作者：孙爱军 杨欣 邓成艳等
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
女性性激素临床实用手册试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
女性性激素临床实用手册/孙爱军等主编.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-22596-0
Ⅰ.①女… Ⅱ.①孙… Ⅲ.①性激素-手册 Ⅳ.①Q579.1-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第014428号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！女性性激素临床实用手册
主 编：孙爱军 杨 欣 邓成艳 潘柏申
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年5月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-22596-0
策划编辑：闫宇航
责任编辑：闫宇航打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。序
这是一部并不常见，却又常常需要的专著。
我们常说“内分泌学是妇产科学的内科学基础”，妇科内分泌学或生殖内分泌学不仅是垂体-卵巢轴之“轴心”，也是妇产科学的“轴心”。可见其重要，而重要的东西却又常常费解，或者是需要重点学习、领会的东西。
本书不仅是“锦上添花”，也是“雪中送炭”——看对象、看需要，亦可视为雅俗共赏。
我以为本书有“三个突出”：
一曰突出“理”。理者，机理、原理，即各种女性性激素之机理，其分泌、调节及作用等等。从分泌来源、结构转化到生理病理效应，懂者谓之清，懵者谓之浊，全在乎是否明白。还要理解不同年龄、不同周期、不同时间的变化，更要善于掌握开具检查及读懂检测报告。这些道理，本书阐述得清楚明了，又易于通达。
二曰突出“药”。各种雌激素及相关药物，也常使临床医生困惑，需“知其名，又要明其理”，“知其然，又要知其所以然”。
我们都知道，同一类药，有其不同的功效；剂量不同，作用相去甚远；不同时期用药，结果可能大相径庭；况且还有用药剂型和途径……
所幸，这些在本书都阐述得详尽周全。
三曰突出“用”。“理”、“药”为之具，为之器，重在应用、使用，重在用者，重在用者之为“君子”，即“君子不器”（孔子），用器而非器也。“用”的第二层意念是转化，即将上述的机理与药物正确地掌握，恰当地应用到临床上来。也许，这是最关键、最艰难的。
应用靠实践、靠经验，这却是书著者不能代替的。靠读者同道苦心积累、擅善升华。乃为我们所企望的。
孙爱军教授等主编，以各自医院为基础，联手打造，又博采众长，想必会铸成宝剑一秉。是为幸事、善事！
愿作一序如是。二O一七年春
基础知识
第一章 性激素检测项目及生理意义性激素是由卵巢或肾上腺皮质分泌的，可维持和调节机体正常生命、生理活动和生殖功能，可影响卵泡发育、排卵、胚胎着床、妊娠维持等生殖过程。常规性激素六项包括卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E）、孕酮（P）、睾酮（T）和催乳素2（PRL），其具体生理作用如下：1.卵泡刺激素（FSH）（1）FSH是由垂体前叶嗜碱性粒细胞所分泌的促性腺激素。（2）主要生理作用有：
1）直接促进窦前卵泡及窦状卵泡颗粒细胞的增殖与分化，分泌卵泡液，使卵泡生长发育。
2）激活颗粒细胞芳香化酶，合成与分泌雌二醇。
3）在前一周期的黄体晚期及本周期的卵泡早期，促使卵巢内窦状卵泡群的募集；促使颗粒细胞合成分泌胰岛素样生长因子（IGF）及其受体、抑制素等物质，并与这些物质协同，调节优势卵泡的选择和非优势卵泡的闭锁退化。
4）在卵泡晚期，与雌激素协同，诱导颗粒细胞生成LH受体，为排卵及黄素化作准备。2.黄体生成素（LH）（1）LH是由垂体前叶嗜碱性粒细胞所分泌的促性腺激素。（2）主要生理作用：
1）在卵泡期刺激卵泡膜细胞合成雄激素，主要是雄烯二酮，为雌二醇的合成提供底物。
2）排卵前促使卵母细胞最终成熟及排卵。
3）在黄体期维持黄体功能，促进孕激素、雌二醇和抑制素A的合成与分泌。3.雌二醇（E）2（1）E主要由卵巢、胎盘产生，少量由肾上腺产生。2（2）主要生理作用：
1）有效地促进子宫内膜增殖及女性第二性征的发育。
2）卵泡早期，雌激素负反馈作用于下丘脑，抑制促性腺激素释放激素（Gn RH）释放，并降低垂体对Gn RH的反应性，实现对垂体促性腺激素脉冲式分泌的抑制。
3）卵泡晚期，雌激素分泌达到阈值（≥200pg/ml）并维持50小时以上，雌激素发挥正反馈作用，刺激LH升高至峰值。4.孕酮（P）（1）P主要由卵巢黄体分泌。（2）主要生理作用：
1）有效地促进增殖期子宫内膜向分泌期转化，其浓度与黄体的生长与退化密切相关。
2）排卵前低水平孕激素可增强雌激素对促性腺激素的正反馈作用，黄体期高水平孕激素对促性腺激素脉冲式分泌产生负反馈作用。5.睾酮（T）（1）T主要由肾上腺和卵巢分泌。（2）主要生理作用：
1）参与卵泡生长和卵子成熟的调节，T增高将抑制下丘脑-垂体功能或直接对抗雌激素而抑制卵泡发育成熟及排卵，导致其闭锁。
2）提高性欲。6.催乳素（PRL）（1）PRL主要是由垂体前叶嗜酸性粒细胞分泌，由198个氨基酸残基组成的单链多肽。（2）主要生理作用：
1）促进乳腺增生与乳汁分泌。
2）维持黄体细胞膜的完整性及膜内LH受体的数量。第二章 性激素的生理变化
在规律的月经周期中，随着卵泡的生长募集以及优势卵泡的形成，性激素发生规律性的波动。了解卵泡生长及性激素的变化规律有助于我们在临床工作中更透彻地分析、理解病情变化，指导治疗。本章节中描述的性激素水平的生理变化，是以月经周期28天为基础的。1.卵泡刺激素（FSH）（1）FSH水平在LH峰值后12～13天或下一次月经周期前2～4天出现上升趋势，至下一周期的早卵泡期。升高的FSH开始募集卵泡，刺激处于发育倾向的卵泡生长。如果卵泡易于生长，较低的FSH水平就可以满足募集卵泡的需求；如果动员卵泡生长困难，FSH水平就会升高，以达到刺激卵泡生长的目的，所以通常认为FSH水平超过10～12IU/L时提示卵巢功能下降。FSH是脉冲分泌的，同一天的不同时间测定，结果会有1～3IU/L的差别。月经周期过程中性激素水平变化见图2-1。图2-1 月经周期过程中性激素水平变化（2）在早卵泡期，小卵泡分泌的雌激素水平较低，随着被募集的数个卵泡的长大，分泌的雌激素水平逐渐升高；月经周期的第4～5天之后，升高的雌激素（刺激了抑制素B的升高）又对FSH产生抑制性的负反馈作用，FSH水平开始逐渐降低。尽管FSH降低，最敏感的一个卵泡仍会继续生长，其余的卵泡走向闭锁，起到二次优选卵泡的作用。（3）在晚卵泡期，优势卵泡渐趋成熟，处于排卵前期。排卵前启动促性腺激素的波峰是雌二醇正反馈的结果：雌二醇主要的作用部位在垂体，在雌激素水平增加的过程中，垂体敏感性和释放促性腺激素的能力增加超过20倍，与雌二醇水平的增加相平行；同时FSH诱导大卵泡（直径14mm以上）内颗粒细胞上LH受体的表达，为LH的作用做准备。约在月经周期第13天，血循环中E浓度达到峰值，约2300pg/ml左右。在月经周期的第14天，即排卵前一天出现FSH峰值（最高可达50～80IU/L）（同时也有LH峰值）。（4）排卵后，FSH血浆浓度迅速下降，并一直保持下降趋势直至黄体中期结束。抑制素A、雌二醇和孕酮（孕酮对LH抑制作用较强）同时抑制了FSH至最低点，从而在黄体早、中期阻断启动卵泡发育。（5）进入黄体晚期，随着黄体的萎缩，E及P水平的下降，对2FSH的抑制性负反馈作用解除，表现出在下一次月经来潮前2～4天FSH分泌逐渐升高，开始募集下一个月经周期的卵泡生长发育。因此，认为卵泡的发育始于前一周期的黄体晚期，并持续至排卵前。2.黄体生成素（LH）（1）LH在早、中卵泡期一直维持低水平（明显低于FSH水平）。LH是脉冲分泌的，同一天不同时间测定结果会有1～3IU/L的差别，而且在卵巢功能衰退时，会随着FSH上升而升高。正常情况下，基础LH水平不高于FSH水平。（2）随着卵泡的生长，LH呈极缓慢上升。在排卵前3天（优势卵泡直径超过14mm以上），LH开始上升明显，较早卵泡期升高近3倍。排卵前，雌激素水平快速升高，对促性腺激素分泌起到正反馈效应。卵泡分泌的稳定的、大于200pg/ml左右的血清E浓度，持续50小时才2能诱导LH峰值出现。在排卵前一天LH迅速升高达到峰值，LH峰值是早卵泡期基础LH值的十几倍甚至几十倍，平均高于FSH峰值3倍左右，最高者可超过200IU/L。有文献报道LH在14小时内达到峰值，并且持续48～54小时，同时伴随着E的下降和P值的持续升高。2（3）排卵发生在LH峰值后36～38小时左右（也有报道LH波峰出现和排卵的准确间隔时间约为波峰启动后35～44小时）。峰值出现后次日，也就是月经周期的第15天，卵泡破裂。在排卵后次日，LH值迅速下降接近早卵泡期水平，维持低水平直至月经周期结束。（4）黄体的分泌功能依赖于LH的支持，但黄体中期因升高的雌、孕激素又抑制性负反馈把此阶段的LH压至最低水平。黄体晚期雌、孕激素水平降低，LH的水平又轻微上升。维持黄体不需要FSH。3.雌二醇（E）2（1）早卵泡期，雌激素水平处于最低水平约（40±20）pg/ml左右。随着卵泡的募集，尤其是优势卵泡的生长，雌激素水平逐渐升高，在排卵前达到峰值。雌激素的峰值具有短暂的正反馈作用（还有其他各种激素和因子的共同作用），可刺激垂体，触发排卵前LH和FSH的快速、大量释放。E峰值出现次日，LH、FSH峰出现，诱发排卵。2（2）排卵后E水平迅速下降，但很快黄体形成，黄体开始分泌2雌激素、孕激素，雌激素水平又开始逐渐升高，在排卵后6～9天达到黄体期峰值平台。（3）如果受精卵着床，滋养细胞分泌的人绒毛膜促性腺激素（hCG）刺激黄体，黄体功能得以继续维持，雌激素水平继续升高。如未受孕，黄体逐渐萎缩，雌激素水平开始逐渐下降，到黄体晚期末降到最低水平，随即月经出现。（4）雌激素在月经周期中有两个分泌峰。第一个出现在卵泡成熟排卵前，一个成熟卵泡的E水平平均约200～300pg/ml左右，范围2可以从120～550pg/ml不等，取决于成熟卵泡内颗粒细胞的功能；第二个峰出现在黄体中期，E水平平均约150pg/ml左右。第一个峰值高2于第二个峰值，两者相差近1倍左右。4.孕激素（P）（1）卵泡期的P值处于低水平。（2）在月经中期FSH和LH峰值出现前2～3天，E水平指数型上2升，此时P水平也轻微升高，反映了颗粒细胞在获得LH受体后卵泡走向成熟时颗粒细胞开始黄素化的准备过程，LH启动17α-羟孕酮和孕酮的生物合成，此时P的上升是卵泡成熟的表现。（3）有文献报道P值开始升高是在排卵前LH峰出现前12～40小时，排卵后持续、迅速升高，排卵后的第6～7天达到峰值，第5～9天维持在高水平，为囊胚植入提供了3～4天的分泌期内膜“窗口”。（4）如无胚胎植入，则黄体溶解，自第10天开始，其分泌的雌、孕激素和抑制素A在黄体功能寿命的最后4～5天呈线性下降，低至黄体晚期末和早卵泡期水平。5.睾酮（T）（1）雄激素的水平在整个月经周期中也呈现规律性的变化，但水平波动较小。（2）在早卵泡期，T值处于较低水平，随着卵泡生长，T值也逐渐升高，在排卵期达峰值，排卵后下降，黄体期中期时比较平稳，黄体晚期开始下降至早卵泡期低水平，在分泌晚期达到最低值。这样的变化规律可能与雄激素是生成雌激素的底物有关。6.催乳素（PRL）（1）垂体催乳素细胞分泌催乳素是脉冲释放的。每天早上8点开始下降，进入谷值，上午10～11点降至最低，下午2点又开始上升至第二天8点又开始下降。（2）子宫内膜在分泌期，其间质细胞也分泌少量的催乳素。（3）雌激素是催乳素的刺激因子，在月经周期中随着雌激素的变化，催乳素也有一定的波动。早卵泡期，雌激素水平低，催乳素水平也低；随着卵泡发育，雌激素逐渐上升，催乳素也上升；排卵前，雌激素达峰值，催乳素也达峰值；排卵后雌激素下降，催乳素也下降；黄体形成，雌激素又上升，催乳素也上升；但当黄体晚期开始，雌激素下降，催乳素不下降，一直以一定的水平维持至月经来潮才下降。（4）催乳素测定影响因素很多，如饮食、睡眠、运动、紧张、应激、低血糖等都有可能导致催乳素水平升高一倍以上。这些应激状态的影响在一小时后恢复正常。（5）评估催乳素的基础状态，女性应在月经周期第2～4天，早上、正常进食早餐（种类为碳水化合物，避免摄入蛋白质和脂肪类食物），静坐一小时，10～11点抽血，并尽量避免因为应激状态所引起的催乳素一过性的假性升高。第三章 性激素测定的各种方法及其优缺点
本章节将简要介绍性激素检测的常用方法，分析影响因素及不同检测系统之间的比较。（一）性激素检测的常用方法1.放射免疫分析法（radioimmunoassay，RIA）（1）该技术是将抗原、抗体反应的高度特异性与放射性核素检测技术的高度灵敏性相结合而建立的检测技术，提高了灵敏度，使免疫分析从定性变为定量，从常量分析提高到微量。（2）样本用量少，操作简单，试剂成本低是RIA的优点。（3）但该方法受放射性核素半衰期的影响较大，标记抗原或抗体的不断衰变使每次实验必须同时做标准曲线，不便于短期内发出报告。另外，由于放射性核素不可避免地污染环境，使其逐渐被淘汰。2.酶联免疫吸附分析（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）（1）酶取代放射性核素作为示踪剂，催化底物起到放大信息的作用。该法通过检测显色底物在酶催化下产生的吸光度值测定性激素。（2）与放免法比较，其优点在于可利用存储的标准曲线。（3）缺点是反应的底物有毒，酶不稳定，反应需要严格控制温度和p H。此外，该方法灵敏度和重复性低于放射性免疫分析。3.化学发光免疫分析（CLIA）（1）该方法将发光物质或酶标记在抗原或抗体上，经过免疫反应后，加入氧化剂或酶底物发光，通过检测发光强度实现样品的定量。（2）既具有免疫反应的特异性，又有发光反应的高灵敏度，同时具备线性范围宽、标记物有效期长、操作简便、易于实现全自动化、减少人为操作误差等优势。（3）缺点是试剂成本较高，仪器费用昂贵。4.电化学发光免疫分析（electro-chemiluminescence immunoassay，ECLIA）（1）该方法是继放射免疫分析、酶免疫分析、化学发光免疫分析测定以后的新一代标记免疫测定技术。它将电化学发光和免疫测定相结合，在电极上施加一定的电压或电流时，电极上发生电化学反应，在电极反应产物间或电极反应产物与溶液中某种组分之间发生化学反应而产生激发态，当激发态返回基态时产生化学发光现象。（2）该方法具有标记物稳定、灵敏度高、重现性好、光信号线性宽等优点。5.液相色谱-质谱联用（liquid chromatography-tandem mass spectrometry，LC-MS）（1）LC-MS将高分离能力的色谱技术与高灵敏、高专属性的质谱技术联系起来，成为一种多用途、高灵敏的定性、定量分析方法。（2）具有高灵敏度、高选择性、高效率、高可靠性等优点，常被作为激素测定的参考方法。（3）但由于该方法对分析技术和仪器要求高，且仪器价格昂贵，操作复杂，目前未广泛应用于临床。（二）不同性激素检测系统的性能比较和结果可比性
1.虽然液相色谱串联质谱法是目前可靠性最好的方法，但由于其仪器昂贵、操作复杂等原因未广泛应用。而放射性免疫和酶联免疫由于各自的局限性已经逐渐被淘汰，目前实验室多采用化学发光或电化学发光免疫分析测定性激素。
2.虽然不同化学发光分析系统的反应原理基本类似，但由于试剂成分的差异，尤其是抗体来源不同等原因，性激素检测尚无统一的溯源，未实现检测标准化。同一性激素项目在使用不同检测系统的实验室间检测结果不尽相同，可比性较差，这就提示临床医师应该了解性激素检测的基本性能及结果间的差异，在使用性激素检测结果时应该综合分析，对于治疗监测应尽可能选择相同的检测系统。（三）性激素检测影响因素1.受试者准备（1）受试者应在平静、休息状态时采取坐位或卧位采样，此时性激素水平维持在相对稳定状态。（2）恐惧、紧张、激动等状态均可导致患者激素分泌量增加，性激素水平相对升高。（3）睡眠、寒冷状态时自身基础分泌低，导致检测结果下降。2.样本采集时间（1）性激素水平随女性月经周期呈规律性波动，故应根据诊疗需求确定不同的采样时间。（2）性激素个体内变异较大，上午至中午维持较高水平，峰值约在早8点，下午至晚上降低。（3）催乳素则每天早上8点开始下降，上午10～11点降至最低，下午2点又开始上升至第二天8点又开始下降。（4）由于建立人群参考区间时通常是在清晨采样，故建议性激素检测也选择清晨、安静状态下采集样本。3.样本处理和保存（1）性激素检测需按检测系统说明书要求明确样本类型（血清/血浆），通常血清样本对结果影响较小。（2）样本在采集、运送、保存时应注意做好标识并避免污染。（3）样本采集后，尽快离心分离血清，并检测。（4）样本在室温（15～30℃）下密封保存可稳定8小时；2～8℃冷藏保存可稳定至少72小时；-20℃以下冷冻保存，不同项目可稳定1周～1年。4.溶血、黄疸、脂血样本对检测的影响（1）溶血样本中红细胞及细胞器破裂，致使细胞内容物进入血中，会干扰PRL、LH、FSH、P和β-hCG的测定。（2）脂血中乳糜微粒具有散射作用，对免疫比浊法等产生干扰，同时脂血使血清黏稠度增大，降低抗原抗体结合几率，或脂质占据一定体积使反应体积减少，导致放免法测定时结果偏低。（3）黄疸样本含内源性过氧化物酶，对以辣根过氧化酶为标记物的ELISA法可能产生非特异性显色，影响检测结果。5.自身免疫性干扰
如易嗜性抗体可与共轭化合物、酶或检测系统中其他试剂结合干扰免疫测定，LH等检测普遍受其干扰。6.肥胖、药物、疾病等（1）如绝经后肥胖女性游离E水平比非肥胖女性高。2（2）含性激素的药物（如口服避孕药），LH、P峰值会受抑制。（3）系统性红斑狼疮患者抑制LH的分泌及垂体对黄体生成素释放激素的反应造成雌激素分泌异常。临床应用第四章 性激素解读概述1.雌二醇（E）测定的临床意义2（1）卵巢早衰隐匿期：
基础E升高、FSH正常，提示卵巢储备功能下降，即卵巢早衰隐2匿期。随着年龄增长及卵巢功能衰竭加重，就会出现高FSH、LH，低E状态。2（2）卵巢功能衰竭：
基础E降低而FSH、LH升高，尤其FSH≥40IU/L时，提示卵巢功2能衰竭。如果患者年龄＜40岁，考虑卵巢早衰。（3）中枢性闭经：
基础E、FSH、LH 均呈低水平，为低促性腺激素（Gn）性闭经，2提示病变在下丘脑或垂体，如希恩综合征等。（4）多囊卵巢综合征：
多囊卵巢综合征（PCOS）的一个内分泌特征为雌激素维持在卵泡期或在较高水平，但无周期性变化，还包括了E和E水平的升21高，T及LH分泌增多，FSH分泌减少，LH/FSH＞2～3（特别是非肥胖的PCOS患者）。（5）E水平过高的其他原因：2
可见于颗粒细胞瘤、卵巢浆液性囊腺瘤、肝硬化、系统性红斑狼疮、肥胖、吸烟者、正常妊娠。2.孕激素（P）测定的临床意义（1）判断排卵：
黄体中期P＞16nmol/L（5ng/ml）提示本周期有排卵（LUFS除外）；＜16nmol/L（5ng/ml）提示本周期无排卵。月经不规律或闭经的患者检查P＞16nmol/L（5ng/ml），提示患者已排卵，进入黄体期。（2）诊断黄体功能不全：
黄体中期P＜32nmol/L（10ng/ml），或排卵后第6、8、10天3次测P总和＜95.4nmol/L（30ng/ml）为黄体功能不全；反之，黄体功能正常。（3）黄体萎缩不全：
月经第4～5天P仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全。（4）监测胚胎发育：
早期妊娠时测定血清P浓度，可以评价黄体功能。评价黄体功能不足时外源性P补充治疗（如肌内注射黄体酮或口服黄体酮胶囊）的效果，对改善妊娠预后有指导意义。妊娠早期P水平在79.25～92.76nmol/L（25～30ng/ml）范围内，提示宫内妊娠存活，其敏感性为97.5%，而且随着孕周的增长，孕激素水平缓慢增长。早期妊娠P浓度降低提示黄体功能不全或胚胎发育异常，或两者兼而有之，但有10%的正常妊娠妇女血清孕酮值低 于 79.25nmol/L（25ng/ml）。妊 娠 期 P＜47.7nmol/L（15ng/ml），提示宫内妊娠发育不良或异位妊娠。妊娠期P水平低于15.85nmol/L（5ng/ml）提示妊娠物已死亡，无论是宫内孕还是宫外孕。（5）鉴别异位妊娠：
异位妊娠时血P水平偏低，多数患者 P＜47.7nmol/L（15ng/ml），仅有1.5%的异位妊娠患者≥79.5nmol/L（25ng/ml）。血P水平在宫内孕与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。
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