作者：方英
出版社：浙江大学出版社
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实用内镜清洗消毒技术试读：
前言
如今，内镜技术已逐渐渗透到医学的各个领域，形成了一门跨越各科的医学科学——内镜学。特别是消化内镜学技术对消化系统许多疾病在诊断治疗上体现了非常重要的价值。医生通过护士的配合，可以在内镜下，借助各种内镜附件对疾病进行多种微创手术治疗，从而改变了以往只有通过外科手术才能予以治疗的传统模式。
内镜学技术的迅速发展，促使内镜护理的内容在不断增加，技术范畴在不断扩大。护士从最初简单的内镜检查配合到目前各种高难度的内镜下微创治疗手术配合，都离不开内镜护理技术中很重要的一部分——内镜清洗消毒技术操作，以及内镜和附件的正确维护与保养等。这些都属于内镜护理技术操作范畴。内镜不但改变了外科手术的唯一治疗模式，而且催生了内镜护理学。内镜技术实属一种侵入性的诊疗技术，多数情况下会穿破人体的无菌组织。随着内镜技术的发展，由内镜诊疗引起的交叉感染将日渐受到人们的重视。当今世界如同一个地球村，人际活动频繁，许多感染性疾病谱也随之来到我们身边。内镜若再不能确保充分的清洗、消毒与灭菌，将会造成医院疾病交叉感染，并成为医源性传播的主要途径之一，直接影响到每一位接受内镜诊疗患者的健康与安全。自1987年以来，世界各国卫生组织就相继出台了一系列有关内镜清洗消毒的规范与指南。国家卫生部也于2004年推出了第一部《内镜清洗消毒操作技术规范》，自此，我国的内镜清洗消毒技术操作有了一个质的飞跃。
在内镜护理这个岗位上工作了25年，笔者对内镜清洗消毒的重要性深有体会，备感内镜护士的责任之重大。内镜，特别是软式内镜，作为一类昂贵且复杂、可重复使用的仪器，在去污与消毒方面有它独特的要求，从而给内镜护士增添了很多困难：由于内镜构造复杂，存在许多死角和缝隙，所以难以清洗；内镜的光学电子纤维及其外表特殊的材质，决定其不耐高温，并对化学消毒剂极其敏感，这就意味着内镜无法进行高压灭菌和长时间消毒剂的浸泡灭菌处理；内镜材质昂贵，虑及经济成本的支出，在内镜洗涤剂和高水平消毒剂的选择上受到了很大的限制；在我国现阶段的国情下，患者多，而医院内镜设备少，接受内镜检查的患者人数与内镜数量严重不匹配；等等。笔者从2006年开始对国内外许多医院的内镜清洗消毒状况相继作了调研。从调研结果可以看出，与国外医院先进的内镜清洗消毒技术相比，我国医院在内镜清洗消毒技术操作规范程度和人文管理理念上还存有一定的差距，特别是一些基层医院为了加快内镜使用的周转率，甚至简化了内镜清洗消毒规范化操作流程及清洗消毒设施。因此，制定适合当下国情的内镜清洗消毒相关规范已成当务之急。2010年国家卫生部开始积极筹备2004版《内镜清洗消毒技术操作规范》的重新修订工作，我有幸得以参与卫生部标委会的讨论和规范修订工作。相信即将出台的新规范在操作的可行性上将会更加贴近临床实际需求，符合中国国情。
尽管目前国内现有的内镜诊疗书籍中都阐述了一部分关于内镜清洗消毒的内容，但尚缺一部专门系统地介绍内镜清洗消毒灭菌操作技术的专业工具书用以指导临床内镜清洗消毒工作。本书从临床实用可行性的角度出发，重点阐述内镜、内镜附件系列的清洗消毒灭菌技术及其每一步流程的操作步骤与方法，内镜与细菌生物膜感染的相关因素及预防对策，内镜生物学检测的重要性和方法，计算机追溯系统在内镜清洗消毒流程中的应用与价值，以及内镜中心的各项管理制度等内容。
在同道们的鼓励下，本着以人为本，内镜诊疗安全为重的理念，结合临床实践中一些实用的可行性操作技术和国内外医院的先进经验着手编写了本书，希望本书的出版能给广大的内镜护士以及相关的专业人员带来实际应用的参考价值。
在编写过程中，本书得到了国内许多消化内镜学专家、疾病感染控制学专家、内镜护理同仁们的鼎力支持，在此奉上深深的谢意。特别感谢李兆申教授百忙之中为本书作序，感谢厉有名教授、刘枫博士、钟秀玲老师尽心尽力的指导。
医学科技发展迅速，内镜护理学技术也一日千里。由于笔者才疏学浅，能力有限，书稿难免存在不足之处，敬请专家和同仁们认真赐教并予以指正。方英2011年7月于杭州
第一章 内镜概述
Philipp Bozzini是一位德国的内科医生。1806年，他发明了光线传导系统，利用蜡烛和棱镜观察腔道，成了第一位照亮和观察深部器官的人，因此被称作“内镜之父”。随后，1853年，Antonin Desormeaux利用酒精—松节油灯作为光源进行膀胱镜检查。1868年，Adolph Kussmaul利用硬质的内镜和相同的光源进行了第一次食道检查。
1879年，现代内镜走进我们的生活。Max Nitze作了现代膀胱镜检查，镜子包括末梢的灯和一个放大的光学系统，也能用于直肠检查。外科医生Johannes von Mikulicz Radecki后来设计了直管胃镜，能识别幽门和胃癌，因而被称为“胃镜的先驱”。
1870年，爱迪生发明了灯丝灯泡，内镜学家们迅速将其引入内镜。由器械制造商Josef Leiter生产的新一代内镜，被广泛用作食管镜、气管镜和胸腔镜。同时，研究者尝试减少内镜的硬度、改善照明条件、克服视野的限制，但最终未能取得成功。
1932年，Rudolf Schindler和器械制造商Georg Wolf联合发明了一种新型胃镜。该类胃镜，近端是硬的，远端却能弯曲34°，观察胃时更易于操作，视野也更好。随后，Norbert Henning又作了些革新，增添了活检腔道和可拍照设备。Schindler和Henning用水彩画记录了胃镜的病理发现。
1927年，慕尼黑学生Heinrich Lamm发明了一个模型，该模型可以通过玻璃纤维传输光线。1954年，Hopkins和Kapany在《自然》杂志上发布报道，称其实现了内镜的突破性进步。其中，决定性的进步有两点：其一，可以用高质量的玻璃纤维；其二，能成功隔离每一条纤维以阻止光线干扰邻近的纤维。1957年，第一把全曲式纤维内镜的模型在实验室中产生，利用该模型成功识别了一枚美国邮票上的林肯总统的头像。数年后，Bowden电缆被引入内镜的制造。1963年，用玻璃纤维束传输光线（冷光）的食管内镜面世。它拥有可旋转的视野，能够用来观察十二指肠。1966年，Rudolf Ottenjann, Rita Hohner和H.Petzel利用Bowden电缆制造了全曲胃镜，虽然该胃镜仍不受控制，但可常规观察贲门。Provenzale和Revignas最初尝试利用玻璃纤维内镜观察到盲肠。他们用一条塑料线经口腔进入胃和小肠，结肠镜再把线带入右半结肠。1963年，Overholt在美国利用玻璃纤维内镜观察到直肠和乙状结肠。
在电子胃镜中，负责图像传输的玻璃纤维束为镜头末梢的微芯片照相机所取代。在电子内镜的发展史中，不能不提及日本为此所作出的贡献。F.Lange和N.M eltzing于1893年发明的胃内照相机仅能提供单色的图像，是不成功的。1952年，日本人Tatsuro Uji和东京的Olympus公司合作发明的胃照相机能够大量获取图像，成功用于胃癌的早期诊断。Keiichi Kawai和合作者制定了早期胃癌的内镜下分型。胃镜检查的推广降低了日本国内胃癌的死亡率。日本强大的光学工业早在1963年就能制造纤维胃镜，1966年有活检钳和活检孔道的内镜即得到普及。日本公司制造的新内镜大大推动了内镜的发展，使得操作者双眼能同时观看，不同类型的图像都能传输，内镜操作变得更方便。在较狭窄的腔道如支气管和肝内胆管的检查中，纤维内镜也最终被电子内镜所取代。
1964年，Hirohumi Niwa联合Olympus公司制造了第一支肠镜，用来检查左半结肠。当时仅有8%的病例，肠镜能够到达其右半结肠，尽管如此，Matsunaga仍计划将肠镜用于检查全结肠。经过多年的努力，肠镜有了很大的改善，具备了很好的柔韧性，可以根据需要改变方向和角度了。作为一种完善的新检查方法，肠镜立即引来关注。肠腔的直接观察，带来了许多好处。大肠及回肠末端的主要疾病，如息肉、肿瘤、慢性炎症性肠病、感染及缺血性肠病、憩室炎、胶原性结肠炎、定位和治疗隐性的出血（例如血管畸形）等都被重新定义和评估；活检、电切、电凝、注射、染色检查、黏膜切除术等得以广泛开展；切除结肠腺瘤成为预防结肠癌的有效方法之一，长期肠镜检查随访有助于早期诊断异型增生和早癌；结肠镜有助于诊断不明原因的腹泻和出血；等等。
美国的McCune, Shorb和Moscovitz首次成功地在内镜下观察到十二指肠乳头。1970年，Machida和Olympus公司制造了具有更好光学设备的十二指肠镜，能全方位观察十二指肠，并插管入十二指肠乳头。1970年世界胃肠内镜年会上，Itaru Oi关于经内镜逆行胰胆管造影（以下简称ERCP）的文章取得了轰动效应，胃肠专家第一次能可靠诊断胰胆管系统疾病导致的形态学改变。1976年，Olympus公司研制出一个用于胆道检查的背负式内镜系统（子母镜）。其中，母镜进入十二指肠，而细的子镜（外径仅有2mm）则进入胆道直接观察。
ERCP于1970年进入临床实践，但ERCP在相当一部分胆道狭窄和插管有困难的患者中是不适用的。1975年，Yamakawa等首先描述了经皮肝胆道造影技术，该技术直到今天仍然适用。细针穿刺一条稳定的孔道，随后在8～10d内扩张到10～12Fr，使其能通过曲式胆道镜，并且能进行肝内外胆道系统的治疗操作，包括碎石术（机械、震波、激光法）、狭窄扩张和肿瘤消融，等等。
在很长一段时间内，观察小肠十分困难。Paul Swain和Given图像公司发明的胶囊内镜解决了许多小肠疾病的诊断问题，例如利用其他方法也不能诊断的隐性出血、肿瘤、克隆病等。双气囊小肠镜可以用来进行活检和治疗干预，而胶囊内镜可作为双气囊小肠镜的补充。
超声内镜（EUS）方法是消化内镜领域最近发展最快的分支之一。通过超声内镜，操作者能观察胃壁或肠壁的结构，也能观察邻近的脏器。1957年，Wild和Reid首先在直肠进行超声内镜检查，超声和内镜的结合可提供很清晰的图像，对观察胃肠和胰腺肿瘤的分期特别有帮助。近些年来，超声内镜引导下进行的操作，如胆总管十二指肠吻合术、腹腔神经丛神经松解术、胰腺囊肿胃置管引流术或肠引流术取得了迅速的发展。
现代的放大内镜图像技术、染色内镜技术，改善了图像，帮助内镜医生更好地鉴别可能发生肿瘤的部位，特别是那些较小的恶性病灶。
但在半个世纪之前，内镜在胃肠道疾病的诊断中作用很小。现在，离开了内镜，许多消化道疾病的诊断治疗则无法进行，同时内镜器械的发展也使得内镜下治疗成为可能。消化道异物内镜下取出术、食道狭窄扩张术和支架置入术、光动力学诊断和治疗、内镜下息肉摘除术、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下层剥离术（ESD）、胆胰管引流、消化内镜下止血术、经皮内镜下胃造瘘术（PEG）、内镜下十二指肠乳头切开术（EPT）和内镜下括约肌切开术（EST）等技术的的发展及推广应用大大促进了消化内镜学的发展。目前甚至出现了经自然腔道的内镜手术（NOTES），经口、经胃、经直肠或经阴道进行腹腔脏器的内镜操作。（虞朝辉）
第二章 内镜清洗消毒技术概述
内镜诊断与治疗技术是近三十年才发展起来的一门新兴学科。消化内镜检查技术已经有100多年的历史，但是直到20世纪70年代初纤维内镜才得以传入国内。自此，在国内众多消化内镜专家和医师的努力下，内镜技术逐渐在全国得到普及。近年来随着内镜技术的飞速发展，胶囊内镜、小肠镜、窄带成像内镜、超声内镜等各种新型内镜不断出现，内镜也从单纯诊断发展到可以进行各种复杂的治疗，为疾病的诊治与预防起到了积极的作用。但是内镜诊疗作为一种侵入性的诊疗方法，也有其负面作用，如通过内镜传播病菌，引发感染，这种感染性也日益引起人们的重视。
第一节 内镜清洗消毒规范制定
20世纪70年代初，为预防内镜引起感染而采用的内镜消毒开始受到关注，70年代中期第一代高水平液体化学杀菌剂（liquid chemical germicides, LCG）上市，戊二醛就是其中之一，这使得内镜及其附件的高水平消毒成为可能。1978年美国颁布了第一部内镜清洗消毒的规范，从此内镜清洗消毒步入了标准化时代。1994年美国食品药物管理局（Food and Drug Administration, FDA）制定了内镜消毒规范，并要求内镜从业人员参照执行。此后很多国家都开始制定相应的内镜消毒规范，并且每隔一段时间就对规范进行修改，同时要求也越来越严格。2004年我国卫生部颁布了《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》，从此国内的内镜消毒工作走上了有法可依的正规化道路。为预防消化内镜所带来的医源性感染，保障消化内镜技术的健康发展，现将国内外消化内镜清洗消毒指南（规范）有关状况及内镜消毒相关技术进展情况作简要介绍，供同道们在临床实际工作中参考。（一）内镜相关传播感染的研究现状
与内镜其他的并发症（穿孔、出血、心血管意外等）相比，感染似乎显得“微不足道”，发生率也很低，1993年美国消化内镜学会统计内镜相关感染的发生率是1/180万。但是这一数字也许只是冰山一角，临床实践中的内镜相关感染率也许远远高于这个数字，特别是在内镜清洗消毒不严格的国家和地区。内镜相关的感染可以分为三类：
1.病原体通过受污染的器械在接受检查的患者之间的传播（外源性感染）。
2.在内镜操作过程中导致胃肠道腔内的病原体通过血液进入易感器官或者人工移植物造成的感染（内源性感染）。
3.病原体在工作人员与患者之间的传播。
在实际工作中很难判断病原体究竟是如何传播的，文献报道最多的是内镜被污染后再传播给患者，对病原体的具体来源多数难以确定。内镜相关感染传播的病原可以是细菌、病毒或者真菌。（1）细菌感染。细菌感染往往比较容易被发现，因为多数细菌感染潜伏期短，患者往往很快就表现出临床症状。1974—1987年，全球共报道了84例内镜导致的沙门菌感染，造成沙门菌感染的原因都在于没有严格执行内镜清洗消毒规范，比如内腔管道清洗不够、消毒剂失效、消毒时间不足等。1974—1993年，全球共报道了45例内镜相关铜绿假单胞菌。除内镜本身消毒不充分外，细菌容易在潮湿之处生长往往是促进传播的重要因素。在一些病例中，与内镜相连的未充分消毒的洗涤水瓶也成了传染源。此外，十二指肠镜的气水孔道以及活检钳孔道未能充分清洗及干燥也是造成内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）操作时假单胞菌感染的原因。内镜清洗消毒不严格也会导致幽门螺杆菌的感染。Fantry GT等报道在对幽门螺杆菌阳性的患者进行内镜操作后，高达61%的内镜被幽门螺杆菌污染，但是常规清洗消毒后可以完全去除幽门螺杆菌。（2）病毒感染。病毒感染潜伏期往往较长，患者很可能已受感染但未表现出明显症状，所以明确病毒感染与内镜操作之间的关系非常困难。
乙型肝炎病毒（HBV）是一种对消毒剂敏感的病毒，很容易被杀灭，很少有关于内镜传播乙肝的报道。Morris等曾报道了2例内镜传播HBV的病例，均与内镜消毒不充分及未进行全管道刷洗有关。在5项前瞻性的研究中，有120名患者接受内镜检查时所用的附件及内镜先前曾用于HBV感染者。在随后6个月的随访中，原先HBV血清阴性的患者未出现临床或血清学上的乙型肝炎证据。在其他4项前瞻性研究中，在内镜检查后对共计722名HBV血清阴性的患者进行了长达12个月的观察。这类人群中，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性的发生率高达9.6%。尽管对患者的内镜操作只进行了最低限度的消毒，但仅有3名患者发生了血清转化，没有任何血清转化被认为与内镜操作有关，因为这些患者接受内镜检查时所用的设备先前不曾用于HBV感染者。此外，其血清转化率低于未接受内镜检查的对照人群的血清转化率。因此遵循现行的内镜清洗和消毒指南进行内镜操作，HBV的传播一般不会发生或非常罕见。
丙型肝炎病毒（HCV）感染在西方国家比较常见，因此西方国家对HCV感染非常重视。Bronowicki等报道了一个案例，即2例患者接受结肠镜检查后感染了HCV，而使用的肠镜此前刚好为一位HCV感染的患者做过检查。造成感染传播的原因可能是工作孔道清洗不够，也可能与该中心不完善的消毒技术有关，比如污染的静脉管路、注射器或多次使用静脉用麻醉药物。如果严格执行现行的消毒规范，则可以避免HCV的传播。Ciancio等在一项多中心前瞻性的组群研究中，观察了8260名HCV血清阴性并接受了内镜检查的患者。所有的中心遵守了国际上普遍接受的内镜清洗和消毒指南，全部8260名患者中有912名患者接受内镜检查时所用的设备先前曾用于HCV携带者，在其内镜检查后6个月进行的随访研究中，仍然表现为血清阴性。
内镜相关的朊毒体感染是非常严峻的问题。西方国家对疯牛病的恐慌已演变为严重的社会和政治问题，经内镜传播朊毒体从理论上而言是可能的，然而所幸的是目前全世界还没有相关的病例发现。由于目前尚无法确定常见液体消毒剂对朊毒体的杀灭效果，因此，欧洲消化内镜学会（ESGE）建议，如有可能，避免对已知的克雅氏病（“VCJD”）患者进行内镜检查。若内镜检查不可避免，ESGE建议使用专用于“VCJD”患者的设备，或使用年限已接近于其使用寿命、在使用后可以销毁的设备，或将设备隔离起来，直至下一个“VCJD”患者使用。基于目前使用最广泛的液体消毒剂戊二醛有固定蛋白质的作用，因此欧洲很多国家禁止使用戊二醛消毒内镜。
人类免疫缺陷病毒（HIV）也是一种对消毒剂非常敏感的病毒，用清洗剂对内镜进行手工清洗，可以清除设备上99.0%以上的病毒，随后用戊二醛进行至少2min的消毒，可以完全清除内镜上的病毒。传染性非典型肺炎（SARS）冠状病毒可以在肠道黏膜的淋巴组织中检测到，理论上也存在通过内镜传播的危险。有研究表明，SARS冠状病毒对各种低水平消毒剂非常敏感，因此严格遵守现行的对内镜进行高水平消毒的消毒规范应当可以避免SARS冠状病毒通过内镜传播。
在我国鲜见内镜检查引起感染的报道，仅有内镜微生物污染的报道。胡必杰等对上海市17所医院支气管镜和胃镜的调查显示：10所医院消毒后的支气管镜及其配件中，有3所的受污染；17所医院消毒后的胃镜及其配件中，有5所的受污染。检出的微生物主要为绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、不动杆菌、奈瑟菌等。沈伟等调查发现内镜污染微生物主要有金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌及分枝杆菌等。（二）各国内镜消毒规范的制定情况
自1962年Pepper等人发现戊二醛经碱化后对细菌芽胞具有明显的杀灭效果以来，戊二醛逐步成为一种广谱、高效、低刺激、低腐蚀、安全低毒、稳定的消毒剂，也是继甲醛和环氧乙烷之后化学消毒剂发展史上的第3个里程碑。20世纪70年代中后期戊二醛开始应用于内镜的消毒，基于此，各个国家相继制定了内镜清洗消毒规范或指南，使得内镜的感染控制问题越来越引起人们的重视。
1.美国：美国是最早开始制定内镜清洗消毒规范的国家。1978年，美国执业医师感染控制学会成立了负责内镜清洗消毒工作的专门委员会，并提出了可曲式纤维内镜清洗消毒相关指南。它可能是最早的指南，强调了要仔细地清洗内镜表面及所有孔道，应以高水平的消毒剂如2%戊二醛进行消毒处理，还需用流水冲洗内镜表面及孔道等内容。1994年美国食品药品管理局（FDA）又提出：内镜及附件，应在25℃条件下2%戊二醛液浸泡45min，以完成高水平消毒，保证100%杀灭所有微生物包括分枝杆菌和芽孢。美国感染控制和流行病学专业人士学会（APIC）于1994年公布了软式内镜清洗消毒的APIC标准。在总结大量实践经验的基础上，美国胃肠内镜学会（ASGE）制定出消化内镜感染控制临床应用相关指南，对消化内镜清洗消毒方法、消毒剂应用等都作了切实可行的规定，增强了临床的可操作性。随后，美国胃肠病学院（ACG）、美国胃肠病学会（AGA）、美国胃肠病护理及相关技术人员学会（SGNA）、美国围手术期注册护士协会（AORN）、美国试验和材料协会（ASTM）以及美国疾病控制中心（CDC）、美国食品药品管理局（FDA）等，也都相继制定出各自的内镜清洗消毒操作标准、方案、规范或指南。2003年，ASGE和美国卫生流行病学协会（SHEA）召开会议，由医师和护士组织、感染控制机构、联邦管理组织及公司领导的代表参与，就内镜清洗消毒专题展开讨论，达成共识，总结分析了研讨会上公布的数据，并提出了内镜消毒的建议，这也是目前影响最大、应用最广泛的软式消化内镜消毒处理多学会共同指南，一共经过了11个专业学会的共同批准，它们分别是ASGE、SHEA、医疗保健组织联合委员会（GCA HO）、ACG、AGA、APIC、SGNA、AORN、美国结直肠外科学会（ASCRS）、美国消化内镜外科学会（SAGES）及美国联邦微创外科学会（FASA）。
2.欧洲：英国胃肠病学会（BSG）内镜委员会于1983年提出了内镜清洗消毒应遵守的基本规范，但是当时制定规范时许多内镜还不能全部浸泡于液体中，同时也未考虑HIV感染等特殊情况。1988年，BSG内镜委员会对1983年的规范进行了修改，专门提出了HIV感染者胃肠镜消毒的问题。随着感染控制及流行病学的研究进展，内镜清洗消毒的要求越来越严格。1998年，BSG内镜委员会再次修改了内镜清洗消毒，将2%碱性戊二醛消毒时间由过去的4min提高到10min。2000年，欧洲胃肠内镜学会（ESGE）制定了新的《ESGE消化内镜清洗消毒指南》，该指南获得了微生物学家、内镜医师、护士及医药企业人士的一致认可。该指南特别提出要保证内镜清洗消毒程序的严格执行，势必会增加内镜的消毒时间，因此建议在内镜中心增加内镜数量以完成日常的操作；此外还会增加内镜检查的成本，即便如此也要严格遵守指南要求，以保证患者和工作人员的安全。2008年ESGE更新了这一指南。
3.日本：日本历来非常重视内镜的清洗消毒工作。1977—1983年成立了第一届内镜消毒研究委员会，1995年又组建了第二届委员会，1996年3月制定出《内镜洗净消毒指导方案》，并进行推广和不断改进。此外日本消化内镜技师协会（JGETS）也制定了相关的内镜洗消规范。1988年JGETS成立，1992年JGETS成立了消毒委员会，为制定内镜消毒规范作准备，1996年第一版JGETS的《内镜消毒规范》出版，2004年第二版规范出台。而日本消化内镜学会（JGES）于2006年制定了JGES的第三版内镜清洗消毒规范。为了使整个学会的消毒规范统一，便于操作，2008年JGETS、JGES及环境感染协会（JSEI）制定了多学科的《内镜清洗消毒指南》。目前日本的内镜洗消多遵循该指南进行。
4.中国：我国消化内镜工作已经在全国普及，诊断与治疗内镜技术基本上与国际接轨，但是内镜清洗消毒方面的工作远落后于许多发达国家。我国第一次消化内镜消毒规范研讨会于1997年9月2日至3日在南京召开，来自全国21个省市和自治区的129名代表出席了会议。会上代表们主要讨论了内镜消毒设备、消毒技术及方法、消毒液的选择和应用等并制定了我国第一部消化内镜消毒试行相关方案，使我国的内镜清洗消毒工作逐步走上正轨。为进一步加强医疗机构内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，卫生部组织有关专家，在调查研究的基础上制定了《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》，以行政发文的形式规定了内镜清洗消毒的各项要求。2010年国家卫生部又组织专家准备对原规范进行修订，以行业标准的形式规范内镜的清洗消毒工作。
5.其他组织及国家：世界胃肠病学组织（WGO）也针对内镜消毒问题及各个国家不同的实践情况制定了实践指南《内镜消毒》，目前使用的是2005年修订的版本。此外澳大利亚、加拿大等多个国家的相关学会都有自己的内镜清洗消毒指南。
如上所述说明世界各国都非常重视内镜操作相关的医源性感染控制问题。但是关于内镜清洗消毒操作过程的规范很多，这也导致各国各个协会的标准有不完全一致的地方，导致在实际执行过程中难免会遇到一些问题，因此每个国家都应该根据自己的实际情况，组织多学科专家共同制定相应的规范，以便于实际工作中统一执行。（刘枫）
第二节 内镜清洗消毒技术操作的历史发展
在消化内镜发展的早期，没有相应的规范规定内镜清洗消毒的方法和程序。清洗消毒方法十分简单，用液体冲洗内镜的管腔（有时仅用流动水），用酒精擦净内镜的表面即可。当时仅用清水清洗内镜，消毒剂基本上都是一些低水平的液体消毒剂（如季铵化合物、石碳酸、酒精、洗必泰、碘附等）。直到20世纪70年代中期，真正意义上的消毒剂——2%戊二醛才问世，这也是目前内镜消毒应用最广泛的高水平消毒剂。到了80年代，随着内镜洗消规范的制定，内镜操作人员对清洗消毒有了更深的认识和更严格的要求。内镜清洗由单纯用清水漂洗改为用洗涤剂清洗，它能够更好地去除血迹及黏液等组织残留物，同时还能保证消毒剂发挥更好的消毒效果。除2%戊二醛外，过氧乙酸、邻苯二甲醛、酸性氧化电位水等新型的高水平消毒剂也正在被推广应用于内镜的消毒。这三种新型消毒剂在缩短内镜消毒时间、杀菌效果上比戊二醛更具优势。70年代后期80年代初期，发生数起经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）后铜绿假单胞菌血症，推测可能是由于残留在管腔内的水分导致条件致病菌的生长。这直接促使了对内镜进行酒精冲洗、管道吹干、垂直放置等操作技术上的改进。1988年以后，内镜制造水平的提高使得内镜可以完全浸泡在液体里进行清洗消毒。除了可以对吸引管道进行刷洗外，全管道灌流器在对消毒内镜进行清洗和消毒的同时还可对送气送水管道进行冲洗消毒。近年来，随着器械制造商为使消毒过程更方便、更有效、更经济，设计了多种内镜清洗消毒平台，替代了过去的桶洗法以方便内镜清洗消毒的操作。目前国内外常用的有全手工内镜清洗槽（四槽或五槽法）和智能化半自动内镜清洗槽。智能化内镜清洗槽将整个清洗消毒程序固化为模块化操作，计时及内镜管道的灌流均可自动完成，包括清洗槽、清洁剂洗涤槽、漂洗槽、消毒槽以及再漂洗槽，最后是配有高压气枪的干燥台。在手工清洗消毒内镜的同时，内镜全自动清洗消毒机也在不断发展，这使得消毒过程更标准化、更有效。早期的内镜自动清洗消毒机因为设计或维护问题而难以推广应用，其中最主要的问题在于这些设备在对内镜进行消毒时其自身内部的管腔并未得到消毒，从而导致了内镜在消毒后的再污染。该问题有时甚至是大量的条件致病菌繁殖的主要原因。第一台内镜自动清洗消毒机诞生于20世纪70年代，经过30余年的发展，内镜全自动清洗消毒机（AER）的技术已经非常成熟可靠了，现在多数西方国家对AER均有明确的技术标准和准入要求。目前内镜自动清洗消毒机的技术发展非常快，甚至一台机器可以同时洗消多根内镜，国内应用AER的单位也越来越多了。
随着内镜洗消技术的发展，对内镜诊疗和内镜清洗消毒工作医务人员的培训也越来越受到重视。培训内容包括个人防护知识、国家关于血源性病原体职业暴露的相关规定、内镜及附件清洗消毒的程序、内镜的构造及保养知识、疾病的传播知识、安全工作环境的维护、高水平消毒剂的使用及医疗废物处理等内容，以确保内镜感染控制的有效性。
内镜清洗消毒技术的演变过程包括以下4个阶段：
1.三桶法（见图2-1）：我国20世纪七八十年代用于内镜清洗消毒的方法，因消毒不充分，现已经被淘汰。
2.长槽法（见图2-2）：这是既往三桶法的改良，21世纪90年代采用的方法。其缺点在于槽与槽间隔较近，清洗时漂洗用水容易互溅，不方便全浸泡式清洗，在操作上也存在许多不足。图2-1 三桶法图2-2 长槽法
3.内镜清洗消毒智能化水槽（见图2-3）：为达到内镜高水平消毒的要求，2005年国内的厂家根据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》的要求设计了内镜清洗消毒一体化智能水槽，这是值得推广的内镜清洗消毒设施。它采用了人工加全自动化电脑控制系统对内镜进行清洗消毒系列处理。优点是可多槽分级，独立操作，根据需求可灵活配备4～6个水槽，水槽的大小也可根据实际需求来设计；整个清洗消毒过程流水化操作，独立分级；带有压力的自动全灌流及吹干设计，可完成内镜的初洗、酶洗、漂洗、浸泡消毒、无菌水末洗、酒精灌流、干燥等整个程序；自动化程度高，人性化关怀更强，特别适合基层医院的内镜室使用。图2-3 内镜清洗消毒智能化水槽
4.内镜全自动清洗消毒机（AER）：内镜经人工预处理后，放入全封闭的机器内可自动完成水洗、洗涤剂清洗、漂洗、消毒浸泡、无菌水末洗、酒精灌流、干燥等一系列步骤，AER是模拟手工清洗、消毒内镜的步骤来完成整个自动化清洗消毒流程。以上步骤程序规范、固定，几乎没有人为因素的干扰。但市场上供应的AER在设计原理与功能完善程度上也各有不同。总的来说，全自动清洗消毒机是未来内镜清洗消毒操作的首选方式，但目前由于各家医院的条件差别，还没有被全部推广应用。常见的国内外几款内镜全自动清洗消毒机器如图2-4所示。图2-4 常见的内镜全自动清洗消毒机器（刘枫 方英）
第三章 内镜清洗与消毒、灭菌的基本原则
目前世界各国基本采用Spaulding医疗器械分类法，根据医疗器械的使用情况，将医疗器械接触人体后的危险性分为3类，不同类别的医疗器械消毒和灭菌的要求不同。
1.高度危险类：进入正常无菌组织或血管系统的器械。要求灭菌，即破坏所有活的微生物。内镜系统需灭菌的如活检钳、乳头切开刀和扩张探条等。
2.危险类：主要指与完整的黏膜接触而一般不穿透无菌组织的器械。如内镜，至少需要高水平消毒，即破坏所有有活力的微生物、杆菌、小的或非脂病毒、中等大小的脂病毒、真菌孢子和一部分的细菌孢子。
3.低度危险：通常不接触患者或仅接触完整皮肤。如听诊器或患者用手推车，这些可以按低水平消毒标准消毒。
严格按照有关规范及消毒指南来对内镜进行清洗、消毒，是内镜诊疗是否安全的关键所在。未严格按照相关规范及消毒指南进行清洗消毒工作，不但可能导致感染，而且可能导致误诊（由于病原体由一位患者传播给下一位患者），也可能导致内镜设备出现故障、设备使用寿命缩短等相关问题。
患者在接受内镜诊疗过程中，由于内镜清洗消毒的不规范，有可能受到病原体的感染，如HIV、HBV、HCV、结核分枝杆菌、沙门菌等的感染。尤其是那些免疫功能低下或者有缺陷的患者前来做内镜诊疗，极易感染一些通常不会对免疫系统正常人群造成威胁的病原体。规范内镜清洗消毒流程的目的是：
1.防止病原微生物通过内镜在患者之间、患者与医护人员之间的交叉传播。
2.防止病原微生物在内镜管道及表面滋生、繁殖。
3.使内镜器械得到良好的维护。这是确保内镜诊疗工作能够顺利安全开展的首要保证条件。
医疗器械消毒、灭菌的方法可有很多种选择，包括物理和化学的方法；然而对于一部分特殊的医疗器械，由于其材质的特殊性、结构上的复杂性、器械价格的昂贵性等几个因素，在进行消毒、灭菌处理时，无法耐高温又无法耐腐蚀，这给医院的感染控制带来了很大的技术难度。比如软式内镜，其清洗消毒的独特之处在于：先清洗，后消毒。如果采用常规器械的清洗消毒操作流程来处理，显然是不可行的。要做到规范的内镜清洗消毒流程，必须要有基本的原则纲领来指导具体的操作工作。（方英 刘枫 沈哲）
第一节 内镜清洗的基本原则
清洗（cleaning）：能有效地去除粘附在内镜及附件上的黏液、血液、微生物等有机污垢，对进一步的消毒起到了关键性的作用。清洗不彻底，有机物质附着，消毒剂无法有效穿透而导致内镜最终消毒的失败。内镜去污染的指导原则应包括普遍适用的注意事项：任何患者都应被视为具有潜在的感染源，因此所使用过的内镜及附件都必须以同样严格的标准进行再处理。另外，只有掌握以下清洗原则，才能确保达到内镜及附件去污染的效果：
1.内镜从患者体内腔中取出，应即刻作床侧预清理，去除内镜内、外管道壁上的血液、黏液和有机物等。
2.床侧预清理后，即可送内镜洗消室进行清洗。刷洗和冲洗不彻底，血液和有机物蛋白碎片可能硬化结垢难以去除；有机残留物会使消毒剂失活，并且可能阻碍消毒剂和器械充分接触。清洗时，冲洗的流水必须保证一定的流速、一定的时间和适当的压力，这样才能达到充分的洁净。
3.对内镜及附件做清洗时，不可省略“内镜洗涤剂浸泡洗涤”这一步骤。根据需要，可选择不同的洗涤剂（多酶洗涤剂、无酶洗涤剂、碱性洗涤剂、抗菌洗涤剂等）。洗涤剂的使用，须按厂家的说明，使用合适的配比浓度及操作方法来进行操作。同时必须遵守“一洗一更换”的原则，因为洗涤剂是没有杀菌作用的。
4.清洗内镜时，必须对每个腔道和缝隙都刷洗到位，不留死角；特别要注重注水、注气、喷嘴处的刷洗。内镜孔道需要从不同角度反复刷洗数次，每次刷洗，毛刷头上残留的污物须用流水漂洗干净，以免污物被再次带入内镜腔道，确保清洗效果。
5.内镜清洗毛刷应根据内镜器械的型号作选择，大小、直径、规格应与内镜孔道相匹配，以利于管壁四周洁净到位。清洗毛刷具有一定的使用寿命，使用一段时间后，若发现脱毛、钢线扭曲等应及时更换，以免内镜管道被划伤或洁净不到位。
6.软牙刷可以作为内镜附件的清洁刷，对活检钳袢开口处、活检端口、内镜手柄操纵部分进行有效清洁。棉签也可以用来清洁活检孔道上端，但要注意避免因不慎而塞入活检孔道内；同时棉签不应该用来清洁注气和注水端口，因为棉线条可能导致通道阻塞。
7.安装在内镜上的附件能拆卸的，应予全部拆卸。拆卸的内镜附件应作充分的刷洗，同时还须将所有拆卸下来的内镜附件放置在超声波清洗机中加洗涤剂进行震荡洗涤，尽可能将所有可见的污物予以去除。（方英 沈哲）
第二节 内镜消毒与灭菌的基本原则
灭菌（sterilization）：指导致所有微生物生命形式完全消失或破坏的一个过程。Spaulding分类法确定灭菌是进入血管系统或无菌组织的医疗器械（如活检钳）的标准。
高水平消毒（high level disinfection, HLD）：指杀灭除高水平细菌芽孢以外的所有微生物。
国家卫生部颁布的《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》和所有的国际内镜消毒指南都把内镜归属于高水平消毒范畴，因此对内镜应该采取同一标准进行消毒处理，以达到最低限度的高标准消毒。但是，当存在大量细菌孢子时，消毒后也可能有部分细菌孢子存活。所以，硬式内镜和大多数可重复使用的内镜配件必须采取高压灭菌或环氧乙烷灭菌处理。根据2005年世界胃肠病组织（WGO）和世界消化内镜组织（OMED）联合制定的《内镜消毒国际规范》，内镜诊疗当中引起的感染，都是由“感染链”所导致的。所谓的感染链必须是任何环节都完整无缺的，切断了其中任何一个感染链的环节，感染就无法传播；感染链的环节系列通常为：活的病原体、足够数量的病原体、宿主对病原体的易感性、病原体的入侵门户等。因此为避免由内镜诊疗引起的感染，必须破坏感染链，切断感染途径。
内镜规范消毒注意点：
1.有条件的医院应采用全自动机器对内镜进行清洗消毒。全自动内镜洗消机应定期进行维护，并定期进行自身消毒，在全自动机器对内镜清洗消毒前，内镜手工预清洗的步骤不能省略。
2.内镜的洗涤剂、消毒剂属化学制品，对人体具有一定的潜在化学毒性反应，因此清洗、消毒程序应安置在一个专门的、具有良好通风功能的区域进行。
3.为避免操作者可能出现的化学不良反应和毒性反应以及潜在的病原体感染风险，应穿戴好防护用具，做好操作者的自身防护工作。
4.内镜洗涤剂、消毒剂的清洗、消毒效果都需要适宜的温度、规定的浓度比例、一定的作用时间等条件作保障，因此须按国家卫生部门的相关规定或按厂家的说明书使用，不得随意更改。
5.内镜的操纵部分及镜身应全部清洗、浸泡消毒，不推荐或禁止使用不能全清洗及浸泡消毒的内镜。
6.化学消毒剂消毒后的内镜及配件，应使用无菌水或过滤水进行彻底的漂洗，直至内镜及配件表面无消毒剂残留。
7.最后以过滤压缩气体或75%的酒精干燥内镜管道。
8.内镜的注水瓶及与内镜之间的连接管在潮湿条件下，容易生长并繁殖铜绿假单胞菌等耐潮湿的细菌，而它们有牵连传播感染的可能，因此有条件的内镜中心对此除了作高水平消毒、干燥处理外，还应作不定期的灭菌处理。
9.凡穿透人体组织的各种内镜及复用配件必须作灭菌处理。（方英）
第四章 内镜受污染的原因与内镜清洗消毒失败的因素
在内镜操作过程中，内镜表面、腔道内表面和附属器械容易受血液和其他体液的污染，一旦内镜清洗消毒设施不合格，内镜清洗消毒操作不规范，即有可能导致内镜清洗消毒失败，甚至受污染。
第一节 内镜受污染的原因
与内镜相关的临床感染可能是因为带有病原体的一个患者在内镜诊疗中通过内镜及其附件设备传染给下一个接受内镜检查的患者。此外，医院环境中的各种病原体也可能污染内镜或附件设备，从而传染给随后接受内镜检查的患者。其中内镜受污染的主要原因包括以下几个：（一）管道干燥不彻底
当天不再使用的内镜，没有充分的干燥与悬挂垂直。管道没有得到充分的干燥，致使各种细菌可以在潮湿的腔道内生长繁殖。例如，自来水和过滤水中都含有细菌，铜绿假单胞菌群就可能在潮湿的环境中繁殖。（二）清洗消毒设施的设计或维护有误
1.虽然都是智能化水槽，但每个厂家在其设计理念上有差别，同时对内镜清洗消毒规范理介上也存在一定的差距，例如没有适合于各种型号的内镜管道适配器。另外，技术上存在缺陷，无法保证内镜的所有通道都能清洗干净、消毒到位。
2.全自动内镜清洗消毒机的设计与智能化水槽的设计一样，同样存在技术上的缺陷，导致内镜清洗消毒不规范。受污染后的洗消机因无法进行机器自身的清洗消毒，导致内镜清洗消毒失败。
3.全自动内镜清洗消毒机虽然相对于半自动或非自动的内镜清洗消毒机而言，技术设计较完善、功能较齐全，但是如果操作人员未受过专业技术培训且缺乏责任心，则易造成机器自身的清洗消毒缺省，从而使得洗消机被严重污染而导致内镜清洗、消毒的失败。（三）水质污染
如果对内镜的漂洗用水没有一套完善的设施与规范的管理办法，可能会出现长期不更换内镜漂洗用水的水质过滤器，导致滤芯布满杂质与脏物，造成内镜消毒后的二次污染。（四）内镜操作室设置流程布局不合理
1.内镜检查室与内镜洗消室位于同一个区域，违反国家卫生部颁布的《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》中的相关规定。
2.内镜操作室与内镜洗消室的通道流通设置布局不合理，操作区域狭小，易使内镜在相互运送中接触、碰撞，导致已消毒过的内镜再次污染。（五）手卫生依从性差
操作者缺乏标准的预防理念，手卫生依从性差。内镜操作者的手接触带菌患者后，在一定的时间内即可成为该菌种的载体，因此在两个患者之间行内镜操作，会污染内镜，导致病原体在医生与患者之间、患者与患者之间的交叉感染。（方英 沈哲）
第二节 内镜清洗消毒失败的因素
内镜清洗消毒失败的因素众多，因为清洗消毒各个环节的不规范操作都有可能导致整个清洗消毒工作的失败。主要因素包括以下几个：（一）操作者缺乏专业培训
如今随着内镜学技术的迅速发展，对内镜护理技术的要求也越来越高。美国胃肠病护理学会（SGNA）颁布的《软式胃肠内镜再处理的感染控制标准》要求每个内镜检查室必须确定负责器械再处理的人员数和类别。所有相关人员必须经过适当培训，其表现很大程度上取决于是否定期复习和接受继续再教育。到目前为止，我国在护理专业学术领域内还未专门设立内镜护理专业的学术分支机构；许多基层医院内镜室，不但存在内镜护理及技术人员缺编的现状，而且同时缺乏内镜护理的学术交流的专业平台，其护理及技术人员通常只忙于日常的内镜检查工作，很少有外出参加更高层次的内镜护理专业知识培训与学术交流的机会，以致内镜护理及专业知识得不到及时的更新和提高。与基层医院相比，大医院的内镜护士参与学术交流的机会更多一些，其内镜护理专业学术活动通常挂靠在医师消化内镜学术活动这条线上进行，护理及技术人员基本上可以随同内镜医师一起去参加专业的学术会议或者接受继续再教育。（二）内镜清洗消毒流程操作不规范
1.十二指肠镜抬钳器孔道消毒不彻底。十二指肠镜抬钳器的通道是小管腔，尽管全自动洗消机的通道有抬钳器通道的适配器，但它的压力不足以推动液体通过小管腔，因此此类通道需要经手工使用5～10mL注射器进行再处理后才能放入全自动清洗消毒机内清洗消毒。
2.气水孔道刷洗、消毒不到位等。（三）内镜破损后引起细菌种植、繁殖
一般内镜的细微破损与漏水是很难被及时发现的，只有在全自动清洗消毒机带有全程测漏功能的情况下才能被及时检测到。因此随着破损口的出现，各种微生物病原菌可以通过内镜管壁的破损口进入内镜管壁的夹层，内镜管壁的夹层是无法进行刷洗消毒的，因此内镜的夹层管壁可成为各种细菌的载体，它们在此种植、生长繁殖，并在其外表形成囊袋。一旦囊袋破裂则不断向外释放各种细菌，从而引发感染。（四）内镜活检钳及各种附件未作灭菌处理
凡需穿透人体无菌组织的内镜活检钳及内镜配件仅行清洗消毒处理，未进行严格的灭菌程序处理。（五）洗涤剂和消毒剂的使用时间、浓度、类型选择错误
针对内镜洗涤剂和消毒剂的使用时间、浓度、类型，国家卫生相关部门都有严格的规定。违反其中某一项规定，进行违规操作，都可导致内镜及附件的清洗消毒不规范，从而致使清洗消毒失败。（六）管道连接不正确
内镜的管道构造复杂，对其进行清洗消毒时，必须正确连接各个管道，一旦某一管道未被连接或连接不正确，则可能导致清洗消毒不到位或某一管道漏掉清洗消毒程序。
除了以上因素可致内镜清洗消毒之外，还有其他一些因素，比如管道陈旧，报废内镜未能及时更换，注水瓶被污染等。（方英 沈哲）
第五章 内镜感染与相关并发症
内镜感染除了与诊疗操作过程和清洗消毒过程有关外，还可能为洗消过程中的消毒剂所致。
第一节 与内镜诊疗相关的感染途径
与内镜诊疗相关的感染途径主要包括以下三类：（一）交叉感染
1.患者间交叉感染：接受内镜检查的患有传染性疾病的患者，通过其使用过的内镜或附件或者检查过程中的针刺感染，将病菌传播给在其之后接受内镜检查的患者；麻醉内镜只更换留置针头而共用一副注射器而引起的交叉感染。
2.医患间交叉感染：患者通过体液将病菌附着于内镜上，医护人员在进行手工清洗消毒内镜时被感染。（二）机会性感染
机会性感染多为条件性致病源引起，最常见的疾病为内镜检查后细菌移位造成的菌血症。（三）其他潜在的感染
内镜诊治过程中存在组织损伤、破口等情况，患者自身免疫状态低下或缺省，血管内表面的完整性已破坏，留置异物，自身存在感染病灶等因素都会诱发其他潜在的感染。（沈哲）
第二节 与内镜清洗消毒相关的非感染并发症
与内镜洗消相关的非感染并发症除了对患者造成伤害外，还可引起与其接触的医护人员出现相关症状。（一）患者
化学性结肠炎。内镜消毒后，因消毒剂残留导致肠黏膜损伤，由此引发炎症反应。（二）医护人员
长期接触消毒剂、酶所致的过敏性哮喘、过敏性鼻炎、皮肤过敏等病症。（沈哲）
第三节 内镜感染的途径
内镜感染的途径主要有以下三类：（一）通过内镜及附件引起的交叉感染
微生物可以通过内镜及附件在接受检查的患者之间传播。（二）条件致病菌在特定情况下引起机会性感染
在内镜检查时，来自胃肠道的微生物通过血液传播可能蔓延到相邻器官或组织，例如经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）检查后引起的细菌移位导致的菌血症、心内支架植入后发生的心内膜炎等。（三）病原体在检查时由患者传播给医务人员
病原微生物可能由患者传播给内镜医务人员，然后经内镜医务人员再传播给下一个患者。针对可能发生内镜检查相关感染的各种情况，内镜检查操作人员应该尤其注意内镜清洗消毒的流程及其自身保护。内镜的外表面和腔道内表面可接触到体液和污染物，由于其结构比较复杂，不能耐高压高温灭菌，消毒这些可重复使用的工具可能会遇到特殊问题，相应的处理程序应是：清洗→高水平消毒→漂洗→干燥。美国相关行业协会报道认为如果严格按照内镜清洗消毒指南来处理内镜，就不会有内镜感染病例的相关报告出现；所有报道过的内镜感染性病例都是由于不遵守操作指南而导致严重后果的出现。
目前各国制定的内镜清洗消毒操作规范能有效地消除细菌，而大多数关于细菌的内镜传播报道都是早于这些操作规范的。1974年到1987年共报道了84例内镜相关性沙门菌传播病例，但自1987年以后就再没有类似病例的相关报道了。1974年到1993年，报道了54例内镜相关性假单胞菌传播病例。除了不充分的内镜清洗消毒处理这个因素外，细菌的倾向性增长也是导致传播的一个因素。在某些情况下，缺乏清洁水和通道封闭也可成为传播假单胞菌的有利条件。幽门螺杆菌通过内镜传播通常是由于内镜和活检钳的不充分处理导致的。受幽门螺杆菌感染的患者接受内镜检查后，61%的内镜会受污染。但是常规的清洗和消毒对幽门螺杆菌的清除就很有效。目前的清洗消毒程序能有效清除克雷伯杆菌、大肠杆菌、沙门菌和葡萄球菌等细菌。至今还未见分枝杆菌内镜传播的相关报道。（方英 沈哲）
第六章 清洗消毒设施的合理选择与应用
清洗消毒设施的合理选择关系到内镜清洗消毒质量的好坏，是内镜清洗消毒成功的关键。
第一节 智能化水槽的合理选择与应用
许多基层医院由于受各种条件的限制，不可能在近几年内对内镜的清洗消毒全部采用自动化机器来完成。为达到规范的要求，内镜必须进行高水平消毒。智能化半自动水槽是一款值得推广的内镜清洗消毒水槽，其特点是：采用了人工加自动化电脑控制系统，可多槽、分不同功能独立完成操作，还可根据医院内镜室的大小、工作方式的不同需求，来配备4～5个水池。其设计的理念源于卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》中的操作流程。整个清洗消毒过程系流水化操作，带有一定压力的自动灌流及吹干设计，可完成各种内镜的初洗、酶洗、漂洗、浸泡消毒、无菌水末洗、酒精灌流、干燥等整套程序。自动化程度较高，内镜清洗消毒效果比全部手工操作更趋于完善，对操作者来说，省略了许多繁琐的操作并节省了体力劳动，体现了人性化的关怀，特别适合基层医院的内镜室使用。
但是在选择智能化水槽时，需注意以下几个问题：（一）材料的质量问题
内镜清洗消毒水槽由于长期受到酸碱性等化学制剂的腐蚀，因此对于材料的选择尤其讲究。
1.水槽的背板要采用高质量的材料制作，因为在消毒室潮湿的环境下，木质材料易腐朽。
2.普通的不锈钢水槽、水龙头根本不适宜做内镜的清洗消毒槽，需要经过再次特别的防腐、防酸、防锈处理才能使用。所有的网篮、水管接口也需要经防腐、防酸、防锈处理。
3.使用亚克力制作的水槽，如材质达不到一定的厚度和牢度，在水槽中进行频繁的内镜清洗操作，使内镜与水槽不断碰撞、摩擦，会造成材质差的水槽出现裂缝、漏水等现象。有厂家为加固水槽的牢度，在水槽内面起凸，以减少内镜对水槽的碰撞力。但是反过来这样设计的水槽，不利于维护内镜本身，凹凸不平的内面极易损坏内镜的表面材质与镜头。一款质量好的亚克力材质水槽，应对水槽的底部结构作加固处理。
4.使用酸化水浸泡消毒的出水龙头，必须采用特殊的防腐蚀龙头，否则易出现生锈、漏水、漏电、管道堵塞等质量问题。一款质量好的智能化水槽在大医院的内镜中心一般能用5年左右。（二）水槽的设计需符合人体力学及感控的要求
1.内镜清洗消毒，需要操作人员长期站立在水槽边工作，因此水槽的高度要符合一般东方人的高度；水龙头安装时要保证出水的位置正好在水槽的中间，水龙头同时可左右灵活转动，使得操作人员在清洗内镜时其双手臂和头部都不需要太前倾即可轻松地进行清洗操作，以达到设计符合人体力学的要求。
2.为符合医院感染控制的要求，方槽的设计应稍往里倾斜一定的角度，水压不宜太高，水龙头的出水不宜太急，免得操作者的身体被污水所溅到；槽与槽之间应留有一定的间隔距离，一般间隔在15cm左右，以免清洗时流水与消毒液之间相互溅着与污染。
3.为保持消毒室空气不被化学气体所污染，除了安装消毒室应有的通风设施外，有条件的还应分别在洗涤剂、消毒剂浸泡的水槽上方安装一个直径在20～25cm的强排出风口，直接排出有害气体，使操作者免受化学制剂的刺激。（三）水槽各接口操作的方便性
1.对于一个规模较大的内镜中心来说，内镜的清洗消毒工作是一个连贯性很强的快速流水操作工作，因此水槽上的各个接口在设计上都应以方便、容易、快捷、不易损坏为主。
2.一套合格的内镜智能化水槽，各种灌流器管道及接口的配置应根据不同的内镜型号配置不同的多元化管道与接口。（四）水槽电脑主板操作的简便性
水槽的背板上安装了计算机电脑操作系统，以便对内镜进行自动化灌流操作；注水、注液、注气、流程计时等自动完成。无需由手工去按操作键转换每个流程，否则长期用湿手高频率地去按键盘，易损坏电脑主板。（五）水槽维修的快捷与方便性
一款质量再好的内镜清洗消毒水槽，长期受到酸碱性等化学制剂的腐蚀以及频繁的使用，偶尔出现一些接口松动、损坏、管道漏水等现象是在所难免的。内镜诊疗离不开内镜的清洗消毒，水槽维修是否方便、快捷至关重要，否则将严重影响到内镜诊疗工作的顺利进行。（方英）
第二节 内镜全自动清洗消毒机的选择与应用
目前市场上内镜全自动清洗消毒机（AER）种类颇多，根据内镜清洗消毒要求适当选择所需AER也成为国内大多数医院内镜室的一个困扰。（一）对内镜全自动清洗消毒机的选择要求
一款功能完善的内镜全自动清洗消毒机应具备以下7个功能：
1.具备清洗消毒的追溯和打印功能，能对内镜腔道清洗消毒进行实时监测。
2.清洗消毒时需要对内镜管道施以有效的适度灌流压力。
3.可配有不同型号的内镜适配器，与内镜腔道衔接紧密，能确保腔道进行有效的灌洗，达到清洗消毒的目的。
4.全程腔道循环灌注，每次循环后（如清洁剂和消毒剂循环），均有彻底的清水漂洗功能，并带有干燥过程以去除内镜腔道中残留的水分。
5.具备酒精干燥和（或）空气干燥功能。
6.同时能实施内镜完整性的检测，具备全程测漏功能。
7.应具备对机器的自身消毒功能。（二）内镜全自动清洗消毒机的应用
内镜全自动清洗消毒机的应用主要包括以下4个方面：
1.内镜的全程测漏检测功能
内镜管道的构造基本由三层材质组成，外管是由聚胺树酯材质包裹，中间层为金属网状结构，在金属螺纹管道内，配有各种功能的特氟龙管道，例如送水送气管道、钳子、吸引管道；除此之外还有各种功能的电子光学纤维，例如电荷耦合元件（CCD）或导像束、导光束等。由于内镜操作时，内镜的附件随时会给内镜的腔道造成一定的损耗与损坏，因此内镜管道漏水是常见的故障。
有条件的内镜清洗消毒室可配置功能完善的全自动清洗消毒机，这将对内镜进行全方位的清洗消毒及全程测漏管理有着非常重要的意义。对内镜未能进行有效的测漏检查，将无法及时发现细小的漏洞。通常，内镜管道的漏水，一般只有当内镜的电子CCD图像出现模糊等问题时，才会被发现管道有严重损坏。内镜管道的漏水故障，不但会给医院及科室造成修理费用的大笔开支，同时还会给患者造成一种潜在的感染隐患，甚至可导致严重的感染后果。
完善的自动化内镜清洗消毒机有着全程跟踪测漏的功能，内镜管道内细小的漏洞，采用手工测漏一般是不易被发现的，因为管道表面的破口被黏液等有机物所覆盖，只有当内镜管道被彻底清洗干净时，细小的破口才得以暴露在外，此时机器的跟踪测漏功能将会感应到此类细小漏洞，同时自动发出测漏失败的报警信号。内镜全程测漏意义主要在于以下2点：（1）能及时发现细小的漏洞，使内镜的主要光学电子器材在未被造成严重损坏的情况下及时送去修理，这样可节约一笔较大的修理费用，即能最大限度地控制医院和科室的成本支出。（2）全程跟踪测漏功能在及早发现细小的漏水现象的同时，可以避免各种细菌进入管道夹层。由于对内镜进行清洗时，是无法刷洗到内镜的管道夹层的，因此各种细菌一旦进入管道夹层，就可以在内镜的管道夹层生长繁殖，菌的表面可形成囊袋，当细菌囊袋破裂时，可以释放出大量的细菌和毒素，由此可造成由内镜检查引起的严重交叉感染。
2.清洗消毒全程记录打印功能
如今随着社会的进步，患者的自身防护意识也越来越强。内镜消毒室不但要对每一条内镜做好规范的清洗消毒工作，杜绝由内镜检查所引起的交叉感染，而且对每一条内镜的清洗消毒都要有流程的全部记录，便于追溯，必要时可作为法律上举证责任倒置的依据。
完善的内镜清洗消毒记录应该包括：患者姓名、主要疾病、内镜操作者姓名或工号、内镜诊疗时间、内镜钢号、清洗消毒每个流程的步骤及所用时间等。
当患者对内镜的清洗消毒有质疑时，或者某一位患者得了某种传染病时，并认为是在医院的内镜检查过程中所感染的，医院的内镜室可随时出具相应的清洗消毒全程记录数据，证明内镜的清洗消毒符合医院感染及内镜清洗消毒技术规范的要求。同时可把检查当天使用同一个编码的内镜患者全部做个追溯，以使患者放心。
3.机器对自身的清洗消毒功能
一款功能齐全的内镜全自动清洗消毒机器，要有完善的对其自身清洗消毒的功能设置。由于各种污染内镜在机器内进行清洗消毒，必然导致机器内部各个进出水管路残留各种水杂质与滋生病原菌，因此定期做洗消机器的自身清洗消毒，对杜绝医源性的交叉感染有着不可低估的临床意义。
4.清洗剂、消毒剂兼容功能
一款好的内镜全自动清洗消毒机，除了各项功能齐全外，同时还应具备兼容其他洗涤剂、消毒剂的功能。只要洗涤剂和消毒剂的产品符合国家相关部门的规定即可兼容，这样可以节省专用品牌及进口品牌所需的高额成本支出。（方英）
第三节 内镜各种洗涤剂的合理选择与应用
洗涤剂（detergent）主要用以加强内镜及附件的清洗效果，去除内镜及附件中的血液、蛋白质、分泌物及其他的黏膜碎屑等。因此洗涤剂的合理选择与应用是内镜及附件能否达到彻底洁净效果的关键。
目前由世界卫生机构推荐主要应用于内镜清洗的洗涤剂可分为含酶、无酶及含有微抗菌成分的洗涤剂。
内镜洗涤剂应该符合以下要求：低泡沫或无泡沫；化学有害成分含量低；使用酶洗涤剂，应含多酶成分；pH值偏中性为佳；有条件者还可选择含抗菌成分的洗涤剂，以减少内镜操作人员的感染风险。（一）低泡沫或无泡沫
无论含酶还是非含酶的洗涤剂都应选择低泡沫或无泡沫洗涤剂，高泡沫的洗涤剂所产生的大量空泡与物体的有效接触面少，会影响清洗的效果，同时泡沫又不易于漂洗干净。
清洗过程中，洗涤剂所产生的大量泡沫，使操作者视野不清，可能导致操作人员的手被利器所刺伤，引起不必要的感染危害。（二）安全环保
许多洗涤剂在生产过程中，需要添加某些化学制剂做稳定剂，如乙稀乙二醇等。而这些化学制剂在开放的情况下，到达一定的温度易挥发。部分化学稳定剂对人体具有明显的刺激性与副作用，同时还会对人体造成某些潜在的危害。如果洗消室又处在一个不具备良好通风设施的环境下，操作者长期在此工作，因个体的差异，敏感者易出现皮肤过敏、哮喘等副反应。（三）酶洗涤剂
酶洗涤剂（enzymatic detergent）可通过清洁刷和冲洗来加强去除生物物质。
酶是一种存在于有机体内的有机化合物，是能加速反应的生物催化剂，通常根据酶所作用的底物或酶所催化的反应类型而命名。
1.酶的分类——六大类酶
六大类酶包括氧化还原酶、水解酶、转移酶、裂解酶、加和酶和异构酶。其中，氧化还原酶指对电子或氢原子得失的反应起催化作用的酶；水解酶指对底物和水所发生的水解反应起催化作用的酶，例如蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。
2.酶的作用机理
酶洗涤剂经过表面活性剂增溶后，应该能有效地松动黏附在内镜附件上的有机物和无机残骸，并使物质分子链断裂，以便水流冲洗将它们有效去除。清洗的原理是通过降低“污染物内部的黏着力”而发挥作用。
由于人体内分泌的物质多种多样，消化内镜及附件所接触的人体分泌物主要为有机物，例如蛋白质、脂肪、碳水化合物、纤维素等，如果选择含酶洗涤剂，则应选择多酶洗涤剂，而不应选择单酶洗涤剂。消化内镜的专用酶洗涤剂应采用以水解酶成分为主的多酶洗涤剂。
3.多酶洗涤剂的起效条件
多酶洗涤剂在一定的温度（20～40℃）、一定的pH值、一定的浸泡时间（15min）等条件下才能达到最佳效果。
4.多酶洗涤剂的正确使用方法
含酶洗涤剂应一人一用一丢弃，因为酶液一经使用，浓度下降，洁净效果将无效。酶液不能杀菌，也不能抑制微生物生长。
不少研究结果证实灭活的酶洗涤剂可明显降低清洗效果，因此，需要强调的是在储存酶洗涤剂时应注重保持其稳定性。60℃的水温可导致蛋白变性，使得酶的活性成分失效，重度污染时也会超出酶的活性效果。（四）酸碱度为中性
pH为中性的内镜洗涤剂，对内镜及附件等贵重的仪器相吻性较好，在内镜及器械的清洗过程中可以减少对其的损伤性，延长内镜及器械的使用寿命。（五）抗菌及预防生物膜形成
在欧洲国家，通常会使用一些含有抗菌物质的洗涤剂，以降低操作人员被感染的风险，但这种含有抗菌物质的洗涤剂不能代替消毒剂来使用。
如果条件允许，每天在初洗时采用含酶洗涤剂对内镜进行清洗，分解有机物，在终末清洗时采用含特殊成分的洗涤剂对内镜进行最后的清洗，以预防内镜生物膜的形成。
非含酶洗涤剂的作用原理是通过降低污染物与基底之间的黏着力而发挥作用。以“剪力”为主要辅助作用，并可以渗透溶入到细菌的脂多糖化合物（EPS）内，清洗时可以有效地预防内镜管道生物膜的形成。（六）选择内镜洗涤剂的注意点
根据2005年世界胃肠病组织与世界消化内镜组织（WGO‐OMGE/OMED）《内镜消毒国际规范》要求，在选择内镜洗涤剂时应注意以下3点：
1.不建议使用含醛类的洗涤剂，它会导致蛋白质变性与凝固。
2.不建议使用含胺类化合物和糖蛋白的洗涤剂，它可以与戊二醛发生反应，导致着色。
3.已有报道称酶清洗剂可能导致职业性哮喘和过敏，因此应注意保持良好的通风环境。（方英）
第四节 内镜消毒剂的合理选择与应用
根据世界及国家卫生机构的要求，内镜的消毒必须要实现高水平的消毒，因此消毒内镜所使用的消毒剂也必须是一个高水平的消毒剂。内镜消毒剂的选择正确与否，直接影响到内镜是否达到了高水平消毒的效果、内镜的正常使用寿命、对人体与周边环境的污染程度及相对的成本核算等关键环节。（一）内镜高水平消毒剂
广谱杀菌，能够灭活病毒、植物性细菌、真菌、分枝杆菌和一部分细菌的芽孢，但不包括所有的细菌芽孢。（二）消毒剂广谱杀菌要求
理想的消毒剂应该对病毒、朊病毒蛋白质在内的绝大多数微生物病原体都有效。由于全国各个医院在客观条件、资源配置等方面存在着较大的差距，对消毒剂的选择也各异，但内镜的消毒必须是达到最低标准的高水平消毒，才能保证对内镜及附件的消毒效果，因此应该选择高水平的消毒剂。（三）消毒剂与器械的相容性好
由于内镜及附件的材质昂贵又特殊，消毒时则又需要把内镜及附件全部浸泡在消毒剂中，同时还需要一定的起效时间，因此在选择内镜消毒剂时，化学成分中的pH值为中性的比较好，可以明显减少化学制剂对内镜电子及光导纤维、内镜外管道聚胺树脂材质的腐蚀及严重损耗。（四）消毒后的内镜应符合安全、环保的要求
1.内镜经消毒剂浸泡以后，应用流水对内镜作彻底的冲洗，使得内镜表面及内管道无消毒剂残留，选择刺激性小，对胃黏膜及肠黏膜不会造成直接的刺激与毒副作用，对患者及使用者安全的消毒剂作为内镜消毒剂。
2.对内镜室的医护工作者及清洗消毒操作者来说，长期在有化学制剂弥散的环境中工作，消毒剂会不会在空气中形成毒雾及对环境是否能少点污染也是非常重要的，应避免对医护人员造成刺激与伤害。（五）消毒起效快、成本相对低廉
我国仍是一个发展中国家，与发达国家相比还有很大的差距，许多基层医院还是处于医疗资源紧缺的状态。为了解决许多医院接受检查的患者人数多，内镜器械数量少，而清洗消毒又必须耗费一定的时间，使得内镜使用周转时间加长等实际问题，我们需要这样一款内镜消毒剂：消毒水平高、起效快，成本相对低廉。这样的消毒剂既可节省医院的成本支出又可降低患者支付内镜检查的费用，我们寄望于厂家的进一步研发。（方英）
第五节 目前世界卫生机构 推荐的内镜消毒剂
目前世界卫生机构所推荐的内镜消毒剂主要有以下4类：（一）戊二醛
戊二醛（glutaraldehyde）：浓度为2%的碱性戊二醛是国内外最常用的内镜高水平消毒剂，因其性能稳定，一直以来就是国内外内镜消毒的常用首选消毒剂。
1.优点（1）浓度持续时间长，有效期一般为6～10d。（2）消毒效果好，能起到广谱杀菌作用，杀菌力较强。（3）价格比较便宜。（4）不容易损伤内镜、各种附件及消毒机器等。
2.缺点（1）对医护操作者：戊二醛易在空气中形成毒雾；有刺激性、致敏性，容易引起哮喘、过敏、眼睛残疾、皮肤炎等疾病。随着戊二醛消毒内镜在开放情况下的广泛使用，它的毒副作用更加明显；有文献报道使用戊二醛对人体可产生细胞毒性反应，同时还有文献报道使用戊二醛可导致部分分枝杆菌产生耐药性。（2）对患者：内镜消毒剂残留可致肠黏膜损伤引起的炎症反应，例如化学性结肠炎，内镜检查后可出现腹痛、肠黏膜脱落、肠出血等症状。（3）对内镜：消毒时间较长。我国卫生部消毒规范规定内镜常规消毒时间为10min，但是几乎所有的国际规范及指南规定：对内镜进行高水平常规消毒，时间为20min。清洗不彻底，内镜管道表面易出现黄斑，时间长久易导致内镜表皮材质硬化开裂。管道内冲洗不彻底，有机物残留易导致蛋白质凝固形成生物膜。
基于戊二醛消毒剂的上述缺点，近几年来世界各国卫生机构对开放使用戊二醛施行的安全标准愈加严格，建议不要开放使用。国际消毒剂气体管理标准规定：除做好操作者的自身防护工作外，消毒室的-6作业空间中戊二醛的最大允许浓度，英国、法国为0.05×10，美国从-6-6原来的0.2×10提升到0.05×10，日本虽然没有具体的容许浓度数据，但采取的是强排气通风装置，推荐换气的风速值是10次/小时。一些欧洲发达国家考虑到它对人体、环境的不良影响，将逐步淘汰、禁止使用戊二醛。我国由于各地区存在经济水平的差异，对戊二醛的使用目前暂时还没有出台具体数据上的管理标准。这就需要操作者持续换气，保持消毒室内空气流通，必要时安装强排风装置，其中积极做好自身与患者的防护工作尤为重要。（二）酸性氧化电位水
酸性氧化电位水（electrolyzed acid water）是将加入低浓度的氯化钠（溶液浓度小于0.1%）经过软化处理的自来水在有离子隔膜式电解槽中电解后，从阳极一侧生成的具有高氧化还原电位（ORP≥1100mV）、低浓度有效氯（60mg/L±10mg/L），且具有速效、广谱杀菌能力的酸性水溶液，简称酸化水。其无色透明，有轻微的氯味；低毒性，光照或暴露在空气中一定的时间即可还原为自来水。
1998年日本已将酸性氧化电位水用于内镜清洗消毒；2002年我国卫生部将酸性氧化电位水的应用列入了消毒技术规范，用于指导内镜的消毒、洗手消毒、皮肤黏膜和环境物体表面的消毒等。国外研究表明：酸性氧化电位水对上消化内镜和下消化内镜的消毒效果相同，手工清洗后，在不同的时间内，采用新鲜配置的酸性氧化电位水对大多数微生物具有很强的杀灭作用。
浙江大学医学院附属第一医院自2000年开始使用酸性氧化电位水消毒内镜，并对此进行了多项实验研究：主要研究认为酸性氧化电位水其消毒效力的发挥更依赖于一定的浸泡时间，浸泡时间低于1min，不能达到高水平消毒效果，但有效氯浓度降低至20mg/L，仍能发挥高水平消毒的效果。常规消毒时间应达到3～5min（见图6-1）。
另一方面主要是对内镜的腐蚀性的研究：这个问题一直是专业人士就酸性氧化电位水对浸泡消毒内镜争议的焦点。基于近十年的临床实践，我们认为：使用酸性氧化电位水对内镜进行浸泡消毒，除需要加强对浸泡后的内镜实施细节上的维护外，是否会对内镜造成腐蚀，主要取决于酸性氧化电位水在生成当中所产生的残余氯离子浓度，残余氯离子浓度越大，对内镜的腐蚀性也就越明显。从原理上讲，酸性氧化电位水生成器工作时所需的氯化钠用量越少，残余未电解的氯离子浓度也就越低，而这个问题主要取决于酸性氧化电位水生成器中电解槽的工艺技术与质量。一款品质好的酸化水生成器只需添加少量的NaCl，即可生成符合标准要求的酸性氧化电位水，而它的残余氯离子浓度也可控制在1000mg/L以下，优秀的电解槽工艺更可以将残余氯离子浓度控制在500mg/L以下，同时电解槽的使用寿命也可以达到3000小时左右。因此我院选择使用品牌、质量好的酸性氧化电位水生成器，在长期使用过程中从未出现内镜被腐蚀的现象。图6-1 酸化水清洗消毒流程
1.杀菌机理
当酸性氧化电位水的pH在2.0～3.0，有效氯浓度在60mg/L±10mg/L,ORP≥1100mV时，可以破坏细菌、真菌和病毒等微生物的正常生存环境，改变微生物细胞膜内外电位差，促使细胞膜通透性增加与细胞代谢酶受破坏而产生杀菌作用。酸化水中的活性羟基（·OH）和过氧化氢（HO）对核酸、蛋白和代谢酶具有分解和灭活作22用，与生物体内生理防御系统中性粒细胞的杀菌机理非常相似。
2.优点
酸性氧化电位水能快速、高效地杀灭分枝杆菌（结核分枝杆菌、细胞内鸟分枝杆菌、龟分枝杆菌）、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、枯草芽胞杆菌等。有研究报道，酸性氧化电位水对30支胃镜进行清洗消毒1min，对胃镜外表面、内表面及胃镜整体上细菌的灭菌率分别为99.88%、98.80%和99.54%。在不加有机物的条件下，酸性氧化电位水作用10～20min可100%杀灭枯草杆菌黑色变种芽胞。
日本及国内检测部门均对酸性氧化电位水的安全性进行了严格的动物实验，发现对动物的眼、黏膜、皮肤等无不良刺激作用，对人体无害；开放情况下，数小时后能还原成水，因此对环境无污染。
3.缺点（1）性能不稳定，特别是在有机物存在或者生物膜形成的情况下，消毒杀菌效应明显降低。有研究报道，在酸性氧化电位中加入0.1%的血清就会降低杀菌能力。根据我们自己的临床研究，可以使用与酸性氧化电位水同时生成的碱性电解水对内镜进行预处理，这样可以提高对有机物的去除效果，并提高酸性氧化电位水的杀菌效果。（2）酸性氧化电位水的有效氯浓度超过80mg/L时，会对不锈钢产生轻度腐蚀，而对铜、铝和碳钢均有中度腐蚀作用。（3）若浸泡消毒时，操作细节维护不当，对内镜可能造成损坏。
4.注意点（1）以专用洗涤剂或碱性电解水清洗内镜与附件，彻底去除各种有机物；流动水反复冲洗内镜至少3min，用高压气枪吹干或用无菌纱布擦干。（2）每天使用前应在出水口处分别测定pH值和有效氯浓度，保持浓度在正常范围内使用，以保证消毒效果。（3）酸性氧化电位水浸泡消毒后的内镜与附件，必须用无菌水冲洗或用酒精纱布擦拭表面，以免酸性液体残留，导致内镜外管被腐蚀，使得管道表面发白发黏、附件生锈、脆性增加等。（4）另外需保证酸性氧化电位水的消毒质量，盛装和输送酸性氧化电位水的容器和管材应由避光、密封、无有害物质溶出的材料制成。
以上这些问题如果能较好处理，酸性氧化电位水在内镜的浸泡消毒中将有着良好的应用前景。可供使用的酸性氧化电位水机器品牌很多，用户应该知道各种酸性氧化电位水生成器在特性方面有所不同，在质量上也存在着较大的差异，目前美国FDA推荐的酸性氧化电位水生成器只有一种。（三）邻苯二甲醛
邻苯二甲醛（ortho‐phthalaldehyde）是一种高效的消毒剂，含0.55%的苯二羧酸，性能稳定。即使在有机物存在情况下，也不影响其杀菌效果，这一特性已被国内外一些研究和实验所证实。
1.优点（1）邻苯二甲醛杀灭分枝杆菌活性的效果明显优于戊二醛（在5min内邻苯二甲醛使分枝杆菌减少5～10g）。（2）消毒时间短，常规消毒5min即可杀灭全部普通细菌，甚至可以杀灭有机物下面的部分分枝杆菌。（3）特别是对于戊二醛已产生耐药性的分枝杆菌，适当延长消毒时间，即10min以上是有效的。（4）pH值保持在3～9时，消毒效果稳定。不会形成有毒烟雾，无需催化剂催化激活。使用周期长，一般为2周。
因此被美国FDA和APIC所认可。
2.缺点（1）产品价格昂贵。由于经济水平的差异，我国大部分地区医院的内镜消毒室还无法采用此消毒剂对内镜进行消毒。（2）对内镜清洗不彻底，有机物残留同样可导致蛋白质凝固形成生物膜。（3）邻苯二甲醛可与氨基和巯基发生反应，可导致许多布类物品、皮肤、器械、清洗设备的着色。因此，为保证内镜及附件冲洗干净，在使用时必须仔细阅读说明书。（4）对人体的毒性不确定，但刺激眼和呼吸道，不宜开放使用。日本、美国都是在全自动洗消机中封闭使用的。
有关邻苯二甲醛的性质和消毒效力及对人体的毒性有待于进一步的研究。（四）过氧乙酸
过氧乙酸（peracetic acid）是一种强氧化消毒剂，内镜高水平消毒浓度为0.3%。其作用机理是通过强酸性破坏细胞膜的通透性，使蛋白质变性、代谢酶失活，从而起到杀菌作用。
1.优点（1）广谱杀菌、消毒效果优于戊二醛。（2）内镜高水平消毒时间短，常规消毒5min。（3）对操作者而言，相对戊二醛，刺激性会小得多，对环境基本无影响。（4）由于它的广谱杀菌活性作用，迄今还没有发现对病原微生物产生耐药性。（5）表面光谱学证实：过氧乙酸可以去除曾使用戊二醛后而在内镜活检腔道中存在的硬化物质。
2.缺点（1）使用不当，可氧化内镜表面材质，易导致内镜脱色或内镜管道损坏。（2）质量好的过氧乙酸，价格比较昂贵。（3）有醋味，对人体还是有一定的刺激性，因此不宜开放使用。欧洲多个国家采用机器封闭式使用。（4）性能没有戊二醛稳定。
关于过氧乙酸的醋味与腐蚀性，国际有关内镜消毒规范认为主要取决于产品的质量以及过氧乙酸所配置的方法与比例，并与pH值、浓度、温度、消毒剂化学成分的组合等有着密切的关联。过氧乙酸同样有很多品牌，不同品牌的过氧乙酸其杀菌效力和副作用也不相同。因此在使用时还需认真阅读产品说明书。
其他内镜消毒剂的使用应按照国家有关规定操作。（方英）
第七章 各种内镜规范化清洗消毒技术操作流程
内镜清洗消毒操作必须做到规范化才能保证清洗消毒质量。
第一节 软式内镜手工清洗消毒操作流程
软式内镜，无论是采用人工清洗消毒，还是采用全自动机器清洗消毒，整个操作流程是一致的。内镜必须采用全浸泡式清洗消毒，不能浸泡的内镜已不再为人们所接受，因为不能完全浸入液体中的内镜无法进行充分的清洗和高水平的消毒。
内镜清洗消毒前的准备工作：（一）操作人员个人防护装备
进内镜洗消室前，操作人员应穿戴好防护用具，如手套、护眼罩、隔离衣、面罩或不会阻留蒸汽的简单手术口罩等。（二）工程学方面的控制
要有良好的通风设施、优质的水质提供等。（三）内镜清洗消毒物品的准备
内镜搬运车或可放置内镜的塑料整理盒、不同规格的长短毛刷、普通清洗槽或智能化半自动内镜专用水槽、润滑剂、高压水枪、高压气枪、50mL针筒、不同规格的灌流器连接管、洁净的泡棉或不掉纱的面布、纱布、内镜专用洗涤剂、内镜高水平消毒剂、气压式酶液喷雾器、塑料小桶等。（四）床侧预处理
1.检查完毕应立即将内镜外表面的黏液等分泌物用含洗涤剂纱布或含洗涤剂湿纸巾擦拭干净。
2.之后将内镜前端蛇头部分放入稀释好的内镜专用洗涤液中，先做注气注水10s，再以205mL/min的速度反复抽吸直至顺畅。
3.从内镜主机上拔下内镜并盖上防水帽送到内镜消毒室。（五）初洗
1.安装测漏装置进行内镜测漏检测。
2.在流动水下彻底冲洗，用不掉纱头的棉布或泡棉反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净。
3.拆去内镜上各个附件按钮待清洗（吸引阀按钮、送气送水阀按钮、活检管盖）。
4.用清洗毛刷或一次性清洗棉棒彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；毛刷或棉棒必须和内镜腔道相吻合。
5.用高压水枪彻底反复冲洗各管路（有全灌流系统的直接接上灌流器清洗，并吸干管路水分，以免稀释洗涤溶液。）
6.用高压气枪干燥管路与镜身一同放入配置好的内镜洗涤剂溶液中。（六）洗涤剂洗涤
1.用刷子将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀刷洗干净，用清水冲洗干净并擦干放入超声波机器中，用内镜洗涤剂进行超声波震动洗涤30min。
2.内镜在洗涤剂中浸泡的时间应根据厂家的使用说明进行操作，同时用内镜专用泡棉蘸洗涤剂彻底擦拭外表面。
3.有灌流器的直接接上灌流设备进行所有管路的洗涤剂灌流浸泡。
4.如果没有灌流设备，也可用50mL注射器将洗涤剂直接注满各个管路。
5.满足洗涤剂浸泡时间后，用专用棉棒或毛刷再次刷洗各个管腔，使有机物等碎片脱落，便于流水冲洗。
6.内镜洗涤剂应当清洗完每条内镜后更换。（七）漂洗
1.流动水冲洗镜身，用高压水枪冲洗管腔，时间至少在2～3min。充分的漂洗可以使消毒效果更好。
2.有灌流器直接接上灌流设备进行管腔内的冲洗，并用高压气枪吹干管腔内的水分，以免稀释消毒液。（八）浸泡消毒
1.将内镜与各个按钮一同浸泡在消毒液中，有灌流器的直接接上灌流设备进行所有管路的消毒剂灌流浸泡消毒。
2.如果没有灌流设备，也可用50mL注射器将消毒剂直接注满各个管路进行浸泡消毒。
3.采用怎样的高水平消毒剂对内镜进行高水平消毒，应根据厂家的使用说明进行选择。
注意：从消毒剂浸泡的水槽中取出内镜，必须更换手套。
4.每天必须对消毒剂进行浓度的检测，消毒剂的浓度应保持在正常使用范围内，一旦浓度下降，应及时更换。（九）终末漂洗
1.直接用流动纯净水冲洗镜身，用不掉纱头的棉布或泡棉不断清洗镜身以及操作旋钮部分，取下的按钮附件在流动水中冲洗干净。
2.有灌流器装置的直接进行各个管腔的灌流冲洗，再用高压水枪彻底冲洗管腔内。
3.没有灌流设备的，用高压水枪彻底冲洗管腔内的残留消毒液，或用50mL的注射器反复冲洗管腔直至无消毒剂残留。（十）内镜干燥
1.用酒精纱布擦拭镜身及按钮，用气枪将各个管路水分吹干。按钮必要时需作润滑处理后待用。
2.用干布擦干内镜与主机相连接的各个部分。
3.取下防水盖，将各个按钮安装好，备用。
4.每次在操作及储存内镜之前对内镜及附件进行干燥，是预防微生物病原体在潮湿环境下生长繁殖的重要步骤。（十一）内镜储存
1.每日诊疗工作结束将内镜储存于专用的洁净柜或镜房内。
2.镜体应垂直悬挂，镜身管道过长的，应呈45°盘挂在镜架上。弯角固定钮应置于自由位。
3.储存内镜时要将所有的活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮取下。
4.储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙，便于清洁，每周清洁消毒一次。（十二）建议
使用开放式镜房（见图7-1）比较好，优点是通风，空调下可长期保持恒温状态，便于清洁、消毒。使用储镜柜，一旦使用时间长久，柜子内部的通风、消毒设施等容易损坏，形成封闭式的箱体，如果在夏天，柜内温度升高、不透风，会使内镜的镜头发霉，内镜的外管道聚胺树脂材质发白、发黏、开裂；管道腔内如干燥不充分，细菌容易在潮热的环境中滋长繁殖。图7-1 开放式镜房（方英 顾秀珍）
第二节 软式内镜全自动机器清洗消毒操作流程
内镜采用全自动机器进行清洗消毒，是将来的发展趋势。这样可以减少许多人为造成的不良因素，也可减少大量繁琐的人力投入。但是，进入全自动机器清洗消毒前，床侧预处理和手工初洗这两道程序仍是必不可少的步骤。《软式胃肠内镜再处理的感染控制标准》中提出：在手工清洗之后加入一步“自动化洗涤”，这种重复无疑能提供额外的安全保障。警告使用者在独立研究和进行临床试验证实新机器的能力之前，不要省却“手工清洗内镜”和“洗刷”步骤。（一）床侧预处理
1.检查完毕立即将内镜外表面的黏液等分泌物用含洗涤剂的湿纱布或湿纸巾擦拭干净。
2.之后将内镜前端蛇头部分放入稀释好的内镜专用洗涤液中，先做注气注水10s，再以205mL/min的速度反复抽吸直至顺畅。
3.从内镜主机上拔下内镜并盖上防水帽送到内镜消毒室。（二）初洗
1.安装测漏装置进行内镜测漏。
2.在流动水下彻底冲洗，用不掉纱头的棉布或泡棉反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净。
3.拆去内镜上各个附件按钮（吸引阀按钮、送气送水阀按钮、活检管盖）。
4.用清洗毛刷或一次性清洗棉棒彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；毛刷或棉棒必须和内镜腔道相吻合。（三）全自动清洗消毒机对内镜进行全程清洗消毒干燥
1.将手工初洗过的内镜放入全自动机器中，按内镜的结构盘放到位。
2.按厂家的说明要求，接好各个管路接口，盖好机器的盖子。
3.按不同的需求，设置好不同的清洗、消毒时间。
4.在全封闭状态下完成内镜的初洗、洗涤剂洗涤、次洗、消毒浸泡、末洗、酒精吹干等整个流程。
5.随时注意机器各个功能的报警系统的报警示意，及时解决报警问题，使机器保持正常的运作状态。
6.每天必须对机器内的消毒剂进行浓度的检测，使消毒剂的浓度保持在正常使用范围内，一旦浓度下降，应及时更换。（方英 顾秀珍）
第三节 内镜手工清洗消毒与自动化机器清洗消毒的比较
手工清洗消毒与自动化机器清洗消毒相比较，各有优缺点。（一）手工清洗消毒
1.缺点：（1）工作人员暴露在有害的清洗剂、消毒剂中。（2）清洗、消毒不充分。（3）不能进行过滤除菌。（4）不能全程测漏。（5）不能自动记录运行参数，难以控制质量。（6）受人为因素影响较多。
2.优点：（1）消毒时间短且不受水压影响。（2）清洗、消毒成本低廉。（二）自动化机器清洗消毒
1.缺点：（1）消毒时间长且受水压影响。（2）清洗、消毒成本高。
2.优点：（1）工作人员不会暴露在有害的清洗剂、消毒剂中。（2）冲洗、消毒完全。（3）能直接进行过滤除菌。（4）完善的洗消机能全程测漏。（5）能自动记录运行参数，便于控制质量。（6）不受人为因素影响。（方英 顾秀珍）
第四节 软式内镜日常维护与保养
加强内镜的日常维护和保养，可以延长内镜的使用寿命，减少维修成本，更重要的是能给患者提供安全、准确的检查和治疗。（一）内镜的漏水检测
漏水检测对于内镜的保养非常重要。内镜清洗前要通过漏水检测，测漏是早期发现内镜浸水相关故障的重要工作。测漏疏忽，发现内镜故障较晚，会造成浸水故障范围扩大、CCD烧毁、IG/LG变脆断裂、金属部件生锈等，大大缩减内镜的使用寿命，增加高额维修费。内镜清洗消毒前应按照正确的方法进行测漏，以保证每条内镜的使用都是安全有效的。
1.漏水的内镜会出现以下问题：（1）镜头积聚雾气，影像模糊。（2）光纤发霉，损坏导光性能。（3）浸湿的电子零件（包括CCD），除了导致零件本身及连接的电子产品损坏外，更会造成触电的危险。使用漏水的内镜进行高频电烧时，会对患者及手术者造成危害。
2.漏水测试的程序：（1）漏水检测器的一端连接光源装置，盖好防水盖。（2）连接漏水检测器的另一端通气口阀，打开光源，确认内镜充气后弯曲部是否膨胀，若膨胀则初步表示内镜没有破漏，见图7-2。图7-2 充气后内镜弯曲部膨胀表示内镜没有破漏（3）将整条内镜放入水中，然后在水中打弯，并仔细观察30s，期间仍然连接光源装置。打弯时，橡皮被拉开，气体容易从微小破口喷出，以便发现内镜漏水。（4）保持内镜在充气状态下，若无气泡从内镜中冒出，说明内镜不漏水，发现有连续的气泡冒出，说明内镜漏水，请立即将内镜从水中取出，予以修理。
3.测漏完毕后的程序：
将整条内镜从水中取出。首先关掉光源，再从光源上拔掉测漏器，待内镜的空气溢出后（弯曲部的包裹橡胶恢复正常形状），才能从内镜上拔下测漏器。
注意：内镜在水中，切勿连接或拔下测漏器与防水帽；切勿关掉光源装置，避免产生反压力，令水倒流入内镜，造成损坏。（二）内镜清洗消毒过程中的保养
正确、规范的清洗消毒流程也能对内镜起到保养作用。目前我国是按照2004版的《内镜清洗消毒规范》来执行的。具体规范详见本章第一节。内镜的清洗至关重要，直接关系到感染的播散。清洗工具的好坏也关系到清洗的效果。
1.清洗前先确认清洗工具没有脏污，没有损坏，清洗刷没有裂缝、扭曲，金属头与刷毛没有脱落。劣质的清洗工具不但不能有效地清洗内镜，反而会损坏内镜。
2.内镜使用后应立即清洗，清洗前必须盖好防水盖，还要检查防水盖内侧没有水滴，且应存放在干燥处，切勿把防水盖单独浸泡在水中。
3.放入水槽内时，自然盘曲内镜，直径不小于12cm，不可打折、扭曲。清洗过程中操作轻柔，勿用力擦洗，擦拭镜面时应顺着喷嘴的方向，不把内镜和附件放入一个水槽内清洗，以免折断导像束，损坏控制开关和堵塞喷嘴。
4.使用对内镜无损伤的洗涤剂与消毒剂。
5.需要环氧乙烷（ETO）灭菌的电子内镜不需要盖防水盖，而纤维内镜需要盖防水盖。
6.电子内镜在任何溶液中浸泡都不能超过60min，如果浸泡时间过长，有可能把内镜的密封材料泡软，从而影响到内镜的密封性，导致内镜的损坏。
7.内镜清洗消毒后应当吹干各孔道水分，擦干外表面，安装送气/送水按钮、吸引按钮和活检阀，调试弯角钮角度到规定范围内，放在干燥台上以备下一个患者使用。（三）内镜储存过程的保养
1.终末消毒后用75%酒精将内镜管道吹干，送气/送水按钮和吸引按钮消毒干燥后滴少许硅油，和防水盖、活检阀一起存放于干燥容器内。
2.用擦镜纸涂少许硅蜡或镜头清洁剂轻轻擦拭镜面，擦拭镜面时要顺着喷嘴的方向，保持镜片清洁明亮。
3.内镜镜体应垂直悬挂，弯角固定钮应置于自由位，储存于专用镜柜或镜房内，镜房保持通风干燥。
4.不经常用的内镜要定期消毒与保养。每周重点检查镜面是否有污物和霉点，牵引钢丝是否灵活，管道是否干燥。
5.携带内镜外出或内镜需送维修站修理时，要使用专用手提箱。手提箱只能用来运送内镜，不可存放内镜。
6.建立内镜维修登记册，发现问题及时修理。每半年或一年由维修站进行一次彻底维修与保养。（四）内镜操作过程中的保养
1.内镜操作要小心，动作轻柔，操作规范。
2.在放入镜箱、清洗机时要确认插入部分未被意外夹住。
3.不配合检查的患者要专人固定口圈，防止患者咬损内镜。
4.插入附件时将内镜先端调至放松状态，闭合附件后再插拔，等到附件伸出钳子管道后再进行释放。感觉有阻力时，切勿生拉硬拽。
5.运送过程中使用推车，避免与周边设备相撞，取放时，谨慎握持操作。
6.须使用完好的附件，对有问题的附件及内镜应及时丢弃或报修。（五）内镜常见故障及预防
1.送水送气不畅：（1）水瓶接口里的O型环损坏，水灌到送气管里，送水、送气不畅而导致送水/送气按钮漏水。（2）水瓶盖里的O型环损坏、遗失、变形、安装不宜，气体从水瓶中漏出，不能送水、送气。（3）喷嘴堵塞。（4）内镜使用后没有立即清洗，脏物干涸在送水送气管里。（5）清洗消毒时使用有问题的清洗附件，脏物把送水送气管堵住。（6）消毒前没有把内镜彻底洗净，消毒液会致使残留的物体蛋白凝固，送水送气管与喷嘴堵塞。
2.喷嘴堵塞：（1）先端部不小心与硬物碰撞，喷嘴变形。（2）内镜用后没有立即清洗，脏物干涸在喷嘴里。（3）消毒前没有把内镜彻底洗净，消毒液使蛋白凝固，喷嘴堵塞。（4）擦拭镜面时方向错误，棉纱絮头易堵塞喷嘴。（5）清洗消毒时使用有问题的清洗附件，脏物把喷嘴堵住。
3.附件插入的问题：（1）内镜打弯的角度太大，治疗附件的柔软性被其先端硬质部分所限制，附件插入出现问题。（2）内镜被折导致钳子管道变形（见图7-3）。（3）不正确的清洗消毒程序，脏物干涸与结晶淤留在管道里。（4）使用损坏的附件，附件在管道里打结。
4.内镜漏水：（1）患者感到紧张，咬着插入部，弯曲部橡皮套破裂。（2）保养不良，内镜弯曲部橡皮套老化，容易破裂。（3）内镜与尖锐工具一起清洗，弯曲部橡皮套被剪破。（4）敲击先端部，弯曲部橡皮套破裂。（5）使用破旧的清洗刷，管道被刷破。（6）使用不适合的治疗附件，钳子管道破裂（见图7-4）。（7）不正确的手法使用治疗附件，或插入附件时动作过快、过猛，钳子管道被插破。（8）插入遇到阻力时，强行把治疗附件通过，钳子管道被插破。（9）先端部不小心与硬物碰撞，镜头破裂，内镜漏水。（10）内镜不小心被夹，内镜损坏，导致漏水。图7-3 内镜被折图7-4 使用不适合的治疗附件
5.吸引的故障：（1）刷洗管道时按钮安装座受磨损。（2）吸引按钮安装座损坏。（3）按钮安装座漏水。（4）按钮拔不出，吸引不够力。
6.光亮度调节故障：（1）把湿的导光杆头部插到光源里，电子接点生锈，电子讯号不能传送，导致失去调光功能。（2）操作及使用不当，零件松脱，电子接点接触不良，电子讯号不能传送，导致失去调光功能。（3）光亮调节线没有接好，主机与光源接触不良，电子讯号不能传送，导致失去调光功能。
7.预防：（1）内镜操作要小心，取放轻柔，操作规范，避免内镜碰撞。（2）内镜清洗前一定要通过漏水检测，检查清洗附件的完好性。（3）内镜使用后应立即清洗，严格执行内镜清洗消毒规范。（4）刷洗时，清洗刷应保持平直，避免与按钮安装座产生摩擦，擦拭镜面时应顺着喷嘴的方向。（5）内镜附件使用前应认真检查，损坏的附件立即丢弃。（6）插入附件时要小心，养成良好的操作习惯。（7）内镜插入光源前，必须确认内镜是否干燥，尤其是导光杆、光源插座要干燥。
8.内镜的干燥与贮藏：（1）贮藏前需确保内镜的干燥。
内镜贮藏前应把整条内镜平放于预先铺好的干燥台上，用无菌巾擦干内镜表面。接上全自动干燥系统，用压缩空气或75%干燥内镜各个腔道。残留水渍是微生物生长的源泉，对内镜进行彻底的干燥处理可以除去内镜内外的水分。尤其是在内镜贮藏前进行干燥处理可降低细菌定殖的发生率。另外，压缩气体干燥可提高消毒的效力。（2）垂直悬挂，促进干燥。（3）按照生产厂家的说明，卸下各种盖子、阀门和其他可拆除设备。（4）伸展内镜插入部分。（5）存放在专用的镜房内或橱柜中；镜房必须保持通风干燥，贮藏橱能保持各功能齐全。（6）消毒处理完毕的内镜应该有专用标记。（7）专用镜柜各功能运行良好，可以使消毒后的内镜避免污染，第二天的使用可以不再作预消毒处理。
提供高质量的维护和保养，才能延长内镜的使用寿命，给予患者安全、准确的检查和治疗。（李雯 顾青）
第五节 硬式内镜手工清洗消毒灭菌操作流程
手工清洗内镜方法是指通过洗刷用具来清除管腔及表面的污迹和血迹、锈迹，以减少微生物的数量，使内镜复用器械达到清洗效果。（一）物品准备
回收专用车、不同规格的大小倒毛刷、腔镜专用多酶液、清洗槽、除锈剂、润滑剂、干烤箱、高压水枪及高压气枪。（二）手工清洗消毒灭菌操作流程
1.清洗前的准备：（1）回收后内镜放入预处理槽内。（2）腔镜专用酶的配比浓度为1:200或1:270作备用。（3）润滑剂的配比浓度为1:10作备用。（4）干烤箱的温度调试至105℃。（5）各种包装用物如腔镜专用盒、无纺布、纸塑袋等的准备。
2.预处理：（1）使用后有专人负责回收，并核对镜头和腔镜器械的数量。（2）立即用湿纱布擦拭器械表面的污物或专用带有一定压力的多酶液保湿剂喷雾去除污物。（3）放入内镜专用盒（见图7-5）或推车加盖密闭送至消毒供应中心（CSSD）或腔镜洗涤室。图7-5 放入内镜专用盒（4）特殊感染使用后的内镜应双层封闭包装或感染专用推车加盖封闭，并注明特殊感染名称，单独送CSSD或单独送腔镜室消毒处理。（5）电极线、镜头、腔镜器械以及官腔类吸引头分别放置于预处理专用清洗槽内预浸泡5～10min。
3.清洗：（1）清洗人员应经过专门培训，熟悉各种腔镜的拆装及保养方法。清洗时应打开腔镜全部的关节部位，确保腔内的有机物全部被清除。（2）在清洗过程中，清洗人员必须注意自身的保护，如戴加厚的橡胶手套，穿专业防水衣，戴防护眼镜、口罩以保护眼、鼻、口黏膜，使用专门的清洗间和清洗槽，且清洗时应避免水的外溅。（3）电极线用流动水冲洗和软布擦拭干净，清洗时要保持电源插头处干燥。（4）镜头在流动水下用软布擦洗干净，镜头边缘处用细软毛刷或牙刷洗刷干净，再用纯水漂洗。（5）管腔类先放入配有1:400专用低泡多酶液的超声清洗机内先进行5min空化清洗，清洗温度为40℃，时间为10min。用流动水和毛刷刷洗外表，管腔用倒毛刷来回抽刷3～4次，后再用高压水枪冲洗管腔，纯水漂洗直至彻底冲洗干净（见图7-6）。（6）器械类在清洗前先拆卸成最小部件，螺丝和垫片类分别放入小网框内，以免遗漏，见图7-7。图7-6 手工清洗腔镜图7-7 器械拆卸（7）边用流动水冲洗边用大小毛刷刷洗，特别要把关节和咬齿面刷洗干净，后再用纯水漂洗。（8）有锈的器械作除锈处理，待器械清洗干净放入1:10的润滑剂中浸泡2～10min，再进行烘干后灭菌。（9）电极线的清洁方法：使用后即可用湿软布擦拭干净，集中回收后，在酶液（1:200或1:270）中浸泡5～10min后，用水冲洗干净，并烘干。接触电源插头部位用75%酒精擦拭，以免漏电损伤。（10）清洗内镜多酶液的选择应符合以下几点：①至少有4种酶如蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶和糖酶，这样才能有效分解污染物；②应透明（采用低泡沫或无泡沫，避免工作人员手被刺伤）、易冲洗、无残留；③酶液应选择中性和弱碱性。
注意：内镜浸泡后的多酶液按每批次需更换（每批次是指第一台手术回收的量，一般以2套器械为准，因需要接台再用）。洗刷用具每次清洗后须消毒，每日应清洗后干燥保存。水池和超声清洗机每日须清洗干净，再用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30min或用酸性氧化电位水消毒液檫拭。
4.干燥：（1）硬式内镜的镜头用75%的酒精纱布擦拭干净，用高压气枪吹干。（2）器械放入干燥箱时温度调至105℃，时间为15～20min，以免温度过高致使器械损坏。（3）硬式镜的电极线每次使用后应清洗干净，并吹干。
5.包装：（1）打包时包布根据灭菌的方式选用无纺布和专用腔镜灭菌盒或全棉布和纸塑袋。（2）在包装前先检查电极线是否老化损坏，将其按圆形状盘旋并放入专用盒内进行包装。（3）须检查器械清洗质量和各配件功能状态是否良好、镜头是否开裂和模糊、垫片和螺丝数量是否准确，以免在使用中漏气，影响手术。并将各类器械装配放入盒内用无纺布或包布双层分次打包。（4）硬式内镜镜头前端用软布保护镜头放入专用盒内打包或单独包装，以免互相挤压损坏。
6.灭菌：（1）灭菌方法选用高压蒸汽、环氧乙烷和等离子灭菌。（2）低温灭菌包装的选择可用无纺布、专用腔镜盒和专用纸塑袋。（3）能耐高温的应用高压蒸汽灭菌，不耐高温的用等离子和环氧乙烷灭菌，需急用的用等离子灭菌。（4）高压灭菌：腔镜器械类（如电凝钩、操作钳、腔镜剪刀、腔镜持针器、大小曲罗卡、气腹针、大小鳄鱼钳、腔镜吸引器、钛夹钳和可耐高温的电极线等）。高压灭菌温度为132℃，时间为50min。
优点：可靠，灭菌故障率低，可装载很多物品。
缺点：需要一定的物品量才能灭菌，灭菌物品受一定的限制，周转慢。（5）等离子低温灭菌：灭菌温度为55℃，时间为55min。一般镜头和不耐高温的电极类使用。
优点：操作方便，周转快。
缺点：灭菌物品受一定的限制，橡胶类的电极线容易被氧化剥脱。（6）环氧乙烷灭菌：灭菌温度为55℃，时间为12h以上。
优点：灭菌可靠，灭菌故障率低，灭菌物品不受一定的限制，可装载很多物品，操作方便。
缺点：灭菌时间长，周转慢。（7）注意事项：镜头和不耐高温的电极线不能用高压灭菌。因镜头遇高温高压容易损坏，所以镜头和不耐高温的电极线选用等离子和环氧乙烷灭菌；镜头处需要用无仿布单独包扎，或放于专用灭菌框内，避免镜头受损和压坏；电极线灭菌时需要按圆弧盘旋，不能扭曲；器械按手术的名称归类打包，放于专用灭菌框内灭菌，使用方便；各种器械必须吹干或烘干，特别是要采用等离子灭菌。（毛雅琴）
第六节 硬式内镜自动化清洗消毒操作流程
硬式内镜自动化清洗消毒操作流程主要包括以下6项：
1.将回收后的硬式内镜器械进行常规分类，先进行多酶液预处理浸泡5～10min。
2.将多酶液按批次放入超声清洗机先空化5min，再震荡10min，如管腔类等，每批次使用后更换多酶液。
3.各种硬式腔镜器械放入腔镜专用清洗架中，而管腔类在放入前需用倒毛刷来回刷洗3～5次后再用高压水抢彻底冲洗。按管腔大小分别选择插入有孔的清洗架上或管道灌流器中清洗，有较好的清洗效果。镜头平放于清洗篮筐内，一些特殊形状的器具放入专用的架子上，螺丝和垫片放入网纹框内，避免遗失。
4.清洗机操作：选择重污染程序，使温度达到90℃，时间为90min，以达到清洁效果。5.特殊感染如气性坏疽、朊毒体、突发性不明原因感染的器具选用双重消毒，含氯消毒液配制浓度为1000～2000mg/L，浸泡时间为30～60min，朊毒体消毒用1mol/L的氢氧化钠，浸泡时间为30～60min。
6.检查清洗质量和器械功能的完整性，按要求进行装配和调试。（毛雅琴）
第七节 硬式内镜的维护与保养
硬式内镜的维护与保养主要包括以下8个方面：
1.硬式内镜器械清洗后要使用专用的润滑剂润滑，烘干后包装，包装前需检查每个器械的功能完整性和各类关节的转动灵活性。
2.检查内芯、螺丝时应旋紧螺纹并检查器械是否安装到位。
3.对暂不使用的硬式内镜应干燥后保存到专用柜内。
4.对曲罗卡打洞器等要检查各种密封帽或密封圈有无老化或破裂并及时更换，以免在术中出现故障影响手术。
5.在刷洗镜头时注意避免划伤镜面。
6.内镜中的电极线在使用前需要检查是否漏电，光纤外套是否脱离。
7.检查剪刀是否锋利，操作钳是否夹闭完全，如遇性能不好的器械请及时更换。
8.镜头需放置于内镜专用盒内打包，灭菌镜头尽量选择低温等离子灭菌，包括光纤、刨削头等，应避免受压。（毛雅琴）
第八节 内镜附件清洗消毒灭菌操作流程
广义上，内镜附件包含胃肠镜本身的附件，如吸引塞、注气注水塞、活检孔道塞等，以及内镜诊断治疗附件，如活检钳、细胞刷、高频切开刀、异物钳、圈套器、注射针、止血夹释放装置、导丝、取石篮、碎石器及气囊导管，等等。（一）内镜附件的清洗
从内镜上将吸引塞、注气注水塞和活检孔道塞取下用清水冲净，小毛刷刷洗塞子的内腔道及内面，放入超声振荡仪内振荡清洗10min（振荡仪内液体为相应浓度的清洗剂溶液），取出用流动清水冲净吹干，消毒液浸泡行高水平消毒，取出用流动无菌水冲净吹干备用。必要时用棉签沾75%酒精擦洗活检塞的内环壁，以避免污垢残留。
操作流程：清水冲洗（初洗）→刷洗→超声振荡器清洗剂振荡清洗→水洗→浸泡消毒→终洗→吹干备用（二）诊断治疗附件的清洗
1.活检钳类：一次性活检钳使用后需毁形并进行焚烧处理。可重复使用的活检钳使用后用流动水冲洗活检钳外表，在流动水下用细毛刷或细牙刷仔细刷洗活检钳钳瓣，将活检钳张开放入超声震荡器内，用适宜浓度清洗剂震荡清洗10min，取出冲洗干净，放入适宜浓度器械润滑剂内浸泡10min，取出用清水冲净吹干、分装、打包送高压灭菌或低温灭菌。
操作流程：清水冲洗（初洗）→刷洗→超声振荡器清洗剂振荡清洗→水洗→润滑剂溶液浸泡→终洗→吹干→打包送高压灭菌或低温灭菌
2.钛夹释放装置：使用后用流动水冲洗外表，并不断来回移动把手，便于清洗金属螺旋管缝隙内的污物。将钛夹释放装置呈释放状态放入超声震荡器内，用适宜浓度清洗剂震荡清洗10min，取出冲洗干净，放入适宜浓度器械润滑剂内浸泡10min，取出用清水冲净吹干、分装、打包送高压灭菌或低温灭菌。
注意：整个清洗过程需要不断来回移动把手，使清洗和润滑更彻底。
操作流程：清水冲洗→超声振荡器清洗剂振荡清洗→水洗→润滑剂溶液浸泡→终洗→吹干→打包送高压灭菌或低温灭菌
3.细胞刷类：建议一次性使用。重复使用的细胞刷使用后在流动水下冲洗细胞刷外表，并抽出管内的导丝洗净，放入超声震荡器内用适宜浓度清洗剂震荡清洗10min，取出冲洗干净，外套管用高压水枪或连接注射器冲洗管内的污物，反复2～3次。用适宜浓度清洗剂浸泡10min，取出用清水冲净吹干、分装、打包送低温灭菌。
操作流程：清水冲洗→抽出导丝→超声振荡器清洗剂振荡清洗→水洗、终洗→吹干→打包低温灭菌
4.乳头切开刀：建议一次性使用。重复使用后的切开刀刀丝腔道内难以清洗干净，必须用流动水冲洗切开刀外表，在流动水下用细牙刷仔细刷洗切开刀的钢丝，并用负压反复吸引刀头的腔道，高压水枪反复冲洗，放入适宜浓度清洗剂超声振荡清洗10min，取出用清水冲净吹干、打包送低温灭菌。
操作流程：清水冲洗→刷洗→超声振荡器清洗剂振荡→水洗→润滑剂溶液浸泡→终洗→吹干→打包低温灭菌
5.电圈套器类：使用后卸掉手柄，抽出管内内芯，用流动水冲洗干净，外套管用高压水枪或连接注射器冲洗管内的污物，反复2～3次。放入超声震荡器内用适宜浓度清洗剂震荡清洗10min，取出用清水冲洗干净、吹干、打包送低温灭菌。
操作流程：卸掉手柄→抽出管内内芯→清水冲洗→超声振荡器清洗剂振荡→清洗、水洗→吹干→打包送低温灭菌
6.碎石网篮、取石网篮类：碎石网篮使用后卸掉手柄，抽出碎石网篮芯，用流动水冲洗干净。取石网篮清洗时必须将网篮推出，用细牙刷仔细刷洗网篮部。金属管鞘及塑料管鞘用高压水枪或连接注射器冲洗管内的污物，反复2～3次。放入超声震荡器内用适宜浓度清洗剂震荡清洗10min，取出用清水冲洗干净，再放入适宜浓度器械润滑剂内浸泡10min，取出冲洗干净、吹干、打包送低温灭菌。
操作流程：卸掉手柄→抽出网篮→清水冲洗→刷洗→超声振荡器清洗剂振荡清洗→水洗→润滑剂溶液浸泡→终洗→吹干→打包送低温灭菌
7.带气囊附件：使用后用流动水冲洗外表，在流动水下用干净纱布洗净球囊部，用高压水枪或连接注射器冲洗管内的污物，反复2～3次。适宜浓度的清洁剂浸泡10min，取出用清水冲净吹干、分装、打包送低温灭菌。
注意：气囊内尽量保持干燥，气囊应处于闭合状态。
操作流程：清水冲洗→清洁剂浸泡→终洗→吹干→打包送低温灭
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