作者：董红昌
出版社：中国中医药出版社
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薛立斋《内科摘要》评析试读：
前言
孙曼之先生是我的父亲，也是我的良师。
他自幼身体残疾，只上过一个学期的小学一年级，文化知识都是自学的。20世纪60年代末，家父开始学习中医，不久就开始了临床实践，直至今天。
从医伊始，他就深刻体会到，中医是一门“入门容易入行难”的学科。中医理论与临床实践还是有一定距离的。要想做一个精于临床工作的中医师，不仅要具有系统的中医理论知识，还要努力掌握临床实践技能。而这一方面的精髓，多数存在于前人医案之中。古人去矣，但是他们的临床操作方法、技巧，却可以在他们的医案中找到。学习古代著名医家的医案，是提高临床疗效的重要途径。
为了学习医案，多年来，家父留心购买、借阅各种中医医案。凡是能够找到的医案类书籍，他都用心学习。一方面，对一些著名医家的医案，做了分类卡片，以便从中归纳分析，找出诊断方法与用药规律。另一方面，家父多年来研读医案，又促进了对于中医经典著作、中医方法论的深入理解，从而对于近现代中医衰落以及中医教育的得失，有了比较清醒的认识。
近几年来，面对中医界后继乏人、临床技能普遍下降的局面，面对有识之士关于中医即将消亡的言论，家父反复思考：怎样才能够把中医的临床实践技能传承下去呢？
他在一篇文章中曾经这样说过：“中医要传承下去，就必须走大规模课堂教学的道路。这是时代的需要，舍此别无他途。否则，面对汹涌澎湃的市场化浪潮的冲击，在传统上几十年才能够成名的传授方式下，跟师学习的年轻人就会越来越少，中医就无法在现代社会里生存发展，这是显然可见的事实。我们必须从现代化大规模的教学方式入手，研究中医课堂教学的具体方法，找到一种能够大幅缩短中医成才周期的方法。这是关系到中医在本世纪能否生存发展的生死攸关的大问题。如果这种教学方式能够成功并且发展下去，中医就不但不会衰落，而且还有可能真正地走向全世界；如果目前这种状况继续下去，最多再延续半个世纪，中医必然消亡！那么，在必须坚持现代化课堂教学这样一个前提下，究竟能不能针对中医辨证论治的模糊性、个体化以及思维方式的跳跃性特点进行课堂教学呢？我认为，这一点是完全可以办到的，关键在于整个中医教育要突出临床，贴近临床，要以医案为重心进行教改。”（《中医衰落的根本原因及其对策——就中医教育改革问题向国务院有关部门建言》）
为了用事实来证明，中医完全可以在数年之内，通过医案教学达到熟练掌握临床技能的目的，也为了给国家中医教育改革探索一条可行的道路，家父在天下中医网发出了“关于开设中医师承教育临床技能提高班”的免费招生通知。本套丛书就是根据这个培训班的授课教材和讲稿整理而成的。我在学习与临证之余，跟随父亲，做了大量的授课组织和教材整理工作。
在培训活动中，我们要求学员树立正确的学习态度，全面地认识中医发展史。在学习步骤上，首先要学习《伤寒论》的辨证体系，其次了解中医发展史上主要医学家对于中医基础理论和各科病证诊治的发挥和发展，总结临床辨证的基本规律，进而在跟师实践中熟悉这些规律，藉以缩短从抽象理论到临床实践的差距。通过这样的一个学习过程，目的是交给学员们一套正确的读书与实践方法，使他们在今后的临床实践中，能逐渐熟练地运用四诊方法，争取在3～5年内熟练掌握辨证论治的方法，成为一名合格的中医师。
提高班的学习分为三个方面。第一，跟师临床实践。具体做法是：学员进行四诊，记录医案，然后经过老师审查病案，开出处方，学员抄录。再经过一段时间学习后，由学员直接开出治疗方案，由老师提出指导意见。第二，每日进行“临床思路练习”。根据随机抽取的往年门诊病案，略去其中的处方部分，打印成册，请大家各自提出病机分析，不要求给出方剂，重在临床辨证思路的练习。每天练习3～5案。第三，每晚的授课。目前安排的课程有：中医基础理论研究、五运六气研究、《伤寒论》研究、《金匮要略》研究、《脾胃论》讲解、《寓意草》讲解、《谢映庐医案》讲解。第四，与此同时，安排了阅读教材：《朱丹溪医案评析》、《叶天士医案评析》、《薛立斋 〈内科摘要〉评析》、《时病论》、《温病条辨》、《实用诊脉法》等。由于时间关系，这些教材不进行讲解，只要求学员阅读。对于学习中遇到的疑难问题，老师会集中时间进行解答。
为了更好地传承中医实践技能，也为了减轻学员的经济负担，我们的培训活动免除学费与资料费。在本丛书出版之前，这些资料都是我打印出来，发给学员作为教材使用。这些教材陆续出版以后，我们将免费赠送给参加学习的所有学员。
现在，这套丛书就要付梓面世了，我真诚地希望，该丛书能够为更多的中医学子助一臂之力，帮助他们早日实现人生理想，也希望那些曾经在一起学习过的同学们互相勉励、共同进步，为中医事业的发扬光大而不懈努力！孙乃雄2012年11月序
董红昌和我是在当时的“伤寒论坛”认识的，当时小董发出了一个拜师帖，在众多的愿意接受这位初学者的网友中间，小董选择了我，就这样，我们从此结下了一段不解之缘，这是2007年的事情。后来，我们通过电话联系，他要求跟师学习，我让他先读完中医统编大专教材，然后才谈得上来渭南学习的问题。
当年8月份的一天，突然一位身材高大的学生模样的年轻人，风尘仆仆地出现在我的面前，经过一番自我介绍，我才知道这就是远道而来的董红昌。
小董在来渭南之前用了五个多月的时间，读完了统编教材以及一些其他的中医古籍，之后又在渭南跟我学习了两年多。这一段时间，他几乎是夜以继日如痴如醉地拼命读书。2008年初下了一场罕见的大雪，年关将近，气温极低，小董仍然躲在一间没有火炉的出租屋里，坚持夜读。
在我一再地催促之下，2009年9月，董红昌与我挥泪惜别，恋恋不舍地离开了渭南，暂时回到老家。后其定居上海，以后的每年春节他都要特意赶来与我们全家欢聚。
在渭南期间，我曾建议小董：“目前中医人才凋零，后继无人，薛立斋是中医史上承前启后的重要一家，我们开设的薛立斋医案一门课程就交给你点评吧，希望你下一番功夫，认真研究总结，将来把讲稿整理出版，可以为咱们中医师授教育之一助。”小董答应了。
这就是这本《薛立斋 〈内科摘要〉评析》的写作缘起，小董嘱我一定要写一篇序言，以志我们的师生之谊，我答应了，是为序。孙曼之壬辰年四月二十二日写于渭河之滨绪论被遗忘的宗师——薛己
薛己，字新甫，号立斋，江苏吴县（苏州）人，生于1487年，卒于1559年，享年73岁。父薛凯精通儿科，在弘治年间被征为御医，薛立斋幼承家学，长则以外科名世，后转习内科，终成一代宗师。《古今医部全录》云：“薛己，字新甫，号立斋，性颖异，过目辄成诵，尤殚精方书。于医术无所不通。正德时，选为御医，擢南京院判。嘉靖间进院使，所著有《家居医录》十六种，医家多遵守之。”其学术思想，承易水学派脾胃学说，然又有发扬，为肾命学说的实际创始人，《四库全书》对其有着公允评价：“己本疡医，后乃以内科得名，其老也，竟以疡卒。诟之者以为温补之弊，终于自戕。然己治病务求本原，用八味丸、六味丸直补真阳真阴，以滋化源，实自己（薛己）发之。其治病多用古方，而出入加灭，具有至理，多在一两味间见神明变化之妙。厥后赵献可作《医贯》，执其成法，遂以八味六味通治各病，甚至以六味丸治伤寒之渴，胶柱鼓瑟，流弊遂多。徐大椿因并集矢于薛氏，其实非己本旨，不得以李斯之故归罪荀卿也。”
薛立斋在世时，已医名遍天下，为海内习医者共尊，与其同时代的医学大家徐春甫在《古今医统大全》中这样评价他：“薛己，字新甫，号立斋，吴郡人。性质敏颖，见识聪明，于医极精。故谓十三科要皆一理，因见外科之医，固执《局方》，不循表里虚实经络之宜，而误人者众。遂大发所蕴，皆以内外合一之道，对证处方，随手而愈。嘉靖初，征为太医院使。著有《外科心法》、《发挥精义》等书，凡十余种，诚明时名医之冠，而有功于先哲后昆者也。”而李士材也有相似的看法，在其《删补颐生方论·医宗论》中言立斋：“敏而多学，诚为迩来名医之冠，有功于先哲后昆。”
薛立斋所著医书，在其生前已经多方刊行，其以下300年，医家及士人多受其影响。在明代，为当时医家共尊，如被任应秋老誉为在明代具有最高学术成就的张景岳，在其《景岳全书》中直接引用薛立斋医论医案多达140多段，其他如王宇泰的《证治准绳》，李士材的《医学必读》等医学名著都有较多的引述，从此可知，《医统》赞薛立斋为明代医家之冠，所来有据。清代，推崇立斋学说的著名医家也很多，如张石顽、陈士铎、高鼓峰、吕留良等，陈修园描绘其时情景云：“无如医友及病家，心服薛氏、景岳诸法，以六味、八味、左归、右归、补中、逍遥、六君、四君、大补元煎之类，谓不寒不燥之品，先入为主，至死不悔。”
清中期则有医家对立斋颇多微词，如徐灵胎言其为“庸医之首，邪医之宗”，陈修园则言其为“语多骑墙”，王孟英言其“自相矛盾，纪律毫无”。当代著名中医学家姜春华在《中医各家学说评介》中说：“这对一般慢性官能性疾病调理自可，以之治急病、大病、真病效果是难期的。”这些医家或有意或无意，影响了后世医家研究立斋学说的热情，立斋也渐渐地淡出了人们的视线。
无独有偶，以上所列对立斋横生诘难的医家，都以研究《伤寒》成名，皆自比仲景功臣。然张仲景的伤寒学说，以六经为纲，很少论及六经辨证在内伤不足的情况下怎么应用，后人也无人论及。而至东垣则为之一变，发明《内经》饮食劳倦、脾胃内伤之旨，立足太阴脾土，专主扶持少阳之气，以防病进少阴。因太阴进则为少阴，出则为少阳，故东垣云：“凡十一脏，皆取决于胆也。胆者，少阳春生之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之；胆气不升，则飧泄肠澼，不一而起矣；又。胃气者，荣气也，卫气也，谷气也，清气也，资少阳生发之气也。人之真气衰旺，皆在饮食入胃，胃和则谷气上升。谷气者，升腾之气也，乃足少阳胆、手少阳元气始发生长，万化之别名也。”所以东垣以滋补胃气为本，因脾受气于胃，所以脾病则胃先病，脾胃即病，则胃气不下行而心火浮动于上，脾气不上升而肾水流溢于下，故李东垣《脾胃论》云“胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面”；“脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻”。此与《伤寒论》中因寒邪陷入脾胃，故胃寒气逆而不食且吐，脾寒不运而腹满痛且下利的太阴提纲证（太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛），见证虽不同，然其机理却一样，皆为脾胃受病，而胃不降、脾不升，所不同者在于有邪、无邪也。故李东垣创制补中益气汤，以人参、白术、甘草以太阴脾土之元气，加柴胡引出少阳，加升麻以引出阳明，重用黄芪托元气出表而太阳实，少加陈皮以宣气，略佐当归以和血，如此脾胃充而饮食化，饮食化而少阳气升，春气当令，万物升发，三阳俱能受气，三阳既卫于外，三阴自无扰也。此为东垣之伟大发明，真羽翼仲景者也，绝非粗浅者能知。
而薛立斋虽未亲习于东垣，却能得东垣心得之秘，且有发明。东垣畅言阴火，后人不解，或为相火，或为虚火，不知金元之时辨别医理皆以五运六气为据，易水学派尤其擅长此道，故争讼不息，莫衷一是，列为公案。盖太阴病，则心火不能随胃气下降，故少阴心病；肾水不能随脾升则少阴肾病，是皆少阴君火为病也。此即脾胃不足，阴火乘其土位的“阴火”为病，此时因脾胃不能输转，故当以李东垣的补中益气汤类方调补脾胃治疗。然而脾胃久病，上累心而下累肾，即如《伤寒论》中太阴病不解，久则入少阴，此则东垣少有治法，而立斋补之。胃虚不降而火浮于上，久则少阴心病，其气虚则用归脾汤安神降气，兼火则用加味归脾汤，其血虚则用加减八味丸补阴和阳，引阳下行；若脾虚不升而水流溢于下，气虚则用四神丸固脾补肾，阳虚则以八味丸，阴虚则用六味丸，兼用补中益气汤服之则病当愈。此又为立斋之伟大发明，有功于仲景、东垣。
薛立斋作为肾命学说的实际创始人，启发了赵献可和张景岳。尤以张景岳发挥肾命学说，扩充六味、八味之用，而有肾中真阴、真阳皆不足之论，并创制新方，而使补阴学说从朱丹溪的苦寒坚阴变为甘润滋阴，为江南医家所宗。甘润滋阴的流行，为温病治法的形成打下了基础。因温病以护阴液为先，故其治少用苦寒，多用甘寒滋润之品，且温病后期阴血不足，厥阴风动，故又于甘寒育阴中辅以介类潜阳，此为温病学说之进步处也。
由此可知，医学之承传代有发扬，不知者徒见其表，而有伤寒与温病之辨、经方和时方之争，不知其内涵之延续。狂言乱语如徐灵胎辈，多以仲景功臣自居，不过但见仲景之皮毛，何曾想见仲景之骨髓。而如姜春华教授所言，立斋所论但能治轻浅之病，是无视立斋所精心记录之两千余案，所患轻浅者有几？此自不待辨也！
或有因立斋本为疡医，其老因疮疡病而死，因而讥讽立斋。是不知立斋本来体弱，且在26岁被重车碾伤，30岁患夭疽危证，立斋在《内科摘要》中自言：“余素性爱坐观书，久则倦怠，必服补中益气加麦门、五味、酒炒黑黄柏少许，方觉精神清妥，否则夜间少寐，足内酸热，若再良久不寐，腿内亦然，且兼腿内筋似有抽缩意，致两腿左右频移，展转不安，必至倦极方寐，此劳伤元气，阴火乘虚下注。丁酉五十一岁，齿缝中有如物塞，作胀不安，甚则口舌有疮然，日晡益甚，若睡良久，或服前药始安。至辛丑时五十有五，昼间齿缝中作胀，服补中益气一剂，夜间得寐。至壬寅有内艰（内艰为妻死）之变，日间虽服前剂，夜间齿缝亦胀，每至午前诸齿并肢体方得稍健，午后仍胀，观此可知，血气日衰，治法不同。”由此可知立斋在56岁时，身体已经衰弱不堪，且在70岁时尚不停诊务与笔耕（具体可参看史常永《薛立斋生平年表》），残喘至73岁而患疮疡，正气衰微不能胜邪而卒。以立斋之善治外科，善用温补，为海内共尊，逢此元气衰败之证，尚不能自治，何人又能起其沉疴？如徐灵胎之流，自誉善医，可不死于病乎！
又有人说，立斋曾经身为太医院院长，其接触的全是奢靡的达官贵人，这类人贪图淫逸享乐，故多阴虚阳衰之证。而史料上记载，薛立斋44岁即辞官，专心著述与临床，直至晚年尚不停息，其在乡里所遇之证，岂皆是膏粱厚味之人？退一步说，即便薛立斋接触的都是达官贵人，而明代学宗立斋的人很多，如周慎斋、胡慎柔、李士材等，都是当时的名医，他们遇到的人都是显贵吗？再退一步说，即便他们所遇到的都是达官贵人，在当今社会，因社会的进步，人民的生活水平相比当时的显贵怕有过之而无不及，那是否现在的病人都适合用薛立斋的方法呢？薛立斋学术思想探源与发微一、浅述李东垣脾胃学说兼论阴火
东垣高弟王好古，浸淫仲景之学几十年，然不可解，后得东垣指授，发挥仲景阴证之理，发明扶阳心法，为后世喻昌所宗，又为“火神”鼻祖。其将东垣所传，条例编辑成《此事难知》，文意深奥，却不为后世学《伤寒》者所重视。东垣学本《内》《难》，善治内伤，为海内共知，然其立法处方则效仿仲景，人多不能知。在《被遗忘的宗师——薛己》一文中，已有举例，现再从理法上，详细剖析，以为学东垣之前导，法立斋之基石。《灵枢·营卫会生》云：“太阳主外，太阴主内。”故六淫外邪客体则太阳先当之，而饮食劳倦、七情内伤则太阴脾土先当之。《素问·太阴阳明论》云：“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之，则入五脏……入五脏，则 满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。” 满闭塞，即胸脘胀满不通也，胀满不通则食不下，食不下而强食则易吐；其闭塞不通，不通则痛；因脾不能运化水湿，故肠中水湿杂居，而下为飧泄，久为肠澼。此与仲景之“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，岂非若合符节？而东垣则云：“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。”此又与《素问·太阴阳明论》中“脾病而四支不用，何也？岐伯曰：四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”互相发明。
然东垣所论与仲景未能全合，为何？以仲景论伤寒，首起于太阳，邪气传经至太阴，从腑入脏，已为极重之病，故有上逆下泻、痞隔不通之症；而东垣论内伤，首发于太阴脾土，其始病在经，不过脾不健运而水谷不化、清阳不升而已。是当补脾胃之气，使脾胃健旺，则少阳之气升发，而太阳阳明之气自足，以少阳三焦为元气之别使，外通腠理，内连脏腑也。《内外伤辨惑论》云：“胃气者，荣气也，卫气也，谷气也，清气也，资少阳生发之气也。人之真气衰旺，皆在饮食入胃，胃和则谷气上升。谷气者，升腾之气也，乃足少阳胆、手少阳元气始发，生长万化之别名也。”故若脾胃不足，则清气不升，阳气不能充于上，以致精神困倦，怠惰嗜卧，所谓阳气者，若天与日，以其精则养神也；脾土居中，主灌溉四旁，故脾虚则阳气不能充实于四肢，而四肢乏力；清阳不升则津液亦不能从而上行，水湿流注肠间故大便泄泻；脾病久而清阳不升，浊邪反填塞上焦，以致胸膈痞满，饮食不下，大便泄泻，一如仲景所述太阴病，又为必然之理。然仲景所论为寒邪内客，此则为虚寒，非为实邪，故治法亦有不同。
如立斋治“一妇人，性沉静多虑，胸膈不利，饮食少思，腹胀吞酸，面色青黄，用疏利之剂。余曰：此脾虚痞满，当益胃气。不信，仍用之，胸膈果满，饮食愈少，余以调中益气加香砂、炮姜渐愈，后以六君、芎、归、贝母、桔梗、炮姜而愈”。又，“一妇人，吞酸嗳腐，呕吐痰涎，面色纯白，或用二陈、黄连、枳实之类，加发热作渴，肚腹胀满。余曰：此脾胃亏损，末传寒中。不信，仍作火治，肢体肿胀如蛊，余以六君加附子、木香治之，胃气渐醒，饮食渐进，虚火归经，又以补中益气加炮姜、木香、茯苓、半夏，兼服痊愈”。以上两案，其见症与伤寒太阴相似，然仲景所论在于寒邪内陷脾胃，是以逐邪为主，故少用补药；而立斋所治起于内伤，故少用攻伐。
本为脾胃气虚，又被寒凉伤中，或劳役不节，则与伤寒太阴病进而变少阴病类似，如立斋《内科摘要》所记“一上舍，呕吐痰涎，发热作渴，胸膈痞满，或用清气化痰降火，前症益甚，痰涎自出。余曰：呕吐痰涎，胃气虚寒；发热作渴，胃不生津；胸膈痞满，脾气虚弱。须用参、芪、归、术之类，温补脾胃，生发阳气，诸病自退。彼不信，仍服前药，虚症悉至，复请治。余曰：饮食不入，呃逆不绝，泄泻，腹痛，手足逆冷，是谓五虚；烦热作渴，虚阳越于外也；脉洪大，脉欲绝也；死期迫矣。或曰，若然，殒于日乎，夜乎？余曰：脉洪大，当殒于昼。果然。”此处之“饮食不入，呃逆不绝，泄泻，腹痛，手足逆冷”，岂非少阴厥阴之死证乎？以此而观，东垣依《内经》之理，变仲景之外感而为内伤，岂非有功于岐伯、仲圣。《脾胃论》云“心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心”；又，“膀胱主寒，肾为阴火，二者俱弱，润泽之气不行”。是可知心与肾同主阴火，当无疑义。心肾同主少阴，水火交媾，抟抱扭结，则气化出而为君火，此为常；而脾胃虚，则中焦不能枢转，或因胃虚气不下行而心火不降，或因脾虚清气不升而肾水亦不能上行，则水火不交，气化失常而化为阴火。其常为君火，其变为阴火，此东垣正不欲人混淆也。然自东垣而下，阴火究竟为何物，因易水学派师承湮没，渐至失传，以致后世争讼不一。虽有贤哲如景岳，亦不能知其根底，而于《质疑录》中辨之。
考其学术渊源，中医学至元末朱丹溪时，丹溪舍弃了五运六气作为说解医理的工具，而代之以更直接的脏腑、经络、阴阳等辨证思想以指导临床，这一学术思想凭借着朱丹溪及其众多著名弟子，在当时产生了巨大影响力，迅速且广泛的传播，以至于后之学者无不受此影响。而在此之前，刘河间执五运六气以辨胶泥《局方》之弊，张元素、李东垣则继之，他们将五运六气深刻的哲学思想引入了处方用药之中，使得中医理论有了空前的提高，也使中医的理法方药逐渐走向成熟。如我们熟悉的九味羌活汤，其中羌活入太阳，白芷入阳明，黄芩入少阳，苍术入太阴，细辛入少阴，川芎入厥阴，和以甘草，润以地黄，使以防风，观六经何部为病，则以何药为君，轻轻拨动气机，则六经流动，正如六气循行，自不停息也。又如升阳散火汤，治男子、妇人四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中热，发困，热如燎，扪之烙手。李东垣谓“此病多因血虚而得之。或胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土”，火郁则发之。故用人参、芍药、生甘草、炙甘草补脾益阴泻火；更用柴胡从太阴引出少阳，葛根、升麻从太阴引出阳明；羌活、独活、防风则开太阳，使引入阳明、少阳之邪气得以宣泄。此种用法思维，正为拨动人身气机，使六气循环如常而无郁遏，则体自不病也，其法与小柴胡汤相似，可谓善师仲景。后世不知东垣之学以五运六气为体，宗仲景，法六经，更不推饮食劳役首发太阴，内伤于脾，太阴病则少阴不得枢转，而为少阴病之渐，是对东垣常言之“阴火乘其土位”，“或至而不至，是谓不及”，“火不能生土”等句，当面错过，而又争讼不休，终失东垣阴火之真意。故东垣之学虽流行宇内，不过推举为一家之学，甚或为无知者诋毁，此真为可叹之事。二、李东垣脾胃学说在明代的变化和发展
如上所述，东垣法本《内经》，学宗仲景。而到明代因为丹溪学派的流行，以五运六气推演医理的传统，逐渐被气血阴阳、脏腑经络等学说代替。这对于中医本身是一个历史性的进步，它使中医学术逐渐摆脱了术数和哲学的束缚，而回归到以人体的生理和病理为诊断和治疗依据的道路上。在这样的背景下，促使后世医家对人的生理活动，作更进一步的探讨和研究，如明代的肾命学说，清代的卫气营血与三焦膜腠学说等就是在这个学术大环境下产生的。由于对人体活动规律的深入观察，导致了中医学科的不断细分，其用药也越来越有针对性，到清代温病学派流行，讲究用药切中病情，丝丝入扣，但这却使中医的整体辨证观逐步丧失，从而走向了另一个极端。到了近代，更有人倡导为病寻药寻方，甚而现世末流完全以化验单为依据，用药全依指标，提倡方证相应，认为其为中医临床的最高境界，这实际上是宋代《局方》思维的回归。《局方》流行而河间出，以运气学说指导创制新方，而成为一代宗师，这些年运气学说又逐渐为中医学习者所重视，是否与此有关呢？伴随着五运六气学说的逐渐扬弃，宋元流行的以风药拨动气机，使人体六经气机正常流行，犹如天地间六气循环不息的用药方式，逐渐淡出了医家的视野。这本为李东垣学术精华之一，亦为其承接张仲景六经辨证处方的变通用法，因运气学说的衰微，遂而不传，让人悲叹。如《脾胃论》中有“泻阴火以诸风药升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也”一句，李东垣补中益气汤中之柴胡、升麻，升阳散火汤中之柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、防风，益气聪明汤之葛根、升麻、蔓荆子，皆用风药拨动气机，使气机从太阴透少阳出太阳。
纵观各家学说，能完整地理解和运用阴火学说者，除东垣高弟外，唯有薛立斋经常引用和使用。如“立斋治一儒者，素勤苦，恶风寒，鼻塞流清涕，寒禁嚏喷。立斋曰：此脾肺气虚不能实腠理。彼不信，服祛风之药，肢体麻倦，痰涎自出，殊类中风。立斋曰：此因风剂耗散元气，阴火乘其土位。遂以补中益气加麦门、五味治之而愈”；又如，“立斋治一妇人咳嗽，早间吐痰甚多，夜间喘急不寐。立斋谓：早间痰，乃脾虚饮食所化，夜间喘急，乃肺虚阴火上冲。遂用补中益气加麦门、五味而愈”。然立斋虽善用东垣阴火学说，但却并不热心于东垣所谓“泻阴火以诸风药升发阳气以滋肝胆之用”之说，而其轻清升发之药，仅用柴胡、升麻，而少用羌活、独活、防风之类，不知是否因时人轻用开泻，伤气耗血，故不提倡用之，又或本就不知东垣尚有此一层用药心法，此就不得而知了。
立斋深研脾胃学说，且在东垣脾胃学说的基础上又有所发展。东垣云：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证。大法云，汗之则愈，下之则死。若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺。言其汗者，非正发汗也，为助阳也。”东垣之意为脾虚不运，反生湿而下流乘肾，肾精、肾气不能借脾气的升发而充骨髓生血气，精气郁滞下焦不得发，而化为阴火，其初病当如东垣所论，用辛甘温之药，助脾升浮则自愈，如补中益气汤。然久病则肾中精气尽化阴火而肾中空虚，肾虚不制水则口干有痰，肾虚无力托举脾胃之气，阳气内陷，则足热身倦，甚则下肢痿软等，此时单用补中益气汤升举下焦的元气，则下焦更加空虚，而病必不能愈。如：薛立斋治庶吉士黄伯邻，发热吐痰，口干体倦，其自用补中益气汤不应，立斋谓此金水俱虚之证，兼服地黄丸而愈；又，薛立斋治孙都宪，形体丰浓，劳神善怒，面带阳色，口渴吐痰，或头目眩晕，或热从腹起，左三脉洪而有力，右三脉洪而无力，立斋谓足三阴亏损，用补中益气加麦门、五味及加减八味丸而愈。
脾胃久虚，不能助肾精肾气上行，郁于下焦化为阴火，阴火郁闭不行，久则煎熬真阴，而成阴虚有热之证，见口干烦热，下肢酸软，或小便滞涩，又或大便不通，如“吾（立斋）师佥宪高如斋，自大同回，谓余曰：吾成风病矣，两腿逸则痿软而无力，劳则作痛如针刺，脉洪数而有力。立斋告之曰：此肝肾阴虚火盛，而致痿软无力，真病之形，作痛如锥，邪火之象也。用壮水益肾之剂而愈”；又，立斋治疗“司徒边华泉，小便频数，涩滞短赤，口干唾痰，此肾经阳虚热燥，阴无以化，用六味、滋肾二丸而愈”。此为脾胃虚导致阴虚之证，故当专补其阴，兼行阴分之滞，阴行则阳自不郁，阴足则阳自不孤，阴阳化合，精气生而神气长。
又有脾胃久虚，化湿下流乘肾，阳为湿浸，初则为火，久则火从湿从寒而化，以致肾中阳气不足，不能化阴精而为气，肾气不能滋养脾土，以致脾土虚陷，不能运化水谷者，当补肾中之阳，用八味丸。即立斋所谓补命火以生脾土之证，亦可补东垣之未逮，此为立斋之伟大发明，下节当专述之。三、肾命学说的实际创始人《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”王冰注曰：“关者，所以司出入也。肾主下焦，膀胱为府，主其分注关窍二阴，故肾气化则二阴通，二阴闭则胃填满，故云肾者胃之关也。关闭则水积，水积则气停，气停则水生……此之谓也。”因肾合三焦、膀胱，三焦为水道，膀胱藏津液、司气化，故肾不足则三焦无所受，津液停滞而为饮为湿；肾虚，膀胱亦不能受气，津液不化而为胀为肿。张仲景从其意，故以肾气丸治疗“短气有微饮”与“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”等症，肾气丸中熟地补肾生精，山药补脾固精，山茱萸敛肾纳气，牡丹皮行阴分之滞而使诸阴药无凝涩之弊，茯苓、泽泻淡渗利湿而通水道，肉桂补命门、附子温经，两者相合则下暖而水温，膀胱自能气化，故仲景用八味丸主治因肾虚而生的水饮，或因膀胱不能气化导致小腹胀疼和肿胀，可谓善悟经典。如薛立斋治“都宪孟有涯，气短痰晕，服辛香之剂，痰盛，遗尿，两尺浮大，按之如无，余以为肾家不能纳气归源，香燥致甚耳，用八味丸料，三剂而愈”；又，薛立斋治“一儒者，善饮，便滑，溺涩，食减，胸满，腿足渐肿，症属脾肾虚寒，用加减金匮肾气丸，食进肿消，更用八味丸，胃强脾健而愈”。
张仲景虽然对“肾主水液”有着完美的发挥，并且在《金匮要略》的首章，就提到“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注”，这显然受《难经》的影响，却没有对三焦中元气的来源作进一步探讨，以致后人迷茫，略显不美。我们现在习惯所称的“命门”首见于《难经》，其言“肾两者，非皆肾也。其左者为肾，右者为命门”。结合《难经》全文，推测其意，《难经》有意将两肾的功能分开，其中左肾为肾，主水液；右肾为命门，为“诸神精之所舍……男子以藏精，女子以系胞”，这显然是受了《内经》“肾藏精主水液”思想的影响。然两肾之气可以相通，和合而出为肾间动气，为一身元气之本，经三焦布散于周身，以维系身体的健康。
然自《难经》以下，历经千年，命门学说虽存其用，而其名不彰，直至金元诸大家出，考释《内》、《难》，命门学说才渐渐又回到了医家的讨论范围，然真正地将命门学说运用于临床，则是在明代薛立斋以后。薛立斋在其医案中对肾命学说有着成熟的展示和运用，如“佐云：向因失足，划然有声，坐立久则左足麻木，虽夏月足寒如冰。嘉靖己亥夏月，因醉睡觉而饮水，复睡，遂觉右腹痞结，以手摩之，腹间沥漉有声，热摩则气泄而止，每每加剧，饮食稍多则作痛泻，求治于医，令服枳术丸固守勿效。甲辰岁，求治于立斋先生，诊之，喟然叹曰：此非脾胃病，乃命门火衰不能生土，土虚寒使之然也，若专主脾胃，误矣，可服八味丸则愈。予亦敬服，果验”；又“廷评张汝翰，胸膈作痞，饮食难化，服枳术丸，久而形体消瘦，发热口干，脉浮大而微，用补中益气加姜、桂，诸症悉退。惟见脾胃虚寒，遂用八味丸补命门火，不月而饮食进，三月而形体充”。因薛立斋的著作在其生前就已经广泛流传，所以薛立斋以下的明代医家几乎无人不受他的影响，而赵献可和张景岳正是在其影响下，联系《难经》，参合道教精气学说，而使肾命学说成为一个完整的理论，并被后世确定为中医学说的基本理论。
立斋将脾胃虚证，大致分为脾胃气虚、脾胃气陷、脾胃虚寒和真脾胃虚四证，其脾胃气虚而不纳不化者，用六君子汤；脾胃气陷而见肢乏体倦者用补中益气汤；脾胃虚寒而呕逆不食、腹痛便泻者用六君子汤加姜、附，或直接用附子理中汤。前三者皆易明，唯独其所谓“命火衰微之真脾胃虚”而见饮少纳微、畏寒吐痰，甚则上呕下泻、面热足冷等症，以张仲景八味丸治之，最难理解。所难明者，既云脾胃虚不能纳食，为何再用熟地、山茱萸之滋润；既见身冷、恶寒，为何再用泽泻、丹皮之走泄？《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。”是可知无论男子或者女子，其生长发育皆赖肾气的充盛，真精（天癸）的充足。若肾气不充，天癸匮乏，则阳明胃经先衰，而后三阳俱衰于上。因脾胃为仓廪之官、后天之本，所化饮食精微能生血气，故脾胃衰弱，则轻清的阳气不能上行，而在上在表之三阳衰；阳气不足，则不能生阴血，反过来又影响在内之五脏。因此肾气衰弱首先影响到脾胃，脾胃衰弱则饮食不化，反过来又加快了人身体衰落的过程。那么，肾气又是如何影响脾胃的呢？
关于这点，《内经》没有明言，《难经》发挥《内经》之意，提出“肾两者，非皆肾也。其左者为肾，右者为命门”，其中“命门者，诸神精之所舍，原气之所系”，而三焦受肾间元气为“原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”。其中三气者，即上焦的营卫之气，中焦的水谷之气，下焦的秽浊之气，《灵枢·营卫生会》谓“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，而上焦营卫之气本为中焦的水谷所化，下焦的秽浊之气亦必须由胃气推导而下行，故《难经》又言：“三焦者，水谷之道路，气之所终始。”也就是说，水谷的运化，元气的生发和归藏，皆经由三焦，而三焦所受元气的最重要作用就在于帮助脾胃腐熟水谷，再经由三焦将水谷精华外散于周身，内行于脏腑，以维持人体所需，而多余之精华则藏之于肾，其糟粕则被推逐出体外，如此则身体不衰，精神健旺，故东垣云：“三焦者，乃下焦元气生发之根蒂，为火乘之，是六腑之气俱衰也。”而三焦元气不足，则水谷不化，水停不化则为湿、为痰、为饮、为肿、为泄，谷食不化则腹胀、纳减、体倦，如此则后天的水谷精华不能补充先天肾精的损耗，反过来又影响到三焦元气的生发，故三焦之气与脾胃之气互相补充，相依而存。所以李东垣特别强调通过调补胃气，以滋养元气，如其在《脾胃论》中说：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。胃气者，谷气也，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也。又天气、人气、地气，乃三焦之气。分而言之则异，其实一也，不当作异名异论而观之。”李东垣对于三焦与胃气的认识可谓前无古人。
然肾主藏精，精能化气，气布于三焦，行于五脏六腑，故肾精不足，无精化气，则三焦元气不充而脾胃不足，当以六味丸治之；而肾中阳气不足，导致精不化气，也能导致三焦气虚，出现脾胃功能低下的情况，此即薛立斋反复强调的“命门火衰不能生土”的真脾胃证。此时用六味丸补肾填精，少佐附子、肉桂以温精化气，精化气，气舍三焦，三焦气旺则生脾胃，脾胃健运而饮食消。这两种情况，东垣没有探讨，而此即后世所谓肾命学说。
综上所述，薛立斋是将肾命学说灵活运用于临床的第一人，他使东垣脾胃学说更加完整，而其余波所至，赵献可固守六味、八味为治病之本，张景岳则发挥肾中真阴真阳之说，强调“阳非有余，阴亦不足”，以正丹溪主阴之弊，不为无得之见，此论立斋虽未明言，然杂在立斋诸案甚明，特景岳提出而已。四、试析薛立斋“阴虚即脾虚”的实质
七版（新世纪全国高等中医药院校规划教材）的《中医诊断学》是这么定义阴虚的：“体内阴液亏少而无以制阳，滋润、濡养等作用减退，以咽干、五心烦热、脉细数等为主要表现的虚热证候。”而薛立斋在《内科摘要·饮食劳倦亏损元气等症》言：“夫阴虚乃脾虚也，脾为至阴，因脾虚而致前症，盖脾禀于胃，故用甘温之剂以生发胃中元气，而除大热。”这与现在教材的定义，区别很大。那么薛立斋提出此说的根据是什么呢？《素问·调经论》言：“阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”大意为，形体劳役则损伤躯干中的精气，躯干中精气虚少则导致身体乏倦。因四肢隶属于脾，肌肉属于胃，故躯干中精气虚少，则导致胃气虚不能腐熟，脾气虚不能运化水谷，如此则水谷中精气不能上升，糟粕亦不能下行，清浊混居于胃中，积而为热，热气经膈熏蒸于胸，故有阴虚内热之证。其中“有所劳倦，形气衰少”，正为李东垣所强调的“形体劳役则脾病”，及“脾既病，则胃不能独行津液，故亦从而病焉”。而此处对“阴虚生内热”的看法，则为李东垣脾胃学说的核心内容，所谓“脾胃亏虚，阴火乘土”正是指此。其在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中说：“‘阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。’脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此。”由此可看出，李东垣的学术思想一本《内经》。而《灵枢·本神》言“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死也”，又印证了以上的看法。上下两条对比，则可知《内经》时代的阴虚主要是从阴阳二气相抟抱，阴虚则阳走的角度来论述的，这和《内经》一贯的“阳主阴从”理论相符合，其治也当从固护阳气入手，这和后世的阴虚必有热，当滋阴清热大不相同。
那么，现代的“阴虚”概念，是从什么时候出现的呢？这个限于学识，无从考证。然“阴虚”的这个概念，被广泛地引用和使用，则当从朱丹溪始，盖丹溪认为肝肾皆寄藏相火，心君若为物欲所扰而不明，则肝肾所藏之相火，必悍然而动，冲逆于上。其《格致余论》云“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。二脏皆有相火，而其系上属于心。心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣”；又，“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣。火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”。很明显，丹溪的学术思想受到了当时流行的程朱理学的影响，程朱理学讲究“人欲净尽，天理流行”，因丹溪本为大儒，故其治疗也强调薄嗜欲而君火明，君火明则相火守位而不病。所以丹溪所出补阴诸法，皆以苦寒坚阴之品镇摄相火，如四物汤加黄柏、知母之类，又或单用一味黄柏清泻相火。其传人虞抟在其《医学正传·医学或问》中有着更明确的回答，云：“曰阴虚者，肾精之真阴虚也，其病多壮热，责其无水，治法以补血药中加知母、黄柏等药，或大补阴丸、滋阴大补丸之类。”由此可以看出，阴虚的概念到丹溪时已为之一变，延续至今，然毕竟已和《内经》所论不同。
那么，薛立斋论述“阴虚即脾虚”的实质是什么呢？又有什么生理基础？在《内科摘要·饮食劳倦亏损元气等症》中第4案，薛立斋说：“脾属土，为至阴而生血，故曰阴虚。”这里涉及的主要问题，是脾为什么能生血？因血为水谷精华与津液的合成，通过经脉的流行，把水谷精华输送到全身，以供一身之用，而多余部分则化为精，储存于五脏六腑，所以血虚为阴虚之渐，而阴虚则必血虚也。脾能生血在于脾藏营，《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”而《灵枢·邪客》亦言：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。”以上两条一略一详，然又互相补充，从中可以总结出：水谷精华在肺中变化为血，血行脉中最终又化为营气，而营气的作用在于泌别津液，使津液注入脉中，与经脉中的水谷精华化合上注于肺，而化为血。从这里可以看出，血的生成和三个方面息息相关：首先，血为水谷之精华，为人身之大宝；其次，营气和血虽为二物，但可以互相转化；最后，水谷津液必经过肺的宣散和运化才能化为血。而这三个方面都和脾的功能息息相关：其一，脾为仓廪之官，主运化水谷；其二，脾藏营，主泌别津液；其三，脾为肺之母，能生肺金，《难经》说：“损其肺者，益其气。”
从上可知，立斋的“阴虚即脾虚”这个论点，源自《内经》，立足于阴血的生成，是有其特定的生理基础作支撑的。五、“滋化源”的学术思想探讨
以上四个标题首先探讨了李东垣的脾胃学说，然后探讨了薛立斋对李东垣脾胃学说的继承和发展，接着探讨了命门学说，最后探讨了薛立斋对于阴虚的理解。基于以上四个方面的论述，再来探讨薛立斋“滋化源”的学术思想，就清晰明白多了。《素问·天元纪大论》中言“物生之谓化”，故“化源”即事物生化的源头，而“化源”一词首见于《素问·六元正纪大论》，如“必折其郁气，先资其化源，抑其运气，扶其不胜，无使暴过而生其疾”，此处的“资其化源”，即为生扶抑郁之气而使气平，如木郁则补水，火郁则扶木，如此则气无偏倚，人在气交之中，感之则不易病也，而立斋所谓的“滋化源”与此不同。立斋所谓的“滋化源”，是指生发人身的元气，因元气为一身之主宰，五脏六腑之根本，五脏六腑的功能都不过是元气运动的外在体现而已。
人身的元气寄在两肾之间，为命门温煦肾中所藏阴精所化，所化之元气经三焦内行于脏腑，外散于肌表，以供日用所使，精神所驱。然人自呱呱落地，元气无时无刻地被消耗，故人体每日都必须摄入一定量的食物，以生成气血，补充人身体元气的耗散。然水谷的转化来自于脾胃的健运，脾胃的健运又与三焦中的元气息息相关，三焦元气来自于命门，命门中的元气又为肾精所化，肾精则需要气血的补充，气血的生成来源于水谷精华。故“滋化源”即滋肾以生发元气，补中以健运脾胃，如此则脾胃健旺而饮食化，饮食化而气血生，循环往复，元气将自复，病乃自愈。然滋肾又有滋肾阴、肾阳之分，肾阳即命火，命火不足，则精不化气；而肾阴不足，则命火无以化气，故立斋常以六味丸滋肾精以和阳，用八味丸补阳以化精。如薛立斋治“中书鲍希伏，素阴虚，患咳嗽，服清气化痰丸及二陈、芩、连之类，痰益甚；用四物、黄柏、知母、玄参之类，腹胀咽哑，右关脉浮弦，左尺脉洪大。余曰：脾土既不能生肺金，阴火又从而克之，当滋化源。朝用补中益气加山茱、麦门、五味，夕用六味地黄加五味子，三月余，喜其慎疾得愈”；又，薛立斋治“司空何燕泉，小便赤短，体倦食少，缺盆作痛，此脾肺虚弱，不能生肾水，当滋化源，用补中益气、六味丸加五味而安”。
用补中益气汤和地黄丸以“滋化源”的方法，在薛立斋的医案中相当的普遍，经常在一天之中交叉服用，或者朝用补中、夕用地黄，或者朝用地黄丸、夕用补中，其中大有奥妙，不可忽视。一天之中，朝阳东升，人身之阳气亦随之而升，夕阳低沉，人身之阳气亦随之入里，故脾胃不足，阳气不能随朝阳东升而升，以至于现晨起大便泄泻，四肢乏力，头目眩晕等症；又或者阳气不升导致肺气不充，津液不能上行，而见短气，口渴，甚或咳嗽等症当朝用补中以升举元气，夕用六味丸或者八味丸生发元气，如上文引用薛立斋“治中书鲍希伏”一案，此为其常。然尚有朝阳东升，而阳伏阴分不出，以致见腰酸腿困，二便不利，甚则肿胀等症，故朝用八味丸或者加减八味丸，顺天时之阳而从阴分托初阳气，夜则用补中益气丸顺天时之阴而入阴分，从阴中升举阳气，而为晨起生发之资。如薛立斋治“一男子，素不善调摄，唾痰口干，饮食不美。服化痰行气之剂，胸满腹胀，痰涎愈盛。服导痰理脾之剂，肚腹膨胀，二便不利。服分气利水之剂，腹大胁痛，睡卧不得。服破血消导之剂，两足皆肿，脉浮大不及于寸口。朝用金匮加减肾气丸，夕用补中益气汤煎送前丸，月余诸症渐退，饮食渐进，再用八味丸、补中汤，月余自能转侧，又两月而能步履，却服大补汤、还少丹，又半载而康。后稍失调理，其腹仍胀，服前药即愈”。
综上所述，“滋化源”即滋养人身生化之源，生化之源在于脾肾。气血生于脾胃，精气产于肾命，因血能生精，精能化气，故脾肾互为基础，相互影响，故脾肾同调同治，为治虚损内伤之一大法门。而后世常有“补脾不如补肾”和“补肾不如补脾”的争论，是不知脾肾相生，化为依存，似二而实一也。薛立斋常用方剂分析与探讨
从《内科摘要》来看，薛立斋对于内科病的治疗，常用的方子不过十几个，通过对这些方子的灵活加减，以应对临床上的种种变化，这为当时的大家所推崇，更为当时的学医者所模仿，但却常常被后人讥笑，以为滞泥不化。但是透过薛立斋的医案可看到这样治疗的可行性。其现实意义就是将中医的临床治法化繁难为简易，易则易知，简则易从，这岂非是非常有意义的尝试？
而薛立斋绝非毫无目的地尝试，而是立足于其基本的学术观点。其学术思想，宗法东垣脾胃学说，开创肾命学说，故其治疗多以脾肾为本，脾健则气血生，肾强则精气藏，如此精气生于脾而藏于肾，气血生于内而卫于外，是谓正气内存则邪不可干。以此通治内科，直指根本，似迂而实巧，故其或治脾，或治肾，或脾肾同治，或脾肺同治，或心脾同治，或肝脾同治，以饮食精微出于脾胃，脾能灌溉四旁，脾健则饮食化而气血生，气血荣养五脏，其精气终归于肾，而肾藏之，肾精化气，气熏于脾胃，又为腐熟之资。故其治多从脾肾入手，方剂寥寥，以愈诸疾，也可想而知。以下讨论方剂的主治，皆以立斋所订《内科摘要》所言为准。一、独参汤
治一切失血，恶寒发热，作渴烦躁。盖血生于气，故血脱补气，阳生阴长之理也。
人参（二两） 上枣十枚，水煎服。【评析】人参味甘微寒，味甘则入脾，微寒则敛气，故人参能补脾固气。脾中藏营，故脾旺则营气充，营气与血同行脉道，营行则血行，营回则血回，故血脱之证，可补脾以摄血，此立斋言其能“治一切失血，恶寒发热，作渴烦躁”之故。血止后，寒热烦渴不除者，此为在外之营卫不足也，当继用李东垣当归补血汤治之，如薛立斋治“一男子，咳嗽吐血，热渴痰盛，盗汗遗精，用地黄丸料加麦门、五味治之而愈。后因劳怒，忽吐紫血块，先用花蕊石散，又用独参汤渐愈。后劳则吐血一二口，脾肺肾三脉皆洪数，用补中益气、六味地黄而痊愈”。《神农本草》言人参“补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”。因脾与胃共主仓廪，是脾气旺则水化谷消，其精华经脾而灌溉四旁，流于四脏，故言人参能补五脏。神舍于心为身之主，精藏于肾为身之本，随神往来谓之魂，伴精出入谓之魄，是神安则魂静，精固则魄定，精神魂魄常会聚于中土，故用人参补脾，脾旺则精神安，魂魄定，惊悸止。目明为肝气充，心开为神气旺，智益为肾气足，此三者皆脾气健旺，灌溉四旁之功。又，人参有截疟之功，如薛立斋治“一儒者，秋患寒热，至春未愈，胸痞腹胀，余用人参二两，生姜二两煨熟，煎顿服，寒热即止。更以调中益气加半夏、茯苓、炮姜，数剂，元气顿复。后任县尹，每饮食劳倦疾作，服前药即愈”。二、四君子汤
治脾胃虚弱，饮食少进；或肢体肿胀，肚腹作痛；或大便不实，体瘦面黄；或胸膈虚痞，痰嗽吞酸。
人参 白术 茯苓（各二钱） 甘草（炙，一钱） 上姜、枣，水煎服。【评析】甘入脾，淡入胃，脾性润而喜燥，燥则升；胃性燥而喜润，润则降。人参甘寒，甘草甘温，白术甘苦，茯苓甘淡，四味皆甘，甘能入脾，是四君子汤以补脾为本。因淡则入胃，润则和胃，故人参之润、茯苓之淡，兼能和胃降气。胃和气降，则能食而纳；脾气健旺，则能运而化。故四君子汤所治饮食少进，为脾胃气虚而不纳不化；肢体肿胀，为脾虚而津液不化，流溢于肌表；肚腹作痛，为脾虚不运，饮食不化；大便不实，为脾虚而清气不升，津液不能随之上行，杂注肠中而大便溏；体瘦面黄，为脾虚不运，水谷不化，清气不能上荣于面而色黄，水谷中精华不能充养肌肉而形瘦；清气不升，水液不行，浊气填塞上焦，液化为痰，故“胸膈虚痞，痰嗽吞酸”。是皆脾胃气虚而当用四君子汤，引以生姜、大枣振奋脾胃，脾胃气充则诸症自解。
如“一妊妇霍乱已止，但不进饮食，口内味酸，泛行消导宽中。薛立斋曰：此胃气伤而虚热也，当服四君子汤。彼不信，乃服人参养荣汤，呕吐酸水，其胎不安，是药复伤也。仍与四君子汤，俾煎熟，令患者嗅药气，不作呕，则呷少许。恐复呕，则胎为钓动也，如是旬余而愈”（《续名医类案》）。此案为霍乱之后，脾胃不能健运，故饮食不进，肝木不能得脾助而升，故抑曲作酸，是当用四君子汤运脾升清，脾运则胃和而饮食进，清升则酸解而肝木达。妊妇不信却服人参养荣汤，其中芍药、五味、熟地为甘酸滋腻之品，酸敛则气郁不能升而呕吐酸水，滋腻则伤脾而不能系胞胎。故最终仍以四君子汤启脾和胃而收功。
另，立斋对四君子汤加减之法甚多，如气虚不能生血，用四君子汤加当归、熟地；气虚有热，用四君子汤加柴胡、栀子；脾虚不能摄血，用四君加当归、川芎；肺气久伤而咳嗽，用四君补脾生肺，加芎、归之辛润以宣肺，桔梗辛平以开肺。如此种种，不一而足，当思立斋立法之心，与医案相参，反复琢磨。三、异功散
治久咳不已，或腹满少食，或面肿气逆。又治脾胃虚弱，饮食少思等症。即前方加陈皮。【评析】异功散即四君子汤加陈皮。《神农本草经》言陈皮“气味苦辛平，主治胸中瘕热，逆气，水谷”，因陈皮辛以宣肺，苦以降气，气清而香能入上焦，故轻用取其芬芳之气而入上焦，能祛胸中闷胀之热；重用取其辛苦之味，能入中焦降逆和胃，如张仲景之橘皮汤。故久咳不已，因脾虚不能生肺而肺气不宣，故用四君子汤补脾生气，少加3～5g陈皮以宣肺理气。如薛立斋治“一产妇咳而腹满不食，涕唾，面肿气逆，此病在胃，关于肺，用异功散而愈”，腹满少食为脾虚不运，故用四君子汤加陈皮以行胃气，当用至10～15g。如薛立斋治“一小儿乳哺失节，服药过剂，腹胀少食，大便不调，两眼生花，服治眼之药，渐生浮翳，余用异功散加当归、柴胡，饮食渐进，便利渐调，少佐以九味芦荟丸，其眼渐明，乃用人参补胃汤、肥儿丸，而痊”，若为逆气面肿则当效张仲景橘皮汤法，用四君子汤补脾，重用陈皮以降逆，陈皮剂量当在20g以上。如薛立斋治“一小儿眼泡微肿，咳嗽恶心，小便泔白。余谓脾疳食积，以五味异功散为主，佐以四味肥儿丸而愈。后不节饮食，夜视不明。余曰：此脾胃复伤，须补养为主。不信。乃服峻厉之剂，后变风症，竟不起”。
又，四君子汤偏于补脾，加陈皮之芳香理气，则能助胃气进饮食。一味之进退，则见功不同，此真立斋之妙法。四、六君子汤
即四君子加半夏、陈皮。治脾胃虚弱，饮食少思，或久患疟、痢。若见内热，或饮食难化作酸，乃属虚火，须加炮姜，其功甚速。【评析】六君子汤即异功散加半夏，四君子汤加陈皮、半夏。李东垣《药类法象》言半夏“治寒痰及形寒饮冷，伤肺而咳。大和胃气，除胃寒，进食。治太阴经痰厥头痛，非此药不能除”。东垣极言半夏祛寒痰、降逆气之功，以半夏性燥、体滑、味辛、气温，痰饮非温不化，非辛则胶黏难开，性燥则脾健，体滑则腑通，故历代治痰饮皆以半夏为必用之品。痰饮不阻于中，则气降胃和而食自进，其与陈皮相合，陈皮祛逆气，半夏祛湿痰，痰与气不阻中焦则饮食进而胃纳开。故六君子汤主治因脾胃气虚而致中焦痰气痞阻而食少气逆之证。如薛立斋治“大参李北泉，时吐痰涎，内热作渴，肢体倦怠，劳而足热，用清气化痰益甚。余曰：此肾水泛而为痰，法当补肾。不信，另进滚痰丸。一服吐泻不止，饮食不入，头晕眼闭。始信，余用六君子汤数剂，胃气渐复，却用六味丸，月余诸症悉愈”。
六君子汤又治因过用消导，以致脾胃气虚，不能健运水谷而水湿停滞，流溢三焦，而患疟患痢，故用六君子汤补脾和胃，清升浊降而病自愈。如薛立斋治“一上舍，患痢后重，自知医，用芍药汤，后重益甚，饮食少思，腹寒肢冷，余以为脾胃亏损，用六君加木香、炮姜，二剂而愈”；又，“一妇人，劳役停食，患疟，或用消导止截，饮食少思，体瘦，腹胀，余以补中益气，倍用参、芪、归、术、甘草，加茯苓、半夏各一钱五分（补中益气加茯苓、半夏则六君汤备也），炮姜五钱，一剂顿安。又以前药，炮姜用一钱，不数剂，元气复而痊愈”。
若因胃寒气逆而心火不降，虚热上浮；或脾寒木气不升而作酸，则当加用干姜，如仲景辛开苦降之泻心汤诸法。如薛立斋治“光禄高署丞，脾胃素虚，因饮食劳倦，腹痛胸痞，误用大黄等药下之，谵语烦躁，头痛喘汗，吐泻频频，时或昏愦，脉大而无伦次，用六君子加炮姜，四剂而安。但倦怠少食，口干发热，六脉浮数。欲用泻火之药。余曰：不时发热，是无火也；脉浮大，是血虚也；脉虚浮，是气虚也。此因胃虚五脏亏损，虚症发见。服补胃之剂，诸症悉退”。
又，六君子汤是薛立斋在临床使用频率极高的方剂之一，在《内科摘要》中的加减法还有许多，仅就个人所见，再举几例，以资参考。
六君子汤加当归、芍药以补脾生血，因脾藏营，营能致津液而入于脉，津液与水谷精华相合，而化为血，故以六君子汤补脾胃，加当
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