肾脏病患者宜与忌(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：成梅初

出版社：科学技术文献出版社

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肾脏病患者宜与忌试读：

前言

科普书对于普及健康教育、提高自我保健的能力、增强预防和治疗疾病的知识是一种经济方便、简单有效、普及广泛的有效方法之一。让健康教育走进社区、走进千家万户是达到全民健康教育目的的重要途径，本套丛书是三下乡的科普读物。

该套丛书的编写是以疾病的危险因素、诊断、预防和治疗的宜与忌的形式编排，有突出宜与忌、正反对照、重点突出、简明扼要、易于理解、便于记忆的特点，同时还介绍了“代谢综合征”、“疾病的介入治疗”、“冠心病支架植入术”等新的知识和内容。因此，本套丛书具有普及性、知识性、科学性、通俗性、实用性和新颖性的基本特点。由于工作繁忙等原因，编写中难免有不妥之处，欢迎读者和同仁予以指正。中南大学湘雅医学院李登清第一章　肾脏疾病检查宜与忌一、尿常规标本留取宜与忌

正确收集尿液标本对小便常规检查至关重要，如果小便留取方法不对，会直接影响检查结果，导致结果判断和诊治失误。收集尿标本时宜注意以下几点：①尿标本放置数小时后，小便内细胞成分即可被破坏，导致检查结果误差，因而进行尿常规检查要用清洁容器留取新鲜尿标本，而且需要及时送检；②尿标本必须清洁，特别是女性患者，应注意清洁外阴，勿混进白带。如尿沉渣检查发现有大量多角形上皮细胞，可能为混入白带所致，宜留取清洁尿标本重检；③按排尿的先后次序，可将尿液分为前段、中段、后段。因前段尿和后段尿容易被污染，宜留取中段尿；④留取尿液量不少于10毫升；⑤女性月经期经血可混入到小便内，如果此时留取尿标本进行检查，可误认为血尿或白细胞尿，部分甚至可误诊为蛋白尿，因而女性患者进行尿液常规或尿沉渣检查时应避开月经期；⑥尿路感染者白细胞尿常规呈间歇性，宜多次反复检查。作化学定量测定或尿液不能立即送检者，宜放置冰箱冷藏，可根据不同的需要加入防腐剂。二、尿细菌学检查标本留取宜与忌

因前段尿和后段尿容易被污染，宜留取中段尿。中段尿的收集不规范，可导致尿标本污染，宜采用规范操作规程留取清洁中段尿。尿标本在室温，特别是高温天气下放置时间较长，细菌容易繁殖，此时进行检查可出现假阳性，因而在进行尿细菌学检查时尿标本宜在1小时内送检。尿液在膀胱内停留时间较短，细菌没有足够时间繁殖，进行培养可能出现假阴性，为避免此情况，宜留取晨尿。患者近期内使用过抗生素，或留取标本时消毒药混入尿标本中，也可出现假阴性，因而宜在停用抗生素1周后留取尿标本，留取尿标本时宜避免消毒药混入标本内，以提高细菌培养阳性率。三、尿细菌学检查方法选择宜与忌

尿细菌学检查包括尿细菌定性培养、尿细菌定量培养、尿涂片镜检细菌和尿化学检查。中段尿标本容易被前尿道和尿道周围细菌污染，导尿也可见前尿道细菌带入膀胱，因而不宜仅依靠导尿或中段尿细菌定性培养结果诊断尿路感染。采用膀胱穿刺尿进行细菌定性培养，结果完全可靠，但该检查为一种损伤性检查，忌无选择使用。如连续两次中段尿定量培养结果可疑，考虑为厌氧菌感染或无条件进行细菌定量培养，临床考虑尿路感染但尿菌量较低等，宜选择此方法以提高诊断准确率。尿细菌定量培养是确定有无尿路感染的重要指标，尿路感染诊断只能建立在尿细菌定量培养基础上，如果条件许可，均宜进行中段尿细菌定量培养。

尿沉渣镜检细菌主要有不沉淀尿涂片镜检细菌和尿沉渣涂片镜检细菌2种方法。尿涂片镜检细菌需要的设备简单，操作方便，有定量意义，适用于基层医疗单位或大规模筛选检查。在尿培养和药敏结果出来前，对于尿路感染患者，可首先进行尿沉渣镜检细菌检查，初步确定细菌种类，如革兰阳性菌或革兰阴性菌，再选择针对革兰阳性菌或革兰阴性菌的抗生素。在此基础上，根据尿细菌定量培养和药敏结果调整抗生素。尿细菌化学检查方法有尿亚硝酸盐还原试验、尿ATP含量测定、尿鲎珠试验、尿白细胞酯酶测定、氯化三苯四氮唑试验（TTC）、过氧化物酶试验（发泡试验）等，虽然简便易行，但阳性率较低，有助于尿感快速诊断，不宜代替尿细菌定量培养。四、尿细菌学检查结果制断宜与忌

尿路感染诊断不能单纯依靠临床症状和体征，尿细菌学检查是诊断尿路感染的重要指标。尿细菌学检查包括尿细菌定性培养、尿细菌定量培养和尿涂片镜检细菌。凡是真性细菌尿者，均宜诊断为尿路感染。如：①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；②导尿细菌定量培养≥5510/ml；③清洁中段尿定量培养≥10/ml，为真性细菌尿。在进行清洁中段尿细菌定量培养时，如患者无尿路感染的临床症状，则要求二次5中段尿细菌定量培养细菌数≥10/ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。五、尿检查项目选择宜与忌

早期肾病往往没有或极少有症状和体征，故早期诊断在很大程度上要依赖于实验室检查，但多数情况下，尿和肾功能检查无特异性，在选择和判断患者检查结果时应综合判断和分析。此外，尿和肾功能检查项目繁多，宜根据患者具体情况选择相应检查，忌不根据患者情况进行拉网式检查。

对于以前无肾脏病患者或进行健康体检时，可选择尿常规检查进行筛选检查。如尿常规检查无异常，多可排除肾小球或肾小管间质疾病。尿沉渣检查提供的信息多于尿常规检查，如尿常规检查只能确定患者有无血尿，但并不能明确血尿的来源，但尿沉渣检查可明确血尿的来源，因而对于怀疑或确诊有泌尿系统疾病患者，宜进一步进行尿沉渣检查，以避免漏诊和准确了解泌尿系统疾病的程度。

糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤等全身性疾病也可累及肾脏，导致肾脏损伤。一方面，这些患者肾脏受累表现与肾外器官受累可不平行，有些患者肾外表现突出但肾脏受累较轻；另一方面，部分患者虽然有肾脏受累，特别是肾脏受累早期，肾脏损害并不突出，为尽早发现患者肾脏损害情况及明确诊断，宜选一些比较敏感且能反映早期肾脏损害的指标，如尿微量白蛋白、α-mg、β-mg12和尿RBP、尿NAG酶等检查，忌只进行一般常规检查。六、肾小球滤过助能检查宜与忌

血尿素、血肌酐水平测定可反映肾小球滤过功能，由于操作简单，临床最为常用。但上述指标受到多种因素影响，如血肌酐受肉类、咖啡、茶等外源性肌酐、剧烈运动及利尿药可影响检查结果，高蛋白分解代谢状态，如上消化道出血、甲亢、大面积烧伤、高热、大剂量肾上腺糖皮质激素使用以及摄入大量蛋白质饮食，可出现非肾性氮质血症，而营养不良患者可出现结果偏低，因而在某些情况下并不能准确反映患者肾功能状况。此外，肾脏疾病患者肾脏损害早期，血尿素和血肌酐水平多正常，因而不能反映肾脏疾病患者早期肾功能损害情况。肌酐清除率检测方法严谨，同时测定24小时肌酐，且采用体表面积进行了校正，排除了身高和体重影响；人体内几乎各种有核细胞均可表达和分泌半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（cystain C）这种碱性非糖基化蛋白，且分泌量恒定，可自由通过肾小球滤过膜，通过肾小球滤过膜滤过的cystain C几乎在近曲小管被完全重吸收，因而测定肌酐清除率或cystain C对于判断患者肾小球滤过功能比血尿素和肌酐更为敏感，可准确判断肾功能损害程度，且可发现较早期肾脏损害。因此，对于肾脏疾病患者，血尿素氮和血肌酐只宜作为肾功能损害的筛选指标，为准确了解患者肾功能损害程度以及尽可能发现早期肾功能损害，宜测定肌酐清除率或cystain C。

此外，血氨甲酰血红蛋白测定可反映近4周内血清尿素水平，比血尿素更能反映近期肾功能改变，急性肾衰竭患者特别是在起病1周内无明显改变，而慢性肾衰竭患者多显著升高，因而测定血氨甲酰血红蛋白对于鉴别急性和慢性肾衰竭具有重要鉴别意义，血尿素、血肌酐、肌酐清除率等指标则无价值。在鉴别急性和慢性肾衰竭时，宜测定血氨甲酰血红蛋白，忌单纯测定血尿素、血肌酐和肌酐清除率，以免导致误判。七、不同肾脏疾病肾助能检查宜与忌

各种肾脏疾病在病程中可能存在不同程度肾功能损害，疾病早期或肾脏病变较轻，肾功能检查无特异性或无明显异常，此时采用一般肾功能检查方法可能无异常。此时根据患者病变部位或病变程度不同，采用一些特异性方法对早期诊断具有重要价值。

对于肾小球病患者，主要是肾小球滤过功能受损，宜检测患者肾小球滤过功能，血尿素氮和血肌酐只宜作为肾功能损害的筛选指标，为准确了解患者肾功能损害程度以及尽可能发现早期肾功能损害，宜测定肌酐清除率、cystain C或血氨甲酰血红蛋白。此外，肾小球疾病晚期，多可伴有肾小球间质损伤，亦同时检测患者肾小管功能，忌只进行有关肾小球滤过功能方面的检查。

对于肾盂肾炎、间质性肾炎、全身性疾病和药物（毒物）所致肾小管病变时，为了解肾小管损伤情况，宜选用THP、α-mg、β-mg和12尿RBP、尿NAG酶、肾小管浓缩-稀释功能等检查。监测肾移植后排斥反应，应动态观察上述指标的变化。肾小管间质病变患者在疾病晚期，多合并有肾小球滤过功能受损，亦同时检测患者肾小球滤过功能。此外，肾小管受损时，因损伤部位和损伤程度不同，患者可出现相应改变，如糖尿、氨基酸尿、肾小管酸中毒等，宜进行相关检查。八、肾脏疾病患者超声检查宜与忌

肾脏由于其本身的解剖结构特征，具有较好的声学界面，构成肾脏特有的超声形态。采用超声检查不仅能显示肾脏位置、大小、形态和内部结构，还能观察肾脏及其周围的各种病变。作为一种无痛苦、无创性检查，而且不受肾功能影响，肾脏超声检查是肾脏疾病的一种最常使用的方法。

肾脏超声检查一般无需特殊准备，根据检查要求不同，对于不同患者有不同要求。如患者需同时检查腹部脏器，宜空腹；如果患者检查重点是肾脏，忌大量饮水，以免导致肾盂积水假象；如考虑肾盂或膀胱病变，检查前1小时内宜饮水500～1000ml，待膀胱充盈后进行检查，可提高病变的发现率。

在进行超声检查时，宜采用不同体位和不同探测途径相互配合进行检查，以获得较满意的声像图。考虑由肾下垂、肾脏先天性异常、肾脏囊肿性疾病、肾脏肿瘤、肾脏感染、肾移植、肾血管病变、肾脏梗阻等均宜进行肾脏超声检查。特别注意，对于考虑有血管病变、肾脏肿瘤患者，宜进行彩色多普勒超声检查，以观察血管情况以及血流改变。九、泌尿系统X线检查宜与忌

泌尿系统X线检查方法包括泌尿系统平片、常规静脉泌尿系统造影及特殊静脉泌尿系统造影、逆行肾盂造影、肾穿刺造影、排泄性膀胱尿道造影和肾血管造影等方法。不同检查方法有不同适应证和禁忌证，应根据患者具体情况灵活、合理选用。

为排除泌尿系统X线检查时肠道内容物对结果的判断，在进行检查时宜清洁肠道，忌未清洁肠道即进行检查。一般在进行检查前一日宜服用缓泻剂，以排出肠内粪便及气体，检查前12小时当天宜禁食。如患者检查前3～4日内进行过钡餐胃肠造影或钡剂灌肠，应进行清洁洗肠。

在进行泌尿系统X线检查时，应根据患者病情采用不同方法进行检查。如患者需进行泌尿系统X线检查，泌尿系统平片则为基础检查。如怀疑肾、输尿管或膀胱病变，或有不能解释的泌尿系统症状，均可进行常规静脉泌尿系统造影，以便发现或排除泌尿系统疾病；如要了解肾实质结构、肾脏外形有无异常、鉴别肾脏实性或囊性肿块，除进行肾脏超声检查外，还宜进行肾实质厚度体层造影检查；肾性高血压患者宜进行快速注射连续静脉泌尿系统造影；如怀疑膀胱输尿管反流性肾病，宜进行排尿性膀胱尿道造影。

如患者对碘过敏，或患有多发性骨髓瘤、严重心力衰竭、严重肾功能不全、妊娠期、恶病质等，忌进行常规静脉和大剂量静脉滴注泌尿系统造影检查。嗜铬细胞瘤患者进行检查时，有可能导致严重高血压恶性发作，忌进行此两项检查，如非进行此检查不可，宜作好急救准备。如常规静脉泌尿系统造影检查显影不良或不显影，宜进行大剂量静脉滴注泌尿系统造影检查、逆行肾盂造影检查。此外，常规静脉泌尿系统造影不显影或显影不清时，进行肾实质厚度体层造影检查可发现显影不良的原因。

如常规静脉泌尿系统造影不显影或显影不清、为了解肾盂肾盏和输尿管的解剖形态、确定泌尿系统平片上观察到腹部致密钙化阴影与尿路关系，宜进行逆行肾盂造影。如患者有严重尿道、膀胱疾患，如严重膀胱感染、膀胱结核、尿道狭窄、瘘道、外伤等，均不宜进行此项检查。

部分患者既不能进行静脉泌尿系统造影，又不宜进行逆行肾盂造影，可考虑进行肾穿刺造影。主要用于肾积水、肾结核、肾积脓和肾囊肿等疾病诊断。考虑为肾实质肿瘤、肾脏体积正常又有出血倾向者、腰部皮肤和软组织感染或损伤者，或患者为孤立肾，忌进行肾穿刺造影。十、肾血管造影检查宜与忌

肾血管造影检查包括肾动脉造影和肾静脉造影，此两种检查对于部分疾病的诊断具有特殊意义。

考虑为肾血管性高血压或肾血管病变，为明确病变部位、病变程度，宜进行血管造影。部分患者肾脏有占位性病变存在，采用其他检查不能明确病变性质，此时可采用肾动脉造影检查以明确病变性质，如为实质性肿瘤，其内可见血管成分，囊肿性病变则无此改变。肾创伤患者采用其他检查无异常，但肾动脉损伤症状明显者，宜进行此检查。此外，部分血尿患者原因不清，考虑为泌尿系统血管病变患者，进行此检查以明确血尿原因。肾动脉造影最严重合并症造影剂中毒或过敏反应，严重者可致死，因而患者有如下情况：①对碘或造影剂过敏；②严重肝肾功能损害；③主动脉高度硬化；④血液病患者有出血或凝血异常等，忌进行肾动脉造影。

肾静脉造影对于肾静脉疾患，如肾静脉血栓形成、肾静脉内瘤栓形成及肾内外肿块对肾静脉压迫等，以及观察脾肾静脉分流术后吻合口情况均具有重要价值，对肾静脉血栓形成具有较高特异性。肾静脉造影包括肾静脉数字减影血管造影及肾静脉普通血管造影，前者突出优点是密度分辨力高，所用造影剂剂量较少，但空间分辨力较差，显示微血管结构不如肾静脉普通血管造影，如要显示肾脏微血管结构，宜采用肾静脉普通血管造影或在进行肾静脉数字减影血管造影肾动脉内同时注射血管收缩剂肾上腺素。肾静脉造影可出现肾静脉血栓脱落形成肺梗塞，为避免此情况发生，操作时宜轻柔细致，动作必须规范，插管进入下腔静脉后注入少许造影剂，确定前方无血栓时再继续插管，忌导管在肾静脉内频繁抽送或停留时间过长。进行肾静脉造影时所用造影剂可导致肾功能损害，特别是有伴有肾功能不全、糖尿病、高血压的老年人及有心衰、脱水、多发性骨髓瘤等危险因素存在者，进行此检查时更易出现肾功能损害或肾功能进行性恶化，对于此类患者尽可能避免肾静脉造影检查。为预防造影剂肾病发生，宜采用下列措施：①纠正危险因素；②造影前后给予足够水化，避免血容量不足和脱水；③造影前给予硝苯地平，忌使用血管紧张素转换酶抑制药及前列腺素抑制药。十一、CT检查宜与忌

常规CT检查肾脏对多种疾病诊断具有重要价值，如肾脏囊性疾患、各种肾脏原发性肿瘤或转移性肿瘤、肾脏炎性包块、肾脏梗阻性疾患等，在进行肾脏B超初步检查后，宜进一步进行CT检查，可做出定性和定位诊断。如临床上考虑为肾癌，宜进行常规肾脏CT检查，可做出定性和定位诊断，而且可做出分期诊断，对于患者治疗和预后判断具有重要价值。此外，约15%～30%肾脏创伤患者采用静脉尿路造影不能明确诊断，宜进行肾脏CT检查。为避免胃及肠袢的低密度阴影误为肿块或淋巴结，进行CT检查前宜空腹，检查前半小时及5分钟宜口服3%泛影葡胺溶液150～200ml，分别使小肠和胃十二指肠充盈。静脉注射泛影葡胺前宜作过敏试验，对于过敏者不宜进行CT增强扫描。

螺旋CT技术是最近几年发展起来的一种新的CT检查方法，主要用于泌尿系统检查的有非增强螺旋CT输尿管成像、排泄性CT泌尿造影及螺旋CT血管造影。非增强螺旋CT输尿管成像主要用于诊断输尿管结石，无需口服或静脉注射造影剂。对于考虑输尿管结石所致肾绞痛或输尿管结石所致非肾小球源性血尿患者宜直接进行非增强螺旋CT技术，无需首先进行腹部平片检查；排泄性CT泌尿造影是用于诊断尿路上皮病变，对于非肾小球源性血尿患者可进行非增强螺旋CT技术排除结石，如无结石，也宜进行排泄性CT泌尿造影；如考虑血管病变、鉴别肾内肿瘤的血供来源、活体供肾术前评估以及肾脏肿瘤术前分期，可考虑进行螺旋CT血管造影。十二、肾脏MRI检查宜与忌

磁共振是一种非辐射性成像仪器，可对组织进行多轴方向的断层检查，而CT检查只进行横断面扫描。肾脏磁共振成像（MRI）可显示肾脏多层面的图像，即横断面、矢状断面或冠状断面图像等，显示肾脏结构比CT更为清楚，而且不使用造影剂即可显示含流动液体组织，可避免造影剂可能发生的副作用。肾脏磁共振成像检查常用自旋回波脉冲序列技术，当回波时间为30ms，脉冲重复时间为250ms时，能较好地兼顾肾脏图像的密度分辨力和空间分辨力，可清楚显示肾脏皮质、髓质和其交界面，多次扫描可获得肾脏横断面、矢状断面或冠状断面图像。如要观察肾静脉、下腔静脉内有无瘤栓、区分肾周间隙积液为血性还是尿液宜进行肾脏磁共振成像检查；肾脏磁共振成像检查可清楚显示肾脏内实质性肿块，可鉴别为实质性肿块还是囊肿，对于CT检查不能明确者宜进行肾脏磁共振成像检查，但该检查不易区分肾脏原发性肿瘤、肾转移瘤和肾脓肿。虽然肾脏磁共振成像检查可清楚显示肾皮质-髓质分界，但无特异性，因而慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾移植排异反应、药物中毒、急慢性肾小管酸中毒等不宜进行此检查。虽然部分患者采用常规CT检查可明确病变性质和部位，但患者如有造影剂过敏，宜改行肾脏磁共振成像检查。十三、肾脏介入性放射学治疗宜与忌

肾栓塞疗法主要用于肾肿瘤治疗，作为肾肿瘤手术切除前的一项术前措施，以减少术中出血，增强对肿瘤免疫力；晚期不能手术患者可选用此作为姑息性治疗。如进行肾肿瘤术前栓塞，宜选用明胶海绵作为栓塞物；进行肾肿瘤姑息性治疗宜选用无水乙醇、不锈钢圈等作为栓塞物，同时混以抗癌药物。此外，肾外伤或肾穿刺所致肾脏出血、肾动脉瘤、肾动静脉瘘等也可进行肾脏栓塞疗法。对于严重肝肾功能不全或碘过敏患者忌进行此治疗。

对于肾动脉造影剂临床均证实为肾血管性高血压，肾动脉狭窄且可能进行经皮腔内肾动脉成形术（PTRA），或腹主动脉收缩压大于患侧肾动脉收缩压超过40mmHg者，可考虑PTRA。如活动期大动脉炎所致肾动脉狭窄、凝血异常或肾动脉狭窄段或其附近有重要侧支血管分支，进行PTRA可能导致损伤或使其闭锁，对于上述患者忌进行PTRA。PTRA术后处理至关重要，术后宜卧床24小时，每天注射低分子右旋糖酐500ml，连续2天，同时服用阿司匹林、双嘧达莫，宜避免术后血管闭塞，术后血压回升者宜复查，如有狭窄发生，可在此进行PTRA。

其他一些介入放射线治疗方法，如介入性肾盂间隙和尿路造影、经皮穿刺肾造瘘术、经皮肾及肾周围脓肿引流等临床少用，不宜常规使用。十四、肾脏病理学检查宜与忌

肾活体组织病理检查（肾活检）是肾脏病诊断、指导治疗，判断预后以及肾脏病研究中必不可少的手段。肾活检包括：①开放肾活检是以外科手术暴露肾脏下极，可在直视下采取刀切取材、针吸取材或活体钳取材，因而盲目性小、取材成功率高可，但创伤大；②经静脉活检是局部麻醉后将血管扩张器插入右颈内静脉、然后放入导管，在电视荧光屏直视下将导管插进右肾静脉、并楔入肾下极，再从导管腔内放入经静脉肾穿针，直至针尖抵达导管顶端，肾穿针另一端于体外连接注射器，穿刺取材时，一方面推进肾穿针刺入肾脏，一方面用注射器抽负压吸取肾组织，此法优点是若有创伤出血，血液仍可流入肾组织，但易造成肾周血肿；③经皮肾穿刺活检（简称肾穿刺）是肾穿刺针经背部皮肤选定穿刺点刺入肾下极取材。肾穿刺是目前国内外最普及的肾活检方法，一般患者宜采用肾穿刺法进行肾活检。

为明确诊断、指导治疗或判断预后，如无肾穿刺禁忌证，各种原发、继发或遗传性肾实质疾患均宜进行肾穿刺活检病理学检查。急性肾炎综合征患者出现原因不明肾功能急剧下降或治疗2～3月病情无缓解；原发性肾病综合征肾穿刺确定病理类型或激素规则治疗8周无效；原因不明的无症状性血尿和（或）无症状性蛋白尿；临床怀疑继发性肾脏病或遗传性肾脏病而无法确诊；原因不明急性肾衰竭等，患者如无明确禁忌证时应及时穿刺。移植肾出现原因不明肾功能减退、严重排异反应决定是否切除移植肾或怀疑原有肾脏病在移植肾中复发患者，也宜及时进行肾活检病理学检查。此外，重复肾活检对于了解患者病情演变、评价药物疗效以及预后估计具有重要意义，重症肾小球疾病治疗后、考虑病理转型、激素治疗无效或激素抵抗肾病综合征患者，宜进行重复肾活检。

肾穿刺活检作为一种有创性检查，宜严格掌握其适应证，以避免发生严重并发症。如有明显出血倾向或顽固性重度高血压、精神病患者或不合作者；先天性或后天性孤立肾、海绵肾、肾动脉狭窄；慢性肾脏疾病双肾已明显缩小和（或）双肾皮质明显变薄，忌进行肾活检。活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿；多囊肾或肾脏大囊肿；肾脏恶性肿瘤或大动脉瘤；过度肥胖、重度腹水；肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达第12肋下）或游走肾；严重心衰、贫血、低血容量、妊娠及年迈者，均非肾活检绝对禁忌证，如果必要，宜在尽可能去除危险因素、严格按照操作规范情况下进行肾活检。十五、肾穿刺操作宜与忌

肾穿刺活检作为一种有创性检查，宜严格掌握其适应证，严格按照操作规程进行操作，降低并发症的发生率，减轻患者痛苦和经济负担。

做好术前准备是减少并发症发生的一个重要环节。术前须给患者做好以下准备工作：

1.医师必须向患者及其家属说明肾活检的意义、安全性及可能出现的并发症，消除病人及其家属的顾虑，配合活检，病人应该在活检前反复练习吸气和屏气的动作，以便在穿刺时肾脏能够下移并能固定，尽量避免肾脏的划伤，还应该练习在床上排尿，以便患者术后卧床休息时因排便困难而增加病人的痛苦。

2.检查凝血全套（包括出凝血时间、血红蛋白、血小板计数，凝血酶原时间等）、肝肾功能、查血型，最好能常规备血200～400ml。

3.去除导致并发症的一些危险因素，如有凝血功能异常，宜采取有效的治疗措施纠正凝血功能异常；血小板减少病人术前24小时内输血小板；伴有高血压患者宜将血压控制在正常范围；严重贫血者宜将血色素提升到80克/升以上；术前7天停用阿司匹林，术前2天停用华法林，手术当天停用非甾体抗炎药等。

4.急性肾衰竭或急进性肾炎患者肾穿刺前最好行无肝素透析，或微量肝素透析后用等量鱼精蛋白中和肝素，透析后24小时根据情况行肾穿术，术后血液透析时间应大于3天，最好行无肝素透析。

宜选择肾脏下极外侧缘进行穿刺取材。此处已避开肾脏大血管，且不易穿入肾盏及肾盂，而且此处肾组织含皮质多，能使取材满意，术后并发症少。穿刺点正确定位是提高肾活检的成功率及避免并发症的关键。临床上曾使用过多种定位方法包括按体表解剖定位，X线片定位，静脉肾盂造影电视荧屏定位，核素定位，以及计算机体层扫描（CT）定位等。目前临床上常用B型超声波定位为首选。B超探查深度往往小于实际穿刺深度，比例为1：1.2，即B超探查为1cm时，实际深度为1.2cm。移植肾穿刺点宜选择肾上下极中点的外侧缘或肾脏上极穿刺取材。穿刺所取肾标本进行切割分成3份。1份置3%戊二醛中数小时内送电镜室处理和检查，1份放在生理盐水纱布上并送冰冻切片、作免疫荧光检查。其大部分标本置10%甲醛溶液中固定，可在室温下保存送病理检查。

术后患者宜静卧15分钟，忌搬动，稍后再回病房卧床24小时。密切观察脉搏、血压，鼓励多饮水，并应给抗生素及止血药2～3天预防感染及出血。连续留尿，化验尿常规3次，24小时后无肉眼血尿即可下地活动，术后出现肉眼血尿者应予补液防止血块形成堵塞尿路，并延长卧床时间直至肉眼血尿消失或明显减轻。（成梅初）第二章　急性肾小球肾炎宜与忌一、何谓急性肾小球肾炎？

急性肾小球肾炎又称为急性肾炎、急性感染后肾小球肾炎，是多种原因引起免疫反应而触发的一种常见的肾脏疾病。急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿及肾功能损害为常见临床表现。这一系列临床表现又被称为急性肾炎综合征。大部分病人发病前有感染史（咽部或皮肤），一般感染后7～20天开始出现上述临床表现，以链球菌感染最为常见，故一般急性肾小球肾炎指急性链球菌感染后肾小球肾炎，但也可见于其他细菌及微生物感染后，如细菌（包括肺炎球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、肠伤寒沙门菌等）、病毒（包括水痘病毒、麻疹病毒、乙肝病毒、风疹病毒等）、寄生虫（包括疟原虫、血吸虫、弓形虫、丝虫等）、真菌（粗球孢子菌等）以及梅毒螺旋体、立克次体、支原体等。二、急性肾小球肾炎诊断宜与忌

于链球菌前驱感染后1～3周发生血尿、水肿、高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清补体下降，于病程8周内渐恢复正常，血中链球菌感染有关抗体滴度增高，即可临床诊断。但个别患者以急性充血性心力衰竭或脑病起病，或只有轻微水肿、高血压，或无尿常规改变，使临床诊断困难者，应及时做肾活检确诊。诊断急性肾小球肾炎时，宜仔细询问病史，发现相关的前驱感染史。宜在未应用青霉素治疗之前，早期进行感染病灶（咽部或者皮肤）细菌培养及血ASO检查，以提高阳性率。忌使用抗生素治疗后再进行细菌培养。在诊断急性肾小球肾炎时，宜完善血糖、免疫球蛋白、补体、狼疮全套等检查先排除其他原发及继发肾小球疾病，再结合病史、临床表现和实验室检查做出诊断。三、急性肾小球肾炎如何治疗，治疗宜与忌

急性肾小球肾炎是一种自限性疾病，它的治疗以针对症状的治疗为主。治疗目的：①通过预防和治疗水钠潴留，减轻症状，如减轻水肿，降低血压等；②防治急性期并发症，防止各种加重肾脏病变的因素，保护肾功能，以促进肾脏自然恢复。

1.对症治疗（1）利尿治疗　经控制水、盐摄入后，水肿仍明显者，应加用利尿剂。利尿剂宜选用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）。如利尿效果不佳，必要时可选择髓袢利尿剂，如呋塞米（每天20～40mg静注或者每天40～80mg分次口服）。呋塞米的剂量可用至400～1000mg/d，一般不超过400mg/d，忌大剂量使用呋塞米。因为大剂量使用时可出现耳毒性和肾损害。忌使用汞利尿剂、渗透性利尿剂（如甘露醇和山梨醇）和保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯蝶啶等）。汞利尿剂会损害肾实质，渗透性利尿剂会增加血容量，加重心、脑合并症，保钾利尿剂有可能进一步加重高钾血症。（2）降压治疗　急性肾炎患者积极控制血压有利于增加肾脏的血流量，促进肾功能恢复，预防心、脑并发症。适宜选择的降压药：一般宜先使用噻嗪类利尿剂，通过利尿作用，达到控制血压的目的。肾功能受损时，噻嗪类药物效果不理想，宜选择不引起肾血流减低的钙拮抗剂，如波依定、拜新同、络活喜、施惠达、合贝爽等，亦可使用甲基多巴、肼苯达嗪等；应忌的降压药：肾功能损害时，忌使用β受体阻滞剂；高血钾时忌使用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）类降压药。（3）高血钾的治疗　部分病人可出现高血钾（血钾＞5.6mmol/L），应予以积极处理。①宜限制饮食中钾的摄入，忌食含钾高的食物，如香蕉、榴莲、椰子、菠菜、冬菇、浓茶，即溶咖啡等；②宜使用排钾性利尿剂，如呋塞米、双氢克尿噻、布美他尼等，忌使用保钾性利尿剂如氨苯蝶啶、螺内酯等；③严重高血钾时，宜适量使用葡萄糖加胰岛素静滴，忌输液量过多，以免加重水钠潴留，扩张血容量；④必要时可选择腹腔或血液透析。（4）控制心力衰竭　急性肾炎合并心力衰竭主要原因为循环血容量急骤增加，所以治疗上要注意：①宜限制水及钠盐摄入量，忌液体量过多，忌高盐饮食；②宜予以利尿、降压等治疗，忌常规使用洋地黄类药物。

2.感染灶的治疗（1）抗生素的使用　目前大多主张除了对症处理之外，宜使用青霉素或大环内酯类等针对链球菌感染的抗生素控制感染病灶。（2）扁桃体切除　对于急性肾炎迁延2个月至半年以上，或者病情反复，而且扁桃体病灶明显者，宜选择扁桃体切除术。忌感染灶不明确时盲目切除扁桃体。扁桃体切除手术宜选择在肾炎病情稳定、无临床症状体征、尿蛋白少于（+），尿沉渣红细胞少于10个每高倍镜视野，且扁桃体无炎症时进行。忌于急性肾炎急性期，高度水肿、高血压、肾功能损害严重，扁桃体炎症未控制时进行扁桃体摘除的手术治疗；忌用糖皮质激素（如泼尼松、甲基泼尼松龙、米乐松等）、非类固醇类消炎药（如吲哚美辛等）、山莨菪碱类药物治疗本病。四、抗生素使用的宜与忌

急性肾炎虽不是细菌感染直接造成的，但它是细菌入侵机体其他部位（如扁桃体、皮肤等）引起的一种免疫反应性疾病，尤其以溶血性链球菌感染后导致的急性炎症为多见，为了清除感染灶，一般主张早期使用抗生素。

1.抗生素类型的选择　抗生素选择宜根据细菌培养及药敏试验结果选择病原体敏感药物。因急性肾小球肾炎多为急性链球菌感染后肾炎，其选用的抗生素首先应针对溶血性链球菌，且无明显肾脏毒性。宜使用的抗生素：首选青霉素，另外可选用的抗生素有林可霉素、螺旋霉素、红霉素、先锋霉素、头孢菌素等。忌选用的抗生素：氨基糖苷类抗生素因肾毒性大忌用，如庆大霉素、妥布霉素、新霉素、链霉素等；忌用磺胺类药物，如磺胺甲封唑、磺胺异封唑、磺胺嘧啶、磺胺多辛等。

2.抗生素使用时间　一般认为抗生素使用时间宜为2周左右。也可用至完全治愈。五、急性肾小球肾炎饮食治疗宜与忌

正确合理的食物供给和饮食调养对急性肾炎的治疗和康复有极为重要的意义。总体上讲，急性肾炎病人的饮食调制是在根据病情病程适当限制蛋白质及盐的基础上，予以富含维生素的高热量饮食，以促进康复。

1.蛋白质摄入　轻症患者，血尿素氮低于14.28mmol/L（40mg/dl），蛋白质入量可不予特殊限制；血尿素氮值处于14.28～21.42mmol/L（40～60mg/dl）之间，蛋白质入量可限制到每日每公斤体重1.0g；若血尿素氮大于21.42mmol/L（60mg/dl）以上，则限制蛋白质在每日每千克体重0.5克以下，病情好转后，可逐渐增加蛋白质供给量，但恢复正常蛋白质摄入量需等到病情稳定2～3个月以后。过低蛋白质摄入不利于本病恢复，过高蛋白饮食会增加肾脏负担，加重氮质血症，不利于疾病恢复，宜根据病情适当限制蛋白质摄入，忌不加分析的控制蛋白质摄入或者不加控制的高蛋白饮食；宜选择含丰富必须氨基酸的优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、肉类等，以达到既保证一定的营养，又避免给肾脏增加排泄氮质的负担，还可促进非蛋白氮的利用，减轻氮质血症。

2.宜适控制入液量　宜根据急性肾炎患者的尿量、浮肿、高血压程度及有无心衰等，确定患者液体摄入量。在急性期以限制水分为宜，忌过分限制水分摄入；水肿严重且尿少的患者宜根据每天的尿量多少来控制入液量，如不加控制大量补液，会导致血容量增加，加重浮肿及心、脑合并症。因此，急性肾炎患者忌不加控制地大量补液或过分限水。

3.低盐低钠饮食　急性肾炎病人宜采用低盐饮食，每日食盐总量不超过2克或酱油10毫升，1克盐相当于一小牙膏盖或一调羹酱油的含盐量。凡含盐多的食品均应避免食用，如咸菜、泡菜、咸蛋、松花蛋，腌肉、海味、咸面色、挂面等均应避免，可用糖、醋、芝麻酱、番茄酱来调味。由于高盐饮食会引起水钠潴留，血容量增加，使水肿及高血压加重，忌高盐饮食。

4.宜限制高钾食物　患者出现少尿、无尿或血钾升高时，忌食用含钾丰富的蔬菜及水果，如黄豆芽、韭菜、青蒜、芹菜、菜花、香椿、菠菜、冬笋、春笋、百合、干红枣、鲜蘑菇、紫菜、榨菜、川冬菜、玉兰片、冬菇、杏、藕、高粱、玉米、扁豆、番茄、丝瓜、苦瓜等。宜选择低钾食物，如藕粉，面筋，南瓜，苹果，大米，木耳，雪里红等。

5.适量热能和脂肪　急性肾小球肾炎的病人应卧床休息，热能不要过高，脂肪的含量不宜多，成人每日约25～30kcal/kg。能量的主要来源为淀粉和脂肪，约占总能量的90%以上。宜多食用含多不饱和脂肪酸丰富的油脂类，即以植物油为主。

6.宜供给充足的维生素　由于限制含钾较多的食物，摄入的蔬菜和水果就要减少，维生素的摄入明显减少，容易造成维生素缺乏症，应补充各种维生素制剂，尤其维生素C对抗过敏反应有利，每日不应少于300mg。急性肾炎病人饮食对蔬菜水果的要求是富含维生素、低钾、低钠，如蔬菜可选用油菜、葱头、西红柿等，水果可吃苹果、草莓、葡萄、橙子等。六、体育锻炼宜与忌

卧位时肾脏血流量是站立位的4倍，急性肾炎患者卧床休息可增加肾脏的血液供应，改善肾脏缺血，有利于肾脏功能保护和病情恢复。急性肾小球肾炎患者急性期急性起病后必须卧床休息，血尿、水肿、高血压症状较明显者，应卧床休息4～6周。

长期卧床或极少活动会使全身各器官功能衰退，进一步削弱抵抗力，不利于病情恢复，因而患者症状好转，尿蛋白减少后宜逐渐增大活动量，忌长期卧床。当症状好转，尿蛋白少于1克/日，肉眼血尿消失，可以下床在室内活动。如活动后血尿、蛋白尿、无加重或继续好转，则经1～2周，可以到户外活动，如先做短时间的散步，练习呼吸体操并伸展四肢做些简单的体操，等身体状况进一步好转后再练习太极拳，适当慢跑或较长时间地散步，也可以打乒乓球、羽毛球，甚至做些轻工作或试行半天学习、工作。运动量是否合适可以根据自我感觉、尿化验等来判断，如果锻炼后感觉良好，疲劳感在几小时内消失；尿化验蛋白量和红细胞只有稍微的增多或保持原样，这说明锻炼效果是好的，可以继续进行，否则就要适当减少运动量。定期复查尿常规，若发现尿改变加重，则应再次卧床休息。

肾炎患者康复以后可以进行运动量比较大的体育活动，但是注意在痊愈后一年之内不宜做长跑或参加剧烈的体育比赛，以免过度劳累引起肾炎复发。七、生活习惯宜与忌

急性肾炎多由于溶血性链球菌感染后引起，预防链球菌感染，可使本病发病率明显下降。急性肾炎的患者应预防感染，增强体质，提高机体抗病能力。在日常生活中注意以下几点：

1.预防外感　急性肾炎发病或复发与受凉、受湿及上呼吸道感染有关，且寒冷刺激可导致血管收缩，加重肾脏缺血，从而加重病情。宜注意气候变化，在冬春寒冷季节，注意防寒保暖，防止受凉。在流行性感冒和呼吸道传染病流行季节，宜保持室内空气流通、清新，定时进行空气消毒，宜尽量避免或减少到人群密集场所。

2.注意个人卫生　急性肾炎患者应注意个人卫生，保持皮肤清洁，防止化脓性皮肤感染，一旦发生皮肤化脓性感染，宜积极进行治疗；经常注意口腔清洁，可用盐水漱口。

3.注意劳逸结合　宜坚持适当锻炼，可增强体质，提高机体抗病能力。但需注意劳逸结合，忌过度劳累。宜选择慢跑、医疗保健操、太极拳、气功等项目；宜养成良好的生活习惯，按时作息：因生活无规律、睡眠不充足、暴饮暴食、疲劳过度，均可降低人体抵抗力，增加患病的机会。宜观察尿常规变化以早期发现急性肾炎；对反复发炎的咽部炎症及扁桃体炎宜积极治疗。

4.谨慎用药　急性肾炎患者应谨慎用药，特别注意不要使用一些肾毒性药物。（刘欣瑜　刘虹）第三章　急进性肾小球肾炎宜与忌一、何谓急进性肾小球肾炎？

急进性肾小球肾炎（简称急进性肾炎）是一组病情发展急骤，以血尿、蛋白尿、浮肿、高血压为主要临床表现，并迅速发展为少尿、无尿和肾衰竭的预后恶劣的肾小球肾炎的总称。其病理特征为肾小囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，又名新月体性肾炎。若不及时治疗，80%～90%以上的患者于6个月内死亡或需依赖透析生存。本病发病率不高，有青年和中老年人两个发病高峰年龄段，男女之比为2：1，若能提高对该病的认识水平，及早诊断、及时有效的治疗，则有可能避免或减慢发展至终末期肾功能衰竭的进程，提高生存率。二、急进性肾小球肾炎如何分类？

急进性肾炎不是一种单一疾病，而是一组具有相似临床表现和临床病理特征的临床综合征。根据其发病原因，急进性肾炎可分为原发性和继发性两大类，病因不明的急进性肾炎为原发性急进性肾炎，继发于其他疾病所致者为继发性急进性肾炎。其中继发性急进性肾炎包括：①继发于其他原发性肾小球肾炎，包括系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病、IgA肾病、链球菌感染后肾小球肾炎等；②继发于感染性疾病，如感染性心内膜炎、败血症等；③继发于其他系统疾病，包括系统性红斑狼疮、全身性血管炎、肺出血-肾炎综合征、过敏性紫癜、自发性冷球蛋白血症、恶性肿瘤及复发性多发性软骨炎等。

根据其免疫病理改变，原发性急进性肾炎可分为以下几种类型：

1.Ⅰ型（抗肾小球基膜抗体型）血清抗肾小球基膜抗体（抗GBM）阳性，IgG、C连续细线状沉积（极少数为IgA）于肾小球基3膜抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）阴性。临床上根据患者是否有肺损害分为两型：①肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征），伴有肺部损害；②抗肾小球基膜抗体性肾炎，不伴肺部损害。

2.Ⅱ型（免疫复合物型）此型在我国常见，其诊断主要依靠免疫荧光和电子显微镜检查，可见大量免疫复合物和补体在肾小球呈颗粒样沉积，沉积部位在肾小球基膜，提示肾小球毛细血管和/或系膜原位免疫复合物形成或循环免疫复合物的局部沉积。抗GBM阴性，ANCA阳性。

3.Ⅲ型（寡免疫复合物型）肾小球无显著免疫复合物沉积，大多数患者抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。此型既无免疫球蛋白的线样或颗粒样沉积，亦无电子致密物沉积，提示该型可能为细胞免疫机制介导。此型中约70%～80%病例血清中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），故又称为ANCA相关性肾小球肾炎。

4.Ⅳ型　IgA、C呈线条样沉积于肾小球毛细血管壁，抗GBM阳3性，ANCA阳性。

5.Ⅴ型　肾小球内基本无免疫沉积物、抗GBM阴性、ANCA阴性。三、急进性肾炎临床特征有哪些

不同类型急进性肾小球肾炎发生率不同，Ⅲ型最常见，其次为Ⅱ型和Ⅰ型。男性多于女性。任何年龄均可发病，其中Ⅰ型多见于青年男性，合并ANCA阳性者则多见于中老年女性；Ⅱ型多发于青壮年；Ⅲ型多发生在中老年。急进性肾小球肾炎因病理类型不同，临床表现各异，患者除有肾脏损害外，还可有肾外表现。

1.肾损害表现　多数表现为急性肾炎综合征，起病较急但也有隐匿起病，病初尿量减少、血尿及蛋白尿，全身乏力，食欲减退。在Ⅰ型及Ⅲ型常有前驱感染症状，如流感样综合征。病后即有尿量减少甚至无尿，及水肿。部分病人有肉眼血尿（多见于Ⅰ型和Ⅲ型），镜下血尿普遍存在。蛋白尿一般在1～2g/d；部分病人蛋白尿大于3.5g/d，并出现肾病综合征（主要见于Ⅱ型），随着病程进展出现高血压及贫血，发病时或发病后即有肾功能减退，且短期内即见血清肌酐大于500μmol/L，很快进入尿毒症阶段。在疾病早期就可见到肾小管间质功能减退，如尿浓缩功能障碍。

2.肾外表现　Ⅰ型的部分病人有明显的咯血、咳嗽、呼吸困难、发热及胸痛，血清抗基底膜抗体阳性；Ⅱ型肾外无特异性表现，血中循环免疫复合物多阳性；Ⅲ型中的微血管炎常有咯血、咳嗽、呼吸困难，胸片见两肺中下部炎症改变，血清核周型及胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体均阳性。韦格纳肉芽肿病多有先侵犯肾外器官，如鼻、鼻旁窦、咽、软腭及肺等炎症性病变（包括坏死性血管炎及肉芽肿），可有发热、皮疹、紫癜、关节肌肉疼痛、腹痛及单神经炎症状，血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。变应性肉芽肿性血管炎多有过敏性哮喘、过敏性鼻炎、血嗜酸性粒细胞增多，常伴有脑、心及皮肤等小血管炎表现，血清核周型抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。四、急进性肾炎诊断宜与忌

呈急性肾炎综合征的表现，包括急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿，而以严重的血尿、突出的少尿及进行性肾衰竭为表现者应考虑本病。多数病例根据急性起病、病程迅速进展、少尿或无尿、肉眼血尿伴大量蛋白尿和进行性肾功能损害等典型临床表现，以及结合肾活检显示50%以上肾小球有新月体形成病理形态改变，一般不难诊断，但要注意不典型病例。急进性肾小球肾炎的诊断要点：①临床迅速进展的急性肾炎综合征及进行性的肾功能不全；②肾活检见广泛大新月体形成；③循环免疫复合物阳性，或者GBM抗体阳性或抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，患者如有以上三条特征可确诊。

明确急进性肾炎诊断后，以进一步明确是原发性还是继发性急进性肾炎，只有排除继发性急进性肾炎后才能诊断原发性急进性肾炎。重视本病的基本病因诊断甚为重要，因为各种疾病引起急进性肾炎的预后不同，且治疗方法和效果也各异，多数作者认为，急性链球菌感染后肾小球肾炎引起者预后较周身疾患引起者为好。此外，同样是周身疾患引起者，如能早期诊断，如紫癜性肾小球肾炎引起者预后可能较多动脉炎或肺出血-肾炎综合征为佳，但这几种疾患在诊断上常易混淆，应注意鉴别。宜详细询问病史，积极寻找多系统疾病的肾外表现，并进行有关检查：如抗核抗体、抗dS-DNA、ASO、ANCA等。

对于考虑急进性肾炎者，如条件许可，均宜尽早进行肾活检。肾穿刺前，若血清肌酐＞400μmol/L，宜先行透析治疗，以确保肾穿刺顺利进行。肾活检如有50%以上肾小球有大新月体诊断则可成立。

一旦诊断为本病后，宜进一步判定本病类型、疾病发展阶段以及病变是否活动等，以利于选择合理治疗，评价预后及权衡治疗的利弊风险。忌单纯根据病程或临床来判断本病是否已处于慢性期，宜根据病理改变中慢性变化是否占优势来做出病变是否活动的判断。五、急进性肾小球肾炎如何治疗，治疗的宜与忌？

虽然急进性肾小球肾炎是一组病理发展快，预后差的疾病，但近年该病治疗上进展较大，疗效明显提高。治疗包括针对炎症性肾损伤和针对肾小球疾病引起的病理生理改变两方面。治疗效果关键是早期诊断及早期进行强化治疗。

1.急性期治疗　急进性肾炎急性期治疗宜针对免疫反应及炎症给予强化干预治疗。最常使用的免疫抑制药物为肾上腺糖皮质激素和细胞毒药物。对于Ⅱ型和Ⅲ型急进性肾炎，宜选用肾上腺糖皮质激素+环磷酰胺进行双冲击治疗，但该方案对于Ⅰ型效果欠佳。在进行肾上腺糖皮质激素+环磷酰胺双冲击治疗时，宜注意药物的副作用以及根据患者具体情况选用合适用药方案、用药剂量和疗程；在冲击间期给予激素维持。

血浆置换可清除血浆中的抗原、抗体、免疫复合物、补体及纤维蛋白原，尚可去除血浆中的炎症介质、细胞因子和生长因子。血浆置换对于Ⅰ型急进性肾炎在早期发展为少尿性急性肾衰竭时使用效果较好，故宜在血肌酐小于530μmol/L即开始使用此疗法。虽然血浆置换对Ⅱ型急进性肾炎也有一定效果，但糖皮质激素+环磷酰胺双冲击效果更佳且费用较低，故Ⅱ型急进性肾炎一般不宜使用血浆置换。血浆置换清除免疫球蛋白后可出现免疫炎症反应“反跳”，为避免此现象，宜同时使用肾上腺糖皮质激素和细胞毒药物。

无论哪种类型急进性肾炎，均宜使用抗凝药物（如肝素、低分子肝素、尿激酶）和抑制血小板聚集药物（如双嘧达莫、苯磺唑酮、盐酸赛庚啶等），这些药物可抑制肾小球内纤维蛋白沉积和新月体形成，或使纤维细胞新月体病变减轻。肝素治疗宜早，持续用药时间要长，剂量适中，并严密观察出血倾向，每日50～75mg加在5%葡萄糖液250ml中静脉滴注较为安全；尿激酶用法为每日2次，每次2～4万U，静脉注射。只要无出血等禁忌证发生，宜长期连续使用肝素，并配合双嘧达莫静脉滴注或口服，两者可有协同作用。近年有人应用组织纤溶酶原激活剂，有一定疗效。

2.复发与加重的治疗　Ⅰ型与Ⅲ型急进性肾炎在病情缓解后几年内或者几个月内复发，此时宜按急性期进行治疗，可再次获得缓解。急进性肾炎治疗过程中的病情加重常与感染相关，宜积极控制感染。

3.慢性期的治疗　虽然激素+环磷酰胺冲击或血浆置换可控制部分急进性肾炎活动性病变，但不能完全阻断病变进展，大部分转为慢性病变为主，如肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化，最终出现慢性肾衰竭。此期治疗的主要目标是延缓肾功能损害进展，宜停用肾上腺糖皮质激素及免疫抑制药，以免出现严重副作用。此期主要治疗措施包括：①宜采取针对降低肾小球滤过压，保护残余肾功能的慢性期治疗，如宜积极维持水电解质平衡，纠正酸中毒；②宜使用促红细胞生成素（如济脉欣、益比奥等）纠正贫血；③宜采取吸附剂治疗（如氧化淀粉等）及肠道清除治疗（如尿毒清、肾衰康等），可促进体内尿素氮、肌酐等毒素排出。慢性期患者如能经常观察血压水平，并将其控制在正常范围之内，则慢性肾衰的自然恶化趋势将得到延缓，宜积极控制高血压。六、急进性肾炎饮食宜与忌

1.宜选择优质蛋白饮食　①高营养价值的蛋白为优质蛋白，其中含有的必需氨基酸很高，且在体内分解后，产生的含氨物质较少。急进性肾炎患者宜选用动物性蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。忌食用植物性蛋白质，植物蛋白一般含非必需氨基酸较多，生物效价低，故应限制，忌大量食用。主食除米饭和面条外宜配合麦淀粉（面粉抽去蛋白质的制品，蛋白质含量仅0.16%）。同时注意全日所供给的蛋白质宜均匀地分配在3餐中，以利于有效吸收及利用；②若经济条件许可，宜同时补充α-酮酸或氨基酸，以更好地维护肾功能和提高营养；③宜低蛋白饮食，但忌过分地限制蛋白质摄入。蛋白摄入量低于0.5～0.6g/kg·d，易引起营养不良。急进性肾炎病人伴有浮肿、高血压宜采用低盐饮食。每日食盐总量不超过2～3克或酱油10～15毫升，1克盐相当于一小牙膏盖或一调羹酱油的含盐量。凡含盐多的食品均应避免食用，如咸菜、泡菜、咸蛋、松花蛋、腌肉、海味、挂面等均应避免，可用糖、醋、芝麻酱、番茄酱来调味。忌用辛辣的食物及调味品，宜用植物油烹调。

2.宜供应充足的热量　保证充足的热量供应，以满足新陈代谢的需要，同时保证食入的少量蛋白质被充分利用。每天的热量至少要达到35kcal/kg·d。热量主要来源依靠糖和脂肪。如果是糖尿病患者，糖类饮食则要小心控制。含热量高的膳食有土豆、山药、芋头、藕、南瓜、粉丝、菱角粉、营养粉等。

3.宜适当限制入水量　急进性肾小球肾炎的病人应根据尿量及水肿程度限制水的摄入，一般来说，每日总入水量要小于或等于尿量+不显性失水量（约500ml），忌大量饮水。

4.宜限制高钾食物　当患者出现少尿、无尿或血钾升高时，忌食用含钾丰富的蔬菜及水果，如黄豆芽、韭菜、青蒜、芹菜、菜花、香椿、菠菜、冬笋、春笋、百合、干红枣、鲜蘑菇、紫菜、榨菜、川冬菜、玉兰片、冬菇、杏、藕、高粱、玉米、扁豆、番茄、丝瓜、苦瓜等。宜选择低钾食物：藕粉、面筋、南瓜、苹果、大米、木耳、雪里红等。

5.宜供给高钙低磷饮食　在部分急进性肾炎患者中可有血磷升高和血钙下降的现象，因此饮食中应注意提高钙的含量，降低磷的含量，含钙高的食品有牛奶、芝麻酱等。另外烹调鱼和瘦肉时，用水煮一下捞出再进行热炒，能够降低食物中磷的含量。

6.宜有选择性地补充维生素　宜积极补充水溶性维生素（B族维生素、维生素C等）。忌常规补充脂溶性维生素（维生素A），其原因是体内维生素A升高，可刺激甲状腺激素分泌而引起肾性骨营养不良，还可以引起脂肪代谢紊乱，致使胆固醇、三酰甘油水平增高。维生素D应在有严重低钙指征的情况下进行补充，而且剂量宜个体化，避免出现高钙血症。

7.贫血的患者宜选择含铁高的食物　菠菜、油菜、红枣、芹菜、海带等。七、肾上腺糖皮质激素使用宜与忌

肾上腺糖皮质激素的使用在急进性肾小球肾炎治疗过程中起着举足轻重的作用。常用的肾上腺糖皮质激素有：泼尼松、甲基泼尼松龙、地塞米松、氢化可的松。治疗本病常选用泼尼松基础治疗及甲基泼尼松龙冲击治疗，在激素治疗中需注意以下事项：

1.宜激素强化冲击治疗与激素基础治疗相结合　在服用常规剂量的激素及细胞毒药物作为基础治疗的同时，要加用甲基泼尼松龙冲击治疗。忌单纯口服常规剂量激素及细胞毒性药物，而不进行激素冲击治疗，因为早期激素冲击治疗较单纯激素基础治疗疗效好。忌冲击治疗后不继续基础治疗，因为强化治疗大量清除血中致病抗体后，若不进行基础治疗，抗体将会迅速“反跳”，影响疗效。

2.如病情需要，可重复甲基泼尼松龙冲击治疗，但两个疗程应间隔3～4天以上，忌持续大剂量激素冲击治疗。

3.宜尽早使用肾上腺糖皮质激素治疗　本治疗应该在血肌酐低于707μmol/L（8mg/dl）时开始，否则影响治疗效果。忌明确诊断后，不及时使用激素治疗。

4.甲基泼尼松龙冲击疗法宜用于Ⅱ型急进性肾小球肾炎（免疫复合物型）以及Ⅲ型急进性肾小球肾炎（小血管炎），疗效较好。Ⅰ型因治疗不明显，不宜使用。

5.激素基础治疗时，宜从足量开始使用，但忌过量，最大剂量常不超过60mg每天。宜在专业医师指导下缓慢减量。足量服用12周后开始减药，每2～3周减去原用量的10%。忌自行停药，长期使用激素而一旦骤停用药，可能出现恶心、呕吐、心律不齐、低血压、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾等撤停综合征。这是由于长期用药致内源性肾上腺皮质激素分泌减少，引起下丘脑-垂体-肾上腺素轴反应迟钝所致。如果骤停药物，机体无法适应而引起暂时代谢紊乱。因此均应按规定合理地逐渐撤药，以预防撤停综合征。忌不规律使用激素治疗。宜长时间维持用药，以10mg/d为维持量，服半年至一年或者更久。

6.在激素治疗过程中宜积极抗感染治疗及预防感染　由于激素诱发和加重感染，因此，长时期应用激素易使潜在的病灶扩散。常见的有金黄色葡萄球菌、霉菌和病毒感染，以及结核病的扩散。因此，在急进性肾炎应用激素治疗时要权衡利弊，宜根据病情决定是否应用激素，是否在抗感染地基础上应用激素。并且应当积极避免各种可能诱发感染的因素，注意防寒保暖，加强个人卫生，避免到人群拥挤的公共场所。加强观察，必要时给予适量抗生素预防感染。

7.激素长期使用可出现除感染以外很多的其他不良反应，宜定期看肾内科门诊，以利于及时作出适当处理。并注意监测血压、血糖情况。忌按自己意愿决定激素的应用，忌不随诊。八、细胞毒性药物使用宜与忌

在急进性肾小球肾炎治疗中，常使用细胞毒性药物与肾上腺糖皮质激素联合使用。常用的细胞毒性药物有环磷酰胺等。使用过程中需注意：①宜与肾上腺糖皮质激素联合使用，因为单用环磷酰胺治疗本病效果不佳，忌单独使用细胞毒性药物治疗；②忌大剂量使用环磷酰胺，环磷酰胺使用总量不宜超过8g；③环磷酰胺易引起骨髓抑制，导致白细胞及血小板降低，而引发一系列严重并发症，宜定期看门诊，并每2周复查血象；④环磷酰胺有可能引起肝脏损害，宜定期复查肝功能情况，一旦出现肝脏损害，应及时咨询肾内科专科医师指导用药。九、透析治疗宜与忌

急进性肾小球肾炎患者急性期会出现肾功能急剧恶化导致急性肾衰竭，并且进入慢性期后，病情进一步发展，如果肾小球滤过功能无法恢复的话，会转变为慢性肾衰竭。以上情况都需选择透析治疗（血液透析和腹膜透析）。透析治疗是抢救急、慢性肾衰竭的有效措施，也是为急进性肾炎的进一步治疗创造有利条件的主要措施之一。急进性肾炎患者透析治疗时宜注意以下几点：①本病急性期出现急性肾衰时宜选择血液透析，慢性期可选择血液透析或者腹膜透析；②急性期血肌酐＞530μmol/L（大于或等于6mg/dl），宜尽早开始血液透析治疗，有利于延长生命，也有利于免疫炎症抑制治疗（肾上腺糖皮质激素及细胞毒性药物的使用）的效果以及安全性；③若疾病已进入不可逆性终末期肾衰竭，此时透析治疗已无法促使肾功能恢复，病人需长期维持透析治疗（血液透析每周2～3次，或每日坚持腹膜透析）。忌不规律透析，或自行中断透析治疗；④长期透析治疗，会丢失氨基酸及蛋白质，故忌限制蛋白质摄入，但摄入蛋白质宜以优质蛋白为主；⑤透析治疗无法替代肾脏的分泌功能，宜同时使用促红细胞生成素，积极补充铁剂，以利于肾性贫血的纠正；⑥宜定期检查血象、肝功能、肾功能、电解质、甲状旁腺素、血清铁和铁蛋白以便指导治疗。宜注意监测血压情况。十、肾移植宜与忌

急进性肾小球肾炎患者肾移植后可再发本病，特别是Ⅰ型，因此肾移植时间的选择上需要注意以下几点：宜在病情稳定后半年以上再进行肾脏移植手术，忌急性发病后不久，短期内行肾移植手术，否则复发的可能性相当高。Ⅰ型急进性肾小球肾炎患者宜监测血清抗GBM抗体的滴度，宜在抗体滴度降至正常且继续用药数月后进行移植，能大大降低复发率。忌在血清抗GBM抗体滴度高时行肾移植。Ⅲ型急进性肾小球肾炎，宜监测血清ANCA水平，应等血中ANCA阴转后再考虑移植问题。忌在血清ANCA阳性水平高时行肾脏移植。在等待肾源及未达到良好手术时机时，患者宜选择透析治疗为移植做好准备。忌等待期间不透析治疗。

儿童及年轻患者宜选择肾移植术，60岁以上患者宜选择透析治疗，不宜行肾移植术。伴有溃疡病患者忌进行肾移植：因移植后须应用大剂量免疫抑制剂可引起消化性溃疡出血，内脏穿孔，增加移植死亡率。伴有以下疾病忌进行肾移植：恶性肿瘤，顽固性心力衰竭，慢性呼吸衰竭，严重血管性疾病，严重泌尿系先天畸形，慢性难治性感染，凝血机制紊乱，精神病。（刘欣瑜　刘虹）第四章　慢性肾小球肾炎宜与忌一、何谓慢性肾小球肾炎？

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系由多种原发性肾小球疾病所致病程较长，临床上以不同程度的蛋白尿、血尿及管型尿，伴或不伴水肿、高血压和不同程度的肾功能减退，最终多发展成为渐进性慢性肾功能衰竭为特征的疾病。仅少数慢性肾炎是由急性肾炎发展而来（病情不愈直接迁延或临床痊愈若干时间后重复出现），而绝大多数慢性肾炎是由病理类型决定其病情必定迁延发展，起病即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。一般认为起始因素仍为免疫介导性炎症，但在其病变慢性化进展中，除了免疫炎症因素外，非免疫非炎症因素也占有一定地位，如病程中出现高血压导致肾小球内高压，以及肾功能不全时残存肾单位代偿导致肾小球高滤过，均可促进肾小球硬化。二、慢性肾炎可能的病理类型有哪些？

慢性肾小球肾炎的病理改变因病因、病程和类型不同而异。可表现为弥漫性或局灶节段系膜增殖、膜增殖、膜性、微小病变、局灶硬化、晚期肾小球纤维化或不能定型。除肾小球病变外，可伴有不同程度不同肾间质炎症及纤维化。晚期肾皮质变薄、肾小球毛细血管袢萎缩，发展为玻璃样变或纤维化，残存肾小球可代偿性增大，肾小管萎缩等。病变逐渐发展，最终导致肾组织严重毁坏，形成终末期固缩肾。一般有如下几种类型：①系膜增生性肾炎；②膜增殖性肾炎；③局灶增生性肾炎；④膜性肾病；⑤局灶或节段性肾小球硬化。三、慢性肾小球肾炎临床上有何特征？

慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年为多见，男性多于女性。多数病例起病缓慢、隐袭，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，肾功能逐渐减退，后期可出现贫血、电解质紊乱、血尿素氮、血肌酐升高等情况。部分患者除有蛋白尿、血尿、浮肿等表现外，临床上以中度以上高血压为突出表现。系膜毛细血管性肾炎及系膜增生性肾炎有前驱感染时也常起病急，甚至呈急性肾炎综合征。四、慢性肾小球肾炎诊断宜与忌

凡青中年男性患者有尿检查异常，常有蛋白尿，可伴有血尿、水肿和高血压不同程度的肾功能损害，且起病缓慢，病情迁延，宜诊断为慢性肾炎综合征。在诊断慢性肾小球肾炎时，宜排除一切继发性肾小球疾病，如：①原发性高血压继发肾损害；②慢性肾盂肾炎；③继发于全身疾病的肾损害（如糖尿病肾病，过敏性紫癜性肾炎，狼疮性肾炎，痛风性肾病，乙肝相关性肾炎，多发性骨髓瘤及感染性心内膜炎的肾损害）等。儿童患者血注意有无遗传性肾脏病。由于慢性肾球肾炎有多种病理类型，且病理改变与临床表现存在不一致性，因而在诊断慢性肾炎时宜给患者进行肾活检进一步明确病理诊断。此外，在诊断慢性肾炎时宜明确进展还是非进展性的慢性肾炎。五、慢性肾小球肾炎如何治疗？治疗宜与忌

1.慢性肾炎治疗的目的　防止或延缓肾功能的进一步恶化；改善或缓解临床症状，如减轻水肿，纠正贫血，控制高血压等；预防和治疗严重并发症，如感染、水电解质失衡、心力衰竭等；忌以消除尿中蛋白以及红细胞为治疗主要目的。

2.一般治疗　宜注意休息，忌劳累或过激运动，忌参加剧烈体育活动，以免加重肾脏缺血，从而加重血尿、蛋白尿等；宜选择低盐优质低蛋白饮食，减轻肾脏负担，延缓肾功能损害；注意调整心态，宜建立战胜疾病的信心，积极配合医生，在医生指导下坚持复诊、规律服用药物，忌无症状时不看病，不治疗，忌不注意监测病情变化。

3.积极控制血压　能否将血压控制在理想范围内，是防止慢性肾炎继续发展，延缓肾功能损害的关键所在。宜在自己家中自备血压计或者在附近的卫生院多量血压，监测血压变化，持续规律的使用降压药物，并根据血压情况在医生的指导下调整降压药的用量及种类。忌不关心血压变化，随意停用降压药，或不规律用药。

4.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的使用　血管紧张素转化酶抑制剂对于慢性肾小球肾炎的治疗，除有明确的降压效果外，还可以降低肾小球内压，有延缓肾功能恶化，降低尿蛋白和减轻肾小球硬化的作用。常用的ACEI类药物有：蒙诺、雅施达、依那普利、开博通等。长期使用此类药物易引起高血钾，宜注意监测血钾情况，肾功能损害患者宜适当减少用量或延长用药间期。忌高血钾患者使用。

5.抗凝和血小板解聚药物的使用　研究表明此类药物有良好的稳定肾功能作用，而且能一定程度的减轻肾脏的病理损伤。常用的抗凝药物有：肝素、华法林；抗血小板药物常用的是：双嘧达莫（潘生丁）、阿司匹林等。宜在医生指导下使用，忌大剂量使用，会引起出血等副作用。下列情况忌使用抗凝治疗：①伴出血疾病或有出血倾向者；②心、肝功能不全或肾衰竭者；③外科手术后；④活动性溃疡病患者；⑤恶性高血压患者；⑥大面积烧伤者严重视网膜病变；⑦活动性肺结核。

6.宜根据具体情况选择使用激素和细胞毒药物，忌盲目使用。忌长时间使用激素药物。

7.防治其他能引起肾脏损害的因素　忌使用肾毒性和易诱发肾功能损害的药物，如庆大霉素、磺胺类药物、非类固醇类消炎药；宜注意防寒保暖，应尽量避免上呼吸道及其他部位的感染，以免加重甚至引起肾功能的急剧恶化；宜及时积极治疗高脂血症、高血糖、高钙血症，以及高尿酸血症，防止因为以上疾病加重肾功能的损害。宜积极纠正水电解质的紊乱。六、慢性肾小球肾炎饮食治疗宜与忌

慢性肾小球肾炎患者适宜优质低蛋白、低盐、低脂、高维生素、足够热量的饮食。忌高蛋白、高脂、高盐、高钾饮食。

1.优质低蛋白质饮食　宜根据肾功能受损程度来控制蛋白质的入量。肾功能正常者，可不需要限制蛋白质的摄入，但宜选择优质蛋白，忌高植物蛋白饮食；肾功能不全的患者，宜适当限制蛋白质的摄入，一般限制在每天1.0g每公斤体重，也应以优质蛋白为主，宜适当加用α-酮酸（如开同、肾灵）或肾衰氨基酸以补充机体内必需氨基酸不足。适宜的蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、奶制品、瘦肉、鱼等；应忌的蛋白质食品：花生、五花肉、排骨肉、鲸鱼肉、火腿肠、香肠等肉类加工品。

2.宜低脂饮食　高血脂不利于肾脏功能的保护，还易引起肾动脉及其分支的粥样硬化，故慢性肾炎病人宜选择低脂饮食。适宜的脂肪类食品：植物油、少量奶油、沙拉酱。应忌的脂肪类食品：动物油、生猪油、熏肉、油炸食品、鱿鱼、动物内脏、虾、蟹等。

3.宜高热量饮食　因优质蛋白提供的热量不够，慢性肾炎患者还应补充高热量饮食。适宜的含高热量的食品：藕粉、南瓜、米、面、土豆、芋头、红薯、粉丝、粉皮等。

4.宜低盐低钠饮食　伴有水肿或者高血压的患者需要限制盐的摄入，一般说来，每天的盐的摄入约为2～3克（或酱油10～15毫升）；高度水肿的患者忌盐，即不食用所有含盐食物。特别应忌的高钠食品：如咸菜、泡菜、咸蛋、松花蛋、腌肉、海味、挂面、话梅、陈皮、榨菜、罐头蔬菜、腊肉、咸鱼等。

5.宜低磷高钙饮食　慢性肾功能不全的病人常伴有高磷低钙，所以宜选择低磷高钙饮食。

低磷食品：冬瓜、麦淀粉、鸡蛋白、苹果、番茄、凉粉等。高钙食品：牛奶、海带、紫菜、苔菜、油菜、苋菜、通菜、芹菜、香菜、木耳等。

6.宜高铁饮食　伴有肾性贫血的患者宜选择高铁饮食，以利于红细胞的生成。适宜的高铁食品：瘦肉、动物血、黑木耳、海带、黄豆、芹菜等。

7.宜低钾饮食　慢性肾炎患者可出现高钾血症，血钾高的患者宜选择低钾饮食，忌高钾饮食。以利于体内电解质平衡。适宜的低钾食品：藕粉、面筋、猪血、鸡蛋、南瓜、苹果、大米、雪里红等。应忌的高钾食品：榴莲、椰子、香蕉、芒果、番石榴、西梅、黄豆、红豆、黑豆、浓茶、即溶咖啡等。

8.宜适当限制入水量　慢性肾小球肾炎的病人应根据尿量及水肿程度限制水的摄入，一般来说，每日总入水量要小于或等于尿量+不显性失水量（约500ml）。忌入水量大大超过出水量，或入水量太少无法满足机体需要，引起血容量不足。

9.宜富含维生素饮食　慢性肾炎患者宜积极补充水溶性维生素（B族维生素、维生素C）。忌常规补充维生素A，其原因是体内维生素A升高，可刺激甲状腺激素分泌而引起肾性骨营养不良，还可以引起脂肪代谢紊乱，致使胆固醇、三酰甘油水平增高。维生素D应在有严重低钙指征的情况下进行补充，而且剂量宜个体化。适宜的富含维生素的食品，如粗米、西红柿、柑橘类水果、青椒、菠菜、马铃薯、黄豆、粟米等。

10.适宜的其他食物　水肿病人适宜选择的有利尿作用的食物，如芹菜、白萝卜、海带、洋姜、荸荠、西瓜、丝瓜、赤小豆、竹叶菜等。其他应忌的食物：辛辣食品、烟、酒等。七、慢性肾小球肾炎患者体育锻炼宜与忌

慢性肾小球肾炎患者，在急性期要注意多休息、少活动，以减少代谢产物，减轻肾脏负担。但实践证明，少活动，在减少代谢产物的同时，也带来了人体机能的衰退，主要表现为心脏功能减退，心输出量减低，心率和血压不稳定，肺活量变小，吸氧量降低，消化功能减退。因此，现在不少医生都主张慢性肾炎病人在缓解期应参加适量的运动。

1.适宜的运动项目　耐力运动，如走路、慢跑、太极拳、气功（动功）、各种小运动量健身操以及中等强度的羽毛球或乒乓球等；宜选择适量的肌力锻炼，如持轻物（1～2.5公斤）做健身操，每次做1～2套，每天做2～3次。也可做拉力器练习，宜根据自己体力，由少到多，逐渐增加根数和次数。应忌的运动项目：快跑、跳绳、足球、篮球、网球等剧烈体育锻炼。

2.慢性肾炎患者适宜的运动量大小　运动量包括运动强度和运动时间。慢性肾炎病人所适宜的运动强度应该是中等偏小，即运动时的心率达到每分钟110次为度，运动时间应控制在20～30分钟。忌大运动量，长时间剧烈运动。

3.慢性肾炎患者的适宜运动安排　准备活动约5～10分钟，适宜选择做广播操。训练活动可以有两种方式：持续训练法，以健身慢跑为例，当活动后心率达到105～110次时，持续进行10～15分钟即可。间断训练法：可选2～3个项目为一组，例如既练慢跑，又练拉力器或太极拳，每一项练3～5分钟后，休息2～3分钟，然后进行第二项或休息后再进行第三项，总的时间不宜超过20分钟。

4.体育锻炼的注意事项　慢性肾炎患者，在开始阶段，不论症状轻重，都宜以休息为主积极治疗，并定期随访观察病情变化。如病情好转，水肿消退，血压恢复正常或接近正常，尿蛋白、红细胞及各种管型微量，肾功能稳定，3个月后可开始从事轻工作，忌较强体力劳动。活动量宜缓慢地逐渐增加，以促进体力的恢复。凡存在血尿、大量蛋白尿、明显水肿或高血压者，或有进行性肾功能减退患者，均宜卧床休息，忌任何形式的体育锻炼。忌饱食后运动，宜在饭后两小时以上开始运动。体育锻炼一般在室外进行，如遇气温骤变或大雾、大风、大雪等，则宜改在室内进行，以免引起受凉感冒，不利于肾功能的保护。天气过热时应停止锻炼，以免因出汗过多而脱水，使肾功能恶化。忌于高热或者寒冷天气进行户外运动。忌运动过度：每次运动后不应有疲劳感，也不应影响食欲和睡眠。宜定期到医院检查肾功能、血常规及血压情况，咨询专科医生，以决定运动是否需要减量或者停止。八、生活习惯的宜与忌

1.宜正确对待疾病，保持乐观情绪　由于慢性肾炎病人患病时间长，病情常反复，治疗又缺乏有效方法，故使得不少患者容易烦躁不安、悲观失望、甚至产生自暴自弃情绪，这会直接损害患者身心健康，影响病情。俗话说“三分靠医，七分靠养”，保持乐观情绪极为重要。如能不断自我调节，使精神神经始终处于稳定状态，将有利于疾病康复。忌悲观，绝望，自行中止治疗，对治疗产生抵触情绪。

2.宜注意自我保护，预防感染　任何感染都会加重肾炎病情。慢性肾炎患者机体抵抗力低，很容易感染，故宜积极预防。感染部位常在呼吸道、泌尿系及皮肤，要避免受凉。在感冒流行季节不去公共场所，并注意口腔、会阴及皮肤等处清洁。如有感染前驱症状发生，就应立即就医，及时治疗，切莫拖延。忌劳累受凉，忌长期停留在人多空气流通不畅的场所，忌发现感染后不予重视。

3.宜遵守良好的作息制度　宜保证足够的睡眠，每天睡眠不少于8小时；忌熬夜或晚睡。

4.宜保持大便通畅　肾功能不全患者每日排便次数应保持在三次左右，以利于体内毒素从肠道排出。

5.养成良好的生活习惯　注意休息，健康饮食，适当运动，忌抽烟、喝酒、赌搏、过分劳累、情绪大幅度波动。九、降压药物的使用原则，降压治疗宜与忌

1.宜从单种降压药小剂量开始降压治疗　慢性肾炎病人的降压治疗宜先选择一种降压药物小剂量开始，如ACEI、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）、或者钙通道阻滞剂，如降压效果不理想，再慢慢加大剂量，或联合使用其他类型的降压药物。忌一开始降压治疗就使用多种降压药、大剂量在短时间内迅速降压。血压降得过急过快，会使机体在短时间内无法适应低水平的血压。不但会引起头晕、头痛等不适感，还有可能影响心、脑、肾的供血，不利于肾功能的保护。

2.宜根据每个患者的具体情况制定相应降压方案　降压药物应根据患者的血压情况、对药物的耐受情况，及全身各器官功能的综合情况来做个性化的选择。

3.宜选择长效降压药物　高血压患者血压在清晨变化剧烈，目前认为每天早晨起床后一次性服用长效降压药物，能使患者血压处于比较平稳的状态，避免了患者血压在一天内大幅度波动。忌使用短效降压药，采取一日三次的服药方法。短效药物分多次服用，会造成血压在一天内发生大的波动，对于高血压并发症的防治不利。

4.宜选择的降压药物　对于肾性高血压的病人一般说来，ACEI和ARB类药物为首选，还可联合运用少量利尿剂，降压效果不理想时可加用钙通道阻滞剂。

5.宜坚持长期规律的使用降压药物　慢性肾炎高血压的病人在使用降压药物后，血压在短时间内，可恢复到正常水平。此时，应继续坚持降压治疗。因为，一旦停用降压药物，血压很有可能会再次上升。间断使用降压药物会造成血压大幅度的波动，有可能引起严重的心脑血管并发症。忌血压降至正常后，立即停止降压治疗。

6.宜配合饮食方面的限制　高血压的病人要注意低盐低脂限水饮食，高盐饮食不利于血压的控制，高脂饮食易并发心脑血管意外。忌高盐高脂饮食。

7.宜监测血压情况，根据血压水平，调整降压药物的种类及用量。

8.宜详细阅读降压药物说明书，了解药物不良反应及副作用。出现严重不良反应时应该换用其他类型药物。

9.宜控制血压在理想水平　如果患者肾小球滤过率在15～55ml/min（血肌酐106～616μmol/L）且尿蛋白在1g/d以上，宜将血压控制在125/75mmHg以下。如果患者肾小球滤过率在15～55ml/分钟（血肌酐106～616μmol/L）但尿蛋白在0.25～1.0g/d，宜将血压控制在130/80mmHg以下。老年患者可适当放宽血压水平。

10.适宜的联合用药方案　ACEI+利尿剂；ACEI+钙通道阻滞剂；利尿剂+β受体阻滞剂；β受体阻滞剂+钙通道阻滞剂；ACEI与ARB等可协同降压，减少副作用的发生。十、ACEI和ARB使用宜与忌

ACEI是指血管紧张素转化酶抑制剂，ARB是指血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。血管紧张肽转换酶抑制剂和血管紧张肽Ⅱ受体拮抗剂是临床上已证实的非常有效的抗高血压药物，在近年来的研究中发现它们除降压作用外，还能降低蛋白尿、延缓肾脏损害，同时还具有显著的心脏保护作用，并且已有一定数量的临床试验结果显示，将2类药物联合应用可以获得更强大的肾脏保护作用，并且不会增加不良反应。常用的ACEI类药物有：开博通、依那普利、卡托普利、雅施达、蒙诺、洛丁新、瑞泰、抑平舒、达爽等。常用的ARB类药物有：缬沙坦（代文）、科素亚、海捷亚等。

在ACEI和ARB类药物使用的过程中，需要注意以下几点：①宜从小剂量开始，慢慢增加药物剂量；忌开始用药时即大剂量使用；②宜联合使用ACEI和ARB两类药物，因为有研究表明，联合使用两种药物能进一步加强肾脏保护作用，和降低蛋白尿的作用，并且不会明显增加不良反应的产生；③一般说来，血清肌酐＞3mg/dl的患者不宜使用ACEI及ARB类药物；④宜在应用的早期阶段每2周测定一次肾功能，及时发现对肾功能的不利影响。如果血清肌酐值上升幅度在用药前血清肌酐值的30%以内可以继续应用；如果血清肌酐上升＞50%要立刻停止应用；对于血清肌酐上升30%～50%者，应积极寻找原因，如低血容量、低血压、心功能不全、合并应用非甾体类抗炎药等，排除诱因后还可以继续应用。忌不监测肾功能变化；⑤宜坚持早期、足量、长期使用的用药原则：治疗慢性肾病时，宜尽早使用ACEI和ARB类药物，有利于肾脏的保护。有研究表明大剂量的ACEI、ARB才会具有明显的肾脏保护作用，所以使用过程中一定要足量。要坚持长期联合使用这两类药物；⑥因本类药物有可能引起高血钾，宜定期复查血清钾的高低。出现高钾血症时宜积极处理。忌不定期复查血清电解质情况；⑦宜注意监测血压情况，调整药物。忌血压水平过低或过高。血压水平过高会加速肾功能损害，过低会导致肾血流量不足也会加重肾脏损害；⑧对于双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄者忌用ACEI和ARB类药物。十一、降尿蛋白治疗时宜与忌

慢性肾小球肾炎患者多数伴有不同程度的蛋白尿。降低尿蛋白并不是慢性肾炎治疗的主要目标，尿内蛋白量多少也不能成为判断肾功能好坏的指标。因此切忌为了达到消除蛋白尿的目的，盲目使用降蛋白药物，而加重肾功能损害。

1.宜根据患者具体的病理类型、肾功能情况、其他脏器情况、蛋白尿多少来选择适当的降尿蛋白治疗。

2.宜优质低蛋白饮食　减少饮食中的蛋白含量，也就会在一定程度上减少尿蛋白量。一般每天的蛋白摄入量宜限制在30～40g左右，而且其中优质蛋白应占60%～70%，忌蛋白摄入超过1.0g/kg·d。

3.宜联合使用ACEI和ARB类药物　有研究表明联合使用ACEI和ARB类药物能加强降低尿蛋白的作用。

4.肾功能正常或仅轻度受损，肾脏体积正常，尿蛋白大于等于2.0g/24h，病理改变较轻者，可试用激素和细胞毒性药物。若效果不佳，或出现其他不良反应，应逐步撤去。忌不顾肾功能情况，和药物不良反应盲目运用该类药物以求达到消除蛋白尿的效果。

5.忌使用任何会严重损害肾功能的降尿蛋白药物。

6.忌剧烈运动　剧烈运动有可能加重尿蛋白量，慢性肾炎病人应避免。可选择适宜的中小运动量运动，但是在运动过程中一旦发现尿蛋白加重，应立即停止锻炼或减小运动量。十二、肾上腺糖皮质激素使用宜与忌

大多数肾小球疾病的发病均与机体的免疫反应有关，因此治疗慢性肾炎时可选用激素类药物治疗。但是糖皮质激素是把双刃剑，在治疗的同时，有可能引起一系列不良反应，因此使用时，应在专业医师指导下，慎重选用。激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素有可的松、氢化可的松；中效激素有泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙；长效激素有地塞米松、倍他米松；改变剂型的超长效激素有康宁克通A、得保松等；复方制剂有泰必治。慢性肾炎的患者，一般选用中效激素。

慢性肾炎患者如有：①大量蛋白尿（24小时尿蛋白大于3.5g）伴或不伴肾功能轻度减退者；②大量蛋白尿伴有肾功能一过性减退，且肾功能有好转趋势；③轻度系膜增生及炎症细胞浸润，且无明显慢性病变而临床表现为大量蛋白尿者；④活动性病变为主且病变较显著者；⑤活动性病变与慢性病变并存，临床表现有大量蛋白尿者，宜考虑糖皮质激素治疗，但应密切观察肾功能改变。

慢性肾炎患者如有：①精神病史或精神病家族史；②活动性消化性溃疡（如胃溃疡、十二指肠溃疡）；③病原不明的感染或缺乏有效抗菌药物控制的感染；④糖尿病；⑤重症高血压；⑥肾功能持续减退者；⑦肾脏以慢性病变为主时，忌使用肾上腺糖皮质激素。

慢性肾炎患者如准备接受激素治疗超过3个月的患者，宜改变生活方式，减少危险因素，如戒烟、戒酒、适当运动；宜选用中效激素，忌长效制剂及短效制剂；长期治疗时，激素服用时间宜选择，每日一次，在早晨8点左右。忌睡前一次服用，或一日内分多次服用；宜适当使用活性维生素D和补充钙剂，以预防激素可能引起的骨质疏松；伴有明显感染的患者，宜先积极控制感染后再开始激素治疗，以免激素加重感染扩散。

此外，激素治疗过程中，忌受凉、忌劳累，忌处于人多、空气流通不畅的公共场所。一旦出现感染，应及时就医，并予以相应处理。使用激素的同时宜常规加用胃肠黏膜保护性药物，因为激素有可能引起消化道溃疡，早期联合使用制酸药物以及胃肠黏膜保护剂能有效预防溃疡的发生；激素有可能引起血糖增高，使用期间宜注意血糖情况。若出现糖尿，可根据病情减少或停用糖皮质激素；治疗过程中出现视力障碍、眼压增高等情况，宜及时停药；激素有可能造成精神及行为异常，停药后症状可自行消失。所以激素治疗患者宜注意其精神情况，出现症状后及时停药。忌继续大剂量使用激素。十三、细胞毒性药物或新型免疫抑制药使用宜与忌

使用细胞毒性药物及新型免疫抑制剂的目的和运用肾上腺糖皮质激素一样，都是为了抑制对机体的免疫反应。常用的细胞毒性药物有环磷酰胺、氮芥、苯丁酸氮芥等。细胞毒性药物常见不良反应有：①造血系统，白细胞（尤其是粒细胞）减少多见，停药后较易恢复。②消化系统常见食欲减低及恶心、呕吐、口服或静脉给药时均可发生，腹泻少见，偶可引起口腔炎、胃黏膜溃疡。③约5%～15%病人可出现血性膀胱炎，表现为尿急、尿频、尿痛等，尿中有蛋白、红细胞、大剂量应用时尤易出现，一般停药后较易恢复，但膀胱损伤可能是永久性的。④其他，如肝脏损害，出现黄疸，损伤毛囊后常见脱发，一般发生于用药后3～4周，严重者头发可全部脱光，停药后头发可以再生。骁悉是最近开始用于肾脏疾病治疗的一种新型免疫抑制药，其不良反应比环磷酰胺大大减轻，主要的不良反应包括：呕吐、腹泻等胃肠道症状、白细胞减少症、败血症、尿频以及某些类型感染的发生率增加。偶见血尿酸升高、高血钾、肌痛或嗜睡。没有明显的肝肾毒性、神经毒性等副作用。

1.慢性肾炎患者一般无需使用细胞毒性药物和免疫抑制药物，但患者如尿蛋白较多、肾脏病理改变较重及有增生活动性病变，可以试用细胞毒性药物或一些新型免疫抑制药物，宜与激素联合使用，忌单独使用上述药物。如患者尿蛋白不多，且肾脏病变以慢性化为主，如多数肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质广泛纤维化，使用上述药物可能弊大于利，因而忌使用上述药物。

2.无论细胞毒性药物还是新型免疫抑制药物，均可出现不同程度骨髓抑制，因而移植宜复查血常规。宜在第一个月每周一次进行血常规检查，第二和第三个月每月二次，之后的一年内每月1次。若发生中性粒细胞减少，宜减量或停用上述药物，同时使用骨髓刺激药物。忌在使用上述药物时不复查血常规，忌在出现白细胞减少时不减量或不停用上述药物。

3.环磷酰胺有可能引起肝脏损害，宜定期复查肝功能情况，一旦出现肝脏损害应及时咨询肾内科专科医师指导用药。肝功能不全的患者忌使用环磷酰胺，宜选择骁悉，以避免对肝脏的进一步损害。细胞毒性药物胃肠道反应常见，宜注意预防。

4.宜定期复查肾功能情况，根据肾功能情况，决定是否继续使用本药。环磷酰胺的用量宜根据肾小球滤过率进行调整，忌肾功能严重受损患者使用环磷酰胺。环磷酰胺的一个常见并发症是出血性膀胱炎，在使用时患者宜多饮水，并注意水化，使患者每日尿量保持在2000～3000ml，以减轻对膀胱的刺激以及降低出血性膀胱炎的发生率。除严重骨髓抑制外，盐酸氮芥的另一个常见而严重副作用是血管炎，在使用该药时宜注意建立通畅血管通路、注射后用生理盐水快速冲洗血管以减少药物与血管壁接触时间，在用药时还宜严密进行观察。

5.在使用上述药物时宜注意疗程和剂量，如环磷酰胺使用总量忌超过8g，而盐酸氮芥的剂量一般为50～70mg，加大剂量以及延长疗程并不能增加疗效，而且可能出现严重不良反应或出现严重并发症，因而忌大剂量长时间使用上述药物，宜选用合适剂量和疗程。上述药物对胎儿有致畸作用，孕妇忌用本类药物。十四、中医中药使用宜与忌

传统中医中药对于慢性肾炎的治疗也有一定的疗效。在使用中药治疗过程中需要注意以下几点：①宜在正规的中医院或大型医院的中医科医师的指导下进行治疗，切忌听信不明来路的秘方偏方，盲目治疗。不少中药对于肾脏有极大的损害作用，滥用药物会对肾功能造成不可挽回的损害；②宜中西医结合治疗，中药治疗可成为西医治疗的辅助手段，但不能代替西医治疗，忌使用中医药治疗后，停止一切西医治疗手段，这将会严重影响治疗的效果；③忌使用对肾脏有毒副作用的中药制剂，如含有广防己、关木通、青木香、马兜铃等药的成药及汤剂。（刘欣瑜　刘虹）第五章　隐匿性肾小球肾炎宜与忌一、何谓隐匿性肾小球肾炎？

隐匿性肾小球肾炎是原发性肾小球疾病中常见的一种临床类型，由于其临床表现轻微或无症状而得名。此种肾脏病人，无水肿、无高血压及无肾功能损害，多数病人是在体格检查或在偶然情况下尿常规检查发现异常。主要表现为持续性蛋白尿和（或）反复发作性或持续性肾小球来源的肉眼或镜下血尿，故又称无症状性蛋白尿和（或）血尿。实际上它包括不同病因、不同发病机制的一组肾小球疾病。二、隐匿性肾炎诊断宜与忌？

1.收集送检尿液标本时，宜采用新鲜晨尿，此时尿检阳性率较高，收集的尿液宜及时送检，忌放置过久，影响化验结果。宜清洁留取中段尿，忌白带污染，忌女性病人经期及经期前后一两天留尿送检。忌剧烈运动后、发热或寒冷时留尿。

2.宜留取多次非同日尿标本，忌单凭一次尿检异常即做出诊断。应通过长期观察，如发现有持续性尿改变或反复发作性肾小球源性血尿并能除外其他疾病后，才能做出临床诊断。

3.对单纯性血尿患者（仅有血尿而无蛋白尿），宜做相差显微镜尿红细胞形态检查和（或）尿红细胞容积分布曲线测定，以鉴别血尿来源。应除外由于尿路疾病（如尿路结石、肿瘤或炎症）所致血尿。确属肾小球源性血尿，又无水肿、无高血压及无肾功能损害时，即应考虑此病。

4.以反复发作的单纯性血尿为表现的患者多为IgA肾病，诊断本病前宜详细询问病史，仔细作体格检查，并选择一些特异性的实验室检查，排除其他肾小球病的可能，如系统性疾病（狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎）、Alport综合征的早期和薄基底膜肾病及非典型的急性肾炎恢复期等。宜依据临床表现、家族史和实验室检查予以鉴别，必要时宜行肾活检确诊。

5.对无症状蛋白尿患者，宜做尿蛋白定量和尿蛋白电泳以区别蛋白尿性质，必要时作尿本周蛋白检查或尿蛋白电泳。只有确定为肾小球性蛋白尿，且患者无水肿、高血压及肾功能减退时，才能考虑本病诊断。尿蛋白量在1.0～3.5g/d之间者，虽尚无水肿、高血压及肾功能损害的临床表现，临床向慢性肾炎转化的可能性很大，宜早期行肾活检。

6.隐匿性肾小球肾炎是一个临床诊断，虽然大多数病人预后良好，但也有很多患者肾脏病理改变的轻重与临床表现常常不平行。即使临床表现轻微的患者，肾脏的病理改变也有可能很重。反复尿检异常的患者若有条件宜早期作肾活检，明确病理类型，这不但是明确诊断的重要方法，而且还是指导治疗和判断预后的惟一途径。三、隐匿性肾炎治疗宜与忌？

本病病程长短不一，长者可迁延数十年，但多数并非进行性，部分自愈，预后大多良好，故无需特殊疗法，但宜采取以下措施：

1.患者宜定期（至少每3～6个月1次）复查，检测尿沉渣、尿蛋白、肾功能和血压的变化，女性患者在怀孕前及其妊娠过程中更需加强监测，忌尿液检查一次正常后就不再复查。

2.宜注意保护肾功能，忌应用肾毒性药物。

3.对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切相关者，宜待扁桃体炎急性期过后、肾炎病情比较稳定时行扁桃体摘除术。

4.尿蛋白定量＜1.0g/d，以白蛋白为主，而无血尿者，称为单纯性蛋白尿，一般预后良好，很少发生肾功能损害，宜继续随访，无需特殊治疗。但尿蛋白量或者血尿较多者，肾活检中常常显示病理改变不轻，临床向慢性肾炎转化的可能性很大，出现尿蛋白渐多、高血压和肾功能减退。这种病人宜早期行肾活检，根据活检病理类型选择使用皮质激素、血管紧张素转换酶抑制剂，免疫抑制剂以及其他药如双嘧达莫、中医中药等治疗，可取得一定效果。

5.隐匿性肾炎恶化包括蛋白尿和（或）血尿的明显加重、血肌酐水平进行性升高、肌酐清除率下降，严重者表现为急进性肾炎，甚至急性肾衰竭。对于这些病人，有条件者宜尽快作肾活检，明确导致疾病恶化的原因，并选择最佳的治疗方案。对于表现为急进性肾炎的IgA肾病，宜应用霉酚酸酯、静脉使用大剂量丙种球蛋白、环孢素及激素冲击治疗等，对逆转、控制病情有益，而血浆置换疗法尚存争议。四、隐匿性肾炎预防宜与忌？

本病常因感冒、病灶感染或疲劳等因素诱发和加重，故宜保持乐观心情，加强营养，休息，加强体质锻炼。避免劳累、受寒、感染，特别是上呼吸道感染或病毒感染，如有反复感染病灶应予清除，如扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎、龋齿时宜及时诊治。注意个人卫生，保持皮肤清洁，防止皮肤感染。这些都是可能导致本病复发或活动的诱因。吸烟对于肾衰竭的危险性而言，呈剂量依赖性关系，因此应控制吸烟。适当限制饮食中蛋白质的量对于进展型的IgA肾病有一定好处。

忌过度劳累，忌剧烈运动，忌使用对肾脏有损害的各种药物，如卡那霉素、庆大霉素等，关木通、广防己、青木香、马兜铃等有肾毒性药物的中成药及汤剂。宜避免服用含非那西丁一类的解热镇痛药。（刘莎　刘虹）第六章　肾病综合征宜与忌一、何谓肾病综合征？

肾病综合征，是由很多病因引起的以大量蛋白尿（每日＞3.5g）、低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、水肿伴或不伴有高脂血症为特征的临床综合征。它不是一种特定的肾小球疾病，而是肾小球疾病的常见表现，凡是能引起肾小球病变的各种疾病均可引起肾病综合征。肾病综合征可分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征病因未明，部分患者常有不典型的上呼吸道感染史。继发性肾病综合征的原因很多，常见的有糖尿病、系统性红斑狼疮、肾淀粉样变、过敏性紫癜性肾炎、肿瘤、感染、药物、中毒、过敏等。二、肾病综合征主要临床表现

肾病综合征的四大临床表现为：

1.大量蛋白尿　大量蛋白尿一般定义为蛋白尿超过3.5g/d或24小2时超过3.5g/1.73m。但蛋白尿的程度受多种因素的影响，如肾小球滤过率、肾小球的血浆流率、跨肾小球静水压梯度、肾素-血管紧张素系统的活性、血浆蛋白浓度和蛋白摄入量等影响。

2.低蛋白血症　一般血清白蛋白低于30g/L。低蛋白血症和尿蛋白排出量之间并不完全一致。因为肾病综合征时肝脏对白蛋白的合成增加。只有当肝脏合成白蛋白的代偿作用不足以弥补尿蛋白的缺量时，才会出现低蛋白血症。

3.高脂血症　肾病综合征患者中大部分血中总胆固醇、三酰甘油升高明显，低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）水平升高。年龄、营养状况、肥胖、糖尿病等因素可以影响血脂水平。

4.水肿　肾病综合征时钠、水潴留主要在血管外，即组织间液增加。当临床出现可察觉的凹陷性水肿时，组织间液的容量增长超过5kg。水肿的程度一般与低蛋白血症程度呈正相关。三、肾病综合征主要病理类型

原发性肾病综合征的主要病理类型有

1.微小病变（MCNS）　光镜下肾小球基本正常，偶见上皮细胞肿胀，轻微的系膜细胞增生。免疫荧光无阳性发现，偶可见微量免疫球蛋白和补体C的沉积。电镜下足突细胞广泛融合消失，伴上皮细3胞空泡变性、微绒毛形成，无电子致密物沉积。

2.系膜增生性肾炎（MSPGN）　弥漫性肾小球系膜细胞增生伴基质增多为本病特征性改变。光镜下肾小球系膜细胞增殖（每个系膜区系膜细胞在3个以上）。系膜基质增多，重度病变系膜基质扩张压迫局部毛细血管襻，导致管腔狭窄，小动脉透明变性，部分可发展为局灶节段性肾小球硬化，可出现间质炎性细胞浸润及纤维化，肾小管萎缩，肾血管一般正常。电镜下可见系膜细胞增生及基质增多，重症可见节段性系膜插入。系膜区、内皮下可见电子致密物沉积。重度蛋白尿可见脏层上皮细胞肿胀及轻中不等的足突融合。系膜区可有IgG、IgM和（或）补体C沉积。3

3.局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）　特征为局灶损害，影响少数肾小球（局灶）及肾小球的局部（节段）。起始于近髓质的肾小球受累，轻者仅累及数个毛细血管襻区，重者波及大部分肾小球，病变呈均匀一致的无细胞或细胞极少的透明变性物质，严重见球囊粘连。另一种为局灶性全肾小球硬化。受累肾单位的肾小管上皮细胞常萎缩，周围基质见细胞浸润、纤维化。电镜下显示大部分肾小球或全部肾小球足突融合，上皮细胞及其足突与基底膜脱离为本病早期病变，内皮细胞和系膜处有电子致密物沉积。免疫荧光检查在硬化区可见IgM及C呈不规则、团状、结节状沉积。无病变的肾小球呈阴性或3弥漫IgM、C沉积，IgA、IgG少见。3

4.膜增殖性肾炎（MPGN）　也称系膜毛细血管性肾炎。病理改变以系膜细胞增殖、毛细血管袢增厚及基底膜的双轨为主要特点。弥漫性系膜细胞增殖，增殖的系膜基质插入内皮及基膜之间，基膜出现双轨改变。

5.膜性肾病（MN）　光镜下可见毛细血管壁增厚，肾小球基膜外上皮细胞下免疫复合物沉积，基膜上有多个细小钉突，而肾小球细胞增殖不明显。晚期病变加重，可发展成硬化及透明样变，近曲小管细胞出现空泡变性。电镜下可见上皮细胞下有电子致密物沉积，且被钉突所分隔，足突细胞融合。免疫荧光可见上皮下免疫球蛋白呈特征性细颗粒状沉积，以IgG最常见。1/3的病例有C沉积。3

6.IgA肾病　系膜区显著IgA沉积。四、肾病综合征检查宜与忌

为明确肾病综合征诊断，宜完善以下检查：①尿常规检查：通过尿蛋白定性，尿沉渣镜检，可以初步判断是否有肾小球病变存在。②24小时尿蛋白定量：肾病综合征患者24小时尿蛋白定量超过3.5g是诊断之必备条件。24小时尿的留尿方法宜早晨8点主动排尿，应弃之不要。8点以后至次晨8点，24小时内每次的排尿量，全部保留在干净的容器里。次日8点也应主动排尿，这次尿是8点以前产生的，但必须全部留下。将24小时的尿收集搅匀，记其总量。将混匀后的24小时尿液取100毫升，送化验检测。收集的尿液宜放置阴凉的地方，防止细菌侵入繁殖，以免影响化验结果。气候炎热时，尿液中宜放防腐剂，以免尿糖分解、发酵及细菌繁殖，从而影响结果的正确性。尿液宜放入冰箱内保存，较为理想。③血浆蛋白测定：肾病综合征时，血浆白蛋白低于30g/L是诊断必备条件。宜早晨空腹抽血测定。④血脂测定：肾病综合征患者常有脂质代谢紊乱，血脂升高。宜早晨空腹抽血测定。

为了解肾病综合征患者肾功能是否受损或受损程度，进一步明确诊断、鉴别诊断，指导制定治疗方案，估计预后，宜根据病情的需要选择做如下检查：①肾功能检查：常做的项目为尿素氮（BUN）、肌酐（Scr），此为常做的项目之一，用来了解肾功能是否受损及其程度；②电解质及CO结合力（CO-CP）测定：用来了解是否有电解22质紊乱及酸碱平衡失调，以便及时纠正；③血液流变学检查：肾病综合征患者血液经常处于高凝状态，血液黏稠度增加。此项检查有助于对该情况的了解；④以下检查项目可根据需要被选用：血清补体、血清免疫球蛋白、血糖、尿蛋白电泳、尿纤维蛋白降解产物（FDP）、尿酶、血清ANA抗体及肾穿刺活组织检查等。五、肾病综合征肾活检宜与忌

肾病综合征病理类型多样，其治疗方案的选择和疾病的预后差异较大，而采用肾活检有利于明确诊断、指导治疗、判断预后，探讨临床分型和病理分型的关系。因此肾病综合征在无肾活检禁忌的情况下主张积极行肾活检。

肾病综合征肾活检的适应证主要有：原发性肾病综合征，激素规则治疗8周无效时宜进行肾活检。肾功能急剧恶化，并发急性肾功能衰竭，临床及实验室检查无法确定其病因时宜及时穿刺。怀疑继发性或遗传性肾脏病引起的肾病综合征，临床无法确诊时宜做肾活检。临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时宜做肾穿刺。

肾活检的禁忌证主要有：有出血倾向者，如采用抗凝药物治疗，伴有全身出血性疾病，肾功能衰竭有出血倾向，血液透析因采用肝素化易于出血者等。重度动脉硬化、未控制的高血压、肾动脉瘤等。肾内有结核、脓肿或者邻近器官有感染时忌进行肾活检。肾肿瘤、多囊肾患者忌进行肾活检。独立肾或者严重肾缩小者忌进行肾活检。全身状况不允许者，如妊娠期、过度肥胖、年迈体弱、精神异常或极不配合者、大量腹水者。

穿刺前准备宜详细询问病史，特别注意有无出血性疾病史。全面体检，排除出血性疾病、全身性感染及心脏疾患，注意有否肾下垂；宜进行常规检查，检查凝血全套（包括出凝血时间、血红蛋白、血小板计数，凝血酶原时间等），检查肝肾功能（包括肌酐清除率、血肌酐及尿素氮、转氨酶、乙型肝炎抗原等）。查血型，最好能常规备血200～400ml。在伴有凝血功能异常的患者，需进一步明确病因，采取有效的治疗措施，待凝血功能恢复正常后，方可行肾活检。血小板减少病人术前24小时内输血小板。在伴有高血压的患者，必须将血压控制在正常范围后，再行活检。严重贫血者，待血色素上升到80克/升后方可行活检。宜行B型超声波检查，测量肾脏大小、位置、活动度及双肾皮质的厚度。急性肾衰竭或急进性肾炎的病人需肾活检明确诊断，同时需透析治疗，肾穿刺前宜行无肝素透析，或微量肝素透析后用等量鱼精蛋白中和肝素，透析后24小时根据情况行肾穿术，忌血液透析后马上肾活检，肾活检术后宜3天以后再行血液透析，最好行无肝素透析。阿司匹林在术前7天，华法林至少在术前2天宜停用，非甾体抗炎药手术当天停用，术前2～3日宜肌注维生素K或者1术前3天口服维生素K8mg或者术前30分钟肌注立止血。医师必须向4患者及其家属说明肾活检的意义，手术的安全性及可能出现的并发症，消除病人及其家属的顾虑，配合活检。病人宜在活检前反复练习吸气和屏气的动作，以便在穿刺时肾脏能够下移并能固定，尽量避免肾脏的划伤。还应该练习在床上排尿，以便患者术后卧床休息时因排便困难而增加病人的痛苦。穿刺前宜在B超下精确定位穿刺点，中南大学湘雅二医院肾病科采用切割针垂直穿刺的定位方法如下：将穿刺侧肾脏按纵轴方向均匀分为六等分，肾脏下六分之一部分称之为该肾脏的下极，将该下极的外1/2区域确定为穿刺点，经过数百例穿刺证实，是一种比较安全值得推荐的定位方法。

肾穿刺后宜使用盐袋和腹带加压包扎，用平床推送患者返回病床。术后绝对平卧8小时，24小时不得下床，睡硬板床，不活动，多饮水，多排尿。予心电监护，监测体温、血压、脉搏，注意有无腰痛，观察伤口有无渗血，局部有无血肿及尿液的颜色。如有体温升高，考虑感染；如有腰绞痛，即有血块堵塞肾盂、输尿管的可能。术后宜继续使用止血药、抗生素3～4天。24小时后仍有肉眼血尿者宜继续卧床休息3天。1周内应少活动、3个月内忌剧烈活动和体力劳动。六、肾病综合征诊断宜与忌

肾病综合征诊断标准包括：①24小时尿蛋白定量大于3.5g/d；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。肾病综合征的诊断首先宜通过上述标准确定是否符合肾病综合征的诊断，然后需明确其病因，必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征。宜进行肾活检，作出病理诊断，指导治疗和判断预后，并需判断有无并发症的发生。七、肾病综合征治疗宜与忌

1.宜重视一般治疗　凡有严重水肿、低白蛋白血症者宜卧床休息。给以正常量的优质蛋白饮食。热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于30～35kcal。水肿时宜低盐（＜3g/d）饮食。有高脂血症时宜低脂饮食。

2.症状明显时宜加用利尿剂消肿和减少尿蛋白药物　肾病综合征病人有明显水肿及浆膜腔积液，单纯限盐、限水效果不显著时，可使用利尿剂，减少过多的细胞外液。常用的利尿药有：噻嗪类利尿药、潴钾利尿药、袢利尿药、渗透性利尿药、提高血浆胶体渗透压。ACEI及其他降血压药物，如ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、长效二氢吡啶类钙拮抗剂等，均可通过其有效的控制高血压作用而不同程度地减少尿蛋白。

3.宜长期规律治疗　肾上腺糖皮质激素是治疗肾病综合征的重要药物，宜规律使用，忌自行减量或长期使用后突然停药，导致患者治疗效果欠佳或出现严重副作用。忌在药物治疗有效后认为治愈而停药。

4.宜针对不同病理类型选择治疗方案　应用激素及细胞毒药物治疗肾病综合征可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少不良反应为宜。对于是否应用激素治疗、疗程长短以及应否使用细胞毒药物等宜结合患者的肾小球病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况而有所区别。针对不同的病理类型，目前主张相应治疗方案为：微小病变型肾病常对激素治疗敏感，初治者可单用激素治疗。膜性肾病单用激素无效，宜使用激素联合烷化剂（常用环磷酰胺、苯丁酸氮芥）治疗。局灶性节段性肾小球硬化宜足量激素治疗（1mg/kg/d）3～4个月。激素效果不佳者可试用环孢素。系膜毛细血管性肾小球肾炎疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化。临床研究仅发现口服6～12个月的阿司匹林325mg/d和（或）双嘧达莫50～100mg，每日3次，可以减少尿蛋白，但对延缓肾功能恶化无作用。

5.宜与中医药联用　单纯中医、中药治疗肾病综合征疗效较缓慢，一般主张与激素及细胞毒药物联合应用。忌单用中医药或无选择的应用中医药。

6.宜重视并发症的治疗　肾病综合征的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应积极防治。①感染：通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染。一旦发生感染，宜及时选用对致病菌敏感、强效而且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确的感染灶者宜尽快去除。严重感染宜减少或停用激素。②血栓和栓塞并发症：当血浆白蛋白浓度低于20g/L时，提示存在高凝状态，宜行预防性抗凝治疗。对已发生血栓者宜尽早（6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般维持半年以上。抗凝及溶栓治疗注意调整剂量，忌药物过量导致出血。③急性肾衰竭：宜积极治疗原发病，注意碱化尿液，同时使用袢利尿剂利尿，无效时宜行血液透析。④蛋白质及脂质代谢紊乱：宜使用ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂减少尿蛋白，黄芪促进肝白蛋白合成，他汀类或贝特类治疗高脂血症。八、饮食治疗宜与忌

因肾病综合征患者胃肠黏膜水肿及腹水，影响消化吸收。应进食易消化、清淡、半流质饮食。

患者饮食以清淡为宜。在大剂量激素治疗期间或有水肿，宜给予低盐饮食，每日摄入氯化钠应在2～3克。患者也可食用低钠盐。在低盐饮食期间，忌吃咸鸭蛋、咸鸡蛋、咸菜等腌制食品，限盐后宜使用无盐酱油、醋、姜、蒜、糖等调味品以增进食欲。尽量少用味精和食碱。忌过度限制钠的摄入，过度限钠后患者常因饮食无味而食欲不振，影响了蛋白质和热量的摄入，影响患者的营养状态。长期过度限钠也会导致低钠血症，引起乏力、恶心、嗜睡、肌肉痉挛、低血压、低血容量、体位性低血压和肾功能的损伤。

由于本综合征呈负氮平衡，表明本病处于蛋白质营养不良状态，在此基础上如给予促进白蛋白合成的药物如黄芪、当归合剂，则可在尿蛋白不减少的情况下维持血浆白蛋白接近正常水平。因此，可以认为在肾病综合征早期、极期，给予较高的蛋白质摄入（1～1.5g/kg·d），有助于缓解低蛋白血症及随之引起的一些合并症。但对于慢性、非极期的肾病综合征蛋白质摄入宜给以正常量0.8～1.0g/kg·d的优质蛋白饮食。优质蛋白是指含必需氨基酸较高，而且在体内分解后产生的含氮物质较少，生物利用度高，营养价值高的蛋白，包括动物优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，和植物优质蛋白，如豆制品。豆制品不但胆固醇和磷含量较低，而且富含不饱和脂肪酸和人体必需的氨基酸，可使肾病患者尿蛋白排泄减少、肾小球高滤过减轻。肾病综合征的患者宜采用动植物蛋白质比例适当的（动物蛋白质与植物蛋白质之比为3：2）饮食。忌高蛋白饮食（＞1.2g/kg/d），肾病综合征患者尽管丢失大量尿蛋白，血浆蛋白低，但摄入高蛋白会导致尿蛋白增加，加重肾小球损害，而血浆蛋白没有增加。故目前一般不再主张应用。忌过度的限制蛋白摄入，会导致热卡不足，蛋白质缺乏，加重营养不良，造成机体抵抗力下降和低蛋白血症，且容易合并感染，加重病情，导致肾功能恶化。

伴有高脂血症的时候，宜限制膳食中饱和脂肪酸的含量。忌富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，宜多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。忌食煎炸食物。

水肿严重而尿少者，宜适当限制饮水，水的入量为前一天尿量加500ml。忌极端的限制水量，会引起循环血容量的下降，甚至脱水，需要注意。

宜补充蔬菜水果等富含微量元素的食物。宜保证充分热量，每日每公斤体重不应少于30～35kcal。伴有贫血时，宜补充富含铁、维生素B、叶酸等的食物，如木耳、菠菜等。浮肿明显者宜多食萝卜、12冬瓜、西瓜、黑豆、丝瓜等。伴高血压者宜食芹菜、菠菜、木耳、豆芽、玉米等。伴有血尿者，宜食莲藕、白茅根、花生、茄子。尿少、血钾高时，忌含钾高的食物，如冬菇、紫菜、马铃薯、黄豆、橙汁等。高脂血症者宜食大蒜（早晨空腹吃糖醋蒜1～2个）、生姜、茄子、山楂、柿子、黑木耳、牛奶、洋葱、海带、玉米等。九、体育锻炼宜与忌

肾病综合征患者应以卧床休息为主。卧床可增加肾血流量，有利于利尿，并减少对外界接触以防交叉感染。但肾病综合征患者长期卧床或极少活动会加重微循环障碍，减弱机体的免疫功能，使身体日渐衰弱，对整体的康复不利，所以当肾病综合征缓解后可逐步增加活动，这有利于减少合并症，降低血脂，改善微循环，增加身体抵抗力。

1.锻炼场所宜选择空气清新之处，避免到空气污浊，人多的公共场合。大风、下雨及寒冬室内外的温差较大时，习惯晨练的患者宜选择室内活动。避免受寒、淋雨和大汗后吹风。

2.锻炼时间宜选择早晨及傍晚，忌在中午或阳光强烈时锻炼。

3.体育锻炼宜循序渐进，逐步开展。刚刚开始锻炼的时候宜先做短时间的散步，练习呼吸体操并伸展四肢做些简单的体操，等身体状况进一步好转以后再练习太极拳、持轻物（1～2.5kg）、做健身操、适当慢跑或长时间地散步，以及中等强度的羽毛球或乒乓球活动等。

4.选择适宜的运动量。运动量的大小因人而异。运动中，计算心率和时间，心率宜控制在每分钟110次，运动时间应控制在20～30分钟。锻炼量是否合适还可以根据自我感觉、尿化验等来判断。如果锻炼后感觉良好，疲劳感在几小时内消失；尿化验蛋白量和红细胞只有稍微的增多或保持原样，这说明锻炼效果是好的，可以继续进行，否则就要适当减少运动量。

5.适宜的运动安排。每天练习一次，每次运动包括准备活动，训练活动和整理活动。准备活动：约5～10分钟，可做广播体操或能活动开身体的几节健身操。训练活动：有两种方式，一种是持续训练法，如以健身慢跑为例，当活动后心率达到105～110次/分时，持续进行10～15分钟即可。另一种是间断训练法，可选2～3个项目为一组，例如既练慢跑，又练持物健身操或太极拳，每一项练习3～5分钟后，休息2～3分钟，然后进行第二项或休息后再进行第三项，总的时间不超过20分钟。

6.活动时宜避免皮肤损伤，以免引起感染而加重病情。

7.肾病综合征患者忌参加长跑或剧烈的体育比赛，以免过度劳累引起肾病复发。游泳虽是夏季运动的好项目，但由于游泳需要消耗大量的体力，以及游泳场地的卫生得不到保证，肾病综合征患者不宜游泳。

8.长期使用激素治疗的患者，骨质较稀疏，忌各种剧烈活动、跌仆等，以防骨折的发生。十、生活习惯宜与忌

肾病综合征病程长，易反复发作，患者宜保持乐观情绪，增强与疾病作斗争的信心，密切配合治疗，忌灰心自卑，自暴自弃或讳疾忌医的心理。患者家属及社会宜给予患者更多的关心和安慰。

发病的急性期，宜住院治疗。中度以上的水肿，大量蛋白尿，肉眼血尿或少尿，每日尿量在400ml以下，有进行性肾功能减退患者，或出现严重并发症时宜积极治疗，并卧床休息。待水肿消退，血压降至正常，肉眼血尿消失后，可下床轻微活动。眼睑面部水肿者枕头宜稍高些，胸腔积液者宜半卧位，严重水肿者宜经常更换体位。阴囊水肿宜将阴囊托起，以利于静脉回流，减轻水肿。如果阴囊皮肤发生破溃，宜使用0.1%的新洁尔灭每日清洗一次，如有感染，轻者可外用抗生素软膏，重者可在医生指导下口服或静滴抗生素。宜严密观察水肿及尿量，宜每日记尿量，测腹围，注意体重、尿量的变化。若出现浮肿，体重急剧增加，疲劳感，腹泻等低蛋白血症引起的自觉症状时要考虑病情加重。一旦血压下降，尿量减少时，应警惕循环衰竭或急性肾功能衰竭。宜密切观察病情变化。如病情好转，水肿消退，血压恢复正常或接近正常，尿蛋白、红细胞及各种管型微量，肾功能稳定，则3个月后可开始从事轻工作。活动量应缓慢地逐渐增加，以促进体力的恢复。绝对卧床的病人宜定时翻身，每2小时翻身一次，每次翻身后轻轻按摩骨突部位或有软垫支撑受压部位，预防组织破损，条件允许宜使用气垫床，便盆宜轻拿轻放，严防擦破皮肤，必要时抬高水肿的肢体，防止静脉回流，以减轻水肿。

宜加强个人卫生护理。水肿病人皮肤抵抗力差，容易擦破而导致继发感染或发生褥疮。由于代谢产物的潴留，皮肤瘙痒，病人宜用温水擦浴，忌抓破皮肤，以防止感染。避免使用刺激性泼尼肥皂或洗面奶，用肥皂后要冲洗干净。对服用泼尼松面部皮肤有痤疮者勿用手挤压。宜勤剪指甲，忌穿紧身衣服，以防止静脉瘀血，衣服被单宜柔软，以防擦伤皮肤，内衣要全棉织物，勤洗勤换，保持床铺清洁、干燥、平整。尿素氮等代谢产物在体内潴留，刺激口腔黏膜易致口腔溃疡，宜使用生理盐水漱口。大小便后应注意会阴部的清洗，保持阴部清洁，以防止肛周感染和泌尿道的感染。忌长时间暴露在强阳光下。阳光中有一些有害的射线如γ射线，极易侵害人体造成皮肤炎症，肾病综合征患者本身免疫功能低下，故应慎照日光，以免因皮肤炎症加重病情。

宜保持良好的居室环境。肾病综合征患者的居室宜布置得宽敞、明亮、通风、通气，要保持一定的温度。夏季空调不宜调得太低，以低于室外气温5～6℃左右为宜，否则极易因冷热的急骤变化而发生感冒。卧具要清洁、干燥，卧室要光线柔和，通风透气，忌直接吹风。由于入睡后基础代谢减弱，人的自卫功能较差，极易受凉感冒，故肾病综合征患者睡眠时宜注意保暖，预防感冒。卧室内宜灭蚊、蝇及其他昆虫，防其叮咬使皮肤感染。宜保持室内空气新鲜，居室内每日定时开窗通风，早、晚各一次，每次15～30分钟，并减少陪护和探视人员。在流感流行期还可以用苍术、艾叶香烟熏，或用食醋熏蒸作空气消毒。宜保证饮食卫生，忌吃酸腐、酶烂或过夜不洁的食物，以免发生胃肠疾病，影响康复。忌淋雨，受寒，避免上呼吸道和泌尿道感染。在秋冬季节最常见的感染因素是咽喉、扁桃体及肺部感染。在秋冬季宜注意保暖，随气温变化加减衣物，避免阴雨天外出，忌汗出当风，涉水冒雨，穿潮湿衣服。如果要外出可以戴上口罩，避免冷空气直接吸入肺部。注意保持口腔清洁，如有咽痛、扁桃体肿痛者宜用西瓜霜粉喷洒局部，或用双黄连进行雾化吸入，局部消炎。尽量避免到空气不流通、人群嘈杂的公共场所。

宜作息规律，除夜间保证充足的睡眠和良好的睡眠质量之外，中午1点左右宜安排半个小时左右的午休时间，这样可以促使体力和精神的恢复，有利于康复。血压正常，尿检未见异常时偶有性生活对健康无碍。若有高度水肿，血压高、低血蛋白血症时，忌性生活，以免过度劳累，抵抗力下降，致使病情恶化。在肾病综合征缓解期，可适当过性生活，但切忌过度，并尽量减少性生活的次数。病人及其配偶还需注意性生活的清洁卫生，在房事前后均应清洁外阴部，以防泌尿系统感染后导致病情加重。宜劳逸结合。病情缓解期宜开展一些花鸟自娱，书法、阅读、弈棋等休闲活动，可愉悦心情，调节情绪，促进健康。必要时向其所在单位或学校说明病情，以取得合作，避免工作学习中过度劳累使病情复发或加重。十一、肾病综合征利尿剂使用宜与忌

肾病综合征患者利尿治疗的原则是忌过快、过猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

宜在限制钠盐的基础上使用利尿剂。初始利尿剂宜小量，以防止利尿过度使血容量进一步下降而损伤肾功能。使用大剂量速尿时宜密切注意观察其副作用，如恶心、直立性眩晕、口干、心悸等。使用利尿剂时，宜每天称体重，详细记录24小时出入水量，测血压，量腹围，观察尿液外观及病人浮肿消退情况。使用利尿剂的病人，宜监测电解质，维持水、电解质平衡。使用利尿剂的病人，宜监测尿常规、肾功能、血浆蛋白、血脂。使用ACEI时，忌与保钾利尿剂合用。两者均可引起高血钾症。

双氢克尿噻短期（一周左右）常规剂量应用，可不补钾，长期应用宜适当补钾。强利尿剂（速尿等），用药时间短亦应及时补钾。长期用保钾利尿药（如氨体舒通）一部分人可出现高钾血症，宜适当加用或合用排钾利尿药，但均应减小药量。长期用利尿药，又严格限制钠盐摄入可能出现低钠血症，宜适当调整用药和增加盐摄入。长期用强效利尿药能增加肾脏对钙的排泄，宜适当的补钙。强效利尿药，可致急性尿潴留。故前列腺肥大者宜选择作用较缓和的利尿剂。使用两种利尿剂联合利尿时，宜选择排钾、保钾利尿剂合用。如速尿和氨体舒通，速尿和氨苯蝶啶，双氢克尿噻和氨苯蝶啶合用。忌两种排钾（或保钾）利尿剂合用。噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪）和袢利尿剂（如呋塞米）等可因抑制尿酸排出而使尿酸升高，均可引起尿酸盐潴留而诱发痛风。因而痛风患者宜避免长期应用某种利尿药并适当换用药。噻嗪类利尿药可以使空腹血糖增加，糖耐量下降，并增加病人的胰岛素抵抗。故糖尿病病人忌使用噻嗪类利尿药。噻嗪类、乙酰唑胺及强效利尿药均可使氨排出减少而诱发肝昏迷。合并有严重肝病，肝腹水的患者，利尿忌过快过急。噻嗪类和强效利尿药可引起钠、钾、氯的过量排出导致代谢性碱中毒，出现精神和神经肌肉兴奋等症状，宜及时纠正电解质紊乱。氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱，主要是影响脂肪酶的活性，使血甘油三酯分解代谢减少，导致血甘油三酯升高；也可引起轻度胆固醇增加。故高脂血症患者忌使用氢氯噻嗪类利尿。少尿（＜400ml/d）的患者忌使用渗透性利尿药，因渗透性利尿药易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“高渗性肾病”，导致急性肾衰竭。静脉注射速尿忌浓度过高、注入速度过快，易引起神经性耳聋。肾功能不全者，还可使血肌酐、尿素氮增高或诱发血循环功能不全，尤其是已存在血容量不稳定及低蛋白血症的病人易发生。速尿忌与氨基糖苷类抗生素合用，因为后者可以加重耳毒性。

在低蛋白血症时，利尿剂尤其是速尿效果不佳。宜补充白蛋白或血浆，提高血浆胶体渗透压后再使用速尿，可增强利尿的效果。但由于输入的白蛋白均将于24～48小时内由尿中排出，可影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，加重肾功能损伤。因此忌使用过多过频。仅对严重低白蛋白血症、高度浮肿而又少尿的肾病综合征患者，在必需利尿的情况下方可考虑使用。对伴有心脏病的患者宜慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。十二、肾病综合征肾上腺皮质激素使用宜与忌

作为肾病综合征的主要治疗，激素治疗时间很长，副作用较多，所以应对激素治疗的相关知识有所了解，并尽量避免副作用的发生。

1.宜严格掌握应用激素的适应证，并遵循一旦确诊，及早用药、起始足量、缓慢减药、长期维持的原则。根据肾上腺皮质激素分泌的规律，患者宜于清晨服药以减少激素的副作用。

2.由于糖皮质激素能降低机体防御能力，且无抗菌作用，故长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，如病毒、霉菌、结核病灶扩散恶化。所以活动性结核病患者忌用激素。合并慢性感染病灶的患者忌用激素或者在强有力的抗感染的前提下慎重使用激素。激素冲击治疗期间，患者病人免疫力及防御能力受到很大抑制，宜对病人实行保护性隔离。注意个人卫生，不使用公共用具，防止交叉感染。宜每天测量体温，定期检查血象，防止继发感染。住院期间宜多翻身及床上活动，保持皮肤的干燥和清洁。尽量给予口服或静脉注射给药，避免肌注，以免增加皮肤感染的机会。宜保持口腔清洁，防止口腔炎和黏膜溃疡。对咽拭子或痰培养有真菌感染者宜给予抗真菌药治疗，饭后用小苏打水漱口。

3.长期应用激素可引起肥胖　患者可出现满月脸、水牛背、躯干肥胖、四肢瘦小、向心性肥胖等体态改变，发生率约为20%～42%。治疗前体重正常或消瘦的患者体重增加常常不是很明显，而且当激素减量或停药后体重会逐渐恢复正常，所以这类患者宜消除顾虑，积极配合治疗。而治疗前患者已经很胖则应用激素后体重可能将大大增加，并且即使停药体重也很难完全恢复正常。这类患者，尤其是女性，常常因为害怕外表的改变而拒绝使用激素。首先，患者宜明确激素治疗的重要性，坚定治病的决心，同时可采取以下措施：宜及时减量，足量激素治疗达到了疗程，即使症状不缓解也宜及时停药，避免增加激素的副作用。宜控制饮食，激素治疗时，患者总有饥饿感并总感觉到吃不饱，这时一定要合理控制饮食，每顿不要吃得太饱，少吃脂肪含量高的食品，而多吃蔬菜水果。

4.激素有增加高凝状态的倾向，并发栓塞的可能。患者宜加强肢体活动，促进血液循环。宜观察尿量，肢体有无麻木，发凉等，两侧肢体肿胀是否对称等。一旦发现异常情况，宜及时报告医生，给予抗凝处理。

5.长期应用激素治疗的患者发生股骨头坏死的几率增加2%～13%。这可能与股骨头血液循环障碍和毛细血管炎造成骨坏死有关。预防股骨头坏死，宜注意观察关节疼痛活动障碍等症状，并经常自己做4字试验（将一只脚放在另一只脚的膝盖上，将弯曲的脚向外向下压平，若剧烈疼痛则为阳性）以便早期发现有无股骨头坏死。大剂量或长期应用激素的患者，宜定期检查髋关节X线片，密切注意髋关节疼痛或行动障碍等异常表现，必要时作CT检查并请骨科医生会诊，以尽早明确诊断，及时治疗。长期应用激素会使脂肪代谢发生紊乱，导致胆固醇或甘油三酯增加和高凝状态是诱发股骨头内小血管栓塞、缺血和坏死的重要原因，所以一旦发现患者有高脂血症宜选择合适的药物降脂，千万不可麻痹大意。当证实已发生了股骨头坏死时，宜立即停用激素。

6.骨质疏松是长期应用激素的常见并发症。其发生率大约为9%～15%，尤其是绝经后妇女和老年人中更容易发生，其原因是激素有抗维生素D的作用，并能抑制骨细胞的活性，减少蛋白质和黏多糖的合成，造成骨质合成障碍。而且由于激素容易使肠道中钙吸收减少，导致体内钙缺乏，长期应用就可能导致骨质疏松。激素的剂量越大，疗程越长则骨质疏松发生的可能性就越大，为了预防骨质疏松应该注意补充钙质：一般补充量在每日1000～1500毫克左右；同时补充维生素D可以促进小肠对钙的吸收。多吃一些含钙多的食物，如鱼类、牛奶、蛋或豆制品等。适量运动：适当的体育锻炼可促进骨骼的血液循环和新陈代谢，对于保持骨骼中钙的含量，增加骨密度有重要作用。运动量的大小因人而异，忌剧烈运动。不吸烟，少饮酒。因常吸烟和酒精中毒的人会导致肾上腺皮质功能亢进而引起骨质疏松。对住院病人应防止摔伤，宜降低床的高度，忌提过重的物品，注意室内环境，如地板过滑，保证楼道的照明等。如发现异常部位的疼痛宜立即就诊，及时确诊。宜定期做骨密度测定，做到心中有数，有问题早发现、早治疗。

7.激素可引起消化道出血。激素可刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，过多的消化液常可造成胃炎、胃及十二指肠溃疡，甚至穿孔出血，其发生率为1%～14%。为防止这一严重副作用的发生宜注意：激素使用前，宜详细告诉主管医生既往病史，如果患者过去有胃及十二指肠溃疡病史就应该尽量少用或不用激素。宜预防性抗酸治疗，应用激素导致胃溃疡的主要原因是激素诱导胃酸分泌过多，所以宜早期合用制酸剂和胃黏膜保护剂，预防胃溃疡的发生，如硫糖铝、氢氧化铝、法莫替丁等。宜注意观察，应用激素治疗后，宜注意是否有胃肠道不适，观察呕吐物，大便颜色，防止上消化道出血。如果解黑便或者呕吐物为咖啡色，应立即留取大便或者呕吐物标本送检，检查有无大便潜血。大便潜血阳性时消化道出血的客观指标，一旦出现宜停用或减少激素用量，并及时给予有效的止血制酸药物。

8.激素可引起血糖增高。采用激素疗法的病人宜先检查空腹血糖是否增高，如果本来没有糖尿病，而是用了大剂量激素疗法后血糖明显增高，则称为类固醇糖尿病，即激素诱发的糖尿病，这种糖尿病常发生在应用激素疗法的第2天～3个月内。而原有糖尿病的病人也可表现为血糖升高，使用原有的药物剂量，控制血糖不佳。防治措施有：应用激素治疗前已有糖尿病的患者宜尽量避免大剂量激素，并适当增加降糖药和胰岛素的剂量，严密控制血糖。激素疗法后诱发的糖尿病宜尽量减少激素剂量，若病情需要不能减少更不能停药时，必须加大降糖药剂量，必要时可并用胰岛素。这种糖尿病大多是一过性的，当病情好转激素逐渐减量或停用时，血糖大多可恢复正常。激素治疗期间，宜控制饮食，少吃淀粉类，多吃蔬菜、豆类和蛋类，忌过饱，每顿宜八分饱。

9.激素可引起电解质紊乱　激素可导致钠水潴留而引起水肿，由于钾排泄增多，患者常有低血钾发生，对充血性心力衰竭或明显肢体水肿的患者宜定期复查电解质平衡状况，及时纠正电解质紊乱。

10.激素的应用易诱发高血压　因此，一方面尽量减少激素的用量，一方面配合使用合适的抗高血压药物。大剂量激素可引起血压升高，尤其是脉压差增大，主要是因为水钠潴留，血容量增加所引起，故宜每日测量血压，注意血压的变化。若血压太高，宜给予利尿剂或降压药。根据血压调整降压药用量，防止激素引起的血压猛然间增高。

11.激素可引起精神症状　大剂量激素应用的早期可引起患者兴奋、欣快、失眠和不安，睡眠障碍，个别病人可引起严重的抑郁状态，精神症状的出现与病前性格和用药的剂量有关系。而精神症状发生的事件多在激素治疗第13～30天。防治措施有：宜清晨给药，以避免引起睡眠障碍。有精神病家族史者宜避免大剂量激素疗法。严重抑郁状态宜减量或停用激素。减量或停用激素后，精神症状常可改善或消失。地塞米松致精神障碍最强，宜改用强的松龙或强的松。严重抑郁状态宜用阿米替林治疗，对躁狂等兴奋状态宜用氟哌啶醇或氯氮平治疗。碳酸锂有预防和控制类固醇精神病的作用。失眠可用安眠药，但重症肌无力病人忌使用具有肌肉松弛作用的安眠药氯硝安定。

12.宜注意防止激素反跳综合征。激素的减量宜严格遵照医嘱，忌擅自增减剂量或随便停药，这样易发生反跳综合征，表现为原有的症状加重或复发，以及肌无力、关节痛等，当出现感染、脱水等应激状态时还可出现急性肾上腺皮质功能不全，可能引起休克。

13.儿童预防接种宜在病情完全缓解且停用糖皮质激素3个月后才能进行，因各种预防接种都有可能使疾病复发。

总之，激素的使用宜在医生的指导下科学地运用，高度警惕细心防治各种副作用，万万不可自作主张，随心所欲，爱多则多，爱少则少，爱用则用，爱停则停。这样滥用激素不仅达不到治疗目的，还会引起许多严重的副作用，甚至致残致死，后悔莫及。十三、肾病综合征细胞毒性药物使用宜与忌

细胞毒药物常用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。应用时宜严格掌握其适应证及用量（包括总剂量），防治其副作用。

1.细胞毒药物的胃肠道副作用常见的有恶心、呕吐、腹泻，严重者可发生消化道出血。故细胞毒药物静脉注射前，宜加用镇静、止吐药，如异丙嗪、胃复安、恩丹西酮等。氮芥可由小剂量逐渐加大用量，以提高患者的适应能力。呕吐、腹泻明显者宜补充葡萄糖盐水，防止脱水。

2.骨髓抑制和白细胞下降　大量使用环磷酰胺和氮芥等可抑制骨髓，出现白细胞下降，尤其是粒细胞，血小板也可下降，霉酚酸酯虽无明显的骨髓抑制但是也可引起白细胞减少和贫血，因此在用药过程中应密切注意血象变化，至少每周复查一次血象，如血白细胞≤3×910/L，宜减少本药的剂量或暂停使用，必要时可使用粒细胞集落刺激因子促进白细胞生长。细胞毒药物忌与氯霉素、磺胺药等可能加重骨髓功能损害的药物同用。

3.感染　细胞毒药物能抑制患者的免疫系统，增加感染的机会。肾病综合征患者本身免疫功能减退，低蛋白血症易发生感染，皮质激素使用亦可致潜在性感染灶扩散或新的感染，因此宜加强病室消毒、隔离，做好个人卫生等，防止泌尿道、呼吸道、皮肤感染。有严重的感染未控制前忌使用细胞毒药物。

4.肝功能损害　使用氮芥、环磷酰胺、环孢素等常引起药物性肝细胞损害，表现为转氨酶增高、高胆红素血症、黄疸等。故在用药前后宜检查肝功能，严密观察临床表现。忌大剂量使用细胞毒药物，注意监测环孢素血浓度，维持血药谷值100～200ng/ml，可降低环孢素对肝脏的损害。当肝功能损害严重时，宜及时调整给药量直至停药，休息和加强营养，使用保肝和护肝药，如肝泰乐、联苯双酯等。必要时改用其他细胞毒药物。因硫唑嘌呤对肝脏也有毒性作用，可改用霉酚酸酯。忌使用其他对肝有损害的药物。

5.肾毒性　环孢素引起肾毒性发生率50%～70%，表现肾血管阻力增加，肾血流和肾小球滤过率降低，血肌酐、尿素氮升高等。宜监测环孢素血浓度，避免大剂量使用环孢素。治疗过程中宜监测肾功能，有肾功能损害者，起始剂量忌超过2.5mg/kg·d。环孢素减量宜个体化，主要是根据治疗反应及机体的耐受性进行调整。宜小剂量维持。钙拮抗剂和中药冬虫夏草、鱼油等可有效减轻环孢素引起的肾损害。环磷酰胺有促使抗利尿激素分泌的作用，使肾脏不能产生稀释尿，故使用本药时，宜注意检查尿比重和血清钠浓度。如有异常及时纠正。霉酚酸酯虽无明显的肾毒性，但有严重慢性肾功能损害的病人，宜小剂量慎重使用，应避免使用超过1g/次，每日2次的剂量，并且应对这些病人密切观察肾功能的变化。

6.泌尿系统毒性　由于环磷酰胺的活性代谢产物主要由尿液排出，故对膀胱黏膜有刺激作用，从而导致出血性膀胱炎，严重时可出现血尿。宜清晨给药，以促使环磷酰胺代谢产物及时排出体外，避免在膀胱内滞留时间过长。使用环磷酰胺时宜增加静脉输液量，并嘱病人多饮水，可口服氢氧化钠碱化尿液。宜观察尿液颜色，定时检查尿常规，做到有问题早发现、早治疗。血尿者给予酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安络血）等治疗。

7.生殖系统毒性　环磷酰胺还能引起月经不调、闭经、精子减少。环磷酰胺静脉用药毒性小于口服，毒性与累积剂量有关。如环磷酰胺冲击治疗期间出现月经减少或闭经，需要调整治疗，宜改用对生殖系统毒性较小的细胞毒药物，如霉酚酸酯。

8.心肌损害　环磷酰胺、氮芥治疗在少数患者尚可引起心肌损害，用药过程中宜严密观察脉搏、心率、血压、心电图等变化，当发生心肌损害时宜及时调整药物用量。

9.致癌性　细胞毒性药物均可引起继发性肿瘤的发生几率增高，其发生率与总量相关。故宜计算细胞毒药物的累积量，忌大剂量长时间的使用细胞毒药物。

10.静脉炎和组织坏死　静脉使用细胞毒药物如氮芥、环磷酰胺如渗漏至皮下，可引起组织坏死。静脉使用氮芥可导致血管炎。因此注药前确认针头在血管内方可注入，宜加快输液速度，缩短药物在局部停留的时间，注入完后宜继续输注其他液体一定时间，以冲洗血管，减轻刺激。使用氮芥时宜稀释后从墨菲氏管壶入。如药液外漏宜立即用硫代硫酸钠注射剂或1%普鲁卡因注射液局部注射封闭，并用冰袋冷敷局部6～12小时。

11.高血压　环孢素致高血压的发生率为40%～90%，那些在临床上没有肾功能异常的患者，环孢素也可致血压升高，常发生在使用后数周或数月。治疗过程中宜监测血压的变化，使用钙拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等降压药。

12.细胞毒药物对胎儿有致畸作用，并可使孕妇的妊娠试验呈阴性反应，故细胞毒药物使用期间宜采用避孕措施。孕妇忌用细胞毒药物。

13.其他副作用　环孢素治疗中出现多毛、牙龈增生、感觉异常、震颤或头痛等，个别患者还发生高钾血症及低镁血症。环磷酰胺引起的皮肤、黏膜、毛囊损害，引起口腔溃疡，毛囊损伤，引起脱发。这些副作用常常在停药后可消失。十四、降脂药物使用宜与忌

肾病综合征患者最常发生高胆固醇血症，伴或不伴甘油三酯水平升高。如果高脂血症持续存在，可增加血液黏稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可加重肾脏损害，引起肾病变的慢性进展。故在肾病综合征并发高脂血症时应选择合适的降脂药，纠正脂质代谢紊乱。

高脂血症患者宜首先采取控制饮食、增加运动、减轻体重改变生活方式等一般性措施，然后再结合药物治疗。忌不采用非药物治疗。宜对因治疗和对症治疗相结合。肾病综合征患者由于尿中持续丢失蛋白，导致低蛋白血症，从而引起脂质代谢紊乱，需要降脂药物对症治疗。而经过降尿蛋白治疗，肾病综合征缓解后，高脂血症可自然缓解，则无需再用药物治疗。

据高血脂种类不同而选择不同用药。以胆固醇升高为主伴有甘油三酯升高的患者，宜用他汀类药物，如洛伐他汀10～80mg，商品名有美降之、血脂康，每晚一次或每日分两次口服；辛伐他汀5～40mg，商品名有舒降之、辛可，每晚一次；普伐他汀10～40mg，商品名为普拉固、美百乐镇，每晚一次；氟伐他汀10～40mg，商品名如来适可，每晚一次；阿托伐他汀，商品名尤立普妥、阿乐，10～80mg，每晚一次。以甘油三酯升高为主的患者宜服用贝特类药物，如非诺贝特100mg每天3次，或微粒型，商品名为立平之，200mg每晚一次；吉非罗齐，商品名为诺衡，300mg每天3次，或600mg每天2次，或缓释型，商品名为脂康平，900mg每晚1次口服。

他汀类主要副作用为肝功能异常和肌病，宜常规复查肝功能和肌酶，服用调脂药物期间，若血清谷丙转氨酶升高≥3倍，宜停降脂药观察；谷丙转氨酶升高＜3倍，则在对肝功能密切监测下（每6～8周复查1次）可继续服药或适当减量。若出现肌肉疼痛时宜立即停用降脂药，并测定肌酶。但药物引起肝功能及肌酶异常的发生率很低，且一般轻微，停药或减量后一般即恢复。活动性肝炎的患者忌使用他汀类药物。因为这类药物在肝脏代谢，因而可加重肝脏的损害。贝特类最常见的不良反应为胃肠道反应，其中有的可致结石，故使用中应注意防治。胆结石或胆囊病者忌使用贝特类。宜小剂量开始使用。治疗后4～6周，宜复查血脂，根据血脂结果调整用药。若血脂未能降至达标，则应增加药物的剂量或改用其他降脂药，也可考虑联合用药。若经治疗后血脂已降至正常或达到目标值，则应继续按同量剂量用药。忌超过常规剂量使用降脂药物。因为大剂量使用降脂药将增加横纹肌溶解的危险性。长期服用他汀类等降脂药的病人，要慎重选用抗生素。尤其是红霉素、克拉霉素和抗真菌药物以及新霉素、环孢霉素，忌与他汀类合用，会导致横纹肌溶解的危险性增高。

怀孕或哺乳期妇女忌使用他汀类药物。因为胆固醇及其生物合成途径的其他产物是胎儿发育的必需成分，包括类固醇和细胞膜的合成。他汀类降脂药物在降低胆固醇生物合成的同时，也减少了胆固醇生物合成通路的其他产物。所以孕妇服用这类降血脂药物可能有损于胎儿。多不饱和脂肪酸，如鱼油制剂（脉东康、多烯康等）、亚麻酸等，据报道有降甘油三酯的作用，其疗效和安全性尚待证实，有出血倾向的患者忌用。十五、中医中药使用宜与忌

中药在增加激素的敏感性，减轻激素和细胞毒药物的副作用上有一定疗效，但是单纯中医、中药治疗肾病综合征疗效出现较缓慢，故一般主张与激素及细胞毒药物联合应用。忌盲目迷信中药的功效，单纯使用中药治疗，拒绝西药，以致耽误病情。

宜树立信心，以恒为贵。肾病综合征的治疗是个长期过程，非一朝一夕就能取得成效。患者宜树立信心，坚持正规的治疗。只要辨证立法正确，在一段时间内，病情若无明显变化，治法方药宜保持稳定。因为中医的个人经验性较强，患者宜选择一个经验丰富的医生，长期在一个医生指导下系统地进行治疗，忌频繁地更换医生、改变方药，更忌病急乱投医，相信一些江湖游医，甚至服用一些有肾毒性的中药而不自知，造成不可挽回的损失。

宜辨证施治，标本兼治。肾病综合征患者多被辨证为脾肾两虚，此为本因，故补肾健脾为基本治法，宜贯穿治疗始终。同时在不同时机患者又可表现出气虚型、阳虚型、阴虚型等虚象，或风水型、湿热型、淤阻型等实象，此为标因，宜根据不同症候，不同时机标本兼治。

在临床上，常使用雷公藤多甙联合激素，起到抑制免疫、抗炎、降尿蛋白作用。为预防雷公藤的毒副作用宜严格掌握雷公藤多甙片应用的指征。孕妇、哺乳期妇女，婴幼儿忌用。宜严格遵守雷公藤多甙片服用的剂量。常规每天服30～60mg，分3次服（以上均为成人量）为宜。忌不遵照医嘱，擅自加大剂量服用雷公藤多甙片，可引起中毒。中毒的主要表现为剧吐、腹绞痛、腹泻、心音弱快、心电图改变、血压下降、体温降低、休克、尿少、浮肿、尿液异常，后期发生骨髓抑制、黏膜糜烂、脱发等，个别可有抽搐。主要死于循环衰竭及肾功能衰竭，若不进行血液净化治疗，多在24小时内死亡，一般不超过4天。当患者有过量服用雷公藤多甙的病史，又出现上述症状，宜立即送医院抢救。雷公藤多甙片最常见的副作用为消化系统损害，表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、转氨酶轻度升高等。为减少对消化道黏膜的刺激宜饭时或饭后服药，每周监测肝功能，有异常时给予对症处理，绝大多数不影响长期用药，肝功能异常停药后可恢复。生殖内分泌系统损害是对治疗影响最大的副作用。表现为月经紊乱（包括月经不规则和闭经），精子减少，活动力降低。月经紊乱与疗程和累计量有关。对于已生育或不再生育的患者，可继续用药。对于尚未生育的患者，忌用或在严密的观察下慎重使用。生殖内分泌损害多为可逆性，多数患者在停药或减药后半年内月经恢复正常。皮肤损害：可发生皮疹，多为散发，常累及面部和四肢皮肤、初起时候为红色小皮疹、可融合，后呈褐色，可溃破、渗出及结痂，多见于3月内；皮肤色素沉着多见于暴露部位，呈均匀或斑片状，逐渐蔓延至全身，多无自觉症状；皮肤、口腔黏膜可发生溃疡、出血等。宜注意观察，严重皮疹和溃疡者可行对症处理，不影响长期用药。血液系统损害，表现为红细胞、白9细胞及血小板减少，宜每周检查血常规，WBC低于3.0×10/L宜停药，一般3周内可恢复正常。长期服用雷公藤多甙片易于发生各种感染，主要为上呼吸道、反复泌尿系感染和疖肿。宜注意防治，多数患者行对症处理后能坚持治疗。特别需注意的是肾病综合征患者禁用含有关木通、广防己、青木香、马兜铃等有肾毒性药物的成药及汤剂。（刘莎　刘虹）第七章　IgA肾病宜与忌一、何谓IgA肾病

IgA肾病一个免疫病理学诊断，是指以免疫球蛋白A及免疫球蛋白A为主的免疫球蛋白肾小球系膜区弥漫沉积为特征的肾小球肾炎，它不是一个单独的疾病，而是一组具有相同的免疫病理学改变的肾小球疾病的统称。IgA肾病是最常见的原发肾小球疾病，也是导致肾功能衰竭的主要原因。我国IgA肾病占原发性肾小球肾炎的15%～40%。二、IgA肾病临床类型

IgA肾病的临床表现多种多样，有下述临床类型：

1.血尿　可表现为一过性或反复发作性的镜下或肉眼血尿，是早期最常见的症状，常伴上呼吸道感染，少数伴有胃肠道或泌尿道感染，每次持续数小时至数日。本类型占本病约20%，多见于小儿。

2.蛋白尿　IgA肾病患者多数表现为轻度蛋白尿，24小时尿蛋白定量＜1g。常伴有镜下或肉眼血尿。少数病人（10%～24%）出现大量蛋白尿，而无低蛋白血症。

3.肾病综合征　约7%～16%病人表现为肾病综合征，常见于儿童和青少年。表现为典型的三高一低：高度浮肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症。

4.高血压　好发于年龄偏大者，儿童高血压的发生率仅5%。此类病人多数伴有肾功能的迅速恶化，是病情恶化的标志。

5.肾功能损害　可表现为急性或慢性肾衰竭。成人慢性肾衰竭远较儿童常见，大多发生于确诊10～20年后。以急性肾衰为表现的IgA肾病较少见。

6.急进性肾炎综合征　不常见。患者多有持续性肉眼血尿，大量蛋白尿。肾功能于短时间内急骤恶化，可有水肿和轻、中度高血压。肾活检可见广泛的新月体形成（50%）。

7.其他　少数可出现腰和/或腹部剧痛伴血尿。三、IgA肾病基本病理特点

IgA肾病的主要病理特征有：

1.光镜　肾小球病变多样，可表现为肾小球轻微病变、局灶节段性病变、毛细血管增生性病变、系膜毛细血管性病变、新月体性病变及硬化性病变等。主要表现为肾小球系膜细胞增生及系膜基质增多。肾间质病变包括间质纤维化、肾小管萎缩、炎性细胞浸润（通常为淋巴细胞），肾间质病变程度与肾小球病变平行。部分患者可出现小动脉透明样变。其病理改变的程度主要与下列因素有关：①硬化或新月体形成数量的多少；②系膜增生的严重程度；③肾小管、间质损害的严重程度。

2.免疫荧光　为本病特异性的诊断方法，特征是以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈团块状或颗粒样沉积，部分患者小血管壁也可见IgA沉积。IgA主要为IgA1亚型，且沉淀物来自循环中的IgA而非黏膜合成的IgA。部分病例IgA沉积延及外周毛细血管袢，系膜区常伴有IgG、IgM或纤维蛋白的沉积，亦可伴有C3颗粒样沉积。

3.电镜　特点为系膜细胞增生和系膜基质增加伴巨块高密度电子致密物沉积，部分可沉积于内皮下、基底膜内或上皮细胞下，病变严重者可见系膜插入、基底膜增厚、溶解甚至断裂等。四、IgA肾病诊断宜与忌

IgA肾病是一个病理诊断，临床上可表现为“单纯性血尿”、“血尿伴蛋白尿”或“慢性肾炎”等。凡出现无症状性肾小球源性血尿，伴或不伴有蛋白尿者，尤其是男性病人，在发生咽炎后出现血尿或血尿加重者，宜考虑IgA肾病的可能性。

尿常规异常的病人，宜多次行尿沉渣检查判断血尿来源。若尿沉渣显示尿红细胞增多，相差显微镜显示变形红细胞为主，提示肾小球源性血尿。有蛋白尿的病人宜行24小时尿蛋白定量和尿蛋白电泳。少数病人可出现大量蛋白尿。蛋白电泳常显示为高、中分子或混合性蛋白尿。宜查血IgA，本病血IgA升高者可达30%～50%。确诊宜行肾活检。忌不做肾活检即诊断本病。IgA肾病主要病理特点是弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生，免疫荧光以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴有C沉积，电镜下3可见电子致密物主要沉积于系膜区，有时呈大团块样，具有重要辅助诊断价值。本病指原发性IgA肾病，因此诊断本病前，还宜排除继发性IgA沉积为主的其他继发性肾小球病，如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎以及肝脏损害所致肾小球系膜区IgA沉积。宜检查C、ASO，以排除3链球菌感染后急性肾小球肾炎。宜详细询问病史，观察有无皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛和黑粪等，以排除过敏性紫癜肾炎；宜详细观察有无肝硬化临床表现和检查肝硬化相关指标，以排除酒精性肝硬化所致肾小球系膜区IgA沉积。五、IgA肾病治疗宜与忌

IgA肾病是肾脏免疫病理相同，但临床表现、病理改变和预后差异很大的原发性肾小球病。IgA肾病迄今尚无特异性治疗。临床上以缓解症状，保护肾功能为治疗目的，其治疗则宜根据不同的临床、病理综合给予合理治疗。

一般治疗：宜注意休息，避免劳累和上呼吸道感染，忌激烈运动。宜低盐与适量蛋白饮食，忌使用肾毒性药物。控制高血压，戒除烟酒。发病与牛奶，豆制品等有关者宜避免使用这些食物。

对于单纯性血尿或（和）轻度蛋白尿（持续性蛋白尿，24小时尿蛋白定量＜1g）而无高血压，肾功能损害，病理改变轻微的患者，此类患者一般预后较好，肾功能可望较长期地维持在正常范围。以一般治疗为主。有感染灶者宜消除感染灶，对于扁桃体反复感染者宜做手术摘除。目前湘雅二医院肾内科对IgA肾病进行了扁桃体摘除的前瞻性研究，对于无扁桃体反复感染临床表现，但扁桃体肉眼观表现为扁桃体及舌腭弓慢性充血，扁桃体表面不平，有瘢痕或黄白点状物，挤压时有分泌物从隐窝口排出的患者也宜行扁桃体摘除术。宜每3月来门诊复查。

对于中度蛋白尿（24小时尿蛋白定量1～2g/d），肾功能正常或轻度升高（血肌酐＜177μmol/L），病理上多表现为不同程度的系膜病变，硬化性病变轻，或表现为局灶节段性肾小球硬化和间质病变。宜每2个月来医院复查尿常规、尿沉渣、24小时尿蛋白定量和肾功能检查以及血压测定。在治疗中可采用雷公藤多甙片，同时加用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。也可试用小剂量糖皮质激素（起始30～40mg/d），有望在缓解蛋白尿上获得良好的疗效。不少此类患者在经过治疗后，蛋白尿可以明显减少或转阴，镜下血尿程度减轻或消失。这类患者在随访中宜注意观察血压和肾功能的变化。

对于表现为大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量＞3.5g/d）或肾病综合征（注意有些患者仅有大量蛋白尿而不表现为肾病综合征）患者不宜过劳，宜每月来门诊复查，除了做尿检和测血压外，还应做肾功能和尿蛋白定量的检查。有浮肿者宜限制饮水。宜用足量强的松（1mg/kg·d）诱导治疗，大多能收到良好的疗效。对减撤药物过程中病情复发者，可给予细胞毒药物联合治疗。一些对激素治疗反应不佳或无效的患者，其肾脏组织学改变往往呈局灶节段性肾小球硬化和（或）较重的肾小管间质病变。对此类患者，宜采用双倍剂量雷公藤多甙片，ACEI/ARB治疗，部分患者同样能达到良好的疗效。大量蛋白尿长期得不到控制者，常进展至慢性肾衰竭，预后较差。

对于表现为急进性肾小球肾炎的患者，临床上常呈肾功能急剧恶化，多早期出现少尿性急性肾衰竭的患者，如病理显示主要为细胞性新月体者宜给予强化治疗，甲泼尼龙和环磷酰胺双冲击治疗，之后予常规剂量的泼尼松和免疫抑制剂口服及抗凝药，抗血小板药治疗。若患者已达到透析指征，宜配合透析治疗。该类患者预后差，多数患者肾功能不能恢复。

对于表现为慢性肾小球肾炎，临床有不同程度的肾功能减退，病理上常显示重度增生，较多的球囊粘连、硬化等，最终将发展为慢性肾衰竭。治疗以延缓肾功能恶化为主要目的，而不是消除尿蛋白。饮食宜控制食盐摄入，每日7g以下，蛋白为0.6g/kg·d，热量为35kcal/kg·d。忌妊娠、分娩，宜每月来诊，复查尿常规、尿蛋白定量、肾功能、测血压等。合并高血压者，积极控制高血压对保护肾功能极为重要。使用钙拮抗剂、ACEI、ARB等降压，宜把血压控制在120/70mmHg左右。ACEI和ARB这两类药物有较好地控制血压和延缓肾功能恶化的作用，并且有减少尿蛋白的作用。但血肌酐大于350μmol/L时，有肾动脉狭窄、高血钾（血钾＞5.5mmol/L）时，忌使用ACEI。忌积极使用糖皮质激素和细胞毒药物。如肾功能进展到衰竭晚期（血肌酐＞707μmol/L）宜行透析治疗。六、IgA肾病抗生素使用宜与忌

由于IgA肾病患者扁桃体感染后常常出现肉眼血尿或尿检异常加重，扁桃体感染被认为是IgA肾病患者症状加重的重要危险因素之一。另外，IgA肾病的发生也与胃肠道感染有关。因此抗生素的应用在IgA肾病的治疗中占有重要地位。但对于抗生素的应用宜严格掌握抗生素使用的指征，绝对不能滥用，无明显感染迹象、病毒感染不给予抗生素。宜选用敏感抗生素，有条件时宜行血培养、痰培养、咽拭子培养等检查明确病原菌，并通过药敏试验，选择敏感的窄谱抗生素，如上呼吸道感染的扁桃体炎，多由溶血性链球菌感染引起，宜选用青霉素或红霉素、羟氨苄青霉素等。在药敏试验结果出来前，不应等待药敏结果才用药，宜尽早使用广谱抗生素，以缓解临床症状。有过敏体质者宜慎用抗生素。有过敏史的患者宜主动告诉医生对哪种抗生素过敏，选择抗生素时应避开那种或同一类抗生素。肌肉或静脉注射青霉素、头孢菌素类等药物时，应先给患者做皮试。皮试阴性者方可使用，并且注射后，仍要密切观察20～30分钟，证实没有过敏反应后方离开。目前，口服青霉素、头孢菌素类抗生素可不做皮试，但为了防止发生意外，应用这些药物时要先给1个试验剂量（半片或1片）无反应后再继续服用。在口服或肌肉、静脉注射抗生素期间，患者要严密观察有无副作用，如有异常情况应及时报告医生。为减少抗生素的肾损害宜采用相应的防治措施，包括多饮水、碱化尿液、增加血容量、纠正电解质紊乱。忌长期把抗生素作为预防感染用药使用。抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症，对病毒性感染无效。长期使用抗生素只会引起细菌耐药。忌同时使用多种抗生素，认为使用抗生素种类越多，越能有效地控制感染。实际上抗生素使用越多，各药之间常常有相互作用，可使药性增强或降低，亦可使毒性增加，而引起临床各种各样的不良反应，增强细菌对抗生素的耐药性。忌使用有肾毒性的抗生素。七、IgA肾病扁桃体摘除宜与忌

由于IgA肾病患者扁桃体感染后常常出现肉眼血尿或尿检异常加重，因此IgA肾病与扁桃体的关系一直受到人们的关注。扁桃体摘除术是至今仍在应用的治疗IgA肾病的最古老的手术方法之一。最近Hotta通过对75例IgA肾病患者75个月的回顾性调查，报道扁桃体切除和激素冲击治疗对IgA肾病患者临床缓解具有明显作用；谢院生等通过15年以上回顾性调查，报道扁桃体切除对IgA肾病患者的长期肾存活有良好作用。由此可见扁桃体摘除对IgA肾病的临床缓解和预后有良好作用。一般认为扁桃体摘除对有扁桃体炎的IgA肾病比扁桃体相对正常的效果好。扁桃体摘除对血尿型IgA肾病尤其是扁桃体感染后出现血尿的患者效果较好。因此有学者提出IgA肾病患者扁桃体摘除的适应证主要为扁桃体感染后尿检恶化、轻至中度肾损害。扁桃体摘除后可减少肉眼血尿发生，降低血IgA水平，部分患者可减少尿蛋白。

扁桃体摘除宜在IgA肾病病情相对稳定，尿中蛋白小于1g，红细胞小于10个/高倍视野，急性扁桃体炎症在使用敏感的抗生素治疗2周，待急性扁桃体感染控制后进行。

在下列情况下忌进行扁桃体摘除术：①急性扁桃体炎病人急性发作；②IgA肾病病情尚未稳定时，但目前主张在应用药物控制效果不佳的情况下，亦可进行扁桃体摘除；③未经控制的高血压或全身感染；④妇女月经期间或月经前期；⑤6岁以下儿童及有明显肾功能损害的患者；⑥合并再生障碍性贫血、紫癜病等造血系统疾病及有凝血机制障碍者，一般不作手术。如必须施行手术者，可采取综合措施，包括输新鲜血液及血小板悬液，使用抗生素及激素，轻柔操作，周密止血，以防术后感染及出血；⑦在急性传染病流行时，脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区；⑧病人家属中有自身免疫病及免疫球蛋白缺乏，白细胞计数很低时。

扁桃体摘除前宜认真询问病史及体格检查，特别注意有关出血病史的询问及出血凝血机制的检查。宜检查血、尿、便常规出凝血时间。宜行胸透、心电图检查。全麻者，宜完善肝、肾功能检查。全麻者术前宜禁食，采用局麻者，术前酌情进少量饮食或禁食。术前半小时宜皮下注射阿托品（挤切法免用）。病人紧张者宜服镇静剂。适宜的手术方式：剥离法与挤切法。在扁桃体摘除的手术中宜尽量剥除扁桃体，防止扁桃体残留，因为残留的扁桃体也是扁桃体感染的重要原因，同样会导致病情复发。术后宜卧床休息2～3天，少运动，忌用力咳嗽，一般需10～15天，即痊愈。患者宜采用侧卧位。局麻患者嘱将口中分泌物顺口角流出，不要咽下，以便观察是否有出血。全麻患者未苏醒前应注意其是否有吞咽动作，若有，宜检查是否有出血。密切观察4～6小时，若无伤口出血征象，可以进食，宜进冷流质饮食。一般次日改为半流质或软食，根据病人的具体情况，术后3～5天可吃普通饭。忌硬食刺破伤口。宜监测患者的体温变化。有发热现象，是由于扁桃体切除使局部细菌、毒素扩散所致，一般在2～3天内，体温不超过38℃，属正常现象，称之为手术热。若不符合此规律，术后2～3天体温不断升高，这是感染现象，宜立即处理。术后6小时伤口处白膜开始从中央形成良好，对创面有保护作用，这是局部创伤的正常反应，一般术后5～7天白膜从边缘开始脱落，10～15天创面完全愈合，不需特殊处理。如白膜呈污灰色，应注意有感染可能，宜使用抗生素及用0.5%～1%双氧水溶液漱口。术后24小时内伤口疼痛明显，宜适当用镇静、止痛药。次日疼痛逐渐减轻，一般5～7天疼痛逐渐消失，这是正常规律。若伤口疼痛加剧，说明为感染征象，宜及时用抗生素控制炎症。术后宜观察小便，并及时检查尿常规、尿沉渣等，部分IgA肾病患者在扁桃体切除后3～5天内可出现激惹现象，即出现尿检加重的情况，一般无需紧张，在术后3周内一般可降至基线水平或以下。（刘　莎　刘虹）第八章　狼疮性肾炎宜与忌一、何谓狼疮性肾炎？

系统性红斑狼疮（SLE）是一种典型的自身免疫性疾病，其特征是体内大量自身抗体产生和免疫复合物形成。一般认为遗传素质、性激素、环境因素等之间错综复杂作用引起机体免疫调节功能紊乱，导致T、B淋巴细胞反应异常，是SLE发病的基本机制。由于自身抗体产生和免疫复合物形成，这些免疫复合物可沉积于多种器官和组织，导致免疫炎性反应，损伤、破坏细胞和组织，可出现全身多器官受累的临床表现。肾脏是SLE最常受累器官，肾脏活检几乎所有SLE均有肾脏异常改变，而狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮系统性损害在肾脏的表现。狼疮性肾炎临床表现不一，程度可轻可重，如患者有大量蛋白尿和低白蛋白血症，表现为肾病综合征时称为狼疮性肾炎肾病综合征。大约10%SLE患者由于肾脏损害最终需要透析治疗。二、狼疮性肾炎临床如何分型？

1.轻型　多无临床症状，高血压多正常，无水肿，仅尿常规间断异常。尿蛋白少于1g/d，肾功能正常。预后良好。

2.肾病综合征型　呈大量的蛋白尿，低蛋白血症和水肿，而血胆固醇常不升高，有时尿中有少量红细胞。当其伴有肾炎综合征时有血尿、高血压和肾功能损害甚至肾功能衰竭，常伴明显的全身活动性狼疮表现。

3.慢性肾炎型　患者有高血压，不同程度的蛋白尿和大量尿红细胞及管型，有肾功能损害以至于发展成肾功能衰竭，预后差。

4.急性肾衰竭型　患者于短时间内出现少尿性肾功能衰竭，常伴全身性系统性病变表现。

5.肾小管损害型　狼疮性肾炎患者可有小管间质损害，可出现急性少尿性肾衰竭，多尿、夜尿、肾小管酸中毒等。

6.抗磷脂抗体型　磷脂抗体阳性，临床上主要表现为大、小动静脉血栓从而导致肾衰竭，易出现于产后。三、狼疮性肾炎基本病理改变如何？

狼疮性肾炎的特征性病变包括：①肾小球内细胞增生或浸润，可呈局灶、节段性或弥漫性，常伴系膜基质增多及毛细血管壁不规则增厚；②肾小球内免疫复合物沉积，可沉积于上皮下、内皮下、基膜区内及系膜区，呈“白金耳”样改变；③肾小球毛细血管袢坏死及周围苏木素小体形成，部分毛细血管腔内血栓形成。LN分为以下六种类型：

1.Ⅰ型　正常肾小球型。绝大部分患者光镜、免疫荧光及电镜检查正常（Ⅰa），但部分患者虽然光镜检查正常，但免疫荧光检查系膜区可见少量IgG及C1q的沉积，电镜下系膜下有少量电子致密物沉积（Ⅰb）。此型临床少见。

2.Ⅱ型　系膜增生型。光镜下可见程度不同的系膜增生和细胞外基质增多，可呈弥漫性或节段性病变。免疫荧光示IgG、IgM、IgA、C1q、C3和C4沉积，同时也可见备解素、纤维蛋白原的沉积，沉积的部位主要为系膜区，也可沉积在毛细血管内皮下。肾小球和肾小管基膜结构多正常。一般根据光镜下改变分为两个亚型，即无明显系膜增生者为Ⅱa型，系膜增生明显者为Ⅱb型。此型发生率约为8%。

3.Ⅲ型　局灶节段型。除有明显系膜病变外，肾小球毛细血管袢也可出现改变，但受累的肾小球少于50%。光镜下可见肾小球毛细血管袢呈节段样性坏死（纤维素性坏死），毛细血管腔内可见血栓形成。坏死区内为细胞核碎片、中型粒细胞浸润和增生的上皮细胞，肾小球囊内常有新月体形成。坏死区毛细血管袢附近可见紫红色苏木素小体。免疫荧光和电镜示广泛免疫复合物在肾小球毛细血管壁、系膜区、基膜和内皮下沉积。由于免疫复合物在毛细血管壁沉积，可见毛细血管壁增厚，呈白金耳或铁丝圈样改变。此型的发生率约占20%左右。

4.Ⅳ型　弥漫增生型。基本病变与局灶节段型相似，但病变广泛而严重。50%以上肾小球均有受累。由于肾小球系膜细胞明显增生和细胞外基质增多，可呈重度系膜增生性肾小球肾炎改变。部分患者增生的系膜结构可插入到基膜和内皮间，可呈系膜毛细血管性肾小球肾炎改变。坏死区毛细血管周围可见苏木素小体，肾小球囊内也可见新月体形成，严重者称为狼疮性新月体型肾炎，此为病变进展的重要标志。免疫荧光是绝大部分肾小球呈“满堂亮”表现。此型临床最常见，发生率约为58%。

5.Ⅴ型　膜型肾病型。光镜下可见肾小球毛细血管基膜呈弥漫性增厚，后期出现钉突样改变，常伴有一定程度系膜细胞增生和细胞外基质扩张。此为狼疮性肾炎膜型肾病的重要特征，借此可与原发性膜型肾病进行鉴别。免疫荧光镜检示IgG、IgM、IgA、C1q、C3和C4呈颗粒状沿毛细血管壁沉积，有时可沉积在系膜区。电镜可见大量电子致密物在上皮下沉积，有时系膜区和内皮下也可见电子致密物的沉积，呈指纹样改变。一般根据病变的严重程度可将此型分为四个亚型：①Ⅴa亚型，肾小球结构基本正常，细胞增生和浸润不明显；②Ⅴb亚型，有明显系膜细胞增生；③Ⅴc亚型，肾小球细胞节段性增生、中型粒细胞浸润及肾小球局灶节段性硬化；④Ⅴd亚型，伴有弥漫性病变，部分伴有新月体形成。此型约占7%。

6.Ⅵ型　硬化型。在上述病变基础上，肾小球有不同程度的硬化性病变，可呈局灶节段性、全球性。此型约占所有SLE肾脏活检病理的7%。

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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