颅脑肿瘤诊断与治疗精要(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：赵世光,陈忠平

出版社：人民卫生出版社

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颅脑肿瘤诊断与治疗精要试读：

前言

本书第一篇主要阐述颅脑肿瘤总论的基础知识，掌握这些知识是科学合理的从事和开展颅脑肿瘤诊治工作所必需。而在第二篇各论的各个章节中，既有历史的回顾又有新的研究进展，分别叙述了各种颅脑肿瘤诊断与治疗的内容。每部分的主题是颅脑肿瘤诊治的最新进展和实用神经外科技术，每部分的目标是为了反映整本书的理念，为读者提供颅脑肿瘤处理和手术的临床相关知识。由于本书涉及内容广泛，既有传统基本内容，又有最新研究进展，相信不管是刚刚入门的神经肿瘤医师，还是有些知识积累的中青年医师，都会从书中获益。

在年轻医师的临床工作中，尤其是处理颅脑肿瘤患者时，常常需要查阅文献、了解这些疾病的处理方法。从目前情况看，由于文献五花八门，各家描述不一，且有的篇幅冗长，给我们的学习带来困惑和不便。本书言简意赅、深入浅出，提供了我们需要查阅大量文献才能找到的一些重要资料和数据，使我们应用起来更加得心应手。

由于本书涵盖面广，难免出现一些不足，希望广大同道及朋友予以指正。

最后，再次衷心感谢本书的每一位编者，他们的辛勤劳动都将被未来神经肿瘤领域的发展所铭记。赵世光　陈忠平第一篇　总论第一章　解剖学第一节　颅脑层次解剖

颅部包括颅顶、颅底和颅腔三部分。一、颅　　顶

颅顶又称颅盖，可分为额顶枕区和颞区两部分。(一)额顶枕区

1.境界

前界为眶上缘，后界为枕外隆凸和上项线，两侧借上颞线与颞区分界。

2.层次

覆盖于此区的软组织，在解剖学上由浅入深分为五层，依次为:皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及颅顶肌(额、枕肌)、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。其中，由于皮肤与帽状腱膜之间借致密结缔组织小梁牢固连接，故浅部三层紧密结合不易分离，通常将此三层合称为“头皮”，腱膜下疏松结缔组织与骨外膜连接疏松，较易分离(图1- 1)。

(1)皮肤(skin):

额顶枕区皮肤厚而致密，并有两个显著特点，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位;二是具有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多。头顶皮肤的再生能力极强，伤口愈合较快，切口缝合一般2～3天即可愈合。发根斜行穿过真皮到达浅筋膜，附于毛囊，手术切口应与毛发的方向一致，以减少对毛囊的破坏。

(2)浅筋膜(superficial fascia):

由致密的结缔组织和脂肪组织构成，有许多粗大而垂直的纤维束，形成许多纵向走行的纤维小隔，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，将此层分隔成许多小格，其中充满脂肪，内有血管、淋巴管和神经穿行。此层感染时渗出物不易扩散，所以肿胀局限，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。另外，小格内血管的壁与纤维小隔紧密相连，被周围结缔组织紧密固定。当血管损伤破裂时，其断端不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。图1-1　颅顶的层次(王忠诚神经外科学，2005)

(3)帽状腱膜(epicranial aponeurosis)及颅顶肌:

为一厚而坚韧的腱膜，前连额肌的额腹，后连枕腹。在正中部向后突出附着于枕骨隆凸，在两侧作为耳上肌和耳前肌的起点，并逐渐变薄续于颞浅筋膜附着于颧弓，犹如一顶紧扣在头顶的帽子。

枕额肌为一块具有扁肌腹的二腹肌，前部为额腹，后部为枕腹，额腹前方止于额下皮肤，部分纤维与眼轮匝肌混合;后方在冠状缝稍前方与帽状腱膜相连，收缩时额部产生横纹。

枕额肌的枕腹起自上项线的外侧部行向前上方止于帽状腱膜的后缘，收缩时牵引头皮向后。

帽状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相连，临床将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜三层合称为头皮。头皮外伤时，如未伤及帽状腱膜，则伤口裂开不明显;如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好，才能减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合止血。

(4)腱膜下疏松结缔组织(腱膜下间隙subaproneurotic space):

是位于帽状腱膜与颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔组织。是一个较大的潜在间隙，范围较广，前至眶上缘，后达上项线，两侧到达颧弓。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大。开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起;头皮撕脱伤也多沿此层分离。腱膜下间隙出血或化脓时，可迅速蔓延到整个颅顶形成较大的血肿，瘢痕可出现于鼻根及上睑皮下。此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉将颅内的硬脑膜静脉窦与颅外的浅静脉相连通。若此层出血或发生感染化脓，可迅速蔓延扩散至整个颅顶，并经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内蔓延，故临床上常称此层为颅顶部的“危险区”(dangerous area)。

(5)颅骨外膜(pericranium):

由致密结缔组织构成薄而致密的膜，与颅骨表面相连，二者易于剥离;但骨膜是深入颅缝与颅缝紧密愈着成为骨缝膜，与颅内的硬脑膜外层融合。因此，骨膜下血肿，常局限于一块颅骨的范围内，这一特征易于与腱膜下血肿鉴别。严重的头皮撕脱伤，可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。

颅骨外膜对颅骨的营养作用较少。剥离后不影响颅骨的生长。(二)颞区

1.境界

位于颅顶的两侧，介于上颞线与颧弓上缘之间，前方至颧骨的额突和额骨的颧突，后方达乳突基部和外耳门。

2.层次

此区的软组织，由浅入深亦有五层，依次为:皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜。

(1)皮肤:

颞区前部的皮肤较薄，移动性较大，手术时纵行或横向切口易缝合，愈后的瘢痕不明显。

(2)浅筋膜:

此层内所含脂肪组织和较少纤维小隔。耳廓前有颞浅血管和耳颞神经，耳廓后有耳后血管和枕小神经。浅筋膜沿颞区自下而上呈放射状向额顶枕区走行。开颅手术时，皮瓣的基部应在下方，即包括上述的血管和神经，保证皮瓣的存活和感觉。

(3)颞筋膜(temporal fascia)

1)颞浅筋膜:为帽状腱膜的延续，较薄弱，向下渐与颞深筋膜相延续。耳前肌和耳上肌起于帽状腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。

2)颞深筋膜:上方附着于上颞线，向下分为深、浅两层附着于颧弓上缘的内、外侧面。两层之间夹有脂肪和血管，其中颞中动脉(发自上颌动脉)及颞中静脉由此经过。由于此筋膜非常致密，检查伤口时手指可摸到坚硬的筋膜边缘，可能被误认为是颅骨的损伤。

(4)颞肌(temporal muscle):

呈扇形，起自颞窝的颅骨外膜和颞筋膜深层的深面。前部肌纤维垂直向下，后部肌纤维几乎水平向前;肌纤维逐渐集中，经颧弓深面，止于下颌骨的冠突。由于颞肌和颞深筋膜相连且坚韧厚实，经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后致颅骨部分缺损，然而颞肌和颞筋膜仍可很好保护脑膜和脑组织等颅内结构。临床颞肌下减压术常采用颞区入路。

颞肌深部有颞深血管和神经，颞深动脉来自上颌动脉，颞深神经来自下颌神经，支配颞肌。

(5)颅骨外膜(periosteum):

较薄，与颞区颅骨表面紧密相贴，因而此区很少发生像额顶枕区那样的骨膜下血肿。骨膜与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面颊脂体相连续。因此，颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿;而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。(三)颅顶部的血管和神经

颅顶部的血管和神经走行于浅筋膜内，可分为耳前组和耳后组。

1.颅顶部的血管

耳前组有三对，耳后组有两对。

(1)滑车上动、静脉(supratrochlear a.＆v. ):

距正中线约2cm。滑车上动脉是眼动脉的终支之一，与滑车上神经伴行，绕额切迹至额部。

(2)眶上动、静脉(supraorbital a.＆v. ):

距正中线约2. 5cm。眶上动脉系眼动脉的分支，和眶上神经伴行，在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行，至眶上孔(切迹)处绕过眶上缘到达额部。上述两组动脉和神经的毗邻关系，常是滑车上动脉在滑车上神经的内侧，眶上动脉在眶上神经的外侧。

(3)颞浅动、静脉(superficial temporal a.＆v. ):

与耳颞神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓到达颞区。颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一，起自下颌颈后方，在腮腺深面、耳颞神经前方上行，该动脉的搏动可在耳屏前方触及。在颧弓上方约2～3cm处颞浅动脉分为额支和顶支。额支较粗，外径约1. 8mm，通常与垂直线呈15～90°前倾角向前上方斜行，至眶外上角或额结节附近向上至颅顶，行程中向后上方发出2～5条额顶支，分布于颅顶，分布的22面积约99cm，这些分支中有一支以上的管径超过1. 0cm(82%)。顶支的外径约1. 7mm，与垂直线约呈30°后倾角，向后上方至顶结节，2分支分布于颅顶，分布面积约53cm。颞浅动脉位置恒定，管径粗大，且具有较大的扩张性，是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合时理想的供血动脉。颞浅静脉汇入下颌后静脉。

(4)耳后动、静脉(posterior auricular a.＆v. ):

耳后动脉细小，在腮腺深面起自颈外动脉，沿二腹肌后腹上缘行向后上方，经耳廓后面上行，分布于耳廓外侧面及其后上方皮肤。由于该动脉口径细，不适合做颅内、外吻合术的供血动脉，但其与颞浅动脉及枕动脉之间吻合较多，是耳后区带蒂游离皮瓣的轴血管，也是全额瓣的补充血管。耳后静脉汇入颈外静脉。

(5)枕动、静脉(occipital a.＆v. ):

枕动脉粗大，起自颈外动脉，沿二腹肌后腹下缘向后行，经颞骨乳突的枕动脉沟至项部，最后于上项线处，在枕大神经的外侧穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮肤。枕动脉的外径＞1. 1mm，体表投影在枕外隆凸下方2～3cm，距中线3～4cm处。由于枕动脉的位置恒定，主干及分支的管径均较粗大，在椎-基底动脉缺血时，常选用枕动脉与小脑下后动脉进行吻合。枕动脉与对侧同名动脉、颞浅动脉和耳后动脉的吻合丰富，吻合点的外径有60%以上为0. 3～0. 6mm，故枕区头皮也可作为游离皮瓣移植的供区。枕静脉汇入颈外静脉。枕动脉在枕大神经外侧，两者并有一定的距离。

颅顶的血管皆自周围部向颅顶呈辐射状走行，所以开颅手术在此作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方，瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以保证皮瓣的营养。而作一般头皮切口则应呈放射状，以免损伤血管神经主干。颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧互相吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系，所以头皮在发生大块撕裂时也不易坏死。同理，头皮因损伤而出血时，应作环形压迫止血。

颅顶部的静脉与同名动脉伴行，在皮下形成静脉网。此外，头部还存有导静脉构成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉窦之间的交通。导静脉有:①顶导静脉(parietal emissary v. )穿过颅顶中点后方矢状线两侧的顶骨孔，连接颞浅静脉与上矢状窦;②乳突导静脉(mastoid emissary v. )穿过乳突孔，连接耳后静脉、枕静脉与乙状窦;③髁导静脉(condylar emissary v. )穿过髁管，连接枕下静脉丛与窦汇;有时还由单一的枕导静脉穿过枕外隆凸，连接枕静脉与窦汇。导静脉无瓣膜，静脉血流方向一般是流向颅外，但在一定的情况下也可逆流入颅内，故颅内、外的感染可直接相互蔓延;头皮微小的损伤，如不及时处理或处理不当，有时可引起严重的颅内感染，例如静脉窦血栓和脑膜炎。

2.颅顶部的神经

颅顶部的神经有十对，耳前有五对，耳后有五对，其中有一对运动神经和四对感觉神经。

(1)耳前组

1)滑车上神经(supratrochlear n. ):为三叉神经第一支眼神经所发出的额神经的一条终支，距中线2. 0mm处经眶上缘上行，分布于近中线处的皮肤。

2)眶上神经(supraorbital n. ):为额神经的另一终支，经眶上切迹到达前额和颅顶，直至人字缝处的皮肤，还发出小支至额窦。

滑车上神经和眶上神经都是眼神经的分支，所以三叉神经痛患者在眶上缘的内、中1/3处有压痛。

3)颧颞神经(zygomaticotemporal branch):细小。在眶内发自上颌神经的颧支，穿过颧骨额突后方的颞筋膜，分布于颞区前部的皮肤。

4)面神经颞支(temporal branches of facial n. ):经腮腺的前上方走出，发出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及眼轮匝肌上部，并有吻合支与三叉神经的颧颞神经相连。

5)耳颞神经(auriculotemporal n. ):是三叉神经第三支下颌神经的分支，于颞下窝发出后，在腮腺上端穿出，紧靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及颞区和头侧部的皮肤，可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。

(2)耳后组

1)耳后神经(posterior auricular n. ):是面神经刚出茎乳孔后立即发出的小支，紧靠耳根后面弯曲上行，分布于枕肌、耳后肌及耳上肌的一部分。

2)耳大神经(great auricular n. ):来自第2、3颈神经，分布耳廓后面、耳廓下方前后面和腮腺表面皮肤。

3)枕小神经(lesser occipital n. ):来自第2、3颈神经，属颈丛的分支，分布于颈上部、耳廓后面及邻近的颅顶皮肤。

4)枕大神经(greater occipital n. ):枕大神经粗大，为第2颈神经后支的皮支，在距枕外隆凸外侧约2. 5cm处穿斜方肌腱膜和深筋膜，然后和枕动脉伴行，走向颅顶，分布于头后大部分皮肤。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处，向外侧约2. 5cm处进行。

5)第三枕神经(third occipital n. ):细小，是第三颈神经后支的皮支，穿斜方肌，分布于项上部和枕外隆凸附近的皮肤。

颅顶的神经走行于浅筋膜内，彼此间相吻合，分布区互相重叠，故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果，需要再多处注射麻醉药，将神经阻滞的范围扩大。同时要注意局麻时必须将麻醉药注入浅筋膜内，由于皮下组织内有粗大的纤维束，所以注射时会感到阻力较大。如误入腱膜下间隙则达不到麻醉效果。

颅顶部皮肤血管和神经的行径与分布特点具有重要的临床意义:①由于颅顶部的神经分布互相重叠，故在局部麻醉时，如仅阻滞某一支神经，常得不到满意效果，需扩大神经阻滞的范围;②由于血管和神经从颅周围向颅顶走行，在行头皮单纯切开术时，应采取放射状切口，以免损伤血管和神经;③开颅手术作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方，以保护蒂内的血管神经主干，利于皮瓣的成活及感觉功能保留。(四)颅盖骨

除下颌骨和舌骨外，其他21块头骨都借骨缝或软骨结合，结合成一个牢固的整体，称为颅(cranium)。通常将组成脑颅腔的骨骼称为颅骨。颅骨可分为颅盖和颅底两部分，其分界线为自枕外隆凸沿着双侧上项线、乳突根部、外耳孔上缘、眶上缘而至鼻根的连线。线以上为颅盖，线以下为颅底。

颅盖骨是由内外骨板和两者间的骨松质构成。颅骨厚度不一，在额、顶结节处最厚，颞枕鳞部最薄。在内外骨板的表面有骨膜被覆，内骨膜亦是硬脑膜的外层。在颅骨的穹隆部，内骨膜与颅骨内板结合不紧密，因而颅顶骨折时易形成硬膜外血肿。颅底部内骨膜与颅骨内板结合紧密，故颅底骨折易撕裂硬脑膜，产生脑脊液漏。颅骨板障内的板障静脉有:额、枕、颞前和颞后4对，它们之间借分支吻合成网，并有导血管与颅内、外静脉相通。

1.颅盖外面

在外骨板表面可见锯齿状的骨缝(在内骨板表面呈直线状)。在顶骨和额骨间为冠状缝，两顶骨之间为矢状缝，后方为人字缝，为颞顶骨与枕骨交界形成的鳞状缝。在额骨前面居两眉弓之间的颅骨中空部分是额窦。

2.颅盖内面

由于脑回、蛛网膜颗粒、静脉窦和脑膜血管的压迫，使颅盖内面凹凸不平。在正中线有矢状窦的压迹，称矢状窦沟。在前面有呈树状的压迹，为硬脑膜中动、静脉的压迹。硬脑膜中动脉经棘孔进颅中窝;在颞部，分成前后两支。前支粗大向上方走行，在顶骨前下角处(相当于颅外翼点处)多走行于骨性管中，后支较小并走向后上方。若颞骨骨折往往撕断前支造成硬膜外血肿。二、颅　　底(一)颅底内面

蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底内面分为颅前窝，颅中窝，颅后窝。

1.颅前窝(图1- 2)

容纳大脑额叶，由额骨、蝶骨和筛骨组成。以蝶骨小翼后缘与颅中窝分界。鸡冠两侧为筛板，构成鼻腔顶。筛板上有筛孔，有嗅神经穿过，进入颅内连接嗅球;筛板两侧为眶上壁，使颅前窝与眼眶相隔。颅前窝骨质菲薄，易发生颅底骨折;伤及眶板时，易造成眶内或结膜下血肿，伤及筛板时，易造成鼻出血和脑脊液鼻漏，同时可引起嗅觉障碍。

2.颅中窝

主要由蝶骨、颞骨组成，容纳大脑颞叶和垂体。以颞骨岩部上缘和鞍背与颅后窝分界，垂体位于蝶鞍中央的垂体窝内，窝的前面有交叉前沟，该沟的两端经视神经管通眼眶，视神经由眼眶经视神经管入颅腔;窝的后面为鞍背及后床突，管的外侧有前床突。图1-2　小脑幕及颅底的静脉窦

颅中窝两侧部的前上方有眶上裂，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经和第Ⅴ对脑神经的眼神经，都经此裂出入颅腔。眶上裂内侧端的后下方有圆孔、卵圆孔和棘孔，上颌神经穿圆孔、下颌神经穿卵圆孔出颅，脑膜中动脉穿棘孔入颅腔。在颞骨岩部前上面，近破裂孔处有三叉神经压迹，三叉神经压迹后外方为鼓室盖。

颅中窝的骨质厚薄不一，有许多孔裂。垂体窝和鼓室盖处的骨质较薄，其下方分别为蝶窦和鼓室。从结构力学分析，这些部位容易发生骨折。鼓室盖骨折，血液和脑脊液可流入鼓室，并可经咽鼓管流入咽腔，如鼓膜破裂，可从外耳道流出;中耳的炎症可向上蔓延，引起耳源性脑膜炎。骨折伤及垂体窝时，血液与脑脊液可经蝶窦流入鼻腔。如伤及眶上裂内四条神经，则会出现眶上裂综合征，表现为患侧眼球固定于正中位不能转动、上睑下垂、瞳孔扩大、角膜反射消失，额部皮肤感觉消失等体征。

海绵窦　位于蝶鞍两侧，向前达眶上裂的内侧部，向后至颞骨岩部尖，左、右海绵窦借横支相连。海绵窦内有结缔组织小梁，将窦腔分隔成小的腔隙，形似海绵，故名。海绵窦通过岩上窦和岩下窦，将血液分别引向横窦和颈内静脉。窦的外侧壁内，自上而下有动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼神经及上颌神经通过;窦的内侧壁上部与垂体相邻，窦内下方有颈内动脉通过，外下方有展神经通过。海绵窦因有这些重要的脑神经通过，一旦发生病变或损伤，可出现海绵窦综合征，表现神经麻痹或神经痛、眼结膜充血及眼睑、视神经乳头水肿等(图1- 3)。图1-3　海绵窦(冠状断面)

3.颅后窝

由蝶骨体、颞骨岩部和枕骨共同组成。容纳小脑、脑桥和延髓。颅后窝中部有枕骨大孔，延髓经此孔与脊髓相连，并有椎动脉和椎内静脉丛通过。枕大孔前方为斜坡，承托脑桥和延髓;孔的后上方可见枕内隆凸，为窦汇所在处。横窦起自窦汇，向两侧在同名沟内至颞骨岩部上缘的后端，续于乙状窦。乙状窦沿侧壁下行，继而转向内侧，达颈静脉孔，续于颈内静脉。

枕骨大孔的前外侧主要有三对孔:①舌下神经管内口:舌下神经经此管出颅腔;②颈内静脉孔:有颈内静脉、岩下窦及第Ⅸ～Ⅺ对脑神经通过;③内耳门:有面神经和前庭蜗神经出入颅腔。

颅后窝一旦骨折，因为血肿可压迫延髓出现呼吸抑制而死亡。如伤及颈静脉孔的神经时，可出现颈静脉孔综合征，表现为舌音语言障碍，腭弓麻痹伴有鼻音，声音嘶哑，逐渐发生吞咽困难，导致吸入性肺炎。(二)颅底外面

颅底前面被面颅遮盖，后部的中央为枕骨大孔。孔的前外侧为枕骨髁，孔的后方为枕外嵴，其上为枕外粗隆，粗隆两侧是上项线。三、颅　　腔(一)脑膜

颅骨与脑间有三层膜。由外向内为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜;三层膜合称脑膜。

1.硬脑膜

是一厚而坚韧的双层膜，其外层是颅骨内面的骨膜，仅疏松附于颅盖骨内面，特别是在枕部与颞部附着更疏松，但在颅骨的缝和颅底则附着牢固，很难分离，称为骨膜层;内层较外层厚而坚韧，与硬脊膜在枕骨大孔处续连，称为脑膜层。颅内无硬膜内腔。

(1)硬脑膜的血管:

主要来自上颌动脉发出的脑膜中动脉，是营养硬脑膜的重要血管。它从颅底的棘孔入颅中窝，沿颞骨内面的脑膜中动脉沟走行。硬脑膜的血管中，还有来自筛前动脉的脑膜前动脉，来自咽升动脉的脑膜后动脉和椎动脉及枕动脉的脑膜支。

(2)硬脑膜突起:

在一定部位，硬脑膜内层在某些部位折叠成皱襞，形成大脑镰，小脑镰等。

(3)大脑镰:

形如镰刀。是硬脑膜内层自颅顶正中线折叠并向前后伸展与两半球之间形成。其前端窄，附于鸡冠，后端宽，向下连于小脑幕上面。

(4)小脑幕:

小脑幕呈半月形，水平地位于大脑半球与小脑之间，附着于两侧颞骨岩部;前缘游离并向后凹陷，称为幕切迹，与蝶骨鞍背围成小脑幕孔有中脑穿过。小脑幕将颅腔分为幕上、下间隙。幕上间隙又借大脑镰分为左、右两部。当幕上间隙的颅内压增高时，可将海马旁回和海马旁回钩推入小脑幕孔，形成颞叶钩回疝。

(5)小脑镰:

后部附着于枕内嵴，前缘游离，呈镰刀状，部分的分割小脑两半球。向上连于小脑幕，下接枕骨大孔边缘。

(6)鞍膈:

为环状皱襞，其前方附着于鞍结节和前床突，后方附着于小脑幕游离缘，构成垂体窝的顶。中央有一孔，漏斗从此通过。

2.蛛网膜

是一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，由很薄的结缔组织构成，分脏、壁两层，其间有潜在性腔隙为硬脑膜下间隙，腔内含有少量液体。蛛网膜跨越脑，被覆于脑的表面，与软脑膜之间有较大的间隙，称为蛛网膜下腔，腔内充满脑脊液。在一定部位，蛛网膜下腔扩展并加深，成为蛛网膜下池。其中最大的是小脑延髓池，它通过正中孔和前侧孔与第四脑室相通，桥池位于脑桥腹侧，脚间池位于脚间凹，交叉池位于视交叉前方。

3.软脑膜

是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。脑的血管在软脑膜内分支呈网，并进入脑实质浅层，软脑膜也随血管进入至脑实质一段。由软脑膜形成的皱襞突入脑室内，形成脉络丛，分泌脑脊液。(二)脑

脑位于颅腔内，为胚胎时期神经管的前部，形态功能都很复杂。脑分为大脑、间脑、中脑、脑桥、延髓和小脑。通常把中脑、脑桥和延髓合称为脑干。延髓接续脊髓的延续，在腹侧面它与脑桥间有桥延沟相分隔，脑桥上端与中脑大脑相连脊髓中央管开放于延髓、脑桥和小脑共同形成的室腔。中脑导水管向下通向第四脑室、上通向间脑的第三脑室。导水管的背侧为四叠体的下丘和上丘，腹侧为中脑的被盖和大脑脚。自室间孔到视交叉前部的连线，为间脑和大脑的分界线，自后连合到乳头体后缘的连线为中脑和间脑的分界线。大脑向前、向上、向后扩展，并覆盖间脑、中脑和小脑的一部分。大脑两半球内的室腔为侧脑室，借室间孔与第三脑室相通。

1.大脑

包括左、右两个半球及连接两个半球的中间部分，即胼胝体。大脑半球被覆灰质，称大脑皮质，其深方为白质，称为髓质。髓质内的灰质核团为基底神经节。在大脑两半球间由胼胝体二级巨束纤维—相连。

2.间脑

位于中脑之上，尾状核和内囊的内侧。间脑一般被分成丘脑、丘脑上部、下丘脑、丘脑底部和丘脑后部五个部分。两侧丘脑和下丘脑相互接合，中间夹一矢状腔隙称第三脑室。第三脑室经其两侧的室间孔与侧脑室相通，向下通过脑导水管室与第四脑室相通。丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借灰质团块(称中间块)相连。丘脑被丫形的白质板(称内髓板)分隔成前、内侧和外侧三大核群。丘脑的核团及其纤维联系;丘脑前核位于丘脑前结节的深方，它接受发自乳头体的乳头丘脑束，发出纤维投射至扣带回。丘脑内侧核接受丘脑其他核的纤维，发出纤维投射到额叶前部皮质。丘脑外侧核又分为较小的背侧部和较大的腹侧部。背侧部接受丘脑其他核团纤维，发出纤维至顶叶皮质。腹侧部与脊髓、脑干以及小脑有广泛联系(图1-4)。图1-4a.间脑矢状切面解剖; b.间脑冠状切面解剖

3.脑干

包括延髓、脑桥及中脑。延髓尾端在枕骨大孔处与脊髓接续，中脑头端与间脑相接。延髓和脑桥恰卧于颅底的斜坡上。

脑干背侧面:延髓可分为上、下两段。下段称为闭合部，其室腔为脊髓中央管的延续，正中沟的两侧为薄束结节和楔束结节，其中分别隐有薄束核与楔束核。脑桥的背面构成第四脑室底的上半部。在第四脑室底具有横行的髓纹，是延髓和脑桥的分界标志。

脑干腹侧面:在延髓的正中裂处，有左右交叉的纤维，称锥体交叉，是延髓和脊髓的分界。正中裂的两侧纵行的隆起，为皮质脊髓束(或锥体束)所构成的锥体。脑桥的下端以桥延沟与延髓分界，上端与中脑的大脑脚相接。

4.小脑

位于颅后窝内，其上面借小脑幕与大脑的枕叶相隔。小脑借上、中、下三对脚与脑干相连。上脚(结合臂)与中脑被盖相连，中脚(脑桥臂)与脑桥的基底部相连，下脚(绳状体)与延髓相连。小脑在脑干菱形窝的背方，与菱形窝之间的空间为第四脑室。小脑可分为蚓部和半球部。蚓部的下面凹陷，前缘的凹陷称小脑前切迹，与脑干相适应;后缘凹陷称小脑后切迹，内容硬脑膜的小脑镰。根据小脑的发生、功能和纤维联系，小脑被分为几个部分。以小脑的后外侧裂为界，可将小脑分为绒球小结叶和小脑体两部分，小脑体又以原裂分为前叶和后叶。按发生的先后，可将小脑分为古小脑、旧小脑和新小脑三部。小脑表面为一层灰质，叫小脑皮质，其下为大量纤维组成的白质，叫小脑髓质。在髓质内有灰质核团，称为小脑中央核。小脑皮质由神经元胞体和树突组成。由表及里分为分子层、梨状细胞层和颗粒层。小脑髓质主要由进出小脑的纤维组成，即小脑的上、中、下三对脚及小脑皮质与小脑中央核之间的联合纤维。参考文献

1．王忠诚．王忠诚神经外科学．武汉:湖北科学技术出版社，2005．

2．周良辅．现代神经外科学．上海:复旦大学出版社，2001．th

3．H．Richard Winn．Youmans Neurological Surgery．6ed．Philadelphia: Saunders，2012．(张欣健　张大明　王枭雄)第二节　颅脑局部解剖

颅脑由颅顶、颅底、颅腔及其内容物脑组织、脑神经、脑血管、脑脊液等组成。颅顶分为额颞顶枕区，由颅顶软组织和其深面的颅盖骨等构成;颅底有内、外面之分，有许多重要的通道，是神经和血管出入颅的部位。

脑位于颅腔内，为胚胎时期神经管的前部，形态功能非常复杂。脑可分为大脑、间脑、中脑、脑桥和延髓，通常把中脑、脑桥和延髓合称为脑干。小脑幕将颅腔不完全的分割成幕上、幕下间隙，幕上主要为大脑、间脑，幕下为小脑、脑干(图1- 5)。图1-5　脑侧面示意图一、幕　　上(一)大脑

又称为端脑。幕上间隙借大脑镰分为左、右两部，包括左、右大脑半球及连接两个半球的中间部分。两半球之间为纵行的大脑纵裂，纵裂底面连接两半球的纤维束板称为胼胝体。大脑和小脑之间为大脑横裂。每个半球分为上外侧面、内侧面和下面。上外侧面隆凸，内侧面平坦，两面以上缘为界。下面凹凸不平，和内侧面之间无明显分界，和上外侧面之间以下缘为界。半球内有3条恒定的沟，将每侧大脑半球分为5叶，即额、顶、枕、颞叶及脑岛。外侧沟起于半球下面，行向后上方，至上外侧面。中央沟起于半球上缘中点稍后方，斜向前下方，下端与外侧沟隔-脑回，上端延伸至半球内侧面。顶枕沟位于半球内侧面后部，自距状沟起，自下向上并略转至上外侧面。在外侧沟上方和中央沟以前的部分为额叶;外侧沟以下的部分为颞叶;枕叶位于半球后部，其前界在内侧面为顶枕沟，在上外侧面的界限是顶枕沟至枕前切迹的连线;顶叶为外侧沟上方，中央沟后方，枕叶以前的部分;岛叶呈三角形岛状，位于外侧沟深面，被额、顶、颞叶所掩盖。

在大脑半球背外侧面，中央沟前方，有与之平行的中央前沟。自中央前沟有两条向前水平走行的沟，为额上沟和额下沟。由上述三沟将额叶分成4个脑回，中央前回居中央沟和中央前沟之间;额上回居额上沟之上方，沿半球上缘并转至半球内侧面;额中回居额上、下沟之间;额下回居额下沟和外侧沟之间。在中央沟后方，有与之平行的中央后沟，此沟与中央沟之间为中央后回。在中央后沟后方，有一条与半球上缘平行的顶内沟。顶内沟的上方为顶上小叶，下方为顶下小叶。顶下小叶又分为包绕外侧沟后端的缘上回和围绕颞上沟末端的角回。在外侧沟的下方，有与之平行的颞上沟和颞下沟。颞上沟的上方为颞上回，自颞上回转入外侧沟内有几条自上外向下内的颞横回。颞上沟与颞下沟之间为颞中回。颞下沟的下方为颞下回。

在大脑半球的内侧面，自中央前、后回背外侧面延伸到内侧面的部分为中央旁小叶。在中部有前后方向上略呈弓形的胼胝体。在胼胝体后下方，有呈弓形的距状沟向后至枕叶后端，此沟中部与顶枕沟相连。距状沟与顶枕沟之间称楔回，距状沟下方为舌回。在胼胝体背面有胼胝体沟，此沟绕过胼胝体后方，向前移行于海马沟。在胼胝体沟上方，有与之平行的扣带沟，此沟末端转向背方，称边缘支。扣带沟与胼胝体沟之间为扣带回(图1-6)。

在大脑半球底面，额叶内有纵行的嗅束，其前端膨大为嗅球，后者与嗅神经相连。嗅束向后扩大为嗅三角。嗅三角与视束之间为前穿质，内有许多小血管穿入脑实质内。颞叶下方有与半球下缘平行的枕颞沟，在此沟内侧并与之平行的为侧副沟，侧副沟的内侧为海马旁回(又称海马回)，后者的前端弯曲，称钩。侧副沟与枕颞沟间为枕颞内侧回，枕颞沟下方为枕颞外侧回。在海马旁回的内侧为海马沟，在沟的上方有呈锯齿状的窄条皮质，称齿状回。从内面看，在齿状回的外侧，侧脑室下角底壁上有一弓形隆起，称海马，海马和齿状回构成海马结构。

此外，在半球的内侧面可见位于胼胝体周围和侧脑室下角底壁的一圈弧形结构:隔区(包括胼胝体下回和终板旁回)、扣带回、海马旁回、海马和齿状回等，加上岛叶前部、颞极共同构成边缘叶。图1-6　大脑半球内侧面(二)间脑

间脑位于中脑之上，尾状核和内囊的内侧。间脑一般被分成背侧丘脑(丘脑)、上丘脑、下丘脑、后丘脑和底丘脑5部分。两侧丘脑和下丘脑相互接合，中间夹一矢状腔隙称第三脑室。第三脑室经其两侧的室间孔与侧脑室相通，向下通过导水管与第四脑室相通。

1.丘脑

是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借丘脑间粘合(中间块)相连。丘脑间粘合的下方有一不明显的浅沟，称下丘脑沟，为背侧丘脑与下丘脑之间的分界线。丘脑被“丫”形的白质板(内髓板)分隔成前核群、内侧核群和外侧核群。前核群位于内髓板分叉部的前上方，是边缘系统中的一个重要中继站。其功能与内脏活动有关。内侧核群居内髓板的内侧，其中内侧背核较为重要，此核有广泛的纤维联系，可能是联合躯体和内脏感觉冲动的整合中枢。外侧核群位于内髓板外侧，可分为背、腹侧两部分，腹侧部分又称腹侧核群，是背侧丘脑的主要部分，由前向后分为腹前核、腹中间核和腹后核。

2.上丘脑

位于第三脑室顶部周围，包括丘脑髓纹、缰三角、缰连合、松果体和后连合等。丘脑髓纹起自丘脑前核、隔区、视前区和苍白球，向后传递嗅觉及内脏的冲动至缰三角内的缰核，自此核发出缰核脚间束至中脑。丘脑髓纹后端的膨大突起称为缰三角，左、右缰三角相连的部分为缰连合。缰连合的后方为松果体。松果体是一内分泌器官，又称松果体。

3.后丘脑

为丘脑枕下外方的两个小隆起，即内侧膝状体和外侧膝状体。内侧膝状体借下丘臂连接下丘，接受上行的听觉纤维，经中继后发出听辐射，经内囊后肢投射到颞叶的听觉中枢。外侧膝状体位于内侧膝状体的外侧，视束的后端，借上丘臂连接上丘。视神经在此更换神经元后，由背核神经元发出新的神经纤维形成视辐射，经过内囊、顶叶及颞叶枕叶，终止于纹状区皮质(视觉皮质中枢)。

4.底丘脑

位于间脑和中脑被盖的过渡区，内含底丘脑核，与黑质、红核、苍白球有密切联系，属锥体外系的重要结构(图1- 7)。图1-7　底丘脑冠状切面

5.下丘脑

位于下丘脑沟的下方，构成第三脑室的下壁和侧壁下部。通常将下丘脑从前向后分为三个区:视上部位于视交叉上方，由视上核和室旁核所组成;视交叉后方为灰结节，向下移行为漏斗，漏斗向下延伸与垂体柄相连;漏斗中间部分隆起为正中隆起;灰结节后方的一对圆形隆起称乳头体。下丘脑具有多方面的功能，对摄食行为、水盐平衡、体温、情绪反应、昼夜节律、生殖和内分泌等活动进行广泛的调节。其损伤常会引起尿崩症、体温调节紊乱、睡眠紊乱和情感改变等症状(图1-8)。图1-8　下丘脑侧面观二、幕　　下(一)脑干

脑干是位于脊髓和间脑之间的一个较小部分，自下而上由延髓、脑桥和中脑组成。延髓和脑桥前靠颅后窝的斜坡，背面与小脑相连，它们之间的室腔为第四脑室。此室向下与延髓和脊髓的中央管相续，向上连通中脑的中脑导水管。

1.延髓

形似倒置的圆锥体，下部与脊髓外形相近，内腔仍为中央管，脊髓表面的诸纵行沟裂向上延续到延髓。上部内腔向背侧开放，形成第四脑室下部。下端在枕骨大孔，第1颈神经根处与脊髓相接。上端与脑桥在腹面以横行的延髓脑桥沟分界，在背面则以菱形窝中部横行的髓纹为界。延髓腹面，前正中裂两侧的纵行隆起，为锥体。在延髓下端，锥体内由端脑发出的皮质脊髓束纤维大部交叉至对侧脊髓侧索下行，形成锥体交叉。此交叉呈发辫状，部分填塞了前正中裂。在延髓上部，锥体背外侧的卵圆形隆起为橄榄，内含下橄榄核。橄榄和锥体之间的前外侧沟中有舌下神经根丝。在橄榄的背侧，可见自上而下依次排列的舌咽、迷走和副神经根丝。在延髓背面，上部构成菱形窝的下半。在下部，脊髓的薄、楔束向上延伸，分别扩展为膨隆的薄束结节和楔束结节，其深面有薄束核和楔束核，它们是薄、楔束终止的核团。

2.脑桥

脑桥的腹面宽阔膨隆，称脑桥基底部。其下缘借延髓脑桥沟与延髓分界，上缘与中脑的大脑脚相接。延髓脑桥沟中有三对脑神经根，自内侧向外侧依次为展神经、面神经及前庭蜗神经。基底部正中为纵行的基底沟，容纳基底动脉。基底部向后外逐渐变窄，移行为小脑中脚，两者的分界处为三叉神经根。延髓、脑桥和小脑的交角处，临床上称为脑桥小脑三角，而面神经和前庭蜗神经根恰位于此处。因此该部位的肿瘤能引起涉及这些脑神经和小脑的诸多症状。将小脑与脑干连接处割断，摘去小脑，就能见到延髓上部和脑桥的背面，即第四脑室底，呈菱形，故亦称菱形窝。此窝的上外侧边界为小脑上脚，下外侧边界自内侧向外侧依次为:薄束结节、楔束结节和小脑下脚。窝的外侧角与其背侧的小脑之间为第四脑室外侧隐窝，此隐窝绕小脑下脚转向腹侧。髓纹为横行于菱形窝外侧角与中线之间浅表的纤维束。在室底的正中线上有纵贯菱形窝全长的正中沟，其外侧还有纵行的界沟，将每侧半菱形窝又分成内、外侧部。外侧部呈三角形，称前庭区，深面为前庭神经核。前庭区的外侧角上有一小隆起，称听结节，内含蜗背侧核。界沟与正中沟之间的内侧部称内侧隆起，其髓纹以下的延髓部可见两个小三角区:舌下神经三角靠内上方，内含舌下神经核;迷走神经三角靠外下方，内含迷走神经背核。沿该三角下缘，为一斜行的窄峭，称分隔索。其与薄束结节之间的窄带，称最后区。此区富含血管，并如同分隔索，均由含长突状细胞的室管膜覆盖。在靠近髓纹上缘的内侧隆起脑桥部有一圆形隆突，称面神经丘，内含面神经膝和展神经核。界沟上端有一在新鲜标本上呈蓝灰色的小区域，称蓝斑，深面为含色素的去甲肾上腺素能神经元群。

3.中脑

中脑腹面上界为间脑视束，下界为脑桥上缘。腹侧面一对粗大的纵行隆起，称大脑脚底，由大量大脑皮质发出的下行纤维构成。大脑脚底之间的凹陷为脚间窝，窝底称后穿质，有许多血管出入的小孔。大脑脚底的内侧有动眼神经根出脑。中脑背面上、下各有两个圆形隆起，分别为一对上丘和一对下丘。连接上丘与间脑外侧膝状体及连接下丘与间脑内侧膝状体之间的条状隆起，分别称上丘臂和下丘臂。

第四脑室的顶朝向小脑，顶的前部由小脑上脚及上髓帆构成。后者为二上脚间的薄层白质板，向后下与小脑白质相连，其下部的背面被小脑蚓的小舌覆盖。滑车神经根穿行于其上部，并在其内交叉后出脑。顶的后部由下髓帆和第四脑室脉络组织构成。下髓帆亦为白质薄片，在小脑扁桃体下方延伸，介于小脑蚓的小结与绒球之间。下髓帆的室腔面，衬以一层上皮性室管膜，外面覆以软膜。下髓帆和菱形窝下外侧边界之间的大部分第四脑室顶后部没有神经组织，室管膜后面直接由软膜和血管被覆，它们共同形成第四脑室脉络组织。脉络组织上的一部分血管反复分支缠绕成丛，夹带着软膜和室管膜上皮突入室腔，成为第四脑室脉络丛。菱形窝两下外侧边界之间的圆弧形移行部称闩，位于菱形窝下角尖的背侧，与第四脑室脉络组织相连。第四脑室借脉络组织上的三个孔与蛛网膜下隙相通:第四脑室正中孔不成对，位于菱形窝下角尖的正上方，通向小脑延髓池;第四脑室外侧孔，又称Luschka孔，成对，位于第四脑室外侧隐窝尖端。第四脑室脉络丛主要位于中线，向两侧延伸至外侧隐窝，并向腹侧经Luschka孔突入蛛网膜下隙。脑室系统诸脉络丛所产生的脑脊液经以上三孔注入蛛网膜下隙。(二)小脑

小脑位于颅后窝内，其上面借小脑幕与大脑的枕叶相隔。小脑借上、中、下三对脚与脑干相连。上脚(结合臂)与中脑被盖相连，中脚(脑桥臂)与脑桥的基底部相连，下脚(绳状体)与延髓相连。小脑在脑干菱形窝的背方，与菱形窝之间的空间为第四脑室。小脑可分为蚓部和半球部。蚓部的下面凹陷，前缘的凹陷称小脑前切迹，与脑干相适应;后缘凹陷称小脑后切迹，内容硬脑膜的小脑镰。根据小脑的发生、功能和纤维联系，小脑被分为几个部分。根据小脑的后外侧裂，可将小脑分为绒球小结叶和小脑体两部分，小脑体又以原裂分为前叶和后叶。按发生的先后可将小脑分为古小脑、旧小脑和新小脑三部。小脑表面为一层灰质，叫小脑皮质，其下为大量纤维组成的小脑白质，叫小脑髓质。在髓质内有灰质核团，称为小脑中央核。小脑髓质主要由进出小脑的纤维组成，即小脑的上、中、下三对脚及小脑皮质与小脑中央核之间的联合纤维。三、颅底与脑神经(一)颅底

从外面看，颅底又可分为前部和后部，主要结构:枕骨大孔、枕髁、破裂孔、髁管、颈V孔、颈A管外口、茎突、茎乳孔、舌下N管外孔、下颌窝、枕外隆凸、上项线、骨腭、切牙孔、腭大孔、鼻后孔、卵圆孔、棘孔。

颅底前部主要为面颅骨，前部中央的被称为骨腭的水平薄板由上颌骨与腭骨构成，骨腭前方是牙槽弓，上腭的牙齿排列在此处。骨腭正中的腭中缝后方是供腭大动脉进入鼻腔的切牙孔。其后方为腭大孔，腭大动脉从此出颅再进入切牙孔。腭大孔的位置在颌第2磨牙、第3磨牙腭侧之间，具体位置则因人而异，主要以第3磨牙腭侧为主。再往后是被鼻中隔后缘分成左右两半的鼻后孔。鼻后孔两侧的垂直骨板称为翼突内侧板。翼突外侧板根部后外方排列着卵圆孔和棘孔。前部两侧是属于颧骨的颧弓。颧弓根部后方是与下颌头组成关节的下颌窝。窝前缘有称关节结节的隆起。后部中央，鼻后孔后方为枕骨大孔。25岁以后，孔前方的枕骨基底部与蝶骨体直接结合(之前通过软骨结合)。枕骨大孔两侧为枕骨髁，枕骨髁同寰椎侧块上关节的关节窝。其后方为髁孔，髁前方外侧为舌下神经管外口。枕髁外侧，位于枕骨与颞骨岩部之间前后依次分布着不规则的颈静脉孔和圆形的颈动脉管外口。两对颈静脉孔和颈静脉窝之间、枕骨大孔前方是咽结节。颈动脉管外口内侧可见蝶骨、枕骨和颞骨围成的破裂孔，颈静脉孔的后外侧是茎突。茎突前外侧是外耳道，茎突根部后方为茎乳孔。再后方为乳突。最后方为枕骨的枕外隆凸及两侧相互平行的上项线与下项线。

从内面看，颅底部又可进一步区分为三个窝室:颅前窝、颅中窝与颅后窝。颅前窝由额骨的眶板、蝶骨体前部、蝶骨小翼和筛骨的筛板构成。体积较小，左右对称，容纳大脑半球的额叶，在凹下的正中央前方是被称为鸡冠的纵形骨嵴，两侧是筛骨的筛板，筛板中有许多筛孔，嗅丝从这里通向鼻腔。筛板外侧颅前窝的底由薄而不平的额骨眶板构成，它同时又是额窦和筛窦的顶以及眶顶。颅中窝形状如蝴蝶，由蝶骨骨体、蝶骨大翼及颞骨岩部构成。分布着除枕骨大孔外几乎所有的开口。颅中窝中间狭窄，凹陷的两侧容纳大脑的颞叶。中间部分是蝶骨骨体，骨体中的空穴称为蝶窦，骨体上方垂体窝及垂体窝后方的骨隆统称蝶鞍，蝶鞍中心凹陷处是容纳脑部垂体的垂体窝，垂体窝两侧与蝶窦仅相隔一薄骨层，大脑垂体位于此处。蝶鞍后方高起的鞍背两侧角称为后床突，蝶骨小翼后缘的内侧端也明显增厚，称为前床突。蝶鞍前方是视交叉沟，沟的两端同时也是垂体窝的外侧是视神经管，视神经从此处通向眶腔。视神经管外侧为眶上裂，动眼神经、滑车神经、三叉神经眼神经支、展神经由此入眶。蝶鞍两侧有颈动脉沟、破裂孔、海绵窦、圆孔、卵圆孔和棘孔。颈动脉沟为一浅沟，向前通入蝶骨大翼、小翼间的眶上裂。破裂孔则续于颈动脉管内口。海绵窦为一空腔，从眶上裂内侧延伸至颞骨岩部尖端。其内有动眼神经、滑车神经、三叉神经眼神经、上颌神经支、展神经。海绵窦外侧壁内，又分别排列有动眼神经、滑车神经、眼神经与上颌神经。圆孔、卵圆孔、棘孔分别是三叉神经上颌神经支、三叉神经下颌神经、脑膜中动脉进入颅腔的通道。颅后窝由枕骨和颞骨岩部构成。容纳脑干和小脑。颅后窝最大的特征为巨大的枕骨大孔，该孔位于颅后窝中央最低处，连接颅腔与脊髓腔-脊髓与延髓在此衔接。大孔后方可见称为横沟的浅沟，横沟前方是容纳小脑的小脑窝。横沟与另一条起自枕骨大孔的纵沟相交汇，交汇处形成称为枕内隆凸的十字形隆起，横沟向上延续与颅顶内面的上矢状窦沟连接，向下通枕内嵴连接，两侧续于横窦沟后又转向前下方同乙状沟相连，止于枕骨大孔外侧的颈静脉孔。颈静脉孔内的乙状窦出颅后成为颈内静脉。颈静脉孔又为舌咽神经、迷走神经和副神经进出颅腔的通道。枕骨大孔前方斜面为斜坡。孔的前方外侧有供舌下神经通过的舌下神经管内口。在颅中窝与颅后窝之间为弓状隆起，而弓状隆起后方同时也是颞骨岩部后面开孔称为内耳门，面神经与位听神经经由此处通往颅腔。(二)脑神经

脑神经亦称“颅神经”。从脑发出左右成对的神经，共12对。各对脑神经连接着脑的不同部位，并由颅底的孔裂出入颅腔。

1.嗅神经

为特殊内脏感觉纤维，由上鼻甲以上和鼻中隔上部黏膜内的嗅细胞中枢突聚集而成，包括20多条嗅丝，嗅神经穿过筛孔入颅前窝，进入嗅球传导嗅觉。颅前窝骨折累及筛板时，可撕脱嗅丝和脑膜，造成嗅觉障碍，同时脑脊液也可流入鼻腔。

2.视神经

由特殊躯体感觉纤维组成，传导视觉冲动。由视网膜节细胞的轴突，在视神经乳头处聚集后穿过巩膜筛板而构成视神经。视神经在眶内长2. 5～3cm，行向后内，穿经视神经管入颅中窝，颅内段长约1～1. 2cm，向后内走行于垂体前方连于视交叉，再经视束连于间脑。当颅内压增高时，常出现视神经乳头水肿，脑膜或视神经的疾患也常沿此途径互相累及。

3.动眼神经

含有一般躯体运动和一般内脏运动两种纤维。两种纤维合并成动眼神经后，自中脑腹侧脚间窝出脑，紧贴小脑幕切迹缘和蝶鞍后床突侧方前行，穿行于海绵窦外侧壁上部继续前行，再经眶上裂入眶，立即分成上、下两支。上支较细小，分布于上睑提肌和上直肌;下支粗大，分布于下直肌、内直肌和下斜肌。动眼神经中的内脏运动纤维(副交感)由下斜肌支单独以小支分出，称睫状神经节短根，进入视神经后段外侧的睫状神经节交换神经元后，节后纤维进入眼球，分布于睫状肌和瞳孔括约肌，参与调节反射和瞳孔对光反射。动眼神经损伤后，可致提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌瘫痪;出现上睑下垂、瞳孔斜向外下方及瞳孔扩大，对光反射消失等症状。

4.滑车神经

为运动性脑神经，起于中脑下丘平面对侧的滑车神经核，自中脑背侧下丘下方出脑，是脑神经中最细者。自脑发出后，绕过大脑脚外侧前行，也穿经海绵窦外侧壁向前，经眶上裂入眶，越过上直肌和上睑提肌向前内侧行，进入并支配上斜肌。

5.三叉神经

为最粗大的混合性脑神经，由眼支(第一支)、上颌支(第二支)和下颌支(第三支)汇合而成，分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咬肌收缩。其特殊内脏运动纤维起于脑桥中段的三叉神经运动核，纤维组成三叉神经运动根，由脑桥基底部与脑桥臂交界处出脑，位于感觉根下内侧，最后进入三叉神经第3支下颌神经中，经卵圆孔出颅，随下颌神经分支分布于咬肌等。

(1)眼神经:

自三叉神经节发出后，穿过海绵窦外侧壁，位于伴行的动眼神经、滑车神经的下方，继而经眶上裂入眶，分支分布于眶、眼球、泪腺、结膜、硬脑膜、部分鼻黏膜、额顶部及上睑和鼻背部的皮肤。

(2)上颌神经:

自三叉神经节发出后，进入海绵窦外侧壁，沿其下部向前经圆孔出颅，进入翼腭窝上部、继续前行经眶下裂入眶，延续为眶下神经。上颌神经主要分布于上颌牙齿、口腔和鼻腔黏膜、硬脑膜及睑裂与口裂之间的皮肤。

(3)下颌神经:

是三叉神经3大分支中最粗大的一支，是既含一般躯体感觉纤维又含特殊躯体运动纤维的混合性神经。自卵圆孔出颅后，在翼外肌深面分为前、后两干，前干细小，除发出肌支分布于咬肌、鼓膜张肌和腭帆张肌外，还发出一支颊神经。后干粗大，除分布于硬脑膜、下颌牙及牙龈、舌前2/3及口腔底的黏膜、耳颞区和口裂以下的皮肤外，还发分支支配于下颌舌骨肌和二腹肌前腹。

6.展神经

属躯体运动神经，起于脑桥被盖部的展神经核，纤维向腹侧自脑桥延髓沟中线两侧出脑，前行至颧骨岩部尖端，自后壁穿入海绵窦，在窦内沿颈内动脉外下方前行，经眶上裂入眶，分布于外直肌。展神经损伤可引起外直肌瘫痪，产生内斜视。

7.面神经

由两个根组成，一是较大的运动根，自脑桥小脑角区，脑桥延髓沟外侧部出脑;一是较小的混合根，自运动根的外侧出脑。两根进入内耳门合成一干，穿内耳道底进入与中耳鼓室相邻的面神经管，先水平走行，后垂直下行由茎乳孔出颅，向前穿过腮腺到达面部。

8.前庭蜗神经

由前庭神经和蜗神经两部分组成。

(1)前庭神经:

传导平衡觉。其双极感觉神经元胞体在内耳道底聚集成前庭神经节，其周围突穿内耳道底分布于内耳球囊斑、椭圆囊斑和壶腹嵴中的毛细胞，中枢突组成前庭神经，经内耳门入颅，在脑桥小脑角处，经脑桥延髓沟外侧部入脑，终于前庭神经核群和小脑等部。

(2)蜗神经:

传导听觉。其双极感觉神经元胞体在内耳部耳蜗的蜗轴内，聚集成蜗神经节，其周围突分布于内耳螺旋器上的毛细胞，中枢突集成蜗神经，经内耳门入颅，于脑桥小脑角处，经脑桥延髓沟外侧部入脑，终于附近的蜗神经腹侧、背侧核。现已证明螺旋器、球囊和椭圆囊斑及壶腹嵴尚有传出纤维分布，这些纤维可能对传入信息起负反馈作用。

9.舌咽神经

舌咽神经的根丝，在橄榄后沟上部连于延髓，与迷走神经、副神经同穿颈静脉孔前部出颅。

10.迷走神经

是行程最长、分布最广的脑神经。迷走神经以多条根丝自橄榄后沟的中部出延髓，在舌咽神经偏后方也经颈静脉孔出颅，在此处有膨大的迷走神经上、下神经节。迷走神经干出颅后在颈部下行于颈动脉鞘内，位于颈内静脉与颈内动脉或颈总动脉之间的后方，下行至颈根部，由此向下，左、右迷走神经的行程略有不同。左迷走神经在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间下行，越过主动弓的前方，经左肺根的后方下行至食管前面分成许多细支，构成左肺丛和食管前丛，行于食管下段又逐渐集中延续为迷走神经前干。右迷走神经越过右锁骨下动脉前方，沿气管右侧下行，经右肺根后方达食管后面，分支构成右肺丛和食管后丛，继续下行又集中构成迷走神经后干。迷走神经前、后干伴食管一起穿膈肌食管裂孔进入腹腔，分布于胃前、后壁，其终支为腹腔支，参与内脏运动神经构成的腹腔丛。

11.副神经

由脑根和脊髓根两部分组成。脑根起于延髓的疑核，为特殊内脏运动纤维，自橄榄后沟下部，迷走神经根丝下方出脑后，与副神经的

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