没有油的菜泥。

通常急性发作以后,总要有两个星期到一个月的时间禁止吃油腻的食品,蛋白质的量也要有所控制,不能太多,例如一天最多吃一个鸡蛋,还要把蛋黄去掉。然后,再逐步恢复正常饮食。

即使恢复正常饮食,也要以吃低脂的食品为主,例如豆制品、鱼,虾、蛋以及一些瘦肉。最好终身戒烟和酒,防止再度发作。原有慢性胰腺炎和胆囊炎的人也要这样,忌动物油、忌油炸食品。这样,你就可以度过一个欢乐祥和的节日。

慢性胰腺炎家庭饮食调养

慢性胰腺炎急性发作应立即去医院,慢性期则可在家庭调养,重点在预防急性发作,其次是选用家庭能办到的简便的天然药物促进其康复。

一、严禁酒,吃低脂 饮酒和吃高脂肪大肥大肉的食物是引起慢性胰腺炎急性发作或迁延难愈的重要原因,因此一定要禁酒,禁吃大肥大肉。有因暴饮暴食引起坏死性胰腺炎而丧命者。

二、富营养,食勿饱 慢性胰腺炎易脂泻(稍吃油荤即腹泻),加之长期难以根治,故患者易出现营养不良,应吃富含营养的食物,如鱼、瘦肉、蛋白、豆腐等,米、面等碳水化合物以及新鲜蔬菜宜适当多吃,但每顿不能过饱,吃七、八分饱即可。(若合并有糖尿病者,则应适当控制碳水化合物的摄入)。饮食中宜少吃煎炒,多吃蒸炖,以利消化吸收。盐也不宜多,多则增加胰腺充血水肿,故以淡食为好。蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、萝卜,但须煮熟吃,将纤维煮软,防止增加腹泻。调味品不宜太酸、太辣。因为能增加胃液分泌,加重胰腺负担。水果可选桃子、香蕉等没有酸味的水果。易产气使腹胀的食物不宜吃如炒黄豆、蚕豆、豌豆、红薯等。

三、求根治,寻验方 慢性胰腺炎根治甚难,手术不宜,西药无方,原三军医大成都医学院万焕文老教授有一验方,经临床试用,疗效甚佳,特介绍于此,使用时患者可请当地医生结合自己的情况适当加减药味。原方:佛手、明沙参、茯苓、焦山楂、丹参各15克,炒白术、郁金、制香附、炒谷芽、炒麦牙各10克,青皮、陈皮、枳壳、厚朴、焦栀子、黄芩、苍术各5克,制大黄3—5克,水煎服,一日3次,每天一剂。便溏泻者去大黄加炒扁豆15克。另用鸡内金炒研成粉,每次用上方煎液冲服3—5克,连服2—4周。

还有一偏方:

蒲公英(干品)30克、柴胡10克、枳壳15克煎水,一日一剂,分3次服,连服半月以上。

饮食要定量、定时,有一定的规律性,暴饮暴食会给胆囊、胰脏带来最大的负担。胰腺炎患者应该做到每日4~5餐,甚至6餐。因为这样多次而少量地进食,就会减少对胰脏的刺激,使炎症趋于稳定。

一日食谱举例TOP早餐:小米粥(小米50克),馒头(面粉75克),煮鸡蛋1个(鸡蛋50克),拌黄瓜(黄瓜50克)

加餐:苹果1个(苹果200克)

午餐:米饭或馒头(大米或面粉100克),肉末油菜(瘦肉末50克,油菜100克),素炒豌豆苗(豌豆苗100克)

加餐:桃子1个(久保桃200克)

晚餐:大米粥(大米50克),发糕(面粉75克),炒豆腐(豆腐100克,西红柿50克)

加餐:稀藕粉(藕粉30克)

全日烹调用油20克,盐6克。

胰腺癌食疗方TOP(1)龟板黑枣丸:龟板数块,黑枣肉适量。将龟板炙黄研成末,黑枣肉捣碎,两者混合后制成丸即成。每日1次,每次10克,用白开水送下,具有滋阴益胃。(2)葫芦散:葫芦把120克,精盐适量。将葫芦把置于盐水中浸泡后,炒干研末即成。每日1次,每次10克,可用温开水服下。具有止痛,散结作用。(3)瓜蒂散:陈南瓜蒂适量。取成熟南瓜阴干后取蒂,用炭火煅红,立即用瓷碗盖上防止成炭,15分钟后将其研成细末即成。每日2个南瓜蒂,清晨用温开水服下,具有补脾解毒,活血散淤。(4)蛇皮鸡蛋:蛇皮2克,鸡蛋1只。将鸡蛋破1小孔,装入蛇皮内,封口煮熟即成。每日1只,每日2次,可解毒化淤。(5)紫草煎:紫苏草根30克。将紫苏草根煎熟即成。每日1剂,此膳清热解毒,凉血。(6)栗子糕:生板栗500克,白糖250克。①板栗放锅内水煮30分钟,冷却后去皮放入碗内再蒸30分钟,趋热加入白糖后压拌均匀成泥状。②再以塑料盖为模具,把栗子泥填压成泥饼状即成。可连续服用,具有益胃、补肾等作用。(7)桑菊枸杞饮:桑叶、菊花、枸杞子各9克,决明子6克。将上述四味药用水煎熟即可。代茶饮,可连续服用,有清肝泻火作用。(8)淡豆豉瘦肉红枣汤:淡豆豉、瘦肉中50克,红枣7枚,清水9碗。将淡豆豉、瘦肉、红枣放入水中煎6小时后剩1碗时即成。每日1次,每次1剂,可连服3个月,具有清热解毒,活血作用。

每天摄取脂肪量应控制在20~40克。糖分主要从粮食中摄取。糖分对于胆囊和胰脏都是最好的营养素。糖分在胃中停滞的时间最短,不会使胆汁和胰液的分泌过多,从而减轻了胆囊和胰脏的负担。

但是,过量摄取果糖或白糖也可能导致肥胖,促使胆固醇的合成,容易并发糖尿病。因此,水果应适当少吃。应以富含维生素,矿物质及食物纤维的粮食和薯类为主要糖源。积极地摄取脂溶性维生素长时间地控制脂肪会造成脂溶性维生素A,维生素D、维生素E、维生素K的不足,表现为缺少营养。可在医生的指导下服用一些维生素剂。但摄取不宜过多,而且要尽量从食物中获取维生素。

黄绿色蔬菜中含有丰富的脂溶性维生素,因此每天食用的黄绿色蔬菜应以150克左右为好。

饮食注意的方面有:遵循低脂肪,高蛋白,高维生素,高碳水化合物和无刺激性、易消化等原则。可给予无脂肪低蛋白的流质,如果汁、米汤、藕粉、面汤、蜜水、番茄汁、西瓜汁、绿豆汤等。

急性胰腺炎辅助检查

1.白细胞计数一般为10~20×10/L之间,如感染严重则计数偏高,并出现明显核左移。部分病人尿糖增高,严重者尿中有蛋白、红细胞及管型。

2.血、尿淀粉酶测定,具有重要的诊断意义。

正常值:血清:8~64温氏(Winslow)单位,或40~180苏氏(Somogyi)单位;尿:4~32温氏单位。

急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外,迅速吸收入血,由尿排出,故血尿淀粉酶大为增加,是诊断本病的重要的化验检查。血清淀粉酶在发病后1~2小时即开始增高,8~12小时标本最有价值,至24小时达最高峰,为500~3000Somogyi氏单位,并持续24~72小时,2~5日逐渐降至正常,而尿淀粉酶在发病后12~24小时开始增高,48小时达高峰,维持5~7天,下降缓慢。

淀粉酶值在严重坏死型者,因腺泡严重破坏,淀粉酶生成很少,故其值并无增高表现。如淀粉酶值降后复升,提示病情有反复,如持续增高可能有并发症发生。有时腹膜炎,胆道疾病,溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、胃大部切除术后输入袢梗阻等,淀粉酶值可有不同程度的增高,但一般多低于500苏氏单位。因此,当测定值>256温氏单位或>500苏氏单位,对急性胰腺炎的诊断才有意义。

3.血清脂肪酶测定

其值增高的原因同2,发病后24小时开始升高,可持续5~10天超过1Cherry-Crandall单位或Comfort法1.5单位有诊断价值。因其下降迟,对较晚就诊者测定其值有助诊断。

4.血清钙测定

正常值不低于2.12mmol/L(8.5mg/dl)。在发病后两天血钙开始下降,以第4~5天后为显著,重型者可降至1.75mmol/L(7mg/dl)以下,提示病情严重,预后不良。

5.血清正铁蛋白(Methemalbumin、MHA)测定

MHA来自血性胰液内红细胞破坏释放的血红素,在脂肪酶和弹性蛋白酶作用下,转化为正铁血红素,被吸收入血液中与白蛋白结合,形成正铁血红蛋白。重症患者常于起病后12小时出现MHA,在重型急性胰腺炎患者中为阳性,水肿型为阴性。

6.X线检查

腹部可见局限或广泛性肠麻痹(无张力性小肠扩张充气、左侧横结肠扩大积气)。小网膜囊内积液积气。胰腺周围有钙化影。还可见膈肌抬高,胸腔积液,偶见盘状肺不张,出现ARDS时肺野呈“毛玻璃状”。

7.B超与CT

均能显示胰腺肿大轮廓,渗液的多少与分布,对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。

十、急性胰腺炎出院指导

继续以低脂清淡饮食为主,避免暴饮暴食。

绝对戒酒,包括白酒,红酒,啤酒。

肥胖者应控制体重,适当参加体育锻炼。

应该在医师指导下继续服用制酸药物(如信法丁,洛赛克、奥克等)和胰酶制剂(如康彼身,得每通)

十一、注意事项

1.慢性胰腺炎病程迁延,病人应树立战胜疾病的信心,要积极配合治疗,并坚持不懈。

2.如遇急性发作,要及时到医院就诊,并按急性胰腺炎作进一步处理。如无急性发作也定期到医院检查。

3.有伴糖尿病者应根据医嘱控制饮食,并在医师指导下应用降糖药物。

4.有腹泻者应采用高糖、高蛋白、低脂肪饮食,或加用胰酶片等药物,不要滥用抗菌药物。

5.如有胆道疾病要积极治疗,必要是作外科手术治疗,以利胰腺疾病的康复。

6.必须禁酒、戒烟。避免过食、饱餐,以免进一步损伤胰腺功能。

7.益生菌可能会引起重症急性胰腺炎患者的肠道致命性局部缺血危险。

第三章 胰腺癌的成因及预防

一、概述

胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一,是恶性肿瘤中最常见的,多发生于胰头部。腹痛及无痛性黄疸为胰头癌的常见症状。糖尿病患者长期大量吸烟,高脂肪高动物蛋白饮食者,发病率相对增高,本病多发于中老年人,男性患者远较绝经前的妇女多,绝经后妇女发病率与男性相仿。发病原因尚不清楚,发现些环境因素与胰腺癌的发生有关。已定的首要危险因素为吸烟,糖尿病胆石病饮酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎等进食高脂肪高蛋白饮食和精制的面粉食品,胃切除术也是发生胰腺癌的危险因素,其死亡率极高。

胰腺癌cancer of pancreas,pancreatic cancer最早由Mondiare及Battersdy叙述。1888年Bard和Pis在文献上做了临床报告。1935年,美国著名外科学家Whipple首先报告胰、十二指肠切除术成功,从而确立了手术治疗胰、十二指肠和壶腹部恶性肿瘤的方式。1943年,Rockeg首先实行了全胰切除术。国内余文光于1954年首先报告胰头十二指肠切除的病例。近年来,胰腺癌的发病率逐年上升,在美国1988年发病率为9.0/10万,男:女为1.3:1。多见于45岁以上者。瑞典发病率较高,为125/10万,并且在过去20年里保持不变。英国和挪威各增加了l倍。70年代与60年代相比,加拿大、丹麦和波兰的标化发病率增加了50%以上。在我国,胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。北京协和医院近年来收住院的胰腺癌病人比50年代增加了5~6倍。而且据北京地区7家医院354例病例分析,病人中41~70岁者占80%,近年来,年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势,而且恶性度更高,预后更差。就胰腺癌的发生部位而言,仍以胰头部位最多见,约占70%左右,胰体次之,胰尾部更次之,有的头体尾部均有,属于弥漫性病变或多中心性病变。

二、病因

中医病机

中医学中虽然无胰腺癌的记载,但就其临床表现,本病属于中医学“结胸”“黄疸”、“胸痛”等范畴,对其病因病机亦有不少论述。如《证治汇补》中记载到:“积之始生,因起居不时,忧虑过度,饮食失节、脾胃亏损、邪正相搏,结于腹中”。

一般认为,胰腺癌的发病与饮食、情志、环境致癌物质有密切关系,如嗜烟、嗜酒,都被认为是诱致胰腺癌的因素。情志不遂、内伤七情,导致脏腑气血功能失调,也可以诱发肿瘤。另外,长期在被致癌物质污染的环境下生活者,其肿瘤的发病率明显提高。现代医学还认为,慢性胰腺炎亦与胰腺癌的发病有关。总之,胰腺癌的发生,与机体内外多种发致病因素有关,由于正气不足,脏腑虚弱或情志不遂、饮食内伤,脏腑功能受损,外邪乘虚而入,致使气血运行不畅,气血凝滞,久留不散,渐成肿块。

其病理机制有:1、正虚,先天禀赋不足或后天失养,脏腑功能减弱,尤其是肝脾功能虚弱,气血运行不畅,瘀滞而为肿块;或湿毒之邪乘虚而侵,发为癌肿。

2、湿毒,感受外邪或饮食不节,损伤脾胃,湿浊内生,聚湿生痰,凝成肿块。

3、气滞血瘀,饮食不节,健运失司,聚湿生痰,或情志不遂,肝失疏泄,导致气机不畅,血行受阻,气血凝结,日久而为癌肿。

由于现在人们生活水平的提高,人们的饮食结构和生活习惯的改变,造成人体的加速酸化,酸性体质引起人体代谢循环的变慢,正常细胞的活性变弱,细胞缺氧,引起器官的病变,造成内分泌的失衡,形成胰腺炎,或是胰管增生等慢性病。

体液酸化造成细胞溶氧量的下降,当下降到正常值的65%时,就会导致细胞的死亡,而有不惜改变自己染色体生存的细胞,这就变成了癌细胞。

与胰腺癌有关的职业是与化学物质和金属接触的工作,化疗污染会造成细胞的突变,而突变的细胞在酸性体液中又会疯长,这又是得胰腺癌的一大原因。

诱发胰腺癌的病因

饮酒

不同种族饮酒后其胰腺癌发病率亦有不同。据Silverman等观察饮酒与美国黑人和白人胰腺癌发病率关系的研究显示,与白人相比,黑人男性嗜酒者及女性中度饮酒者均有较高发生率。

糖尿病

实验研究表明,胰岛素在体外或体内能促使胰腺癌细胞生长;高浓度胰岛素能使胰岛素样生长因子-1受体活化,产生包括细胞周期进程改变的生长促进效应。

吸烟

大量的研究支持胰腺癌与吸烟之间有密切联系。吸烟引起胰腺癌的可能机制:①吸烟促使致癌物质烟草特异性N-亚硝酸盐分泌到胆管,随后反流入胰管;②烟草特异性N-亚硝酸盐对器官的特异性作用可随血流入胰腺;③吸烟增加血脂水平,促发胰腺癌。吸烟者可能因细胞甲基化水平低而易致癌。Stolzenberg等的实验证实,保持足够的叶酸和吡哆醛浓度,可减少与吸烟相关的胰腺癌的危险性。

幽门螺旋杆菌(Hp)研究显示,胰腺癌患者中有Hp血清阳性结果,与对照组相比有显著差异,提示Hp感染与胰腺癌有相关性。

慢性胰腺炎

流行病学和分子流行病学的研究大多支持慢性胰腺炎可以发展为胰腺癌。Friess的研究显示,在5600个基因中,34个基因在胰腺癌和慢性胰腺炎患者中的表达减少,157个基因在慢性胰腺炎中表达增强,而其中的152个基因在胰腺癌中也表达增强。这项研究从分子水平证明了慢性胰腺炎与胰腺癌可能存在某些联系。

咖啡

调查发现,咖啡能使患胰腺癌的危险增加4倍。研究证明,咖啡可以抑制DNA修复并在DNA复制完成前诱导有丝分裂过程,是其致癌的主要原因。

基因

与胰腺癌发病的关系Notch、ras、p53、TGF-β、DPC4、凋亡相关等基因在胰腺癌中的作用非常复杂,但确切机制尚不清楚。肿瘤的发生和发展是一个复杂的多阶段过程,是多种肿瘤相关基因表达失常或许多肿瘤抑制基因失活所致。DNA芯片技术可直接检测mRNA的种类及丰富度,是研究基因表达的有力工具。

三、胰腺癌的分期分型

分期

西医分期多指国际胰腺癌TNM分期与临床分期:

1、国际胰腺癌TNM分期(UICC,1987),T指原发肿瘤情况,N指淋巴转移情况,M指远处转移情况。(1)原发肿瘤(T)分期:

Tx:不能判断。

T0:无原发肿瘤证据。

T1:原发肿未超出胰腺。

T1a:肿瘤≤2cm。

T1b:肿瘤>2cm。

T2:肿瘤侵犯十二指肠、胆道或胰腺周围组织。

T3:肿瘤侵犯胃、脾、结肠、大血管。(2)小区域淋巴结(N)分期

Nx:不能判断。

N0:区域淋巴结无转移。

N1:有区域淋巴结转移。(3)远处转移(M)分期:

Mx:不能判断。

M0:无远处转移。

M1:有远处转移。

2、临床分期

Ⅰ期:T1 N0 M0;T1 NⅩM0;TⅩN0 M0;TⅩNⅩM0。

Ⅱ期:T2 N0 M0;T2 NⅩM0;T3 N0 M0;T3 NⅩM0。

Ⅲ期:任何T,N1,M0。

Ⅳ期:任何T,任何N,M1。

胰腺癌的临床分期对手术选择及治疗方法的优劣具有重要的意义。日本胰腺学会将其分为四期:①Ⅰ期:肿瘤直径小于2cm,无区域淋巴结转移,未浸润胰腺包膜、后腹膜、门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉;②Ⅱ期:肿瘤直径2.1~4.0cm,紧靠肿瘤的淋巴结有转移,胰包膜、后腹膜和前述血管有可能转移;③Ⅲ期:肿瘤直径4.1~6cm,第1站和第3站之间的淋巴结有转移,胰腺包膜和后腹膜有浸润;④Ⅳ期:肿瘤直径大于6.1cm,第3站淋巴结转移,侵犯邻近内脏、后腹膜及前述静脉有广泛浸润。

四、病理分型

1.导管腺癌

导管腺癌占胰腺癌的80%~90%,主要由分化不同程度的导管样结构的腺体构成,伴有丰富的纤维间质。高分化导管腺癌主要由分化较好的导管样结构构成,内衬高柱状上皮细胞,有的为粘液样上皮,有的具有丰富的嗜酸性胞浆。此癌性腺管有时与慢性胰腺炎时残留和增生的导管很难鉴别。中分化者由不同分化程度的导管样结构组成,有的与高分化腺癌相似,有的可出现实性癌巢。低分化者则仅见少许不规则腺腔样结构,大部分为实性癌巢,细胞异形性很大,可从未分化小细胞到瘤巨细胞,甚至多核瘤巨细胞,有时可见到梭形细胞;在有腺腔样分化的少区域,可有少量粘液,肿瘤的间质含有丰富的Ⅰ和Ⅳ型胶原。

2.特殊类型的导管起源的癌

①多形性癌:亦称巨细胞癌,可能为导管癌的一种亚型。由奇形怪状的单核或多核瘤巨细胞,甚至梭形细胞构成,有时可类似于破骨细胞的巨细胞或绒癌样细胞。瘤细胞排列成实性巢状或呈肉瘤样排列。

②腺鳞癌:偶见于胰腺,可能为胰管上皮鳞化恶变的结果。肿瘤由腺癌和鳞癌成分。纯粹的鳞癌在胰腺相当罕见。

③粘液癌:切面可呈胶冻状,极相似于结肠的胶样癌。光镜下,肿瘤含有大量粘液,形成粘液池。细胞可悬浮其中或散在于粘液池的边缘。

④粘液表皮样癌和印戒细胞癌:在胰腺中偶可见到。

⑤纤毛细胞癌:形态与一般导管癌相同,其特点是有些细胞有纤毛。

3.腺泡细胞癌

仅占1%,肿瘤细胞呈多角形、圆形或矮柱形。核圆、常位于基底部。瘤细胞排成腺泡状或条索状,胞浆强嗜酸性颗粒状。电镜和免疫组织化学均显示瘤细胞的腺泡细胞特征,如丰富的粗面内质网和酶原颗粒。腺泡细胞癌主要转移至局部淋巴结、肝、肺或脾。

4.小腺体癌

为少见类型的胰腺癌。胰头部较为多见。镜下,肿瘤由很多小腺体结构及实性癌巢组成,其间有纤细的纤维间隔。细胞可为立方或柱状,核较为一致,常见小灶性坏死,在小腺体的腔缘可见少量粘液。近来研究表明,此型胰腺癌可能为腺泡细胞和内分泌细胞复合性肿瘤。

5.大嗜酸性颗粒细胞性癌

此型肿瘤罕见,其肿瘤细胞具有丰富的嗜酸性颗粒性胞浆,核圆形或卵圆形,排列成小巢状。其间有纤维间隔分隔。电镜瘤细胞胞浆内充满肥大的线粒体。

6.小细胞癌

胰腺的小细胞癌形态上与肺小细胞癌相似,约占胰腺癌的1%~3%。由一致的小圆细胞或燕麦样细胞构成,胞浆很少,核分裂很多,常有出血坏死,NSE免疫组化染色阳性,此型预后很差。多在2月内死亡。其起源尚不清楚。

五、诊断

有研究者认为40岁或40岁以上的有下列任何临床表现的病人应该怀疑有胰腺癌:①梗阻性黄疸;②近期出现的无法解释的体重下降超过10%;③近期出现的不能解释的上腹或腰背部疼痛;④近期出现的模糊不清又不能解释的消化不良而钡餐检查消化道正常;⑤突发糖尿病而又没有使之发病的因素,如家庭史,或者是肥胖;⑥突发无法解释的脂肪泻;⑦自发性的胰腺炎的发作。如果病人是嗜烟者应加倍怀疑。(1)最初应选择的诊断性检查是CT扫描。这种扫描器不依赖手术,不受病人体形和胃肠道气体的限制,可确定肝脏转移灶、淋巴病变和周围血管侵犯,但对小于2cm的损害或腹膜小结节的诊断不可靠。CT可判断病人所处的病期,并对不能进行手术的病例提供信息。如发现有远处转移、邻近器官的侵犯,血管被包裹或侵犯,以及淋巴病变则不能手术切除肿瘤。然而,CT对可以切除的肿瘤的诊断却不够精确。可在CT引导下进行经皮细针穿刺活检,因为需确定组织学诊断,尤其对不能手术的病人更为重要。(2)超声检查比CT费用低,易于得到,并可见到肝脏、肝内和肝外胆管肿瘤,其敏感性和特异性超过90%。超声波诊断的准确性受到操作者的技术、病人肥大的体形和胃肠道气体的限制。通常,超声检查作为CT的补充检查来运用。(3)核磁共振(MRI)在确诊胰腺癌方面并非比CT更有用,它不能表现出比CT更有优势,但是作为这一领域的专门技术,从发展的观点看,将来可能会起作用。(4)逆行胰胆管造影(ERCP)在确定胆管结石,对胆管损害进行诊断以及获取十二指肠和壶腹部癌的组织活检方面均特别有用。如发现有压缩或堵塞的情况——称为双管症,可诊断小的胰头损害。胰腺恶性肿瘤存在时,胰腺的图像很少有正常的,不能切除的胰腺癌一般有胆管扩张,ERCP为十二指肠乳头切除术的可能性提供依据,并为内修复术定位,这样可避免手术减压。在超声的帮助下插入内窥镜,为诊断胰腺肿瘤提供了新的方法,这一技术为早期诊断提供了可能性。(5)在CT或超声引导下的细针抽吸(FNA)细胞学检查对胰腺癌诊断的准确性可达76%~90%,其特异性几乎可达100%。当没有手术指征或不愿意接受手术时,无论对胰尾、胰体损害或转移病灶,FNA都可能特别有用。

六、临床表现

1、腹痛 为胰腺癌的早期症状,多见于胰体及胰尾癌,位于上腹部、脐周或右上腹,性质为绞痛,阵发性或持续性、进行性加重的钝痛,大多向腰背部放射,卧位及晚间加重,坐、立、前倾位或走动时疼痛可减轻。

2、黄疸 在病程的某一阶段可有黄疸,一般胰头癌黄疸较多见,且出现较早,癌肿局限于体、尾部时多无黄疸。黄疸多属阻塞性,呈进行性加深,伴有皮肤瘙痒,尿色如浓茶,粪便成陶土色。大多是因为胰头癌压迫胆总管引起,少数是由于胰体尾癌转移至肝内或肝/胆总管淋巴结所致。

3、约90%患者有迅速而显著发展的体重减轻,在胰腺癌晚期常伴有恶质。消瘦原因包括癌的消耗,食欲不振,焦虑,失眠,消化和吸收障碍等。

4、乏力与食欲不振甚为常见,尚可伴有腹泻便秘、腹胀、恶心等胃肠道症状。部分病例可出现脂肪泻和高血糖、糖尿。不喜欢脂肪性菜肴,也会出现脂肪性下痢,这是脂肪未被消化,而和粪便混合、排泄出来的下痢症状。

5、由于癌肿溃烂或感染,亦可因继发胆管感染而出现发热。

6、部分胰腺体、尾部癌肿可见肢体静脉的血栓性静脉炎,而造成局部肢体浮肿。

7、体格检查早期一般无明显体征。典型者可见消瘦、黄疸、上腹部压痛。晚期可于上腹部触及结节状、质硬之肿块。如黄疸伴有胆囊肿大,则为胰头癌的重要依据。由于胆汁淤积,常可扪及肝脏肿大。如癌肿压迫脾静脉或脾静脉血栓形成时,可扪及脾肿大。

8、晚期胰腺癌病例可出现腹水,并可在左锁骨上或直肠前陷凹扪及坚硬及肿大的转移淋巴结。

七、预防

A)养成良好的生活习惯,戒烟限酒。吸烟,世界卫生组织预言,如果人们都不再吸烟,5年之后,世界上的癌症将减少1/3;其次,不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质,长期吸烟喝酒的人,极易导致酸性体质。

B)不要过多地吃咸而辣的食物,不吃过热、过冷、过期及变质的食物;年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品,保持良好的精神状态。

C)有良好的心态应对压力,劳逸结合,不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因,中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调,体内代谢紊乱,导致体内酸性物质的沉积;压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。

D)加强体育锻炼,增强体质,多在阳光下运动,多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外,避免形成酸性体质。

E)生活要规律,生活习惯不规律的人,如彻夜唱卡拉OK、打麻将、夜不归宿等生活无规律,都会加重体质酸化,容易患癌症。应当养成良好的生活习惯,从而保持弱碱性体质,使各种癌症疾病远离自己。

F)不要食用被污染的食物,如被污染的水,农作物,家禽鱼蛋,发霉的食品等,要吃一些绿色有机食品,要防止病从口入。

八、治疗

中医治疗

本病在中医临床多属于“积聚”、“黄疸”范畴。祖国医学认为肝气郁结,气机不畅,故见腹痛、脘腹不适、胀满;肝气犯脾,脾气虚弱,故见食欲不振,消瘦乏力,腹泻;脾虚生湿,湿郁化热,热毒内蓄,则发为黄疸,病程迁延日久,气滞血淤,热毒内结,则见腹块。胰腺癌大多数病例确诊时已是晚期,手术切除的机会少,放化疗副作用大,效果欠佳。目前多采用中西医结合的治疗方法,以减轻放化疗副作用,提高疗效,取得了较好的效果。

科学研究表明,人体内蕴藏的抗癌能力是巨大的,若被调动发挥得当,它的抗癌能力将高出平时数十倍。更何况从内部调节人体的免疫平衡没有任何副作用。这样不必牺牲正常细胞,就可对癌细胞实行靶向治疗。中医药对调节人体的阴阳平衡(免疫平衡),可有效降低放、化疗及其它抗癌药物毒副作用,(如脱发、呕吐、乏力、食欲不振等),增强放、化疗效果,迅速改善患者体质,快速调整血象恢复正常。

化疗

手术后可以辅助化疗,主要以吉西他滨为主,联合其他的药物,可以延长生存期。化疗前须向患者解释治疗目的,接受化疗的患者须密切随访,包括体检、腹部、胸部影像学和血CA19-9检查。

适应症:根治性手术切除后辅助化疗;胰腺癌伴转移;局部进展无法切除胰腺癌、手术或其他治疗后复发转移。

外科治疗

胰腺癌早期缺乏明显症状,大多数病例确诊时已是晚期,手术切除的机会少。外科治疗需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的范围,采取不同的手术方式。

1.胰十二指肠切除术

肿瘤位于胰头,无肝门、腹腔动脉干周围、肠系膜根部及远处的淋巴结转移,无肝动脉、肠系膜上动脉或下腔静脉的侵犯,未侵及或只是局部侵及门静脉,无脏器的转移,可以行胰2.十二指肠切除术。

2.保留幽门的胰十二指肠切除术

胰头癌实施保留幽门的胰十二指肠切除术的主要条件是:①病变尚未侵犯幽门及十二指肠球部。②无幽门淋巴结转移。此外,恶性程度低的胰头部肿瘤(囊腺癌、胰岛细胞癌、腺泡细胞癌等)也可施行保留幽门的胰十二指肠切除术。

3.合并血管切除的胰腺癌手术

过去认为门静脉和肠系膜上静脉系统受肿瘤侵犯属于手术切除禁忌症,因此,手术切除率比较低。近20年来,随着术前、术后处理的加强和手术操作技术的提高,肿瘤侵犯门静脉系统不再成为手术切除的禁忌症,这种方法明显地提高了胰腺癌或壶腹周围癌的手术切除率。

4.胰体尾部切除术

胰体尾部切除术是治疗胰体尾部肿瘤的常用方法,适应于无远处转移的胰体尾部癌。

5.全胰切除术

胰头癌患者、年龄在65岁以下、手术探查显示病灶属于第I或第II期(无淋巴结转移),可行全胰切除术。

6.不能切除的胰腺癌的手术疗法(1)胆道引流术

①胆道阻塞性外引流术

对于年老、体弱、低蛋白血症、胆道感染者,或伴肝肾功能不良,难以耐受胆道内引流术者,可进行胆管或胆囊造瘘外引流术。手术操作简单、并发症少。

②胆囊或胆管十二指肠吻合术

该手术有操作简单、创伤小、手术并发症少的优点。但术后易发生上行感染,目前临床少用。

③胆囊或胆管空肠吻合术

是目前临床上经常采用的术式,只要患者身体情况良好,估计可以耐受时,即应将胆囊或胆管空肠吻合术列为首先术式。(2)胃空肠吻合

适用于有十二指肠梗阻的病例。临床上有以下情况应行胃空肠吻合术:①有十二指肠梗阻的症状或体征。②胃肠X线透视或内镜检查显示十二指肠有狭窄、僵硬、肿瘤浸润。③术中见十二指肠有狭窄、受压。(3)胆肠、胃肠吻合术

适用于胰腺癌合并梗阻性黄疸,同时有十二指肠梗阻者。

①胆肠、胃肠袢式吻合术

优点为操作很简单,可一期行胆肠、胃肠襻式吻合术,亦适用于第一次行胆肠吻合,术后发生十二指肠梗阻而再次手术者。

②胆肠、胃肠Roux-Y吻合术

适用于胰腺癌合并梗阻性黄疸及任何部位的十二指肠梗阻。手术较袢式吻合稍复杂。

九、胰腺癌饮食

胰腺癌是一种常见的恶性肿瘤,引起胰腺癌的原因有很多,目前,并没有一定的定论,但可以肯定的是,胰腺癌的发生跟饮食有密切的关系,因此,胰腺癌患者要注意饮食。下面,我们让湖湘中医肿瘤医院专家为我们介绍一下胰腺癌饮食要注意哪些地方,供大家参考。

胰腺癌饮食要注意,胰腺癌患者忌吃以下食物:

一、忌油腻性食物及高动物脂肪食物,如肥肉、羊肉、肉松、贝类、花生、芝麻、油酥点心等。

二、忌暴饮暴食、饮食过饱,蛋白质、糖也要适当控制。

三、忌烟、酒及酸、麻、辛辣刺激性食物,如葱、蒜、姜、花椒、辣椒等。

四、忌霉变、油煎炒炸、烟熏、腌制食物,如咸鱼、腌菜、核桃、花生、葵花子、芝麻、油炸食物、油酥点心、奶油、雪糕等。

五、忌坚硬、粘滞不易消化食物、韭菜、芹菜等粗糙纤维多、对肠道刺激的食物如粗粮、玉米、糯米等。

在这里,特别需要提醒的是,糖尿病患者更容易患胰腺癌,在饮食上要特别引起注意。研究证明,糖尿病患者长期大量吸烟,高脂肪高动物蛋白饮食者,患胰腺癌的几率要大得多。

胰腺癌饮食除了以上忌吃食物外,胰腺癌多吃以下食物有利于恢复:

一、多吃清淡易消化、低脂肪饮食,少吃多餐,如稀藕粉、米汤、西红柿汤、蛋汤、去渣绿豆汤、菜汁、稀面汤、猪肝汤、豆浆。

二、多吃增强免疫、抗胰腺癌作用食物,如甲鱼、龟、鲟、鲨鱼、鲐鱼、鲥鱼、蛇、山药、菜豆、香菇、大枣。

三、多吃具有抗癌止痛作用的食物,如鲨鱼、海马、鲈鱼、核桃、麦芽、韭菜、苦瓜。

四、多吃抗感染食物:鲩鱼、刀鱼、鳖、野鸭肉、水蛇、绿豆芽、橄榄、乌梅、绿豆、赤豆、苦瓜。

五、多吃谷类(大米、面粉)及瘦猪肉、鸡、鱼、虾、蛋和豆制品、蔬菜、水果等。

十、自然运动疗法

应大自然。大自然给人类提供了无穷无尽的健康资源,如森林、草原、海水、群山、河流、花草等等,当病人与大自然融合在一起时,大自然也慷慨地给人类以健康,如果再与运动、休闲结合起来,其益处更是妙不可言。运动可以代替药物,但任何药物都代替不了运动。运动可以加速人体血液循环,加速新陈代谢,促进排毒,运动还可以使人接近大自然,可以使人开阔胸襟,这些都有利于康复自然疗法要求人们接近大自然,顺。散步是癌患最好的运动方式,在各种运动中,我们提倡散步,因为它最适于癌患,对康复最有益处。下面向您介绍一下散步的要领:(1)衣着要宽松,鞋袜要合适,若年老体虚,可拄杖而行,以保安全。(2)散步要从容不迫,怡然自得,摒弃一切杂念。(3)步履要轻松,有如闲庭信步,使百脉疏通,内外协调,以达周身气血平和。(4)循序渐进,量力而行,时间可长可短,做到形劳而不倦,勿令气短喘吁。(5)散步时间:一是清晨散步,置身花草松柏之间,则可爽精神而调气血。二是食后散步,古人认为:“饭后食物停胃,必缓行数百步,散其气以输于脾,则容胃而易腐化”。三是睡前散步,可使精神放松,促进睡眠。其他时间,都可散步,贵在坚持,久必获益。

十一、手术护理

术前护理

1、饮食护理

了解病人喜欢的饮食和饮食习惯,与营养师制定病人食谱。配合营养治疗,做好饮食调补,给予足够的热量、蛋白质、维生素等。

记录进食量,并观察进食后消化情况,根据医嘱给予助消化药物。

对于有摄入障碍的病人,按医嘱合理安排补液,补充营养物质。注意纠正水、电解质、酸碱失衡等。

2、心理护理

评估病人焦虑程度及造成其焦虑、恐惧的原因,如出现植物神经功能紊乱,体内皮质脂酮浓度变化,可遵医嘱,缓解病人紧张、烦躁、忧虑等情绪。

教会病人减轻焦虑的方法。积极调动病人的主观能动性,正确对待疾病,保持乐观精神,忌忧思郁怒,戒紧张情绪,积极配合各种治疗。

及时向病人列举同类手术后康复的病例,鼓励同类手术病人间互相访视;同时加强与家属及其社会支持系统的沟通和联系,尽量帮助解决病人的后顾之忧。

3、皮肤护理:

每日用温水擦浴1~2次,擦浴后涂止痒剂;出现瘙痒时,可用手拍打,切忌用手抓;瘙痒部位尽量不用肥皂等清洁剂清洁;瘙痒难忍影响睡眠者,按医嘱予以镇静催眠药物。

术后护理

1、术后部位发麻,应平卧,待生命体征平稳后改半卧位,将床头抬高不得低于40°角,以利于各种引流管的引流,避免踊下积液,并可减轻腹肌张力,有利于深呼吸,减轻疼痛,要经常调节病人卧位,防止坠床和褥疮的发生。

2、术后营养支持。术后一般禁食2-3天,静脉补充营养。待胃肠排气畅通后,才能拔除胃管,可以少量饮水,再逐渐过渡到正常饮食。

3、保持呼吸道通畅。可进行雾化吸入2-3次/日,鼓励病人深呼吸,协助排痰。保持口腔卫生每日口腔护理2次。

4、预防褥疮。由于膜腺癌手术大,放置多种引流管,而且病人因术前有黄瘟,机体组织松脆,极易发生褥疮。因此必须认真做好皮肤护理,定时协助病人翻身更换体位,并有效地按摩皮肤受压部位,保持床单整洁、干燥、无皱裙。

5、预防泌尿系感染。术后留置尿管5-7天,每日更换无菌尿袋,注意勿使尿液倒流。每日清洗会阴1次。拔除尿管前应夹闭尿管,每2-4小时开放1次。

6、伤口敷料。观察胰腺癌术后引流管处敷料,如常有血性渗出液,及时更换敷料及腹带。

7、术后疼痛。手术范围大,病人术后疼痛剧烈,出现内脏钝痛、放射痛、顽固性骨痛,可遵医嘱或者使用自控止痛泵。

术后并发症护理

手术后,胰腺的调节功能就会降低,可能会引发一系列的术后并发症,一定要注意做好观察与护理。

1、应激性溃殇。一般在术后一周或者两周内发生,表现为呕血、柏油便,或从胃管内引出大量血性液,病人表现为面色苍白、脉细数、血压下降,应积极采取抢救措施,输新鲜血,静脉给予止血药,积极治疗,一般病人可转危为安。

2、膜瘦。一般发生在术后5-10天,如术后5-10天腹腔引流液增多,淀粉酶升高,可能出现膜瘦。其处理方法必须保持腹腔引流通畅,充分引流,防止膜液积存或腐蚀皮肤。瘦口周围皮肤涂氧化铸软膏予以保护。同时静脉补充水、电解质、甲氧咪腻、抑肤酶等抑制膜液分泌。

3、胆瘦。主要表现为:腹引管中引流液含有胆汁,严重者可出现化学性腹膜炎。术后必须密切观察胆汁引流量、色泽及病人黄症消退情况。维持“T型”引流管通畅,以便充分引流胆汁,降低胆道内压力。

4、胃肠吻合。发生率低,一旦发生,除行腹腔引流外,应同时做空肠造瘦或进行lPN,以促进瘦口愈合。

十二、食疗方法

胰腺癌食疗方子

饮食疗法是肿瘤治疗的一个方面,胰腺癌同样需要饮食调养,除了注意营养,易于消化等常规饮食调养外。还可以根据病情,选择针对性的食疗方法。(1)佛甲草荠菜汤,鲜扁叶佛甲草60~120g,鲜荠菜90~150g,用治胰腺癌,上药共煮。每日1剂,分次服完,可长期服用。佛甲草甘寒。有清热、解毒、清肿之功,荠菜性味甘平,有健脾利水作用,共服起健脾胃、抗肿瘤作用。(2)垂盆荠菜汤,垂盆草250g,荠菜150g,功能退黄,消炎,利尿,抑癌,用于胰腺癌属阴虚热毒型及湿热内郁型。上药共煮,加入冰糖少许。每日1剂,代茶多次服用,连服1-3个月。

栀子仁枸杞粥

原料:栀子仁5~10克,鲜藕6克(或藕节10-15节),白茅根30克,枸杞40克,粳米130克。

制作方法:将栀子仁、藕节、白茅根、枸杞装入纱布袋内扎紧,加水煮煎药汁。粳米下锅,下入药汁、清水,烧沸,小火煮烂成稀粥,可加蜂蜜适量调味,即可。

功效:清热利湿,凉血止血,除烦止渴。

适应症:用于胰腺癌,胁肋部胀满腹痛,腹部有块,食欲差、面色少华、倦怠无力,低热、衄血、出血者。

荠菜豆腐羹

原料:佛甲草120克,荠菜180克,豆腐200克,净芦笋28克,黄豆芽汤750克,调料适量。

制作方法:佛甲草切段,装入纱布袋,加水适量,煎煮药汁,留用。炒锅烧热,加入黄豆芽汁、药汁、豆腐丁、芦笋片和盐,烧沸,放入荠菜,烧沸,加入味精、熟花生油,出锅即可。

功效:清热和脾,消肿解毒。

适应症:用于胰腺癌、腹痛、食欲不振、腹部有肿物者。

猪胰海带汤

原料:猪胰1条(约100克),淡菜30克,海带20克,肿节风15克,姜汁3克,调料适量。

制作方法:肿节风切段,装入纱布袋,加水煎煮药汁。猪胰洗净,沸水内氽一下。淡菜去毛,海带温水泡发后洗净。锅热放花生油,猪胰片煸炒,下姜汁,加入鸡清汤、药汁、淡菜、海带、料酒、盐、酱油,烧沸,小火烧熟透,味精调味,即可。

功效:补虚益脾,清热解毒,软坚散结。

适应症:用于胰腺癌,食欲不振、腹痛、发热、消瘦、腹内肿块者。

十三、临床检验

一、影像学检查

1、B超检查 为诊断胰腺癌的首选方法及在普查中的筛选方法。检查时应注意胰头的大小。如超声测量胰头部厚度大于30mm(绝大多数男性胰头超声值小于30mm,女性小于28mm),胰体厚度大于25mm者(正常男性小于22mm,女性小于20mm),应进一步追踪检查。可见低回声实性占位。胰体外形不规则,能发现2cm以上的肿瘤,还能发现胰管扩张、胆管(肝内或/和肝外)扩张、胆囊肿大以及肝内转移灶等。对3cm左右的胰癌阳性率可达80%。

2、纤维胃镜的超声检查 在胃镜顶端装上超声探头,紧贴胃后壁对胰腺作全面检查不受气体干扰,大大提高了胰腺癌的诊断率,可清晰地显示胰腺结构,发现早期病变。

3、CT检查CT扫描 可以显示胰腺肿瘤的正确位置、大小及其与周围血管的关系,并能发现直径约1cm的肿瘤,若能增强扫描,或使一些平扫难以确定的病灶显示得更加清楚,在增强的胰实质内可见到低密度的不规则的病灶,借此检查可以进行分期,以利判断手术方式和预后。目前CT已成为诊断胰腺癌的主要方法。CT诊断胰腺癌的准确率可达98%。

4、磁共振成像(MRI) 可显示胰腺轮廓异常,根据T1加权像的信号高低,可以判断早期局部侵犯的转移,对判断胰腺癌,尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面,MRI优于CT扫描,是胰腺癌手术前预测的较好方法。

5、内镜下逆行胰胆管造影(ERCP) 对胰腺癌的诊断具有较高的特异性。除显示主胰管狭窄,充盈缺损和闭塞外,还可以清晰地观察到胰管狭窄的形态改变。可检查出肿瘤小于2cm的胰管病变,是诊断小胰癌的有效方法。

6、选择性血管造影(SAG) SAG是一种损伤检查,但在肿瘤1cm时即可做出诊断。能显示胰腺周围动脉的形态,对判断肿瘤有无血管侵犯重要意义。如动脉不规则狭窄、闭塞,并可根据异常的血管区域推测肿瘤的大小。还可根据SAG所见判断肿瘤手术的可能性和选择手术方式。判断手术能否切除很重要的就是有封锁动脉浸润。在平常影像学结果不能明确诊断时选用,准确率高于90%。

7、子母胰管镜检查 是最近研制和开展的一种新方法,其子镜(胰管镜)直径仅为1mm,不必行十二指肠乳头切开术,是由母镜(纤维十二指肠镜)插入胰管内,直接观察管内情况。胰腺癌时粘膜隆超、发红、狭窄、闭塞等。但该镜目前尚存在管径太细易折损,前端不能改变方向,不能取活检。但经过若干年后有可能成为诊断胰腺癌的主要手段。

二、肿瘤标记物

自1979年Koprowski等发现与消化道肿瘤相关抗原CA19-9以来,由于单克隆技术的开发取得了突飞猛进的发展。目前发现与胰腺癌相关的肿霰昙俏镉?0多种,临床常用的除CA19-9外,还有CA50、Span-1、Dupan-2、POA、CEA等。目前国内所用的试剂多为进口的,较昂贵,多数医院尚未能普及。但肿瘤标记的检测对胰腺癌的筛选、诊断术后复发及转移的监测,以及胰腺良恶性肿瘤的鉴别都有着重要作用。若用两种或两种以上的肿瘤标记物检查可提高其阳性率。

1、CA19-9 是胰腺癌的相关抗原,其表达依赖于lewis血型抗原的表达,lewis阴性者,CA19-9的检查也为阴性。CA19-9诊断胰腺癌的敏感性、特异性和准确性分别为83.1%、73%、75%,而小胰腺癌病人CA19-9的水平不高,小于2cm的腺癌阳性率仅60.7%,而肿瘤较大的病人CA19-9的水平较高,阳性率达80%以上,分界值定为120kU/L,高于此值者高度怀疑胰腺癌。同时还可以判断预后,肿瘤切除后CA19-9降至正常值,血清临界值为30kU/L者预后较好,如果肿瘤复发、转移或病情恶化可见CA19-9的再度明显升高。故CA19-9是胰腺癌的有效标记物。

2、CA50 也是lewis系统的一个抗原,与CA19-9有很好的相关性,不必同时将这两个抗原一起测定。但若将CA50和CA242联合检测可提高对胰腺癌诊断的敏感性。

3、Span-1 腺癌病人可高达1 446KU/L。其敏感性为81%,特异性为68%,但对于小胰腺癌的诊断不理想,小于2cm的肿瘤阳性率仅为56%。

4、Dupan-2 其临界值为400KU/L,对胰腺癌的敏感性为50%~70%,与CA19-9联合检测可使阳性率提高到95%,胆受肝功能的影响,与GOT有密切相关。

上述这些标肿瘤记物,尚不能广泛开展,特异性偏低,对早期癌和小胰腺癌(<2cm的肿瘤)阳性率更低,尚存在一定的假阳性和其他肿瘤的交叉反应。联合应用对筛选胰腺癌的高危人群和判断预后复发有一定的积极作用。

5、CEA(癌胚抗原)阳性率78.9%,对于低分化腺癌>3cm肿瘤以及临床Ⅳ期的胰腺癌阳性率明显提高,CEA阴性者平均生存期为38.6个月,比阳性者明显延长,可以用来判断预后。

三、癌基因检测

1、Yas基因 胰腺癌有高频率的C-Ki-ras基因第12密码子的点突破,而胰腺其它疾病不具有这种标志性改变。C-Ki-ras第12密码子在胰腺癌中有很高的发生率,用PCR(核酸杂及聚合酶反应),辅以寡核苷酸杂交或PCR产物检测胰腺组织C-Ki-ras癌基因第12密码子点突变,可能成为胰腺癌诊断与鉴别诊断的可靠分子生物学手段。有报道在已确诊的19例胰腺癌中,18例有该基因第12密码子的突变,阳性率为94.7%,与国外相一致(12例均为阳性,达100%)。而非胰腺癌病例(如胰岛素瘤、壶腹癌、胃癌、胆囊癌等共17例)均为阴性。这种基因突变的检测,可用来早期诊断胰腺癌和鉴别诊断。

2、C-erbB-2基因 该基因产物表达在胰腺部中阳性率高,并与肿瘤大小及预后有关。

3、P21 抑癌基因在胰腺癌中表达率高,具有特异性,有明显的诊断价值。对胰腺的良、恶性肿瘤的鉴别有意义。

十四、胰腺癌是癌症中的王中之王

手术成功率低,病情恶变快,患者疼痛剧烈,目前短期治疗以缓解症状,延长生命为主。然后再考虑如何治愈。

胰腺癌的转移

胰头癌与胰体、尾癌的转移途径不完全一致,胰头部癌常侵犯到胆总管、十二指肠、胃及腹腔动脉,其淋巴转移途径主要是经肠系膜上动脉周围淋巴结向五动脉周围淋巴结转移。胰体、尾部癌常沿神经鞘向腹腔神经丛及脊髓方向转移,或沿淋巴管转移至胰上及肝门淋巴结等处。此外,胰腺癌的转移还有以下特点:

1.出现转移早 胰腺癌由于生长较快,加之胰腺血管、淋巴管丰富,而胰腺本身包膜又不完整,往往早期就发生转移。

2.沿神经分布转移 沿神经转移是胰腺癌有别于其他消化道肿瘤的又一生物学特征,Kayahara等(1988)系统分析了34例胰腺癌病人的肿瘤转移途径。发现有97%的病人癌肿沿神经分布转移,高于沿淋巴道转移者(76%)。

胰腺癌可发生在胰腺的头、体、尾或累及整个胰腺。但以胰头最多。分别为60%、15%和5%,弥漫性累及全部腺体者占20%。胰腺的大小外形不一样边界有的分明,有的弥漫浸润与邻近胰腺组织难以分辨。有的呈凹陷硬块埋在胰腺之中。活检时需深取组织方能查出。有的甚至在开腹探察时,肉眼上仍很难能与慢性胰腺炎时增粗变硬的胰腺相鉴别。

胰腺癌发病比较隐匿,当病人出现症状,如腹部隐痛、黄疸、体重下降而就诊时。多为晚期了,而且胰腺癌的预后相当的差,手术与否对于生存率无太大改善,化疗相对不敏感,所以预后相当差。

当肿瘤侵犯腹腔干或肠系膜上动脉导致原发肿瘤无法切除时为晚期。

而不能以患病的时间长短来判断。

十五、并发症

可并发胆管梗阻、十二指肠梗阻等症状。肿瘤导致脾静脉梗阻可引起脾肿大和局限性门静脉高压症,引起胃出血或食管静脉曲张。

1.体重减轻 胰腺癌造成的体重减轻最为突出,发病后短期内即出现明显消瘦,体重减轻可达30斤以上,伴有衰弱乏力等。

2.症状性糖尿病 少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状。因此,若糖尿病患者出现持续性腹痛,或老年人突然出现糖尿病,或原有糖尿病而近期突然病情加重时,应警惕发生胰腺癌的可能。

3.血栓性静脉炎 晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成。

4.精神症状 部分胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状。

十六、预防胰腺癌要少吃香肠

檀香山夏威夷大学癌症研究中心的诺斯博士说,胰腺癌是死亡率很高的恶性肿瘤之一。他和其他研究人员对约20万名男女进行了长达10年的跟踪研究,结果发现,那些每天吃热狗与香肠等加工肉类超过50克的人,比不吃的人患胰腺癌的几率高2/3;每天吃50克以上猪肉、牛肉等红肉的人,得胰腺癌的风险也会增加50%。他说,这个结果已经扣除了抽烟、胰腺癌家族史等因素的影响。研究还指出,吃禽肉、乳制品与蛋类就不存在患胰腺癌的危险;吃鱼虽然可以预防多种疾病,却无助于降低患胰腺癌的风险。

研究人员通过检验油脂摄取与胰腺癌间的关系证明,加工肉类与红肉中的油脂含量高,可能是增加患胰腺癌风险的主要原因。此外,加工与烹煮肉类时所发生的化学反应,也可能产生致癌物质。约翰斯·霍普金斯大学医学院的肿瘤学教授威廉·尼尔森在美国癌症研究学会年报中发表的一篇文章也对此表示同意。他建议人们平时要多吃鱼与鸡、鸭等禽肉,并用煮、蒸等安全的方式来烹调肉类食品,这样会有助于预防癌症。

此外,专家们还建议,平时要多喝绿茶,其中的抗氧化物质有助于延缓胰腺癌的发生。

十七、早期症状

1、食欲不振、消瘦 胰腺癌的早期症状可表现为食欲不振、消瘦,具体以食欲不振为首发症状的约10%,部分以消瘦为首发症状。其实,这已非早期征象。有认为纳减、恶心呕吐、大便习惯改变、消瘦为胰体尾癌的四大早期症状。

2、胰腺位于腹腔深部,胰腺癌早期因病灶较小且局限于胰腺内,可无任何症状。随病情进展,肿瘤逐渐增大,累及胆囊、胰管及胰周组织时,方可出现上腹部不适及隐痛、黄疸、消瘦、食欲不振、消化不良、发热等症状。其中以黄疸最为突出,阻塞性黄疸是胰头癌的最突出表现,发生率在90%以上。而早期胰体、胰尾可无黄疸。黄疸通常呈持续性且进行性加深。完全梗阻时,大便可呈陶土色,皮肤黄染可呈棕色或古铜色,伴瘙痒。

3、上腹不适和疼痛

胰腺癌的早期症状可表现为上腹疼痛和说不清的不适感,闷堵感,时轻时重,时有时无,一般夜间更明显。

十八、胰腺癌播散与转移

胰头癌与胰体、尾癌的转移途径不完全一致,胰头部癌常侵犯到胆总管、十二指肠、胃及腹腔动脉,其淋巴转移途径主要是经肠系膜上动脉周围淋巴结向五动脉周围淋巴结转移。胰体、尾部癌常沿神经鞘向腹腔神经丛及脊髓方向转移,或沿淋巴管转移至胰上及肝门淋巴结等处。此外,胰腺癌的转移还有以下特点:

1.出现转移早 胰腺癌由于生长较快,加之胰腺血管、淋巴管丰富,而胰腺本身包膜又不完整,往往早期就发生转移。

2.沿神经分布转移 沿神经转移是胰腺癌有别于其他消化道肿瘤的又一生物学特征,Kayahara等(1988)系统分析了34例胰腺癌病人的肿瘤转移途径。发现有97%的病人癌肿沿神经分布转移,高于沿淋巴道转移者(76%)。

胰腺癌可发生在胰腺的头、体、尾或累及整个胰腺。但以胰头最多。分别为60%、15%和5%,弥漫性累及全部腺体者占20%。胰腺的大小外形不一样边界有的分明,有的弥漫浸润与邻近胰腺组织难以分辨。有的呈凹陷硬块埋在胰腺之中。活检时需深取组织方能查出。有的甚至在开腹探察时,肉眼上仍很难能与慢性胰腺炎时增粗变硬的胰腺相鉴别。

十九、胰腺癌容易与哪些疾病混淆

1.各种慢性胃部疾病:胃部疾患可有腹部疼痛,但腹痛多与饮食有关,黄疸少见,利用X线钡餐检查及纤维胃镜检查不难作出鉴别。

2.黄疸型肝炎:初起两者易混淆,但肝炎有接触史,经动态观察,黄疸初起时血清转氨酶增高,黄疸多在2~3周后逐渐消退,血清碱性磷酸酶多不高。

3.胆石症、胆囊炎:腹痛呈阵发性绞痛,急性发作时常有发热和白细胞增高,黄疸多在短期内消退或有波动,无明显体重减轻。

4.原发性肝癌:常有肝炎或肝硬化病史、血清甲胎蛋白阳性,先有肝肿大,黄疸在后期出现,腹痛不因体位改变而变化,超声和放射性核素扫描可发现肝占位性病变。

5.急慢性胰腺炎:急性胰腺炎多有暴饮暴食史,病情发作急骤,血白细胞、血尿淀粉酶升高。慢性胰腺炎可以出现胰腺肿块(假囊肿)和黄疸,酷似胰腺癌,而胰腺深部癌压迫胰管也可以引起胰腺周围组织的慢性炎症。腹部X线平片发现胰腺钙化点对诊断慢性胰腺炎有帮助但有些病例经各种检查有时也难鉴别,可在剖腹探查手术中用极细穿刺针作胰腺穿刺活检,以助鉴别。

6.壶腹周围癌:壶腹周围癌比胰头癌少见,病起多骤然,也有黄疸、消瘦、皮痒、消化道出血等症状。而壶腹癌开始为息肉样突起,癌本身质地软而有弹性,故引起的黄疸常呈波动性;腹痛不显著,常并发胆囊炎,反复寒战、发热较多见。但两者鉴别仍较困难,要结合超声和CT来提高确诊率。壶腹癌的切除率在75%以上,术后5年存活率较胰头癌高。

第四章 胰腺囊肿的成因及预防

一、病因病理

胰腺囊肿(pancreatic cyst)包括真性囊肿、假性囊肿和囊性肿瘤。真性囊肿有先天性单纯囊肿、多囊病、皮样囊肿、潴留囊肿等,囊肿内壁覆有上皮。囊性肿瘤有囊性腺瘤和囊性癌。假性囊肿的囊壁为纤维组织构成,不覆有上皮组织,临床上胰腺囊肿以假性囊肿最多见。

病因学

胰腺假性囊肿是外溢的血液和胰液进入胰周组织,或于少见的情况下进入小网膜囊内发生包裹形成的囊肿。假性囊肿与真性囊肿的差别在于后者发生于胰腺组织,囊肿在胰腺内,囊内层为腺管或腺泡上皮细胞组成;而前者是胰腺周围组织形成囊壁将积液包囊形成的囊肿,囊壁内没有上皮细胞,故名为假性囊肿。

大约75%的假性囊肿病例由急性胰腺炎所致,约20%病例发生在胰腺外伤后,5%病例由胰癌所致。有一组报告32例假性囊肿,其中20例发生于急性胰腺炎后,3例发生在腹部外伤后,另8例无明确的病因,另1例由于胰腺纤维肉瘤压迫后形成。发生在急性胰腺炎后的20例中,出现囊肿的最早是在发病后一周,最晚是发病后2年,多数是在发病后3~4周期间。

含有多种消化酶的胰液自坏死的胰腺组织渗出至胰腺周围腹膜后间隙,引起炎性反应和纤维素沉着,经一周至数周后形成纤维包膜,后腹膜构成囊肿的前壁。或者胰液直接渗入小网膜囊内,Winslow孔往往由于炎症而封闭,囊肿则在小网膜内形成。有时胰液沿着组织间隙进入其他部位形成特殊部位的囊肿,如纵隔内、脾内、肾内及鼠蹊部的假性胰腺囊肿等。

根据囊肿形成的病因,将胰腺囊肿分为:①炎症后假性囊肿:见于急性胰腺炎和慢性胰腺炎。②外伤后假性囊肿:见于钝性外伤、穿透性外伤或手术外伤。③肿瘤所致假性囊肿。④寄生虫性假性囊肿:蛔虫或包囊虫引起。⑤特发性或原因不明性。

病理改变

胰腺炎症或外伤等引起胰腺坏死物、胰液及血液等积聚于胰腺周围、大网膜及胃等处以及小网膜内,可刺激周围组织,使结缔组织增生,如未化脓感染,可形成一纤维性囊壁。动物实验显示假囊肿壁形成需4周,在人体至少需6周。典型的假性囊肿与主胰管相交通,这种胰腺囊肿因囊内有胰液的分泌压力,可不断地向四周扩大,并持续存在。

假性胰腺囊肿约80%为单发大小不一,一般直径15cm左右,小的不到3cm,大者有报道其容量达5000ml。囊内液体呈碱性,有蛋白质、粘液、胆固醇及红细胞等。其色泽也不一,可为澄清黄色液,也可呈巧克力样稠浊液,虽然淀粉酶含量增高,但一般无活化的酶存在。

假性囊肿的囊壁由于炎性反应,可发生粘连;表面常有坏死组织附着;由于肉芽组织形成,囊壁不断增厚。囊肿在其扩大过程中可向各个方向发展。如有活化的胰酶进入囊内侵及囊壁上血管,可引起囊内出血。Becker报道当囊肿合并感染时,因胰酶侵至血管及囊壁而发生致命性囊肿破裂、出血者达70%~90%。假性囊肿尤其是胰头部囊肿可侵蚀消化管而形成内瘘。胰尾部囊肿侵及脾动脉可致腹腔内出血。大的假性囊肿可压迫邻近脏器而发生压迫性症状。

一般认为胰腺假性囊肿多见于胰体、尾部,但近年来由于B型超声显像检查的广泛应用,胰头部假性囊肿的发现率明显增加。Sugawa及Walt报告50%的假性囊肿位于胰头部。

当胰腺炎症时或(和)胰管损伤后,胰液和积液可沿着后腹膜间隙扩散而形成异位假性囊肿,例如,通过横膈裂孔伸向后纵隔可形成纵隔囊肿甚至形成颈部囊肿;而向下可沿着左右两侧腰旁间隙形成腹股沟部或外阴部囊肿。

二、临床表现

少数假性囊肿无症状,仅在B超检查时发现。大多数病例临床症状系由囊肿压迫邻近脏器和组织所致。约80%~90%发生腹痛。疼痛部位大多在上腹部,疼痛范围与囊肿位置有关,常向背部放射。疼痛的发生系由于囊肿压迫胃肠道、后腹膜、腹腔神经丛,及囊肿和胰腺本身炎症所致。有恶心、呕吐者约20%~75%;食欲下降者约有10%~40%。体重下降约见于20%~65%的病例。发热常为低热。腹泻和黄疸较为少见。囊肿如果压迫幽门可导致幽门梗阻;压迫十二指肠可引起十二指肠郁积及高位肠梗阻;压迫胆总管可引起阻塞性黄疸;压迫下腔静脉引起下腔静脉梗阻症状及下肢浮肿;压迫输尿管可引起肾盂积水等。纵隔内胰腺假性囊肿可有心、肺和食道压迫症状,发生胸痛、背痛、吞咽困难、颈静脉怒张等。如果假性囊肿伸展至左腹股沟、阴囊或直肠子宫隐窝等处,可出现直肠及子宫受压症状。体格检查时,约于50%~90%患者上腹部或左季部有包块可扪及。包块如球状,表面光滑,鲜有结节感,但可有波动感,移动度不大,常有压痛。

三、诊断鉴别

诊断

在急性胰腺炎或胰腺外伤后出现持续上腹、恶心呕吐、体重下降和发热等,腹部扪及囊性肿块时,应首先考虑假性胰腺囊肿形成的可能。及时进行下列检查,作出诊断。(一)血尿淀粉酶测定 囊肿内胰酶经囊肿壁吸收后可出现于血尿中,引起血清和尿液中淀粉酶呈轻度到中度增高。但有报告约于50%的病例淀粉酶可不升高。一般在急性胰腺炎所致假性囊肿,血清淀粉酶常持续升高,而慢性胰腺炎所致者常正常。(二)B超检查B超检查是诊断胰假性囊肿的一项简便而有效的手段,典型者于上腹可探及一位置明确、范围肯定的液性暗区。B超对鉴别包块和囊肿特别有助,对胰假性囊肿的诊断正确率可达73%~91%。动态的超声探查可了解囊肿大小的改变。此外,在B超引导下,可作囊穿刺,抽取囊液作生化和细胞学检查。(三)CT检查 在CT扫描图上胰假性囊肿为边缘光滑的圆形或卵圆形密度均匀减低区。如CT检查显示有气液平面,说明有感染性脓肿形成。(四)X线检查X线钡餐检查对胰腺假性囊肿亦有定位价值,除可排除胃肠腔内病变外,尚可见到囊肿对周围脏器的压迫和移位征象。如在胃后有大的假性囊肿存在,钡剂可显示胃向前推移,胃小弯亦可受压。胰头部假性囊肿可使十二指肠曲增宽,横结肠向上或向下移位。腹部平片偶可发现胰腺钙化阴影。(五)ERCP 通过ERCP可确定囊肿的存在和位置,并有助于与胰癌相鉴别。假性囊肿时ERCP表现有囊肿充盈;主胰管梗阻,梗阻端呈锥形或截然中断;胆总管受压移位;非沟通性囊肿时胰管分支受压和局限性分支不充盈。但约有半数假性囊肿不与主胰管沟通,故胰管造影正常不能否定诊断。ERCP亦可检查有否瘘管存在。但ERCP可促使继发感染或使炎症扩散,故在诊断业已肯定的病例,不宜列为常规检查。(六)选择性动脉造影 选择性动脉造影对假性囊肿有肯定的诊断价值,能显示病变部位。囊肿区呈无血管区,并见邻近血管移位变形。该项检查能正确地诊断血管受侵情况,确定有否出血和出血来源,判断囊壁内有否假性动脉瘤存在。血管造影对判断假性囊肿是否侵入脾内,较B超和CT更有价值。

诊断方法

1.病史

真性囊肿较少见,女性居多,体积小,常在术中或尸检中发现。假性囊肿较多,常见于男性,30~50岁,体积大,20%~30%有上腹外伤史或急性胰腺炎病史。

2.症状

上腹隐痛,饱胀,恶心呕吐,囊肿增大时可有压迫症状;便秘、黄疸、腹水、下肢浮肿等。囊肿破裂入腹腔时,有急性腹膜炎表现;破入消化道可形成内瘘,并出现反复高热,腹痛,甚至上消化道出血。

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

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