呼吸与危重症医学:2016—2017(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:陈荣昌

出版社:人民卫生出版社

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呼吸与危重症医学:2016—2017

呼吸与危重症医学:2016—2017试读:

前言

《呼吸与危重症医学2016—2017》的撰写,是配合中华医学会呼吸病学分会(以下简称呼吸学会)年会学术交流而出版的,每年出版。其目的是体现本年度呼吸领域的主要进展和年会上主要交流的内容。书中各章节内容和风格主要由作者把握,希望能够充分展示其学术风格,百花齐放。也可以让读者能够博采众长,读后有所收获。

呼吸学会成立于1980年12月。历届呼吸学会在穆魁津、罗慰慈、朱元珏、钟南山、刘又宁、于润江、邓伟吾等前辈的带领下,团结努力,薪火相传,引领和推动了我国呼吸病学学科(以下简称呼吸学科)的发展,使我国呼吸学科在继二十世纪初至六十年代末以结核病防治、七十年代至九十年代中期以“肺心病”防治为工作主线的两个历史阶段之后,逐渐进入第三个历史发展阶段——现代呼吸病学阶段。第八届、第九届委员会在主委王辰院士的带领下,呼吸学会加强自身组织建设,创新与完善学会人才甄选机制,广揽天下呼吸界贤才、提掖青年,为学科的发展注入了有生力量。学会提出了系列学科发展战略,中华医学会呼吸病学年会(以下简称呼吸年会)每年凝练主题,指出呼吸学科发展方向:2011年——“呼吸病学与危重症医学实行捆绑式发展战略”;2012年——“呼吸学科应当在多学科交融的呼吸疾病防治中发挥主导作用”;2013年——“在我国建立呼吸与危重症医学(PCCM)专科医师规范化培训制度”;2014年——“加强临床医学研究的体系与能力建设”;2015年——“携手基层医生,推动呼吸疾病防治”;2016年——“构建多学科立体交融的现代呼吸学科体系”。今年,即2017年的年会主题将为“推动结核病防治向呼吸学科的历史性回归”。纵观这些主题,充分体现现代呼吸病学科体系发展核心理念与关键环节,成为学科发展的指引。

近年来,随着现代呼吸病学体系——呼吸与危重症学科的发展,呼吸与危重症学科纳入我国首批的专科医师规范化培训制度的首批试点专科,基层呼吸疾病防治得到更多的重视与支持,现代呼吸病学体系已经显示出蓬勃发展的局势。同时,呼吸病学科发展也得到国家卫生健康与科技部门的大力支持。慢性呼吸疾病作为四大慢病之一写进中国防治慢病中长期规划,慢性阻塞性肺疾病被纳入2017年国家分级诊疗第二批试点,肺功能纳入常规体检项目等。“十三五”期间科技部加大对慢性呼吸疾病的研究资助,呼吸疾病作为专病首次纳入国家重点研发计划“精准医学研究”,慢性阻塞性肺疾病作为慢病首次纳入国家重点研发计划“重大慢病防控研究”等。可以说,在以钟南山院士、王辰院士为首的广大呼吸同仁的努力下,我国呼吸学科与呼吸疾病防治事业已呈升腾之势。呼吸学界同仁应认清学科发展的态势,明确肩负的重任。秉承呼吸学会“公正昌明,进取创新,协作共赢”的精神,为学科发展竭尽所能。

呼吸学会的宗旨与职责是推动呼吸病学领域的学术交流和专业提升(academic exchange &promotion)。办好年会是呼吸学会的首要工作。办好年会,需要锐意创新。其关键在于提高会议内容的学术水平和调动呼吸同道的参会热情。近年来,呼吸年会的学术交流内容涵盖了从学科建设到医学人文,从成人到儿童,从医疗到护理,从基础研究、临床研究到药品、器械研发,从专题会议到操作演示(模拟教学中心),从病例讨论到青年沙龙,从英文专场到基层医生专场的全方位立体格局。可以看到,呼吸年会的学术影响力与年俱增,2016年年会的参会人员已逾8000人,已真正地发展成为我国呼吸学界的年度盛会。

感谢福建省医学会呼吸病学专业委员会、南京军区福州总医院、福建医科大学附属第一医院对呼吸年会的大力支持并承办会议的具体工作。相信在广大呼吸界同道的积极参与下,凭借近年来呼吸年会的发展势头,本届年会将会能够办出特色,体现高度,成为呼吸学界的学术盛会。

衷心感谢为本次年会的召开,为本书的撰写与编辑付出心血和辛勤劳动的各位学长、学界同仁和朋友!广州呼吸疾病研究所所长中华医学会呼吸病学分会主任委员2017年8月12日第一部分 学科建设:统一认识,做好呼吸与危重症学科规范化建设1 从学科建设与管理的角度谈呼吸与危重症医学科建制陈荣昌

呼吸系统的解剖与生理学特点有别于其他器官的重要特征包括:①肺是向环境开放的器官,是外呼吸气体交换的场所,同时也是 “气体过滤网”。因此,呼吸系统容易受感染和环境污染而致病。不少全身感染性疾病也是经过肺部进入人体内。②肺部有双重血液供应。肺循环系统相当于“血液过滤网”,对全身回流血液进行过滤和气体交换后,返回到左心系统,运送到全身。因此,肺部与全身疾病的相互影响特别明显。例如,脓毒血症导致ARDS,下肢深静脉栓塞导致肺动脉栓塞,都是典型的例子。③胸廓内包含着丰富的器官组织,相互关联和影响。④气道与食管在喉咽部交汇,也存在交叉的神经反射,这是呼吸系统疾病与吞咽功能、食管与胃疾病关联。

随着对疾病的机制认识、诊断能力、救治技术与能力的提高,呼吸病领域在广度(覆盖更大的领域)和深度(亚专科和专业性的诊疗技术)发生了重大的变化。由于呼吸系统的解剖和生理学特点使得呼吸病与其他系统疾病存在较多的交融。例如:心肺的相互影响、全身性疾病(例如风湿病等)的肺部表现、多器官功能损害(衰竭)通常包括肺部、危重症患者常常需要呼吸支持和防治肺部感染的问题等。从另外一个角度,呼吸疾病本身的诊治水平的提高,也促进了呼吸病学在广度和深度上的扩展。例如:呼吸道病毒感染病原学检测能力的提高,呼吸病学成为最主要的面对新发重大呼吸道传染病的学科;硬质支气管镜、肺移植等特殊的医疗操作和手术等,需要加强的监护和生命支持技术的支撑。因此,国际上不少国家的呼吸病学逐渐向呼吸与危重症学科或呼吸-危重症-睡眠学科发展。从学科的规律和管理的角度来看,这种模式的发展,有利于提高诊疗水平和应对突发事件的水平;也有利于人才培养。一、学科内涵与发展的需要“生命在于呼吸”体现了呼吸在维持生命过程的重要性。“肺朝百脉”体现了呼吸系统与全身多器官功能与疾病的关系。随着医学的发展,专科-亚专科发展的形势凸显,但也带来一些新的问题,例如:分科不明(例如:发热待查)或多学科交融的疾病(例如器官移植术后患者等)病例收治的问题。这些病例相对比例是由呼吸专科收治。新形势下的呼吸专科需要向呼吸-危重症-睡眠专科的方向发展,才能承担现代医学赋予的任务,负责多学科病因的疾病(发热、呼吸困难、危重症患者等)诊治;主导多学科参与的疾病[睡眠呼吸障碍、肺血管病、肺肿瘤、危重症、变态反应、全身病肺部表现(风湿病、肿瘤肺转移、淋巴瘤、干细胞移植后、实体器官移植后等)]的诊治与研究;主导或共建多学科共享的平台[检验、病原学(细菌、真菌、病毒、非典型病原体)、免疫功能评估等];重视和协助拓展辅助团队(影像学、病理学、护理团队、相关学科的支持等)建设。

此外,从基本的发展规律或不同严重程度的管理的角度来看,众多的呼吸系统疾病可以表现为轻症至危重症的不同严重程度或发展阶段。例如:新发重大呼吸道传染病(SARS、新甲型流感、禽流感等)、重症肺炎、重症哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性肺栓塞等,都可能是轻症或危重症。针对这些疾病的重症患者,需要从病因和发病机制方面评估与治疗和对危重症的生命支持治疗。从危重症患者面临的常见问题来看,呼吸衰竭、肺部感染、人工气道和呼吸支持的问题,也是呼吸专科医师的专业范畴。呼吸生理和病理生理学知识是合理使用呼吸机的重要基础。肺部感染的诊断、鉴别和治疗是呼吸科医师的专长。从专科医师培训体系来看,美国呼吸专科医师与危重症专科医师的培训内容中有70%的内容是共同一致的。因此,美国的专科医师培训体系中,单纯的呼吸专科医师培训需要2年,单纯的危重症专科医师培训也是2年,而呼吸与危重症专科医师培训只需要3年。二、提示应对重症病例和突发事件能力的需求

从病区管理的角度来看,及时认识重症病例、应对突发事件和生命支持能力是病区医疗安全的重要能力体现。因此,呼吸病学专科医师必须掌握危重症疾病评估、监护和救治技能,尤其是掌握气管插管、呼吸机使用等,有助于提高普通呼吸病房中应急救治能力和降低医疗风险。也为呼吸病特殊医疗操作(例如气道介入治疗等)提供技术支持。三、疾病诊治需要多层面的干预的需求

对于多数的疾病,都有可能有轻症和重症病例,或者从轻症发展到重症的过程。例如,对于新发的人感染禽流感,开始表现为上呼吸道感染类似的症状,随后出现肺炎的表现,严重者出现ARDS和多器官功能损害的表现。从优化诊疗的角度来看,早期关键是早发现与早干预,降低肺炎的发生率;中期关键是合理治疗肺炎,降低发展为重症肺炎和ARDS的风险;当出现ARDS或/和多器官功能损害时,关键是同时兼顾基础病的治疗、生命支持治疗和防治并发症,为患者的康复提供条件和时间。又例如,慢性阻塞性肺疾病急性加重需要机械通气的患者,首先需要考虑慢性阻塞性肺疾病的疾病评估与治疗。同时需要根据慢性阻塞性肺疾病的病理生理学特点进行机械通气。后期需要考虑撤离呼吸机和呼吸康复的问题。呼吸危重症学科建设有利于呼吸系统疾病重症患者的诊治的连贯性和优化治疗。四、诊治疾病过程涵盖病原学诊治与危重症救治的需求

危重症患者的病因是多样性的,特别是内科ICU(MICU)的患者。因此,需要同时控制病因与原发病、生命支持治疗、维护器官功能和防治并发症。因此,内科学(尤其是呼吸内科学)的基础对MICU医务人员十分重要。其中,疾病的病因诊断应该是首要的问题。即使是肺炎(ICU患者中最常见的问题之一),也需要进行鉴别诊断和感染病原学的判断。甚至有些肺部病变,需要进行肺活检才能判断病因。呼吸危重症专科建制,有利于提高呼吸系统相关的疾病诊断,最终有利于提高治疗的成功率。五、应对疾病严重变化的管理需求

MICU作为重症病例的救治平台,其病人来源通常主要是从普通病区的重症病例中转入。MICU配备相对较多的医务人员来应对危重症病人的救治,提高了医疗质量,也减轻了普通病区应对危重症患者的压力。当患者的病情改善后,需要转出MICU,回到普通病区的治疗。这样,让患者早日转出ICU的同时,把ICU的床位留给真正需要ICU监护和治疗的患者。呼吸危重症专科建制,有利于这种病人的转入和转出ICU的安排。也有利于患者治疗的连贯性和ICU床位使用的有效性。六、人才培训的体系与平台建设需求

医务人员的培训和能力提升是医疗质量保障的关键。由于MICU中经常需要处理呼吸系统疾病相关的问题,例如慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺部感染、人工气道和机械通气等,呼吸系统疾病诊治相关的培训显然对ICU工作的医师十分重要。从普通病区的角度来看,呼吸系统疾病经常会出现危重症的患者,例如重症哮喘发作、重症肺炎等。ICU相关的培训,包括危重症患者的评估、应急处理(气管插管机械通气等)能力的培训,对于普通病区的医疗安全十分重要。

总的来说,现代医学给传统的呼吸病学带来了新的挑战与机遇。需要按照学科发展的新要求,逐渐建立规范的呼吸-危重症-睡眠专科医师培训体系,无论对传统的呼吸病学和现代的危重症医学,都有利于培训出能力更加全面的专科人才。专业人才的能力为医疗水平的提高和医疗安全提供了保障。呼吸-危重症-睡眠专科建制有利于为人才培养提供理想的平台,也有利于协调工作,促进呼吸与危重症医学的发展。参考文献

1.王展.呼吸内科医师应对我国危重症医学的发展承担重要的责任.中华结核和呼吸杂志,2000,23:389-390.

2.陈德昌.提升我国危重病医学的“软实力”.中华医学杂志,2007,87:3100-3101.

3.乔人立.美国呼吸与危重症医学专科的形成与发展.中华结核和呼吸杂志,2013,36:139-140.2 RICU/MICU管理与质控解立新

RICU/MICU是收治危重症患者的医疗单元,其医疗管理和质量控制直接关系到患者的预后,与其他医疗单元比较,RICU/MICU更加关注医疗单元硬件配置和医疗团队的整体实力,因此,为了RICU/MICU的良好发展、挽救更多危重症患者的生命,有必要规范RICU/MICU的管理与质控。一、RICU/MICU硬件设置

1.RICU/MICU分区

①患者监护区:包括患者监护病房和辅助区域,直接为患者诊治服务;②为患者服务的临床支持功能区:可以设置在患者病房内,也可以设置在其他区域;③ICU支持区:包括医疗工作人员生活区、设备耗材放置区;④患者家属休息区:为患者家属及参观者探视、沟通、休息设置的区域。

2.需要注意的问题

①RICU是ICU,有关病房的规范流程应符合ICU的标准;②RICU又不同于综合ICU,是专业性更强的ICU,其主要面向重症呼吸系统疾病和重症内科系统疾病,其中感染和合并有慢性疾病的老年患者居多是RICU的主要特点,因此病房设计要充分考虑到院内交叉感染的问题;③整体设计洁净区、缓冲区、感染区要分开,空气气流走向应从洁净区(工作人员区)依次到缓冲区、感染区,重症感染/携带多耐药细菌患者应相对隔离;④RICU病房应保持一定的负压,如有条件建立标准的负压病房;⑤不提倡建立过多的大通铺式格局,应有一2半以上床位为单间病房,其中开放式单位床单元面积为15m,单间2病房面积为18m,要贯彻生命安全岛(Safe Island)的理念,床周围1m内应无障碍物;⑥应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在(24±1.5)℃,相对湿度应维持在30%~60%;⑦装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和消毒的原则;⑧不应在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。二、RICU/MICU人员配置

①RICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8~1∶1以上;②RICU医师组成应包括高级、中级和初级医师,每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作;③中级、高级职称医疗人员相对固定,初级职称医疗人员进行轮转,建议设置RICU住院总医师制度和一线双班制度;④RICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为(2.5~3)∶1以上;⑤RICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员,有条件的医院可配备相关的技术与维修人员;⑥呼吸治疗师(RT)在RICU具有重要的作用。三、建章立制

ICU必须建立健全各项规章制度,制定各类人员的工作职责,规范诊疗常规。除执行政府和医院临床医疗的各种制度外,应该制订以下符合ICU相关工作特征的制度,以保证ICU的工作质量:①医疗质量控制制度;②临床诊疗及医疗护理操作常规;③患者转入、转出ICU制度;④抗生素使用制度;⑤血液与血液制品使用制度;⑥抢救设备操作、管理制度;⑦特殊药品管理制度;⑧院内感染控制制度;⑨不良医疗事件防范与报告制度;⑩疑难重症患者会诊制度;医患沟通制度;突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。四、细化质控与考核指标(表1-2-1)表1-2-1 细化质控与考核指标

RICU/MICU是危重症患者生命所系之地,我们应该强调生命“安全岛”的理念,加强软硬件建设,在此基础上建立适合自己的医疗安全管理和质量控制的体系,补齐短板,为危重症患者的顺利康复保驾护航。3 他山之石——美国医院的应急系统乔人立一、引言

2017年初,一则作为医学正能量代表的报道广为流传。某医院有患者在院内发生心搏骤停,适逢麻醉科医生路过,立刻就地抢救。又适逢肾脏科医生在急诊室听到消息,带领护士,携带器械增援。患者终于得救。报道总结,“这名患者如果在医院外面,或者说没有人及时给他抢救,中途任何一个抢救环节出了问题的话,也是救不回来的。”

医生救人值得歌颂,可是这个故事却暴露出医院管理的不足。这个问题大概不仅限于某一家医院。

分析事件有三个问题值得思考:①如果事件中任何一步没有联系上呢?②怎样保证整个过程没有间断?③医院应该怎样做才能保证患者安全?

现代医院基本使命之一就是向社会宣誓对患者安全负责。

这里,美国医院管理已经积累了成熟经验,值得我们学习。

美国所有医院都必须设有事先准备好的方案以应对各种紧急事件。应急方案的主要作用就是让突发事件的偶然性与紧急程度降到最低,是保证患者安全的基本措施。二、美国医院的应急系统

美国医院的应急系统采用颜色代码代表应急行动计划。这些代码已经在美国全国统一,被所有医院采用,也是美国医院协会常规巡查医院质量时必查的内容(表1-3-1)。

所有颜色代码行动方案可以分为三类紧急情况,医学情况(如心跳呼吸骤停)、环境情况(如火警,灾难),与行政情况(如医闹,拐带)。国内医院肯定都已存在着不同程度的应急方案,借鉴美国的颜色代码方案可能只需做些调整工作。本文重点介绍医学紧急情况的应对方案,即,蓝色行动。

应急行动指令由医院的扬声系统与寻呼器系统同时传送,指令内容有二:行动颜色代码与事发地点。代码行动由现场人员触发,触发方式也有二。①触发键机制:在人员较为集中或事件经常发生的区域设有触发键,一键按下,整个系统瞬时全面启动。这一机制是触发蓝色行动的普遍方式,正规医院里ICU的每张床位床头,普通病房的每一病区的护理站都设有蓝色行动触发键。触发键的信号直接连接医院总机,总机立即向全院传播,同时向所有蓝色行动专用寻呼器发出信号。双重传播机制保证信号传达到蓝色行动团队每一位成员。②播音员机制:比蓝色行动紧急程度稍低的其他行动多单独通过这一机制触发。事件发生时,现场的医院雇员通过电话向总机报告,转而由总机接线生通过扬声系统在全院范围启动行动。表1-3-1 医院应急行动的颜色代码

近年来,在上述颜色行动代码基础上进一步发展出来一些需要全院协调的行动,因为人们已经习惯了上述主要颜色代表的行动内容,而且这些新组织的行动计划又往往急性程度稍低,因而被称为言语代码行动。主要的有二:快速反应与重度感染行动。这些行动的触发都采取播音员机制。三、蓝色行动方案——成人医疗紧急情况

成人出现医疗紧急情况时的应对方案称为蓝色行动,而出现儿童医疗紧急情况时的抢救方案则称为白色行动。综合医院里两个方案都应该设置,但应该清楚的划分出区别,并且通过定时的教育让医院雇员清楚两者的不同定义。本章讲解蓝色行动。

Ⅰ.目的

医院为了迅速应对出现成人心跳呼吸骤停或其他医疗紧急情况时预先设定的行动方案。

Ⅱ.政策

蓝色行动适用于所有患者,但不包括已经设立DNR生存预嘱的患者。生前预嘱是现代社会赋予人的一种权利,患者通过设立预嘱的方式,要求医疗人员在自己发生心跳呼吸骤停时不要进行抢救。

蓝色行动启动方式为:当成年患者出现心跳呼吸骤停时由第一个发现者通过一键触发机制立即启动。成人病房或其他患者密集区域应该配置抢救推车。如果蓝色行动发生在没有抢救推车的区域,蓝色行动的指定小组成员则应携带抢救车前往。如果患者体重过低,则应该考虑实施儿科的相应抢救方案(白色行动).

Ⅲ.行动步骤

蓝色行动如果与银色行动(暴力事件)同时发生,小组人员不应自己进入事发区域,而应等到执法人员确定事发区域已经安全以后。

蓝色行动小组成员并不需要单独设置,而是由医院在当班人员中事先指定。蓝色行动小组参与科室的有关值班人员自动成为成员。小组所有成员听到指令必须立刻赶赴现场。蓝色行动小组的责任是发挥自己职能范围之内的作用,按照美国心脏学会的高级心脏生命支持指南工作。其作用如下:

A.反应行动

1.第一个发现有人心跳呼吸骤停者应该立刻进行下列反应:

a.简短评估患者的气道、呼吸与循环情况。

b.呼救。在独自在场的情况下,发现者应该首先呼救,触发蓝色行动。蓝色行动一般都需要团队合作,而且还需要设备和药物。独自施救效果难料且耽误时间。

c.呼叫蓝色行动以后,开始CPR(胸外心脏按压与对口通气)并记下时间。

d.不可离开患者。

2.医生:

a.承担蓝色行动小组的指挥。由医院指定行动全权负责人,多由ICU或急诊室值班主治医生担任。首先到达现场的医生自动作为临时指挥。

b.开始按照需要指挥抢救行动。

c.指定的蓝色行动指挥到达现场后可以移交责任。病人的主管主治医生可以协助抢救,但决定权在医院指定的行动指挥。

d.蓝色行动的指挥要签署蓝色行动记录。

e.蓝色行动指挥应该得到经济补偿,在保险收费机制完善前应该由医院设专款补偿,费用应该是相等工作时间报酬标准的2倍。

3.启动蓝色行动的科室的有关人员:

a.按照医院规定程序启动蓝色行动。

b.评估患者,按照预定步骤开始开通气道,协助人工呼吸与心脏按压。

c.将抢救推车带到现场。

d.连接监测导联(心电图,氧饱和度等)。

e.等待蓝色行动小组到达现场的同时,协助心脏按压与通气。

4.患者的负责护士:

a.提供患者最新情况,包括有关病史、生命体征与实验室结果。

b.将病历与病人简况卡片带到现场,起到信息咨询的作用。简况卡是一张卡片,每位住院病人都必须单独设有,上面记载患者简况,包括姓名、年龄、入院诊断、主要既往病史、药物过敏史、现用药物、联系人及联系方式等关键内容。

c.负责填写蓝色行动记录、其他有关表格,或者将空白表格交给有关部门的负责人员填写。

d.在心律记录条上标记时间,并保存为病历内容。

e.在蓝色行动记录上签字。

5.一所医院在任何时间都必须有2个受过有关训练(ACLS/PALS)的护士在上班,作为蓝色行动小组成员。其任务包括:

a.赶赴呼叫蓝色行动的病区。

b.负责连接心脏监测,并评估初始心律。

c.开始行动,向有关的护理及其他人员分配任务。

d.在医生到达前负责领导蓝色行动。

e.不断地评估患者状态。

f.监测评估CPR的操作质量。

g.建立静脉液路,按照指南(高级心脏生命支持 / 儿科高级生命支持,ACLS/PALS)或是执行医嘱给予抢救药品。

h.解释心电图心律,按照有关指南(例如ACLS)实施除颤。

i.在蓝色记录上签字。

6.呼吸治疗师:

a.到场后承担通气的责任。

b.协助气管插管、血气分析。

c.运输时必须陪同患者。

d.在蓝色行动记录上签字。

e.针对国内呼吸治疗师缺如的情况,考虑由ICU护士代替。

7.科室协调员或护士长(在非工作时间由医院总值班代替):

a.负责在蓝色行动记录上记录有关数据。

b.负责与主治医生,家属,牧师取得联络。

c.支持事件中在场的家属。

d.提供资源,协调蓝色行动。

e.协调并支持来自多部门的蓝色行动团队成员的行动。

f.协助代码行动中人员表现的鉴定。

8.药剂师:

a.蓝色行动结束时立即更换抢救车上用过的药物托盘,保证推车处于完善状态。

b.如果药剂师下班,由总值班负责补充药物托盘。

c.在行动过程中配制药物、溶液,标记药物。

d.计算剂量与点滴速度。

e.资源支持。

f.在记录上签字。

9.中央供应室或其他有关科室人员:

a.每次蓝色行动后更换抢救车。

b.下班时间,由总值班负责补齐抢救车内容。

10.总机接线员:

a.接到通知后在广播中呼叫蓝色行动并给出地点连续三次。

b.通过传呼系统通知不同部门的蓝色行动团队的各个成员。

11.神父 / 社会工作者(需要时):

a.支持家属。

b.需要时,支持工作人员。

12.保安:

a.协调转移其他患者及访客。

b.人群控制。

B.培训与教育(医院负责)

1.直接参与病人照护的所有人员都必须每年重新认证BCLS。

2.给医生与护士提供专项心脏支持培训(如,ACLS)。

3.建立多部门参与的项目,以应对蓝色行动事件,提高临床技能,演练团队操作。

4.人员培训依据美国心脏学会国际心脏生命支持的指南。

5.教育内容包括复习医院政策、步骤、管理标准。

6.口试与笔试。

7.国内应该建立自己的认证体制。四、蓝色应急行动理念的延伸——言语代码行动

即使形成应急计划,患者一旦出现心跳呼吸骤停预后仍然很差。美国医院每年蓝色行动执行大约20万人次,而存活率只在25%左右。这种情况促使人们考虑:如果心跳呼吸骤停能够预期,在事件发生之前30分钟,可以做什么?与此相应,近年一些研究报告,在发生心跳呼吸骤停之前8小时内,大约80%的患者会出现可以测量得到的生理改变,这些改变大多可以通过常规生命体征监测而识别。那么,如果此时采取行动,是否可以使患者预后有所改善?

这样的思路推动快速反应系统(RRS)近年来开始在美国与西方医院试行。RRS系统也属于医院的一种应急工具,旨在根据体征变化,在ICU以外,在最早发现病情恶化之前(心跳呼吸骤停发生之前)就采取行动,以期防止呼吸或循环骤停的发生。RRS团队以ICU医生为主导,是将危重症服务带出ICU的尝试。虽然美国大部分都已经实施RRS系统,其效果还有待于更多的数据积累。

类似的理念还被延伸至对脓毒症的处理。脓毒症以及脓毒症休克的高死亡率一直很严重,虽然诸多尝试一直没有找到特异治疗,但及早干预可能是最有效的抢救手段。从2011年开始,美国基本所有医院都已经建立“脓毒症抢救警报”,即“Code Sepsis”系统。这一系统的基本概念在于,在感染导致脓毒血症之前进行干预,即,根据最新脓毒血症定义在最早时间采取行动。行动的关键点包括:①及早使用有效抗菌素;②及早积极补液;③不断观察进展并不断调整治疗方案。脓毒症警报系统已经成为美国全国医院质量监测系统的固定指标。五、总结

设立应急系统是现代医院管理的基本理念,是医院向社会宣誓保证患者安全的基本前提。设立应急系统主要任务是整合医院现有资源,使其在最短时间内得到充分动员而达到最佳效果。换言之,应急系统的作用是让整个医院形成兵团作战,其量效比例上的重要性应该高于任何单项投资,无论是添置设备还是培训人员。

这是一个理念的引进,需要的不是可数的财务资金,而是医院管理层的决心。然而引进理念可能是比花钱投资更为困难的任务,因为要改变的是医院的长期传统以及医务人员的文化习惯。但这是一项应该视为非做不可的任务,其目标并非单纯与国际接轨,而是为了更好地完成医院保证患者安全、降低死亡率与发病率的基本任务。

呼吸与危重症的专科医生应该责无旁贷的成为推动应急系统的领头人。第二部分 烟草病学:全面多方位认识烟草病学1 2016—2017年烟草病学研究进展:把握机会,迎接挑战肖丹 刘朝 程安琪 林昊翔

烟草烟雾中的数百种有害物质,几乎会对人体的各个器官造成损害,对呼吸系统的损害尤为严重。研究烟草对健康的危害及如何防控[1]已构成一个专门的学科,称为烟草病学。2016—2017年间,国际上有许多新的烟草病学研究陆续发表,在此结合近年来我国慢性呼吸系统疾病异常严峻的防控形势,发病率、患病率、死亡率和疾病负担都处于较高水平,选择具有代表性的烟草病学研究成果,从吸烟及吸烟危害健康的流行病学研究、吸烟危害健康的实验研究与戒烟干预的临床研究等多个方面进行综述。由于篇幅和作者视野的局限,很多研究没能概括其中,敬请各位同道批评指正。一、吸烟及吸烟危害健康的流行病学研究[2][3][4]

我国分别于1984年、1996年、2002年、2010年[5][6]

和2015年进行过5次全国吸烟流行病学调查,现有数据表明,我国15岁及以上成人吸烟者总数高达3.16亿,较2010年增加了1500万,每年有100多万人死于吸烟相关疾病。Lancet上一项最新研究对1990—2015年195个国家和地区的吸烟数据及归因疾病负担进行系统分析。结果显示,2015年全球烟民已达9.33亿,男性中每4位就有1位是每日吸烟者;尽管吸烟人数的百分比有所下降,但由于总的人口基数的增长,吸烟总人数仍在增加;吸烟导致11%的全球死亡,主要集中在中国、印度、美国和俄罗斯;吸烟所致的伤残调整生命年(DALY),有41%来自心血管病,28%来自癌症,21%来自慢性呼吸[7]系统疾病。

众所周知,吸烟是造成癌症的首要风险因素。发表在JAMA Internal Medicine的研究发现,2014年35岁以上的成年人中,因吸烟患癌症死亡的人数超过16.7万人,占癌症总死亡人数的28.6%,即便如此,该研究仍可能低估因吸烟引起的死亡后果,因为该研究只调查12种类型的癌症。

1996年美国癌症学会为美国的癌症治疗设定目标,计划到2015年将癌症病死率下降50%,该目标的完成情况发表于CA:A Cancer Journal for Clinicians。结果表明,1990年到2015年美国癌症的病死率总体降低26%,其中男性降低32%,女性降低22%;肺癌病死率自1990年开始下降,其中男性下降45%,女性下降8%,更重要的是,研究将病死率下降主要归功于烟草控制(almost entirely from [8]tobacco control)。该期刊的另一项研究“美国2017癌症数据”进一步明确控烟在降低肺癌死亡率中的作用。文章指出,在过去的二十多年里,由于吸烟危害健康观念的普及、全面烟草控制的实施以及早诊早治,使得1990年到2014年男性肺癌死亡率降低43%、2002年[9]到2014年女性肺癌死亡率降低17%。

在我国,癌症,特别是肺癌的发病和死亡人数均处于持续上升阶段。国家癌症中心赫捷院士、陈万青教授等人通过对我国72个地区癌症登记处收集的样本进行分析,发现2015年肺癌以新发病例73.3万例、死亡病例61.0万例,成为中国人罹癌或因癌致死的最大威胁。最重要的是,研究认为吸烟可造成我国23%到25%的癌症死亡,尤其对[10]于肺癌导致的死亡,更是与我国人群大量吸烟息息相关。

我国吸烟的特点表现为男性吸烟率居高不下,女性吸烟率维持在较低水平;吸烟年龄提前;农村地区吸烟率略高于城市地区;受教育程度低的人群吸烟率更高;戒烟率略有上升,但复吸比例高,长期戒烟成功率低。中国慢性病前瞻性研究(China Kadoorie Biobank,CKB)对46万国人追踪7年后发现,我国人群67.9%的主要冠脉事件和39.1%的缺血性卒中与吸烟、过量饮酒、运动量不足、饮食结构不合理、肥胖等不健康生活方式有关,并建议如果能坚持不吸烟或戒烟、每日饮酒<30g、运动程度达到中高等水平、饮食富含蔬果并限制红2肉摄入、体重指数18.5~23.9kg/m、腰臀比男性<0.90、女性<0.85,[11]可相对降低58%的MCE风险、43%的IHD风险和39%的IS风险。此外,在我国5个地区16家医院2345名孕妇中进行的一项横断面研究发现,孕妇吸烟率为4%;亚组分析结果推荐今后孕妇的戒烟干预需针对教育程度高、居住在农村以及配偶母亲(mother in law)抽烟的

[12]孕妇。二、吸烟危害健康的实验研究[13]

吸烟可以成瘾,是一种慢性成瘾性疾病,称为烟草依赖。烟草依赖常表现为躯体依赖和心理依赖两个方面。躯体依赖表现为,在停止吸烟或减少吸烟量后,吸烟者将会产生一系列不易忍受的症状和体征,包括吸烟渴求、焦虑、抑郁、不安、头痛、唾液腺分泌增加、注意力不集中、睡眠障碍、血压升高和心率加快等;精神依赖表现为,主观上强烈地渴求吸烟,体现在许多吸烟者知道吸烟的危害,并有意愿戒烟,但因烟草依赖而不能控制吸烟行为,部分烟草依赖者甚至在[14]罹患吸烟相关疾病后依旧不能彻底戒烟。

中日医院烟草病学及戒烟中心研究团队于2013年起开展国家自然科学基金“吸烟者戒断的脑结构和功能影像学”(编号:81200066),使用基于体素的形态学方法(VBM)、分数低频振幅(fALFF)、局部一致性(ReHo)、功能连接(FC)等技术,从大脑的结构与功能两个角度,开展烟草依赖的中枢机制系列研究。结果表明,吸烟者可出现明显的大脑结构改变,表现为灰白质萎缩并随吸烟[15]量的增多而加重;同时,吸烟者的大脑功能亦出现变化,表现为额叶、颞叶、边缘叶的静息态神经活动异常,特别是岛叶-眶额皮质、岛叶-额上回、岛叶-颞叶的功能连接显著降低,并与尼古丁依赖[16]程度密切相关。该研究表明长期吸烟者可发生大脑结构和功能的改变,因此应重视吸烟者的烟草依赖临床诊断,并给予针对性的指导和诊疗,或推荐到戒烟门诊进行规范化治疗。

1.目前,众多研究已经揭示吸烟引起的癌症与一定数量的遗传突变位点相关,但所发现的证据仍远不能解释吸烟诱导癌症发生的分子机制。美国北卡罗来纳大学医学院Aziz Sancar教授,也是2015年诺贝尔化学奖得主,专注于烟草中的主要致癌物质“苯并(a)芘(Bap)”,并开发出一种高解析度的方法,阐明吸烟产生的Bap是导[17]致肺癌的最主要原因。该研究发现,人体会将有毒化合物Bap分解为更小的苯并比二醇环氧化物(BPDE),毒性更强;BPDE以化学方法与DNA相结合,并与鸟嘌呤形成非常强的联系,导致DNA受损,使其变得无法辨认,当受影响基因无法成为肿瘤抑制基因时就会导致癌症。实验室中的小鼠试验表明,即使中等剂量的BaP作用于小鼠皮肤就会导致肿瘤的出现。《自然》杂志旗下的综合性科学期刊Scientific Reports发表研究,利用系统生物学的方法探讨吸烟如何导致癌症发生的表观遗传学机制。该研究提出假设,吸烟导致的异常DNA甲基化位点富集在与癌症发生发展相关的重要基因和生物通路中,并从28项基于血液和口腔组织非癌变样本的研究中收集两组与吸烟相关的差异甲基化基因。通过系统生物学分析,发现11条通路与吸烟导致的癌症发生相关,其中aryl hydrocarbon receptor信号通路在癌症发生起始中发挥着重要作用;同时,基于48个重要基因构建癌症致病蛋白网络;最后,利用TCGA数据库的两种肺癌样本验证这些吸烟相关的致癌基因,如DUSP4、AKT3、NOTCH1等,证明吸烟可以通过改变DNA甲基化而导致癌症的发生,为今后预防和治疗由吸烟而导致的癌症提供了很好[18]的基础和潜在的分子靶标。

2.此外,一项探讨“基因和吸烟的相互作用(genesmoking interaction)”的研究引起人们的注意。该研究纳入29项与冠心病风险基因相关的临床研究,涉及60 919例冠心病患者及80 243例健康对照,并选取既往报道的45个冠心病相关的基因簇及5个与吸烟行为相关的基因簇,进行基因-吸烟相互作用的分析。研究发现,吸烟可引起一系列基因的变化。比如,每天多吸一支烟与15号染色体rs1051730多1.02个A,10号染色体rs1329650多0.37个G,19号染色体rs3733829多0.33个G等是明显相关的。该研究得出结论,吸烟与基因变化存在着明确的量效关系,而这些切实的基因变化,将可能遗[19]传到下一代。

发表在Chest的研究显示,因吸烟导致的谷氨酰半胱氨酸合成酶催化亚单位(GCLC)甲基化与慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)的关[20]系,为今后慢阻肺的新型治疗方案提供参考依据。另一篇发表于Eur Respir J的研究结果显示,烟草暴露会明显促进慢阻肺患者的支气管上皮WNT-5B基因表达,导致包括TGF-β/Smad 3等在内的下游[21]基因表达增加,产生气道重塑。三、戒烟干预的临床研究[22]《中国临床戒烟指南(2015年版)》与美国临床戒烟指南均推荐3类能够有效增加长期戒烟效果的一线临床戒烟用药,包括尼古丁替代疗法(nicotine replacement therapy,NRT)用药、盐酸安非他酮缓释片和伐尼克兰。然而,2009年美国FDA在伐尼克兰产品标签中增添黑框警告,强调该药的严重神经精神事件风险,包括行为改变、敌意、抑郁心境等。2016年12月,FDA批准更新伐尼克兰的药品标

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