作者：张素,韩春燕
出版社：人民卫生出版社
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中国成人慢性呼吸疾病患者护理管理指南试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
中国成人慢性呼吸疾病患者护理管理指南/张素，韩春燕主编. —北京：人民卫生出版社，2018
ISBN 978-7-117-2 6212-5
Ⅰ.①中… Ⅱ.①张… ②韩… Ⅲ.①慢性病－呼吸系统疾病－护理－管理－指南 Ⅳ.①R473.5-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2018）第037661号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！中国成人慢性呼吸疾病患者护理管理指南
主 编：张 素 韩春燕
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年4月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-26212-5
策划编辑：贾晓巍
责任编辑：卢冬娅打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。序
以慢性呼吸系统疾病为主的慢性疾病严重威胁我国居民健康，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。党中央、国务院高度重视慢性病防治工作，国民经济和社会发展“十三五”规划纲要和“健康中国2030”规划纲要均提出了“实施慢性病综合防控战略”的任务要求，明确了“降低重大慢性病过早死亡率”的发展目标。
随着规划的实施，新一轮深化医改将走入全面推进的重要阶段，护理改革也将迎来新的机遇与挑战。众所周知，目前中国慢性呼吸系统疾病患病率仍处于较高水平，且是我国人群死亡的主要原因之一，并由此导致巨大的疾病负担。患者对疾病认知不足、自我管理水平差、依从性不佳是导致疾病控制水平不佳的重要因素。而护理工作在慢性呼吸疾病全程管理中具有极其重要的意义，不但有助于帮助患者建立和培养长期规范诊疗理念，改善患者诊疗行为，而且可以更有效地减轻患者病痛，提高生命质量，减轻疾病负担，这也正是实现患者全程管理的关键所在。
基于此，为进一步加强临床护理工作，深化责任制度，提高慢性呼吸疾病管理水平，中华护理学会特此携手慢性呼吸疾病相关领域专家制定《中国成人慢性呼吸疾病患者护理管理指南》，以期履行护理学会和内科专委会的社会责任，带动和指导全国各地区护理工作者进行规范/标准化管理，共同提升慢性呼吸系统疾病患者护理水平！吴欣娟中华护理学会理事长2018年1月8日前 言
慢性呼吸疾病是指呼吸道和肺部其他结构的慢性病症，最为常见的一些疾病为：支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、职业性肺部疾病和肺动脉高压。2017年，据世界卫生组织统计：慢性呼吸疾病每年死亡人数为390万，高居世界第三位。同年, 我国国务院在《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中指出：我国70岁以下人群慢性呼吸疾病死亡率为11.96/10万。由于经济条件及疾病认知不足等因素限制，我国多数慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者治疗依从性较差，缺乏稳定期和缓解期长期规范的管理措施。对此国家相关部门也高度重视，《“健康中国 2030”规划纲要》将建立整合型健康服务模式，推动慢性病防、治、管整体融合发展，作为推进健康中国建设的重要任务。因此，为了深入贯彻国家相关政策，提高慢性呼吸疾病的科学管理水平，中华护理学会内科护理专业委员会、中华护理杂志社特组织相关领域护理专家结合国内外最新循证医学证据与专家临床经验，拟定便于临床操作、较为科学严谨的“中国成人慢性呼吸疾病患者护理管理指南”。
本书内容丰富，具有一定的深度和广度。全书分为支气管哮喘患者护理管理指南和慢性阻塞性肺疾病患者的护理管理指南两部分，将评估技术、仪器使用技术、诊疗技术的护理配合、各种操作技术和操作流程等内容有机结合，参考最新的指南和专家共识，跟进国家医联体建设和发展，加入分级诊疗管理流程，如门诊、住院和社区管理流程，使每一位护理人员参照流程均能进行各项操作，为护理管理者提供了标准化管理参考。
作为编写人员，我们希望能为广大护理人员提供专业、规范的护理操作流程，但由于经验和水平有限，书中存在的疏漏和不足之处，诚请同行和读者批评指正。张素 韩春燕2018年1月8日第一部分 支气管哮喘患者护理管理指南一、支气管哮喘概述（一）定义
支气管哮喘（bronchial asthma，简称“哮喘”）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道
［1］重塑。
据2017年GINA修正定义为：哮喘是一种异质性疾病，通常表现为慢性气道炎症。通过具有反复发作历史的呼吸系统症状而诊断，如喘息、气短、胸闷和咳嗽等，在发作时间及严重程度上有所变化。同时伴有可变的呼气期气流受限。（二）流行病学
2017年，哮喘全球倡议（Global Initiative for Asthma，GINA）报［2］告指出：哮喘是一种可发生在各年龄阶段的全球性健康问题，目前约有3亿人遭受其折磨，严重危害着人类的健康。在我国，哮喘患［1］病率也正呈快速上升趋势。2010年在我国8个省市进行的“全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查”（CARE研究），采用多级随机整群抽样入户问卷调查，共调查了164 215名14岁以上［3］人群，结果显示我国14岁以上人群哮喘患病率为1.24%，约55.1%的哮喘患者病情未得到控制，且依从性差是哮喘未控制的主要［4］［5］危险因素，这与缺乏疾病相关知识，自我管理不佳相关。（三）疾病分期分级1.哮喘疾病分期
哮喘可根据临床表现分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期（A，1）。（第8版内科学中，支气管哮喘的分期为急性发作期、非急性发作期。）2.哮喘疾病分级
根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能检查结果，将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇、轻度持续、中度持续和重度持续［1］4级（参见附录一“哮喘患者病情严重程度的分级”）。（四）哮喘疾病临床控制水平
正确评估哮喘控制水平是制订治疗方案和调整治疗药物以维持哮喘控制水平的基础（A，1），根据患者的症状、用药情况、肺功能检查结果等复合指标可以将患者分为哮喘症状良好控制（或临床完全控［1］制）、部分控制和未控制（参见附录二“哮喘控制水平分级”）。二、支气管哮喘患者评估（一）初诊评估
了解患者基本信息、健康与疾病史、家族史、营养状况、心理社会状况、社区与家庭支持功能等，评估患者可能存在的疾病诱发因素；是否有合并症如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等，为患者建立个人疾病档案，以便给予相应的全程管理。（二）急性发作期评估
了解患者急性发作时症状的严重程度及对健康和生活质量的影响，以及可能存在的诱发因素，评估患者药物使用的情况，尤其是药物吸入技术、长期用药的依从性及药物的不良反应，以便给予正确的治疗、护理措施，避免和消除诱因。1.急性发作症状与诱因
哮喘急性发作期患者应根据病情严重程度的分级来了解患者情况［1］
（参见附录三“哮喘急性发作时病情严重程度的分级”）。2.自理能力
哮喘急性发作特别是哮喘持续状态可导致患者自理能力下降，对护理的需求增加，因此急性发作期应对患者自理能力予以评估（参见附录四“日常生活能力量表”）。（三）慢性持续期与临床缓解期评估
了解患者哮喘控制情况、未来风险及哮喘相关知识掌握情况、治疗依从性等，以便及时调整管理方案，实施个性化的管理措施。1.哮喘控制情况
应用哮喘患者控制水平的问卷（参见附录五“哮喘控制测试［1］（ACT）问卷及其评分标准”）进行评估。ACT评分20～25分，代表哮喘控制良好；16～19分，代表哮喘控制不佳；5～15分，代表哮喘控制很差。［2］2.未来风险评估（来源于2017版GINA）
一旦确立哮喘的诊断，肺功能被认为是评估未来风险最有效的指标。肺功能评估应在诊断或开始治疗时进行；控制治疗后3～6个月应评估个人最佳FEV，并且此后定期检测，即至少每1～2年检测一1次肺功能；有急性发作和肺功能降低等高危患者，检测频率应更高。3.哮喘相关知识掌握情况
评估患者对疾病的认识及治疗的态度，可采用哮喘知、信、行问卷调查对患者进行综合评估。4.治疗依从性
评估患者是否按时口服和吸入药物，吸入技术掌握的程度，长期应用药物的依从性、治疗效果及药物的不良反应等。
三、支气管哮喘患者全程管理（一）管理目标
帮助患者识别并避免易致哮喘发生和发展的危险因素，提高患者的自我管理意识和能力，改善不良行为与生活方式、预防哮喘急性发作、提高患者依从性和遵医行为（B，1）。
修改管理目标方案一：（来源于2016“中国支气管哮喘防治指南”）
达到良好的症状控制并维持正常活动水平；
最大程度降低急性发作、固定性气流受限和不良反应的未来风险。
或修改管理目标二：（来源于第6版《内科护理学》）
达到并维持症状的控制；
维持正常活动，包括运动能力；
维持肺功能水平尽量接近正常；
预防哮喘急性加重；
避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；
预防哮喘导致的死亡。（二）管理流程1.管理流程图（图1）图1 支气管哮喘患者管理流程2.管理流程关键环节（1）患者信息管理
通过准确而详细的信息录入可为患者管理方案的制定、实施提供指导，应由1～2名专职护士负责，如无条件则需由指定的兼职护士负责，便于在不同阶段进行对比，同时保护好患者的隐私。（2）患者教育
患者教育是提高患者依从性的重要措施，主要包括门诊教育、住院教育、出院教育和社区教育（B，2）。
1）教育实施者
由接受过相关专业知识培训的人员实施教育，要求具有护士资质，具备良好沟通技巧，在三级医院接受至少24学时的专业知识培训并通过考核，每2年进行一次至少4学时的新知识培训。
2）教育形式
通过发放/张贴宣教资料、播放科普视频、举行健康知识讲座、一对一教育、床边教育、上门随访、医患/患者联谊会等多种形式进行，尤其是哮喘患者交流会、讨论会，互相介绍交流防治哮喘的经验体会，充分发挥某些患者在成功防治哮喘上的示范作用。
3）教育内容
①通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；
②哮喘的本质、发病机制；
③确认并避免危险因素的方法；
④哮喘长期治疗方法；
⑤哮喘防治药物知识及吸入装置、使用方法；
⑥自我监测病情变化及根据自我监测结果判定控制水平；
⑦哮喘先兆、发作征象和相应自我处理方法；
⑧心理因素在哮喘发病中的作用。（3）患者随访
1）随访内容
患者症状控制情况，对疾病的认识及吸入药物的掌握情况，治疗依从性或不依从性原因，其他药物使用情况，危险因素确认及避免情况，下次复诊时间。
2）随访时机
哮喘患者通常应于起始治疗后第2～4周复诊，以后每1～3个月随访1次。
对于急性发作患者应于首诊后1～2周复诊、慢性维持期患者建议首诊后1个月、3个月复诊，以后每3～6个月复诊1次。
应根据不同时期的不同目的安排随访，即使哮喘达到控制，也要求患者定期随访，提醒患者出现加重情况及时就诊。
3）随访形式
加强对出院患者的随访管理，鼓励采用新互联网技术包括网络、微信、APP等多种方式进行访视，有条件时进行上门访视。（三）管理方案
建立医患、护患之间的伙伴关系是实现有效哮喘管理的首要措施，通过沟通、教育使患者在医生、护士指导下自我管理，让患者有能力控制哮喘（B，1）。所有哮喘患者均应填写哮喘行动计划，以便患者和医生早期发现哮喘恶化的迹象。行动计划应包含何时及如何使用缓解和控制药物、口服激素及在症状未能缓解时如何寻求医疗帮助；哮喘迅速恶化患者应及时就医；行动计划主要基于患者症状或呼气流量峰值（PEF）的监测结果。（来源于2017版GINA）1.门诊患者管理（1）信息管理
在完成初诊评估的基础上，进一步完善患者信息，书写哮喘行动计划，记录哮喘诊断证据、症状控制和风险因素、居家呼气流量峰值（PEF）、患者使用药物及使用情况，随访安排。（2）病情评估
1）哮喘控制测试（ACT）
参照慢性持续期与临床缓解期评估章节中相关内容。
2）监测呼气流量峰值（PEF）
PEF监测简便易行（参见附录六“呼气流量峰值（PEF）的具体评价及峰流速仪的使用方法”），是最常用的简易肺功能评估指标。在哮喘治疗早期，建议患者每天进行2次家庭PEF监测，有助于诊断哮喘和判断病情加重（B，2）。
3）记录哮喘日记
准确记录哮喘日记可获得相关信息，有助于医生及患者对哮喘严重程度、控制水平及治疗的反应（参见附录七“哮喘日记”）进行正确的评估，可以总结和分析哮喘发作与治疗的规律，并据此选择和调整药物（B，1）。（3）健康教育
1）确认并避免接触危险因素
避免或减少接触家中或职业过敏原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物、锻炼和压力等危险因素，预防哮喘发作和症状加重（B，1）。对于孕妇和备孕人群，告知她们关于哮喘治疗对母亲和婴儿的重要性。
2）坚持药物治疗，正确使用吸入装置
自从2006年开始，全球哮喘防治创议（GINA）就明确提出，根据哮喘发病机制的特点，推荐长期规范吸入糖皮质激素，用药依从性越好，控制情况越好。
3）预防发作
指导患者早期识别病情加重，当肺功能指标（PEF）下降达到预警界限，提示患者应尽早处理或就医。对急性发作的预防，应包括病情的评估和肺功能指标（PEF）的评估两个方面（A，2）。（4）心理疏导
哮喘患者反复发作可导致其过于敏感，对于复发顾虑重重。针对于此，应及时开导患者，给予疾病知识教育，反复强调哮喘是可以通过规范全程管理实现控制，从而减轻病人心理压力，鼓励其出院后多做一些有益活动，转移注意力，避免不良刺激，保持稳定情绪，适当进行体育锻炼，提高身体素质，避免接触诱发因素。2.住院患者管理（1）病情评估
根据哮喘分期、哮喘控制水平分级及急性发作期病情严重程度分级标准，动态评估病情。（2）症状控制
1）氧疗
哮喘中重度发作时，患者常存在低氧血症伴（或不伴）二氧化碳［1］潴留。对有低氧血症和呼吸困难的患者可给予控制性氧疗，通过监测血氧饱和度（SPO）和动脉血气分析判断氧疗效果，必要时可2［6，7］进行无创正压通气，如临床症状和肺功能无改善甚至继续恶［8］化，需给予机械通气治疗。
2）保持气道通畅
提供良好的环境，取半卧位或端坐位来缓解呼吸困难症状，通过指导患者深呼吸、有效咳嗽、气道湿化、胸部叩击、体位排痰、机械［9］吸痰等胸部物理治疗措施促进痰液排出。保证足够入量，每日尿量达1000ml以上，重症者应建立静脉通道，以补充丢失的水分，稀释痰液。
3）用药指导
根据2017 GINA哮喘阶梯治疗，治疗药物参照阶梯疗法（参见附录八）。
①控制药物：需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制水平，其中包括吸入性糖皮质激素（ICS）、全身性激素、白三烯调节剂、长效β受体激动剂2（LABA）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE单克隆抗体及其他有助于减［1］少全身激素剂量的药物等；
②缓解药物：又称急救药物，在有症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短效口服β受体激2［1］动剂、全身性激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱等。
哮喘药物治疗的首选给药途径为吸入。ICS主要不良反应为口咽部的念珠菌感染和声音嘶哑，一般为可逆性，使用后漱口即可有效降低发生风险，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。β2受体激动剂可引起心悸、低血钾、骨骼肌震颤等。
指南推荐雾化吸入治疗法，雾化吸入疗效最确切，适应证也最广泛。
4）吸入装置及使用方法
吸入疗法是通过各种吸入装置，使药物以气溶胶或干粉的形式进入呼吸道，从而与呼吸道黏膜及黏膜下的药物受体相结合，发挥药物的局部治疗作用。常见的吸入装置有：雾化吸入器（Nebulizer）、pMDI（压力定量气雾剂）、压力定量气雾剂+储雾罐（pMDI+Spacer）、DPI（干粉剂吸入器），其中干粉吸入器有2种，为都保（Turbuhaler）、准纳器（Accuhaler）。
①目前临床上常用的雾化器主要有喷射雾化器、超声雾化器及震［10］动筛孔雾化器。
②pMDI使用方法：去盖，垂直握持吸入器；充分摇匀吸入器；头略后仰并缓慢呼气；口含吸入器喷口（或离口2～5cm）；开始缓慢吸气时按压吸入器以释放药物；缓慢吸气（3～5秒或30L/分）；屏气10秒；漱口。pMDI需要患者缓慢深吸气（4～5秒）；吸气末屏气5～［10］10秒可以增加气溶胶沉积。pMDI第一次使用前须充分摇晃使药［10］物混合；两次摁压之间间隔15～60 秒。
③pMDI+Spacer使用方法：打开药盖，摇匀药物，插入储雾罐孔内；储雾罐面罩盖住患者的鼻和嘴；按压药物1揿，张口呼吸半分钟（约6～8次呼吸），如需吸入2揿则重复该步骤；盖好药盖，用纸巾擦干净储雾罐面罩；毛巾擦面，漱口；每周清洗储雾罐1次，用自来水缓缓流动冲洗，自然晾干。塑料材质的储雾罐易产生静电，吸附气溶［10］胶，每次使用后用洗涤剂清洗可减少静电发生。
④DPI使用方法：去盖或打开吸入器，垂直握持；装药；头略后仰并缓慢呼气；双唇包住吸嘴；开始用力缓慢吸气；屏气10秒钟；缓慢呼气；盖好盖子；漱口。选择DPI前，需检测患者的吸气流量［10］。支气管哮喘急性发作患者，不建议使用DPI进行雾化治疗［10］［10］。指导患者呼气时将DPI移开以避免潮湿气体吹入。
5）饮食与营养
食物多样，谷物为主；吃动平衡，健康体重；多吃蔬果、奶类、［11］大豆；适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；少盐少油，控糖限酒。由于多数哮喘患者为过敏性体质，部分患者可能会对食物中所含的某些物质或添加剂产生过敏反应，因此，哮喘患者的饮食原则上要求不吃或［12］少吃会引起哮喘发作的食物。
6）并发症观察
密切观察患者有无脱水、酸中毒、电解质紊乱、气胸、纵隔气肿、肺不张、慢性支气管炎、肺气肿、肺纤维化、肺源性心脏病等并发症或伴发症。（3）自我管理
自我管理是一种主动的、灵活的过程，培养良好的自我管理行为，对避免哮喘的发作诱因、疾病监测、发作时临床症状的识别及处理具有重要意义，从而达到遵医嘱按时正确使用药物、及时和按时就诊，控制疾病和改善生存质量的目的（B，1）。教育患者进行自我管理的同时，关注患者的健康素养，即患者获取、处理和理解基本健康信息以做出合理的健康决策的能力。两者结合，制定适宜的个性化的自我管理计划。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]