作者：卢云
出版社：人民卫生出版社
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普通外科诊疗术后并发症预防与处理(第2版)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
普通外科诊疗术后并发症预防与处理/卢云主编. —2版.—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-20456-9
Ⅰ. ①普… Ⅱ. ①卢…Ⅲ 外科手术-并发症-防治 Ⅳ R619
中国版本图书馆CIP数据核字（2015）第059290号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！普通外科诊疗术后并发症预防与处理（第2版）
主 编：卢 云
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
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标准书号：ISBN 978-7-117-20456-9
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编 委 （按姓氏拼音排序）
Shimada Mitsuo（日本德岛大学医学部）
杜晓辉（中国人民解放军总医院）
冯玉杰（青岛大学附属医院）
高 源（青岛大学附属医院）
耿志敏（西安交通大学第一医院）
韩 玥（中国医学科学院肿瘤医院）
胡继霖（青岛大学附属医院）
李 华（中山大学附属第三医院）
李振凯（中国人民解放军第二炮兵总医院）
刘广伟（青岛大学附属医院）
卢 云（青岛大学附属医院）
秦 琛（青岛市中心医院）
王 磊（中山大学附属第六医院）
王宝磊（龙口市人民医院）
王健生（西安交通大学第一医院）
王守光（胶州市中心医院）
王政坤（青岛大学附属医院）
吴小材（中山大学附属第三医院）
仵 正（西安交通大学第一医院）
张炳远（青岛大学附属医院）
张建立（青岛大学附属医院）
张茂申（青岛大学附属医院）
张宪祥（青岛大学附属医院）
赵永恒（昆明医学院附属甘美医院）
朱呈瞻（日本德岛大学医学部）
学术秘书 刘广伟 冯玉杰（青岛大学附属医院）主编简介
卢云，1969年3月出生，中共党员，医学博士，青岛大学附属医院普外科教授，硕士、博士研究生导师，普外科主任医师，现任三级学科普通外科副主任，四级学科黄岛院区普通外科主任。美国德克萨斯大学休斯顿医学中心高级访问学者，美国普通外科医师学会会员，中华医学会外科学分会结直肠肛门学组委员，山东省医学会数字医学分会副主任委员，青岛市专业技术拔尖人才，青大附院优秀学科带头人，青岛市医学会外科学专科分会委员兼秘书，青岛市医学会器官移植专科分会委员兼秘书。
专长于胃肠道良恶性肿瘤的诊断及治疗，尤其在微创外科学手术领域，积累了大量的结直肠外科手术经验，同时在胃癌个体化综合治疗、乳腺癌根治及胃肠道围手术期营养支持等诸多方面积累了丰富的临床经验。能够独立完成胰腺与十二指肠切除等重大疑难手术，已独立完成腹腔镜手术近千例。不断学习国内外本专业先进技术与经验，2005年作为医院中青年业务骨干，被选派至韩国延世大学进行微创外科的专项学习，2010年被山东省卫生厅选派至美国德克萨斯大学休斯顿医学中心进行腹腔镜及胃肠道手术等外科技术的专项学习。在国内外核心医学期刊上发表论文30余篇，10余篇被SCI收录。曾获2007年度山东省科技进步三等奖。作为研究生导师，近10年培养了硕士研究生10人，成为外科学事业发展的技术骨干与后备力量。先后被授予“2011年度青医附院特殊贡献奖”、“青医附院中青年学术骨干”和“青医附院优秀学科带头人”等荣誉称号。
以第一负责人主持承担国家自然基金面上项目一项；作为课题组副组长兼秘书主持国家“十二五”科技支撑项目一项；作为课题负责人承担青岛市自主创新重大专项子课题两项。同时也是“十二五”国家重点出版规划及国家出版基金资助项目——《中国当代医学名家经典手术》撰稿人。前 言
任何一种手术能否取得预期的效果，常常和术中及术后有无并发症的发生有密切关系。腹部外科手术是普通外科最常做的手术，而且不少种手术甚为复杂或情况多变，更容易出现并发症，影响病人的康复，甚至危及生命。
医疗卫生事业在发展，每年都有一批青年医师参加外科临床第一线的工作和学习。应该说，我们的医师培训和考核制度丢掉过不少好的东西，存在一些缺陷。比如培训时间比较短、专科医师考核严格以及片面强调研究学位等，这些因素影响了他们的全面成长。显然，强调外科手术并发症的预防和处理知识，外科各专业临床医师注意并发症的发生，掌握这方面的知识和技能，对提高外科医疗质量具有非常重要的意义。
本书由普通外科学专家集体编著，作者以总结自己的临床经验为主，参考国内外最新文献，系统阐述了普通外科手术常见并发症的发生原因、临床表现、诊断检查、处理方法和预防措施。由于本书上一版出版距今已经有11年，大部分知识内容已经不能指导现代外科的临床工作，因此本次修订进行了全面的改写。全书共15章，包括外科手术后一般并发症及基本治疗，乳腺、胃、肠、肝、胆、脾、胰、阑尾等各器官手术并发症，疝修补、门脉高压症手术并发症，以及腹腔镜手术并发症等。内容丰富、新颖，紧密结合临床，对普通外科医师积极预防和妥善处理手术并发症、提高手术成功率具有重要参考价值，亦可供基层外科医师和医学院校师生阅读参考。
在本书付梓之际，谨向青岛大学附属医院的领导、科教部及普外科老前辈、同仁表示感谢，向支持过我们工作的各医院普外科同仁表示感谢。是他们的帮助，才使本书得以顺利出版。
由于编者水平和经验有限，难免有疏漏、错误之处，敬请谅解和指正。卢云2016年6月18日第一章 腹部外科诊疗术后一般并发症第一节 感染相关并发症一、腹腔感染【概述】
腹腔感染是指病原体（主要是微生物）侵入宿主腹腔，且造成明显损害而引起的感染性疾病。病原体侵入宿主腹腔后只有通过病原体本身的作用或机体变态反应而引起组织局部损伤，导致机体局部甚至全身的病理生理改变，并出现临床症状才能称为临床传染性疾病，又称显性感染。腹腔感染包括发生于腹膜腔和腹腔脏器，尤其是实质性脏器的感染性疾病。腹腔感染可分为原发性和继发性感染。原发性腹腔感染系指腹腔内无原发病灶，病原体来自腹腔以外的部位，通过血行播散，或通过女性生殖系统感染的上行性扩散，腹腔外脏器和组织感染的直接扩散或透壁性扩散（当正常肠黏膜屏障功能发生障碍，肠内细菌即可移至腹膜腔或定植于腹膜腔和（或）腹腔内脏器）等引起的腹腔感染。继发性感染是指感染的病原体来自腹腔内，多为急性腹腔内脏器的坏死、破裂、穿孔或炎性病变的直接扩散（如重症急性胰腺炎，急性化脓性坏疽性胆囊炎，急性化脓性坏疽性阑尾炎等）而引起腹膜腔和邻近脏器的感染。腹膜腔的感染可分为弥漫性（弥漫性腹膜炎）和局限性，后者可表现为局限性腹膜炎或腹腔脓肿或脏器脓肿。外科性腹腔感染是指需要手术治疗的腹腔感染性疾病和发生在手术或创伤（包括各种介入性操作）后的感染性并发症。外科性腹腔感染不同于内科感染的特点是：①大部分感染是由几种细菌引起，或开始是一种细菌感染，以后发展为几种细菌的混合感染；②大多有明显的局部症状和体征；③常引起化脓、坏死等器质性病变，致使组织结构破坏；④常需手术切开引流或穿刺引流等治疗。【临床表现】
腹痛是最常见的症状。在有内脏穿孔、破裂的患者，腹痛发生突然，可先局限于一处，但迅即向全腹播散。少数患者腹痛缓慢起病，扩散亦慢。疼痛剧烈，并为持续性，不向他处放射。患者常屈膝平躺于床上，不敢翻身活动，翻动时腹痛加剧。几乎所有的患者均有食欲缺乏，并常伴有恶心和呕吐。有的发热，并常伴间歇性发作的寒战。体温一般在38～40℃，脉搏细速，呼吸快而浅。血压正常或降低。体格检查：可发现患者的腹部饱胀，腹式呼吸消失。全腹有压痛及腹肌紧张，有时出现板状腹。叩诊呈鼓音，肝浊音有时消失或浊音区缩小。肠鸣音减弱或消失。在原发灶部位，压痛和腹肌紧张最为显著。实验室检查：白细胞计数增高。中性粒细胞比例可达90%左右，出现核左移现象，并有中毒颗粒出现。在严重的弥漫性腹膜炎中，大量白细胞可移入腹膜和脓性渗液内，而只有3000～4000/µl的白细胞留在循环血液内。此时，常规白细胞计数的结果可较低，但中性粒细胞的比例仍增高。尿比重增高，有时出现蛋白和管型。血生化检查有时可发现酸中毒和电解质紊乱。常有血液浓缩。【诊断依据】
对于有明显的腹部症状及全身性中毒症状的腹腔感染一般不难诊断，但对于某些部位深在的局限性感染，如膈下、盆腔、肠间感染和脏器脓肿等，由于缺乏早期定位症状，而且全身症状也往往因使用抗生素而被掩盖，诊断有时较为困难。因此，对于腹部手术及腹部创伤后的患者，如有原因不明发热，在排除常见的肺部感染和尿路感染后，应高度警惕腹腔感染的可能，应根据条件和需要，及时进行腹部B型超声、X线、CT等检查。对可疑的深部感染还可在B型超声或CT指导下进行诊断性穿刺。穿刺如抽得脓液不仅可明确诊断，还可进行细菌培养，有助于明确病原菌的种类和选择合适的抗菌药物。【治疗原则】
1.全身治疗
目的在于改善患者的一般情况，提高患者的免疫能力，增强其抗病能力，促使感染好转和消失。①支持治疗：包括纠正水盐代谢和酸碱平衡的紊乱，纠正营养不良，维持内环境的稳定，提高其免疫能力。住院患者中有30%～60% 存在有一定程度的营养不良，其中10%～25%属于严重营养不良。严重营养不良对各器官功能和结构都有相当大的影响，包括脑、心、肾、肺、胃肠道、体温调节和免疫等方面以及伤口的愈合。在疾病急性期，营养不良患者较营养状况良好者难于恢复，因其缺乏足够的内源性氮用于应付创伤和感染，因而有较多的并发症和较高的死亡率，恢复期的时间也较长。而营养治疗可改善患者的生理情况，有助于感染的控制和促进患者的恢复。在严重感染的治疗中，营养治疗有着不可忽视的作用。近来有报道，在传统综合治疗的基础上，加用注射用胸腺肽或迈普新后，有助于严重感染的控制，能降低并发症的发生率和死亡率，提高治疗效果，缩短住院时间。②并存病的治疗：特别应注意糖尿病、肝肾和肺部疾病等并存病的治疗。③抗生素治疗：抗生素的合理应用是治疗腹腔感染的重要组成部分，但应避免滥用，应根据细菌培养和药物敏感试验合理地选用有效抗生素。在细菌培养及药敏试验未报告之前，对于急性严重感染，可按经验选用抗生素，应强调高效广谱、足量、联合用药，特别是与抗厌氧菌感染药物联合用药的原则。治疗过程中，根据患者病情的发展情况，及时调整抗生素的种类和剂量。同时要注意预防和及时发现肠道菌种失调（难辨梭状芽孢杆菌感染）和二重感染（真菌感染）。抗生素治疗可配合理疗、热敷等局部治疗。
2.局部治疗
抗生素治疗不能替代手术治疗。当腹腔感染不能为非手术治疗控制或病情有所进展时，即应采取外科干预，可根据感染的部位及程度选用B型超声（或CT）引导下行穿刺抽脓加或不加局部冲洗和灌注抗生素，或穿刺置管引流，或手术治疗。【预防】
腹部术后出现腹腔感染是较严重的并发症，故应重视预防。其形成的常见的原因：①忽视无菌操作；②止血不彻底、腹腔内形成血肿；③腹腔冲洗不彻底；④引流管放置不当；⑤患者机体抵抗力低下。针对这些原因在手术操作时必须避免，常规用生理盐水反复冲洗腹腔、可加用庆大霉素8万U 或阿米卡星0.5g 继续冲洗，若仍不满意可再用甲硝唑注射液0.5g冲洗。术后腹腔置管引流至关重要，引流重点为盆腔，引流物的类型、大小必须恰当，防治正确，一般尽可能放在较低的部位和接近需引流的部位，不应直接压迫血管、神经和脏器，避免扭折，必要时多部位引流。避免术后腹腔感染应以预防为主，预防措施也应根据手术种类及其特点，贯彻于严格的术前准备（特别是肠道准备）、细心的术中操作、认真的术后观察和及时的外科处理等全过程中。
经验证明，在多数情况下，处理办法应首推外科措施，特别是早期外科措施，其目的在于能及时的清除异物、堵塞渗漏、充分引流等，当然，与此同时也决不能排除给予患者消炎、营养及支持等疗法的积极作用。（一）膈下脓肿
凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内脓肿最为严重的一种，是腹膜炎的严重并发症。【临床表现】
临床症状与原发病不易分开，但一般在原发病好转时逐渐表现出感染症状。因原发病症状的掩盖及大量抗生素的应用，使腹腔脓肿的症状不典型。全身症状主要是发热，呈弛张型高热，早、晚波动大，也可为中度持续发热，伴随有全身不适、乏力、多汗、恶心、肠激惹征象或梗阻症状等。白细胞计数显著升高，中性粒细胞比例增加。局部症状因病变部位而异，但疼痛较普遍，多不严重。肝上间隙感染疼痛多位于肋下，常放射到颈、肩部。肝下间隙的感染疼痛多位于近中线的肋缘下或剑突下；位于肝下间隙靠后者，可有肾区疼痛。脓肿刺激膈肌，可引起呃逆。当感染引起膈上肺、胸膜反应时，出现咳嗽、胸痛、气短等症状。查体时发现患侧胸部及上腹部呼吸运动减弱，局部温度升高。肝上间隙脓肿将肝脏下推，可拍及肝脏。肝区脓肿往往有上腹压痛。杨维良等将原发性膈下脓肿分为3型：①肿块型，除持续发热之外，主要在上腹部可扪及触痛性肿块，常误诊为肝癌或肝脓肿；②胸膜炎型，除持续发热之外，主要表现咳嗽、胸痛，尤以右下胸部明显，明显压痛及叩击痛，有胸腔积液之表现；③腹膜炎型，除持续发热外，上腹疼痛，压痛、反跳痛、腹肌明显紧张。【诊断依据】
有以下情况者应考虑本病的可能：
1.有上呼吸道感染以及其他部位的炎症性疾病或腹部外伤史；
2.持续性发热，上腹或右上腹的不适感及持续性疼痛；
3.临床表现上腹部炎症性肿块，局限性腹膜炎及右侧胸膜炎；
4.X线片检查可见膈肌升高，运动度减弱或固定，以及反应性胸膜炎、胸腔积液等征象；可见到膈下肠道外积气或液平面者。若为左肝上脓肿，则胃膈间隙增宽；
5.B 超检查显示以液性暗区为脓肿的特征性表现；
6.诊断性腹穿可抽吸出脓汁，以资确定诊断。【治疗原则】
膈下感染或称膈下蜂窝织炎，若不能及时应用抗生素等治疗，可发展形成膈下脓肿；一旦脓肿形成就应及时手术引流，以避免感染性休克乃至多器官功能障碍。可应用B超定位以选择合适的引流途径，可提高手术引流的成功率。切开引流遵循的共同原则是尽量避免污染腹腔。尽量做到低位、通畅、直接、有效。（二）盆腔脓肿
盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积于此间，为腹腔内感染最常见的并发症。【临床表现】
盆腔脓肿患者可出现反复发热、下腹部疼痛及盆腔内有包块的症状，部分患者还可伴有肛门坠胀、恶心呕吐、腹泻等症状。盆腔腹膜神经分布稀疏，腹膜吸收能力差，故反应迟钝，疼痛不明显。以下腹胀为著，伴有典型的直肠或膀胱刺激征，如里急后重、尿频、尿急、尿痛等。腹部检查常无阳性发现。直肠指诊或妇科检查可发现有触痛之包块。女性患者后弯窿穿刺可获得诊断。【诊断依据】
1.反复发热、下腹部疼痛及盆腔内有包块的症状，部分患者还可伴有肛门坠胀、恶心呕吐、腹泻等症状；
2.血常规示白细胞及中性粒细胞明显升高的感染表现；
3.B超或MRI检查示盆腔内存在囊实性、囊性或实性的包块。【治疗原则】
临床上主要使用联用广谱抗生素的方法进行治疗。对于使用抗生素治疗无效、盆腔包块迅速增大或脓肿出现破裂的患者，应及时对其进行手术治疗。
导致腹腔脓肿的病原菌多来自消化道，常是以大肠埃希菌、链球菌为主的需氧菌和以类杆菌、厌氧球菌为主的厌氧菌的混合感染。因此，治疗腹腔脓肿时所使用抗生素的选择是非常重要的。一般在临床上常用的药物为头孢类广谱抗生素+ 抗厌氧菌的抗生素。根据血培养结果应用抗生素更可为治疗提供依据，可避免因盲目使用大剂量抗生素所带来的菌群失调及经费浪费等问题的发生。对于消耗明显的患者，治疗原发病的同时进行支持疗法包括输液、加强营养、输血及血浆等常是必要的治疗措施。另外，在B型超声或CT的准确定位或引导下进行穿刺抽脓、脓腔冲洗、注入抗生素及置管引流同样可使部分腹腔脓肿得到治愈。理疗也是较好的一种辅助疗法，局部理疗可使脓肿液化，促进吸收。切开引流是腹腔脓肿最主要的治疗措施。根据术前B型超声或CT检查结果，针对脓肿所发生的部位和大小以及经穿刺引流无效的患者进行开腹切开引流是彻底解决腹腔脓肿的最为有效的方法，且能充分冲洗脓腔及腹腔并置管引流，使脓肿尽快消除，病情尽早得到控制及治愈。切口越接近脓肿则引流效果越好，并且在术中避免损伤周围脏器的同时，应尽量将分隔的脓腔壁打通，彻底用生理盐水反复冲洗，注入抗生素，放置多孔引流管。引流管要放置在脓腔最低位，使残留的脓液充分引流，尽可能地争取一次手术成功并降低再次形成腹腔脓肿的几率。【预防】
在腹部手术中仔细止血，彻底冲洗腹腔，尽量吸尽腹腔积血、积液，充分有效地腹腔引流；术后合理应用抗生素及良好的营养支持治疗是减少并发症发生的关键。术中避免漏诊、认真细致地探查、遇到问题及时正确处理、选择最恰当的术式、操作规范等均为预防手术并发症的最基本的要求。腹部各种大手术、严重创伤及感染等手术后放置的膈下、腹腔或盆腔引流管，其目的是防止发生腹腔积液、减少腹腔感染的发生，同时可早期发现术后并发症如活动性出血、胆漏、肠漏及腹腔感染等，便于早期处理。因此，我们认为，术后仔细观察引流物的量、颜色及性质，结合临床表现与辅助检查发现问题并及时正确地处理是预防或减少腹部外科手术后腹腔感染发生和加重的一个重要举措。（三）肠间隙脓肿
肠间脓肿（interbowel abscess）是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。脓肿可能是单发的，也可能为多个大小不等的脓肿。【临床表现】
根据肠间脓肿的病理改变和临床特点可分为两种类型：①轻症型：主要为感染症态，有不同程度的腹胀和不完全性肠梗阻表现，腹部可触及有压痛的包块，X线可见小肠积气和肠壁间距增宽。B超检查或穿刺对诊断具有决定意义。②重症型：主要表现为恶寒战栗，皮肤苍白，谵妄，呼吸急促，脉速，体温高达39℃以上，全腹胀满，局限性压痛明显，多为麻痹性肠梗阻体征。【诊断依据】
肠间脓肿是化脓性腹膜炎和腹部手术后常见并发症之一。如患者术后出现发热、反复发作性小肠梗阻体征，触及腹部压痛性包块，结合X线、B超，诊断不会有太多的困难。但肠间脓肿的确诊目前尚有一定难度，由于脓液被包绕在肠管、肠系膜与大网膜之间，肠管迂曲重叠，脓肿周围广泛粘连，脓肿多埋于腹部深处间隙、肠袢间、结肠旁沟等处，因此症状隐蔽，常因粘连性肠梗阻而误诊。因此，设法提高肠袢间的多发脓肿的早期正确诊断与部位，显得特别重要。【治疗原则】
肠间脓肿的治疗包括脓肿的引流、抗生素的应用及一般治疗。引流是治疗中最关键的，方法通常包括经皮穿刺置管引流（PCD）和外科手术引流。建议纠正全身状态与手术消除病灶同步实施。术中遵循两清一引的原则，即清灶、清腔、引流。再予以抗生素和支持疗法（输液、输血及血浆、TPN等）。引流多用多根胶管置入脓腔或直接应用滴水双套管，效果会更好。腹腔感染大多是混合感染，用药时要选用对厌、需氧菌均有效的药物。
当上述治疗效果欠佳时，建议手术治疗，手术适应证为：①B超提示多发性脓肿者；②合并粘连性肠梗阻者；③合并肠坏死穿孔者；④单发性肠间脓肿经穿刺等保守疗法无效者。（四）腹膜炎
腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎。【临床表现】
根据病因不同，症状可以是突然发生（如空腔脏器损伤破裂或穿孔），也可能是逐渐出现（如阑尾炎、胆囊炎等）。腹痛是最主要的临床表现，一般都较剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、变换体位时疼痛加剧。多先从病变部位开始，逐渐扩散至全腹部。恶心、呕吐等消化道症状：腹膜受到刺激，会引起反射性恶心、呕吐等症状，呕吐物多为胃内容物，也可吐出黄绿色胆汁。体温升高、脉搏加快，其变化与炎症的轻重有关。一般而言，炎症越重，体温可能越高，脉搏可能越快。注意年老体弱者如脉搏快体温反而下降，提示病情恶化。全身感染中毒症状：可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干等，随着病情的进展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、肢体发凉、呼吸急促、口唇发绀、血压下降、神志恍惚或不清等情况，表示全身感染中毒症状非常明显，几近休克。
体征：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。标志性体征是腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。原发病灶部位处最为明显。可会出现“板状腹”。根据病因不同，可出现膈下游离气体、腹腔积液、盆腔积液或积脓。听诊肠鸣音减弱或消失。【诊断依据】
1.明显的腹痛，伴高热、恶心、呕吐及其他全身感染中毒症状；
2.腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张；
3.化验检查提示感染中毒性表现；
4.腹部立位平片、B超或腹部CT证实存在膈下游离气体、腹腔积液、盆腔积液或积脓等表现；
5.诊断性腹腔穿刺抽出液的颜色及性状。【治疗原则】
包括非手术和手术治疗两种方法。
1.非手术治疗
①保持半卧位，以利于感染局限和引流；②禁饮食、留置胃管并持续胃肠减压；③抑酸、补液及营养支持治疗，注意补足热量，维持正氮平衡，积极纠正水、电解质、酸碱失衡；④早期、足量、有效的抗生素治疗；⑤镇定、止痛、吸氧等对症处理。
2.手术治疗
继发性腹膜炎绝大多数都需要手术治疗。继发性腹膜炎的手术治疗应包括下面几方面：关闭创伤性穿孔，切除病灶和穿孔脏器，以终止对腹腔的持续污染；肠减压，如在穿孔、憩室、肿瘤等部位近端造瘘；脓液引流，减少细菌接种，去除过高的炎性细胞因子水平，清除粪便、食物残渣、积血、胆汁、钡剂等。当局限性腹膜炎脓肿形成时，可以在超声或CT引导下行穿刺引流，如果需要再行局部手术引流。手术适应证为：①经上述非手术治疗6～8小时后，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口瘘所致的腹膜炎等；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势。二、感染性休克
感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血液循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。这一危重综合征即为感染性休克。因此，感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生物的毒力数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克的发展的重要因素。【临床表现】
感染性休克早期的表现：
1.生命体征异常
中心体温显著升高（>38.3℃）或降低（<36.0℃），且成持续状态。心率增快>90 次/分，且与体温变化呈正相关。如果出现体温升高而心率不增加或呈下降趋势（即体温心率分离）提示感染较重，且预后较差；呼吸频率加快>30 次/分导致呼吸性碱中毒，而这是感染性休克的早期表现。
2.感染相关征象99
包括白细胞增多（>12×10/L）、减少（<4×10/L）或计数正常，但不成熟白细胞>10%；C 反应蛋白>正常人2倍的标准差、降钙素原>正常人2倍的标准差。糖尿病患者在发生严重感染前首先出现血糖的迅速升高，随后才可见体温、白细胞等变化。而非糖尿病患者应激性高血糖与体温等指标的变化基本平行。严重感染可导致淡漠、嗜睡或烦躁不安，可能与呼吸性碱中毒、低氧、血磷降低等有关，严重的呼吸性碱中毒和低磷血症往往预示感染性休克的存在或即将发生。免疫力严重低下的患者（如应用免疫抑制剂或长期服用糖皮激素等）可不出现SIRS 症状而直接表现为休克，这是感染性休克诊断中的特例，在临床工作中需要注意。【诊断依据】
1.有明确感染灶；
2.有全身炎性反应综合征存在；
3.收缩压<90mmHg（1mmHg=0.133kPa），或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药物维持；
4.伴有组织器官的低灌注，如尿量<30ml/h，或有急性意识障碍等；
5.血培养可能有致病微生物生长。【治疗原则】
1.早期复苏及血流动力学管理
容量复苏和应用血管活性药物是治疗感染性休克中重要的循环支持手段，目的是改善血流动力学状态、逆转器官功能损害并且预防多器官功能衰竭的发生。临床出现低血压和（或）血乳酸浓度增高>4mmol/L，应尽快进行积极液体复苏，争取6小时内达到复苏目标：中心静脉压（CVP）达到8～12mmHg；平均动脉压大于等于65mmHg；尿量大于等于0.5ml/（kg·h）；中心静脉或混合静脉血氧饱和度（SCVO或者SVO大于等于70%，以提供氧输送，改善内脏22）灌注。液体复苏是指早期扩充血容量，并要严密监测患者的反应，在这个时期，既要在短时间内输入大量液体，同时又要严密监测患者的反应以防止发生肺水肿。
2.早期积极有效的抗感染治疗
对于严重感染和感染性休克来说，有效的清创引流和广谱抗生素的应用仍然是病因治疗的根本措施。抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养，以获得病原学证据。一旦确定严重感染或感染性休克，在留取标本后，应在1小时内给予抗生素治疗。因此，经验性抗感染治疗不仅覆盖面要广，而且需要早期给药，确保疗效。急诊患者3小时内，ICU 1小时内给予广谱抗生素。48～72小时后根据临床表现和病原微生物检测结果更换窄谱抗生素。
3.激素的临床应用
肾上腺皮质激素（简称激素）治疗严重感染和感染性休克已有30 多年历史，但在临床使用方面一直存在争议。严重感染与感染性休克患者往往存在相对肾上腺皮质功能不足，血清游离皮质醇正常或升高，机体对促肾上腺皮质释放激素（ACTH）反应的改变，并失去对血管活性药物的敏感性。
4.乌司他丁的临床应用
乌司他丁（ulinastatin UTI）是从人尿液中提取精制而成的糖蛋白，对创伤和疾病状态下释放至血液的大量水解酶有明显抑制作用，减轻水解酶对正常组织器官的伤害，消除致炎因子，缓解炎症反应。
5.重组人活化蛋白C的临床应用
严重细菌感染引起脓毒症时，出现血管内皮损伤，血栓调理素下降，机体激活蛋白C能力下降，使活化蛋白C调节凝血酶的功能降低，微循环内发生凝血，造成弥散性血管内凝血（DIC），引起休克及MODS，最终导致死亡。近年来研究发现，活化蛋白C是炎症瀑布式反应中调节微循环和炎症的重要调节因子，具有抗血栓、抗感染、抗纤溶作用，并通过抗凋亡机制阻断内皮细胞受损，保护血管和器官功能。
6.连续性肾脏替代治疗（CRRT）
研究表明，感染性休克发展过程中出现的促炎及抗炎介质多具有水溶性，多数能被CRRT清除。这就使CRRT有可能成为严重感染新的治疗方法和理念。虽然CRRT并不能肯定降低严重感染患者的病死率，但能够明显改善感染性休克的血管张力，降低血管活性药物的剂量，有助于休克的纠正。
7.肺保护通气
严重感染的患者发生急性呼吸衰竭的风险增加。在充分肺开放的基础上，应选择适当水平的PEEP防止呼气末肺塌陷。严重ARDS患者，若条件许可，可采用俯卧位通气。
8.强化血糖控制
严格控制血糖是否也能够降低严重感染者的病死率，尚缺乏循证医学的证明，但作为一项简单、易推广的临床措施，强化血糖控制仍推荐在严重感染患者中应用。第二节 切口相关并发症一、切口感染
切口感染外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。其不仅增加患者痛苦，增加患者经济负担，延长住院时间，导致死亡率和再次住院率明显高于未感染者。【临床表现】
术后患者伤口部位有疼痛、压痛、局部肿胀、发红或出现发热等；伤口内有脓样分泌物流出。【诊断依据】
1.伤口部位有疼痛、压痛、局部肿胀、发红或出现发热等；
2.伤口内有脓样分泌物流出；
3.渗出液或脓液培养能培养出细菌。【治疗原则】
1.加强术前、术中、术后、围术期抗生素的使用，术后及时给予静脉营养支持治疗，迅速纠正贫血和低蛋白血症，提高患者的免疫功能。
2.加强医务人员的无菌观念，严格消毒隔离，规范操作，术中尤应注意切口皮肤保护，并尽可能缩短手术时间，防止医源性感染的发生。
3.要严格掌握放置引流管的适应证，尽可能不置引流管，对置引流管者要尽可能在48小时内拔除。
4.切口感染一旦诊断明确，应及时进行切口撑开引流，必要时给予碘伏水及过氧化氢溶液反复冲洗切口，并放置引流条，及时定期换药。二、切口裂开
切口裂开是外科手术后常见并发症，在腹部外科发生率为1%～3%，发生时间在手术后4～10天，一般在腹部缝线拆除后切口裂开，给患者及家属在精神及经济上造成程度不同的影响，严重者甚至影响生命。【临床表现】
多发生于术后2～10天，表现为术后患者突然出现切口全层或部分裂开，好发于术后呕吐、呃逆、剧烈咳嗽、腹胀、便秘等可使腹内压增高的患者。【诊断依据】
术后2～10天，因咳嗽、呕吐等诱发因素突然出现切口全层或部分裂开，可出现网膜或小肠膨出。【原因】
1.切口感染
切口化脓感染是切口裂开的重要原因之一；
2.术后腹压增高
术后呕吐、呃逆、剧烈咳嗽、腹胀、便秘等都可使腹内压增高，影响切口愈合，导致切口裂开；
3.营养不良，低蛋白血症；
4.缝合不当，可能与下列因素有关：
术中缝合层次错位，腹膜缝合不密有撕裂或缝合时距离切缘太近；缝合时遗留无效腔、造瘘及引流管从切口处引出等。【治疗原则】
多需急诊行切口清创缝合术，若合并切口感染等，则需要及时撑开引流换药，待切口肉芽组织生长良好后再行清创缝合术。缝合时，应当在良好麻醉下给予及时的全层减张缝合。最好用10号双股丝线腹壁全层间断缝合，不穿透腹膜，皮外套胶管防止缝线切割皮肤。加强预防感染治疗，延期拆线。【预防】
1.预防切口感染
必须严格遵守外科无菌操作原则，保护好切口，彻底止血，防止血肿形成。手术操作要轻柔，避免粗暴分离和结扎大块组织，以免造成组织缺血、坏死；合理使用电刀，勿过多、过频，以免引起局部组织变性坏死、液化而继发感染。对于能污染的伤口术前30～60 分钟适当预防性应用抗生素。
2.术中规范操作
手术人员术中应注意缝合技术，不留无效腔，避免错层缝合，松紧、疏密、深浅适宜；不允许腹腔引流管从切口处直接引出。
3.改善患者营养状况
术前应给予积极的支持治疗，对低蛋白血症者可静脉输注白蛋白或血浆，贫血者输注红细胞混悬液纠正贫血；术后继续给予营养支持。
4.加强术后健康指导
①对年老体弱有可能发生腹部切口裂开的患者，术后常规给予腹带加压包扎，并适当延长拆线时间；②术后禁食期间做好口腔护理，协助患者翻身，指导患者进行有效咳嗽和保护切口的方法，即按住伤口，协助患者采取坐位，先深深地吸气，然后短暂地闭气，跟着收缩腹肌，以增加胸内压，然后把声门打开，用力把痰液咳出；③对术后咳嗽及肺部感染者，应及时调整病室内的温湿度，嘱患者半卧位，勤翻身、拍背，每天4～6次；对痰液黏稠不易咳出者，应给予超声雾化吸入，每天2～3次；④由于反复持续的呃逆及呕吐也可使患者腹压增高，故当患者出现上述情况时，应及时查找原因，给予针对性的处理，以避免发生手术切口裂开；⑤术后活动患者生命体征平稳6～8 小时后，应鼓励并协助患者床上翻身，进行轻微活动；根据手术范围，鼓励患者早期下床活动，以促进胃肠蠕动，利于早日康复。三、切口疝
切口疝是手术切口深处的筋膜层裂开或未愈合所致，可视为迟发的切口裂开或表面愈合的深部切口裂开。由于切口表面的皮肤和皮下脂肪层已愈合筋膜层裂开，在腹腔内压力的作用下，内脏或组织向外疝出，其疝囊可能是已经愈合的腹膜也可能是腹膜裂开后逐渐形成。【临床表现】
主要表现为腹壁切口处有肿物膨出。肿物通常在站立或咳嗽时明显，平卧时缩小或消失。大部分患者无特殊不适感，少数人会出现腹部牵拉感，并伴食欲缺乏、恶心、腹部隐痛不适等，极少数患者会出现不完全性肠梗阻的表现，一般不发生嵌顿。【诊断依据】
1.腹壁切口处有肿物膨出；
2.B超或腹部CT可见肿物（大网膜或肠管）自腹壁切口膨出；【原因】
腹部切口疝发生原因与原手术时患者的全身和局部因素有密切关系。局部原因为切口感染，愈合不良，切口类型、缝合技术不良及缝合材料；全身原因为年龄、术后腹胀、咳嗽、营养不良等。【治疗原则】
1.术前详细询问病史，寻找切口疝形成的原因如高龄、肥胖、慢性支气管炎、便秘、贫血、低蛋白血症、糖尿病等，有针对性地制定个体治疗计划，术前改善全身一般情况，增强心肺功能。尽量控制或消除腹内压增高等疝的促发因素。
2.对特别巨大的切口疝，有形成“腹外腹”表现者，术前应做腹腔扩容、腹壁顺应性训练和呼吸功能准备，以防止术后发生。
3.术前肠道准备，以减轻术中、术后肠胀气，有利于手术操作和防止术后早期排便困难致腹压升高。
4.根据疝环缺损大小选择适宜的修补方法和修补材料。修补方法包括：直接缝合；自体组织移植；人工合成材料（疝补片）修补；腹腔镜修补。注意术区有感染或污染者禁忌使用人工补片。
5.切口创面内常规放置负压引流管，以避免创面内渗血积液影响组织与补片的愈合。拔除负压引流管时间需根据引流量决定。一般3～5天。
6.预防性使用抗生素3～4天。
7.术后腹带加压包扎，有利于减少渗液，稳定补片的位置和促进补片与组织的愈合。对大切口疝和巨大切口疝采用腹带包扎的时间应适当延长至半年并避免剧烈运动，以防止术后早期复发。
8.指导患者在出院后预防和治疗导致腹内压增高的疾病，以保证治疗效果。四、切口脂肪液化
脂肪液化是手术伤口愈合不良的主要原因之一。特别是切口处脂肪较多并采用电刀手术时，其发生机制可能是由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅表烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时脂肪组织内毛细血管由于凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍，术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多渗液，影响切口愈合。【临床表现】
多发生在术后5～7天。大部分患者除诉切口有较多渗液外，无其他自觉症状；部分于常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液。【诊断依据】
1.切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见漂浮的脂肪滴。
2.切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象。
3.渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长。【原因】
1.肥胖者脂肪层厚，血运较差，切开后局部血运进一步被破坏，组织愈合能力和抗感染能力差。
2.高频电刀切开组织时产生的高温造成脂肪细胞变性坏死，又由于热凝固作用使毛细血管栓塞，导致原本血运较差的脂肪组织血供进一步发生障碍，引起术后组织无菌性坏死。
3.切口缝合技术欠佳，皮下留无效腔。
4.止血不彻底，线结切割脂肪组织过多。
5.年老体弱、贫血、低蛋白血症、营养不良及合并糖尿病、慢性肾功能不全患者愈合能力差。【治疗原则】
1.切口渗液较少，仅少部分愈合不良，只需拆除1～2针缝线，内置生理盐水纱条引流，进行敷料更换，即可使切口顺利愈合。
2.如渗液较多，切口不愈合，可采用切口换药后以贝复济喷洒切口的方法或采用皮下深层、前鞘前面放置无菌负压引流管，持续负压吸引的方法，均可取得良好效果。五、切口瘢痕骨化
腹部切口骨化是腹部切口瘢痕内有骨组织形成，临床十分罕见。【原因】
尚不清楚。一种观点认为是剑突或耻骨联合的软骨或骨上脱落的小颗粒，术中接种在切口中而导致骨形成。另一观点认为可能是局部受到创伤，在创伤反应期，未成熟的结缔组织分化成为成骨细胞而导致骨化。总之，关于腹部手术切口瘢痕骨化的成因尚无肯定的结论。【临床表现】
多发生在术后几个月之内，最短者为术后27天。临床上多无明显症状，亦不影响功能。有时仅感知切口瘢痕深部有坚硬肿物，易误诊为肿瘤局部复发。【诊断依据】
1.体检时可触及位于腹壁深部的坚硬如骨的条索状肿物。
2.B超或CT检查可支持诊断。【治疗原则】
腹部切口瘢痕骨化的治疗，可行手术切除，亦可作放射治疗。（卢云 张宪祥）第三节 出 血
术后出血是影响患者术后恢复的重要并发症，严重者危及生命。大量、快速出血容易造成失血性休克，即使出血量不大，在某些疾病，如甲状腺手术后，由于出血位于颈深筋膜的封闭间隙内，若引流不畅，亦足以引起喉头水肿和气管压迫致窒息死亡。引起术后出血的原因是多种多样的，如手术创面及切口止血不严密，患者术前存在高血压、凝血功能障碍等并发症。一旦发生出血性并发症，一定要早期诊断、早期处理，如果保守治疗无效，坚决进行介入或二次手术治疗。一、切口出血【病因】
1.止血技术缺陷，术中止血不完善。
2.原痉挛的小动脉断端舒张后发生渗血。
3.术前合并凝血障碍疾病，或长期服用抗凝药物。
4.术后剧烈咳嗽，造成缝线脱落。
5.术后血压升高，造成血管断端出血。【临床表现与诊断依据】
1.切口部位不适感，肿胀和边缘隆起变青紫。
2.表浅皮下出血时血液可经切口或缝线外渗。
3.肌层的少量出血，可能要到拆线时才被发现。
4.大量出血时，可表现为心率加快、血压降低、口渴、烦躁等休克表现。
5.某些切口出血可能会进入腹腔，误诊为腹腔出血。
6.甲状腺术后引起的颈部血肿可迅速扩展，压迫呼吸道，造成窒息。
7.B超或CT可发现皮下液性暗区。【治疗原则】
1.少量、缓慢的切口出血或渗血，可采取加压包扎、局部压迫、酌情使用止血药物等保守措施，密切观察切口出血情况。
2.大量、快速的切口出血，尤其是出现休克表现时，应果断打开切口止血，特别要关注肌层血管。【预防】
1.术中严密止血，尤其注意肌肉间血管的止血。
2.如果患者术前长期口服抗凝药物，如阿司匹林、华法林等，应停用3天以上，并酌情使用低分子肝素替代治疗，监测血凝常规。
3.腹股沟疝修补术后应以盐袋压迫切口，预防出血。
4.甲状腺手术中常规放置引流，术后密切关注引流液情况。【典型病例】
患者男，35岁，因“转移性右下腹痛10小时”入院，既往体检，查体：右下腹压痛，伴局限性反跳痛，麦氏点压痛（+）。血常9规示WBC 15.2×10/L，中性粒细胞比率90.2%。阑尾CT提示阑尾炎并周围脂肪间隙改变。遂于急症在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中见阑尾呈化脓性改变，腹腔脓液约50ml，手术顺利，术后安返病房。术后2小时，患者心电监测示心率110次/分，血压90/60mmHg，患者伴呼吸急促、面色苍白等表现，考虑患者存在失血性休克表现。遂急诊打开原切口探查，切口内大量积血，清除积血后，发现腹直肌处一动脉断端出血，予以结扎，缝合切口，患者恢复顺利。二、腹腔出血
腹腔内创面出血属于较危急的术后并发症，尤其在出血量大、影响循环稳定的时候需尽快再次手术止血。出血的发生与手术操作有直接的关系，多数因创面血管缝扎不牢或电刀止血不完善所致，而少量持续的渗血则多与术前凝血功能异常及术中大量出血后输血引起凝血因子稀释、耗竭有关，此类出血可积极输注凝血因子和止血药物。【原因】
1.术中血管缝扎不牢，某些较大动脉未双重结扎。
2.结扎过松或过紧，结扎组织过多。
3.广泛清扫腹腔淋巴结创面血管未予结扎，术后血压升高而出血。
4.消化道重建时过分依赖吻合器，未对吻合口进行缝扎，导致黏膜下血管出血。
5.各种原因导致的凝血功能障碍或长期口服抗凝药物。【临床表现与诊断依据】
1.心率增快和血压下降及口干、胸闷、腹胀等表现。
2.腹腔引流管短时间内有大量血性液体流出。
3.腹腔穿刺证实为不凝血。
4.血红蛋白进行性下降。
5.腹部CT检查示腹腔积液，且CT值接近血液密度。
6.血管造影是诊断和治疗术后腹腔出血的手段之一。【治疗原则】
1.保守治疗
出血较缓慢，生命体征平稳，经输血治疗后血红蛋白稳步提升。（1）监测心率、血压、意识及尿量，防止失血性休克。（2）建立静脉通路，必要时深静脉置管。（3）积极补液治疗，注意晶体液与胶体液的比例。（4）如血红蛋白进行性下降，可少量多次输注红细胞。（5）酌情使用止血药物，如巴曲亭、止血三联等。（6）如出现血凝指标异常，可考虑输注冷沉淀、凝血酶原复合物等凝血因子。
2.介入治疗
由于术后正常血管解剖位置改变，确定出血血管较难，但依据手术脏器部位，只要插管到位，对比剂适当，DSA判断出血位置及主要供血动脉的来源并不难。介入栓塞治疗医源性动脉出血具有微创、止血迅速、疗效确切等优点，对于外科手术导致的动脉出血，尤其是病情危重患者，采取介入栓塞治疗具有较好的临床应用价值。
3.手术治疗
腹腔引流管引流量>150ml/h且持续4小时以上无减少趋势。经积极给予输血、输液和止血等治疗后，血压不能维持，血红蛋白值持续下降者，高度怀疑活动性岀血。（1）在积极补充血容量的同时，行急诊手术探查。（2）手术应采用原切口，进入腹腔后首先迅速吸净积血或用手掏出血块，探查出血的部位和原因，一般在血块积聚最多处为出血部位。（3）在常规结扎、缝扎和电凝止血效果不佳时可试用纱布垫压迫配合可吸收止血材料填塞。【典型病例】
男，60岁，因“腹部胀痛2月余”入院，查体：上腹部轻压痛。胃镜示胃窦黏膜增厚，胃腔变窄，表面呈结节样改变，近胃角可见一大小约1cm×3cm浅表性溃疡，幽门狭窄，内镜尚能通过，病理示（胃窦）低分化腺癌。腹部CT示胃窦恶性占位性病变并腹部多发淋巴结转移可能性大。经完善辅助检查，在全麻下行根治性远端胃大部切除术（毕Ⅱ），手术顺利，术后安返病房。术后16小时，患者心率130次/分，血压92/60mmHg，血氧饱和度98%，双肺听诊呼吸音粗，病情进展较快，心率逐渐升至140次/分左右，血压85/56mmHg，自诉仍有胸闷、憋气，四肢湿冷，血常规提示血红蛋白89g/L，血细胞比容25%，请呼吸内科急会诊，基本排除肺栓塞。考虑腹腔出血可能性大，遂急症行剖腹探查术，术中见腹腔内大量暗红色血液量约2000ml，并有凝血块，吸净腹腔内血液后见出血点位于胃十二指肠动脉的分支，1号线缝扎止血，大量生理盐水冲洗腹腔，另外放置腹腔引流管1根。术后患者转入重症监护室，病情平稳，13天后患者治愈出院。三、凝血障碍性出血【原因】
1.肝脏功能障碍 肝硬化时由于肝功能受损致使蛋白质合成降低，导致凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ等合成减少，清除组织凝血活酶和被激活的纤溶因子的能力降低，VitK吸收障碍引起机体内多种凝血因子合成障碍。
2.血小板数量下降和功能障碍 肝硬化患者伴有脾脏容量增大和脾内单核-吞噬细胞系统过度活跃，存在骨髓巨核细胞成熟不良现象，血小板转化加速及血小板生成受损，自身免疫因素也影响血小板的质和量，加速血小板的破坏。
3.存在出血素质 包括医源性血小板功能障碍和遗传性von Willebrand综合征（VWD），VWD也称为血管性血友病，由Ⅷ因子的合成障碍和von Willebrand因子（VWF）缺乏或分子结构异常所引起，男女都可患病。还有血友病A、血友病B（凝血Ⅸ因子缺乏）等。
4.纤溶系统障碍 创伤、大手术和肝硬化多伴纤溶亢进。纤溶系统是由纤溶酶原转化为纤溶酶，从而降解纤维蛋白。因此纤溶系统障碍包括纤溶酶原、纤溶酶和纤维蛋白三者中任一异常。肝硬化患者血浆纤溶抑制物1（TAF1）水平显著下降，活性降低，是肝硬化出血的原因之一。
5.创伤和大出血 创伤和大出血并发的酸中毒（pH≤7.2）、低体温2+血症（≤34℃）、低钙血症（Ca<1mmol/L）、血小板减少（≤50×910/L）和血细胞比容容积减少（≤30%）均可致凝血功能障碍。大出血定义为24小时输入>10U红细胞，血液丢失超过全血的1/2或3/4。
6.围术期大量输血 大量输血>2500ml者可能引起出血倾向，>5000ml时约1/3的患者有出血倾向。大量输血合并凝血障碍的主要原因有：①稀释性凝血障碍，凝血因子和血小板被稀释降低，当纤维蛋9白原<0.5g/L或血小板<50×10/L时出现微血管出血。②弥散性血管内凝血（DIC）导致凝血因子大量消耗。③库存血中的枸橼酸钠。
7.毛细血管张力降低，同时降低血液中钙离子，造成凝血障碍等多种因素。【临床表现与诊断依据】
1.包括询问家族史、病史、实验室检查，推荐血小板功能分析仪-100（PFA-100）、血栓弹力图和血小板聚积实验等检查。
2.测定凝血4项 同时检测凝血4 项用于筛查患者凝血机制是否正常，特别是手术前检查患者的凝血功能尤为重要。①凝血酶原时间（PT）正常参考值为12～16 秒，是检查外源性凝血因子的一种筛查试验，用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在。报告被检标本的凝血酶原时间，同时也要报告正常对照结果和国际标准化比值（INR），INR正常参考值为0.8～1.5。②活化部分凝血活酶时间（APTT）正常参考值24～36秒，是检查内源性凝血因子的一种筛查试验，用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ是否缺陷或有无相应的抑制物。由于肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT是监测普通肝素的首选指标。96%的肝脏损害患者APTT延长。③纤维蛋白原（FIB）正常参考值2～4g/L，是凝血过程中的主要蛋白质。④凝血酶时间测定（TT）主要检测血浆纤维蛋白原的反应性，是反映共同凝血途径的指标，直接反映患者血浆肝素和类肝素抗凝物质水平。TT的测定值和异常率与肝功能损害程度呈正相关，是病情预后的敏感指标。
3.测定血浆维生素 检测VitK和凝血酶原前体蛋白-Ⅱ（PIVKA-1Ⅱ）水平，确认VitK 缺乏与否。
4.提倡床边、即时、快速试验（point of care，POC）的理念 POC可在实验室，也可在患者床边、手术室或ICU进行，多数在10分钟内即可做出治疗决策。血栓弹力图是即时试验装置，能连续监测止血状况。根据POC试验，可早期、有针对性实施精确计算性治疗，避免盲目输血，降低医疗费用，避免出血和血栓及血栓栓塞的危险。该技术广泛用于心血管、内脏、肝移植等大手术患者的监测，还可监测出导致肝病患者凝血障碍的内源性类肝素物质。值得指出，POC 试验必须在高质量的处理系统监控下进行，以确保质量。另外，单一的POC 凝血试验并不能涵盖全部止血系统的功能，围术期凝血障碍是多种因素综合的结果，仍需进行多种凝血试验。
5.应用PFA-100仪评价血小板功能 可以快速检测血小板黏附、聚集功能，临床上常用以检测抗血小板治疗。【治疗原则】
1.首先，大量失血必然伴有一定程度的休克。此时，必须快速输注包括血制品的晶、胶体以维持血容量。液体治疗不但能提供一些凝血因子，更重要的是可以改善组织灌注，为凝血因子发挥生理作用提供条件。库存全血的效果不尽理想，因为“全血不全”，其中缺乏有活性的血小板和不稳定凝血酶。成分输血可以弥补这方面的不足，还能减少免疫反应，对于移植和有输血史的患者更为安全。最好选用浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆（FFP）。有研究认为理想的止血效果须在1～2小时内使用FFP600～2000ml，同时要防治大量输血本身可能造成的低温和水、电解质紊乱。
2.虽然各凝血因子半衰期在8小时以上，但凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ不但在出血时丢失，还在凝血过程中不断消耗，而且大量补液又使血液稀释，因此应在输注血浆的基础上有针对性地补充这些成分。凝血因子Ⅷ有单独制剂，凝血酶原复合物含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ因子，冷沉淀含有Ⅰ、Ⅷ、ⅩⅢ因子，联合上述血制品几乎覆盖全部不稳定凝血酶，可根据出血情况反复输注，若补充及时，10～20分钟即有止血效果。
3.血小板的数量和功能对于形成凝血块至关重要。将血小板水平9维持在50×10/L以上较为安全。每30～60分钟监测血小板计数，但应注意可能存在的血液浓缩。
4.须强调钙剂的重要性，它在凝血的级联反应中影响多个因子的活性，必须及时充足量，并应注意葡萄糖酸钙和氯化钙效价的不等同性。除每输血400ml常规补1g钙以外，成人还可另外给予2～3g，以提高凝血活性。凝血因子Ⅶ是外源性凝血途径的启动因子，比较稳定，但若缺乏则难以控制出血。
5.重视止血药物适应证。注射用血凝酶促进创面凝血，却很少引起高凝状态，一般用量为2～3U；酚磺乙胺的作用在于促进血小板黏附和聚集，有效抑制渗血，须与血小板制剂配合使用；生长抑素和垂体后叶素能收缩内脏血管，对脏器创面渗血效果好，但心脏病患者应慎用；除非存在纤溶亢进的明显证据，我们一般不常规应用氨甲苯酸类药物。【预防】
1.术前停用阿司匹林的时间 传统的方法是术前7天停用阿司匹林，以减少术中、术后出血危险。
2.血友病患者术前需补充凝血因子或醋酸去氨加压素 急诊手术的处理同择期手术。血友病患者补充冷沉淀物和适当的凝血因子替代物，并有良好的支持治疗，可以耐受手术和内镜治疗，但大手术出血的并发症发生率仍高达10%，应高度重视。
3.如果患者PT延长，推荐静脉或皮下使用VitK 10mg，每日3次，可降低PT、INR。黄疸的患者VitK吸收障碍，故口服无效。
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