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发布时间:2020-08-16 10:51:18

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作者:李肇夷,黄立中,何清湖

出版社:人民卫生出版社

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李聪甫医案精华

李聪甫医案精华试读:

前言

李师聪甫先生,我国当代著名中医学家。博学中医,精于金元四大医家学术研究而有创新,临床辨证精准,用药考究,疗效甚佳。为弘扬中医,特精选先生部分医论和案例,136个案例按外感病证、肺病证、心脑病证、脾胃肠病证、肝胆病证、肾膀胱病证、肢体病证、气血痰饮劳伤病证分类编排,涵盖内妇儿诸科。其医论、案例及按语均为先生生前亲撰亲审发表者,仅作个别词句修改和少量补充,以飨读者。整理者2014年1月名医传记

李聪甫,名明,号老聪(1905—1990年),当代著名中医学家、临床家和理论家,湖南省中医药研究院研究员,湖北省黄梅县人,生于1905年5月。10岁丧母,因铭记其母胡氏“为医济世”的遗训而立志学医。1918年赴九江赵恒兴药店当学徒,并刻苦学习。1922年返故里谒县城名医石椿山先生渡师3年。1925年以后,在黄梅、九江悬壶应诊,擅长中医内、妇、儿科,遐迩求治,络绎不绝,群众交深信仰,大江南北,咸知其名。1938年日寇压境,颠沛流离,历遍三湘七泽,凡湘潭、湘乡、新化、溆浦、沅陵等地,皆留有泥爪,足迹所至,病家称庆。抗战胜利后,几经辗转来长沙定居,直至解放。新中国成立后,历任湖南省立中医院院长、湖南省中医进修学校校长、湖南省中医药研究所所长、湖南中医学院副院长、湖南省中医药研究院名誉院长等职。1958年曾参与制订全国十二年科学远景规划。曾任第三届全国人大代表,第五届全国政协委员,国家卫生部医学科学委员会委员,中华全国中医学会常务理事及湖南分会会长、名誉会长。1956年加入农工民主党,任该党中央常委、湖南省主任委员。

李老从事中医药工作70年。长期以来,悉心研究人体生命活动规律,一直扎根于临床之中,基于中医理论体系,以“形神合一论”的整体论为指导,以东垣脾胃学说为核心,旁及有关各家学说,撷取众长,融会贯通,从而成为擅长调理脾胃,且有一整套脾胃学术理论的医家。

李老早在20世纪30年代,著有《东垣新义》初稿(于1968年动乱中散佚)。当时,通过临证多年的体验,对东垣脾胃理论“内伤脾胃,百病由生”的主要论点,基于《内》、《难》有关论据,“四时皆以胃气为本”,具有创新见解,提出了对临床多种证候的综合分析,积渐形成一些规律性的认识,赋予不少新义,在实事求是中探求学术理论的真理。

作为中医理论体系的重要组成部分,阴阳五行学说在临证实践中不断认识、深化、提高,其反映了人体在生命活动的整体上所具有的指导意义,进而归结于形神合一学说。“食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”表明人体生命活动依赖于“形”、“神”的对立和统一。形,是形体的概括,属阴;神,是功能的表现,属阳。“形者神之体,神者形之用”。神是形体所由生,“血肉相成,神乃自生”;神是形体的主导。若形神失调,则疾病生矣。治法上要使“脏腑以调,经络以通,营卫以和,气血以流”,促使机体内外整体活动调节,恢复平衡。作为阴阳五行学说的运用实已寓于其中。由此可知,“形神”是人类生命现象的物质基础,贯穿于脏腑、经络、营卫、气血各方面新陈代谢的发生、发展和变化之中,是维持和推动生命活动的源泉和动力。故而强调研究形神学说,是不可忽视的重要环节。

李老对形神学说的研究,在学术理论上与临床实践联系更为紧密,深切领会到包含脾胃功能。因之,尤其注重李东垣脾胃理论的研究与探索,倡“形神学说为指导、脾胃学说为枢纽”的整体论,在阐明其内容的同时,贯穿形神合一学说,其所形成的整体功能活动,是以脾胃元气的升降为枢纽予以阐发的。认为:“人之以受气者谷也,谷之所法者胃也。”虽然脾胃同是“后天之本”、“仓廪之官”,而主体在胃。胃气旺盛与否,决定脾气的盛衰,宗气的强弱,营卫运行的畅阻。其与四脏相关的整体生理功能的关系:脾为太阴之脏,恶湿喜燥,燥则脾的清阳之气上升以煦心肺,心肺和煦,则下济肝肾;胃属阳明之腑,恶燥喜润,润则胃的浊阴之气下降以濡肝肾,肝肾濡润,则上滋心肺。从而形成以胃纳脾运为中心的五脏生理动态相对平衡,进而联系六腑、经络、营卫、气血等功能,维持生命活动的正常。从脾胃本体来说,又深入探索其内在元气与阴火的矛盾关系,指出阴火的实质,由于饮食劳倦内伤,形气衰少,谷气下流,阴火上来,即离位之相火,上行窃据阳位变生“食气”之“壮火”。在病理的主导方面是元气,故东垣创立“甘温除热”的治疗大法。同时,旁征博引,涉及河间、丹溪、景岳和叶、薛诸医学流派有关论述,前后贯穿,纵横沟通,阐发脾胃元气确系人体整体功能的基础,脾胃功能的强弱,又影响到人体整体功能活动,特别是形神矛盾运动的生态平衡和发展。在逐渐形成的这一学术思想指导下,通过数十年临证实践,提炼出调理脾胃、协和脏腑、疏通经络、流通气血、保存津液,以至平衡阴阳,是具有正确性和普遍性的治疗法则,此为其学术上的主要贡献。

李聪甫是湖南省中医药研究所的创始人之一。长期从事中医临床、科研、教学工作,理验俱丰,著述颇多。早在20世纪40年代,因湘西一带麻疹流行,乃著《麻疹专论》问世,活人无算。建国初期著有《中医生理学之研究》,倡中西医学术交流之新声。“文革”以后,除主撰《脾胃论注释》荣获全国科学大会集体奖外,接连出版的有《李聪甫医案》、《李聪甫医论》及与刘炳凡教授合而编著《金元四大医家学术思想之研究》、主编《传统老年医学》等,以及其他论文70余篇,近300万字,部分有日文翻译出版,深受国内外中医界的欢迎。李老在年过八十时仍主持卫生部下达的《中藏经》古籍整理研究工作,同时承担国家下达的医学“七五”攻关课题“李聪甫整体脾胃观中医诊疗专家系统”的任务。

李老临诊重视脉症结合,辨证精准,用药轻灵,讲究炮制,疗效甚佳。李老注重学术经验传承,李肇夷、李湘夷等悉得真传而有发展。此外,李老还工于诗词,诊余吟咏颇多,著有《老聪诗词剩草》传世。曾子威先生曾有“半为医隐半诗隐,不作流人不隽人”的评价。李老品德高尚,为人谦虚,严于律己,生活廉朴,一身正气,终生保持着苍生大医的本色。医论摘选关于“阴阳”的问题“阴阳学说”,是中医的辩证法,也是中医的理论基础。一直贯穿于中医的生理、病理、诊断和治疗。《素问·阴阳应象大论》说:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。治病必求其本。”这是阴阳学说的总纲。阴阳是天地(自然界)经久不息的运动和发展,“太极动而生阳,静而生阴”。阴阳同处于“太极”的统一体内,相互排斥又相互关联着;宇宙万物,都是从阴阳相互排斥、相互关联而运动和发展着。“阴阳是万物之纲纪”。“总持为纲,分系为纪”,人体生理上的变化过程,也不能离开阴阳对立统一的运动和发展。夫物之生从乎化,物之极由乎变,变化之相薄,成败之所由也。“成败倚伏生乎动,动而不已,则变作矣。”因为物质在一个统一体内是经常相薄的,“相薄”就是相互排斥。矛盾运动,是在体内外有机地联系着进行其“成败倚伏”的变化和发展。“成败倚伏”,意味着新陈代谢的生理过程。生命活动的客观规律,是“生化”和“极变”的过程,这种代谢作用,是以阴阳为本始。因此说“生之本,本于阴阳”。阴阳的对立是永久的,统一是暂时的,寓统一于对立之中,以进行其继续不断的新陈代谢的运动和发展。违反这个自然规律,就会以疾病形式呈现出来,因而“治病必求其本”。“阳生阴长”,“阳杀阴藏”。“阴静阳躁”,阴性能静,“静”不是静止的,而是运动缓慢;阳性能躁,“躁”是运动的速度很快。阴阳动静,是在矛盾运动中促进事物的发展。阴静阳动,有时是统一的,因此“阳生阴长”;有时是对立的,因此“阳杀阴藏”。阴阳既统一又对立地运动着,推动了“生、长、化、收、藏”的物质发展和转化作用。因此《内经》有“非升降,则无以生、长、化、收、藏”之说。“升降”就是矛盾运动。阴静则生寒,阴中包藏着阳,静极生动,阴极则阳生,因而寒极就转化为热;反之,阳动则生热,阳中包藏着阴,动极生静,阳极则阴生,因而热极就转化为寒的。

自然界客观事物的变化,反映到人体生理和病理变化上。说明正常生理现象,清气总是向上的,如果“清气在下”,就能引致腹泻的病变,使用“升阳益胃汤”如葛根、柴胡、防风、黄芪、人参、白术、白芍、茯苓、泽泻、陈皮、神曲、甘草、生姜之属,引清气上行而“飧泻”可止;反之,浊气应该下行的,如果“浊气在上”,胃肠道内食物发生排泄障碍,由于过量气体或痰食引起痞满、嗳气、胸膈胀闷等,则使用“消痞调气”之剂如枳实、神曲、厚朴、半夏、陈皮、白豆蔻、黄连、麦芽、莱菔子等味导浊气下行,而“胀”自解。

必须知道,机体内正常生理活动,清阳应该出上窍、发腠理和充实四肢。就是说营养物质和氧在组织内燃烧所产的热量和能量,是“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”的。浊阴应该出下窍、走五脏和归于六腑。也就是说,营养物质通过胃肠消化、分解和吸收作用以后,由血液运送内脏和各部组织以供给需要及其燃烧后氧化分解所产的碳酸和废料的处理,是“泌糟粕、蒸津液、化精微而为血”的。一系列的物质代谢过程,是生命延续过程的主要因素。“阳为气,阴为味。味归形,形归气,气归精,精归化。精食气,形食味。”这一连串的物质转化作用,用以阐述人体内部功能的相关作用。“五味入口、藏于肠胃,味所有藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生”。就是同一意义。“化生精,气生形;味伤形,气伤精;精化为气,气伤于味”。机体生理作用相反相成,物质代谢在不断变化过程中不断地成长,体内新的营养物的供给和补偿,使体内不断产生温热,促进体力健壮,加强形体肌肉的发达。然而,饮食失节,伤害了胃肠而影响形体不足,是“味伤形”的;寒温不适,伤害了心神而影响精神衰弱,也说明了“气伤精”。

总之,“精微”物质,是产生机体内热量和能量的泉源;如果外界物质的摄取对机体需要不相适应或者对机体有危害性,就会影响着机体整体的生理作用,从而破坏形神统一的正常活动。

推及药物方面:如“味厚者为阴,薄为阴之阳;气厚者为阳,薄为阳之阴;味厚则泄,薄则通;气薄则发泄,厚则发热”。“五气”中有阴阳,“五味”中亦有阴阳,味厚如酸、苦、咸,是属于阴的,味薄如辛和甘,属于阴之阳;气厚如温和热,是属于阳的,气薄如凉和寒,属于阳之阴。大黄味厚属于阴,有泻下作用,麻黄味薄属于阴之阳,能缓解支气管痉挛,促进汗腺分泌,所谓“味薄则通”;气厚如附子,属于阳,能兴起极度衰弱的代谢功能,促使体温上升,茯苓气薄,属于阳之阴,有利尿作用,所谓“气薄则发泄”。这种“升、降、浮、沉”的用药准则,只有张洁古、李东垣及其弟子王海藏诸先辈按照阴阳学说,作过传统的深刻的研究。“壮火之气衰,少火之气壮。壮火食气,气食少火,壮火散气,少火生气。”所谓“壮火”,是超过正常的体温,所谓“少火”,是正常的体温。壮火是损害元气的,少火是长养元气的。李东垣说:“火与元气不两立,一胜则一负”。所谓“壮火食气”,壮火能耗散元气,所谓“气食少火”,是指元气依赖少火的支持。

机体内生理功能活动平衡受到破坏:阴偏胜,就会使阳受病,一定反映出寒证的现象,例如《伤寒论》中“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者”,需要用附子汤的“扶阳抑阴”法。相反,阳偏胜,就要使阴受病,一定会反映出热证的现象,例如:“阳明病,其人多汗,胃中燥,大便必鞕,鞕则谵语”,必须用承气汤“泻热存阴”。可是,“重寒则热”。寒之极,阴中表现着阳,由于阴寒极盛,微阳被排斥而格越于外,呈现热证的假象,例如“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面赤色。或腹痛、或干呕、或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”而不因其呈现面赤咽疼的假象误断为热。相反地,“重热则寒”。热之极,阳中表现着阴,由于阳热极盛,微阴被排斥而格拒于外,呈现寒证的假象,例如“伤寒一二日或四五日而厥者,必发热。前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微,厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤”。法当下之,而不因其呈现厥逆的假象误断为寒。因此,在诊断中不但要观察正面,还要观察症状的反面。

进一步讨论:寒是伤形的,外界气温低,如果机体内温度不相适应而增高,必然影响营卫气血对形体各部输精作用。热是伤神的,外界气温高,如果机体内温度不相适应而反低,必然导致神志乱甚至昏厥。寒固伤形,“太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶寒无汗而喘者,麻黄汤主之”。然而麻黄汤不是专治形而不治气,方内杏仁助麻黄定喘,就是起到“开发卫气”的主要作用。暑固伤气,“长夏湿热炎蒸,四肢困倦,精神减少,气高而喘,身热而烦,口渴自汗,恶食、身重,小便短赤,大便溏黄而脉虚者,清暑益气汤主之”。虽然本方组成以参、芪、炙草之甘温除热、固表、益气、强神为主体,其辅佐之药如苍术、白术、泽泻、黄柏燥湿,麦冬、五味子生津,当归养血,葛根、升麻解肌热,神曲、橘皮、青皮导积滞,说明是形神并重有不可分割的关系。总之,无论社会因素或自然因素对心神和形体上的侵扰、使生理功能平衡遭受破坏发生病变时,是以恢复机体整体功能的相对平衡为治疗原则。“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”。阴阳在一个统一体内,是在“阴平阳秘”的生理活动中不断地运动和发展。由此可知,气候环境关系人类生活改变,必然影响生理功能的改变。

阴阳对立统一运动和发展形式:完成机体内物质新陈代谢的过程,推动着神经兴奋和抑制活动过程,内分泌功能的亢进和减退过程,脉管中动脉血和静脉血的交换过程,以及每个组织细胞的生成和破坏过程,都是阴阳矛盾运动的过程。因此,阴阳是有物质基础的,没有阴阳运动和发展,就没有物质世界的生生不已。生活体内没有阴阳运(1995年印发湖南医学院龙山医疗队讲稿)动和发展,也就没有生命的延续。“阴阳学说”的理论和应用“辩证法的宇宙观,不论在中国,在欧洲,在古代就产生了。但是古代的辩证法带着自发的朴素的性质”(《矛盾论》)。中医学中的阴阳学说,就是阐述生理功能的矛盾运动与病理变化的基本理论之一。

人身脏腑、经络、血脉、筋骨、肌肤之间的活动和联系成为一个整体,都要通过它们所产生的阳气来实现的。形体内物质没有自身所产生的阳气活动的能力,则不可能进行生理上的整体活动,同时机体整体活动,是以各组织之间有形物质为基础的。

由此可知,阳气所表现的精神活动,必须赖阴精的化生,阴精所产生的形体结构,又必须赖阳气而变化精微,即所谓“阳化气,阴成形”。“化气”与“成形”是对立的统一,是构成机体内阴阳的矛盾运动的结果。《素问·生气通天论》指出:“阴者藏精而起亟,阳者卫外而为固”,反映着阴阳运动的相对平衡。本来阴静以“藏精”,却包含着“起亟”运动,阳动以“卫外”,又借营气之静以“为固”。从阴阳的矛盾运动的生理现象观察到,“阳动不息,阴静有常”。说明“有常”的“静”,不是静止状态,而是“亟起以内应”的运动。由此推动着营卫气血的周流,促进机体代谢的发展。

在阴阳运动之间,“事物发展过程中的每一种矛盾的两个方面,各以和它对立着的方面为自己存在的前提”。这是决定生命延续和“生、长、壮、老、已”的新陈代谢过程。在一定条件下,阴阳处于相对平衡的生理状态。然在生理活动的长过程中,阴阳的消长是不平衡的。如果这种消长的不平衡超越了生理活动的正常范围,“数量的变化达到了某一个最高点,引起了统一物的分解,发生了性质的变化。”这种变化,就会以病理状态表现出来。下面结合临床实践,例举部分病案加以阐述。一、“阴胜阳病,阳胜阴病”“阴胜阳病”举例

吴某,男,34岁,冬月患痿躄,症见面色黯滞,浮肿头重,胸满便溏,语声不能接续,下肢瘫痪,手足逆冷,视物模糊,表情呆木,脉迟微,苔白滑。诊为阴寒湿困,元阳衰败,肾虚气厥,肾间寒湿反侮脾阳,“脾主肌肉而实四肢”,脾机失运,故下肢肌肉不张,是脾肾元阳衰败所致。法当运脾以胜湿,温肾以复阳。治以甘温,佐以辛热。方用西党参、漂白术、云茯苓、熟附片、法半夏、广陈皮、西砂仁、炮干姜、上肉桂等味,连续进服,语言能续,膝能屈伸,自觉憎寒倦卧,阳微之机已露,当乘势更复其阳,食纳渐增,步履如常。“阳胜阴病”举例

张某,男,28岁。起病恶寒发热,头疼身痛,失于汗解,症转高热汗出,目赤口渴,谵语瘈疭,时欲掀被狂走,二便秘涩,脉象洪数,苔黄厚燥质绛,阳明热盛劫阴,治当苦寒下夺,泻热存阴。方用生石膏、生知母、炒山栀、淡竹叶、天花粉、连翘心、玄明粉、锦纹黄、淮木通、粉甘草等味,一日夜连服两剂,下燥屎,继下稠秽溏黏,狂热大减,转善饥索食,状似“除中”。断由实火灼胃,遂成消中。改投川黄连、炒山栀、生地黄、赤茯苓、淡黄芩、去白陈皮、淮木通、粉甘草为剂,服后热退身安。二、“阴虚内热,阳虚外寒”“阴虚内热”举例

陈某,女,27岁。产后憎寒发热,汗出口渴,咳嗽上气,大便秘结。服知母、黄芩、瓜蒌、麻仁等味,干咳气逆更剧。脉濡数,舌苔白质干。此乃血舍空虚,肌腠疏豁,汗泄津伤,为阴虚内热之证。主养血益阴法:熟地黄、当归身、肉苁蓉、怀山药、云茯苓、山萸肉、杭白芍、麦门冬(米炒)、川贝母、牡丹皮、苦桔梗、北五味组成方剂,服4剂,热清汗止,渴减便调,是肺之化源得滋,肾之津液上布。原方加炙紫菀、炙甘草调治而安。“阳虚外寒”举例

杨某,男,50岁。夏月感寒,开始身发热,自汗出,恶风寒,头痛骨楚,咳嗽胸满,少气倦怠,食少便溏,终日身着厚棉,犹感身冷,不敢洞开窗户已一月余。诊得脉来虚缓,舌苔白腻质淡,神色萎惫。断为脾肺气虚,卫阳不足,法当甘温益气,甘辛固卫。方用生炙黄芪、西党参、焦白术、当归身、酒白芍、川桂枝、广陈皮、熟附片、炙甘草、淡生姜、大红枣,连服20余剂而康。三、“阴损及阳,阳损及阴”“阴损及阳”举例

许某,男,71岁。素有支气管扩张症、肺气肿,入冬加剧,上气喘急,不能平卧,痰中带血,喘咳甚则冷汗出,口干思饮,小溲频数,合目则呓语喃喃。检视前方,类多清肺化痰之剂。脉象浮洪无力,舌光无苔。考《内经》“肾者水脏,主津液,主卧与喘”。肾虚则水泛为痰,肾气不纳则越于上,肺气虚,复难清肃,脉虽洪大,重按无力,喘必夜甚,冷汗不止,此阴损及阳,肺肾竭绝之机已露。拟固肾保肺,摄气扶元。方用熟地黄(益智仁拌)、怀山药、煅牡蛎、紫衣胡桃肉、朱茯神、煅磁石、山萸肉、炙冬花、炙紫菀、川贝母、北五味、黑锡丹、蛤蚧粉,固摄肾气为主。服药后,喘咳汗出均缓解,前后共服至二十余剂,喘平汗止。“阳损及阴”举例

吴某,男,3岁。患暑季热,久热不退,泄泻不止,时日迁延,眼睑浮肿青黯,目合不开,精神困乏,脾元亏损;但又口渴多尿,入夜躁扰不安,双手乱抓,时时大叫。察舌绛无苔,指纹红细。证由暑伤寒滞,伏阴在内,困扰脾阳。兼之久热不退,久泻不止,小溲频多,不但脾阳受损,肾阴也被耗劫。法当温补脾肾,益阴扶阳。方用熟地黄、怀山药、山萸肉、云茯苓、西党参、土炒白术、土炒当归身、土炒白芍、盐泽泻、粉丹皮、炙甘草、上肉桂、五味子等,服数剂,热退神安。四、“阴极似阳,阳极似阴”“阴极似阳”举例

周某,男,35岁,夏月伤暑,邪犯太阴,泄泻无度,腹满而痛。前医用涩剂,泻顿止。症转脘膈满痛拒按,胸闷欲绝,干呕,振力狂呼,声动四邻,四肢逆冷,烦躁揭衣,跣足贴地,情甚急迫。察脉沉弦,苔白滑。诊断因热贪凉,阴寒犯里,围困心阳。本应升阳温里,引邪外出。误投涩剂,邪未解而遽阻遏,阴寒内逼,心阳不宣,证似“阴盛格阳”而实有别。仿瓜蒌薤白半夏汤,以开胸中之结;取生姜泻心法以宣心中之阳。瓜蒌仁、姜半夏、云茯苓、薤白头、旋覆花、西党参、酒黄芩、酒黄连、淡生姜、粉甘草,煎成冷服,呕止躁平,再剂霍然而愈。

按:“阴极似阳”证,有手少阴心与足少阴肾的本质区别:手少阴心主火(阳),阴寒上逆,心阳被围而闷绝,法当“宣阳”;足少阴肾主水(阴),阴寒内藏,逼阳外越而躁乱,法当“回阳”。通脉四逆诸方,为足少阴回阳救逆之方;瓜蒌薤白半夏诸方,为手少阴宣阳通闭之方。一“宣”一“回”,治法则异。

此例阴极似阳证,因于夏月伤于“阴暑”,阴寒犯里,误用涩剂致变。太阳经表寒欲外解,误下,而使阳邪陷于胸:太阴经里寒欲下迫,误塞,而使阴邪遏于胸。因此均有结胸病变。所以采取“异病同治”而用瓜蒌薤白、生姜泻心,目的在于开结宣阳。《金匮要略》治“胸痹不得卧,心痛彻背”,寒饮阻遏胸中之痹阻而用瓜蒌薤白半夏汤。《伤寒论》治“汗后心下痞鞕,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利”,寒饮交杂于太阴而用生姜泻心汤。此例,表现脉沉弦而苔白滑,病生于暑月阴寒所伤,阴寒在里,下焦堵塞,邪无出路,上迫心阳,因而反映胸中郁闷欲绝。方中使用芩连“反佐”,正如白通加猪胆汁汤非用以解热邪,应与太阳病误下,阳邪(表证标热)内陷而用生姜泻心汤之“常”法有别。当时病人已处于躁扰狂呼,揭衣跣足的闷绝状态,在此种特殊情况下,如不配合两方权用芩、连以“从治”,姜夏辛热,势必难于接受而症状加剧,因此采用这种开结宣阳之“变”法。“阳极似阴”举例

陶某,女,8岁,壮热数日,忽昏瞀痉厥,目合肢冷,面色黯滞,二便秘涩,脉伏不显,牙关紧急,舌不易察,唇焦赤。用手按腹、坚满有痛感。乃“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齿,可与大承气汤”之阳极似阴证,法当急下存阴。急用西枳实、制厚朴、锦大黄、玄明粉,抉齿连续灌服。移时,扰动不安,下溏秽甚多,痉厥始平,手足转温,热退神清;原方去芒硝,加白芍、黄芩,服之而愈。五、“久泻亡阴,大汗亡阳”“久泻亡阴”举例

梅某,男,1岁。时当溽暑感寒,发热,吐乳,咳嗽,痰鸣,大便泄泻如蛋花样。前服解表、清暑、和解、消导等方,证转日晡热甚,手足抽搐,指尖发凉,汗出口渴,小便短赤,终日昏睡露睛,精神困乏,指纹红细如发丝直透命关,舌质干红,唇肌色淡、清冷。察身虽发热而汗冷,口虽干渴而唇凉。此系脾阳亏乏,外现假热,便泻无度,阴液内伤。可知亡阴是阳虚久泻的渐变。法当补救肾阳兼益脾气。若单从脾治,不足以温养欲劫之阴。方用熟地黄,山萸肉、北枸杞、当归身、潞党参、于潜术、怀山药、云茯苓、酒白芍、牡丹皮、广陈皮、熟附片、炙甘草、上肉桂等味。药后热退汗收,喉中略有痰声,形气相得,复议甘温扶益脾元:米炒黄芪、潞党参、蒸于术、云茯苓、怀山药、北枸杞、广陈皮、炙甘草,数服而安。“大汗亡阳”举例

肖某,女,28岁。起病时,恶寒发热,头痛项强,一身疼痛,已服过量表剂,大汗如浴,面赤恶风,手足麻木拘急,心痛彻背,不能左侧而卧,痛甚则昏瞀不语,脉象濡缓,舌淡苔白。因思“太阳病发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急难以屈伸者”症状相同,此必心阴不足,汗出表虚,可见亡阳是阴虚脱汗的突变,导致心阳孤危的后果。法当甘辛以护心阳,少佐酸咸敛阴。方用当归身、酒白芍、朱茯神、煅牡蛎、川桂枝、炙远志、熟附子、潞党参、炙甘草、淡生姜、大红枣,连服2剂,汗收痛止,筋缓眠安。

半月后,因“劳复”又觉昏眩,腰冷肢麻,宜振心阳:炙黄芪、潞党参、当归身、朱茯神、炒枣仁、巴戟天、熟附子、炙远志、广陈皮、炙甘草,服之而安。六、“阴证转阳,阳证转阴”“阴证转阳”举例

杜某,男,7岁,暑月忽患呕吐黄绿黏液,目合神昏,四肢逆冷,脉重按乃得,舌质淡白,纯属阴证。然察大便3日未行,小溲短赤,此阳邪伏匿于阴,而非阴寒之邪。当此之时,犹可从阴引阳,病从枢解,方用香青蒿、淡黄芩、天花粉、旋覆花、锦大黄、鲜竹茹、广陈皮、炒山栀、炒枳实、川黄连,服药后,大便溏黏脓血,呕吐缓解;顷刻全身壮热,面赤,脉浮数,“厥少热多者,其病当愈”。此正气将复,阴病转阳,为病退的征兆。“阳证转阴”举例

胡某,女,20岁。患湿温病,身热不清,午后热增,汗出头痛,身重耳聋,骨节烦疼,胸胁满痛,咳嗽呕苦,小溲浑浊,舌苔黄腻,口甜,脉弦数。湿热蕴阻中焦,清浊悖逆,湿阻通泄之路,热难散发而去,当宣湿化浊,运转枢机,仿三仁汤意化裁:香青蒿、淡黄芩、南杏仁、生苡仁、瓜蒌仁、大豆卷、鲜竹茹、益元散、鲜芦根、姜半夏、佩兰梗、青陈皮;热甚加知母、连翘心,口渴加瓜蒌根,身疼加秦艽,胸胁痛加枳壳、郁金,咳嗽痰结加旋覆花、枇杷叶,呕恶加厚朴、藿香梗,耳聋昏瞀加滁菊花、九节菖蒲,小便短加赤茯苓。

热久不清,脉显细数,舌质干焦色绛,湿热化燥,气阴俱伤。原方去杏仁、苡仁、半夏、佩兰、青陈皮等味,加入鲜地黄、鲜石斛、生鳖甲、生白芍,进药一时许,突然战栗肢冷,下血出汗,发如水浸,四肢厥逆,昏睡不语。此系元神大亏,骤然战汗。急用西洋参、生粳米煎汁,频频灌服,直至半夜始苏,调理一月而痊。七、“从阴引阳,从阳引阴”“从阴引阳”举例

易某,女,2岁。泄泻20多天,肌肉清瘦,口干目合,头不能举,精神困乏。检视前服导滞、利尿、调气、止泻药无效。纹红,舌淡,显系脾胃虚寒,清气下流,泄泻既久,不能为胃以行津液。法当升举清阳,健运脾机。方用粉葛根、西党参、焦白术、云茯苓、怀山药、山萸肉、煨木香、藿香叶、炙甘草、炮干姜、炒粳米等味,渴泻均减,更益脾胃中元气。原方去萸肉、藿香、炮姜,加酒白芍、上安桂,调理而康。“从阳引阴”举例

杨某,男,20岁。劳倦过度,喘促怔忡,面色无华,噫气不止,胸膈痞胀,左胸胁间沥沥有声,且有麻痹瘙痒的感觉,胃纳不佳,精神萎顿,脉虚弦,舌质淡。此劳倦伤脾,脾阳不足,水气凌心,故心悸而满,脾不散精,水精不布,故少气息短;水谷之精气反聚而成饮,故胸胁间沥沥有声。法当辛开苦降,引浊阴之气下达,甘温提挈脾胃,浊降自然清升。方用:西党参、姜半夏、枇杷叶、旋覆花、广陈皮、漂白术、朱茯苓、煅赭石、姜竹茹、佛手柑、西砂仁、九节蒲、炙甘草,心悸、噫气均减,胸膈舒畅,脉转虚缓,胸胁间起细密红疹,湿浊分化,当益肺扶脾:西党参、朱茯神、姜半夏、炒枣仁、紫丹参、当归身、酒白芍、柏子仁、麦门冬、广陈皮、炙远志、炙甘草为剂续服,面色浮泽,食欲增进而康。

为了阐述“阴阳学说”的临床应用,是中医辨证论治的纲领。寒、热、表、里、虚、实,景岳称为“六变”,合阴阳为“八纲”。寒、虚、里为阴,热、实、表为阳,所以称阴阳为两大纲。用阴阳为纲分析错综复杂的病理变化,纲举目张,病无遁情。综举上例,说明阴阳(1974年《湖南医药杂志》第5期)学说的指导意义。脾胃学说与“形神合一论”

东垣著《脾胃论》,是一部最早的脾胃病专著。脾胃为“后天之本”,“仓廪之官”。脾胃中元气旺盛,则内充脏腑,外溉经络,全身都得到营养的输送。这不但保证人体内在环境的动态平衡,而且保证人与外界环境的调节适应。大家知道,中医学十分注重整体,其观念的实质是“形神合一论”。《素问》第一篇明确指出:“食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”说明生命活动依赖于“形”、“神”的对立和统一。脾胃功能的升降运动,是维持人体生命活动的重要环节。因此,脾胃学说是中医学中重要的研究课题之一。一、脾胃学说

脾胃学说,历代医书均有论述,至东垣乃集其大成。其理论特征是系统地论述脾胃升降。他认为:“人之所受气者谷也,谷之所注者胃也。”虽然脾胃同是“后天之本”,“仓廪之官”,而主体在胃。胃气旺盛与否,决定脾气的盛衰,宗气的强弱,营卫运行的畅阻。

脾为太阴之脏,恶湿喜燥,燥则脾的清阳之气上升以煦心肺,心肺和煦,则下济肝肾;胃属阳明之腑,恶燥喜润,润则胃的浊阴之气下降以濡肝肾,肝肾濡润,则上滋心肺。以胃纳脾运为中心的生理活动,推动心、肺、肝、肾四脏的生理活动。如胃气下溜,清阳之气陷于下焦,下焦浊阴之气反逆于上,清浊相干,营卫往来受到障碍,心、肺、肝、肾四脏也就不能获得生理上正常代谢的要求。脏腑之间,依存破裂,矛盾激化,于是以各种病理形态表现出来。(一)脾胃之虚兼见肺病

即病之本在脾胃,病之标在肺。症现怠惰嗜卧,四肢不收,体重节痛,饮食无味,大便不调,小溲频数,不欲食,食不消,而又洒淅恶寒,面色不和,阳气不得舒伸,称为“肺之脾胃病”。东垣用升阳益胃汤,黄芪、人参益肺气,白术、陈皮、芍药、甘草益胃气,半夏、茯苓、泽泻化里湿,羌活、独活、防风散表寒,黄连清热,柴胡升阳,姜、枣固卫和营。脾胃一虚,肺气失其生化之源,治疗原则是升阳益胃,故名。(二)忿、怒、悲、思、恐惧损伤元气“五志所伤,心气不宁,化而为火,神无所养,津液不行,不能生血脉。要使病人心无凝滞,重在调治脾胃。”因为脾胃是元气生发的根本,又是制伏阴火的关键,用补中益气汤配合朱砂安神丸,“黄芪益皮肤而固腠理,不令自汗;损其元气,上喘气短,补之以人参;阴火乘脾,须以炙甘草泻火热而补脾胃中元气;白术苦甘温除胃中热,利腰脐间血;清气在下,加升麻、柴胡引黄芪、炙甘草上升,益卫气而实肌表;陈皮以理滞气,当归以和阴血”,组成辛甘温之剂引阳气上行。如因劳倦所伤兼有“五志过极”,阴火炽盛,损害元气,心乱而烦的征兆,“热淫所胜,治以甘寒,以苦泻之”。用“黄连除心烦,清湿热,炙甘草、生地黄泻火、补气,滋生阴血,当归补其血不足,朱砂纳浮游之火而安心神。”把益元气与平阴火、调治脾胃与安养心神统一起来。(三)食伤脾胃

有形食物窒塞于胸中,遏制肝气失于条达,郁伏于下,用“木郁达之”之法,主张涌吐以泄肝气的郁实。“在上者因而越之”,故暂取瓜蒂散吐法,使吐去食物,畅豁胸阳,肝气郁而得舒。但不是“凡病在上者皆可吐”。如果“浊气在上则生胀”的病,误用吐法,胃气既虚,反吐则助肝气之逆,乘凌脾胃,危害不浅。治疗方面,如逍遥散、越鞠丸、温胆汤、四逆散等方,都具有疏肝达郁的作用,当辨证使用。(四)肾水与冬寒相加谓之“复气”

复气夹肝火之势上凌,脾胃元气受损,虚证自见。如果有腰背胸膈闭塞疼痛,肩胛痛,腹胁急缩疼痛,目中流火,视物模糊,耳鸣耳聋,口流涎唾,心中烦乱,风痹麻木,腓肌转筋,阴冷出汗,妇人白带,面如赭色等症状,都是肾经寒水夹肝气的横逆而伤害脾胃。神圣复气汤大抵寒热并用,既温肾寒又制肝火,既升阳气又平阴火。在复杂的矛盾情况下,当用风药以胜寒水之湿,如羌、防、升、柴、藁本、细辛之类,不但升发阳气,而且都是风以胜湿之品。如因于湿热,身腰沉重,东垣往往加进黄柏、苍术和少量附子。殊不知湿热偏盛,转耗津液,苍术、黄柏辛苦而燥,更劫真阴。在一定阶段还须救肾中之真阴。应予审证求因、正确掌握治疗法则。

上述由于脾胃病的影响或转化为心肺肝肾四脏受病,东垣都注重补益脾胃中元气兼治他脏之证。因为这些致病因素,都是从脾胃而后及于他脏的。东垣阐发脾胃病机与四脏发病机制密切关联,因此特举“肺之脾胃虚”和“肾之脾胃虚”的论点,以为脾胃升降之机,上行及于肺,下行及于肾。例如清阳之气下陷,阳气内伐,湿热舍肾,移热于肝,发为筋痹骨痿。又如阴火上乘,干心灼肺,上焦生发之气不行,无阳以护营卫,因而喘热烦渴,寒热闷乱,“劳动喘息汗出,外内皆越”。举肺肾以概心肝,皆由饮食劳倦致伤脾胃而及于四脏的病变。二、阴火与元气的矛盾问题

再来探讨阴火与元气的矛盾问题。东垣指出:“火与元气不两立,一胜则一负”。此处“火”,当然是指“阴火”。认为,藏于肾中的“相火”是“生气”的,它能温养脾胃,腐熟水谷。如果相火因清气下陷的干扰,离位上乘,转化为“食(蚀)气”的“壮火”,东垣名曰阴火。阴火乘胃灼肺,变利为害,所以说,它是“元气之贼”。它所表现的症状是:“气高而喘,身热而烦,脉洪大而头痛,或渴不止”,是元气不足、阴火上乘的特征。

对“阴火”有各种不同的理解。有人认为,阴火即是“实火”,是阳明经热,需要清热泻火的白虎汤。其实,阳明热证脉洪大而数,本证则洪大而缓,阳明热证身汗出恶热,本证则汗出恶风。也有人认为,阴火即是“虚火”,为肾阴亏损,需要壮水滋阴的六味地黄汤。其实,肾阴亏损脉必细数,与本证脉洪大而缓显然不同。肾阴亏损的症状为骨蒸盗汗,五心烦热,则与本证之寒热自汗,少气困倦亦自不同。还有人认为,阴火即是“浮火”,为肾阴不足,虚阳无根,需要引火归元的八味地黄汤。其实,阴虚阳浮,虽然热燥口渴,脉必洪大按之如丝,下元虚冷,渴喜热饮,两足逆冷,与本证脉洪大而缓、三候皆虚、四肢常温的表现大有区别。也还有人认为,阴火即是“假火”,为阴盛格阳,需要回阳救逆的四逆汤。其实,阴盛格阳之证,虽有面赤烦躁,扬手掷足的现象,但脉微欲绝,四肢厥逆,与本证怠惰嗜卧,四肢不收,脉洪大而缓的现象更有区别。诸如此类证候,与饮食劳倦内伤,元气不足,谷气下流,阴火上乘之证,疑似之间,应加以详辨。关于治疗问题,东垣强调阳气当升反降,出现怠惰嗜卧,四肢不收,大便溏泻等症;阴火当降反升,出现短气喘促,烦渴大热,有时面如火燎。既不能妄投辛燥以助阴火之上越,亦不能恣用苦寒更迫清阳之下陷。因此,别开生面地创立“甘温除热”的治疗法则,解决阴火与元气的矛盾问题,从而充分地阐明了脾胃学说的辩证观点。

明、清两代医家对脾胃学说极为重视,不断地予以丰富和发展。这些理论知识,虽然没有离开东垣的学术思想,但各有不同程度的阐发。如《医经溯洄集·内伤余议》中说:“夫劳倦伤,饮食伤,虽与风寒暑湿有余之病不同,然饮食伤又与劳倦伤不同,劳倦伤诚不足也,饮食伤,尤当于不足之中,分其有余不足也。何也?盖饥饿不饮食与饮食太过,虽皆是失节,然必明其有两者之分,方尽其理……夫饥饿不饮食者,胃气空虚,此为不足,固失节也;饮食自倍而停滞者,胃气受伤,此不足之中兼有余,亦失节也……惟其不足,故补益,惟其有余,故消导……洁古枳术丸、东垣橘皮枳术丸、木香枳术丸之类,虽曰消导,固有补益之意存乎其间……且所滞之物,非枳术丸之力所能去者,亦安可泥于消导而不知变乎……若夫劳倦伤,则纯乎补益,固不待议,虽东垣叮咛告诫,然世人犹往往以苦寒之剂,望除劳倦伤之热,及其不愈而反甚,自甚而至危……医者、病者、主病者,一委之天命,皆懵然不悟其为妄治之失也。”这是明·王安道对东垣关于饮食劳倦内伤诸论所作的评价。《医贯·后天要论》中说:“心肺在上,肾肝在下,脾胃处于中州,为四脏之主气者。中焦无形之气,所以蒸腐水谷,升降出入,乃先天之气,又为脾胃之主;后天脾土,非得先天之气不行。是方(指补益气汤)盖为此气因劳而下陷于肾肝,清气不升,浊气不降,故用升麻使由右旋而上,用柴胡使由左旋而上,非藉参芪之功,则升提无力,是方所以补益后天中之先天也。”“此发前人之所未发,继仲景河间而立,意义深远也。”这是明·赵养葵对东垣所制补中益气汤所作的评价。清·叶天士指出:“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和。”又说:“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。仲景急下存津,其治在胃;东垣升阳益气,其治在脾。”这在东垣关于“湿能滋养于胃,胃湿有余,当泻湿之太过,胃之不足,惟湿物能滋胃”的理论基础上,创立“养胃阴”的治则,提示用药甘平和甘凉濡润,如麦冬、生扁豆、玉竹、山药、沙参、石斛、生谷芽、粳米、白芍、生甘草、花粉、陈皮白、梨汁、蔗浆等品滋养胃阴,则津液来复使之通降,这样就更加充实和发展了脾胃学说内容。王孟英又制清暑益气汤,用西洋参、石斛、麦冬、竹叶、知母、黄连、荷梗、甘草、粳米、西瓜翠衣等与东垣之清暑益气对立,实际上是叶天士养胃阴方药的化裁。东垣之方,适用于脾胃元气先虚,暑湿之邪乘虚侵害元气致病,症见四肢困倦,身热烦渴,喘促少气,自汗恶风,其脉洪大而缓的病人;孟英之方,适用于暑热之邪伤害肺胃之气液致病,症见肌肤灼热,舌绛咽干,汗出烦躁,渴甚纳差,大便结燥,脉呈弦细而数的病人。由此可见,脾胃学说不仅对明清两代的医学影响极深,对当前中医临床仍然有着一定的指导意义。三、脾胃学说与“形神合一论”的关系

上面略述脾胃病的病因、病机、诊断、治则和方药。现在谈谈脾胃学说与“形神合一论”的关系。《素问·六节脏象论》说:“五气入鼻,藏于心肺,上使五色修明,音声能彰;五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生。”寥寥数语,概括了“形”与“神”的相互关系,也包含了脾胃功能与形神活动的关系。阐明饮食物质进入胃肠是养五气的,“五气”指人体吸入自然界的空气,“气和”指“气”与“味”相结合,也就是说,吸入体内的氧气与摄取营养物质经过代谢作用而产生的热量和能量以供给脏腑、经络的需要。东垣所谓“胃气和平,营气上升,始生温热”;津液亦因之输布全身。《灵枢·决气》说:“人有精、气、津、液、血、脉,余意以为一气耳”。“气”运行精、血、津、液,气血的衰旺,反映到“五色修明,音声能彰”的耳目上窍,耳目诸窍,也是衡量“神”的功能是否强健的标准。

明·张景岳说:“脾胃为水谷之海,得后天之气也。人之始生,本乎精血之原;人之既生,由于水谷之养。非精血无以立形体之基,非水谷无以成形体之壮。”它的生理基础在于脾胃,它的物质运动在于阴阳,它的代谢变异在于气血,它的生命活动则依赖于“形”、“神”。“人禀天地阴阳之气以生,借血肉以成其形,一气周流于其中以成其神,形神俱备,乃谓全体。”这就从形神关系阐述人体整体观的实质。“故人之自生至老,凡先天之有不足者,但得后天培养之力,则补天之功,亦可居其强半,此脾胃之气所关于人生不小。”脾胃功能确系人生整体功能的基础和源泉。“胃之一腑病,则十二经元气皆不足,气少,则津液不行,津液不行则血亏,故筋骨皮肉血脉皆弱,是气血俱羸弱矣。”脾胃的强弱,关系到气血的运行,阴阳的胜复。当前,有人从脾胃学说为指导研究消化系统疾病。广东着手脾的研究,从病人唾液中探测唾液淀粉酶活性的升高和下降,观察脾虚患者与阴虚患者及其他脏腑病患的差异,摸索出苗头。这是脾胃研究可喜的开端。今后,还要从新兴的科学技术,特别是从分子生物学、分子免疫学等方面进行探索。如“脾主运化”,“脾为营之本”,“脾统血”,“脾主肌肉”,“脾实四肢”,“脾藏意”,“脾主思”,“思伤脾”,“脾为涎”,“脾为胃以行津液”,“脾气散精上归于肺”等。有的基本理解了,有的还没有获得理解。看来,脾的研究,不但是对消化系统的研究,根据东垣脾胃学说,脾治中央而灌四旁(指四脏,前文已略论及),说明脾胃功能的强弱影响到各脏腑的生理状态和病理状态,特别是影响机体整体、形神的矛盾运动的平衡和发展。在研究脾胃的生理或病理的过程中,必然会出现新的苗头。

在治疗方药方面也是这样。举例说,东垣的首方——补中益气汤,后人对此方有各种议论,其实,责任不在其方而在于用方的人。用之得当,效若桴鼓,如果非是病而用是药,当然起相反作用。我常应用本方时,如遇有脾胃虚弱不能顾护营卫,卫气空疏,寒热汗出,则以桂枝、芍药易升麻、柴胡,定名为“护卫益气汤”;如遇阴火灼肺,少气无力,口渴自汗,则以麦冬、五味子易升麻、柴胡,定名为“生津益气汤”;假如阴火上乘,干心犯胃,面如火燎,心中烦热,则以知母、黄柏易升麻、柴胡,定名为“降火益气汤”;倘若脾阳不足,畏寒身蜷,肢冷便溏,则以附子、炮姜易升麻、柴胡,定名为“扶阳益气汤”。正如以苍术、木香易白术、当归,名为调中益气汤一样,灵活运用,而不失补中益气的原意。在这个问题上,要从复方的药理、药化等实验研究方面狠下工夫,阐述其配伍作用的机制,不断提高临(1979年《浙江中医药》第1期)床疗效。中风卒中期的治疗管见

东垣分析中风非外来风邪,乃本气自病,“凡人年逾四十气衰之际,或因忧思忿怒伤其气者多有此疾。”与河间“五志过极皆为热甚”的理论基本一致。东垣主气,言其病本;河间主火,言其病机。我尝观察中风卒暴僵仆病人,随着口眼斜,半身不遂,舌强目瞀,面赤身热,张口鼾息,痰涎壅盛,便秘尿涩或失禁,以致昏迷不醒,其脉洪大疾数,按之鼓指,舌质绛赤,苔黄或黑且燥,状似温病热犯心包之证。

中风究非外邪,所以,在卒中时不论病人或肥或瘦,风中或左或右,都应考虑平息内风为主。因为本病发生多由情绪剧变或饮食骤增所招致。河间指出中风病机是“将息失宜,心火暴甚,肾水虚亏不能制火”。因此症状表现“热气怫郁,心神昏瞀,筋骨不用而卒倒无所知。”心火暴甚,毕竟是内在因素,而肾水虚亏,为其主要原因;水不涵木,木火亢极而生风生痰。必须注意,肝为刚脏,又失肾水涵养,因而出现脉弦数而鼓指,舌绛苔燥,面赤高热,咽喉梗阻,便秘溺涩等“实”证的假象。诊察中需要透过这些假象来辨认本病实质是阴虚阳亢之证(个别病例亦有气虚中痰者)。由于肝阳上亢而激起心火暴甚,故治不在心而在肝。以木得水滋则火降,火降则风息,风息则痰消,痰消则心宁。

基于上述病因和病机,其治法当“壮水之主,以制阳光”。用六味地黄汤:熟地(热甚舌焦改用生地)、山药、山萸、丹皮、茯苓、泽泻为基本方剂,必加生芪以领气,当归以濡血,白芍以平肝,贝母以化痰,痰实上壅加瓜蒌仁,热甚加连翘、滁菊,偏枯加钩藤、秦艽、口眼斜加蚕砂、天麻,麻木不仁加木瓜、豨莶草,便秘加肉苁蓉、胡麻仁,小溲短涩加百合、木通等以救垂危。兹介绍一例供参考:

曾治一例病人,五十岁,一日,猝然中风,仆倒在地,左半身不遂,口眼斜,流泪不止,口角流涎,病势沉重。全身麻木僵直,两颧潮红,唇麻舌謇,语言难出,目瞀咽疼,神志昏迷,小溲短涩,大便秘结。前医授以南星、半夏及风燥剂,须臾,痰涎阻住关隘,滴水不能下咽,势甚危殆。往诊时,热盛神昏,舌绛而焦,脉弦细数。此劳伤过度,精血内损,肾水亏于下,心火亢于上,热气怫郁,神明失据,正符河间“五志过极”的论断。先仿贝母瓜蒌散方意开痰启闭,方用:

川贝母6克 瓜蒌仁6克 麦门冬6克 生地黄9克 鲜竹茹9克 润玄参6克 胡麻仁6克 天花粉6克 淡竹叶3克 薄荷叶0.9克

频频呷下,喉间痰鸣渐低,略能吞咽。治以壮水制火,滋血清痰。

生地黄9克 怀山药6克 山萸肉5克 云茯苓5克 牡丹皮5克 建泽泻3克 漂百合6克 瓜蒌仁6克 左秦艽6克 生黄芪6克 当归身6克 川贝母5克“阳气者,烦劳则张,精绝,辟积,使人煎厥”。盖阴虚阳亢之证,滋阴血以制亢,治从其本。颧红渐退,水浆稍得吞咽,关隘无阻。

生地黄9克 怀山药6克 肉苁蓉6克 胡麻仁6克 润玄参6克 当归身6克 杭白芍6克 漂百合6克 生黄芪6克 左秦艽6克 连翘壳5克 牡丹皮5克 川贝母5克

大便坚黑如弹丸,小溲稍利,神志较清,卧床略能自转动,舌少润,脉弦数,滋液息风,真阴维续。

生地黄9克 肉苁蓉6克 胡麻仁6克 润玄参6克 当归身6克 生黄芪6克 左秦艽6克 杭白芍6克 漂百合6克 鲜石斛9克 牡丹皮6克 宣木瓜5克 淮木通3克

在治疗过程中,曾两次厥绝。病家坚持守方,经治月余,诸证全释,唯感腰膝无力,续服别直参共约二两,调理两月有余,健复如常。(1964年《中医杂志》第10期)“脾胃学说”的论述“科学研究的区分,就是根据科学对象所具有的特殊的矛盾性。因此,对于某一现象的领域所特有的某一种矛盾的研究,就构成某一门科学的对象。”(《矛盾论》第482页)“脾胃学说”,倡始于李东垣。东垣生活在兵连祸结,疫疠流行的金元时代70年中,观察当时人民所患疾病,多由朝饥暮饱,饮食劳倦所伤,而目睹一般“时医”多以陷胸汤丸、大小承气汤、茵陈蒿汤等治伤寒之方治之。病人胃气亏损,又受药伤,因而误死者不少。从《内外伤辨惑论》中记载:“壬辰改元,京师(今河南开封)戒严,迨三月下旬,受敌者凡半月。解围之后,都人之不受病者,万无一二,既病而死者,继踵而不绝。”东垣认为,人在围城中,饮食不节,劳役所伤,由于饥饱失时,起居失常,寒温失所,胃气匮乏已久,一旦饱食太过,而又调治失宜,感而伤人。

东垣回顾了过去,远在贞祐、兴定(金宣宗年号即1213—1220年)间,例如东平、太原、风翔等地解围之后,因病而死亡的无不相似。当时东垣住在大梁(即汴京),凡所亲见,多是诊断治疗上的错误,对此,他提出了自己的看法。在《内外伤辨惑论》中指出:

人迎脉大于气口为外感,气口脉大于人迎为内伤。

外感恶寒,逼近烈火不除;内伤恶寒,得就温暖即止。

外感风寒之邪,手背热而手心不;内伤饮食劳倦,手心热而手背不热。

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