痿证古今名家验案全析(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2020-08-12 20:26:25

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作者:刘申仡

出版社:科学技术文献出版社

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痿证古今名家验案全析

痿证古今名家验案全析试读:

前言

中国医药学历史悠久,中医药宝库内容博大精深。继承和发展,是中医学术研究的永恒主题,继承是为了更好的发展。收集整理古今名中医医案是继承祖国医学宝贵遗产的一项重要内容。医案既是临床医生在诊疗过程中对于病证案例的真实记述,又是总结和传授临床经验的重要方法之一。

痿证是一类临床上常见、多发的疑难性疾病,其病因病机复杂,临床表现常呈多学科、边缘性特征。痿证医案,尤其是现代医案多散见于内、外、妇、儿等各科医案中,读者很难于短时间内全面阅读了解。有鉴于此,我们组织人员,从中医专病角度编写了《痿证古今名家验案全析》,希望能对提高中医痿证的诊疗水平,发挥一定促进作用。

本书意在选取古今中医临床名家治疗痿证的验案,以资临床借鉴。其遴选标准:一是医案必须出自中医名家;二是医案必须有复诊情况,是能够判断治疗效果的验案。全书共分绪论、上篇、下篇和附篇4部分。绪论阐述了痿证的概念、源流、分类、病因病机、常见证候及常用治法等;上篇以中医病名为纲,以医家为目,对所收集的名家验案进行分类编写;下篇以西医病名为纲,以医家为目,对所收集的病案进行分类编写;附篇收录了几位有代表性的当代知名专家的诊疗经验与验案,以使读者了解目前的诊疗进展。

根据《中华人民共和国野生动物保护法》、《中华人民共和国陆生野生动物保护实施条例》、《濒危野生动植物种国际贸易公约》和国务院下发的《关于禁止犀牛角和虎骨贸易的通知》精神,犀牛角、虎骨不能入药。鉴于中医古籍中有的处方含有上述品种,为保持古籍处方原貌,故本书中涉及到含有犀牛角、虎骨的处方,均未删除,但临床上切勿使用,若使用此类处方,可根据卫生部卫药发(1993)第59号文件精神执行。

本书在编写过程中得到了中国中医科学院望京医院、科学技术文献出版社及其他有关单位的大力支持,在此一并表示衷心感谢。

由于编者水平有限,挂漏、谬误之处在所难免,恳请中医同道以及广大读者不吝指正。刘燊仡2008年1月于北京

凡例

一、《中医古今名家医验案全析》,意在选取古今中医临床名家治疗验案,以资临床借鉴。其遴选标准:一是医案必须出自中医名家;二是医案必须有复诊情况,是能够判断治疗效果的验案。古代医案之选辑,以明清文献为主。

二、编排层次,选取中医病名如痹病、消渴、胸痹、眩晕等为卷名,每卷一般按上下两篇编写,上篇以中医证候或中医二级病名为纲,以医家或治法为目,进行分类编写;下篇以西医病名进行分类编写。每病或每证候之下,概述居前,各家临床验案及评析居后。

三、编入各卷中的医家均为声名显赫的大家,故介绍从略或从简。

四、文献来源及整理者,均列入文后。转抄遗漏,间亦有之,于兹恳请见谅。

五、古代医案,以保持古籍原貌为原则。间有体例欠明晰者,则略作调整。

六、古代文献中计量单位,悉遵古制,当代医家文献则改为法定计量单位。一书两制,实有所因。历代医家处方书写,各有特色,药名强求统一,似觉与原来风格不谐,故多遵原貌,不予划一。

七、根据《中华人民共和国野生动物保护法》、《中华人民共和国陆生野生动物保护实施条例》、《濒危野生动植物种国际贸易公约》和国务院下发的《关于禁止犀牛角和虎骨贸易的通知》精神,犀牛角、虎骨不能入药。鉴于中医古籍中有的处方含有上述品种,为保持古籍处方原貌,故本书中涉及到含有犀牛角、虎骨的处方,均未删除,但临床上切勿使用,若使用此类处方,可根据卫生部卫药发(1993)第59号文件精神执行。

绪论

第一章痿证的历史沿革及范围《广韵》曰:“萎,蔫也。”金代张子和云:“弱而不用者为痿。”明代吴崑谓:“痿与萎同。”可见古之痿乃人体各组织器官枯萎、萎缩,甚至弃而不用的一类病症。广义的痿是指肢体、器官功能衰退甚至无以为用的一类疾病,如肺痿、阳痿、足痿等。狭义的痿即指由于各种原因导致肢体筋脉弛缓,手足软弱无力,甚至足不任地、手不能举、肌肉萎缩的一种病症。本书论述的即是狭义的痿证。一、痿证的历史沿革《内经》最早对痿证进行了比较系统的论述,为历代辨痿治痿奠定了理论基础。考《内经》全书,痿证统称痿、痿躄或痿疾。根据发病部位不同有筋痿、皮痿、骨痿、脉痿、肉痿、足痿之名,根据症状差异有痿易、风痿之称,根据兼症特点又称做痿厥、痿痹、痹。《素问·痿论》对痿证专门进行了详细论述,指出本病的病因,或因情志太过,或因外感湿热,或因房劳过度,或因感热劳倦,致使五脏有热,津液耗伤,五脏受累而成。指出“心气热,则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢折挈、胫纵而不任地也;肝气热,则胆泻口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿;脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿;肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”提出皮痿、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿等五痿的见症,强调了“肺热叶焦”在痿证发病中的意义及“治痿独取阳明”大法在痿证治疗中的重要作用,对后人治痿具有重要指导意义。除《痿论》外,《内经》论及痿证的有10余篇20余处,分别就摄生不当、运气变化、体质差异、外湿之邪与痿证发病的关系以及痿证的发病机理等进行了论述。如《素问·生气通天论》指出“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”强调了湿热的致病作用。这些论述对后世医家产生了深远的影响。

仲景未立专篇论及痿证,只在《伤寒论》中提到“伤寒汗吐下,经脉动惕者,久而成痿。”在《金匮要略》中提到“咸则伤骨,骨伤则痿。”分别从误治及过食咸味等方面进行论述,补充了《内经》对痿证认识之不足,但对治痿之方未予记载。

晋代葛洪《肘后备急方》,隋代巢元方《诸病源候论》、唐代孙思邈《备急千金要方》、王焘《外台秘要方》,宋代许叔微《普及本事方》、张皋的《医说》及《圣济总录》、《太平惠民和剂局方》等均未立专篇论及痿证,只是把痿证的症状散在罗列于风、痹诸方的论述中。如《诸病源候论》指出“手足不随,由体虚腠理开,风气伤脾胃之经络也,足太阴为脾之经,脾与胃合;足阳明为胃之经,胃为水谷之海也,脾主一身之肌肉虚,受风邪所侵,故不能为胃运行水谷之气,致四肢肌肉无所禀受,而风邪在经络,搏于阳经,气行则迟,关机缓纵,故令手足不随也。”认为脾气虚弱是痿证的内因,外因是感受外邪,强调了风邪在痿证中的关键作用。至宋代《三因极一病证方论·五痿叙论》中有“随情妄用,喜怒不节,劳佚兼并,致内脏精血虚耗,荣卫失度……使皮毛、筋骨、肌肉痿弱无力以运动,故致痿躄”的论述,指出“痿躄证属内脏气不足之所为也”。对痿证的病机概述进行了完善。

金元医家在《内经》基础上深化了对痿证的认识。《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》把风、痹、厥证的证候与痿证作了鉴别。指出:“夫四末之疾,动而或劲者为风;不仁或痛者为痹;弱而不用者为痿;逆而寒热者为厥。”“风者必风热相兼;痹者必风寒湿合;痿者必火乘金;厥者或寒或热皆从下起。”又对《素问》内热熏蒸、肺热成痿的病机作了进一步探讨,指出“痿病无寒”。张元素《病机气宜保命集》中提到“肺热叶焦发痿躄是气郁不利”、“若衰火之炎,痿躄则愈”。“三阳有余则痿”。“脾病四肢不用,其治可补,十全散、加减四物去邪留正。”李东垣《脾胃论》曰:“脾胃虚弱…两脚痿软…当先助元气,理庚辛之不足,黄芪人参汤主之。”朱丹溪纠正了“风痿混同”之弊,以《难经》泻南方补北方的观点阐发了《素问·痿论》“治痿独取阳明”的治疗方法。而在具体辨证施治方面又分列湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血,分证治之。如《丹溪心法·痿》曰“……湿热,东垣健步丸,加燥湿降阴火之苍术、黄芩、黄柏、牛膝之类;湿痰,二陈汤加苍术、白术……”“亦有食积死血,妨碍不能下降者,大率属热,用参术四物黄柏之类。”

明清时期对痿证的论述更加全面。明代孙一奎在《赤水玄珠》中专立“痿证门”,指出“治阳明之法只可治脾肺。若夫肝之筋痿、心之脉痿、肾之骨痿,其受病又自不同,岂可只取阳明而治之”。朱丹溪以《难经》泻南补北之法摘为治痿之方,提出:“若胃口不开,饮食少进者,当以芳香辛温之剂进之,不可拘于此例,宜藿香养胃汤主之。”《景岳全书》针对“痿无寒证”之说,指出痿证因“元气败伤则精亏不能灌溉、血虚不能营养者亦不少矣。若概从火论,则恐真阳亏败及土衰水涸者有不能堪。”同时强调:“痿证最忌发表,亦恐伤阴也。”在痿证的治疗方面,依证选药,指出“凡痿由湿热……宜二妙散……若阴虚兼热,宜《正传》加味四物汤、虎胫骨丸,或丹溪补阴丸、滋阴八味丸主之,若绝无火证……惟鹿角胶丸最善或加味四斤丸、八味地黄丸、金刚丸之类……若阴虚无湿或多汗者,俱不宜轻用苍术。”而秦景明的《症因脉治》中专立痿证论,对挛、痿、瘈疭进行了鉴别,并对内伤痿证之肺热、心热、肝热、脾热、肾热痿软的症状及方药进行了论述。明代李中梓的《医宗必读》、清代喻嘉言的《医门法律》等对痿证的病机及治法进行了补充。叶天士注重脏腑相关,强调肝、肾、肺、胃在发病及治疗中的重要作用。《临证指南医案·痿·邹滋九按》更明确指出本病乃“肝肾肺胃四经之病”,指出肝肾肺胃四脏气血津精不足是导致痿证的主要原因。清末张锡纯《医学衷中参西录》把痿证的病因病机归为气虚痰郁、宗筋失养、骨髓枯涸3个方面。“痿证大旨,当分三端:有肌肉痹木,抓搔不知疼痒者。其人或风寒袭入经络,或痰涎郁塞经络,或风寒痰涎,互相凝结经络之间,以致血脉闭塞,而其原因,实由于胸中大气虚损……有因身之筋拘挛,而不能伸者……有筋非拘挛,肌肉非痹木,惟觉骨软不能履地者,乃骨髓枯涸,肾虚不能作强也。”

总之,历代医家对痿证的论述,极大丰富了中医学的内容,为后世临床治疗起到了指导作用。二、痿证的范围

痿证属临床中的疑难杂症,涉及范围较广,可见于现代医学的多发性神经炎、急性脊髓炎、脊髓压迫症、脊髓空洞症、运动神经元病、多发性硬化症、进行性肌营养不良、周期性麻痹、重症肌无力、小儿麻痹后遗症、小儿大脑发育不良、脑外伤后遗症、外伤性截瘫等。凡以肢体痿软无力,甚至肌肉萎缩为主要临床表现者,均可参考本篇有关内容进行辩证。第二章痿证的病因病机一、痿证的病因病机

痿证是指肢体筋脉弛缓软弱无力,日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病症。导致肢体痿软的原因很多,如《灵枢·口问》认为痿厥的形成乃由“奇邪之走空窍”,即正气不足,邪气居之。《灵枢·九宫八风》曰“犯其湿雨之地,则为痿”,《素问·六元正纪大论》指出“民病寒湿,足痿不收”。此外,《素问·痿论》中提到“有所失亡,所求不得……发为痿躄……悲哀太甚……传为脉痿……思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚……发为筋痿……有渐于湿,以水为事,居处相湿……发为肉痿……远行劳倦,逢大热而渴……发为骨痿”。可见外感寒湿、湿热之邪,情志内伤,劳倦色欲等均能损伤内脏精气,导致经脉失养,发生痿证。汉代张仲景《伤寒论》中论述了伤寒汗吐下后又复发汗,阴阳气血俱虚,不能濡养筋脉而成痿证,此乃从误治方面讨论了痿证的病因。隋代巢元方《诸病源候论》中“手足不随者,由体虚腠理开,风气伤于脾胃之经络也,足太阴为脾之经,脾与胃合;足阳明为胃之经,胃为水谷之海也。脾主一身之肌肉,为胃运行水谷之气,以养身体四肢。脾气弱,即肌肉虚,受风邪所侵,故不能为胃运行水谷之气,致四肢肌肉无所禀受。而风邪在经络,搏于阳经,气行则迟,关节缓纵,故令身体手足不随也。”明确指出,痿证病因为内有脾胃虚弱,外受风邪而致。而金元时代医家多提倡热多寒少,有“痿病无寒”的说法。明代医家对痿证的病因有了深入的讨论。如王肯堂《证治准绳》论述了五劳、五志、六淫等致痿原因。《景岳全书·痿证》针对“痿病无寒”的说法,提出“元气败伤则精虚不能灌溉,血虚不能营养者,亦不少矣,若概从火论,则恐真阳衰败,及土衰火涸者有不能堪。故当酌寒热之浅深,审虚实之缓急,以施治疗,庶得治痿之全。”由此可见痿证的致病因素甚为复杂,可因湿热、肺热、津亏、液涸、血虚、阳虚、肾虚等所致。概括起来不外虚实内外之分,其中以热证、虚证为主。1.肺热津伤,津液不布

肺主一身之气,“宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉”。如若感受温热毒邪,或病久余热灼津,或五脏病热,伤及肺阴,则肺热熏灼,不能布散津液以润泽五脏,四肢筋脉失养,发而成痿。正如《素问·痿论》所言:“肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,著则生痿躄也。”《儒门事亲》也有“痿之为状……总由肺受火热叶焦之故,相传于四脏,痿病成矣”之说。2.湿热浸淫 气血不运

湿热浸淫,影响气血运行,筋脉失养,致使筋脉肌肉弛缓不用,发为痿证。湿热的产生有二:一因外感暑湿,或久居湿地,或长期冒雨涉水,自外及内,浸淫经脉,使营卫被遏,郁而生热,气血运行失畅,造成筋脉肌肉失于濡养而弛纵不收。二是因为素喜膏粱厚味,嗜酒浓茶,饮食失节,损伤脾胃,运化失调,湿热内生,导致脾胃失健,不能升清于肺,肺失于“雾露之溉”,百脉失养,筋脉肌肉失濡,痿证乃作。《素问·痿论》“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿”。及《素问·生气通天论》“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”均属此类。3.脾胃虚弱 精微不输《内经》云:“中焦受气取汁,变化而赤是谓血。”脾胃为气血生化之源。胃主受纳、腐熟水谷,脾主运化,又主四肢。倘若素体脾胃虚弱,或饮食不节损伤脾胃,或久病体弱成虚,或迁延误治脾胃致虚,气血津液生化之源不足,五脏失濡,肌肉筋脉失养,渐致关节不利、肌肉瘦削、肢体痿弱不用。所以《素问·痿论》有“阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用”的说法,并提出“治痿独取阳明”。4.肝肾大亏髓枯筋痿

肝藏血,主筋,为罢极之本;肾藏精,主骨,属作强之官。若久病体虚,气血阴精虚耗,或房劳过度伤及肝肾,或因劳作超常,罢极本伤,均可使肝肾亏虚,精血溃耗,宗筋失养而出现痿证。5.脾肾亏虚 筋脉失养

肾主藏精,主骨生髓,为先天之本。脾主运化,主肌肉四肢,为后天之本,脾肾互资相济。先天禀赋不足,肾失温煦,脾失健运,气血生化乏源,筋脉失养发为痿证。或久病体虚、劳神过度、饮食失节、情志失调等因素损伤脾胃,先天失养,五脏之精血无以化生,精亏血虚,筋骨失养而发为痿证,甚则痿废。6.肺胃阴虚 筋失濡润

肺乃一身之华盖,主气司呼吸,宣发布散津液及水谷精微。《灵枢·决气》提到:“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉。”《素问·痿论》谓:“五脏因肺热叶焦,发为痿躄。”阳明乃气血之海,主润宗筋,喜润而恶燥。陈士铎有言:“人有胃火熏蒸,日冲肺金,遂至痿弱不能起立也。”现肺胃阴虚,不能运化输布津液,四肢筋脉失养,痿弱不用,发为痿证。

总之痿证大多由于湿热侵淫,肺热叶焦,津失敷布,五脏失濡,虚火内燃,肾水不足,水不制火,火烁肺金,导致肺热津伤;脾胃虚弱,运化失健,湿热内蕴,四肢百骸失于气血之充养;肝肾亏损,下元不足,肝失藏血,血虚筋脉失濡;肾虚精伤,骨髓枯涸,则骨骼软弱少力。病位与肺、脾、肝、肾4脏关系密切。二、痿证的病理转归

痿证的主要病因虽有以上几种区分,但常常互相传变。如肺热叶焦,津失敷布,久则五脏失濡,导致肺胃阴虚、肝肾虚损。湿热亦能下注于肾,伤及肾阴。所以本病常常涉及诸脏,而不局限于一经一脏。另外,感受寒热之邪,阻滞经脉,津液凝而生湿成痰,痹而成瘀;脾肾阳虚无以温化,痰湿内生,客于经脉,久而成瘀;七情郁结,气道不利等导致气滞血瘀,痰湿郁阻,上述因素均可导致痰瘀等病理产物变生,痰瘀痹阻,气血运行受阻,脏腑经脉失去滋养而成痿证。三、痿证的病位

痿证的病位在肢体筋脉、骨髓、肌肉。《素问·痿论》云“肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,著则生痿躄也。”《医宗必读》曰“……脾与胃以膜相连,而开窍于口,故脾热则胃干而渴。脾主肌肉,热蓄于内,则精气耗伤,故肌肉不仁,发为肉痿。”病变涉及肺脾胃肝肾等脏腑。《素问·太阴阳明论》曰:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。”《素问·痿论》曰:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”又云:“肝气热,则胆泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿……肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”可见痿证涉及肺胃脾肝肾等脏腑。第三章痿证的辨证论治一、辨证要点

明代秦景明把痿证分为外感痿证和内伤痿证2类,外感痿证又分为风湿痿软、湿热痿软和燥热痿软3型。其中风湿痿软的主症为“小筋弛长,手足瘫痪,痿弱不能举动,皮肤不仁,关节重痛。”湿热痿软的主症为“身体重着,走注疼痛,首如裹,面壅肿,小便黄赤,手足发热,小筋弛长。”清代李用粹也把痿证分为湿热痿、湿痰痿、气虚痿、血虚痿、阳虚痿、食积痿、血瘀痿、痢后痿8个型别。故痿证临床辨证应分清虚实。凡起病急、发展较快,属于肺热伤津,或湿热浸淫,多属实证。病史较久,起病与发展较缓,以脾胃肝肾亏虚为多,均属虚证。亦有虚实夹杂的,如湿热久恋,伤脾耗气或肾阴被灼,乃成虚实夹杂。又如脾胃亏虚、食积不运或肝肾不足导致瘀血内生,均会在临床上出现虚实夹杂之表现。所以本病的辨证中需注意以下几点:(1)本病辨证以内伤为多,多属虚证,但其中夹杂痰、湿、瘀等病理产物导致虚实夹杂者,亦不少见。(2)本病的病理性质为虚多实少,热多寒少。(3)与本病相关的脏腑为肝、肾、肺、脾、胃。其中多以肝肾亏虚为本,肺热叶焦为标。而脾胃居中,运转上下,其重要性不容忽视。二、类证鉴别

痿证需与痹证、厥证相鉴别。痹证是指由于风寒湿邪侵袭,致使肢体经脉气血运行不畅,而出现的肢体疼痛、酸楚、重着、麻木,关节肿大、活动不利,甚至变形的一种病症。厥证是指由于机体阴阳失调,气机逆乱而出现的突然昏倒,不省人事,或伴有四肢逆冷的一类病症。三者的病因病机及临床表现均有相似之处。但痿证以脏腑、经脉失养,肢体筋脉痿软无力为突出特点。痹证以外邪入表,或化热生火,痹阻经脉,肢体关节肿胀、疼痛、活动受限为特点。厥证往往具有明显情志变化等诱因,导致气机逆乱,而出现神志不清、昏仆等特点。

另外,痿证还应与偏枯相鉴别。偏枯亦称半身不遂,是中风症状,病见一侧上下肢偏废不用,常伴有语言謇涩、口眼斜,其瘫痪日久则患肢肌肉枯瘦,此乃由于中风而致,二者临床不难鉴别。三、治疗要点

痿证的临床症状以肢体痿软不用为主。痿证可因湿热、肺热、津亏、液涸、血虚、阳虚、肾虚等所致,概括起来不外虚实内外之分,其中以热证、虚证为主。实证当以清热利湿、散寒除湿、活血祛瘀、化痰通络等法治其标为主,虚证当以滋补肺阴、补益肝肾、健脾和胃、温肾助阳等法为主。但由于痿证病因多样,病情复杂,所以临床治疗上应注意灵活多变,辨证论治,方可起效。四、分证论治

治疗痿证,《素问·痿论》有“治痿独取阳明”之说,对后世的治疗有一定指导意义。“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”“冲脉者,经脉之海,主渗灌溪谷,与阳明会於宗筋。”可见阳明经在全身经脉中的主导作用。但“治痿独取阳明”并非治痿之独法,历代医家对痿证的病因病机有较全面的认识,从湿热、火热、痰浊、瘀血、元气亏损、情志失调等方面进行了讨论,在临床中总结出滋阴降火、清肺润燥、补脾益胃、调补肝肾、活血化瘀等治法,有效地指导了临床。临床上应当“圆机活法”,不能一见痿证便按常法“独取阳明”。因致痿病因除有阳明亏虚外,尚有湿热、寒湿、气血虚、情志内伤等诸多因素,其所引发的症状亦不同,故治法亦各异。所以当根据具体病情,因人因地因时制宜,辨证施治。再则痿证的发生并非一日所为,具有缓慢进展的特点,所以治疗不宜峻补,当轻补缓调。

痿证的病因病机较为复杂,外及六淫,内涉五脏,临床表现有多种形式,故在治疗上要辨别其所在部位、病邪深浅、病情轻重,根据不同的证候分别治疗。除药物治疗外,针灸、推拿、气功、食疗等都可以配合运用以提高疗效。1.肺热伤津【症状】 先见发热,热退即见两足痿软不用,渐至肌肉消脱,皮肤枯燥,心烦口渴,咳呛无痰,咽喉干痛不爽,小便短赤热痛,舌红苔黄,脉细数。【病机分析】 肺位上焦,可布津于全身,后天水谷精微,经脾气散津,上归于肺后,使肺脏津气得以充养,肺朝百脉,将津气转输于全身,筋骨经脉得其濡养,以维持其正常的运动功能。若邪气扰肺,或热病后邪热未清,肺金受其熏灼,则津液受伤,上源生化无本,致筋脉失于濡润,手足痿弱不用,正如《素问·痿论》所说:“肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,著则生痿躄也。”肺津不足,皮毛失润,则皮肤枯燥,津伤则口渴;阴虚内热则心烦,加之肺失肃降则呛咳无痰,咽喉干痛不爽;小便短赤热痛,舌红苔黄,脉细数皆阴津不足,虚热内炽之征。【治则】 清燥润肺。【方药】 清燥救肺汤加减。方用桑叶、石膏清燥热;阿胶、麦冬、胡麻仁润肺养阴;人参、甘草补益肺气;杏仁、枇杷叶肃肺止咳。诸药合用,使肺燥得清,肺阴得滋,津液得布,则枯痿之筋骨复得润养,自能逐步恢复正常。口干甚者,加沙参、玉竹、石斛以润燥生津;日久气血亏虚者加黄芪、当归以补气养血。2.脾胃虚弱【症状】 平素纳少便溏,或久病脾胃气虚,纳呆少食,倦怠乏力,面色无华,渐见下肢痿软无力,肌肉消脱,舌淡,苔薄白,脉细弱无力。【病机分析】 脾主肌肉四肢,胃为水谷之海、气血生化之源,若素体脾虚或久病致虚,可使脾胃受纳、运化功能失常,气血生化乏源,四肢失养而发为痿证。如《素问·太阴阳明论》说:“脾病而四肢不用,何也?岐伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无以生,故不用焉。”气虚不能上荣于面,则面色无华;舌淡,苔薄白,脉细弱皆脾胃虚弱之征。【治则】 补中益气。【方药】 补中益气汤加减。方用人参、黄芪、白术、甘草以补脾肺之气,升麻、柴胡升清以降浊,陈皮理气,当归和血,姜枣调和营卫,使脾胃得健,肢体得荣,则痿弱自除。若久病气血亏虚者,可重用黄芪、人参、当归,并加丹参、白芍、龙眼肉补益气血;若气阴两虚而症见少气懒言、气喘等,合用生脉饮以双补气阴;纳差甚者加白扁豆、山药以健脾;兼阴虚者则加用玉竹、石斛、麦冬等。3.阳明热结【症状】 热病之后,下肢痿弱不用,口干喜饮,大便秘结,自觉腹胀,时有潮热,面赤,舌红苔黄,脉实有力。【病机分析】 此由邪热与有形之积相合而成。邪热内羁,耗伤津液,肢节失养故下肢痿弱不用。邪热内结,腑气不通则大便秘结,腹胀,时有潮热;邪热上扰而面赤,耗灼阴津则口干喜饮;舌红苔黄,脉实有力皆阳明热结之征。正如陈士铎《辨证录》所说:“痿证终年不能起床,面色光鲜,足弱无力,止平其胃火,则火熄而足自坚凝。若不平胃火而徒用补阴之剂,则饮食越多而两足益弱。”【治则】 泻热通便。【方药】 大承气汤加减。方用大黄泻热通便,芒硝软坚润燥,厚朴行气宽中,枳实消积导滞,以荡胸中热结,邪去则内热除,津液通而痿躄除。阴伤见口干、舌红者,可加用麦冬、玄参、生地滋养阴液,或用增液承气汤。日久气阴俱亏,虚热夹杂者,用新加黄龙汤。治疗时要注意中病即止,不可过用,以免损伤正气。4.湿热浸淫

症状;肢体日渐痿弱无力,以下肢为常见。兼见微肿,手足麻木,喜凉恶热,身重面黄,胸脘痞闷,小便赤涩热痛,舌苔黄腻,脉濡数。【病机分析】 久处湿地,或涉水淋雨,或受外来之湿邪,日渐久积,蕴而化热,浸淫筋脉,致筋脉弛缓不用,发为痿证,如《素问·生气通天论》所说:“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。”《素问·痿论》曰:“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿。”湿为阴邪,易伤下部,故痿弱无力以下肢多发,湿性重滞故身重倦怠;湿阻中焦故胸脘痞闷;湿热下注,则小便赤涩热痛;苔黄腻,脉濡数皆湿热之征。【治则】 清热化湿。【方药】 四妙散加减。方用苍术苦温燥湿,黄柏苦寒清热,牛膝补肝肾并引药下行,薏苡仁健脾渗湿利关节,使湿热除则筋脉自舒。临床具体运用时可加用萆薢、防己、茯苓、泽泻等以加大利湿清热力度。若兼见肌肉消瘦、五心烦热、舌红少苔、脉细数等表现,表明此为湿热伤阴,可酌情加入山药、沙参、天花粉、麦冬等以清热生津。5.寒湿浸淫【症状】 下肢沉重,痿弱无力,足不任身。畏寒肢冷,或见肢体微肿,大便溏薄,舌淡,苔薄白或白腻,脉沉缓。【病机分析】 除湿热外,寒湿亦可导致痿证。如《素问·气交变大论》说:“岁火不及,寒乃大行……暴挛痿痹,足不住身。”其发生多由久卧湿地或涉水淋雨,感受湿邪;或劳累过度,卫外不固,寒湿之邪乘虚侵袭,寒湿浸淫筋脉,则见下肢沉重,痿弱无力,足不任身;寒湿侵于肌肉则见肢体微肿,下迫大肠则大便溏薄;寒湿阻滞气机,阳气不得四布则畏寒肢冷;苔白腻,肢沉缓皆寒湿之征。【治则】 温阳化湿。【方药】 苓桂术甘汤加减。方用茯苓健脾渗湿,桂枝通阳化气,白术健脾燥湿,甘草补脾和中。并可随症加用羌活、独活、薏苡仁、威灵仙、木瓜等祛湿通络;寒甚加附子以温阳散寒;肢体浮肿加防已、泽泻以利水祛湿。6.痰浊阻络【症状】 下肢软弱无力。并见形体肥胖,体重倦怠,眩晕脘胀,食后易吐,大便不通,舌胖苔浊,脉滑。【病机分析】 脾为生痰之源。若嗜食肥甘,则痰浊内生,停滞中焦,流入四肢,则见体重倦怠,下肢软弱无力;痰阻于中焦,气机不畅则见脘胀,食后易吐;痰浊上扰清窍则眩晕;痰结肠腑,气道不通则大便不行。舌胖苔浊,脉滑皆痰湿内阻之征。如李用粹《证治汇补》所说:“湿痰痿者,肥盛之人,元气不能运动其痰,致湿痰内停,客于经脉。使腰膝麻痹,四肢痿弱,脉来沉滑。此膏粱酒湿之故,所谓土太过,令人四肢不举是也。宜燥脾行痰。”【治则】 健脾化痰。【方药】 二陈汤加减。方用陈皮、半夏燥湿祛痰;茯苓健脾利湿,和中化饮;甘草健脾和中。若痰多色黄,大便不通加瓜蒌、黄芩以清热化痰;眩晕甚加胆南星、天麻以祛风除痰。7.肺胃阴虚【症状】 下肢痿软无力。发热,肌肉消瘦,伴咳嗽少痰,口干喜饮,气短,饥而不思食,大便干结,舌红少苔,脉细数。【病机分析】 胃主纳食,为水谷之海,若感受热病,或肝郁化火,或反复呕吐,均可耗伤胃阴,胃失其柔濡滋润之功,宗筋弛纵而见下肢痿弱无力,肌肉消瘦;阴津不足,虚热内扰则口干喜饮,饥不思食;胃阴不足,肠道失润,则大便干结;舌红少苔,脉细数皆胃阴不足之征。【治则】 养阴益胃。【方药】 清燥救肺汤、沙参麦冬汤、玉女煎等加减。方用沙参、麦冬生津润燥,清养肺胃;玉竹、天花粉生津止渴;白扁豆、生甘草益气培中,甘缓和胃;桑叶疏达肺络,轻宣燥热,使胃阴复,宗筋得润则弛纵自复。胃阴亏甚加天冬、生地、元参;大便干结加杏仁、火麻仁或用养胃汤加减。8.髓海空虚【症状】 头部外伤后肢体不遂,足痿不用,肌肉消脱,或小儿先天不足而见颅大、目滞、足软迟行或足软不行。【病机分析】 脑为髓之海,是人体的重要器官,为“元神之府”,与人体的运动密切相关,肢体轻健有力或懈怠安卧皆由髓海充足与否来决定。若头部外伤,髓海受损则不能维持正常运动,出现肢体不遂、足痿不用、肌肉瘦削等症。若小儿先天不足,髓海不充亦发为此证。【治则】 补肾荣脑。【方药】 健肾养脑汤加减。方用紫河车、龙眼肉、桑椹、熟地以补肾荣脑;太子参、云苓健脾益气;白芍、丹参养血和营;赤芍、当归、生蒲黄活血祛瘀;石菖蒲、远志开窍宁神。健忘加何首乌、胡桃肉等补肾填精;头痛甚加川芎、白芷等养血活血通络;上肢痿弱加桑枝、片姜黄等通经络;下肢不遂加牛膝等健骨强筋;关节屈伸不利重用薏苡仁祛湿通络;瘀血甚加土鳖虫、三七等活血通络。9.脾肾两虚【症状】 四肢痿软无力,或见肌肉萎缩,甚至瘫痪。伴有形寒畏冷,头晕耳鸣,腰膝酸软,脘腹胀满,食少纳呆,大便溏薄。【病机分析】 先天不足,后天失养,脾肾两虚;或久病侵及脾肾,脾肾两虚,阳气不足,筋脉、肌肉失去温煦濡养而见肢体痿软无力。阳虚无以推动水谷精微的产生及输布,日久可致肢体萎缩,甚至瘫痪。阳虚无以温煦,则形寒畏冷。肾阳虚衰,则有腰膝酸软。脾阳虚衰,健运失职,则脘腹胀满,食少纳呆。清气不升,则见头晕耳鸣、大便溏薄。【治则】 健脾温肾。【方药】 金匮肾气丸合附子理中丸加减。方用附子、肉桂、山茱萸等补肾温阳;党参、白术、茯苓、陈皮等健脾理气,以利中焦;黄芪补气健脾升清阳。若阴寒甚,可加用马钱子,并重用肉桂、附子等温阳通络。若兼瘀血,可加用鸡血藤、当归、熟地等养血通络。若兼痰湿,可加用半夏、薏苡仁、木瓜、扁豆等化痰祛湿。10.肝肾亏虚【症状】 腿胫大肉渐脱,膝胫痿弱不能久立,甚至步履全废。或伴目眩发落,腰膝酸软,咽干,耳鸣,遗精,早泄或遗尿,舌红少苦或无苔,脉细数。【病机分析】 肝藏血,主筋,为罢极之本;肾藏精,主骨,为作强之官。精血充盛,则筋骨坚强,活动正常;若先天不足,房室过度或热邪久羁等,均可导致精血亏损,使筋骨经脉失去濡养而发为痿证,而见腿胫大肉渐脱,膝胫痿弱不能久立。如《素问·痿论》所说:“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿。”肾藏精,肾虚不藏故遗精早泄,腰为肾之府,精虚髓空,腰脊失养,故腰膝酸软;肝肾阴虚,水亏木旺则头目昏眩;舌红少苔或无苔,脉细数皆为阴虚内热之征。【治则】 补益肝肾。【方药】 健步虎潜丸加减。方用熟地、龟胶补肾益精,黄柏、知母清热润燥,虎骨强壮筋骨,锁阳补肾壮阳,干姜温通行气。热甚者去干姜,加玄参、枸杞以养阴清热;精血亏甚加猪脊髓、牛骨胶、阿胶以填补真阴,或用六味地黄丸加味治疗;若久病阴损及阳,肢体痿软无力,不能久立,腰膝酸软,目眩发落,头晕耳鸣,畏寒肢冷,遗精或阳痿早泄,步履全废,腿胫大肉消脱,舌红无苔,脉细数或沉细无力者,当双补阴阳。药用:鹿茸、海狗肾、仙灵脾、狗脊、菟丝子、龟板、阿胶、熟地、白芍、枸杞子等,或用地黄饮子加减。11.气虚血瘀【症状】 肢体不遂,肌肉萎缩不用,乏力气短,肢体麻木或瘫软,舌淡或紫暗,或有瘀斑,脉沉细无力或涩。【病机分析】 气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀。若气虚或气滞,则血不能正常运行,瘀而为患,肢体失养而见肢体不遂、瘫软,日久肌肉不得荣养而见消瘦;气血滞涩则肢体麻木。舌紫暗,有瘀斑,脉涩皆气虚血瘀之征。【治则】 益气活血。【方药】 补阳还五汤加减。方中重用黄芪以益气;归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀;地龙通络除痹。气虚甚者加人参大补元气;血瘀甚者可加穿山甲、水蛭活血通络;兼血虚加丹参养血活血,改归尾为当归;下肢痿弱甚者加川断、寄生、牛膝补益肝肾;阳气不足,畏寒肢冷者加附子、桂枝等温通经络。

痿证除以上证型外,常相间而病,即多种因素复合而病。如湿热与肾虚并存,脾肾俱虚,虚中夹瘀、夹痰等。治疗上就应分清虚实,辨别孰轻孰重而合理用药。上篇第一章肺热致痿

肺为娇脏,位居上焦,主气,布津液,宣发布散。肺经脾气散津,得后天水谷精微,经其宣发肃降以转输精气于全身,筋骨经脉得其濡养,以维持其正常的运动功能。正如《内经博义》云:“肺为一身元气之主,而职行治节,苟金清而气行,则一身之皮血筋肉骨皆得其宜,何痿之有。”若感受温热毒邪,高热不退,或病后余热燔灼,伤津耗气,皆令肺受热灼,“肺热叶焦”,不能布送津液以润泽五脏,遂致四肢筋脉失养,痿弱不用。此即《素问·痿论》“五脏因肺热叶焦,发为痿躄”之谓。临床多见发热或高热、肢体痿软无力,伴有咳嗽、口渴咽干、气短、小便热、大便干结,舌质红或红绛,少津,少苔,脉细数等。本证治疗宜养阴清热润燥。方以清燥救肺汤、沙参麦冬汤、玉女煎等加减治疗。常用药物有生地、杏仁、沙参、麦冬、川贝、知母、元参、玉竹、石斛、生石膏等。1.清热养阴法(赖良蒲医案)

何某某,女,42岁。

症状:1950年仲春,患筋脉弛纵,皮里灼热,口燥咽干,膝胫顽麻,足不任地,大便燥结。脉象虚数,舌绛无苔。

诊断:湿热熏灼,阴经受损,肺热叶焦,灌溉失司。

疗法:宗《内经》治痿独取阳明之旨,以玉女煎合三妙散加减主之。

玄参四钱,玉竹六钱,天门冬三钱,麦门冬三钱,紫菀四钱,石斛三钱,苍术二钱,黄柏二钱,生地黄三钱,知母二钱,怀牛膝三钱,水煎服。

6剂热退麻止,津回便润,脉转和缓,舌现薄苔,并能扶杖缓行。于原方去玄参、紫菀、知母,加虎胫骨五钱,宣木瓜三钱,杜仲三钱。10剂步履安详,恢复正常。继以知柏八味丸一料善后。【自按】 丹溪曰:“痿证起于肺热,治痿独取阳明,此不易之定论。”并提出泻南补北之治,谓“泻南方则肺金清而东方不实,何胃伤之有;补北方则心火降而西方不虚,何肺热之有。”本案仰宗斯旨,起初以独取阳明获效,最后以泻南补北收功。(《蒲园医案》)【评析】 肺居上焦,布散津液,“宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉”。邪热外受,首先犯肺,肺热失清,则见皮里灼热,口燥咽干。“肺热叶焦”,敷布失司,不能布散津液,四肢筋脉失养,则见膝胫顽麻,足不任地。肺胃阴伤,则见大便燥结。方中以苍术、黄柏、紫菀清肺热;生地、天冬、麦冬、玄参、玉竹、石斛养肺阴。清肺润燥、养阴布液同时给予牛膝、虎胫骨、木瓜、杜仲强筋骨,治痿弱。辨证贴切,诸症悉除。后以知柏地黄丸下润肾阴,上清肺火,以固疗效。2.清热活络法(邢子亨医案)

刘某某,女,17岁,学生。入院日期:1974年11月3日。

11月10日初诊:入院前半月发高烧,热退后,两下肢痿软无力,渐至卧床,两腿痿废,稍一搬动则自汗甚,大便干,不欲食,舌红无苔,脉细弱而数。

病症分析:因邪热留阻于经络,阻碍气血运行,气血不能营运于下肢,故下肢痿软而失用,拟清热活络之剂。

方药:归尾24克,赤芍12克,桑枝18克,鸡血藤24克,牛膝24克,木瓜15克,橘络12克,丝瓜络12克,石斛15克,麦冬12克,辽沙参24克,生芪24克,玉竹30克,甘草6克。

方解:归尾、赤芍养血活血,桑枝、鸡血藤、橘络、丝瓜络清热活络,石斛、麦冬、沙参、玉竹养阴清热,牛膝、木瓜舒筋强腰膝,生芪、甘草助气和中。

11月17日二诊:下肢稍有力,能屈伸,仍不能下地。再遵上方加忍冬藤15克、红花6克、青木香9克、钩藤9克以清热通络。

11月25日三诊:自汗止,两下肢已可任地,但不能久立,无力迈步行走。上方去生芪、玉竹、麦冬、青木香,加土元6克以活血舒经络,桑寄生24克补肾强腰,伸筋草10克通络。

12月3日四诊:已如常人,可随意活动,前方去土元、红花、橘络,加丹皮12克以清血中伏热。

经治2个月,痊愈出院。(《邢子亨医案》)【评析】 邪热留滞经脉,气血运行受阻,不能营运下肢则见下肢痿软。热伤于气,腠理不固,动辄汗出。高热津伤,胃阴耗伤,纳谷不馨。故重以清热通络之品,兼以养阴益气,舒筋活络而获痊愈。3.清热润燥,养阴生津法(许玉山医案)

阮某某,男,28岁,工人。

患者5年前,春季感邪,恶寒发热,头痛头晕,口干渴,周身酸楚,曾先后注射青链霉素、安痛定,输液加红霉素,内服退热剂。治疗数日,热势仍然不退,渐致臀部以下痿软无力,两足痿软尤甚,不能任地,迁延至今,约余往治。患者头痛咳嗽,发热而午后较重,口干咽燥而渴,食欲不振,小便短赤,大便干,舌苔黄燥,脉细数。

分析:病初热邪犯肺,多方治疗,热势不退,邪热稽留,内迫肺胃,津液灼伤,阴虚不足以敷布全身,筋脉失养,故肢体痿弱不用;邪客热留则头痛、发热、咳嗽;热感伤津,故口咽干燥而渴,大便干,小便赤;热伤胃明,无力化谷,故见食欲不振,舌苔黄燥,脉细数,均系阴伤津涸,邪热内炽之候。

辨证:肺胃热灼,耗伤津液,宗筋失润。

立法:清热润燥,养肺益胃生津。

处方:生石膏20克,知母12克,黄芩12克,银花20克,生地12克,麦冬15克,甘草5克。

方解:方中生石膏、知母清肺胃之热以解烦渴;银花、黄芩祛客邪,清热解毒;生地、麦冬养阴生津;甘草清热益胃。

二诊:上方服4剂,发热减退,咽干口渴亦轻。仍大便干,足痿不能任地,再拟下方以通大便。

川大黄10克,芒硝9克(另包,研细末分2次冲服),枳实12克,川朴10克,黄芩10克,丹皮10克,板蓝根12克。

三诊:服上方2剂,大便已通,泻下燥屎,发热已止,惟下肢痿废不用,此为阳明虚燥而然,宗筋失润,血不养筋,继服滋阳明、润宗筋之剂。

西洋参5克,麦冬20克,天冬5克,玄参10克,花粉15克,霜桑叶10克,生石膏15克,生地12克,沙参12克,玉竹15克。

服上方20余剂而食欲增加,稍可行走,精神好,继依上方增损,服两月余,恢复健康。【自按】 《素问·痿论篇》说:“肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,著则生痿躄也。”叶天士谓“夫痿证之旨,不外乎肝肾肺胃四经之病。盖肝主筋,肝伤则四肢不为人用,而筋骨拘挛;肾藏精,精血相生,精虚则不能灌溉四末,血虚则不能营养筋骨;肺主气,为高清之脏,肺虚则高源化绝,化绝则水润,水润不能濡润肋骨;阳明为宗筋之长,阳明虚则宗筋纵,宗筋纵则不能束筋骨以流利机关,此不能步履,痿弱筋缩之症作矣。”本案例病在肺胃,高源化绝,肺热叶焦,阳明燥热,宗筋失润,故生痿躄之症。治疗宜泻阳明、清太阴之法,以祛除实邪。继以养肺阴、润胃燥、益阴生津之剂,俾津液复,宗筋润,肌肉生,关节利,病渐向愈。大凡治痿不能朝夕取功,宜缓图才能收效。(《许玉山医案》)4.清泄经热法(董廷瑶医案)

朱某,男,11个月。初诊:1983年7月6日。

患者近来发热1个月,热退以后,两腿瘫痿,上肢如常,胃纳一般,大便干结,小溲欠畅,二脉带滑,舌苔薄腻。阳明邪热,耗阴灼筋。治需清泄经热为主。

生石膏20克(先煎),知母6克,清甘草3克,陈粳米30克(包),生地10克,鸡血藤9克,车前草20克,忍冬藤9克,千年健9克,伸筋草9克,5剂。

诊后回乡,自行连服,10日后两腿有力,立行均可。于1984年9月随访,时已18月龄,而步行如常。【自按】 本例于新发高热以后而见足痿,从脉症言,为阳明余热,损伤宗筋,发为痿躄,故投白虎汤全方清泄邪热,佐以车前草清热渗湿,生地、鸡血藤滋营濡筋,而以千年健、伸筋草、忍冬藤通经健足。方证惬当,十剂而效。此亦经旨“治痿独取阳明”之至理也。(《江南名医医案精选·董廷瑶医案》)5.泻热养阴法(叶天士医案)

汤,六三,有年偏痿,日瘦,色苍脉数,从《金匮》“肺热叶焦则生痿躄”论。

玉竹,大沙参,地骨皮,麦冬,桑叶,苦百合,甜杏仁。(《临证指南医案·痿》)【评析】 对于“肺热叶焦”治痿,叶氏强调甘润清凉,滋养胃阴,此原则为后人所推崇。方中玉竹、大沙参、麦冬、百合甘凉润肺清胃;地骨皮、桑叶清泄肺热;杏仁与沙参等配伍清肺润燥。组方简单而立意明确。6.疏风清热,养阴润燥法(孟澍江医案)

陈某,女,32岁。1993年9月13日初诊。新产十余日,百脉空虚之体,摄生未慎,致新邪袭入肺卫。初起见头痛,形寒,身热入暮为甚,咳逆上气,咽痛,口干,舌红苔黄,脉浮数。测体温39.5℃,查9血象白细胞13×10/L,中性粒细胞0.82。证属邪在卫表,投用桑菊饮加味。

处方:桑叶10克,菊花8克,连翘12克,杏仁9克,大贝母10克,薄荷(后下)6克,甘草4克,芦根20克。3剂。

二诊:服前方药,形寒已去,但热势转甚,咳嗽加剧,微喘,痰白而黏,胸闷,心烦口渴,舌红微绛。证属卫表之邪虽解,肺胃之阴渐伤。治当清热润燥,养胃润肺。主以清燥救肺汤。

处方:南、北沙参各12克,桑叶10克,生石膏20克,杏仁9克,麦冬10克,川贝母5克,阿胶珠10克,黑芝麻15克,枇杷叶(包)10克。3剂。

三诊:前用清热润燥、滋养肺胃之法,药证不可谓不合。无奈肺受热灼,津液受伤,肺津不能转输于四肢百骸,以致经络筋骨失于濡养,突然手足痿软不用,尤以两足为甚,不能步履。此即所谓“肺热叶焦,则生痿躄”之证。并见口渴心烦,咳呛喉干,小短赤,舌红带绛,脉细而数。津液已伤,邪热正盛,再予清燥救肺汤合三妙散。

处方:南、北沙参各12克,生石膏20克,阿胶珠10克,黄柏5克,川牛膝10克,苍术6克,麦冬10克,杏仁9克,川贝母5克,甘草4克。5剂。

四诊:药后邪热见退,然津液未复,两腿仍痿软无力,不能站立,行动受限,胃纳较差,舌质红绛,舌上少津。此病若津液不复,则病难有起色,拟加减复脉汤合大补阴丸。

处方:生熟地各12克,白芍10克,龟板(先煎)15克,黄柏5克,怀牛膝10克,怀山药12克,生苡仁12克,阿胶(烊化)10克,麦冬10克。10剂。

五诊:邪热已退尽,惟两腿仍觉无力,站立较为困难,舌质红而干,脉细而数。显然为津液尚未全复之象,再守原方剂,并配合成药调治,予大补阴丸、健步虎潜丸,隔日服,前方再服15剂,隔日服1剂。

六诊:在服上方期间,两下肢逐渐有力,已能自己站立缓缓行走,舌质仍较红,但舌上有津,已无绛色,脉亦和缓。津液渐复,病情已趋好转。仍以上述成药调治月余后基本康复。半年后随访,已如常人。(《孟澍江中医学术集萃》)【评析】 痿证的发病原因,大多起于肺热伤津,少数由于湿热浸淫所致。本病例则缘于产后,百脉空虚,又感受新邪,在表之邪内传于肺,致肺热亢盛,灼伤肺津,肺津大伤,则不能输精于五脏六腑,筋脉失于濡润,故而形成痿躄之证。

本病例初起,形似风温,所以其治疗从清解风热之邪入手,投予桑菊饮加味。但与一般风温病又有所不同的是,本病例由于风邪传变较速,加之体内津液原已不足,所以很快就出现肺燥津伤之变,此时治以清燥救肺汤,重在清解热邪,润养胃阴肺津。但其病势较重,药物未能完全遏制其发展,阴津损伤愈重,肢体出现痿软不用,且其势日重,乃投以大补阴丸合三妙散,佐以山药、苡仁以补益脾胃,符合“治痿独取阳明”之旨。当病延日久,伤及肝肾之阴之后,已属邪少虚多之候,此时津耗血亦虚,即张景岳所说:“元气败伤,则精虚不能灌溉,血虚不能营养。”故此时之治转用加减复脉汤,主以滋养精血。经多日调治将息,气血渐充,痿证日趋好转,卒以虎潜丸合大补阴丸而获全功。综观本证,病先在肺,而后及胃,终至肝肾,病情可谓沉重,变化可谓复杂,而其治疗则应不失时机地根据病机的变化、邪正的消长而灵活选用方药,故能取得痊愈之效,如只见邪实而一味祛邪,或只见痿躄之虚而一味填补,则不能符合治疗之大法矣。第二章风湿致痿《内经》中有“风湿相搏,雨乃后,民病血溢,筋络拘强,关节不利,身重筋痿……”“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿。”“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。”等诸多论述。可见湿邪可以致痿。余听鸿先生论痿,也强调干湿二字,曰:“花卉菜蔬,过湿则痿,过燥则痿。人之痿而不振,亦为干湿二字尽矣。”然风为百病之长,易与湿邪相挟为病。风湿邪犯人,可因起居失宜、冒风淋雨涉水、汗出当风或久居湿地等外感而得。风湿之邪侵入人体,两邪相搏,闭阻经脉,气血运行不利,发而成痿。另,如若素体湿盛或久食肥甘,风湿之邪入体,尚可引动内湿,两湿相搏,加重痿证症状。故叶天士有“雨湿返潮外来,水谷聚湿内起,两因相凑,经脉为痹……渐致痿软筋弛”之说。本病的发病多有汗出当风、冒风淋雨、居处潮湿等诱因,临床表现为肢体重着,痿软无力。伴有肌肤麻木不仁,或发热、或汗出,纳食差等症状。舌质淡或淡红,舌苔薄白,或薄腻,脉浮缓或濡缓。本证的治疗多以祛风除湿、温经通络为原则。方选羌活胜湿汤、三仁汤、五苓散、胃苓汤等加减治疗。常用药物有羌独活、薏苡仁、茯苓、白术、泽泻、半夏、防己、大腹皮、五加皮等。1.大补气血法(孙一奎医案)

丘太守镇山翁令侄,淮阴人也,丁年患两手筋挛指掉,不能屈伸,臂肉瘦削,体瘠面白,寝食大减。市中请友调治无验,乃任京口请名家疗之半年,肉更消,色更瘁。闻予在吴,比部衙中敦予为治。诊其脉,六部俱弦,重按稍快。诊竟扣其受病之源,太守公曰:自上年冬底偶发寒热,筋骨痛,迨于仲春寒热虽退而筋骨之疼不减,服药无虚日,甚之日三四进,肉渐消去,指掉不随,似有加于往昔,医之来者,一曰风,二曰风,三四五六皆曰风,即十数辈,又莫不曰风者。竭技尽方,卒无一应,奄奄床第,绝不知为何病。予对公曰:此筋痿证也。乃少年不谨,欲而受风湿,邪气乘虚而入。医者不察天时、不分六经,概而汗之。仲景治风湿之法,但使微汗津津则风湿尽去,若汗大出则风去而湿存,由是血气俱虚。经云:阳气者,精则养神,柔则养筋。虚则筋无所养,渐成痿弱,乃不足之疾。故陈无择、朱丹溪、刘宗厚皆谓诸痿也不可作风治,误则成痼疾。公闻言愕然曰:服风药几二百剂矣,顾今已痼,奈之何?予对曰:令侄青年犹可图也。公曰:用何法?予曰:法当大补气血。经云,气主煦之,血主濡之。气血旺则筋柔而软,由是乃可以束骨而利机关也,抑何掉之有哉!病者闻言大喜曰:聆先生详病之源,治法之略,虽未服药,已觉沉疴去体矣!即请剂。予以五加皮、薏苡仁、红花、人参、鹿角胶、龟板、虎骨、当归、丹参、地黄、骨碎补、苍耳子之类。服两月,肌肉渐生,饮食大进,两手指掉亦平复。(《赤水玄珠·三吴医案》)【评析】 《内经》云:治痿独取阳明。是言其病初,设诸痿已成痼疾,则应治其所主。又诸痿切不可作风治,误治则成痼疾。本案病发之初,即为汗法所误治,服风药几二百剂,己历半年余,故当治其所主,筋之所主,肝也。孙氏所用乃五加皮酒所扩,并在原方基础上,加强了对养血、壮筋药物的选用。案中还论述了对“汗法”的正确运用,即发汗祛邪宜掌握汗出的程度,若微汗津津,则风湿之邪可尽去,而津液、阳气不伤;若汗大出,则不惟湿邪不能除,反而使正气受损。2.调和营卫,辛温发散法(王九峰医案)

迭进甘寒舒络,兼培气血,股腿外廉痛已渐减,而内廉大筋伸则痛,《经》云:湿热不攘,则大筋软短,短则拘挛。且汗孔不透,究系营卫不充,湿邪逗留不解。仍用前法,少佐辛温之品,直达下焦,以冀全可。

大熟地,全当归,牛膝,川断,甜瓜子,白芍,丝瓜络,黄柏,独活,萆薢,熟附,木瓜,桑枝。(《王九峰医案》)【评析】 湿热阻络,迭进甘寒舒络,兼培气血,热势尚清,然湿性氤氲黏腻,非若“温热之一凉则退”,其来有渐,其难速已。阻遏卫阳,宜辛温之品发散之。湿行下注,以辛温之剂温煦之。3.逐湿通络法(程亦成医案)【案一】 江某。女,58岁,农民。1991年8月25日初诊。左下肢沉重麻木3~4年,每于下冷水后加重,近来尤甚,行走费力,纳谷尚可。舌淡红,苔白,脉濡细。证属湿阻经络,拟逐湿通络法。茯苓10克,蚕沙10克,生薏苡仁10克,当归6克,茜草根12克,红花5克,鸡血藤10克,伸筋草10克,络石藤10克,川牛膝10克,桑寄生10克,独活10克。10剂,水煎服。

9月3目二诊:下肢麻木已减轻,行走较稳健,再以前方出入。茯苓10克,蚕沙10克,生薏苡仁10克,当归6克,红花6克,络石藤12克,鸡血藤15克,鹿衔草12克,乌梢蛇10克,茜草根12克,独活10克,夜交藤12克。10剂,水煎服。

药后下肢麻木沉重感消失,再以前方加减续服以巩固之。【自按】 此病例观其脉症,湿邪阻遏经络无疑。方中以茯苓、蚕沙、苡仁逐湿;当归、茜草根、川牛膝、络石藤、鹿衔草、伸筋草等疏通经隧,因病久血应,舌质淡红,更加红花、鸡血藤以养血活血。〔吉林中医药,1994,(5):5〕【案二】 姚某,男,9岁,1988年8月13日初诊。自1988年6月初起患儿手足无力,行走蹒跚不稳,两手不能持碗筷,至某县及市医院住院诊治2月余,疗效不显。刻诊:四肢痿细无力,舌淡红,苔白,脉细濡。拟逐湿通络法:茯苓8克,川萆薢10克,蚕沙10克,生薏苡仁10克,木防己6克,当归4克,络石藤8克,川牛膝6克,僵蚕8克,生黄芪8克,生甘草2克。10剂,水煎服。

8月27日二诊:述前药已服13剂,两手持碗已稳,行动已见灵活,四肢痿细如故。茯苓8克,川萆薢10克,蚕沙10克,生薏苡仁10克,木防己8克,川牛膝8克,当归5克,生黄芪12克,僵蚕6克,怀山药12克,生甘草2克。10剂,水煎服。

9月30日三诊:服药28剂,两手握摄有力,行走平路如常,上坡稍觉费力,已能上学。原方加减续服,已收全功。【自按】 患儿症状提供湿证证据不多,然起病适值江南入霉之际,多雨潮湿,为湿病多发之时,又手足痿软,系经络气血受碍之征,苔白,脉细濡,非湿而何?初诊以茯苓、萆薢、蚕沙、薏苡仁、木防己逐除湿邪,当归、牛膝、络石藤等通经络,加黄芪非为补气,亦为增强利湿之功;又风湿二邪常并见,患儿上肢亦见痿软,故加僵蚕以祛风。二诊时,病情已见转机,再加山药以补中益气。综观全方,以逐湿通络而见效。〔吉林中医药,1994,(5):5〕4.崇土逐湿,去瘀通络法(丁甘仁医案)

程,左,初病脚气浮肿,继则肿虽消,而痿软不能步履。舌淡白,脉濡缓,谷食衰少。此湿邪由外入内,由肌肉而入筋络,络脉壅塞,

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