中国临床肿瘤学会(CSCO)胰腺癌诊疗指南 2018.V1(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2020-08-08 09:27:44

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作者:中国临床肿瘤学会指南工作委员会

出版社:人民卫生出版社

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中国临床肿瘤学会(CSCO)胰腺癌诊疗指南 2018.V1

中国临床肿瘤学会(CSCO)胰腺癌诊疗指南 2018.V1试读:

前言

基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展,制定中国常见癌症的诊断和治疗指南,是中国临床肿瘤学会(CSCO)的基本任务之一。近年来,国际指南的制定出现了一个新的趋向,即基于资源可及性的指南,这尤其适合发展中国家和地区差异性显著的国家及地区。中国是一个幅员辽阔但地区经济和学术发展不平衡的发展中国家,CSCO指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。因此,CSCO指南形成了这样的特点:每一个临床问题的诊疗指南,以前分为基本策略和可选策略两部分,基本策略属于可及性好的普适性诊疗措施,可选策略多属于在国际或国内已有高级别证据,但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或治疗措施,或临床实用但证据等级不高的措施;2018版更新或新制定的指南,更加重视中国学者的研究成果和CSCO专家意见,修订为不同级别的CSCO专家推荐等级,更便于大家在临床实践中参考使用。CSCO指南工作委员会相信,基于证据、兼顾可及性和专家推荐等级的指南,更适合我国目前的临床实际。我们期待大家的反馈并将持续改进,保持CSCO指南的时效性。中国临床肿瘤学会指南工作委员会CSCO诊疗指南证据类别(2018)CSCO诊疗指南推荐等级(2018)1 胰腺癌的MDT诊疗模式a胰腺癌的MDT诊疗模式【注释】

a.胰腺癌诊疗应高度重视MDT的作用,推荐有条件的单位将尽可能多的胰腺癌患者进行MDT。MDT实施过程中由多个学科专家共同分析患者的临床症状、体征、影像、病理、分子检测等资料,对患者的体能状态、疾病诊断、分期、侵犯范围、发展趋向和预后等作出全面的评估,并根据国内外治疗规范/指南/循证医学证据,结合现有的治疗手段,制定科学、合理的诊疗计划,积极应用手术、化疗、放疗、介入以及分子靶向药物等手段进行综合治疗,以期达到治愈或控制肿瘤,延长生存期和提高生活质量的目的。

胰腺癌患者常具有以下特点:①胰腺具有外分泌和内分泌两方面的重要功能,因此胰腺癌患者80%具有营养不良、消化和吸收障碍,以及血糖调节异常;②胰腺癌具有嗜神经性,患者常出现疼痛;③胰腺癌常同时伴有HBV感染和/或胆道感染病史。因此,在MDT过程中,应同样重视营养科、内分泌科、疼痛科和消化科的参与。

b.考虑到胰腺癌手术的复杂性,建议胰腺癌的首次诊断和手术治疗应在一定规模的胰腺癌诊治中心进行(胰腺癌手术量至少20台/年)。

c.胰腺癌放疗的要求技术含量高、提高剂量放疗可以获得局控率[1.2]和生存率改善 ,建议胰腺癌放疗在有高质量影像诊断技术、图像引导调强放疗系统或立体定向放射治疗技术的放疗中心进行。参考文献

1.Ren G,Xia T,Wang Y. IMRT with capecitabine in advanced pancreatic cancer. In regard to Passoni et al. Int J RadiatOncolBiol Phys,2014,89:431.

2.De Geus SWL,Eskander MF,Kasumova GG,et al. Stereotactic body radiotherapy for unresected pancreatic cancer: A nationwide review. Cancer,2017,123:4158-4167.2 胰腺癌的诊断原则2.1 胰腺癌的诊疗总则【注释】

a.胰腺癌有别于其他肿瘤,体能状况评估尤为重要,决定了整个治疗策略的制定。全面体能状态评估应该包括体能状态评分(performance status,PS)、疼痛、胆道梗阻和营养状况四个方面。体能状态良好标准如下:①ECOG评分≤2分;②疼痛控制良好,疼痛数字分级法(NRS)评估值≤3;③胆道通畅;④体重稳定。

b.多数胰腺癌患者起病隐匿,可表现为上腹部不适、隐痛、消化不良或腹泻,需与其他消化系统疾病鉴别诊断。在体格检查方面,一般无明显体征,当疾病处于进展期时,可出现黄疸、肝脏增大、胆囊肿大、上腹部肿块以及腹腔积液等阳性体征。

c.实验室检查:①肿瘤标志物检查:与胰腺癌诊断相关肿瘤标志物有糖类抗原CA 19-9、癌胚抗原CEA、糖类抗原CA 125等。其中CA 19-9是胰腺癌患者最重要的肿瘤标志物(见附-2)。②生化检查:关注肝功能的变化,特别是肿瘤阻塞胆管时。

d.如果被诊断为胰腺癌,对于那些年轻患者应详细询问家族史,必要时进行遗传筛查。a2.1.1 胰腺癌相关影像学诊断【注释】

a.影像学主要用于胰腺癌的初步诊断、术前分期和评估随访。协助诊断胰腺癌的医学影像学技术和手段较多,包括B超、CT、MRI、ERCP、PET/CT和EUS等,其特点各不相同。由于各种检查技术的特点不同,选择时应遵循“完整(显示整个胰腺)、精细(层厚2~3mm的薄层扫描)、动态(动态增强、定期随访)、立体(多轴面重建,全面了解毗邻关系)”的基本原则。不推荐PET/CT作为胰腺癌诊断的常规检查手段,对疑似有远处转移而高质量的CT/MRI 检查仍无法确诊的患者,推荐进行PET/CT扫描检查。如果影像学和多学科讨论难以初步诊断或分期的患者,可考虑EUS-FNA、腹腔镜或开放手术探查。根据影像学可初步分为:可切除胰腺癌、临界可切除胰腺癌、局部晚期胰腺癌和转移性胰腺癌。2.1.2 胰腺癌病理学诊断【注释】

a.组织病理学和/或细胞学是确诊胰腺癌的唯一依据,应尽可能在抗肿瘤治疗前获得病理学检查结果。考虑临床实际情况,有时无法获得组织病理学或细胞学依据,可结合病史、临床表现、实验室检查和影像学检查,由MDT讨论后慎重作出临床初步诊断。如MDT不能作出一致性诊断时,建议动态观察,严密随访复查。

b.获取组织病理学和/或细胞学诊断的方法:①手术活检:是获取组织病理学诊断的可靠方法;②穿刺活检术:对无法手术获得组织的患者,建议影像引导下经皮穿刺或超声内镜引导下穿刺,获得组织病理学或细胞学标本。对有转移病灶的患者,原发病灶获取和诊断困难,推荐对转移病灶活检;③脱落细胞学检查:通过胰管细胞刷检、胰液收集检查、体腔积液化验等方法获得细胞病理资料。

c.鉴于胰腺癌患者获得标本困难,临床医生应与病理科医生讨论确定标准操作流程,以提高检测阳性率。推荐流程:所有标本应及时固定(离体30min内固定最佳),使用新鲜的3.7%中性缓冲甲醛固定液,固定液的量应为组织的10倍,固定8~48h。标本需完整送检,手术外科医生做好淋巴结的分组。

d.拟行R0手术的患者,只要诊断依据(临床、实验室检查、影像学表现)充分,不需先获得病理学诊断支持。

e.胰腺癌组织学分型参考WHO消化系统肿瘤分类2010版,详见附录1。本《指南》仅适用于胰腺实质外分泌细胞起源的胰腺导管上皮腺癌,不包括神经内分泌肿瘤、淋巴瘤、转移瘤等恶性肿瘤和实性假乳头状瘤、囊腺瘤、IPMN等良性/或潜在恶性肿瘤。

f.TNM病理分期(pTNM)采用AJCC/UICC第8版,详细参见附录2。TNM前加前缀c、p、m、r和y分别代表临床、组织病理学、多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的TNM分期。

g.胰腺癌能否达到R0切除是影响胰腺癌预后的重要因素,国内外学界达成共识,切缘肿瘤侵犯采用欧洲标准即“1mm原则”为判断R0 切除或R1 切除的标准,切缘1mm以上无肿瘤细胞方为R0切除,否则为R1切除。胰腺癌切缘详见附录3。2.2 附录2.2.1 附录1 胰腺癌WHO组织学分型(2010年第4版)2.2.2 附录2 胰腺癌病理分期[1]

本指南采用UICC/AJCC TNM分期系统(2017年第8版),详细内容如下:T、N、M的定义

T-原发肿瘤

Tx 原发肿瘤无法评价

T0 无原发肿瘤证据

Tis 原位癌(包括高级别的胰腺上皮内瘤变(PanIN-3)导管内乳头状黏液性肿瘤伴高度异型增生、 导管内管状乳头状肿瘤伴高度异型增生和胰腺黏液性囊性肿瘤伴高度异型增生)

T1 肿瘤最大径≤2 cm

T1a 肿瘤最大径≤ 0.5cm

T1b 肿瘤最大直径>0.5cm且<1cm

T1c 肿瘤最大直径≥1cm且≤2cm

T2 肿瘤最大径2cm<最大径≤4cm

T3 肿瘤最大径>4cm

T4 肿瘤不论大小,侵及腹腔干、肠系膜上动脉、和/或肝总动脉

N-区域淋巴结

Nx 区域淋巴结无法评估

N0 无区域淋巴结转移

N1 1~3个区域淋巴结转移

N2 ≥4个区域淋巴结转移

M-远处转移

M0 无远处转移

M1 有远处转移病理分期参考文献

1.Allen PJ,Kuk D,Castillo CF,et al. Multi-institutional Validation Study of the American Joint Commission on Cancer(8th Edition)Changes for T and N Staging in Patients with Pancreatic Adenocarcinoma [J]. Annals of Surgery. 265(1):185-191,JAN 2017.2.2.3 附录3 胰腺癌切缘3 胰腺癌的治疗原则3.1 可切除胰腺癌的治疗原则a3.1.1 可切除胰腺癌的外科治疗原则【注释】[1]

a.手术目的是实施R0切除术。切缘的相关定义详见2.1.2胰腺癌病理学诊断。根据综合诊治的原则,术前应该进行MDT讨论,充分评估R0切除的可能性,明确肿瘤是否有远处转移和合并症(基线评估)。

b.针对胰体尾癌的腹腔镜胰体尾切除在技术上是安全可行的,但是否可达到与开腹手术一样的肿瘤R0切除效果,仍存争议。现有的小样本前瞻性研究和回顾性分析显示,腹腔镜远端胰腺切除并发症[2-4]少、术后恢复快,但仍需大样本、前瞻性、随机、对照研究。[5]

c.扩大区域淋巴结清扫不能改善患者的预后,不常规推荐。

d.对于可手术切除局限性胰腺癌,因医学原因、患者自身意愿或高龄等原因,不能耐受或不适合手术切除。

e.体能状态良好的患者,可采用以放疗为主的综合治疗,通过提[6-7]高局控率转化为生存率,可获长期生存机会。推荐采用图像引导IMRT或SBRT技术,仅照射原发灶和转移淋巴结,不做相邻区域淋巴结预防照射,剂量模式根据设备技术和可选范围40Gy~70Gy/5~30次。

参考文献

1.Konstantinidis IT,Warshaw AL,Allen JN,et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma: is there a survival difference for R1 resections versus locally advanced unresectable tumors? What is a “true” R0 resection?[J]. Ann Surg,2013,257(4): 731-736.

2.de Rooij T,van Hilst J,Busch OR,et al. Laparoscopic Distal Pancreatectomy for PancreaticDuctal Adenocarcinoma: Time for a Randomized Controlled Trial? Results of an All-inclusive National Observational Study [J]. Ann Surg,2016.

3.Baker MS,Bentrem DJ,Ujiki MB,et al. A prospective single institution comparison of peri-operative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy [J]. Surgery,2009,46(4): 635-43,643-645.

4.Nigri GR,Rosman AS,Petrucciani N,et al. Metaanalysis of trials comparing minimally invasive and open distal pancreatectomies [J]. Surg Endosc,2011,25(5): 1642-1651.

5.Iqbal N,Lovegrove RE,Tilney HS,et al. A comparison of pancreaticoduodenectomy with extended pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis of 1909 patients [J]. Eur J Surg Oncol,2009,35(1):79-86.

6.Wang J,Xia T,Wang Y,et al. Long-term Results of Gamma Ray-based Stereotactic Body Radiation Therapy in Treatment of Medically Unfit or Inoperable Nonmetastatic Pancreatic Adenocarcinoma [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,84(3): S815-16.

7.常冬妹,夏廷毅,李平,等。全身γ刀治疗局限期胰腺癌临床结果分析[J]. 中华放射肿瘤学杂志,2009,18(6): 470-473.3.1.2 可切除胰腺癌的辅助治疗原则【注释】

a.明确可切除的胰腺癌患者,新辅助化疗不常规推荐,仅在临床研究中推荐。但对于有高危因素的患者(非常高的CA19-9、肿瘤原发灶巨大、巨大的区域淋巴结转移、严重的体重丢失和极度疼痛)可考虑行新辅助治疗,但化疗前需明确细胞学或病理学诊断。新辅助化疗可降低肿瘤分期,同时也是对肿瘤生物学行为的筛选。应进一步组织前瞻性、多中心、随机对照临床研究。[1-4]

b.术后辅助放疗尚存争议,尚缺乏高级别的循证医学依据,建议积极参与临床试验。与单独化疗相比,在体能状态良好和R1切除的患者,采用辅助性放化疗可能改善预后肿瘤局部复发率。

参考文献

1.Stocken DD,B ü chler MW,Dervenis C,et al. Meta-analysis of randomised adjuvant therapy trials for pancreatic cancer [J]. Brit J Cancer,2005,92(8): 1372-1381.

2.Smeenk HG,van Eijck CH,Hop WC,et al. Long-term survival and metastatic pattern of pancreatic and periampullary cancer after adjuvant chemoradiation or observation: long-term results of EORTC trial 40891. [J]. Ann Surg,2007,246(5): 734-740.

3.Schmidt J,Abel U,Debus J,et al. Open-label,multicenter,randomized phaseⅢ trial of adjuvant chemoradiation plus interferon Alfa-2b versus fluorouracil and folinic acid for patients with resected pancreatic adenocarcinoma. [J]. J Clin Oncol,2012,30(33): 4077-4083.

4.Van Laethem JL,Hammel P,Mornex F,et al. Adjuvant gemcitabine alone versus gemcitabine-based chemoradiotherapy after curative resection for pancreatic cancer: a randomized EORTC-40013-22012/FFCD-9203/GERCOR phase Ⅱ study. [J]. J Clin Oncol,2010,28(29):31/334450-56.a3.1.2.1 可切除胰腺癌的辅助化疗【注释】

a.与单纯手术相比,术后辅助化疗具有明确的疗效,可以防止或延缓肿瘤复发,提高术后长期生存率,因此,积极推荐术后实施辅助化疗。

b.术后辅助化疗方案推荐GEM单药或氟尿嘧啶类药物(包括替吉奥、卡培他滨以及5-FU/LV)治疗(附录4);对于体能状态良好的患者,可以考虑联合化疗(附录4)。此处体能状态良好标准同前(见2.1胰腺癌的诊疗总则)。a3.1.2.2 可切除胰腺癌的辅助放疗【注释】

a.辅助放疗的治疗体积应基于手术前CT扫描结果或手术置入的银夹来确定。标准放疗体积CTV应包括原发肿瘤床和区域高危淋巴结区。对残端阳性部位建议适度提高剂量。

b.随机对照研究显示,放化疗在欧美的研究结果有差异,国内研究证据级别相对较低,因此缺乏足够的循证医学证据,建议开展多中心临床研究。

参考文献

1.Smeenk HG,van Eijck CH,Hop WC,et al. Long-term survival and metastatic pattern of pancreatic and periampullary cancer after adjuvant chemoradiation or observation: long-term results of EORTC trial 40891. [J]. Ann Surg,2007,246(5): 734-740.

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3.Van Laethem JL,Hammel P,Mornex F,et al. Adjuvant gemcitabine alone versus gemcitabine-based chemoradiotherapy after curative resection for pancreatic cancer: a randomized EORTC-40013-22012/FFCD-9203/GERCOR phase Ⅱ study. [J]. J Clin Oncol,2010,28(29):31/334450-56.

4.Gian Carlo Mattiucci,Edy Ippolito,Giuseppe Roberto D’Agostino,et al. Long-term analysis of gemcitabine-based chemoradiation after surgical resection for pancreatic adenocarcinoma. Annals of Surgical Oncology. 2013 Feb;20(2):423-429.3.1.2.3 附录

附录4 胰腺癌辅助化疗方案[1]

GEM单药方案2

GEM 1000mg/m静脉输注超过30min d1 qw×7,休1周

此后qw×3,休1周,给药至6个月

可调整GEM单药方案2

GEM1000mg/m静脉输注超过30min d1、8,每3周重复,给药至

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