作者：国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心
出版社：人民卫生出版社
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临床科室超声技能分册(超声医学专科能力建设专用初级教材)(第2版)试读：
前言
临床科室超声技能日益成为临床医生关心的基本技能。在众多的临床科室，特别是在围手术期相关的临床科室中，超声的推广应用起到了良好的示范和带头作用。为此，我们召集了麻醉、重症、急诊等长期从事超声可视化工作的专家，以规范化、可视化、信息化、智能化为指导理念，围绕临床工作中最重要的气道、呼吸、循环、神经等方面的超声应用撰写推广教材，目的是为了提高广大基层临床医师服务患者的能力和水平，改变传统临床技能教学方式，将盲目操作变为可视化操作，将盲目的床旁即刻决策变为基于实时影像证据的决策，提高临床工作的安全性和有效性。
从未来发展来看，超声可视化可能推动临床科室多学科协作的理念更新，对中国的医疗服务迈入新的发展阶段奠定扎实的基础，具有不可估量的社会效益。
需要指出的是，本分册的内容是针对不同专业临床医师在使用超声仪器完成专业领域部分疾病诊治中必需的超声专业知识。其中涉及介入性超声基础的内容，为避免与《介入分册》重复，未予详细介绍。但是这些内容对提高穿刺的准确性、避免并发症非常重要，必须掌握。宋海波2018年12月第一章 心脏超声基础
循环功能评估是临床诊疗工作的基本内容之一，超声影像技术评价循环功能逐渐成为基层医生应具备的基本技能。小型化心脏超声设备具有便携，低成本的特点，特别适用于血流动力学不稳定患者的评估，经过规范的训练，临床医师可独立完成基本的心脏形态和功能评估，更规范地完成临床判断和处理，也有利于监测和随访。一、心脏超声检查基础知识（一）探头
心脏超声探头应选择相控阵探头，频率范围为1～3MHz。探头接触患者的位置就是图像的顶点，改变探头的位置，图像的顶点随之改变，声场按照与图像顶点的位置关系被划分为近场，中场和远场。（二）心脏超声图像
探头发射的声波经心脏组织的界面反射，又被探头接收并转换为射频信号后经主机处理，成为心脏超声图像。探头的核心部件是换能器，换能器的阵元数决定了超声图像的宽度，因为阵元总数不变，图像的最大宽度不可调节，可调节的图像参数主要有：深度（图1-1，图1-2红框）、焦点、增益（图1-1，图1-2绿框）、压缩（图1-1，图1-2黄框），TGC：时间-增益补偿（图1-1紫色框）等。图1-1 超声操作键盘图1-2 超声参数的调节（三）声窗
1.声窗的选择
心脏超声检查的声窗包括经体表声窗和经食管、胃底声窗，常用经体表声窗，包括胸骨旁、心尖、弓上和剑突下等。临床超声的声窗要受到临床条件的限制，急、重症心血管超声评估常常机械通气的条件下，经胸骨旁声窗（图1-3）和经心尖声窗（图1-4）易受到肺气的干扰，不能确保获得满意的图像，可以先考虑剑突下切面（图1-5），而在胸部和上腹部外伤的患者不适合采用胸骨旁和剑突下声窗，经食管、胃声窗为首选，如需经体表检查主动脉弓或肺动脉导管，可选择弓上声窗（图1-6）。图1-3 胸骨旁声窗图1-4 心尖声窗图1-5 剑突下声窗图1-6 弓上声窗
2.经体表心脏超声（TTE）探头的操控
规范的探头操控可以获得标准切面。经体表心脏超声（TTE）探头的操控方式有4种，加压、绕轴自转、滑动、倾斜（图1-7～图1-9）。图1-7 经体表心脏探头操控——加压图1-8 经体表心脏超声探头操控——滑动图1-9 经体表心脏超声探头操控——倾斜
3.经食管心脏超声（TEE）探头的操控
TEE探头在食管和胃里运动，好比列车在轨道上运动，其运动方式比较简单，只有8种，分别是：推进、后退；左转、右转；前屈、后屈；左屈、右屈（图1-10），其中最常用的是前面4种，“前屈、后屈”仅在胃底切面使用，“左屈、右屈”基本不用。图1-10 经食管心脏超声探头操控（四）切面标准化
切面标准化是规范化、结构化心脏超声检查的基础，受到各个临床专业的重视。美国麻醉学会1996年推荐了TEE监测的20个标准切面（见第九章“一、围术期TEE标准化切面”），中华医学会麻醉学分会2014年推荐了心脏超声监测的4个基本切面，下图所示经体表心脏超声TTE四个基本切面及模型断面图（图1-11～图1-15）。图1-11 心脏超声监测的4个基本切面四腔心切面图1-12 心脏超声监测的4个基本切面左心室短轴切面图1-13 心脏超声监测的4个基本切面右室流入流出道切面图1-14 心脏超声监测的4个基本切面左心室长轴切面图1-15 心脏超声监测的4个基本切面模型断面图
专业不同，需求不同，基本切面也不同，以经食管超声基本切面为例，麻醉学推荐的TEE四个基本切面（图1-16），四腔切面和心室短轴切面主要用于泵功能评价，左室长轴和右室流入-流出道切面主要用于通道功能评价。急诊医学TEE四个基本切面的区别在于没有经食管中段右室流入-流出道切面，换成了经食管中段双房腔静脉切面（图1-17），可观察下腔静脉与右心房的通道功能。图1-16 术中TEE4个基本切面图1-17 急诊TEE4个基本切面（五）测量标准化
切面标准化是测量标准化的前提。评价左心室收缩功能最常用的标准切面有胸骨旁左心室长轴切面，左心室短轴切面，心尖四腔心切面，左心室2腔心切面。心脏超声最基本的评估不外乎壁，腔，瓣，流4个方面。
四个基本指标可用于评估形态学改变，还可监测功能学变化，对于正常的心脏功能而言，心室壁的舒缩运动引起左心室壁厚度、心腔的容积的增减变化，配合瓣膜开闭运动，驱动心腔内血液单向流动。见表1-1。表1-1 心脏基本切面的观察内容
1.左心室壁的厚度
左心室壁厚度在舒张末期测量，心电图T波终点到下一个R波顶点为舒张期。左心室短轴切面是测量左心室壁厚度的基本切面，测量腱索水平（近乳头肌）前间壁和后壁（下侧壁）的厚度（图1-18）。左心室室壁厚度分级见表1-2。表1-2 左心室室壁厚度分级图1-18 TEE左心室壁厚度测量（舒张末）
2.左心室腔的大小
生理状态下，左心室容积-时间曲线的最大值点对应着左心室舒张末容积（LVEDV），最小值点对应着左心室收缩末容积（LVESV），容积-时间曲线的最大值点和最小值点之间的差值对应每搏量（stroke volume，SV），SV/LVEDV=EF（射血分数）（图1-19、图1-20）。图1-19 左心室容积-时间曲线SV和EF图1-20 左心室舒张末和收缩末容积
如果心室形态正常，可用M型超声测量LVEDD/LVESD，计算左心室内径的缩短分数FS（FS=LVEDD-LVESD/LVEDD）或者左心室中段短轴2D切面测量计算FAC=LVEDALVESA/LVEDA；EF≈2FS（图1-21）。图1-21 左心室腔直径测量
3.相对室壁厚度和左心室形态类型
左心室室壁相对厚度=（PWTd+SWTd） /LVIDd
左心室相对厚度是舒张末室间隔和左室后壁厚度之和与左心室舒张末直径（图1-22、图1-23）的比值（left ventricular radius to wall thickness ratio）。左心室形态正常或向心性重构，心肌重量在正常范围；相对室壁厚度大于0.42，左心室形态属于向心性重构或向心性肥厚（图1-24、图1-25）。图1-22 TEE左心室舒张末直径的测量左心室短轴切面图1-23 TEE左心室舒张末直径的测量左心室长轴切面图1-24 左心室的四种形态学类型超声图像图1-25 左心室的四种形态学类型模式简图
4.左心室的分区
为了定位左心室的形态和功能异常，与左心室轴线做4个相互平行的横切面，分别过左心室腔心尖部顶点，心尖段，乳头肌中部和瓣口平面。心尖的室壁自成1段。心尖段分为前、下、侧、间4个节段，间壁与侧壁相对，前壁与下壁相对。乳头肌和瓣口平面分别有6个节段，其命名除前壁和下壁外，侧壁和间壁被分为前侧壁和下侧壁，前间壁和下间壁（图1-26）。图1-26 左心室17节段分区
5.肺静脉频谱对左房压的估计
肺静脉血流频谱反映了右心室和肺动脉与左心房和左心室的压力差，分析肺静脉血流频谱可以了解肺静脉上游和下游各心腔、血管的泵功能和通道功能异常（图1-27、图1-28）。图1-27 TEE肺静脉频谱评估左房压正常图1-28 TEE肺静脉频谱评估左房压增高
6.二尖瓣前向血流与左心室舒张功能
二尖瓣是左心房的出口，左心室和二尖瓣的功能异常都可以引起左心房压力和容积的改变。二尖瓣前向血流可反映左心房、二尖瓣、左心室的泵功能和通道功能异常，二尖瓣前向血流频谱常用来评估左心室舒张功能（参见《超声医学专科能力建设专用初级教材——心脏和血管分册》。
7.E/e＇评估左心室充盈压
二尖瓣舒张早期血流朝向心尖，瓣环运动背离心尖，血流运动速度与二尖瓣环运动方向相反，二者的比值，即E/e＇比值可用于评估左心室充盈压，EF正常的患者，E/e＇值≤8提示左心室充盈压正常，E/e＇值≥13提示左心室充盈压增高。EF减低的患者，E/e＇值≤8提示左心室充盈压正常，E/e＇值≥15提示左心室充盈压增高。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]