作者：凌沛学
出版社：中国轻工业出版社
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高等职业教育“十二五”规划教材·临床医学概要(第二版)试读：
前言
本书（第二版）介绍了临床医学基础知识及相关内容。全书共21章，前两章介绍临床诊断学基础及常用的诊疗技术，其余章节分别介绍了呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、神经系统及外科、妇产科、儿科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、皮肤科常见疾病的病因、临床表现、诊断和治疗原则等。此外，还有对内分泌代谢性疾病、风湿病、肿瘤、老年期疾病、性病、传染病等的介绍。本书注重基础性和实用性，可满足高等职业院校制药、生物制药专业的教学要求。同时通过本书的学习，可提高人们日常医疗保健意识，普及防病治病的医学知识。
本书主编凌沛学教授现兼任山东省药学科学院院长、山东大学博士生导师，从事医药研究三十年。主审张茂宏教授现任职于山东大学齐鲁医院，博士生导师，为内科、肿瘤科、血液病专家，已从事临床工作六十余年。主审张天民教授从事药学研究六十余年，曾参与多项药物临床试验。副主编侯丽君教授和庞在英教授均从事临床工作近三十年，具有较丰富的临床医学知识和经验。其他编者都是从事临床相关工作的医学、药学专业人员。
本书坚持深入浅出、先进、科学的原则，把编者的工作经验、体会与理论有机结合，使读者获得清晰明确的概念，既有较高的理论指导意义，又有较大的实用价值。本书编写力求精炼紧凑、重点突出，语言通俗易懂。本书除主要作为高职院校制药、生物制药专业教材使用外，也可作为相关专业及函授参考教材，还可作为药品及医疗器械营销人员的学习参考资料。
随着科学的进步，医药科学知识不断更新完善，编者尽可能将新的、准确的资料收入本书。第二版在第一版的基础上进行了多处细节修订及部分内容扩充。
由于各种原因，本书难以做到完全确切无误。因此本书只供学习参考，具体疾病的治疗和用药请遵循医师和药师的意见，对于药物的适应证、用法和用量，需遵循有关法规、标准及药品说明书。
第一章 诊断学基础
教学目标1.了解常见症状的发生机制、常见病因和临床表现。
2.了解体格检查的注意事项、基本方法和体格检查的主要内容。
第一节 症状学
当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生改变时，患者主观感觉到的异常感觉或不适感觉称为症状（symptom），如疼痛、乏力、食欲减退等。经体格检查客观发现的异常表现称为体征（sign），如肝脾肿大、淋巴结肿大、心脏杂音等。本章叙述一些常见症状，了解症状分析对诊断的重要意义。其所涉及的病名及相关术语，可结合后面有关章节阅读。
一、发热
正常人体温受大脑皮层及下丘脑的体温中枢所控制，通过神经、体液因素调节产热与散热过程，从而保持相对恒定。在某种情况下，体温中枢兴奋或功能紊乱或产热过多、散热过少，致使体温高出正常范围，即为发热（fever）。正常人腋下体温一般为36～37℃，不同个体之间略有差异，且常受机体内外因素影响稍有波动。
1.发生机制
致热因素很多，最常见的是致热原性发热，包括外源性致热原和内源性致热原两大类。外源性致热原种类很多，包括：①各种微生物病原体及其产物，如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些甾族化合物。外源性致热原大多通过激活组织产生内源性致热原引起发热。内源性致热原又称白细胞致热原，是白细胞释放的致热物质，主要是白介素1（IL-1），能够直接作用于大脑的体温调节中枢，导致发热。
一般来说，发热是人体患病时的一种病理生理反应。
2.常见病因
发热的常见病因在临床上大致分为两大类。（1）感染性发热 各种病原体（如细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌、寄生虫）所致的急、慢性感染均可出现发热。其原因系由于病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而产生致热原。（2）非感染性发热 这是指无菌性坏死物质的吸收引起的发热，如各种肿瘤及血液病所引起的组织坏死及细胞破坏；因血管栓塞或血栓形成引起的心、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；机械性、物理性或化学性的损害（大面积烧伤、大手术后组织损伤、内出血、大血肿等）。其他如变态反应、体温调节中枢功能紊乱、神经官能症等也可引起发热。
3.临床表现（1）发热的分度 按照发热的高低可分为：低热 37.3～38.0℃；中等热38.1～39.0℃；高热39.1～41.0℃；超高热41.0℃以上。（2）发热的临床过程及特点 发热的临床过程一般分为以下三个阶段。
①体温上升期：体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。体温上升有两种方式：骤升型和缓升型。
②高热期：是指体温上升达高峰后保持一段时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异。
③体温下降期：由于病因的消除，致热原作用逐渐减弱或消失，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平。体温下降方式分为骤降和渐降。
4.伴随症状（1）头痛、呕吐或昏迷 可见于乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、脑溢血、蛛网膜下腔出血、中毒性痢疾等。（2）寒战 可见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病、急性胆囊炎等。（3）关节痛 常见于风湿热、结核病、结缔组织病等。（4）淋巴结、肝脾肿大 可见于血液病、癌肿、传染病。（5）尿痛、尿急、尿频 常见于尿路感染，如肾盂肾炎等。（6）咳嗽、咳痰、胸痛 常见于呼吸系统疾病，如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、胸膜炎、肺结核等。（7）恶心、呕吐、腹痛、腹泻 常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。（8）出血现象 可见于流行性出血热、急性白血病、急性再生障碍性贫血、败血症、重症麻疹及病毒性肝炎等。（9）结合膜充血 常见于咽结膜热、流行性出血热、斑疹伤寒、恙虫病等。（10）口唇疱疹 常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。（11）咽痛 可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。（12）皮疹 常见于出疹性传染病、系统性红斑狼疮、药物热等。
二、头痛
头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，可见于多种疾病，大多无特异性。
1.常见病因
头痛是常见症状，多由于颅内病变引起，也可由颅外组织及全身器质或功能性疾病引起。（1）血管源性头痛 其特点为跳痛。 常见于偏头痛、发热、中毒（如一氧化碳中毒）及药物过敏反应、高血压、动脉硬化等。（2）颅内高压性头痛 为弥漫性钝痛，咳嗽用力时加重，常伴呕吐，见于颅内占位性病变（脑瘤、脑血肿）。（3）颅内感染性头痛 可见于脑炎、脑膜炎，同时也有颅内高压。（4）头部局部病变 由于病灶、炎症、细菌和毒素刺激局部末梢神经，引起头痛。如中耳炎、鼻窦炎、龋齿、颅骨骨膜炎及屈光不正、青光眼、骨肿瘤、颈椎病等，也称牵涉性头痛。（5）其他 如颅脑外伤后遗症、贫血、尿毒症及神经官能症等也可引起头痛。
2.发生机制
①血管因素引起；②脑膜受刺激或牵拉；③具有痛觉的颅神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉；④头颈部肌肉收缩；⑤五官或颈椎病变引起；⑥生化因素及内分泌紊乱。
3.临床表现
头痛的表现因病因不同而有其不同的特点。具体表现在发病情况、头痛部位、头痛的性质与程度、头痛出现的时间与持续时间，加重、减轻或激发头痛的因素等方面。例如，脑膜炎所致头痛多急骤发生，伴有高热、呕吐等；鼻窦炎所致头痛，多呈胀痛或隐痛，位于前额、颞部；屈光不正所致头痛多在阅读后发生；青光眼所致头痛，伴有呕吐及视力减弱；高血压、神经官能症所致头痛，多发病缓慢，呈钝痛、胀痛，常伴有记忆力减退，注意力不集中等症状。
三、眩晕
眩晕是患者感到自身或周围环境、物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍。
1.常见病因及发生机制
眩晕的发生机制有多种，可因病因的不同而异。（1）梅尼埃（Méniére）病是由内耳的淋巴液分泌过多或吸收障碍，引起压力升高，致使内耳末梢缺氧和变性所致。（2）晕动病是乘坐车船和飞机时，内耳迷路受机械性刺激，引起前庭功能紊乱所致。（3）椎基动脉供血不足是由动脉管腔变窄、内膜炎症、椎动脉受压或动脉舒缩功能障碍等因素引起。（4）迷路炎是由中耳病变破坏迷路的骨壁引起。（5）药物性中毒是由于对药物敏感、内耳前庭或耳蜗受损所致。
2.临床表现（1）前庭周围性眩晕 又称耳性眩晕，是指由内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变引起的眩晕。典型的如梅尼埃病：以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗，发作多属短暂，很少超过2 周，具有复发性。其他周围性眩晕疾病有迷路炎、内耳药物中毒、前庭神经元炎、位置性眩晕和晕动病。（2）前庭中枢性眩晕 又称脑性眩晕，指前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等的病变所引起的眩晕。典型的有椎基动脉供血不足，可有不同程度的眩晕和原发病的表现。（3）其他疾病引起的眩晕 可有不同程度的表现，但常无真正旋转感，一般不伴听力减退，少有耳鸣，有原发病的其他表现。
3.伴随症状
伴耳鸣、听力下降，可见于前庭器官疾病、第八脑神经病及肿瘤；伴恶心、呕吐，可见于梅尼埃病、晕动病；伴共济失调，可见于小脑、颅后凹或脑干病变；伴眼球震颤，可见于脑干病变、梅尼埃病。
四、晕厥
晕厥又称昏厥，是指由于大脑一时性、广泛性供血不足所致的短暂性意识丧失。晕厥前常伴有面色苍白、恶心、头晕、眼黑及出汗等一系列症状。
1.常见病因（1）血管舒缩障碍性晕厥 ①血管抑制性晕厥，如因疼痛、紧张、恐惧、受惊及各种创伤等诱发的晕厥；②直立性低血压，又称体位性低血压，常见于久病卧床后突然起立，孕妇站立过久，年老体弱者下蹲时间过长突然站起等；③颈动脉窦综合征，常由于突然转动颈部或衣领过紧所诱发，与颈动脉硬化或狭窄有关；④排尿性晕厥，常见于成年男性，清晨或半夜起床排尿时或排尿结束时诱发晕厥；⑤咳嗽性晕厥。（2）心源性晕厥 如各种心律失常、窦房综合征、阿- 斯（Adams-Stokes）综合征及心肌病、心肌梗死等。（3）脑源性晕厥 常见于脑动脉硬化、一过性脑缺血、椎基底动脉病变、主动脉弓综合征及癫痫小发作等。（4）其他 如低血糖、重度贫血、急性失血、窒息、气体中毒、换气过度综合征及癔症等。
2.临床表现
患者晕厥时会因知觉丧失而突然昏倒。在昏倒前常见周身发软无力、头晕、眼黑目眩，昏倒后，可见面色苍白或出冷汗、脉搏细弱、手足变凉等。轻度晕厥，经短时休息即可清醒，醒后可有头痛、头晕、乏力等症状。
五、咳嗽
咳嗽是一种防御性反射动作，借以将呼吸道的异物或分泌物排出。但是频繁的刺激性咳嗽会影响工作与休息，则失去其保护意义。当呼吸道黏膜受到炎症、异物或刺激性气体刺激时，可借助于支气管壁迷走神经分支、鼻腔中三叉神经及口腔内舌咽神经，将刺激冲动传至延髓的咳嗽中枢引起咳嗽动作。咳嗽也受大脑皮层的支配，因此人们可以随意做咳嗽动作，并能在一定程度上抑制咳嗽。
咳痰是呼吸道内的分泌物，借助咳嗽经呼吸道由口腔排出体外的动作。正常成人的呼吸道黏膜每日分泌少量的黏液，使呼吸道黏膜保持湿润。
1.常见病因（1）呼吸道疾病 呼吸道各部位如咽喉、气管、支气管和肺的炎症、肿瘤、出血、异物以及刺激性气体吸入等。（2）胸膜疾病 胸膜炎或胸膜受刺激。（3）心血管疾病 如二尖瓣狭窄或其他原因所致左心功能不全引起的肺淤血与肺水肿，肺泡及支气管内有浆液性漏出物，均可引起咳嗽。右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时，也可引起咳嗽。（4）皮肤受凉时可引起反射性咳嗽。（5）过敏反应如变应性鼻炎、哮喘等。
2.临床表现（1）咳嗽的性质 咳嗽而无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽。 常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期，胸膜炎、轻症肺结核等。咳嗽伴有痰液时，称为湿性咳嗽。常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核等疾病。（2）咳嗽出现的时间与规律 骤然发生的咳嗽，多由急性呼吸道炎症及气管炎或大支气管内异物等引起。长期慢性咳嗽，多见于呼吸道慢性病，如慢性支气管炎、支气管扩张和肺结核等。发作性咳嗽，多见于百日咳、支气管淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。周期性咳嗽可见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上卧下时（即体位改变时）咳嗽加剧。卧位咳嗽比较明显的可见于慢性左心功能不全。肺结核患者常有夜间咳嗽，可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关。（3）咳嗽的音色 此指咳嗽声音的改变。 咳嗽声音嘶哑是声带炎症或肿瘤所致，可见于喉炎、喉结核、喉癌等；无声或声音低微，可见于极度衰弱的患者或声带麻痹；声音高亢（金属声咳嗽），可由纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。（4）痰的性状与痰量 咳痰为呼吸道疾病的一个症状，问诊时需注意：每日痰量的多少，痰量与体位、时间的关系；痰的性质，是泡沫痰、黏液痰、脓性痰或混合痰；痰是白色、黄绿色还是铁锈色、粉红色，有无鲜血混杂等；痰的气味，有无特殊的腐败臭味，如厌氧菌肺部感染有恶臭味。
另外，还应注意患者的年龄、职业，有无粉尘或有害气体长期吸入史，有无大量吸烟史，有无心、肺病史以及全身情况。
3.伴随症状（1）伴有发热 常表示呼吸道和肺部有感染存在，如肺脓肿、支气管扩张并感染。（2）伴有胸痛及呼吸困难 常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发性气胸。（3）伴有哮喘 常见于支气管哮喘、心脏性哮喘、气管内异物、痉挛性支气管炎。（4）伴有紫绀 常见于严重的心肺疾患，如自发性气胸、肺原性心脏病伴有心功能不全时。（5）伴有杵状指（趾）多见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌。（6）伴咯血。
六、咯血
咯血是指喉部及以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。
1.常见病因（1）支气管疾病 常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、支气管炎、支气管内结石、支气管内异物。（2）肺部疾病 常见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗死、肺吸虫。（3）心血管疾病 最常见于风湿性二尖瓣狭窄及左心衰竭，肺淤血而引起的咯血，血量较少。支气管黏膜下层静脉由于曲张破裂引起的咯血，则血量较多。肺静脉与支气管静脉间有侧支循环，由于肺静脉压升高导致支气管黏膜下层小静脉压升高，以致发生曲张与破裂，出血较急。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。（4）全身性疾病 ①血液病，如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等；②急性传染病，常见于钩端螺旋体病、流行性出血热；③其他，如风湿性疾病、替代性月经及外伤等。
2.临床表现
应注意咯血的诱因、量、颜色、夹杂物、咯血前后情况及伴随症状。（1）诱因 咯血患者有吃生石蟹史，则应考虑肺吸虫病的可能。（2）咯血量 咯血量可分为痰中带血、少量咯血（每日咯血量少于100mL）、中等量咯血（每日咯血量100～500mL）、大咯血（每日咯血量500mL以上）。咯血量的多少往往与呼吸道血管破裂情况有关。痰中带血丝或小血块，多由于黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，血液渗出所致；大咯血，可由于呼吸道内的小动脉瘤破裂或因肺静脉高压时支气管内静脉曲张破裂所致。
3.伴随症状（1）伴发热 可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。（2）伴胸痛 可见于大叶性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌等。（3）咯脓血痰 可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。 支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，称为干性支气管扩张。（4）伴呛咳 可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。（5）伴皮肤黏膜出血 需注意流行性出血热、血液病。（6）伴黄疸 需注意肺梗死、钩端螺旋体病。
4.鉴别诊断
咯血需与口腔、咽、鼻出血鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较容易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。大量咯血还需与呕血（上消化道出血）相鉴别。
七、胸痛
胸痛是临床常见的症状，胸内、胸外疾病均可引起。胸痛的剧烈程度不一定与病情轻重相平行。
1.常见病因及发生机制（1）呼吸系统疾病 因肺脏没有感觉神经，肺组织本身疾病不引起胸痛，当病变侵及壁层胸膜时才出现疼痛。膈胸膜受累时疼痛可向肩部、上腹及腹部放散，当气管及支气管神经受刺激时，也可引起胸痛。常见于肺炎、气胸、胸膜炎及胸膜粘连、肺梗死、胸膜肿瘤、气管及支气管炎等。（2）心血管疾病 心肌梗死、心绞痛、主动脉瘤、心肌炎及心包炎等。（3）肝胆疾病 如肝炎、胆囊炎、胆石症等，疼痛常在右胸或右肩部。（4）纵隔及食道疾病 食道炎及纵隔炎、食道及纵隔肿瘤等。（5）其他 胸壁及皮肤、皮下组织或肋间肌炎症、创伤、带状疱疹、胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤、过度换气综合征、肋间神经痛等。
2.临床表现（1）胸痛的部位 胸膜及肺部病变多在病侧；胸壁病变多在局部，按压时加重，气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域；支气管炎也常在胸骨后有紧缩样的持续痛；心绞痛常位于胸骨后或心前区，并可放射到左肩及左臂。（2）疼痛时间及影响疼痛的因素 食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重；胸壁病变常于胸廓运动时加重；心血管病变往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝酸甘油片后缓解。（3）胸痛的性质与持续时间 胸膜病变所致者为刺痛；心绞痛为压榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持续时间长，发作频繁，应考虑有急性心肌梗死之可能；食道炎多为烧灼痛。
3.伴随症状（1）伴有高热、咳嗽 常见于气胸、胸膜炎、肺脓肿、大叶肺炎、肺结核及支气管扩张等。（2）伴有胸闷、呼吸困难 见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病。（3）伴有休克或急性肺水肿 见于心肌梗死。（4）伴有吞咽困难 见于食道癌。（5）伴有上腹饱胀、出汗、呕吐等 可见于胆道疾病。
八、呼吸困难
呼吸困难是常见症状，也是客观体征，患者主观感觉气不够用或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常；严重者可见鼻翼扇动、端坐呼吸及紫绀、辅助肌参与呼吸运动。
1.常见病因（1）肺源性呼吸困难 由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能降低，使血中二氧化碳浓度增高及缺氧所致。可分为三种类型：①吸气性呼吸困难，由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。高度阻塞时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。②呼气性呼吸困难，见于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘）时，患者呼气费力、缓慢而延长，常伴有哮鸣音。③混合性呼吸困难，见于肺呼吸面积减少（如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等）与胸廓运动受限时，患者表现为呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。（2）心源性呼吸困难 由循环系统疾病引起，主要见于左心或右心功能不全。左心功能不全时，呼吸困难主要是由于肺淤血和水肿，使其换气功能发生障碍所致。心源性呼吸困难的特点为劳动时加重，休息时减轻；平卧时加重，坐位时减轻。因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺淤血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活量，故常迫使患者采取端坐呼吸。
夜间阵发性呼吸困难是急性左心功能不全时的常见症状，夜间发作的原因，一般认为是睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，以及仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流量增多，致肺淤血加重。（3）中毒性呼吸困难 见于酸中毒（尿毒症、糖尿病酮中毒）、毒血症及吗啡、巴比妥类药物中毒等。（4）血源性呼吸困难 重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒等，使红细胞携氧量减少，血氧含量减低。呼吸常加快加深。（5）神经精神性呼吸困难 重症颅脑疾病（脑出血、颅内压增高等），呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激，使呼吸深而慢，并可出现呼吸节律的改变。癔病患者呼吸困难发作，其特点是频率快且表浅，叹息样呼吸，可随注意力转移而好转，也属神经官能症范畴。
2.临床表现（1）呼吸困难的起病时间、发作的缓急 若为突发，小儿多见于异物吸入，成人多见于气胸。发作性多为支气管哮喘或心源性哮喘。（2）呼吸困难与体位、运动的关系 心源性呼吸困难多在运动后加重，休息或坐位时减轻。（3）呼吸困难多伴有呼吸系统或循环系统疾病、肾功能不全、糖尿病严重感染及中毒性疾病等症状。
九、恶心与呕吐
恶心与呕吐是临床常见症状。恶心常为呕吐的前驱症状，也可单独出现。呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食道逆流出口腔。它由一系列复杂而连续的反射动作组成。呕吐可将有害物从胃中排出，从而起到保护作用。但持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。
1.常见病因（1）中枢性呕吐 中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物有关。中枢性呕吐常见于下列原因：①颅内压增高，呕吐往往于头痛剧烈时出现，尤易发生于从卧位坐起时，见于脑炎、脑膜炎及脑肿瘤，常为喷射状。②药物或毒素直接刺激呕吐中枢，如阿扑吗啡等麻醉剂和抗肿瘤的化学药物、尿毒症、糖尿病酮中毒、低钠、低钾，以及妊娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引起。（2）精神性呕吐 多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经官能症症状，多无器质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费力，吐量不多。本病往往是慢性顽固性呕吐，常不影响摄食和营养状况。另一种是条件反射性呕吐（如嗅到某种气体或看到某种食物而引起），也与精神因素有关。（3）周围性呕吐 也称反射性呕吐，主要有以下几类：①胃及肠源性呕吐；②肝胆及胰腺等疾病引起的反射性呕吐；③周围其他器官包括泌尿、生殖和五官科的有关疾病引起的呕吐。
2.临床表现
慢性胃炎患者呕吐物含大量黏液；幽门梗阻患者呕吐物有腐败或发酵的臭味；小肠梗阻患者可有粪臭味呕吐物。如呕吐物呈咖啡色，多系食管、胃、十二指肠的出血；如呕出大量鲜血，则表示食管、胃或十二指肠悬韧带以上部位有急性大出血。
3.伴随症状（1）呕吐呈喷射状且伴剧烈头痛 多为颅内压增高的征象。（2）伴有发热 多见于某些急性传染病（流行性感冒、病毒性肝炎、斑疹伤寒、恙虫病、猩红热、疟疾等）的早期。（3）伴有腹痛、肠绞痛 可见于细菌性食物中毒、急性胃肠炎、急性细菌性痢疾、肠梗阻等。女性患者注意询问月经史，妊娠早期可有呕吐。
十、腹泻
腹泻是指排便频率增加，大便稀薄或呈脓血状，系由于肠黏膜吸收障碍及炎性分泌物增加、肠蠕动过速所致。
1.常见病因（1）感染性 病毒、细菌和真菌、原虫和寄生虫等。（2）非感染性 ①砷、有机磷及重金属中毒、尿毒症、食物中毒等；②免疫或变态反应，如食物过敏、胶原性肠炎等；③消化道肿瘤和结肠癌、息肉等；④消化、吸收障碍如慢性萎缩性胃炎、胃大部分切除术后、慢性胰腺炎、肝硬化、肠黏膜及乳糜管或肠系膜淋巴结病变、放射性肠炎使肠道吸收发生障碍等；⑤内分泌疾病如甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能减退、糖尿病性肠炎等；⑥其他，药物（如利血平、硫酸胍乙啶等）过敏反应及溃疡性结肠炎等。
2.临床表现（1）年龄 肠系膜淋巴结核多见于儿童；肠结核多见于中年人；结肠癌多见于中年以上的人。（2）流行区 血吸虫病多见于长江流域一带的人。（3）摄取毒物或食物过敏史 有些患者吃过隔夜的或不洁食物、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒史）；有些患者曾吃过鱼、虾等食物（食物过敏史）。（4）起病缓急及病程长短 急性腹泻起病急，病程多在2 个月内，每日排便可达10次以上，粪便量多而稀薄，常含病理成分，排便时常伴腹鸣、肠绞痛或里急后重。由于肠液为弱碱性，大量腹泻时可引起脱水、电解质紊乱与代谢性碱中毒。慢性腹泻起病缓慢，或起病急而转为慢性，病程2 个月以上，每日排便数次，伴有或不伴有肠绞痛，或腹泻与便秘交替出现，长期腹泻可导致营养障碍、维生素缺乏甚至营养不良性水肿。
急性腹泻常见于食物中毒、肠道细菌感染（急性细菌性痢疾）、过敏性疾病及婴幼儿消化不良或中毒；慢性腹泻常见于慢性痢疾、血吸虫病、肠易激综合征、肠结核、结肠癌、非特异性溃疡性结肠炎、克罗恩病（Crohn disease）等。（5）大便性质及次数 ①大便呈水样，次数多。 脐周痛，腹泻，排便后腹痛不能缓解，常见于小肠炎性病变；若脐下腹痛排便后缓解，一般为结肠病变。②起病急，大便次数多（一日数十次），大便呈浓血样，不混有粪块，伴有发热、左下腹痛及里急后重（直肠肛门部分疼痛或感觉有便意但排便次数多或排不出粪便），见于急性细菌性痢疾。③粪便呈暗红色、酱色或血水样，并含脓血及粪质，量较多且有恶臭，常见于急性阿米巴痢疾。
3.伴随症状（1）伴有呕吐 常见于食物中毒或肠变态反应性疾病等。（2）腹泻与便秘交替 常见于肠结核、肠易激综合征等。（3）伴有腹部包块 下腹部肿块多见于结肠癌、血吸虫病肉芽肿、增殖型肠结核等。
十一、呕血
上消化道出血经口腔呕出，称为呕血。呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色；出血量少并在胃内停留时间较长，则血红蛋白经胃酸作用，形成铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。
1.常见病因
呕血的病因很多，但主要的三个原因是：①消化性溃疡；②食道、胃底静脉曲张破裂出血；③急性胃黏膜出血。
2.临床表现（1）呕血与黑便 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕出血色胃内容物。呕出的同时因部分血液经肠道排出体外，可致便血或形成黑便。（2）失血性周围循环障碍 出血量达到10%～15%血容量时，有头晕、畏寒；达到20%以上时，有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；达到30%以上时，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。（3）血液学改变 血红蛋白及红细胞压积（hematocrit，简称 HCT，又称红细胞比容）可逐渐降低。（4）其他 大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。
3.伴随症状（1）呕血前有慢性规律性上腹隐痛、反酸史，出血前有情绪紧张过度劳累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡出血。（2）呕血前曾服用阿司匹林、肾上腺皮质激素、保泰松、利血平等药物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血。（3）呕血发生在40岁以上的患者，尤其是男性，既往无胃病史，近来有胃痛、食欲不振、消瘦，首先应考虑胃癌出血。（4）呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。（5）呕血前有发热、黄疸、胆绞痛，呕血后绞痛缓解，多为胆道出血。（6）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。（7）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发生呕血，需考虑应激性胃溃疡。
十二、便血
消化道出血时，血从肛门排出，血呈鲜红、暗红或柏油样，或粪便带血，均称为便血。一般认为消化道出血在60 mL以上即可出现黑便。
1.常见病因（1）上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后，均可有便血。 出血部位在幽门以下者，可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血。（2）下消化道疾病 ①小肠疾病如局限性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、梅克尔（Meckel）憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等；②结肠疾病如慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等；③直肠疾病如直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等；④肛门疾病如痔、肛裂、肛瘘等。（3）其他疾病 ①急性传染病与寄生虫病，如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血热、重症肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等；②血液病；③维生素缺乏症，如维生素C、维生素K缺乏症。
2.临床表现
便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量及血液在肠道停留的时间。（1）柏油样便 当上消化道出血，出血量在60mL 以上，血液未被呕出或未完全呕出时，血中血红蛋白与肠内硫化物形成硫化铁，致粪色黑而发亮，外观类似柏油，称柏油样便或黑便，多见于消化性溃疡出血。小肠出血时，如血液在肠道停留时间较长，也可呈柏油样黑便。柏油样便需与服铁剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便相鉴别，后者黑而不亮。（2）暗红色或鲜红色血便 多为消化道出血并血液在肠道停留时间短或病变距肛门近。如肠伤寒出血，血色暗红，与粪便混合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红。
3.伴随症状（1）伴发热 见于急性出血坏死性肠炎、肠伤寒出血、肠恶性肿瘤、流行性出血热等。（2）伴里急后重 可见于痢疾、直肠癌等。（3）伴腹部肿块 应考虑结肠癌、肠套叠等。
十三、肝肿大
正常肝脏质软边薄，上界位于右锁骨中线第5 肋间，下缘隐在肋缘之后，当深吸气时，或可扪及0.5～1.0cm，如超出此界而肝上界不低，且有质地改变，则为肝肿大。婴儿肝脏常在肋缘下2～3cm，4 岁后才缩入肋下。体形瘦长，或因肺气肿、胸腔疾病而致横隔下移，或多次妊娠后，腹壁或肝悬韧带松弛，而使肝脏下垂，这些属于正常变异，只要下垂不超过2～3cm，且质地柔软者，则不为病态。
1.常见病因
弥漫性肝肿大可因肝细胞内或细胞外的因素引起，如急性肝炎、慢性肝炎、急性中毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化、代谢性肝硬化、胆道梗阻（儿童时）、免疫系统疾病、血液系统疾病、右心衰竭或缩窄性心包炎、闭塞性肝静脉内膜炎和巴德-基亚里（Budd-Chiari）综合征、感染性疾病、肿瘤和转移癌、畸形（肝囊肿）等。局限性肝肿大的疾病有：肿瘤（腺瘤和癌）、肝囊肿、血管瘤、血管性错构瘤、细菌性或阿米巴性肝脓肿、棘球蚴病（包虫病）等。
2.临床表现
肝脏是否肿大可由叩诊和触诊来确定，病理性肝肿大时常有压痛、肝区叩击痛，且肝脏质地有不同程度改变。通常通过触诊和超声检查，可以确定弥漫性肝肿大或局限性肝肿大。
3.伴随症状
肝肿大通常伴有脾肿大和其他症状，如发热、消化道症状、肝区疼痛、黄疸，多见于病毒性肝病、药源性肝病、中毒性肝病；皮肤色素沉着、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张、腹水等见于慢性肝炎纤维化；肝硬化的早期肝脏可肿大。
十四、脾肿大
正常人一般在肋缘下不能触及脾脏，少数瘦弱的女性和腹壁松弛的人偶尔可触及柔软的边缘。此外，内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时横隔下降，可使脾向下移位。脾肿大程度分为三度：①轻度肿大，深吸气时，脾缘不超过肋下2 cm；②中度肿大，超过2 cm至脐平；③高度肿大即巨脾，下缘超出脐水平以下，脾尖向右超出前正中线。
1.常见病因（1）血液病 如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性骨髓纤维化症等。（2）感染性疾病 见于伤寒、副伤寒、败血症、亚急性感染性心内膜炎、钩端螺旋体病、回归热、传染性单核细胞增多症、疟疾、血吸虫病、黑热病等。（3）充血性脾肿大 见于肝硬化、肝静脉血栓形成、脾静脉血栓形成。（4）风湿疾病 如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性动脉周围炎、肖法-斯蒂尔（Chauffard-Still）综合征等，可伴有轻度脾肿大。
2.临床表现
腹部肿块，且在左侧明显时，多提示为脾脏肿大。
3.伴随症状
脾肿大可伴有其他症状，如伴有发热、黄疸、贫血、胸骨后压痛等。一般说来，脾肿大的发生多提示病情变化复杂，疾病较重，所以发现脾肿大后，最好去内科先进行常规检查和血液涂片、血清学检查、肝功能试验及其他各项检查，尽早确诊并针对病因治疗。
十五、黄疸
黄疸是因胆红素代谢障碍，血液中胆红素浓度增加，致使巩膜、黏膜、皮肤呈黄色。正常血清胆红素浓度为8.55～17.10μmol/L（0.5～1.0 mg/dL）。当血清胆红素浓度为17.1～34.2μmol/L（1～2mg/dL），而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸；如血清胆红素浓度高于34.2μmol/L（2mg/dL）则为显性黄疸。
1.常见病因（1）非结合胆红素增高 ①红细胞破坏增多；②肝细胞摄取与结合能力障碍，如Y、Z蛋白及（或）葡糖醛酸转移酶活性降低或缺如。（2）结合胆红素增高 因肝细胞胆汁分泌器原发性代谢性损害，使结合胆红素不能排泄至胆道，或因肝内的毛细胆管、肝外胆管、总胆管或壶腹部阻塞，胆红素反流入血，从而出现黄疸，此种黄疸属梗阻性黄疸。见于：①肝外胆管阻塞，如胆结石、胰头癌、胆管及总胆管癌、胆道闭锁等；②肝内胆管阻塞，如肝内胆管结石、华支睾吸虫病等；③肝内胆汁淤积，如药物性黄疸、病毒性肝炎、妊娠复发性黄疸。（3）结合与非结合胆红素均增高 为肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄功能均受损所致的黄疸，又称肝细胞性黄疸。见于各种肝病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及钩端螺旋体病等。
2.临床表现
黄疸急骤出现，见于急性肝炎、胆囊炎、胆石症及大量溶血；缓慢发生或呈波动性，多为癌性黄疸或特发性黄疸。急性肝细胞性黄疸一般在数周内消退，胆汁性肝硬化可持续数年以上，黄疸进行性加重见于胰头癌。
3.伴随症状（1）伴发热 多见于病毒性肝炎、肝胆化脓感染、癌性黄疸患者。（2）伴腹痛 多见于病毒性肝炎、肝癌等，阵发性绞痛见于胆道结石、胆道蛔虫病。（3）伴贫血 多见于溶血性贫血和肝胆胰癌症。（4）伴皮肤瘙痒 多见于阻塞性黄疸，因胆盐和胆汁成分反流入体循环，刺激皮肤周围神经末梢，故常有皮肤瘙痒；肝细胞性黄疸也可有轻度瘙痒。（5）尿、粪颜色的变化 阻塞性黄疸时尿如浓茶，粪色浅灰或陶土色，溶血性黄疸急性发作时，尿可呈酱油色。
十六、腹水
正常人腹腔内有少量液体，约50mL，对肠道等腹腔内脏器起润滑作用。病理状态下，腹腔内积聚过量的游离液体超过200 mL时，称为腹水。
1.常见病因（1）肝脏疾病 主要是各种类型肝硬化，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、血吸虫性肝病，以及肝豆状核变性（Wilson disease）等遗传代谢性疾病引起的肝硬化，其他如原发性和转移性肝癌、急性和慢性重症肝炎、肝多发性囊肿等均可引起腹水。（2）心脏疾病 充血性心力衰竭、心包积液、慢性缩窄性心包炎等。（3）肾脏疾病 急性和慢性肾炎、肾病综合征、尿毒症、多囊肾、糖尿病性肾病等。（4）腹膜疾病 ①腹膜炎：急性弥漫性腹膜炎、结核性腹膜炎、自发性腹膜炎和多发性浆膜炎等。②腹膜肿瘤：腹膜转移癌、腹膜间皮瘤等。（5）胰腺疾病 胰腺癌、胰腺假性囊肿破裂等。（6）其他 如门静脉血栓形成、营养不良性低蛋白血症、丝虫病所致乳糜、腹腔内肿瘤、结核及外伤或手术等引起的乳糜性腹水、黏液性水肿，以及宫外孕、卵巢囊肿破裂等。
2.临床表现（1）症状 ①腹胀。 ②腹痛：因腹水性质不同而程度不一。 漏出性腹水多表现为全腹胀痛；渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛；癌性腹水多表现为隐痛，并呈渐进性加重；脏器破裂引起腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。③原发病的症状。（2）体征 ①腹部膨隆：腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。 ②腹块：渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑及压痛；原发性腹膜或网膜癌，包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征。③移动性浊音：是检测有无腹水简便而又重要的手段，常用的有左右侧卧式、站卧式及胸膝式三种转换体位方式。胸膝式叩诊脐周浊音可检出仅约200mL的腹水，亦称为水坑征（puddle sign）。④水平面征：能清晰叩出腹水水平面者多属漏出性；渗出性、癌性腹水叩诊多无水平面征。⑤静腹、动腹征：炎性渗出性腹水或癌性腹水，多有肠粘连、肠梗阻表现，听诊肠鸣音亢进，有的可见肠逆蠕动波或可听及血管受压、浸润的血管性杂音，称为动腹征。而单纯漏出性腹水者多呈静腹表现。⑥原发病体征：肝硬化、门脉高压所致的腹水患者常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝静脉回流征阳性；结核性腹膜炎患者腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连等肠梗阻表现；巴德-基亚里（Budd-Chiani）综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。
3.伴随症状
大量腹水形成后，可产生蛋白尿，出现尿量减少的现象。腹水患者还可出现腹部呼吸运动减弱或消失；伴随出现其他症状者，如充血性心力衰竭者，可伴有心慌、气急、咳嗽、咯血、全身性水肿等；结核性腹膜炎患者可有发热、乏力、食欲减退、全腹不适或疼痛等症状，且多好发于儿童和青年人；肝硬化腹水，起病隐匿，病程缓慢，早期会有肝肿大，或仅有食欲不佳、恶心呕吐、肝区胀痛不适等症状，晚期时可出现腹壁静脉曲张、脾肿大、脾功能亢进，有的患者还会出现面色灰黯、消瘦、贫血，脸、颈、上胸、肩及上肢出现蜘蛛痣、手掌发红、男性乳房女性化等，还可并发上消化道大出血、感染和肝昏迷等。
十七、水肿
组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。局部水肿常由毛细血管渗透性增加（如炎症反应）所致，全身性水肿容易在组织比较疏松以及身体最低的部位出现，严重时可在胸腹腔内出现积液。
1.常见病因（1）心源性水肿 各种心脏病发生右心衰竭时可出现水肿，水肿首先出现在身体最低部位，如下肢、臀部、背部等，严重时可引起全身水肿。（2）肾源性水肿 肾小球肾炎、肾病综合征等均可出现水肿。 水肿首先出现在眼睑、面部等疏松组织，严重时蔓延至全身，甚至出现胸水、腹水。（3）肝源性水肿 如肝硬化时，由于门静脉压升高或肝功能不全引起低蛋白症时，可出现水肿。其特点为发生缓慢，常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢明显。（4）营养不良性水肿 主要由于低蛋白血症引起血管内胶体渗透压降低所致。常发生于摄食不足、肠道吸收障碍、慢性消耗性疾病等。（5）特发性水肿 女性多见，水肿可出现在眼睑及下肢。 其发生原因有：①部分患者由于直立时交感神经兴奋不足，导致脑部供血不足，通过容量感受器反射地引起醛固酮分泌增加所致，常伴有其他神经衰弱症状。②部分女性于经前7～14 d出现，月经来潮后消退，可能与性激素功能失调有关。（6）其他 如硬皮病、皮肌炎等风湿性疾病所致的水肿；肾上腺皮质激素、甘草等药物所致的水肿；甲状腺功能减退以及丝虫病所致的非凹陷性水肿等。
2.临床表现
水肿的发生时间与出现部位：肾源性水肿多在眼睑开始，晨起较重；心源性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝源性水肿多由腹水开始。
十八、血尿
正常的尿液含有极少量的红细胞。未经离心的尿液在显微镜下每个高倍视野可有红细胞0～2个，如果超过此数，即为血尿。肉眼可见者称肉眼血尿；需在显微镜下发现者，称镜下血尿。
1.常见病因
血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一。98%血尿是由泌尿系统疾病引起的，2%的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。（1）泌尿系统疾病 肾小球疾病，如急、慢性肾小球肾炎，免疫球蛋白 A肾病，遗传性肾炎和薄基底膜肾病，各种间质性肾炎、尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤、多囊炎、血管异常，尿路憩室、息肉和先天性畸形等。（2）全身性疾病 ①感染性疾病：败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病和丝虫病等。②血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和血友病。③免疫和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎、系统性硬化症等引起肾损害时。④心血管疾病：感染性心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等。（3）尿路邻近器官疾病 急慢性前列腺炎、精囊腺炎、急性盆腔炎或脓肿、宫颈癌、输卵管炎、阴道炎、急性阑尾炎、直肠和结肠癌等。（4）化学物品或药品对尿路的损害 如磺胺药、非甾体抗炎药、甘露醇及汞、铅、镉等重金属对肾小管的损害；环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝血药如肝素过量也可出现血尿。（5）功能性血尿 平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿。
2.临床表现（1）尿色改变 血尿的主要表现是尿色改变，除镜下血尿肉眼观察颜色正常外，肉眼血尿根据出血量多少而呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每1 L尿含血量超过1 mL。出血严重时尿可呈血状。肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块。（2）分段尿异常 将全程尿分段观察颜色，如尿三杯试验：用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察，如起始段血尿提示病变在尿道；终末段血尿提示病变在膀胱颈部、三角区域或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来于肾脏或输尿管。（3）镜下血尿 尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一、形态多样为肾小球血尿，见于肾小球肾炎。如镜下红细胞形态单一，与外周血近似，为均一型血尿，提示血尿来源于肾后，见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱和前列腺病变。（4）症状性血尿 血尿的同时伴有全身或局部症状，以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏，膀胱和尿道病变则常有尿频尿急和排尿困难。（5）无症状性血尿 部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核、肾癌或膀胱癌早期。
十九、贫血
贫血是指循环血液单位容积内血红蛋白低于正常值的下限。我国诊断贫血的血红蛋白标准为：成年男性低于120g/L，成年女性低于110g/L，孕妇低于100 g/L。
1.常见病因
贫血的原因很多，大体上分为以下两种。（1）血液系统疾病所致贫血 如由于红细胞生成减少所致的再生障碍性贫血（俗称再障）；骨髓本身受异常细胞浸润引起的贫血，如白血病、淋巴瘤等；营养物质缺乏造成的缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血；红细胞破坏过多造成的溶血性贫血（俗称溶贫）等。（2）非血液系统疾病所致继发性贫血 如肝或肾功能衰竭所致的继发性贫血，结核病、风湿性疾病及恶性肿瘤疾病所致的慢性病贫血。
2.贫血分类
按发病机制可分为：①造血不良性贫血，如再障；②红细胞过度破坏的溶血性贫血，如遗传性球形红细胞增多症等；③失血过多造成的贫血，如溃疡病或肿瘤引起的消化道出血等。
按细胞形态大小可分为：①大细胞性贫血，如巨幼红细胞性贫血；②正常细胞性贫血，如溶贫、再障等；③单纯小细胞性贫血，如慢性感染性贫血；④小细胞低色素性贫血，如缺铁性贫血等。
3.临床表现
贫血的最初感觉为疲乏、困倦、软弱无力，皮肤黏膜及指甲苍白、活动后心慌、气促，严重和长期贫血者可引起心脏扩大，心率及脉搏增快，低热、头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡、食欲减退、腹胀、恶心、便秘。某些贫血严重者可有肝、脾肿大，女性可表现月经不调，男女两性患者均可有性欲减退。
二十、淋巴结肿大
正常成人于腹股沟、颌下，有时在颈部及腋下亦可扪及淋巴结，但正常淋巴结体积较小，直径一般不超过0.5cm，且质地软、表面光滑，无压痛、滑动。若于枕后、耳周围、锁骨上、滑车等处扪及淋巴结，或于其他部位扪及淋巴结，大小、质地、表面、压痛感或滑动度等异于正常者，则均属病理现象。
1.常见病因（1）血液系统疾病 ①淋巴瘤；②急、慢性白血病；③恶性组织细胞病：临床上常表现为肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，全血细胞减少等症状；④卡斯尔曼病（Castleman disease，CD）：是一种原因不明的反应性淋巴结肿大，淋巴结缓慢肿大，形成巨大肿块，伴多克隆性高免疫球蛋白血症；⑤血管免疫母细胞淋巴结病：浅表淋巴结肿大，可有发热、多汗、消瘦等症状；⑥组织细胞增多症：淋巴结肿大，常伴皮疹、肺部症状、骨损害等；⑦窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病：浅表淋巴结无痛性、进行性肿大，常相互融合成巨大肿块；⑧坏死性淋巴结炎；⑨传染性单核细胞增多症：以发热、颈淋巴结肿大和咽痛为本病特有的三联症，部分患者淋巴结肿大可有轻度压痛；⑩其他：可见于肉芽肿病、骨髓纤维化等。（2）非血液系统疾病 ①感染：见于各种局部和全身的细菌感染、慢性非特异性炎症、艾滋病等；②免疫性疾病：见于自身免疫病、血清病、药物反应等；③非血液系统恶性肿瘤：见于各种恶性癌肿、肉瘤淋巴结转移。
2.临床表现
淋巴结体积增大可通过触摸颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝和腹股沟等部位而确定，但肺门、纵隔、腹膜后和肠系膜等体内肿大的淋巴结则要靠X线、CT和B超等才能发现。
3.淋巴结肿大发生部位（1）全身淋巴结肿大 多为反应性淋巴结肿大、血液系统恶性疾病、免疫性疾病、慢性肉芽肿病、血管免疫母细胞淋巴结病、艾滋病等。（2）局部淋巴结肿大 除局部淋巴引流区的各种急慢性感染外，尚需考虑以下几点。①颈部：最多见为结核，转移癌要考虑是否来自甲状腺、鼻咽部、咽喉部等。②左锁骨上：胃肠道肿瘤转移可能性较大。③右锁骨上：胸腔及呼吸道肿瘤转移可能性大。④腋下：多见乳房肿瘤转移，或有结核可能。⑤腹股沟：多见慢性非特异性炎症，各种性病，或泌尿系统、生殖系统、肛门直肠肿瘤。
第二节 体格检查
体格检查是医生运用眼、手、耳、鼻等感官或借助简便器械对患者进行身体检查的基本方法。不少疾病可通过详细地询问病史、全面而准确地体格检查即可得出初步的诊断。有些疾病虽掌握了化验检查、X线、心电图等检查资料，如无确实的病史和查体的表现，也不能做出正确的诊断。
一、体检的注意事项
在体格检查中应注意如下事项。（1）要关心体贴患者，对患者态度亲切和蔼耐心，痛患者之所痛，急患者之所急。（2）体格检查时要严肃认真，方法正规、操作有序。做到操作轻巧、细致、准确、熟练，切忌主观片面。患者应取舒适体位，按照观察一般状况、头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门及神经反射的顺序进行，做到有条不紊、不重复或遗漏。遇病情危重需急救不允许详细检查时，应根据患者主诉和主要临床表现做重点检查，待病情稳定后再做详细查体。（3）诊查场所应保持肃静、整洁、光线充足、温度适宜。（4）对复杂疑难患者，体格检查时应随时记录所见的阳性体征，做到详细准确。无论门诊或住院患者都要做体格检查，力求及时发现阳性体征以利于明确诊断并及时做出恰当的治疗。
二、体检的基本方法
体格检查的基本方法包括：视诊、触诊、叩诊及听诊。在系统的体检中，视、触、叩、听诊的内容虽各不相同，但其基本手法和原则一致。
1.视诊
视诊是医生用视觉来观察患者全身或局部情况的检查方法。视诊观察的一般状况包括：性别、发育营养、意识状态、面容表情、体位姿势与步态等。局部视诊应观察被检者的皮肤、黏膜、舌苔、头颈、胸及腹部外形，四肢、肌肉、脊柱及关节生长发育状况。视诊方法简单，但有时可对某些疾病的诊断提供重要线索，如双眼外突出应考虑甲状腺机能亢进。视诊时被检查部位应充分暴露，在自然光线下进行，因黄疸及某些皮疹在灯光下不易辨认而常发生漏诊。
2.触诊
触诊是医生用手指或触觉来进行体格检查的方法。通过触、摸、按、压被检查局部，以了解体表（皮肤及皮下组织等）及脏器（心、肺、肝、脾、肾、子宫等）的物理特征，如大小、轮廓、硬度、触痛、移动度及液动感等。它可为医生诊断检查部位及脏器是否发生病变提供直观的重要依据。触诊时应紧密结合解剖部位及与脏部、组织间的关系及发展情况进行分析，方有诊断价值。
触诊可用于检查身体任何部位，在腹部检查时尤为重要。常用触诊方法有：直接感触法、浅部触诊法、深部触诊法。
触诊时注意事项如下。（1）患者体位，一般为仰卧屈膝，两腿略分开，必要时可采用半坐位、立位和侧卧位，侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲。（2）医生应位于被检查者右侧，面向被检查者，随时注意观察触诊时被检查者的表情。（3）检查手法应注意轻柔，由浅而深、由轻到重，手掌手指应保持温暖，以免刺激患者而混淆检查结果，检查时应由远离病变部位开始。下腹部检查时患者应先排尿，以免将充盈膀胱误诊为包块。
3.叩诊
叩诊是医生用手指叩击被检查者体表使之产生音响，由于人体各种组织结构的密度、弹性各异而发生不同的声音，医生借助叩击发出的不同音响来帮助判断体内器官状况的检查方法。
4.听诊
听诊是医生直接用耳或借助听诊器，听取体内心、肺、胃肠等脏器运动时发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法。
此外嗅觉亦可协助诊断，如腋臭的狐臭味、乙醇中毒的酒味、糖尿病酸中毒的烂苹果味等，也称为嗅诊。
三、体检的主要内容
1.一般状况（1）体温 通常有口腔（口表）、腋窝（腋表）、直肠（肛表）三种测温方法。异常体温可分为体温升高或过低。体温过低是指口腔温度低于正常，常见于周围循环衰竭、大出血后、高度营养不良、慢性消耗性疾病、甲状腺机能减退等疾病，以及在低温环境下暴露过久者。体温升高（发热）是指口腔温度超过37.2℃以上。（2）脉搏 脉搏就是指浅表动脉的搏动。 正常人的脉搏和心跳是一致的。脉搏的频率受年龄和性别的影响，婴儿每分钟120～140 次，幼儿90～100 次，学龄期儿童80～90次，成年人70～80次。另外，运动和情绪激动时可使脉搏增快，而休息、睡眠则使脉搏减慢。成人脉率每分钟超过100次，称为心动过速，每分钟低于60次称为心动过缓。（3）呼吸 正常人呼吸节律均匀、浅深适宜，平静呼吸时，每分钟16～20次，呼吸与脉搏的比例为1∶4。新生儿呼吸较快，每分钟约44 次，随着年龄增长而减少。正常人在情绪激动、运动、进食、气温升高时呼吸增快，休息睡眠时减慢。（4）血压 推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力称为血压。 目前临床上血压均采用血压计来测量。正常人收缩压应 ＜140mmHg，舒张压应＜90 mmHg。（5）发育与营养 ①发育状况：发育是否正常，主要依据年龄、身体成长情况以及智力三个方面的发育是否相称来判定。②营养：营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断，大致可分为良好、中等与不良三种。③体型：根据个体身高、胖瘦的比例不同，临床将成人分为正力型、无力型、超力型三类，也称匀称型、瘦长型、矮胖型。（6）意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的反应状态。正常人意识清晰、反应敏锐准确、思维合理、语言清晰、表达能力正常。凡影响大脑功能活动的疾病会引起不同程度的意识改变，如兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力不佳或失常、情感活动异常、无意识动作增加等，此种状态称为意识障碍。根据意识障碍的程度可分为：意识模糊、谵妄、嗜睡、昏睡及昏迷。（7）面容、表情 健康人面色红润、表情自然，患病后可出现某些病态，面容与表情常反映患者的精神状态与病情程度。某些疾病常具有特殊面容与表情，对疾病诊断有一定帮助。（8）体位 不同的疾病及意识状态会使患者主动或被动地采取不同的体位。不同体位对某些疾病的诊断具有一定意义。常见有：①自主体位，身体活动自如不受限制，见于轻型患者或一般情况良好的患
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