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发布时间:2020-08-11 00:40:59

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作者:唐神结

出版社:人民卫生出版社

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结核病临床诊治进展年度报告(2013)

结核病临床诊治进展年度报告(2013)试读:

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图书在版编目(CIP)数据

结核病临床诊治进展年度报告.2013/唐神结主编.—北京:人民卫生出版社,2014

ISBN 978-7-117-19251-4

Ⅰ.①结… Ⅱ.①唐… Ⅲ. ①结核病-诊疗-研究进展-研究报告-中国-2013 Ⅳ.①R52-12

中国版本图书馆CIP数据核字(2014)第120752号人卫社官网 www.pmph.com  出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com  医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯

版权所有,侵权必究!结核病临床诊治进展年度报告(2013)

主  编:唐神结

出版发行:人民卫生出版社有限公司

     人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

邮  编:100021

E - mail:ipmph@pmph.com

制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2018年1月

版 本 号:V1.0

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标准书号:ISBN 978-7-117-19251-4/R·19252

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名誉主任委员 许绍发

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      胡族琼 侯代伦 姚 岚 秦世炳 顾 瑾

      唐神结 梅早仙 梁建琴 谢汝明 蔡青山

      谭守勇序

在结核病研究的广袤园地,有一片处女地,我们欣喜地看到有一棵新苗正在茁壮成长,这就是由中国防痨协会临床专业委员会组织编纂的《结核病临床诊治进展年度报告》。自2011年华丽问世,仅3年岁月的历程,在我们的注目下已然亭亭玉立。

阅读过报告2011,就盼望着阅读报告2012,又一年,报告2013已悄然揭开神秘面纱,再一次给我们以惊喜。报告2013在让我们感受到结核病研究领域日新月异的同时,更呈现了不少的新思路和新观念,其在报告2012的基础上增加了结核病病理学诊断、特殊人群结核病的治疗以及抗结核药物性肝损伤的治疗三大部分内容,力求全面反映结核病诊治领域在2013年的国内外最新进展。此报告实乃广大结核病防治工作者之所需。

报告编撰者独具慧眼,大海拾珠,撷取上一年度国内外结核病临床诊治进展与精华,不遗余力,在解读的基础上进行升华,全面、系统、真实地记载了国内外结核病临床领域年度发展状况,客观、准确地提炼和分析出年度结核病临床工作的特点。报告使原文中最珍贵的内容为更多读者所掌握,举一反三,融会贯通,为己所用。报告之贡献可谓突出而显著,报告之意义可谓重大而深远。

岁月更迭,《结核病临床诊治进展年度报告(2013)》经过全体编撰者的辛勤耕耘,精心培育,在马年初夏及时与大家见面。这预示着结核病临床诊治学科的马到成功。我们自然要对全体编撰者,特别是主编唐神结教授由衷地表示感谢和敬意,正因为他们的不辞劳苦,辛勤努力,才有此心血之结晶。

兴奋之余,我们又在期待着新年度报告的问世,衷心祝愿新苗早日成长为参天大树,生机蓬勃,荫佑天下。在此也感谢中国防痨协会临床专业委员会和人民卫生出版社为这棵新苗的成长所作的辛勤耕耘与浇灌。刘志敏2014年6月于北京前  言

由中国防痨协会临床专业委员会组织编撰的《结核病临床诊治进展年度报告》,作为我国乃至世界结核病防治研究领域的唯一年度报告式的连续出版物,自2011年起首次编印问世,每年出版一本,《结核病临床诊治进展年度报告(2013)》(下称“报告2013”)为第3本。“报告2013”反映2013年1月1日至2013年12月31日期间国内外所公开发表的结核病临床及相关领域的论文及技术文件。40余位编撰者们参阅国内外医学期刊计120余种,萃取精华文献412余篇,其中英文301余篇、中文111余篇,精心梳理提炼,勾连融贯而成。“报告2013”内容包括结核病临床诊断和结核病临床治疗两大部分,共计13章。“报告2013”在“报告2012”的基础上增加了结核病病理学诊断、特殊人群结核病的治疗以及抗结核药物性肝损伤的治疗,力求全面反映结核病诊治领域在2013年的国内外最新进展。

纵观2013年国内外结核病诊断治疗研究的进展,虽无重大突破,但依然亮点纷呈,其中一些科学问题研究进展迅速,曙光在前,强烈昭示着令人欣喜的结果即将呼之欲出。在诊断方面,一些新的诊断方法和技术得到了进一步推广应用及临床验证。影像学诊断、分子生物学诊断无疑还是结核病诊断的亮点,纳米金诊断技术是今年捕捉到的新概念,开拓了结核病防治工作者的视野。在治疗方面,抗结核新药delemanid(OPC-67683)于2013年9月批准上市,使得抗结核新药又添一员。免疫治疗,尤其是V7在临床上的应用以及纳米技术与疫苗开发的结合也值得关注。特殊人群,如老年人、妊娠女性、儿童结核病的治疗以及抗结核药物所致药物性肝损伤的治疗也是今年的重中之重。

本书是一本集实用性、学术性与资料性为一体的工具书,对广大医务工作者,尤其是结核病防治工作者及时了解、掌握国内外结核病临床诊治的新观点、新技术、新进展,提高认识,增进交流具有很好的帮助和指导意义,亦适合从事医学基础和临床工作的广大医药卫生科技工作者、医药院校的学生和研究生阅读。

虽然是第3年编撰,但我们依然在探索之中,离大家的期望可能还有较大距离,且难免错漏,欢迎各位同仁阅后提出批评与看法并反馈给我们。

本报告在撰写过程中承蒙中国防痨协会、中华医学会结核病学分会、中国防痨杂志、中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心、结核病防治临床中心以及各编写单位领导、结核界同仁和专家的大力支持和帮助,尤其是中国防痨协会许绍发副理事长和中国防痨协会临床专业委员会刘志敏主任委员对编撰工作的关心与鼓励,本书的顺利出版更得到了人民卫生出版社的鼎力相助,在此一并表示衷心的感谢和崇高的敬意。感谢上海市肺科医院刘一典医生、铜陵市第二人民医院朱友生教授等所做的大量文字校对与修订工作。唐神结2014年6月于北京Table of Contents上篇 结核病临床诊断 第一章 结核病细菌学诊断第二章 结核病影像学诊断第三章 结核病免疫学诊断第四章 结核病分子生物学诊断第五章 结核病介入学诊断第六章 结核病病理学诊断下篇 结核病临床治疗 第七章 抗结核新药及新方案第八章 结核病的免疫治疗及治疗性疫苗第九章 结核病的介入治疗第十章 结核病的外科治疗第十一章 耐药结核病的治疗第十二章 特殊人群结核病的治疗第十三章 抗结核药物所致药物性肝损伤的治疗上篇 结核病临床诊断第一章 结核病细菌学诊断

结核病的细菌学诊断是结核病临床诊断的重要依据之一,包括涂片、培养和一线、二线抗结核药物敏感性试验(drug sensitivity test,DST)几方面内容。2013年结核病的细菌学诊断领域研究依然是围绕简化和规范化检验操作流程,降低检测成本,缩短报告时间,改良和提高现有检测方法阳性检出率和准确度等亟待解决的临床问题开展。一、 涂片和培养法(一) 涂片镜检法

1. 标本收集和处理方法研究[1]

孟加拉国Uddin等从中央监狱采集915名结核疑似患者的痰标本,同时用集菌法和直接涂片法镜检进行检测,发现以改良罗氏培养的结果作为判断标准,两种方法的阳性检出率分别为70.5%(74/105)和82.9% (87/105),后者可显著提高结核检出[2]率。印度的Vignesh等探讨了集菌法单份痰标本检测能否提高涂片镜检的检出率。通过实验证明集菌法可显著提高HIV感染者以及HIV感染状况不明者中结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis,[3]Mtb)涂片检出率。尼日利亚Dinic等探讨了集菌法痰涂片可能会导致结核合并感染HIV患者的诊断的假阳性,借助分子诊断技术可降低误诊。所有涂片标本都做了基因型MTBDRplus鉴定结核分枝杆菌,其他细菌用16sRNA进行鉴定。HIV感染者的415份抗酸染色阳性痰标本中只有56%(233/415)确定为结核分枝杆菌。浓缩法痰涂片只有检测出(++)以上的结果才可预测为TB。经过抗逆转录病毒鸡尾酒疗法治疗的患者比未经治疗的患者感染TB的可能性低。在65例不能确诊为TB的标本中,32例(49%)被认定含有非结核分枝杆菌(NTM)、红球菌属、诺卡菌属、棒状杆菌属。[4]

Davis等检索了MEDLINE、EMBASE、BIOSIS和SCIENCE 在2005年1月1日至2012年2月14日之间发表的有关就诊当天标本涂片镜检与标准的连续2天留取标本痰涂片镜检为培养确诊肺结核的诊断准确性研究文章,最终对5篇文章中涉及的8个相关研究共7771例疑似肺结核标本两种涂片镜检法进行了系统回顾和荟萃分析。与连续采集2天以上痰标本的标准涂片镜检方法相比,检查同一天采取了2个涂片的灵敏度分别为64%、63%,特异性均为98%。印度学者Nayak[4]等的研究却建议谨慎对待WHO推荐的用于替代现有留标本规程的就诊当天标本涂片镜检法。该研究依据印度国内当前的国家结核病指导原则收集了2012年10月到2013年3月的2251例成人疑似结核患者的晨痰和就诊时留标本各一份,并请患者在现场留标本1小时后多留取一份痰标本进行涂片镜检。结果发现当天显微镜法对涂阳检出率为14%,相比之下,常规方法为17% (P<0.001)。前者漏检阳性病例数为73例(16.9%),后者只有2例(0.5%)。

2. 新技术与涂片镜检的联合应用[5]

乌干达Tapley等评估了新型移动数字化荧光显微镜检测痰涂片对结核病诊断的价值。该研究使用的装置名为CellScope的在塑料箱中装有LED和商品化手机照相机,与笔记本连接,可将图像传输放大最大至3500倍到显示屏上观察,并能长期保存拍摄图片。在含有72%HIV阳性,39%经培养确诊为TB的患者痰标本中,CellScope和常规LED-FM的阳性检出率分别为34%、32%;特异性分别为85%、92%。此外,研究者将43张涂片由不同观察者用该设备进行重复判读,结果证实不同观察者用CellScope对结果判读Kappa值的影响无统计[6]学意义。Marzouk等以培养结果为标准,盲检比较了常规的荧光显微镜(CFM)和发光二极管性能(LED)的荧光显微镜(FM)在结核高发地区的临床样品中抗酸杆菌(AFB)涂片结果。CFM和LED-FM阳性检出率分别为79.4%、82.2%,特异性均为97.2%。印度[7]尼西亚Chaidir等采用LED荧光显微镜检测404例门诊疑似结核患者痰标本,其中256例为HIV阳性。LED-FM与FM的阳性检出率分别为75.5%、54.9%,特异性分别为90%、96.6%。LED-FM可明显缩短[8]检测时间,仅为(2.23±0.78)分钟/张。中国Xia等评价了LED-FM在基层实验室应用的可行性。共收集11 288份痰标本进行涂片镜检,每份标本涂2张片,分别使用齐-内(简称Z-N)法和LED-FM法进行染色、镜检,比较两种方法在阳性检出率及读片时间等方面的差异。LED-FM法的阳性涂片检出率为11.20%(1263/11 276),较Z-N法(8.59%,969/11 276)提高2.61%。读片时间LED-FM法为(120.03±38.9)秒,明显短于Z-N法的(206.3±75.9)秒(t=28.12,P<0.05)。Z-N法和LED-FM法检测成本分别为US$2.20±0.58、US$1.97±0.71(t=5.08,P<0.05)。基层实验室使用LED-FM法较Z-N法能够提高涂片镜检的阳性检出率,且读片时间明显缩短,在我国基层实验室应用具有较好前景。(二) 培养法[9]

利比亚Gammo等探讨并验证了患者仅在就诊当天留2份痰标本替代连续2天留3次痰标本的可行性。通过412例疑似TB患者的2种留痰标本检测结果比较,发现2种方法标本用于涂片镜检以及培养的阳性检出率在65%~67%,特异性均在96%~97%,无统计学意义。[10]赵立平等分析了采用简单法和离心集菌法处理痰标本,以及采用集菌法处理痰标本时不同离心条件对罗氏培养检测结果的影响。罗氏培养过程中,简单法的阳性率与集菌法接近,但由于简单法操作简单、污染率较低,初生长时间较短,因而可能更符合临床的需要;应用集菌法进行罗氏培养时,离心力或离心时间的变化可能会影响培养[11]的阳性率。法国Ghodbane等对痰标本进行磁珠吸附处理,对结核分枝杆菌培养进行了评价。结果证实该技术的痰标本80% (40/50)培养阳性。与传统的离心处理步骤比较,两者报告时间几乎一致,但前者可缩短10~20分钟的处理时间。(三) 儿童结核病的细菌学诊断

与成人不同,儿童肺结核获取细菌学检查标本的质及量难以达到,常常需要诱导痰或抽取胃液、鼻咽部吸出物等用于涂片、培养等[12]方法检测结核分枝杆菌。Ruiz Jiménez等对22例(1~14岁)可疑结核病儿童的诱导痰(IS)与胃液(GL)进行了比较;17例临床诊断为结核病;10例(58.8%)IS或GL结核分枝杆菌(+);8 例(47.1%)GL、7例(41.2%)IS结核分枝杆菌培养(+)。诱导痰简便、安全、可耐受,对儿童肺结核标本采集可作为一种补充技术。[13]Parashar等对可疑胸内结核病儿童胃液中和后是否会影响结核分枝杆菌培养结果进行了分析,116例6个月至14岁儿童,每天抽取胃液2次,分为2等份,1份用碳酸氢钠中和,1份未中和,2份均进行涂片及培养;结果232份胃液中12份(5.17%)涂片(+),中和与否没有明显差别;中和后胃液BACTEC960培养阳性率明显低于未中和者(16% vs 21.5%,P=0.023);中和后污染率明显高于未中和者(17.2% vs 3.9%,P=0.001);两者方法培养一致性为66.5%(P=0.001)。因此,作者推荐在培养前不必中和胃液。[14]Grewal等对HIV高流行背景下35例血行播散性结核病儿童实施骨髓活检,除骨髓形态检查外,同时进行Z-N抗酸染色、结核分枝杆菌培养;25例通过临床和实验室指标诊断为结核病;10例为其他疾病;外周血培养阳性率不到1%,骨髓培养阳性率不超过5%;11/35骨髓活检中呈肉芽肿表现抗酸染色阳性。骨髓活检对那些临床上高度怀疑血行播散性结核病,但又缺乏其他非侵入性检查者有一定帮助。二、 抗结核药物敏感性试验(DST)(一) 一线抗结核药物DST

1. 常规方法临床应用情况[15]

尼日利亚Lawson等对3个结核参比中心新确诊或一线抗结核药物治疗失败的结核病患者进行了横断面调查。每个患者被要求留3份痰标本用来做涂片镜检、L-J培养以及BACTEC MGIT960培养,培养阳性菌株要进一步做SM、INH、RFP、EMB 4种药物敏感性测试。527份培养痰标本中,428份(81%)BACTEC MGIT960培养阳性,59份(11%)为阴性,36份(7%)为污染,4份(1%)为NTM。L-J培养中411例(78%)培养阳性,89例(17%)培养阴性,22例(4%)污染,5例(1%)为NTM。389份标本同时进行了两种方法的药物敏感性检测,结果发现RFP耐药率相似,BACTEC MGIT960检测EMB耐药率高于L-J培养法,但未达到统计学差异。耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)两种方法的检出分别为27例、25例,共检出29例。研究者认为,两种抗结核药物DST检测[16]方法联合应用有助于提高MDR-TB的检出率。钟建平等利用Mtb阳性的MGIT液体培养管作为原始管,进行一线抗结核药物RFP、INH的DST检测,与传统L-J培养比例法DST检测结果比较。结果发现148份标本固体罗氏培养阳性检出率为41.8%,MGIT液体培养阳性检出率为48.0%,液体培养法阳性检出率比固体培养法高6.2%;45例液体DST与比例法检测的DST结果基本一致,平均检出时间为8.4日。DST结果与传统L-J培养比例法DST检测的28日报告结果比较,差异有统计学意义(P<0.01)。

2. 其他方法 DST[17]

乌干达Boum等尝试将改良的刃天青试管培养法结合PNB鉴定(RETAP)用于痰标本的结核分枝杆菌培养鉴定而非抗结核药物的DST检测,研究以MGIT法培养18日和改良罗氏培养基培养28日的结果作为参考标准,并与硝酸盐还原法(NRA)以及PNB结合改良NRA法(NRAp)比较。690例疑似肺结核患者痰标本检测结果显示,培养18日时RETAP法的阳性检出率和特异性分别为71.2%、99.3%,而当培养时间延长到28日,其阳性检出率可提高到82.6%。对于涂片阴性的标本培养28日,NRA、NRAp、RETAP 3种方法的阳性检出率分别为64.7%、61.3%、50%。几种显色培养法的培养污染率仅为5.4%~6.7%,远低于污染率在20.4%~22.1%的改良罗氏培养法以及MGIT法。RETAP法缩短了报告时间,可在贫困地区取代罗氏[18]培养法。Satti等将比色NRA用于米氏7H11琼脂,而非传统改良罗氏培养基来直接检测114份涂片阳性痰标本中INH、RFP的DST,并与比例法罗氏培养法结果相比较。两种方法对RFP的DST结果一致性达100%,而对INH的DST结果为96.4%。平均检测时间为18.6日。[19]Solomon等在印度南部地区采用MODS法对诊断为结核病的1036份痰标本进行了检测,并与BACTEC TB 460方法进行比较。MODS诊断肺结核的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为89.1%、99.1%、94.2%、95.8%。此外,在耐药结核病的诊断中,MODS法敏感性为84.2%,INH单耐药为87%,RFP单耐药为100%。MODS法可将BACTEC法诊断的中位数时间从21日缩短到9日(P<[20]0.001),且费用只为后者的1/10~1/5。津巴布韦Makamure等分析了MODS培养和药物敏感性测试结果的准确性,回顾性分析了99名疑似耐药结核患者的138份痰标本检测结果。培养以L-J以及MAGIT结果做参照,DST结果以绝对浓度法结果做参照。MODS法培养的敏感性、特异性分别为85%、93%。MODS法检测该标本耐INH、RFP以及MDR-TB的检出率分别为88%、96%、91%,特异性分别为 89%、89%、90%。MODS法与MAGIT、L-J平均报告时间分别为7日、12日、[21]28日。Coronel等探讨了用MODS法对已经接受抗结核药物治疗后的患者痰标本进行INH、RFP的DST检测。研究最终确定在微孔培养板中不加药的培养孔出现培养阳性结果1周后观察即得到可靠的MODS DST结果,与比例法罗氏DST培养结果的一致率提高到97%,[22]灵敏度提高到95.8%。孟加拉国Noor等比较了玻片药物敏感试验和常规DST试验两种方法在已经治疗过的TB患者的MDR-TB的结果。结果发现前者可在10日检出94例MDR-TB,而后者只检出了82例,[23]且耗时3个月。王东萍等应用噬菌体生物扩增法(PhaB法)直接检测317份患者中采集的痰样本,分析结核分枝杆菌对利福平的耐药性,同时对痰样本进行罗氏培养,并对培养菌株用绝对浓度法进行DST试验。对PhaB法和绝对浓度法检测的DST结果进行比较。PhaB组患者痰送检至获得DST检测结果的时间为3~5日,绝对浓度法为40~60日。259份PhaB法培养阳性痰样本中结核分枝杆菌对利福平耐药性的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别是86.11%(31/36)、93.72%(209/223)、68.89%(31/45)、97.66%(209/214)。PhaB法与绝对浓度法检测耐药性的Kappa值为[24]0.723,P=0.000。土耳其Coban等评价了孔雀石绿脱色试验(MGDA)方法快速检测MDR-TB。该方法原理是当孔雀石绿暴露于含有作用于靶标在细胞壁生物合成的抗结核药物(如异烟肼、乙硫异烟胺等)固体培养基时,可干扰结核分枝杆菌的恢复,并且可在8~9日内报告检测DST结果。研究共对包括19 例MDR-TB在内的50例临床分离株进行了检测,结果显示该方法对INH以及RFP的灵敏度、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV),前者分别为92.5%、91.3%、92.5%、91.3%;后者分别为92%、94.7%、100%、100%;与传统方法检测的一致性,前者为96.8%,后者为98%。

3. 部分抗结核药物的 DST方法的探讨[25]

美国Horne等受WHO委托,系统评价了世界卫生组织认可的抗结核药物敏感试验。报告中系统回顾和荟萃分析了诊断的准确性和一线、二线抗结核药物表型结果的重复性。研究报告肯定了WHO推荐的商品化肉汤为培养基的异烟肼和利福平判定临界浓度。认为乙胺丁醇(EMB)和链霉素药物敏感性判断的临界浓度仍需进一步研究证实,目前吡嗪酰胺(PZA)和二线药物的敏感性判断临界浓度尚[26]无判断依据。印度Lakshmi等对EMB比例法药物敏感性测定方法进行改良以解决实验室结果与临床解释的不一致性。通过235例结核分枝杆菌临床株的比例法药物敏感性的检测结果优化了药物的标准浓[27]度,最终确定40μg/ml、57μg/ml两个浓度。中国的Huang等评价了MODS法检测PZA,对132株结核分枝杆菌的临床分离株用MODS和常规韦恩法进行了PZA的DST测定,以比例法改良罗氏培养结果作为判断标准,并将3种方法中任意一种检测到PZA耐药的菌株进行pncA基因测序,从而确定是否有基因突变。MODS和韦恩法检测的灵敏度和特异性分别为97.8%、96.5%和87.0%、97.7%。在46例PZA耐药菌株中41例检测到pncA基因突变位点,两种方法检测的中位数时[28]间分别为6日、7日。Cui等比较了BACTEC MGIT960、吡嗪酰胺酶(PZase)活性测定法、分子DST试验(MDST)、刃天青微量滴定测定法(REMA)和3-(4,5-二甲基吡啶-2-基)-2,5-二苯基溴化(MTT)还原试验5种方法对结核分枝杆菌PZA药物敏感性的检测结果。5种方法敏感性分别为98.8%、88.8%、90.5%、98.8%和98.2%,特异性分别为99.2%、98.9%、90.9%、98.5%和100%。结果证明BACTEC MGIT960、MTT、REMA更适合用于PZA药物敏感性测定。

4. 其他研究[29]

Folkvardsen等用RFP耐药株和敏感株混合模拟患者标本中的异质性耐药菌株,用细菌表型的药物敏感测试、探针杂交和测序3种方法进行DST检测。结果发现细菌表型的DST敏感性最高,而后两[30]种方法可能会造成1%耐药菌株的漏诊。美国Kalokhe等认为,MDR-TB患者的确诊既不能单独依靠细菌学表型DST检测结果,也不能依赖快速分子DST检测结果分子学诊断结果,而必须结合每个患者的临床症状进行判别。(二) 二线抗结核药物DST[31]

王伟丽等对141例复治肺结核患者DST结果进行分析,发现结核分枝杆菌耐药率为95.74%,其中MDR-TB为42.56%,XDR-TB为12.77%;60例MDR-TB患者治疗有效率为80.00%。复治肺结核患者中MDR-TB较高,依据药物敏感试验结果制订个体化治疗方案可达到[32]良好治疗效果。赵冰等从全国2007~2008年耐药基线调查收集的菌株中选取2008年4~7月期间耐药基线调查点收集的126株MDR菌株,对7种二线抗结核药物(氧氟沙星、卡那霉素、卷曲霉素、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸和对氨基水杨酸)的敏感性进行检测,分析对不同药物耐药率以及交叉耐药的情况。对于二线药物,氧氟沙星和乙硫异烟胺耐药率最高,分别为25.4%(32/126)和23.0%(29/126);其次为卡那霉素和环丝氨酸,其耐药率分别为17.5%(22/126)和13.5%(17/126);最后为卷曲霉素、丙硫异烟胺和对氨基水杨酸,其耐药率均为3.2%(4/126)。初治患者对卡那霉素(P<0.01)和环丝氨酸(P=0.017)的耐药率(卡那霉素:20/60,33.3%;环丝氨酸:13/60,21.7%)显著高于复治患者(卡那霉素:2/66,3.0%;环丝氨酸:4/66,6.1%)。此外,卡那霉素和卷曲霉素,乙硫异烟胺和丙硫异烟胺间均存在单向交叉耐药,在对卷曲霉素耐药的4株中,有3株同时对卡那霉素耐药;4株对丙硫异烟胺耐药菌株均同时对乙硫异烟胺耐药。研究表明,我国耐多药结核分枝杆菌菌株对二线抗结核药物具有较高的耐药率,特别是氧氟沙星和乙硫异烟胺,给我国耐多药结核病控制工作的实施带来严峻的挑战。刘一典等[33]共收集采用BACTEC MGIT960检测的耐多药结核分枝杆菌临床分离株30株,检测其对氟喹诺酮类及二线注射类抗结核药的DST结果并进行分析。结果发现30株耐多药结核分枝杆菌菌株对氟喹诺酮类和二线注射类抗结核药物耐药共21株(70%)。单药耐药依次为:氧氟沙星耐药19株(63.33%),莫西沙星耐药13株(耐药率43.33%),左氧氟沙星耐药10株(耐药率33.33%),阿米卡星耐药9株(耐药率30%),卷曲霉素最少(26.67%)。氧氟沙星耐药率高于左氧氟沙星耐药和3种氟喹诺酮类药物同时耐药,差异有统计学意义(P=0.038)。广泛耐药共8株。氟喹诺酮类任意耐药及两种注射类药物敏感为11株,氟喹诺酮类均敏感及两种注射类药物任意耐药为2株,相比差异有统计学意义(P=0.001)。研究认为,氧氟沙星不建议作为MDR-TB的治疗用药。MDR-TB临床分离株对阿米卡星和卷曲霉素[34]敏感性较好,推荐可作为MDR-TB的首选药物。王平等选取了临床分离的敏感及耐药结核分枝杆菌各36株,分别在含有特定浓度的利奈唑胺等药物培养基内培育,采用BD培养基比例法测定各菌株在体外试验的最低抑菌浓度(MIC)。结果发现,利奈唑胺对敏感及耐药结核分枝杆菌的MIC均在0.25~0.50μg/ml,其中0.125μg/ml浓度敏感株占63.89%,耐药株全部存活;在0.25μg/ml浓度下敏感株占33.33%、耐药株占36.11%,在0.5μg/ml浓度下敏感株占2.77%,耐药株占63.88%;>1μg/ml全部无细菌生长。结果表明,常规剂量的利奈唑胺在体外有较好的抗Mtb活性。虽然异烟肼、利福平对耐药结核分枝杆菌仍有较好的抗菌活性,但是需要增加剂量。(毕爱笑 尹洪云 胡忠义)参考文献

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结核病是世界范围内一个常见的传染性疾病,具有很高的发病率及死亡率,尤其是在发展中国家。熟悉肺结核的影像特征,早期诊断肺结核,尤其是活动性肺结核,进行有效的隔离、治疗有重要意义。肺结核的活动性判断通常依据结核分枝杆菌的痰涂片或痰培养结果,然而这个检查需要的时间较长,在有明确细菌学结果之前决定是否需要对患者进行治疗主要取决于影像学检查,而CT是一个简单、快速而准确性较高的检查。研究表明,薄层CT表现与痰涂片结果有一定[1]的相关性,董莘等回顾分析了347例活动性肺结核患者的薄层CT表现发现,结节病星系征和结节病丛征、实变、厚壁空洞和虫蚀样空洞、支气管不均匀增厚伴管腔狭窄或闭塞、微结节和空洞的多叶分布以及较大空洞在涂片阳性患者发生率较涂片阴性患者明显增高。孟家[2]晓等研究也认为,高分辨率CT能提示肺结核的活动性,他的研究认为树芽征、腺泡结节、磨玻璃结节对菌阴肺结核的诊断具有特征性。空洞并不是活动性菌阴肺结核的特异征象,这是由于菌阴肺结核的空洞发生率不高。

随着CT在诊断结核的应用方面越来越广泛,CT的剂量问题也不容忽视,低剂量CT扫描在活动性肺结核诊断中的应用价值有待探[3]讨。袁吉欣等认为低剂量螺旋CT在显示新发与复发病例的树芽征、小叶中心结节、磨玻璃影与空洞征这些活动征象时与常规剂量CT没有显著差异。(二) 肺结核与非结核分枝杆菌病的鉴别诊断

非结核分枝杆菌病的诊断和治疗面临着挑战,从发病部位来说上叶尖段、后段及尖后段不仅是结核分枝杆菌的好发部位,也是堪萨斯[4]分枝杆菌的好发部位,Inoue等观察了24 例堪萨斯分枝杆菌病与62例结核病的胸片及CT早期征象,作者把早期定义为<1/6的肺组织受累。其中17例堪萨斯分枝杆菌病发生于右肺,7例发生在左肺。堪萨斯分枝杆菌病的病灶位于上叶更多见,尤其是尖段、后段及尖后段,而且堪萨斯分枝杆菌病患者更易形成空洞。以小叶中心微结节和树芽征改变为特征的无支气管播散的孤立病变更常见于堪萨斯分枝杆菌病(45.8%),高于结核病(6.5%),差异有统计学意义(P<0.001)。[5]

陈根铭等分析了50例非结核分枝杆菌病的治疗并对23例患者进行随访,得出以下结论:非结核分枝杆菌病的病变多累及上叶,以病变共存及同时累及多个肺叶为其特点,主要HRCT表现除有结节、斑片状影、空洞支气管扩张及纤维条索外,树芽征也是其主要 HRCT表现。另外,磨玻璃影及晕征也是提示非结核分枝杆菌病的主要征象。HRCT对非结核分枝杆菌病的诊断和随访有重要价值。

长期以来,耐多药肺结核与非结核分枝杆菌病非常难以鉴别,它们的临床表现、实验室检查、影像表现都非常相似,大多数患者都同时表现为抗酸杆菌涂片阳性和对一线抗结核药物治疗没有反应,需要做痰培养和PCR来鉴别。近来学者努力探索更多的影像学细节征象,[6]Kahkouee等研究了66例抗酸杆菌涂片阳性并对一线抗结核药物没有反应的患者,通过PCR和痰培养结果将它们分成两组,其中耐多药肺结核43例,非结核分枝杆菌病23例,对比发现非结核分枝杆菌病患者平均年龄较耐多药肺结核患者略大,而在性别和吸烟史方面两者没有显著差异。耐多药肺结核组患者的抗结核治疗史及慢性肺疾病征象,如钙化、肺实质纤维毁损、体积减小和胸膜增厚更加显著。耐多药肺结核的空洞多为实变内的厚壁空洞,以右肺上叶较常见,而非结核分枝杆菌病的空洞壁较薄,当空洞为多发时,多位于同一肺段或叶内且周围伴卫星灶。支气管扩张的发病率两组相似,然而,耐多药肺结核组支气管扩张多累及上叶,而非结核分枝杆菌病组支气管扩张以右中叶及左舌段居多。钙化或非钙化的淋巴结及胸膜改变在耐多药肺结核更常见,而淋巴结肿大在非结核分枝杆菌病更多见。结节状浸润的形态及发生率两组没有显著差异,结节多呈树芽征和散在分布。(三) 肺结核合并肺癌的CT诊断

近年来肺结核的发病率呈上升趋势,由于环境污染及吸烟等因素肺癌的发病率也在增长。但肺癌与肺结核的相互关系没有定论,但大多数学者倾向于肺结核容易并发肺癌,认为与肺结核患者免疫功能改[7]变及慢性炎症刺激等因素有关。吕岩等分析了104例肺结核合并肺癌的CT影像特性,其中92例为先有结核后出现肺癌或两者同期发现定为Ⅰ组,12例为肺癌化疗期间出现结核定为Ⅱ组,发现两组数据中肺结核条索影、硬结钙化灶及病灶与胸膜粘连这些稳定阶段或相对慢性陈旧阶段征象有统计学意义,同时Ⅰ组中肺癌与肺结核同叶者占76.1%,作者认为这些数据也倾向于肺结核与肺癌的发生具有相关性。当肺结核动态复查期间,尤其是年龄较大患者,肺内新发软组织密度团块、结节、中心实性磨玻璃结节或原有病灶增大,应首先除外肺癌。另外该研究还表明肺癌化疗期间继发的肺结核与普通活动性肺结核具有相同特征,Ⅰ组92例患者中70例肺癌和肺结核位于同叶(76.1%),不同叶者22例(23.9%)。此外多数文献表明肺结核合并[8]肺癌病变多位于同侧同叶。蒋潮涌等回顾性分析了68例肺癌合并肺结核患者,发现男性多于女性,年龄在60岁以上者占72.1%,癌灶与结核灶同侧同叶占60.3%,以腺癌最多见,占45.6%,其次为鳞[9]癌,占29.4%。袁铭等对比分析了78例经病理证实为肺结核合并肺癌的患者与60例单纯肺结核的患者,认为两组的影像学特征,如肿块、斑片、结节影、分叶毛刺征、条索影以及空洞有显著统计学差异。肺癌合并结核组,结核病变与肺癌病变位于同侧同叶者有47例,占60.26%,同侧不同叶者占14.10%,不同侧者仅占5.13%。

正因为肺结核与肺癌的关系密切,而早期肺癌和肺结核在临床及影像方面有很多相似,有时诊断比较困难,当肺癌合并肺结核时尤其容易漏诊及误诊。需要结合临床、实验室检查、影像及纤维支气管镜[10]等检查以提高早期诊断率。Wang等报道了一篇急性粟粒性肺结核合并肺腺癌转移的案例,患者36岁,咳嗽、咳痰,进行性呼吸困难3个月,CT显示双肺弥漫性粟粒结节,经痰培养证实是急性粟粒性肺结核,同时痰细胞学检测到腺癌细胞,另外PET/CT及病理证实结肠腺癌。因此,作者提醒,对弥漫粟粒结节要高度注意,尤其是在抗结核治疗后症状没有减轻时。

肺癌合并肺结核时不仅加大了诊断难度,而且对判断肺癌患者[11]CT临床分期也有影响。余科霖等对比分析了73例合并陈旧性肺结核的非小细胞癌患者以CT为基础的淋巴结临床分期和术后病理分期,以判断两种分期的符合度;并对CT常规所用的以形态学为主的预测指标,如淋巴结直径、肿大淋巴结站数、淋巴结有无融合、淋巴结有无钙化能否预测肺门淋巴结转移进行了X2检验。结果显示,CT在对合并陈旧结核的非小细胞癌患者肺门淋巴结的分站分析中有较高的假阳性率及较低的假阴性率,单因素分析结果显示,CT常规的预测指标与肺门纵隔淋巴结转移之间没有明显相关性。最终得出陈旧性肺结核降低了CT预测肺门纵隔淋巴结状态的特异性,是影响CT对非小细胞癌患者N分期评估的重要因素,以形态学为主的CT常规的预测指标不能有效预测肺门及淋巴结转移。(四) 结核病合并HIV感染的CT诊断

肺结核是艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)患者最常见的机会感染之一,当AIDS合并肺结核双重感染时,人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)与结核分枝杆菌互相影响,互相促进,使患者病情更加复杂,而从一般的临床症状,如发热、咳嗽、呼吸困难等症状很难与其他胸部并发症相鉴别,而且即使是胸部X线片及CD4 T细胞计数也很难对AIDS合并肺结核与单纯[12]肺结核作出鉴别诊断。Albuquerque等对42例感染HIV/AIDS及经痰培养证实肺结核的患者做了描述性研究,结果显示两者胸部X线片

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