作者：孙长学,张璐琴
出版社：中国计划出版社
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我国全民医保制度整合与优化设计研究试读：
图书在版编目（CIP）数据
我国全民医保制度整合与优化设计研究/孙长学，张璐琴等著.—北京：中国计划出版社，2016.7（中国宏观经济丛书）
ISBN 978-7-5182-0404-5
Ⅰ.①我… Ⅱ.①孙…②张… Ⅲ.①医疗保险—研究—中国 Ⅳ.①F842.684
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第066177号
中国宏观经济丛书
我国全民医保制度整合与优化设计研究
孙长学 张璐琴 等著
中国计划出版社出版
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787mm×1092mm 1/16 16.5印张 213千字
2016年7月第1版 2016年7月第1次印刷
ISBN 978-7-5182-0404-5
定价：45.00元
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如有印装质量问题，请寄本社出版部调换《中国宏观经济丛书》编委会
编 委 会 主 任：朱之鑫
编委会副主任：王一鸣 陈东琪 马晓河 任伟民
编 委 会 委 员（按姓氏笔画排序）：
王昌林 白和金 刘立峰 刘树杰
刘福垣 毕吉耀 任旺兵 肖金成
张长春 张燕生 杨宜勇 吴晓华
林兆木 罗云毅 胡春力 郭小碚
俞建国 常修泽 董 焰 韩文科本书课题组成员
课题组长：孙长学 国家发改委宏观院体管所综合研究室主任、研究员
主要成员：张璐琴 国家发改委宏观院体管所公共管理与社会体制研究室副研究员
邢 伟 国家发改委宏观院社会所副研究员
李 璐 国家发改委宏观院社会所副研究员
赵雪峰 国家发改委宏观院体管所公共管理与社会体制研究室副处长、助理研究员
赵 栩 国家发改委宏观院体管所公共管理与社会体制研究室助理研究员
翁仁木 中国劳动保障科学研究院副研究员总 序《中国宏观经济丛书》是国家发展改革委宏观经济研究院从每年的课题研究报告中，选出一些为社会各界比较关注的成果，结集公开出版的。从1999年面世，至今已经是第十三套。出版这套丛书，主要目的是向社会介绍宏观经济研究院的研究成果，加强与同行的学术交流，更好地为经济管理部门、科研院校和社会各界提供服务。
本套《中国宏观经济丛书》共13册，既有面向2020年的我国经济发展战略、从中等收入国家迈向高收入国家的发展战略、下一个30年我国产业现代化战略、结构转型与经济可持续发展战略、我国能源安全战略等前瞻性研究，也有优化国土空间开发格局、培育我国产业动态比较优势、跨太平洋伙伴关系协定、重要农产品价格调控机制、我国集体土地征收补偿问题、我国交通运输网络规模、社会组织参与社会管理、全民医保制度整合与优化设计等现实问题研究。
由于水平所限，这套丛书难免有不足之处。我们诚恳期待社会各界提出批评意见，以帮助我们不断提高课题研究的水平和丛书的质量。国家发展和改革委员会宏观经济研究院《中国宏观经济丛书》编委会2014年6月前 言
我国1998年正式建立城镇职工基本医疗保险制度，2007年建立城镇居民医疗保险制度，2003年开始启动新型农村合作医疗制度，加上医疗救助制度和近年来推进的大病医疗保险制度，我国已经形成了具有中国特色的“三纵三横”医疗保障体系框架。目前，我国基本医保制度覆盖面超过95%，医保制度是新医改最有成效的领域之一，全民基本医保制度在保障和改善民生方面正在发挥越来越重要的作用。但是，我国的医保制度还处在建设和完善过程中，有很多方面还不适应全面建成小康社会的目标要求，不适应完善社会主义市场经济的体制要求，不适应我国城市化快速发展等社会加速转型变化的要求，还需要加快制度完善。
正是在上述背景下，我们在国家发改委经济体制与管理研究所实施2012年度改革专项研究中，提出了“我国全民医保制度整合与优化设计研究”这个题目，也得到了当时国务院医改办有关领导的大力支持和鼓励。本书稿即是在此项研究成果基础上的整合和转化。本着问题导向原则，我们着力针对医保制度中的几个迫切需要完善解决的问题来设计研究框架。比如，制度多元分割、待遇悬殊问题，需要将按照户籍标准（城乡）、就业标准（劳动者与居民）、行业性质标准（公务员与普通劳动者）等分别建立的新农合、城镇居民医保、城镇职工医保以及公费医疗等各个封闭运行的制度加以有序整合。针对医保基金统筹层次不高，不利于制度运行效率提升的问题，需要统筹和优化设计，进一步发挥医疗保险大数法则作用，发挥社会保险的共济功能，统筹平衡医疗保险风险管控能力和保障水平。针对医保关系转移接续、异地就医问题突出，以及经办管理资源效率待提升、制度精细化管理运作水平待提高、医保付费方式不合理不完善、医保制度与我国疾病模式变化不适应等问题，有重点地加以研究和解决，不求面面俱到。
我国已经建立了适应自身国情特点的医保制度框架体系，按照2020年全面建成小康社会和到2020年使社会主义市场经济体制各方面制度更加完善、更加定型的要求，我国医保制度进入了整合、完善的阶段。因此，迫切需要研究设计医保制度整合完善的路线图。借鉴或受相关研究启发，本报告从全国层面上提出了医保制度整合的三阶段路线图。
第一阶段：2013—2014年重点完成。做好城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的衔接，将农民工、失地农民等特殊群体的医疗保险融合进来。中央层面尽快出台城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的衔接办法，让城乡居民在身份转换时，其医疗保险关系能在三者之间自由转续，关键是老年人医保关系的转接、医保待遇的一致和异地就医的确认。医保待遇的一致主要是指，医保机制、医保目录、报销比例等方面尽量趋于一致，包括门诊统筹、起付线和封顶线设置等。
第二阶段：2015—2017年完成。整合城镇居民医保和新农合，建立城乡居民医疗保险制度，制度模式结合城镇居民医保和新农合的优势，逐步统一缴费比例、统一待遇模式，最终实现完全对接。城乡居民医保采取个人缴费和政府补助相结合的筹资模式，建立起个人缴费和政府补助标准的正常增长机制，并将缴费水平、缴费年限和待遇水平适度挂钩。城乡居民医保基金主要用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，实行门诊医疗费用统筹。将仍在实行公费医疗的机关事业单位人员全部转为城镇职工医疗保险。
第三阶段：到2020年前完成。整合城镇职工医保和城乡居民医保，形成第一支柱的国民健康保险和第二支柱的补充医疗保险。城乡居民医保直接并入国民健康保险，城镇职工医保中与城乡居民医保对等部分进入国民健康保险，其余进入补充医疗保险，城乡居民补充医疗保险自主建立。改革预期目标是，国民健康保险为全体社会成员提供统一的基本医疗保险，待遇一致，保障基本医疗服务需求；补充医疗保险提供更高水平的医疗保障需求。国民健康保险实行个人缴费与用人单位缴费相结合的筹资机制，其中低收入困难群体不用缴费，城乡居民按社会平均工资的一定比例缴费，城镇职工按工资额的一定比例缴费，比例与城乡居民相同，用人单位也按工资总额一定比例缴费，政府承担与用人单位水平相当的出资责任，为低收入群体、城乡居民提供相应的财政补贴。为鼓励和引导补充医疗保险的发展，政府为补充医疗保险提供相应的税费优惠。
应当充分看到，党的十八大以来，医保制度整合已经从研究层面，不断进入政策实施的具体要求。2012年11月，党的十八大报告在阐述统筹推进城乡社会保障体系建设问题部分，正式提出“整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”。2013年3月28日，根据党的十八届二中全会精神，国务院发布《国务院机构改革和职能转变方案》任务分工通知，其中共计72项任务中即包括了整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，并提出了明确的时间表。2013年11月，党的十八届三中全会通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，提出建立更加公平可持续的社会保障制度，强调整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度。2014年5月13日，《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》（国办发〔2014〕24号），具体部署了推进城乡居民基本医保制度整合和完善筹资机制。2015年10月29日，党的十八届五中全会上，通过《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》，就建立更加公平更可持续的社会保障制度，再次强调“整合城乡居民医保政策和经办管理”。
本项研究是在2012年完成的，现在又过了3年多时间，特别是中央作出全面深化改革重大决定以来，包括医保制度在内的改革推进力度大，进展快，当初我们正在研究的问题，现在有的已经部分解决，有的进入实施进程。尽管现在回过头来再看当初的研究，难免显得粗浅甚至有不少错讹之处，但应出版社之邀现在出版这部书稿，我们保留了当年研究的分析、提法，甚至数据也未再做更新，以期读者能够真实窥见研究和制度演变的脉络。
医保制度研究既是近年来关注的热点，也是一个难点，为了做好这项研究，我们聚集了几位长期合作且热心医保制度探索的青年骨干，大家分工合作，又群策群力，所以这项全民医保制度整合与优化设计研究是我们这个团队集体智慧的成果。本人作为课题负责人，更多是给大家抛出问题，提出总体要求和方向，做好服务及召集大家做好专题研究，并督促落实。很多部分是课题组成员在讨论和专家指点基础上独立完成的成果，是团队成员各自贡献的集合。在此，把各位成员主要付出的地方做一赘述，以体现对大家工作贡献的肯定和感谢。各部分主要完成人分别是：第一章，基本医疗保障制度的理论基础与基本框架，翁仁木。第二章，我国医疗保障制度改革进展及现状，李璐、翁仁木。第三章，我国医疗保障制度整合的迫切要求及具备的条件，赵雪峰。第四章，医疗保障制度的国际经验借鉴，张璐琴、赵栩。第五章，医保制度整合的地方实践总结，张璐琴、孙长学。第六章，我国全民医保制度整合总体思路研究，孙长学、邢伟。第七章，全民医保制度整合与优化设计的政策重点，孙长学、邢伟。调研与专题篇的具体执笔人是：第八章，湖南和内蒙古等地统筹城乡居民基本医保改革试点调研，孙长学、赵雪峰。第九章，山西省高平市城乡统筹医疗保险制度调研报告，张璐琴。第十章，德国的医疗费用控制制度，赵栩。第十一章，北欧的医保制度，赵栩。第十二章，国外医疗保障制度改革经验借鉴，张璐琴。第十三章，关于加快城乡基本医保管理体制改革的政策建议，孙长学。
本书是几位青年研究人员的成果心得，大家有精诚合作做点研究的默契和精神，但毕竟我们这个阶段的年轻人经验和学识有限，特别是步入做研究的起步发展阶段，各方面工作乃至家庭牵扯精力较多，能够安静下来投入地做点研究有时感慨心有余而力不足。在此，对关注医保制度研究的专家和读者朋友们的包容表示敬意，对国务院医改办原专职副主任徐善长司长等专家对课题研究的支持点拨表示衷心感谢，对部分地方发改委同志为课题调研提供便利表示谢意，同时感谢国家发展改革委宏观经济研究院推荐并支持书稿出版，感谢中国计划出版社为书稿出版所做的工作。改革没有完成时，研究无止境，一个阶段有一个阶段的关注重点和难点，课题组奉献出这份成果，以期能对医保制度不断完善发挥绵薄之力，诚请广大专家和读者批评指正。本书课题组2015年12月30日总 论 篇第一章 基本医疗保障制度的理论基础与基本框架
内容提要：医疗保障制度是指国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件造成的收入损失和发生的医疗费用给予经济补偿而实施的各种制度的统称。福利经济学、凯恩斯主义、新自由主义、信息经济学等都为医疗保障制度的建立提供了理论基础。医疗保障制度在不同国家有不同的制度模式和组织形式，我国医疗保障是以医疗保险为主，是指政府通过强制缴费形式筹集资金，建立由专门机构管理的共济基金，为人们在疾病和伤残等情况下，提供医疗服务或经济补偿的一种保障形式。一、关于医疗保障制度的概念及内涵
医疗保障制度是指国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件（如生育、伤残等）造成的收入损失和发生的医疗费用给予经济补偿而实施的各种制度的统称。医疗保障制度可以有几种基本的实现方式，如采取医疗救助的形式、医疗保险的形式或免费医疗等方式。因此，医疗保障制度在各国可以有不同的制度模式和组织形式。作为许多国家医疗保障制度主体的医疗保险制度，则是指通过缴费形式筹集资金，建立由专门机构管理的共济基金，为人们在疾病和伤残等情况下，提供医疗服务或经济补偿的一种保障形式。医疗保险包括社会医疗保险和商业医疗保险两种类型。
从国际比较来看，医疗保障制度一般可分为五种制度模式（见表1-1），即国家卫生服务保障制度（如英国、加拿大、澳大利亚等）、社会医疗保险制度（如德国、日本）、储蓄医疗保障制度（如新加坡）、市场医疗保险制度和社会医疗救助制度（如美国）。不同模式下的保障对象、政府责任和保障水平存在相当程度的差别，比如在政府责任方面，社会医疗救助制度和国家卫生服务保障制度中，政府的责任最强，面临着较大的筹资责任；而市场医疗保险制度，政府只起到对市场监管作用，疾病风险完全交由市场机制来解决。
从国际医疗保障制度的特点和发展趋势来看，迄今为止，没有公认完美的医保制度，每种制度都有其优缺点，各国选择医疗保障制度都是从国情出发，充分考虑各自经济发展水平、医疗资源状况、文化传统和价值取向等因素。发达国家和部分发展中国家的共同方向是实现医疗保障制度的全民覆盖，而在实现方式上，各国一般选择上述五种制度之一作为主导，建立本国的医疗保障制度体系，因为单一制度难以覆盖全体人群、难以满足所有人群的需要，因此多采用混合模式、多层次的保障体系来实现医疗保障的全面覆盖。表1-1 医疗保障制度模式的分类资料来源：本书课题组根据有关资料整理。二、医疗保障制度的理论基础
医疗保障制度作为现代公共政策的重要内容之一，其产生和发展都深受经济学重要理论和思潮的影响，总的来说，主要有以下几种理论：（一）福利经济学理论
福利经济学是研究社会经济福利的一种经济学理论体系，它由英国经济学家霍布斯和庇古于20世纪20年代创立。1929—1933年资本主义世界经济危机以后，英、美等国经济学家在新的历史条件下，对福利经济学进行了许多修改和补充。尽管新旧福利经济学在理论上有很大不同，但是作为福利主义的出发点和关切点是相通的，那就是关注公平和效率以及社会福利的实现。福利主义经济学的几个基本价值取向是：公平性、普遍性和福利性。并且，三者本质上是统一的，统一于公平性这个基石，普遍性和福利性只是公平性的合理延伸。在福利经济学主张影响下，英国于1948年建立全民免费的国民健康医疗服务体系（NHS），该体系延续至今，被许多国家仿效，尤其是英国的《贝弗里奇报告》成为建立福利国家总的行动纲领。（二）凯恩斯主义
凯恩斯主义经济学以需求管理为基础建立了社会保障理论。凯恩斯从分析资本主义经济的缺陷推导出国家干预宏观经济的必要性，从国家干预的手段论证了社会保障对经济波动的稳定作用，因此，凯恩斯理论从根本上论证了社会保障制度存在的合理性和必要性。凯恩斯主义对社会保障理论的最大贡献，就是把“均衡器”这样一种价值观念输入社会保障，即社会保障是国家干预经济的一种重要手段，也是调节经济运行的“均衡器”或“稳定器”。（三）新自由主义经济理论
以货币主义和供给学派为代表的新自由主义，针对凯恩斯主义经济理论的失灵和西方福利国家社会保障制度的危机，以经济效率原则为出发点，提出了削减社会保障支出的政策建议。医疗服务中的效率主要体现在两个方面：一是医疗费用的有效控制；二是医疗服务的质量。新自由主义经济学家主张通过费用分担机制和第三方付费等形式，控制医疗保险费用增长。新自由主义对医疗保障体系的影响表现在越来越多的国家采用多层次的医疗保障制度，表现为：行政手段与市场手段并举；政府与非政府组织、营利性与非营利性组织密切合作；个人和家庭、企业、社区和政府共同分担等。体现上述多元性的医疗保障制度具有两个部分：一是由政府承诺满足的基础性医疗保障；另一部分是由多元主体提供，自主选择参与的社会合作制度。（四）信息经济学
与标准的竞争性市场相比，医疗市场存在很多特殊性，包括：医院的数量有限；大部分医疗不以营利为目的；商品具有不同质性；买者的信息是不充分的。因此，医疗保健市场的主要问题在于存在市场失灵，具体表现为有限的竞争和有限的信息，导致消费不足，经济没有效率，从而需要国家的介入。医疗保健在产出度量上存在困难，国家的介入可以为医疗保健的产出制定一系列评估标准、建立一套有效的监控体系，将会大大提高其资源配置效率。私人医疗保健制度的交易费用被认为高于公共医疗保健制度下的交易成本。同时，主要因为道德风险和逆向选择的存在，也有必要由政府出面，替代市场提供医疗保险。三、我国医疗保障制度的基本框架
经过多年改革探索，我国已经形成了具有中国特色的医疗保障体系框架，它可以用“三纵三横”来概括（见图1-1）。“三纵”，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别覆盖城镇就业人员、城镇未就业居民和农村居民，是基本医疗保障体系的主体部分。“三横”即主体层、保底层和补充层。三项基本医疗保险制度构成了主体层；城乡医疗救助和社会慈善捐助等制度对困难群众参保和个人负担给予帮助，构成保底层；对于群众更高的、多样化的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足（见图1-1）。图1-1 中国特色医疗保障体系框架
这一基本框架具有鲜明的中国特色。为保证社会公平正义和社会和谐稳定，我们没有实行如美国那样的市场主导医疗保险模式，政府必须在医疗保障制度中发挥重要作用。但从我国的基本国情出发，我们又不可能实行如英国那样完全由政府出资的“全民免费医疗”模式。根据我国经济社会发展阶段，应由政府、社会、家庭和个人共同承担医疗保障的责任。同时，我们要实现全民医保的目标，也必须要有普惠性的制度安排，主要体现在对城乡居民参保的普遍补助和对困难群众的医疗救助政策。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）明确把缴费与待遇享受相关联的医疗保险制度作为我国医疗保障体系的主体制度，通过多渠道筹集资金来购买基本医疗服务，符合我国现阶段经济发展水平、医疗服务市场现状，也有利于推动医药卫生体制相关改革。第二章 我国医疗保障制度改革进展及现状
内容提要：经历了30多年的改革发展，我国多层次医疗保障体系基本形成，制度覆盖面不断扩大；医疗保障制度不断健全，受益面扩大，保障水平不断提高；医疗保障管理体制不断健全，管理服务能力逐步提高；医疗保障功能逐步显现，产生了积极的社会效应。然而，医疗保障制度发展仍面临着一些问题，制度多元分割、待遇悬殊，不利于体现公平；医保基金统筹层次不高，不利于制度运行效率提高；医保关系转移接续、城乡居民异地就医问题突出；医保付费方式不合理，医保支付制度亟待改革；经办管理资源有待整合，制度精细化管理运作水平有待提高；制度尚未适应疾病模式的变化，需要更多健康干预。一、我国医疗保障制度改革进程
改革开放以来，伴随着我国从计划经济向市场经济转轨，农村合作社逐步解体、国有企业开始启动改革，原有的公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗失去社会经济基础，新的医疗保障制度构建由此拉开[1]序幕。总体来说，我国医疗保障制度改革大致可以分成三个阶段（见表2-1）：表2-1 我国医疗保障制度建设的重要年表续表2-1资料来源：课题组根据有关资料整理。
第一阶段是1984—1992年的初步探索阶段，这一时期的国企改革迫切要求医疗保险制度进行改革，因此是在为国企改革排忧解难的同时，揭开了医疗保险制度改革的序幕，其主要问题是理论准备严重不足，缺乏明确的指导思想和大政方针。
第二阶段是1993—2002年的框架构建阶段，这一阶段在理论上明确了社会保障制度是社会主义市场经济的一个独立子体系，但实际工作仍延续以国企改革为中心环节的改革路径，把包括医疗保险在内的社会保障制度改革作为国有企业改革的配套措施。虽然构建起医辅险制度框架，但政府以及各方面的注意力主要集中在国有企业职工身上，对城镇其他人员顾及不够，同时国有企业主要集中在城市，对农村居民医疗保障关注度不够。
第三阶段是2003年至今的全面建设阶段。党的十六届三中全会之后，中央明确提出了以人为本，全面、协调、可持续的科学发展观。以国企改革为中心环节的提法逐步淡出，政府职能转变日渐成为改革主线。社会保障体系建设突破了长期以来作为国有企业改革配套措施的局限，进入以政府基本公共服务均等化为主线的全面建设新阶段。医疗保障制度开始面向城乡全体不同人群提供，并建立起了更为完善的多层次医疗保障体系。开始整合城乡基本医疗保险，城乡医保走向统一。二、我国医疗保障制度改革的主要成效（一）多层次医疗保障体系基本形成，制度覆盖面不断扩大
我国正在建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为辅，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。经过各方努力，医疗保障体系建设取得重大进展，是新医改方案的各项目标中最无争议的成就，受到广大人民群众普遍欢迎。通过近年来建立新农合和城镇居民医保，填补制度空白，我国已经实现制度意义上的全覆盖，全国城乡不同人群都已经纳入这张全球最大的医保网。
在我国已经实现全部人口的法定制度覆盖同时，实际覆盖面逐年扩大。2012年底城镇基本医疗保险和新农合覆盖人数超过13亿人，覆盖率达到95%以上。作为保底层的城乡医疗救助制度共救助8051.2万人次，一定程度保证了城乡贫困阶层享受基本医疗保障的权利（见表2-2）。表2-2 基本医疗保障制度实际覆盖人数情况 单位：万人续表2-2数据来源：人力资源和社会保障部相关年份《人力资源和社会保障事业发展统计公报》、民政部历年《社会服务发展统计公报》、《中国卫生统计提要（2012）》，其中医疗救助包括民政部门的直接救助和资助居民参加医疗保险制度，2010年前城市医疗救助的数据未包括资助参加城镇居民医疗保险人次。（二）受益面扩大，保障水平不断提高
近年来，我国加大了对基本医疗保障制度的政府投入，表现在卫生总费用中，公共卫生支出（包括政府和社会卫生支出）比重不断上升，个人卫生支出比重不断下降。2007—2012年，个人卫生支出比重从44.1%下降到34.8%（见表2-3）。表2-3 我国公共和个人卫生支出情况资料来源：相关年份《中国卫生统计提要》。
公共卫生支出比重上升意味着医疗保障制度的保障水平提高，一定程度上缓解了个人看病负担。新医改启动以来，新农合和城镇居民医保政府补助标准增幅较大，从2009年的每人每年80元提高到2010年的120元，2011年提高到200元，2012年再次提高到240元。新农合、城镇居民医保和职工医保政策范围内住院费用报销比例逐步提高，从2008年的48%、54%和71%分别提高到2010年的60%、59%和75%，2011年新农合和城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%左右。2010年90%以上的统筹地区职工医保、城镇居民医保、新农合最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍左右，2011年已达到6倍以上且均不低于5万元。普遍开展城镇居民医保和新农合门诊统筹，截至2012年，超过90%的新农合和城镇居民医保统筹地区开展了门诊统筹。此外，大幅提高农村儿童白血病和先天性心脏病（以下简称“两病”）患者保障水平，困难家庭患儿看病费用实际报销比例由40%提高到90%，[2]两万多名“两病”患儿受益。在为城乡居民提供均等化公共卫生服务方面，全国城乡普遍实施10类基本公共卫生服务和7大类重大公共卫生服务项目。从2009年开始，国家首次为城乡每一位居民提供15[3]元的基本公共卫生服务，2011年提高到25元，2013年增加到30元。
2010年全国城镇基本医疗保险受益面超过10亿人次，待遇水平逐步提高，职工医保次均住院统筹基金支出5648元，比上年增长10.1%，居民医保次均住院统筹基金支出2611元，比上年增长19.5%。职工医保政策范围内住院费用统筹基金支付比例为75%，与上年基本持平；居民医保政策范围内住院费用支付比例近60%，比上年提高3个百分点。2010年，新农合基金补偿支出受益10.87亿人次（见表2-4）。表2-4 2005—2010年新农合补偿受益人次情况资料来源：相关年份《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》。（三）医疗保障管理体制不断健全，管理服务能力逐步提高
我国全民医保制度的建成，对医疗保障制度的日常管理和服务提出了更高的要求和挑战。为适应新形势、新情况，各级医疗保障相关管理部门加大能力建设，积极探索，积极将医疗保障制度的实惠落到实处。各地积极推广就医“一卡通”，实现统筹区域内医药费用即时结算。江苏、福建、湖南、云南、陕西、青海等18省开展省内异地就医即时联网结算，上海、海南等地探索跨省“点对点”联网或委托结算，减少了群众“跑腿”、垫资。推进付费方式改革，一些地方如北京、上海、江苏镇江、广东东莞、云南禄丰、宁夏盐池等地，探索按病种、按人头和总额预付等支付方式改革。吉林长春、四川成都等地探索医保付费“谈判机制”，遏制医药费用过快增长，减轻患者看病负担。一些地方创新医疗保障经办管理服务，例如广东湛江、河南洛阳、江苏江阴、贵州六盘水等地委托具有资质的商业保险机构参与医保经办服务，取得良好效果。一些地方探索基本医保制度城乡统筹改革，例如，天津、重庆、宁夏以省为单位，以及湖北鄂州、浙江嘉兴、海南三亚等40多个城市实现了基本医保制度的城乡统筹。可以说，基本医保管理制度改革创新由点到面的格局正在形成，将逐步适应医保覆盖面的扩大。（四）医疗保障功能逐步显现，产生了积极的社会效应
近年来，我国医疗卫生机构诊疗人次及入院人数都有大幅增加，同时，实际医疗服务需求逐步得到满足（见表2-5）。根据有关调查
[4]数据，2011年医生诊断需住院患者中，由于各种原因而没有住院的患者比例为17.3%（城市16.7%、农村17.6%），低于2008年的19.5%（城市20.5%、农村19.2%），下降了11.3%（城乡分别下降18.5%和8.3%）。2011年出院病人中，自己要求提前出院的病人占31.8%，低于2008年的36.8%，其中因经济困难或花费太高原因而要求提前出院的患者比例由2008年的54.5%下降至2011年的45.8%。表2-5 我国医疗卫生机构诊疗人次及入院人数资料来源：相关年份《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》。
上述数据说明，我国医疗机构门诊服务利用频次有所增加，住院服务利用率大幅提高，患病未治疗比例降幅明显，应住院而未住院患者比例逐步减少，提前出院患者比例有所减少。同时表明，随着我国医保覆盖面不断扩大，保障水平不断提升，广大人民群众的医疗需求得以释放，以往“小病拖大、大病等死”的状况得到改变，有力保障了人民群众的身体健康，对维护社会稳定、建设和谐社会发挥积极作用。三、我国医疗保障制度存在的主要问题（一）制度多元分割、待遇悬殊，不利于体现公平
我国目前基本医疗保障制度仍然是多元分割的体制，按照户籍标准（城乡）、就业标准（劳动者与居民）、行业性质标准（公务员与普通劳动者）等，分别建立了新农合、城镇居民医保、城镇职工医保以及公费医疗，各个制度封闭运行。另外，目前我国医保基金主要在县级统筹，个别地区在市级统筹，全国共有2000多个统筹单位在封闭运行。多元分割和碎片化形成的“条条块块”制度特点固化了城乡二元结构和社会阶层结构，不利于社会流动和统一劳动力市场的形成，不利于基本医疗保障制度的可持续运行。具体来说，在公平方面，目前的制度模式还存在以下问题：
一是医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，而且实际覆盖率不断提高，但仍有部分人群由于各种原因，没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障。从全国来看，2011年还有5.2%的人群没有任何形式的社会医疗保险；分城乡来看，城市还有10.9%、农村还有3.1%没有任何形式的社会医疗保险（见表2-6）。表2-6 2011年居民社会医疗保险构成 单位：%资料来源：《中国卫生统计提要（2012）》。
二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。医疗保障范围以住院为主，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹正在推进过程中。我国是发展中国家，医疗卫生体制正处于变革过程，尽管近年来政府加大了医疗卫生支出，通过普遍建立医疗保障制度缓解个人医疗负担，但我国公共卫生支出（包括政府和社会卫生支出）总体不高，个人卫生支出比例还较高，同时人均卫生费用仍处于较低水平。2009年OECD国家卫生费用支出占GDP比重平均水平为9.6%，而我国2009年仅为5.15%；OECD国家人均卫生费用为3233美元，而我国还不到300美元（见表2-7和图2-1、图2-2）。表2-7 我国卫生费用构成情况图2-1 2009年各国卫生费用支出占GDP比重资料来源：OECD.Health at a glance 2011.图2-2 2009年各国人均医疗卫生费用情况资料来源：OECD.Health at a glance 2011.
三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。从筹资渠道、资金来源与缴费标准来看，城镇职工医保与城镇居民医保、新农合存在本质区别，不仅筹资机制与渠道不同，缴费方式不同，其筹资和缴费的标准也大大高于居民医保。比如，2010年全国城镇非私营单位在岗职工年平均工资为37147元，按照单位和职工缴费率分别为6%和2%来计算，年筹资额为2972元（实际计算时应按照工资总额和工资收入分别计算）。而同年新农合人均筹资156.57元。城镇职工筹资水平是新农合筹资水平的将近19倍。筹资水平差距意味着保障水平之间的差距。另外，由于农村和中西部地区优质卫生资源少，主要集中在东部地区大城市，优质卫生资源可及性差意味着无形中降低了保障水平。从2011年中国卫生总费用的城乡构成来看，占中国人口60%以上的农村居民，其医疗卫生费用仅占全国卫生总费用的23.7%，而占中国总人口少于40%的城市居民却花费了76.3%的卫生费用（见表2-8）。表2-8 我国城乡人均卫生费用情况 单位：元资料来源：《中国卫生统计提要（2012）》。
四是多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的能力也很有限。以健康险为例，尽管近年来健康险有较快增长，但2012年我国健康险的保费收入也只有691.7亿元，占商业保险公司的收入比重只有8%，而国际上一个成熟的保险市场，这个数字在30%左右（见表2-9）。表2-9 2007—2012年我国健康险发展情况资料来源：银监会网站。（二）医保基金统筹层次不高，不利于制度运行效率提高
统筹层次低意味着覆盖人群规模少，参保人数少，基金筹集能力有限，限制并降低了医保基金调剂和保障能力，无法在更高层面上实现基金风险的分摊，致使抵御疾病经济负担的能力弱。在某个年度内，如果参保人的患病率、就诊率发生较大变化，或者危重病患者增加，出现突发的疾病风险时，低统筹层次的医保基金就容易发生风险，甚至入不敷出。
目前医保基金主要在县级统筹，个别地区在市级统筹，统筹层次低导致无法发挥大数法则作用，无法发挥社会保险的共济功能，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。这些都不利于制度的长远运行。2010年当期收不抵支统筹地区数量为257个，比上年增长1.3倍，累计收不抵支金额为23.9亿元，比上年增长2.1倍。（三）医保关系转移接续、城乡居民异地就医问题突出
目前医保制度适应流动性方面存在不足，主要表现在两个方面：
一是医保关系转移接续困难。城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化时，医保关系转移接续困难。尽管2009年人社部等三部门出台了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（以下简称《办法》），但解决转移接续问题还面临很多难题。各统筹地区的医保政策规定不一，差别较大，尤其是在缴费和待遇标准方面。同时，城乡不同人群实行不同的制度，制度之间的衔接也面临障碍。《办法》规定，个人账户原则上随医疗保险关系转移划转，但对于个人和转入地来说，关键是缴费年限能否累计的问题，因为这关系到个人退休以后医疗保障待遇的享受，关系到各地区医疗保险基金的支出，但《办法》对统筹账户资金的转接问题以及缴费年限等问题没有做出相应规定，给地方留下很大的自由操作空间，容易导致转移医保关系人员权益的损失。
二是异地就医问题突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。因为是跨统筹区域的就医行为，对参保人员而言，异地就医主要难在医疗费用结算上。而实现异地就医结算难点在于基本医疗保险多为市级统筹，有的还是县、区级统筹，各统筹地区筹资和待遇水平差异大，标准尚不统一；医疗保险信息网络建设相对滞后等。对于医保经办机构来说，异地就医的过度医疗服务现象更为严重，经办机构能力有限，难以监管，基金风险加大。（四）经办管理资源有待整合，制度精细化管理运作水平有待提高
随着医保制度建设的逐步完成，参保人数急剧增加，医保制度的支撑能力建设日益重要。但现有经办服务能力不适应事业的快速发展。各地医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经费不足的问题。比如，2008年吉林省医疗保险经办人员与参保人数之比为1∶11196，远远低于现行1∶3500～4000的参考标准，处于超负荷运行状态。其中，长春市医保中心实有人员69人，全市市区城镇职工参保人数为101.6万人，城镇居民参保人数为94.2万人，仅此两项合计为195.8万人，[5]经办人员与参保人数之比为1∶28377。
按照国家规定，各级医疗保险经办机构的经费由同级财政预算内解决，但由于部分县市地方财政困难，使经费难以得到保障，有的县市除人员工资外，办公经费财政预算为零，筹集网络运行维护等专项资金十分困难，直接影响正常工作运转。部分医保中心稽核职能、稽核队伍不健全，医疗、计算机等专业人员缺乏，经办人员素质不高，无法满足不断提高的业务要求。另外，还有不少地区信息化水平低，管理手段落后。
另外，医保经办机构又存在重复建设问题。目前，大部分地区城镇居民医疗保险和新农合分属人力资源社会保障部门和卫生部门管理，因此，双方从上到下各自建立自己的服务队伍、服务系统和组织体系，经办服务资源分散，导致经办机构、定点管理、结算制度、技术标准和信息系统等资源重复建设。这不仅在政策层面增加了协调成本，而且造成重复建设和社会资源浪费。根据厦门等城市财政局估计，参照城市医疗保险信息系统的建设情况，如果再单独建设新农合信息系统，一个城市预计需要再投入约6000万—8000万元（这还不包括[6]每年的维护费用）。
另外，由于医疗保障制度分割，管理方式和信息系统不统一，信息不能共享，实际工作中存在互争参保资源的问题，导致各地普遍存在着城乡居民重复参保的现象，同时财政重复补贴严重导致各级财政负担增加。特别是农民工、乡镇企业职工、在城镇就读的农村学生、被征地农民等人群的重复参保问题非常突出。据天津、成都、厦门、泰州整合医疗保险管理资源后，通过信息系统比对，分别发现有45万、27万、8万、20万人重复参保；南京市栖霞区11万城镇居民参保人员中，有4万人同时又参加了新农合。根据典型分析和大致推算，全国重复参保的比例约占城乡居民参保人数的10%。按2010年参保居民人均财政补贴120元计算，财政将为约1亿参保居民重复补贴120亿
[7]元。（五）医保付费方式不合理，医保支付制度亟待改革
医疗保险有两大功能，一个是筹资，另一个是付费。随着全民医保的实现，我国医疗保险改革和发展进入一个新的阶段，即要强化医保经办机构作为参保人代理方的角色和功能，通过加强自身能力建设和运用付费方式改革，为参保患者购买到质优价廉的医疗服务，改变目前“被动支付”的局面。支付制度是医保制度中最复杂、最敏感、最重要的环节，它是医保制度职能最终得以实现的基本途径。支付制度决定着医保基金流量的“阀门”，医保制度对医院的行为和医疗服务质量监控最终都要通过付费来实现。医保制度在新医改中被寄予很大希望，其中支付制度又被认为是新医改的一个突破口，是关键和核心的环节，发挥重要的杠杆作用，可以撬动医疗体制诸多方面的改革。从宏观上来讲，它一定程度上可以引导改革的方向，有利于整个医疗服务体系效率的提高。比如，加大对基层医疗机构支付比例，引导患者到基层医疗机构首诊，改变基层医疗机构服务量少、大医院医疗服务供不应求的现状，从而缓解看病贵、看病难的问题。又比如，医保基金可以更加关注健康教育和预防医学，提高人们自我保健意识，实现投入少、产出大的目标。从医院角度讲，医保经办机构代表众多参保人购买服务，可以发挥团购作用，尤其是全民医保制度实现之后，医保基金成为医院收入的一个主要来源，将对医院加强科学化、精细化、规范化管理提出更高要求，有助于医疗治疗和服务效率提高，有助于医疗行为回归理性状态，一定程度上可以推进公立医院改革。从患者角度讲，科学合理的医保制度也有助于约束患者行为，既提倡了适度的医疗服务消费，同时又保障了广大患者基本医疗需要。
总额控制作为医保付费制度一项基础性管理措施，已经被不少省市和统筹地区采用。但总体来看，按项目付费仍是当前主流的付费方式，各地开展总额预付、按病种付费、按人头付费的比例仍较低。根据人社部社会保险事业管理中心对全国31个省份、2031个统筹地区的调查，2010年住院主要采用按项目付费的统筹地区，城镇职工医保、居民医保和城乡统筹医保，分别占各调查地区总数的77.1%、78.2%和68.2%。门诊大病主要采用按项目付费的统筹地区，城镇职工医保、居民医保和城乡统筹医保，分别占各调查地区总数的67.3%、64.5%和37.9%。门诊统筹主要采用按项目付费的统筹地区，城镇职工医保、居民医保和城乡统筹医保，分别占各调查地区总数的53.9%、56.8%和57.1%（见表2-10）。表2-10 2010年按项目付费方式情况资料来源：人社部社会保险事业管理中心《全国基本医疗保险付费方式现状调查分析报告》，2012年3月。
但需要注意的是，付费制度能够对医疗服务机构行为产生影响的一个重要因素是，经办机构代表广大参保者利益，可以通过团购的方式，与医疗服务机构在服务提供和价格方面进行谈判。团购规模越大，购买方处于越有利的地位。全民医保的实现，使得理论上更大规模的团购成为可能。但多元分割、低统筹层次的医保管理体制将限制医保经办机构的谈判能力，无法充分发挥付费制度应有的功能。（六）制度尚未适应疾病模式的变化，需要更多健康干预
随着社会经济发展、人民生活的逐步提高和人口老龄化进程的加快，我国居民的疾病谱和死因构成发生了很大变化。过去以急性传染病和感染性疾病为主的疾病谱，已经被以慢性病以及与人们不良生活方式密切相关的疾病为主的疾病谱所替代。慢性非传染性疾病占我国人群死因构成已从1973年的53%上升至目前的85%，每年约370万人[8]因慢性非传染性疾病过早死亡。根据对部分市县的统计，2011年，位于前四位的死因为恶性肿瘤、心脏病、脑血管病和呼吸系统疾病，均属于慢性病，四项合计占我国部分市县人群死因构成比例分别为79.87%和78.02%（见表2-11）。表2-11 2011年部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成
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