作者：毕小琴 龚彩霞
出版社：人民卫生出版社
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口腔颌面外科护理基础试读：
前言
我国护士规范化培训工作正在全国迅速开展，建设一支素质优良、结构合理、专业技能娴熟的口腔专业护士队伍，已成为口腔护理专业发展的一项重要工作。
在中国卫生事业发展“十三五”纲要规划指引下，秉承“以学术为本，搭建平台，辐射全国”的指导思想，依托华西口腔医院110多年来的专业文化沉淀和凝练出的护理精髓，我们组织编撰了这套“口腔护士规范化培训教程”，旨在为口腔护士规范化培训提供一套规范的、统一的指导用书。该丛书根据护士规范化培训大纲和口腔专业护士应掌握的“三基”“三严”知识体系进行了系统性介绍。本套丛书有如下特点：
1.基于理论结合实践
该套丛书在保持专业先进性的同时，遵循了从理论到实践而侧重于知识与技能的成熟性与应用性的编撰思路，对口腔护士规范化培训具有较强的专业指导性。
2.以执业法规为准绳，以护理程序为框架
该套丛书对口腔护士工作必须遵守的相关法律、法规进行了解读，以强化规范化培训护士依法执业行为；口腔疾病护理围绕“以病人为中心”，以护理程序为框架的护理模式进行编写。
3.内容丰富、实用性强
该套丛书内容囊括了口腔护士执业基础知识与技术要求。《口腔护理基本知识与技能》从医疗相关法律法规、人文素养、护患沟通、口腔专科护理操作、意外应急处置预案、消防安全等方面进行了介绍；《口腔颌面外科护理基础》导入临床案例，按评估、诊断、计划、实施和评价护理程序，介绍了口腔颌面外科常见疾病病人的护理；《口腔门诊护理基础》介绍了口腔门诊常见疾病的护理和常用药物、材料的基本性能、用途、用法等；《口腔健康教育》从健康评估、自护健康教育、功能康复、特殊人群、大众口腔保健健康教育等内容进行了介绍。
4.易学易懂
本套丛书在写作上进行了充分凝练，在内容表达上尽可能地采用了条理化、图表化，以达到浅显易懂、深入浅出。
本套丛书所涉及剂量仅供参考，具体药物使用剂量请遵照药物说明书。
本套丛书适宜作为口腔护士规范化培训用书，亦可以是初入职口腔护士参考阅读用书，同时还可作为口腔护士的执业继续教育指导用书。
丛书的编写者是来自临床一线的四川大学华西口腔医院和北京大学口腔医院护理专家团队，在繁忙的工作之余为广大读者和口腔护理教育者奉献上了这套规范化培训教程和临床工作辅导用书，在此向她们表示由衷的感谢与敬意!
由于编写时间仓促，编者水平有限，书中不足难免，恳请读者批评指正!赵佛容 李秀娥2017年10月
第一章 颌面部应用解剖生理
颌面部为面部的一部分，所谓面部是指上至发际，下达下颌骨下缘，两侧达下颌支后缘的部位。它是机体的主要显露部分，由颌骨、颞下颌关节、唾液腺及周围软组织构成。有咀嚼、消化、呼吸、吞咽、言语及表情等功能。第一节 颌面部骨一、上颌骨
上颌骨（图1-1）位于颜面中部，左右各一，互相对称。参与眼眶底、口腔顶、鼻腔底及侧壁、颞下窝和翼腭窝、翼上颌裂及眶下裂的构成。其解剖形态极不规则，可分为一体（上颌骨体）和四突（额突、颧突、牙槽突、腭突）。图1-1 上颌骨（前外侧面）、上颌骨（内侧面）（一）上颌体
分为前外、后、上、内四面。
1.前外面
又称脸面，上界眶下缘，下方移行于牙槽突，后界颧突及其伸向上颌第一磨牙的颧牙槽嵴与后面分界。在眶下缘中点下方约0.5～0.8cm处有椭圆形之眶下孔，孔内有眶下神经、血管通过。眶下孔向后、上外方通入眶下管，眶下神经阻滞麻醉时，针尖应注意此方向。
2.后面
又称颞下面，参与颞下窝及翼腭窝前壁的构成。该面与前外面之间的颧牙槽嵴，在面部与口腔前庭均可扪及，为上牙槽后神经阻滞麻醉的重要标志。后面中部有数小孔，称牙槽孔，向下导入上颌窦后壁之牙槽管，以通上牙槽后神经、血管。后面之下部，有粗糙之圆形隆起，称上颌结节，为翼内肌浅头之起始处。颧牙槽嵴和上颌结节是上牙槽后神经阻滞麻醉的重要标志。
3.上面
又称眶面，构成眶下壁的大部，光滑呈三角形。其后份中部有眶下沟，向前、内、下通眶下管，该管以眶下孔开口于上颌体的前外面。上牙槽前、中神经由眶下管内分出，经上颌窦前壁和外侧壁分布到前牙和双尖牙。
4.内面
又称鼻面，构成鼻腔外侧壁。在中鼻道有上颌窦的开口通向鼻腔。上颌骨骨质疏松，血运丰富，因此，上颌骨骨折出血较多，但较下颌骨易于愈合。（二）四突
1.额突
为一坚韧骨片，自上颌体的前内上部突向后上方，其上、前、后缘分别与额骨、鼻骨和泪骨连接。
2.颧突
为三角形，伸向外上与颧骨连接，向下至第一磨牙部分，形成颧牙槽嵴。
3.牙槽突
又称牙槽骨。自上颌体向下方伸出，系上颌骨包围牙根周围的突起部分，厚而质松，其前部较薄，后部较厚，两侧牙槽突在正中线结合形成蹄铁形的牙槽骨弓。
4.腭突
为水平骨板，在上颌体与牙槽突的移行处伸向内侧，与对侧腭突在正中线相接，形成腭正中缝，参与构成口腔顶及鼻腔底。二、下颌骨
下颌骨是颌面部骨中唯一可活动的骨骼，两侧对称。分为水平部和垂直部。水平部称下颌体，垂直部为左右下颌支（图1-2）。图1-2 下颌骨（外侧面）、下颌骨（内侧面）（一）下颌体
呈弓形，具有内外两面及上下两缘。
1.外面
正中有骨嵴称正中联合。在正中联合两旁近下颌骨下缘处，左右各有一隆起称颏结节。在下颌第二双尖牙下方或第一、二双尖牙之间的下方，下颌骨上下缘之间的稍上方有颏孔，孔内有颏神经、血管通过。
2.内面
近中线处有上下两对突起，称为上颏棘和下颏棘，分别为颏舌肌及颏舌骨肌的起点。颏棘下方两侧各有一二腹肌窝为二腹肌前腹附着处，从正中联合斜向后方与外斜线相对应之骨粗糙线为内斜线，又称下颌舌骨线，为颌舌骨肌附着处，此线前段上方之骨面光滑部，为舌下腺窝，下方之光滑面处为颌下腺窝。
3.上缘
上缘骨质疏松，称牙槽突，中有排列整齐，容纳牙根的牙槽窝，是颌骨牙源性感染的好发部位。
4.下缘
骨质致密而圆厚，下颌骨下缘常作为颈部的上界及颌下区切口的有关标志。（二）下颌支
为一垂直的长方形骨板，可分为喙突、髁状突及内外两面。
1.喙突
或称肌突，为下颌支的前上方的突起，有颞肌与咬肌附着。
2.髁状突
或称关节突，分髁颈二部。髁上有关节面，与颞下颌关节盘相邻。髁状突下部缩小称髁状突颈，有翼外肌下头附着。髁状突是下颌骨的主要生长中心之一，在下颌骨发育完成前遭受损伤或破坏，影响下颌骨的发育，可导致颌面部畸形。
下颌骨为颌面部诸骨中体积最大、面积最广、位置亦最为突出，下颌骨的正中联合、颏孔区、下颌角、髁状突颈部为其最薄弱处，为骨折的好发部位。
下颌骨的血液供应主要来自下牙槽动脉，血运较差，因此，骨折愈合较上颌骨缓慢，骨髓炎发生率亦较上颌骨多且严重。第二节 颞下颌关节一、颞下颌关节的组成
颞下颌关节由颞骨关节面、下颌骨髁突、关节盘、关节囊和关节诸韧带组成（图1-3）。颞骨关节面包括关节窝和关节结节。关节窝前为颞骨的关节结节。关节窝顶与颅中窝间仅隔薄层骨板。关节结节有两个斜面，前斜面为颞下窝的延伸。髁突顶面由一横嵴将其分为前后两个斜面。髁突的前斜面与关节结节的后斜面是颞下颌关节的负重区。关节盘由纤维软骨构成，其前部凹面向上，后部凹面朝下。关节盘位于关节窝与髁状突之间，其周缘与关节囊相连，将关节腔分为上、下两部。关节盘从前向后分前带、中间带、后带和双板区。前带与前伸部相连。双板区由弹性纤维和丰富的神经和血管所组成。关节囊为结缔组织组成的包囊，附着在关节周围，包裹着整个关节，密封关节腔。关节韧带每侧三条，分别为颞下颌韧带、蝶下颌韧带和茎突下颌韧带。关节韧带的作用为悬吊下颌，限制下颌过度运动。图1-3 颞下颌关节的组成二、颞下颌关节的运动
颞下颌关节既稳定又灵活，是颌面部唯一的一个关节，其功能十分精细，可做转动运动和滑动运动。两侧关节必须同时运动，故为一个左右联动关节。关节可做三个方向的运动，包括开闭口运动、前后运动及侧方运动。小张口时，关节活动主要在下腔，髁突在关节盘下转动；大张口时，髁突不仅有转动运动，还有髁突与盘沿关节结节后斜面向前下方的滑动运动；最大张口时，在大张口的基础之上，髁突在关节结节处仅做转动运动。当闭口时，与开颌运动呈相反的过程，舌骨上肌群松弛，闭口肌群收缩，下颌回到正中颌位。当张口过大，关节囊过度松弛，下颌骨髁突可滑至关节结节前方而无法退回关节窝，导致关节脱位。行手法复位时，须牵引下颌向下，使髁突低于关节结节，再将下颌后推，即可复位。第三节 颌面部肌肉
颌面部肌肉可分为咀嚼肌与表情肌两类，前者受三叉神经的运动纤维支配，后者受面神经支配。其主要功能为管理人体的咀嚼、语言、表情和吞咽动作。一、表情肌
表情肌又称为颅面肌，属皮肌，由薄层肌束构成，是面部肌肉的重要组成部分。表情肌起于骨或筋膜，止于皮肤，其肌纤维收缩时可使面部皮肤形成不同的皱褶和凹陷，从而表达喜、怒、哀、乐等各种表情，并部分参与咀嚼、呼吸、吞咽、言语等活动。表情肌主要分布于眼、口、鼻等裂孔周围。环形肌纤维有缩小裂孔的功能；辐射状肌纤维具有开大裂孔的作用。表情肌均由面神经支配，面神经损伤时则出现面瘫。（一）口轮匝肌
口轮匝肌是围绕在口裂周围的括约肌，又称为口括约肌，为椭圆状环形扁肌，该肌可视为一个来自多个肌肉具有闭唇功能的功能单位，由浅层、深层及中层肌束构成。（二）颊肌
颊肌位于颊部深层，紧贴口腔侧壁黏膜，为一薄而扁平的长方形肌肉，颊肌起于翼突下颌缝的前缘及上、下颌骨磨牙区的牙槽嵴，其肌纤维最终加入口轮匝肌，收缩时可使唇颊与牙齿贴紧，协助咀嚼及吸吮。二、咀嚼肌（一）颞肌
颞肌呈扇形，起于颞窝和颞深筋膜的深面，该肌穿行于颧弓深面继续下行，大多数肌束会聚为肌腱止于喙突（尖、内面、前缘及后缘）、下颌支前缘直至下颌第三磨牙后方。在咀嚼运动时，上提下颌（闭口）。（二）咬肌
咬肌呈四边形，分浅、中、深三层。浅层最大，起于上颌骨颧突及颧弓下缘的前2/3；中层起于颧弓前2/3的深面和后1/3的下缘；深层起于颧弓的深面，三层纤维行向后下，止于下颌角、下颌支外侧面及喙突。在咀嚼运动时，上提下颌并微向前，还参与下颌侧方、前伸后退运动。（三）翼内肌
翼内肌位于下颌骨内侧面，与咬肌相对应，呈四边形。有深、浅两头。深头粗大，起于腭骨锥突和翼外板内面；浅头起于腭骨锥突和上颌结节。该肌收缩时可上提下颌，并辅助下颌前伸及侧方运动。（四）翼外肌
翼外肌为一粗短肌肉，几乎呈水平方向。该肌有上、下两头：上头起自蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴；下头较为粗大，起自翼外板的外面。肌束向后外侧走行，两头的肌束于近止点处会聚。上头小部分肌纤维止于颞下颌关节的关节囊前内面和关节盘前缘；上头的大部及下头的全部肌纤维止于髁突颈上部前方的关节翼肌窝。该肌的主要功能为牵拉髁突和关节盘向前，使下颌前伸并下降，也参与下颌侧方运动。第四节 颌面部血管一、动脉
口腔颌面部的血液供应来源于颈总动脉的分支颈外动脉和锁骨下动脉（图1-4）。血液供应特别丰富。颈内、外动脉和锁骨下动脉之间都有吻合，且两侧动脉间相互吻合，构成密集的动脉网，因此，颌面部的血液供应非常丰富，这一解剖特点具有双重临床意义，一则手术与外伤均可引起较大量的出血，二则血运充足，可使颌面部组织具有很强的抗感染能力与伤口愈合能力。图1-4 头颈部动脉二、静脉
口腔颌面部静脉属支多而细，互相吻合成网，变异较多，多数静脉与同名动脉伴行。其静脉血主要通过颈内、外静脉回流至心脏。一般分为深、浅两个静脉网。面静脉瓣发育不完善，少且薄弱，不能阻挡静脉血逆流，因此，颌面部感染可循静脉途径向颅内扩散，引起海绵窦血栓性静脉炎等严重颅内并发症。故常称鼻根至两侧口角区为面部危险三角区。第五节 颌面部淋巴结和淋巴管
口腔、颌面、颈部的淋巴结和淋巴管较为丰富，共同组成此部的防御系统。淋巴结主要功能是产生淋巴细胞、滤过淋巴并参与机体的免疫反应。
头颈部各解剖区域的淋巴直接回流到相应区域的淋巴结，这些淋巴结叫做区域淋巴结。区域淋巴结的意义在于：如果已知病变的部位，可以推断该区域可能受累的淋巴结；相反如果一个或一群淋巴结发现有病变，尽管原发灶不明显，也可帮助诊断该淋巴结所收集区域内的原发病变。
在正常情况下，淋巴结与软组织硬度相似，一般不易触及，但当其淋巴结所收纳的范围内有炎症时，该淋巴结就会肿大和疼痛。如系肿瘤侵及，淋巴结多呈无痛性肿大，质地由软变硬，逐渐固定并可触及，但也有未能触及淋巴结者。口腔颌面部原发恶性肿瘤也大多沿淋巴道转移。
根据口腔、颌面、颈部淋巴结所在部位和排列方向，可划分为环形组和纵形组两大淋巴结群。一、环形组淋巴结群
环形组的淋巴结群，主要指从枕部、耳周、下颌下到颏下的区域淋巴结群，由后向前环绕头颈部交界处排列，包括：枕淋巴结、耳后淋巴结、腮腺淋巴结、面淋巴结、下颌下淋巴结及颏下淋巴结。环形组淋巴结群，除腮腺深淋巴结和部分下颌下淋巴结之外，大多数淋巴结位置较浅，其淋巴输出管常汇入纵形组淋巴结。二、纵形组淋巴结群
纵形组淋巴结群位置较深，常沿血管、神经或器官附近呈纵形排列，其输出管组成颈淋巴干。左、右颈淋巴干分别汇入胸导管或右淋巴导管。纵形组淋巴结群包括咽后群、颈前群及颈外侧群。第六节 颌面部神经
口腔颌面部主要神经有运动神经（面神经）和感觉神经（三叉神经）。一、面神经
为第Ⅶ对脑神经，主要是运动神经，伴有味觉和分泌神经纤维。面神经经茎乳孔出颅后，进入腮腺实质内分为5支（图1-5），从上而下依次是颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支，支配面部表情肌的活动。面神经损伤可能导致较明显的面瘫表现。图1-5 面神经及其分支
1.颞支
自颞面干发出后，经髁突浅面或前缘距耳屏前10～15mm处腮腺上缘。当其受损伤后，同侧额纹消失。
2.颧支
自颞面干发出，自腮腺前上缘穿出后行向前上。当其受损伤后，眼睑不能闭合。
3.颊支
自颈面干发出，或来自颞面、颈面两干，出腮腺前缘。当其受损伤后，鼻唇沟消失变平坦，且鼓腮无力，食物积存于颊部等。
4.下颌缘支
自腮腺前下方穿出，向下前行于颈阔肌深面。在下颌角处位置较低，然后往上前行，越过颌外动脉和面前静脉往前上方，分布于下唇诸肌。当其受损伤后，病人口角下垂，流涎。
5.颈支
自腮腺下缘穿出，分布于颈阔肌。当其受损伤后，颈部皮纹消失，影响口角的微笑活动。二、三叉神经
为第Ⅴ对脑神经，是脑神经中最大的一对（图1-6），为颅前部、面部、眼眶、鼻腔及口腔等处之感觉神经及咀嚼肌的运动和感觉神经。三叉神经根与脑桥臂相连，司颌面部的感觉和咀嚼运动。三叉神经的感觉神经，自颅内三叉神经半月节分出三大支：第一支为眼神经，第二支为上颌神经，第三支为下颌神经。图1-6 三叉神经第七节 唾液腺
分泌唾液进入口腔的腺体被称之为涎腺。涎腺又名唾液腺，它包括三对大唾液腺和许许多多个位于唇、颊、舌、腭等处的黏膜固有层及黏膜下层的小唾液腺。人体三对大唾液腺包括腮腺、下颌下腺及舌下腺（图1-7），其分泌的唾液通过各自的导管系统排入口腔；小唾液腺则将产生的唾液通过小开口直接或通过微小导管间接排入口腔。根据唾液腺腺体的组织结构特点及分泌液的性质，唾液腺可分为浆液性腺、黏液性腺以及混合性腺。腮腺属浆液性腺，下颌下腺和舌下腺都属混合性腺。大多数小唾液腺以黏液性腺为主。唾液有湿润口腔黏膜、消化食物、杀菌、调和食物便于吞咽以及调节机体水分平衡等作用。图1-7 大唾液腺一、腮腺
是唾液腺中最大的一对，位于颜面部的两侧，外耳道前下方和下颌后窝内。腺体呈不规则的楔形，有多数的突起如面突、咽突等。腮腺导管长约5～7cm，管腔直径约3mm，导管行至嚼肌前缘时，呈直角向内穿过颊肌，开口于颊黏膜上的腮腺乳头，该乳头对上颌第二磨牙牙冠处。二、下颌下腺
是口腔三大唾液腺之一，属混合腺，位于两侧颌下三角内，形状似扁椭圆形。导管从腺体深部发出，管长约5cm左右，管壁较薄，行于下颌舌骨肌与舌骨肌之间，开口于舌系带两旁的舌下阜。管口较粗大，易受损伤，牙垢与异物易进入，因而，颌下腺导管结石较多见。三、舌下腺
为三大唾液腺中最小的一对，为混合腺。位于舌下区，在口底黏膜舌下皱襞的深面、下颌舌骨肌上方。由多数小腺所构成，各小腺泡有其单独的短小导管，直接开口于口底。舌下腺导管多而细小，开口较小，不易发生逆行性感染，但可引起腺导管阻塞，形成潴留性囊肿。（毕小琴）第二章 颌面外科病房管理
病房是病人接受诊疗、护理和休养的地方，应为病人创造一个安全、安静、舒适、整洁的医疗环境，以满足病人生理、心理和治疗的需要。第一节 布局设置与环境管理一、布局设置
1.每个病房为一个独立的护理单元，设有普通病房、急危重症病人的观察室、治疗室、换药室、用物处理区、交班室和医护人员办公区等。病床一般为30～40张为宜。
2.病房可设单人、双人或多人间，多人间一排不超过3张床位，双排不超过6张病床。2
3.每张床位占用面积6～7m，床间距≥1.0m，床沿距墙壁≥0.6m，单排病房通道净宽≥1.1m，双排病房通道净宽≥1.5m，两床之间设有床帘。
4.病房空间高3～3.3m。
5.病房墙面颜色柔和，如：白色、蓝色等。
6.设开放式中心护士站，治疗室和观察室紧挨护士站，便于护士治疗和观察病人。
7.床位数与护士比例不低于1：0.4。
8.床位配有供氧、压缩空气、负压吸引的装置和多个电源插座。
9.病床为可调节、移动式转运床，配有床栏和输液架。每床配餐板。
10.配多功能心电监护仪、中心负压和电动吸痰器、床单元消毒仪、空气消毒仪等。
11.抢救物资 配备移动式气管插管抢救车，包括各种急救物资和药物。
12.信息系统 配备医生和护士用信息系统（电脑等）。二、环境管理
1.安静
病房应保持安静，避免噪声，工作人员做到“四轻”。
2.整洁
保持病房护理单元陈设齐全，规格统一，用物摆放统一、使用方便；病人皮肤、头发、衣服等清洁干净；工作人员仪表端庄、服装整洁。
3.舒适（1）温度和湿度适宜：室内温度以18～22℃为宜，湿度50%～60%。有空气调节装置。（2）室内保持空气流通，定时开窗通风换气，每次通风30min左右。（3）室内光线明暗度适中，病人休息时可用床帘或窗帘遮光，晚上可用地灯或床头灯。（4）色调：病房墙壁应以浅色为宜，儿童病房可增加卡通画。
4.安全（1）避免引起病人躯体损伤的因素：防坠床、跌倒、防化学性伤害等。（2）预防医院内感染。（3）避免医源性损伤。（邓立梅）第二节 仪器设备管理一、高频电刀【用途】
高频电刀是一种取代机械手术刀机械用于软组织切割的电外科设备，通过电刀手柄尖端产生的高频电压电流与肌体接触时产生热能，使肌体组织分离和凝固，适用于外科手术软组织切割及止血。【使用方法】
1.接通电源、功能自检。
2.选择程序（1）选择不同的电切和电凝模式。（2）根据手术部位、方式及病人年龄调节输出功率。
3.连接负极板。
4.连接电刀手柄。【维护及保养】
1.使用前检查高频电刀性能是否良好。
2.使用结束后用中性消毒剂对主机、负极板连线进行清洁消毒。
3.严格按操作流程操作，使用结束后及时关闭电源。【注意事项】
1.功率选择为达到切割或止血要求最小功率。
2.有心脏起搏器者一般不能使用，如使用必须按照起搏器说明书规定，并做好防护措施。
3.负极板安放位置应肌肉平坦、血管丰富，尽量靠近手术区，避开骨突隆处。
4.病人皮肤不得直接接触手术床金属部分，以免烧灼伤。二、骨动力系统【用途】
骨动力系统适用于对人体骨骼进行切割、转孔、扩孔及修整打磨。【使用方法】
1.连接电源线、电机线和脚踏，开机，功能自检。
2.调节输出功率。
3.根据手术需要选择机头手柄，安装钻针或锯片。
4.连接机头手柄，在安全区试用机头手柄，试用无异常后方可使用。【维护及保养】
1.使用前应检查设备及手柄性能是否良好。
2.使用后的手柄用专用清洁剂清洗后，前端向下在流动水下进行冲洗，避免手柄内部进水，用专用保养油进行保养。
3.使用结束后用中性消毒剂清洁消毒主机、电机线及脚踏开关。【注意事项】
1.使用过程中电机线不可折叠。
2.手柄不得进水或血液。
3.术中动力系统暂停使用时应将手柄置于安全区，防止误踩脚踏开关从而误伤手术人员或手术病人。
4.术中更换钻针锯片时应将手柄与电机线断开后方可进行操作。
5.使用结束后须先关闭电源后再断开各类连线。三、超声刀【用途】
超声刀是一种用于软组织切割并止血，并避免热损伤的外科电设备，在外科手术中替代高频电刀。多功能超声刀可同时使用高频电刀。【使用方法】
1.接通电源，功能自检。
2.连接换能器。
3.连接负极板。
4.连接电刀。
5.选择输出功率。
6.连接超声刀头。【维护及保养】
1.使用结束后用中性消毒剂清洁消毒主机、换能器、负极连线及脚踏开关。
2.超声刀头用完后应及时清洁，避免血液凝结。
3.刀刃用软布擦拭，以免损伤刀刃。【注意事项】
1.连接超声刀头时刀头应垂直向上。
2.拆除刀头时应先关闭电源。
3.使用过程中刀刃不得接触金属。
4.禁止在不抓取组织情况下使用刀头。
5.禁止在血液中使用刀头。
6.刀头暂停使用时刀刃不可接触病人，防止烫伤。四、电动手术床【用途】
电动手术床是以电动液压为动力，通过手按控制板调节手术床高度、倾斜度、背板、头板、肩部、脚板高度及角度，从而调节手术病人体位，充分暴露手术野，同时便于麻醉医生观察并进行操作。【使用方法】
1.将手术床置于合适的位置，接通电源，按锁定键或踩下刹车踏板固定手术床。
2.根据手术体位要求安装附件。
3.根据手术需要调节手术床高度、倾斜度、背板、头板、肩部、脚板高度及角度。【维护及保养】
1.手术结束后应及时将手术床恢复平衡位置。
2.使用中性消毒剂清洁消毒手术床。
3.定期充电，充电结束后及时断开电源，以免缩短蓄电池寿命。【注意事项】
1.完成手术床调节后要确保手术床处于锁定状态。
2.释放底座刹车时勿将脚放于底座下。
3.勿让病人坐在头板、手臂板和腿板之上。
4.手按控制板不使用时应挂在手术床侧面钢轨上。（杨 晖）第三章 颌面外科病人管理第一节 颌面外科住院病人管理一、入院病人管理
1.护士主动、热情接待病人，及时安排床位，建立住院病历并通知医生。
2.带病人或家属熟悉病房环境，将病人送到床旁，妥善安置，做入院介绍，请病人或家属在《入院宣教》《住院告知》上签字。
3.责任护士对新入院病人做入院评估，制定护理措施。
4.做好病人的心理护理，认真履行告知义务，取得病人主动配合。
5.遵医嘱为病人进行治疗护理。二、出院病人管理
1.主管医生开医嘱后，护士通知病人出院并协助办理出院手续。
2.为病人做出院宣教，包括病情观察、饮食、休息、睡眠、运动、正确用药、复查时间等。
3.征求病人意见或建议，不断改进护理工作。
4.整理病历，撤走床头牌及各种治疗卡。
5.责任护士帮病人整理携带物品，并送出病房。
6.床单位终末消毒处理后，铺备用床迎接新病人。三、转出转入病人管理
1.由病房主管医生确定转入或转出，责任护士遵医嘱通知病人及家属。
2.转出前，责任护士评估病人的一般情况、生命体征，急危重症病人由医护人员护送转出。
3.将转出病人的病情、护理记录，与新病区值班护士交接。
4.护士交接病人病历、皮肤、病情、生命体征、输液、引流管等，做好特殊情况的交接。
5.责任护士向病人介绍新病区的环境、医生及责任护士等情况，取得病人配合。
6.手术病人返回病房后，责任护士记录返回病房的时间，监测病人生命体征、观察意识状况、伤口、引流、输液以及皮肤情况，并记录在护理记录单上。四、急危重症病人安全管理
1.急危重症病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。
2.认真落实分级护理制度。
3.急危重症病人出科做任何检查应由医护陪同前往。
4.遇急危重症病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据病人的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。
5.配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。
6.对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病房，避免因外界刺激引起抽搐。
7.急危重症病人抢救时，病人家属应在候诊区等候。
8.做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。
9.护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，严格交接班，保持工作的连续性。
10.严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。第二节 颌面外科病人风险评估及护理一、住院病人风险评估
颌面外科住院病人应从以下几方面进行风险评估：
1.健康史 重点评估病人有无合并高血压、糖尿病、心血管疾病等，有无脑梗史、出凝血障碍、精神病史等，患病以来的饮食、睡眠情况。用药史、过敏史等。
2.身体状况 采用早期预警评分量表（MEWS评分表）评估病人身体情况，监测生命体征，及时发现病人病情的变化（表3-1）。表3-1 早期预警评分量表（MEWS评分表）备注：总分＝各项分值相加。当评分单项3分，总分5分应报告医生。MEWS评分5分，是鉴别病人病情严重程度的临界点，当MEWS评分＞5时，病情恶化的可能性大；当MEWS评分＞9时，死亡的危险性增加
3.呼吸道通畅情况 评估病人呼吸道有无阻塞，口底、舌体有无肿胀，有无任何可导致呼吸道梗阻的因素。
4.评估有无坠床/跌倒、压疮、导管脱落等的风险。
5.心理状况 评估病人有无焦虑、恐惧等，有无精神异常或服用精神类药物史。
处理原则：当早期预警评分单项3分，总分5分应报告医生，30min内按需处理。对于评估可能出现呼吸道梗阻及其他风险时，应积极干预，采取预警措施，加强监控和护理，避免风险事件出现。二、住院病人风险监控及护理（一）误吸/呼吸道梗阻
1.处理措施（1）畅通呼吸道，消除梗阻的因素。（2）误吸者立即使病人采取俯卧位，头低脚高，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。（3）及时清理口腔内痰液、呕吐物等。（4）监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引。（5）做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。（6）通知家属，向家属交代病情。（7）做好护理记录。
2.预防方法（1）减少口底、面部肿胀的因素，可将后坠的舌用丝线牵出，保持固定稳妥。（2）及时抽吸口腔及呼吸道内的分泌物，鼓励病人咳痰。（二）大出血
1.处理措施（1）病人绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕吐物误吸入呼吸道。（2）立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、麻醉机等抢救设备，积极配合抢救。（3）迅速建立有效的静脉通道，遵医嘱实施输血、输液及应用各种止血治疗。（4）及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物，避免吸入性误吸。（5）给予氧气吸入。（6）作好心理护理，关心安慰病人。（7）严密监测病人的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。（8）准确记录出入量。判断病人的出血量，防止发生并发症。（9）协助医生找到出血点，实行压迫止血或缝合止血。（10）通知手术室进行紧急手术准备。（11）认真做好护理记录，加强巡视和交接班。
2.预防措施（1）保持呼吸道通畅，避免过度咳嗽，以免伤口或病灶部位出血。（2）保持大便通畅，避免用力解便，可能导致的伤口裂开出血。（3）术后饮食清淡，注意观察大便的颜色，有无消化系统的症状，避免出现术后消化道应激性溃疡出血。（三）坠床/跌倒
1.处理措施（1）对病人的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸，判断病人意识等，初步了解受伤情况。（2）医生到场后，协助医生进行检查，遵医嘱进行正确处理。（3）如病情允许，将病人移至抢救室或病人床上。（4）向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。（5）协助医生通知病人家属。（6）认真记录病人坠床/跌倒的经过及抢救过程。填报不良事件报告。
2.预防措施（1）告知病人或家属，签署预防坠床/跌倒告知单。（2）在病人床头或床尾挂防坠床/跌倒的警示标识。（3）将日常用品及呼叫铃放置于病人触手可及处。（4）告知病人用药后如果感到头晕、血压不稳时，不要起床和下床；若需要起床或下床，由家属扶着缓慢更换体位，先坐起来，稳定后坐在床缘，待无不适后再由家属扶下床，上厕所时应使用坐便器，蹲下及站起时，动作要慢。（5）保持地面整洁、无水渍。（6）将物品尽量收于床头柜内，保持病房及走道宽敞，避免跌倒。（7）病人有躁动不安、意识不清时，护士会将床档拉起，并予以约束带保护，切勿翻越已拉起的床护栏或自行取下护栏及约束带。（8）穿大小合适的衣裤和鞋，避免裤腿过长，鞋子要防滑，切勿打赤脚。（四）药物过敏反应
1.处理措施（1）立即停药，密切观察病情变化，遵医嘱使用异丙嗪、氯苯那敏等抗过敏药物。（2）病人平卧，给予保暖、吸氧，必要时建立有效的静脉通道。（3）立即通知医生到场处理。（4）遵医嘱用药及实施抢救措施。（5）密切观察病情变化，评价治疗与护理效果，做好护理记录。
2.预防措施（1）了解病人药物过敏史，避免接触致敏药。（2）按有关规定和要求进行药物（如青霉素等）的过敏试验，试验阴性后方可用药，密切观察用药后反应，特别关注迟缓反应。（五）肺水肿
1.处理措施（1）立即停止输液或将输液速度降至最低。（2）及时与医生联系进行紧急处理。（3）若病情允许将病人安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。（4）加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20%～30%的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。（5）遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。（6）认真记录病人抢救过程。（7）病人病情平稳后，加强巡视，重点交接班。
2.预防措施（1）严格执行输液操作规程。（2）密切观察输液、输血过程中病人反应。三、急危重症病人风险评估及护理
颌面外科急危重症病人可采用风险评估表（表3-2）进行评估，并根据评估情况采取积极的防范措施，严密观察，及时处理。表3-2 颌面外科急危重症病人风险评估及防范措施表续表（毕小琴）第四章 手术室管理
随着临床医学科学的迅猛发展，颌面外科手术也向着高、尖、难、精细、复杂的方向发展，对手术室的要求也越来越高。因此，要求其建筑位置、结构、布局合理，洁净条件达标，功能健全，以确保病人安全。第一节 手术室设置与环境管理
手术室在建筑设计上应成为一个远离污染源且独立的完整体系，以方便手术，利于清洁、消毒、灭菌为原则。手术室的设计应符合功能流程及无菌技术要求，位置及手术间的数量与设置都应根据医院的实际情况来确定。一、手术室环境设置（一）位置
手术室应设在安静、清洁，与外科病房、监护室、病理科、放射科等邻近的地方，以便于转运病人、术中病理检查、摄像、取血。从发展的角度考虑，手术室和供应室为相邻的科室，能为工作提供极大的便利，有利于节约人力、物力、财力。（二）手术室的出入路线
手术室出入路线布局原则应符合功能流程和洁、污分区要求。应设三条出入路线，一为工作人员出入路线；二为病人出入路线；三为器械敷料等循环供应路线。三条出入路线尽量做到隔离，避免交叉。（三）手术室用房的设置
手术室是以手术间为中心，再配备其他辅助房间组成一个完整的手术室。二、手术室分区（一）非限制区
设在最外侧，包括接收病人区、更鞋室、更衣室、标本室、污物间、亲属等候室、手术间外走廊等。（二）半限制区
设在中间，包括办公室、手术教学室、值班室、餐饮室、库房等。（三）限制区
设在内侧，包括手术间、洗手间及无菌物品间、麻醉准备室、手术间内走廊等。为保持空气洁净，在限制区内工作人员应戴好口罩帽子。三、手术室空气净化
近年来，大量医学实践与研究认为，手术部位感染的风险是个复杂、多量变的综合结果，但洁净的空气环境、控制手术间人数、预防性使用抗生素，无疑是有效降低手术部位感染率发生的重要手段。通过净化空调系统，有效控制室内的温度、湿度及尘粒的洁净手术室是最理想、最高效的选择。（一）洁净手术室的净化技术
空气洁净技术是通过科学设计的多级空气过滤系统，最大程度地消除空气中的悬浮微粒及微生物，全过程控制感染，创造洁净微生物环境的有效手段。
手术室空气净化按净化空间分型有两种。
1.全室净化
采用天花板或单侧墙全部送风，使整个手术间都达到所要求的洁净度。这是一种较高级的净化方式，但由于术野以外区域空气洁净度对手术切口感染影响不大，而全室空气净化室造价高，因而建造受到一定限制。
2.局部净化
仅对手术区采用局部顶部送风或侧送风，只使手术区达到所要求的洁净度。一般认为，以手术床为中心的2.4m×1.2m的范围是手术室无菌要求最严格的部位。因此，局部净化是我国手术室空气净化的主要类型（图4-1）。图4-1 洁净手术室（二）洁净手术室的用途
空气洁净手术室指空气洁净度不低于100000级的手术室。根据每立方米中粒径≥0.5μm空气灰尘粒子数的多少，洁净手术室可分100级、1000级、万级、十万级、三十万级。
据手术室净化级别的不同，其用途各有不同（表4-1）。表4-1 不同净化级别手术室的用途四、手术室清洁卫生
1.每日做平面卫生（各手术间、无菌室、器械间、更衣室等）。
2.接台手术之间应对手术间空气、物表及地面进行清洁消毒工作。
3.每周刷洗手术间地板1次。
4.手术间每周大扫除1次。
5.手术结束后应立即清除各种污物，清洁工作完成后，手术室净化空调系统应继续运行至少30min再关闭净化设备。
6.每2周定期对初效过滤器、回风网用1000mg/L含氯消毒剂湿拭；每6个月更换初效、中效过滤器；每年更换高效过滤网。第二节 手术室安全管理
护理安全管理是指为保证病人的身心健康，对各种护理不安全因素进行有效的控制，运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，确保病人安全，防范意外事故，把隐患消灭在萌芽状态，创造一个安全高效的医疗护理环境。一、手术病人主要安全问题
1.手术相关错误 错误的手术病人、错误的手术部位、错误的手术方式。
2.手术切口感染。
3.异物遗留手术切口内。
4.手术中用药或者输血错误。
5.术中火灾、烫伤或烧灼伤。
6.体位性压疮、神经损伤。
7.手术标本遗失或者留置错误。二、手术病人安全管理（一）严格执行手术安全核查制度
手术病人的安全核查包括术前、术中、术后的安全核查。
1.术前安全核查
包括病人进入手术室前、麻醉实施前、手术开始前的安全核查。（1）病人进入手术室前：
由手术室护士、病房护士及病人共同确认病人身份、完善的术前检查及准备、知情同意书、手术部位标识及携带物品。（2）麻醉实施前：
手术医生、麻醉医生及巡回护士三方按《手术安全核查表》依次共同核查病人身份、手术部位与标识、手术方式、麻醉安全检查、手术知情同意书签署情况、皮肤完整情况、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、过敏史、术前备血情况、有无体内植入物及影像学资料等内容。（3）手术开始前：
划刀前手术医生、麻醉医生及巡回护士三方再次共同确认病人身份、手术方式、手术部位及标识、手术物品准备情况，并确认手术及麻醉风险预警。
2.术中安全核查
术中重点进行物品清点、标本管理、术中安全用药、输血的核查。（二）术中病人的安全管理
应加强重点环节及重点时段的管理，包括手术开始前、手术结束后、术中添加物品时、术中用药或输血时及术后病人的搬运及转送；同时应妥善固定病人，合理应用各种体位垫，预防病人跌倒坠床及体位性压疮。（三）手术设施的安全管理
规范使用各类手术设施有效地预防病人手术过程中烧伤、电灼伤，防止术中火灾的发生。（四）用药的安全管理
应严格进行三查七对，所有医嘱均应双人查对，有误用风险的药品应分开放置，内用药及外用药应严格区分，非抢救状态下禁止执行口头医嘱。（五）输血的安全管理
应严格执行三查八对制度，一次只能领取一个病人的血袋，输血前应与麻醉医生双人核对后方可执行。（六）预防手术部位感染
措施包括保持洁净的手术环境、手术人员严格进行手卫生、严格执行无菌技术操作规范、规范地预防性使用抗生素、给病人正确的备皮方式、术中保暖、围手术期血糖控制、缩短病人术前等候时间。三、手术物品安全管理
手术物品管理难点在于器械多、易耗品多、仪器设备多，管理目的是物尽其用、减少浪费、降低成本、让物品增效，维护性能、延长使用寿命，充分满足手术需要。手术室物品管理包括手术器械的管理、常用手术仪器的管理、常用药品的管理等。（一）手术器械的安全管理
1.常规手术器械按手术所需分类组合打包，包内设器械基数卡，便于清点。
2.手术器械包使用前须检查包装是否完整、灭菌效期及包外包内灭菌指示，确认合格后方可使用。
3.手术器械使用前应检查其外观性能，有损的器械应做好标识并及时与中心供应室联系，以便于及时更换。
4.器械用后应及时清除所附血迹、污迹，及时送供应室清洗、保养、打包及灭菌。
5.精细器械应单独清洗、单独包装、单独交接及单独存放，以延长其使用寿命。
6.医疗植入物管理 严格按医院高值耗材的准入制度申领及使用，使用记录须能够追溯产品来源、去向、名称、型号、数量及品牌，并附在病历中保存。（二）常用手术仪器的安全管理
1.为每一台仪器建立档案，并建立使用流程及故障应急预案，每次使用后均须进行使用登记。
2.新进仪器使用前均应对全科人员培训仪器性能、用途、使用流程、保养维护及常见故障排查，考核合格后方可使用。
3.出现故障应立即停止使用并及时报修，保证手术安全。
4.定期培训及考核。第三节 手术室无菌技术
手术室基本无菌技术主要有外科手卫生、穿无菌手术衣、戴无菌手套、铺置无菌器械桌、手术野皮肤消毒及无菌巾单的铺置以及术中手术器械的传递等。一、外科手消毒
外科手消毒是指手术人员在外科手术前用抗菌洗手液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂驻菌、减少常驻菌，从而去除指甲缝、手及手臂的污物和暂住菌，抑制微生物快速生长，预防病人术中被感染的过程。（一）操作步骤
1.七步法揉搓洗手（图4-2）（1）第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓（2）第二步：手心对手背沿指缝揉搓，交换进行（3）第三步：掌心相关，双手交叉指缝相互揉搓（4）第四步：弯曲手指使关节在另一掌心旋转揉搓，交换进行（5）第五步：一手握住另一手拇指旋转揉搓，交换进行（6）第六步：并拢指尖放在另一掌心旋转揉搓，交换进行（7）第七步：从手腕开始旋转揉搓手腕、前臂全段旋转揉搓至上臂下1/3处，同法擦洗另一只手手腕及手臂图4-2 七步法揉搓洗手
取适量抗菌洗手液依次清洗双手手掌、手背、指缝、指关节、拇指及指尖后旋转揉搓手腕、前臂及上臂下1/3，用流动水冲洗干净后用无菌毛巾或一次性纸巾依次擦干。
2.涂抹手消毒（图4-3）（1）第一步：取手消毒剂3～5ml于手掌心（2）第二步：另一手指尖并拢于该掌心揉搓（3）第三步：用剩余的消毒剂均匀揉搓另一手手腕（4）第四步：继续揉搓前臂全段及上臂下1/3，换手，重复第一步至第四步（5）最后取2ml手消毒剂，按六步洗手法的顺序及方法将其均匀涂抹于双手图4-3 涂抹手消毒
分别取手消毒剂3～5ml均匀涂抹于双侧手腕、前臂及上臂下1/3，再取3～5ml手消毒剂按六步洗手法的顺序均匀涂抹于双手，待消毒剂稍干后进入手术间。（二）操作注意事项
1.外科手消毒揉搓时间为2～6min。
2.操作过程中应保持指尖向上、若碰触到周围物品应重新洗手。
3.连台手术之间、手术中手套破损应重新进行外科手消毒。二、穿无菌手术衣
穿无菌手术衣是在手术人员与病人之间形成一无菌区域，避免手术人员身上的微生物污染手术切口，减少病人术后感染的几率，同时防止手术人员职业暴露，保护手术人员的安全。（一）对开式手术衣穿法（图4-4）（1）洗手护士面对无菌区取一件无菌手术衣（2）将手术衣打开找到衣领（3）手提衣领将手术衣轻轻抖开（4）轻抛手术衣，将双手插入衣袖，由巡回护士协助系好衣带（5）手交叉，将胸前腰带递给巡回护士（6）由巡回护士在身后将腰带系好图4-4 对开式手术衣穿法
1.手术人员外科手卫生后面对无菌区域取无菌手术衣，手持衣领将手术衣轻轻抖开后向空中轻抛将双手插入衣袖内。
2.巡回护士在身后将衣带系好。
3.手术人员双手交叉将胸前腰带递向身后，巡回护士接腰带下端，避免与手术人员手接触，在身后将腰带系好。（二）遮背式手术衣穿法（图4-5）（1）洗手护士面对无菌区取无菌手术衣（2）将手术衣打开，找到衣领（3）沿衣领将手术衣轻轻抖开（4）巡回护士系好手术衣衣领（5）巡回护士系好内侧衣带（6）戴好无菌手套后解开胸前腰带（7）递右手腰带给巡回护士，巡回护士持无菌持物钳接住（8）向左旋转一圈（9）接住腰带（10）在胸前系好（11）穿戴完毕图4-5 遮背式手术衣穿法
1.手术人员外科手卫生后面对无菌区域取无菌手术衣，手持衣领将手术衣轻轻抖开后向空中轻抛将双手插入衣袖内。
2.巡回护士在身后将衣领及内层衣带系好。
3.手术人员戴好手套后解开胸前腰带，递右手腰带与巡回护士，巡回护士持无菌持物钳提住腰带，手术人员向左旋转一圈后接过将腰带系好。三、戴无菌手套
1.手术人员穿手术衣后双手不出袖口，隔着手术衣取一只手套置于袖口处，手套指尖朝向手臂。
2.隔着手术衣抓住手套的反折面，另一只手协助翻起反折面套住袖口，手迅速伸入手套内。
3.同法戴好另一只手套，双手手套戴好后整理手套及衣袖（图4-6）。（1）双手不出袖口，隔手术衣取一只手套（2）将手套指尖朝向手臂置于衣袖上（3）隔着手术衣抓住手套的反折面，另一只手协助翻起反折面套住袖口，手迅速伸入手套内（4）隔手术衣轻拉衣袖，将手套戴好（5）同法戴好另一只手套（6）穿戴完毕图4-6 戴无菌手套四、铺置无菌器械桌
铺置无菌器械桌是洗手护士用无菌巾单形成一无菌区域，防止手术器械及敷料污染，同时便于洗手护士有效地管理手术器械。
1.洗手护士根据手术需要备好各类无菌包，将无菌盆置于器械桌中央，巡回护士打开外层包布，洗手护士按内层桌单的折叠顺序打开
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