神经定位诊断学(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：孙忠人

出版社：中国中医药出版社

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神经定位诊断学试读：

神经定位诊断学，是研究神经系统解剖基础以及病变时表现出的临床症状及体征，从而进行定位诊断的一门学科。其主要内容包括：详细问诊，采集病史，全面系统地了解患者的症状；通过视诊、触诊、叩诊和听诊，仔细观察患者所存在的体征；进行必要的影像学、神经电生理学检查，以及实验室检查，来确定神经系统的病变部位及病变的性质。通过收集的临床资料，应用所学的基础医学理论及神经系统疾病诊断的方法，结合辅助检查的结果，阐明患者临床表现的病理生理学基础，并提出神经系统疾病定位诊断，是每一位医学生的基本功，更是针灸推拿专业学生临床见习与实习的基础。因此，神经定位诊断学可以说是联系基础理论与临床的桥梁课程。第一节　神经定位诊断的方法

神经系统检查对诊断神经系统疾病起着重要作用，完整的神经系统检查包括问诊、体格检查与辅助检查。一、问诊

问诊是病史采集的主要手段，是通过对患者或相关人员进行详细系统询问病史获取资料，并经过综合分析做出诊断的一种方法。任何疾病的症状表现及发生和发展都有其自身特点和规律，通过详细询问病史能够获得对疾病定位、定性和病因诊断有价值的线索，所以任何医师都不能不经过问诊而直接主观地进行诊治。在某些疾病或者疾病的初期，机体往往仅有功能或病理生理改变，而器质性或组织、器官形态学方面的改变尚未表现出来，体格检查、实验室检查乃至特殊检查均可无阳性反应，此时可将患者陈述的某些特殊感受作为诊断依据，如乏力、疼痛、焦虑、头晕、食欲改变、失眠等症状。在某些神经系统疾病（如偏头痛和三叉神经痛等）中，病史是诊断的唯一线索和依据。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的患者，全面、系统、深入、详细的问诊显得尤其重要。

问诊时应注意尽量围绕主诉提问，但不要诱导性提问，必要时可引导患者按症状出现的先后顺序，具体描述症状的发生和演变情况，记录阳性症状及重要的阴性症状。询问过程中应当注意患者或其家属提供情况的可靠性。病史采集初步完成后，应当分析所获得的病史材料是否能够合理解释患者的症状表现及其可能的诊断，如果存在疑点应进一步询问或核实。

问诊是医生诊治患者的第一步，而且还是医患沟通、树立医师良好形象、建立良好医患关系的重要方式，掌握正确、良好的问诊技巧，使患者信赖医生，努力配合医嘱，对神经系统疾病的诊治十分重要。二、体格检查

体格检查即“查体”，是通过视诊、触诊、叩诊和听诊来客观地了解和评估患者病变状况的一系列最基本的检查方法。在神经系统体格检查过程中，医生运用自己的感官和借助手电筒、叩诊锤、听诊器、检眼镜、音叉等传统或简便的检查工具，对患者身体状况进行客观评估，许多神经系统疾病通过体格检查与病史相结合便可做出临床定位诊断。体格检查烦琐且容易发生误差，需要医生耐心细致地反复核查以去伪存真，方可获得有价值的诊断资料。

体格检查注意事项：

1.患者的精神状态良好，意识清醒，具有正常的表达能力。

2.检查前应耐心解释，让患者了解检查的方法和意义，以争取患者的充分合作。

3.感觉检查时应当请患者闭目或遮住检查部位。

4.检查的顺序一般从上到下、由左至右、由障碍区查至正常区，检查全面而勿遗漏。

5.注意左、右侧相应部位的对比，远、近端的对比，必要时重复检查。

6.忌用暗示性提问，以免影响患者的判断。

7.切忌参与检查者的主观成见。

8.发现感觉障碍时，宜用图表和人体轮廓图记录以便重复检查时对比参考。

9.过度疲劳可使体格检查产生误差，一次检查时间不应过长，必要时可分几次完成检查。

规范的体格检查要求既不使患者感到不适，又能获得准确结果以明确诊断，此既是基本技能与临床经验的训练、积累过程，又是与患者交流、建立良好医患关系的过程。（一）视诊

视诊是医生运用视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。神经系统视诊可分为全身视诊、局部视诊与特殊部位视诊。全身视诊主要观察患者的一般状态，如年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势、步态等；局部视诊则根据病史或全身视诊深入了解患者身体各部分的改变，如皮肤、黏膜、眼、耳、鼻、口、舌、头颈、胸、腹、肌肉、骨骼、关节等局部；特殊部位视诊需要借助检眼镜、耳镜等检查工具进行检查。（二）触诊

触诊是医生通过手的感觉以判断疾病的检查方法，其可在视诊的基础上进一步发现患者的异常征象与体征。神经系统触诊着重于被检查部位是否有浮肿或压痛，如患听神经瘤可发现患侧乳突部的压痛，脊柱病变时可发现病变部位附近有压痛，关节肌肉发生病变时触诊亦可发现异常等。

医生在触诊检查前应做好解释工作，争取患者的配合，检查过程中应指导患者采取适当的体位，根据不同的检查部位施加不同的压力，并在检查的同时密切注意病变的部位、特点及其毗邻关系，以明确病变的性质和病因。（三）叩诊

叩诊是借助手或叩诊锤，叩击身体某些部位，以引起该部位下面的组织或肌腱产生共鸣音或反射现象，并根据音响特点、反射及患者的反应判断该部位是否正常。神经系统叩诊重点在于发现病变部位的异常叩痛、叩诊音以及异常反射现象。周围神经病变时反射可减弱或消失，锥体束病变时反射可亢进。

神经定位诊断非常重视叩诊，医生必须掌握生理、病理情况下叩诊音、叩痛及反射的异同，仔细感觉和观察以得到准确的反馈。（四）听诊

听诊是医生根据患者身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘及动脉狭窄时可能会听到血管杂音，此对神经系统检查具有重要意义。三、辅助检查（一）影像学及神经电生理学检查

影像学检查主要有X线、CT、MRI，多用于确定脑血管疾病的病情（部位、出血或梗死情况、血管畸形等）、脊椎情况（椎管狭窄、脊髓炎、椎间盘突出等）、神经压迫情况等；神经电生理学检查常用的有肌电图和脑电图，前者记录神经和肌肉的生物电活动，用于确定神经、肌肉的功能状态，后者通过脑电图描记仪将脑自身微弱的生物电放大记录成为一种曲线图，以帮助诊断癫痫、脑外伤、脑肿瘤、脑部器质性疾病。（二）实验室检查

实验室检查在神经系统疾病定位诊断中运用较多的有脑脊液、血常规和生化检查等。其中，脑脊液检查对中枢神经系统感染性疾病、蛛网膜下腔出血、中枢神经系统肿瘤及脑寄生虫病有确诊意义；血常规主要检查血液方面的问题，如是否有感染，是否贫血，是否有血液疾病等；生化检查则可掌握患者机体生化情况，有助于指导临床用药。（三）神经心理学检查

神经心理学检查是一种对患者认知、心理与行为变化定量评估的方法，可对认知障碍、情绪障碍和行为障碍进行检测，从而评估认知功能的损伤领域及程度。其中包括多领域测试，如简易精神状态检查、蒙特利尔认知评估等；单领域测试，包括记忆功能测试、执行功能测试、视空间功能测试、语言功能测试等，如霍普金斯语言学习测试、雷氏听觉词语学习测试、韦氏记忆量表-Ⅲ、故事延迟回忆、连线测试、STROOP测试、画钟测试、波士顿命名测试等。第二节　神经定位诊断的原则

神经定位诊断主要依据患者病史、神经系统查体所获得的阳性体征和相关辅助检查，运用神经解剖、生理和病理知识来确定病变的解剖部位，其病变部位能够对临床症状和体征做出合理的解释，所以除了要掌握理论知识外，还应遵循神经系统疾病定位诊断的原则。一、综合诊法原则

神经系统疾病的临床表现可体现于多个方面，必须综合各种诊法，才能全面、详细地获得定位诊断所需的临床资料。再者，问诊、体格检查、辅助检查是从不同的角度进行病情检查和临床资料的收集，各有独特的意义与作用，相互之间不可取代，故神经系统疾病定位诊断必须遵循综合各种诊法的原则。

医生可对某种诊法有精深的研究和专长，但不可忽视其他诊法，更不可以一种诊法代替其他所有诊法，否则将不能全面了解病情，难以做出正确的定位诊断。二、逻辑思考原则

逻辑性强是神经系统疾病定位诊断的一大特点，也是医生认识疾病、判断疾病和确定治疗方案等临床实践过程中的关键。医生必须培养对具体临床问题进行理性比较、推理、判断的思维能力，根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据，从疾病的前因后果、演变发展趋势上对患者的病情加以推断，以揭示疾病本质。

临床上定位诊断中通常要遵循一元论原则，即尽量用一个病灶或病因去解释患者的全部临床表现与经过。若难以解释或解释不合理时，再考虑多病灶或病因的可能。三、临床资料筛选原则

筛选临床资料，即根据病史及神经系统不同部位发生疾病时的不同体征，筛选出诊疗疾病关键点的过程。主要包括再次确定有无异常表现、鉴别不同系统或不同部位的体征、挑选最明显突出的体征、筛选有临床价值的表现等。坚持筛选临床资料原则，对临床资料做出确切的判断和评价，则可保证诊断　不出现很大的偏差，为确立和修正诊断奠定基础。四、确立及修正原则

结合医生所掌握的基础知识与临床经验，对所收集的临床资料进行分析、评价和整理可形成初步诊断。但认识往往并不是一次就能完成的，随着病情发展及治疗的开展，初步诊断多具有局限性。临床诊疗活动中医生必须严密观察患者病情，随时发现问题、解决问题，对初步诊断进行反复验证并修正，坚持确立及修正原则。第二章神经系统疾病病史采集第一节　病史采集的重要性

病史采集对于神经系统疾病的定位诊断起着关键作用，是所有检查手段中最重要的一步。病史的完整性与准确性有助于鉴别不同疾病的不同症状表现及发生和发展，能够为疾病的定位、定性和病因诊断提供线索。

通过病史采集，可获得疾病的发生与发展、诊治经过、既往健康状况、既往病史等信息，为随后的体格检查和辅助检查提供最基本的资料，从而指导医师有针对性地对某些系统或部位进行重点检查，既有利于明确诊断，又节省时间和费用。对于三叉神经痛、偏头痛、癫痫等疾病，其性质只能通过病史采集阐明，此时病史采集甚至比客观检查具有更重要的意义。倘若病史采集不完整或方法不当，即使做了全面的体格检查与先进的辅助检查，也不能立即诊断定位。因此，详细、系统的病史采集是每一位临床医生必须掌握的基本功，必须引起重视，并且将其贯彻在日常工作中。第二节　病史采集内容及方法

神经系统疾病病史采集的基本内容和方法与一般病史采集相同，临床可根据具体情况适当调整，以便于掌握患者身体健康状况。一、病史采集的内容

病史采集内容一般包括：一般情况、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史与家族史，以下将针对不同内容的不同特点逐一阐述。（一）一般情况

一般情况包括：姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、出生地、联系方式、常住地址、单位、入院日期、记录时间、病史陈述者（若不是患者本人则注明其与患者关系，并留下其签名）与可靠程度等。一般情况的采集对了解患者生平有重要作用，可跟个人史相结合，在轻松的医患沟通中进行采集，达到掌握资料与建立良好医患关系的双重目的。（二）主诉

主诉是患者疾病过程中感受最痛苦，并促使其就医的最主要原因，包括主要症状、发病时间和疾病变化或演变情况。主诉往往是疾病的主要矛盾所在，是疾病定位、定性诊断的第一线索。在主诉采集的过程中应当注意以下几点：

1.尽可能用患者自己描述的症状，不用诊断用语，如“吉兰-巴雷综合征22天”应记录为“双侧面瘫、复视22天”。

2.对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断术语。如“超声检查发现肝胆管结石1周”。

3.主诉应尽量简洁，充分综合和归纳患者疾病特征，一般不超过20个字。（三）现病史

现病史是主诉的延伸，记述疾病发生、发展、演变和诊治全过程。医生应当注意辨别患者对自己症状的阐述，尤其当患者经过多次就医或使用医学术语时，一定要问清楚之前医生诊断的确切意思或患者对医学术语的理解程度，切勿全盘照搬患者自己的语言，否则必然影响诊断结果。某些疾病的患者对自身疾病状况缺乏认识，或表达能力受到疾病影响，或发病时出现意识障碍，如痴呆、痫性发作、晕厥等，此时通过家属或旁观者获得信息尤为重要。

现病史的询问可按以下内容和程序进行：

1.发病情况　包括发病的时间、发病方式（急性、亚急性、慢性、隐匿性、发作性、间歇性、周期性）和发病的病因或诱因。一般脑血栓形成常发生于睡眠时，脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张时；血管性、感染性与外伤性疾病起病急骤，肿瘤和变性疾病起病缓慢；脑瘫一般有产伤史，癫痫多反复发作等。

2.主要症状的特点　包括症状的性质、部位、范围和严重程度。如三叉神经痛沿三叉神经分布，具有突然性、发作性、闪电样烧灼疼痛特点，有扳机点，常因说话、吞咽等诱发，常易与普通牙痛混淆。

3.病情的发展与演变　包括患者主要症状的加重、减轻、持续进展、无变化或新症状的出现，及其发生的可能原因、影响因素等。如腔隙性脑梗死患者在纯运动性轻偏瘫的基础上突然出现构音障碍、吞咽困难等表现，则应考虑新发梗死的可能。

4.伴随症状　主要症状之外的伴随症状的特点、发生时间及相互影响常可作为鉴别诊断的依据，或提示并发症的出现。如真、假性延髓麻痹的主要症状都是吞咽困难、饮水呛咳，但前者伴随下颌反射与咽反射消失，有舌肌萎缩，后者下颌反射亢进，咽反射存在，且无舌肌萎缩。

5.诊治经过　即病程各阶段的检查、诊断、治疗方案与疗效等。如进行性延髓麻痹早期多表现为口腔与咽喉部症状，容易误诊，再诊时其既往诊治经过可为本次诊治提供有力参考。

6.病程中的一般情况　包括患者病后的饮食、大小便、睡眠、体重与精神状态等，此对全面评估病情和预后以及选择辅助治疗措施均有重要意义。（四）既往史

既往史即患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病，包括内科病史、外科手术史、预防接种史及过敏史，应注意高血压病、糖尿病、尿毒症、甲状腺功能亢进、外伤、肿瘤、饮酒、中毒、头痛、头晕、椎间盘脱出、脊髓炎、视神经炎、脑血管病变、癫痫、精神创伤、精神刺激等病史。尤其是与所患神经系统疾病有关的病史，例如脑血管疾病患者应询问其过去是否有高血压病，是否容易情绪激动等，神经官能症患者应当询问患者是否容易抑郁、经常多愁善感等。

切勿将既往史与现病史相混淆，如目前患者脑出血则不应把过去所患的脑梗死写入现病史。（五）系统回顾

系统回顾即最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中有患者或医生所忽略或遗漏的内容，有助于医生全面系统地掌握患者的身体状况，从整体上对患者进行诊疗。（六）个人史

个人史主要包括社会经历、职业及工作环境、习惯与爱好、婚姻生育等，对神经系统疾病定位诊断有重要意义。

1.社会经历　包括患者出生、居住处是否存在地区流行性疾病，是否到过疫区等，以判断所患疾病是否与此相关。

2.职业及工作环境　某些神经系统疾病与工种、劳动环境密切相关，如神经衰弱与工作环境嘈杂、生活作息不稳有关；神经性耳聋与工业毒物或药物的密切接触有关。

3.习惯与嗜好　利手、性格特点、烟酒嗜好、麻醉药物与其他异嗜物等，对判断神经系统疾病病情具有一定意义。

4.婚姻生育　如已婚或未婚，结婚年龄，配偶健康状态，性生活情况，夫妻关系等。女性患者应询问月经史（月经的初潮年龄，月经周期，行经天数，月经的色、质、量，带下的变化以及绝经年龄和绝经前后情况）及婚育史（已婚女性应询问妊娠次数，生育胎数，有无流产、早产、难产等）。（七）家族史

家族史是询问患者的家族成员患病情况，有相当部分的神经系统疾病是遗传性疾病或与遗传有关，询问家族史对此类疾病的确诊意义重大。二、病史采集的方法

病史采集是一项重要工作，医生要通过询问患者或相关人员，及时、准确、系统地了解病情，需要有一定的方法。（一）基本病史采集的方法

基本病史的采集要注意以下事项：

1.适宜问诊环境　医生应主动营造宽松和谐的环境以减轻患者紧张情绪，建立良好医患关系。

2.针对最主要病情有的放矢　围绕主诉提问，善于引导患者陈述与病情最相关的情况和感受，减少无关和琐碎情节的叙述。

3.避免使用医学术语　医生在采集病史时应使用通俗易懂的语言代替医学术语，以免产生歧义，增加患者心理负担。

4.避免资料片面失真　勿凭个人主观推测去暗示、套问患者，以避免病史采集资料的片面或失真，影响诊断。

5.病史应可靠真实　询问过程中应注意病史的真实可靠性，当患者和其家属陈述不一致或患者陈述与医生对其病史推断有矛盾时，医生应加以分析并向亲属进一步核实。

6.通过归纳小结核实病史的确切性　必要的归纳小结既可以为医生理顺诊断思路，还可向患者反馈以明示医生所需要的信息，更可以提供机会核实病情。

7.病史采集后给予患者下一步工作的指示　医生应在病史采集结束后感谢患者的配合，并告知患者良好医患关系的重要性，指导患者接下来如何配合下一步的诊疗活动。（二）重点病史采集的方法

完成重点病史采集工作，有利于指导下一步重点体格检查的内容和项目，进而修正医生的初步诊断。如偏头痛是一种反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，常伴恶心和呕吐，这些表现均可通过基本病史采集获得；医生在此基础上，继续重点询问其疼痛是否有搏动性，活动是否被强烈抑制，甚至不敢活动，活动后是否头痛加重，是否有畏光和畏声等，有其中2项以上即可初步诊断为偏头痛。（三）特殊情况的病史采集方法

1.意识障碍或不能正确表述病情的患者　当临床上遇到意识障碍，或者不能正确表达病情的患者，可以通过其家属代为阐述病情，同时配合医生的理论知识与临床经验采集病史。

2.不愿意配合医生诊疗工作的患者　此类患者或对医生怀有敌意，或不信任医院，或者对治疗丧失信心，或者存在情绪问题。对于这类人群，医生可从其表情和姿态得到线索，通过细心、耐心的询问，消除医患间隔阂，帮助患者建立信心，主动阐述病情。

3.自以为“久病成医”的患者　此类患者多经过多处诊疗，或者自行查阅过与疾病相关知识，往往对自身疾病有一定却又不够全面的认识，有时甚至比较偏激。当临床遇到该类患者时，医生需要确立自己的权威地位，切不可过于放任患者，更不可被患者所误导。第三节　神经系统疾病常见症状的问诊要点

抓住神经系统疾病症状的要点，能够提高收集有效资料的效率，对判断病情意义重大，也是每一位神经科医生必须掌握的技能。

神经系统疾病常见症状的问诊要点：

1.头痛　头痛的病因、病程（持续性或发作性）、发作的时间（发作有无先兆）、部位（局限、固定或弥漫、游走）、性质（胀痛、跳痛、刺痛、隐痛或头痛欲裂）、程度及诱发加重或减轻的因素、伴发症状（恶心、呕吐、耳鸣或昏迷等）等。

2.眩晕　眩晕的性质（真性眩晕或非真性眩晕）、程度、持续时间、伴随症状（耳鸣、恶心、呕吐、冷汗、眼震等）及有关既往史。

3.言语障碍　是失语还是构音障碍；能否说话；听语理解能力如何；复述、阅读、书写能力是否受影响；对物体的名称能否正确称呼等。可根据以上询问将失语分为运动性失语、感觉性失语、命名性失语、全面性失语、失读等类型；构音障碍主要是音响、音调、语速、清晰度等言语听觉特性的改变。这些都对确定病位意义重大。

4.视觉障碍　发病情况：急性、慢性、渐进性、是否存在缓解复发；发生后持续的时间；视觉障碍的表现：单眼或双眼视力突然（逐渐）减退或丧失，有无暗点，生理盲点有无扩大，视野缺损部位，复视等。

5.眼球运动障碍　眼球向哪侧转动不能，有无眼球震颤，伴随症状等。

6.晕厥　具备晕厥的基本特征（有前驱症状，发作时眼前发黑、站立不稳、意识丧失），神经系统检查常无阳性表现，主要寻找发生晕厥的原因。

7.意识障碍　包括觉醒程度和意识内容障碍两种。①问诊要点：发病缓急，是觉醒程度还是意识内容的改变；可否被唤醒，能否正确对答，有无幻觉、错觉。②发病前后伴随症状：发热、头痛、眩晕、呕吐及运动、感觉、语言、尿便障碍等。③既往病史：癫痫、高血压、糖尿病、酒精中毒、服药过量、感染等严重全身疾病。

8.睡眠障碍　是否入睡困难，晨醒过早；有无躯体原因（过度疲劳、疼痛、咳嗽、气急、心悸等），有无环境因素（生活环境改变，时差、噪声或亮光等），有无精神因素（兴奋、焦虑或恐惧等），是否是药源性失眠；有无发作性嗜睡，是否伴有贪食，有无梦游等，睡眠中有无肢体不自主运动、呼吸暂停、激烈梦境、说梦话甚至大喊大叫、拳打脚踢等行为。

9.大脑皮质症状　主要询问额叶病变症状（智能障碍、共济失调、双眼凝视麻痹、强握和摸索反射、肢体运动障碍、癫痫发作、运动性失语、书写不能、运动性失用、精神症状和自主神经功能障碍、Foster-Kennedy综合征等）、顶叶病变症状（皮质性感觉障碍、感觉性癫痫、体象障碍、Gerstmann综合征、失用、象限盲、肌萎缩、感觉性共济失调等）、颞叶病变症状（感觉性失语、命名性失语、颞叶癫痫、精神症状、记忆障碍、听觉障碍、偏盲等）、枕叶病变症状（中枢性偏盲、皮质盲、视幻觉、视觉失认、视错觉等）。

10.痴呆　年龄，发病时间，起病形式（急性起病、隐匿起病），病程特点（波动性病程），进展方式（进行性加重、阶梯样加重），在意识状态正常的情况下，有无认知、人格、行为改变，工作和社交活动能力有无受到影响；有无心脑血管病史；有无感染性疾病、变性病、遗传病、营养代谢病、中毒性疾病、脑肿瘤、脑外伤等。

11.面瘫　额纹是否变浅或消失，能否皱额、皱眉和闭眼，有无眼裂变大、鼻唇沟变浅、口角下垂，能否吹口哨、露齿和鼓腮，口角歪向哪侧，是否影响进食和讲话，舌前2/3味觉是否丧失，有无听觉过敏等。

12.吞咽困难　是否声音嘶哑、构音不清、讲话困难、有鼻音，有无饮水反呛；咽反射是否存在，有无舌肌萎缩、舌肌束震颤，有无强哭强笑等。

13.感觉障碍　病变部位、范围，病变时间，有无感觉缺失、感觉减退、感觉过度、感觉异常、感觉倒错、疼痛等。

14.疼痛　疼痛的部位，发作时间，频度，性质（刺痛、绞痛、刀割样痛或烧灼样痛等），扩散范围，诱发或加剧的因素，伴发症状，减轻疼痛的因素，各种治疗的效果。

15.肢体瘫痪　发病缓急、诱因、进展和波动情况，瘫痪部位、范围（单瘫、偏瘫、截瘫、交叉瘫、三肢瘫或四肢瘫等），瘫痪程度（是否影响坐、立、行走或精细动作），肌张力如何，腱反射强度如何，有无肌肉萎缩、肌束震颤，有无病理反射，曾经做过哪些检查与治疗等。

16.抽搐　起病年龄，发作时间、频度，诱发因素，先兆症状，意识障碍等。抽搐部位：局限性或全身性；抽搐形式：强直性、痉挛性、扭转或不规则性；伴随症状：发绀、咬舌、大小便失禁及跌倒受伤等情况。抽搐停止后患者的意识状态和是否伴有感觉、运动障碍。既往有无产伤、颅脑外伤、脑炎及脑膜炎病史，有否家族史。诊断和治疗情况。

17.共济失调　能否辨别肢体位置和运动方向，睁、闭眼时站立不稳有无异同，有无视野缺损及眼震等。

18.步态异常　发病缓急；步态特点：偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、小脑共济失调步态、慌张步态、脊髓痨性步态、跨越步态、肌病步态、癔症性步态等；伴随症状，家族史，有无酗酒史。

19.外伤情况　应详细询问如何受伤（着力点及着地点），当时意识状况（有无昏迷、呕吐、流血等）；若已伤数天，需问清受伤当时情况（多久清醒、精神症状等）。第三章神经系统体格检查

临床神经系统体格检查是神经科医生最重要的基本技能，是一项比较细致而复杂的工作，必须要有耐心和熟练的技巧。通过理论学习和观摩，再加上实际操作和实训，掌握神经系统的检查方法并不困难。完整的神经系统体格检查应包括精神和意识状态、高级皮层功能、颅骨及脊柱、脑神经、运动系统、感觉系统、反射、脑膜刺激征及自主神经系统的检查。正式检查前需准备一些必要工具：叩诊锤、大头针、棉花签、压舌板、电筒、视力表、检眼镜、音叉等。第一节　精神、意识状态的检查一、精神检查（一）检查方法

精神检查应在比较安静的环境中进行，尽量避免外界的干扰。进行精神检查时，医生应以和蔼、同情、尊重患者的态度接触患者，使患者消除顾虑，主动谈出病情。

医生根据不同患者，灵活采用自由交谈或询问式交谈的方法。医生首先对患者一般表现进行观察，之后应按照认知、情感、意志行为的顺序全面检查，也可根据患者合作与否灵活运用。与患者交谈时先从一般问题谈起，如工作学习情况，自然而然地谈到目前的病情，要了解患者的病态思维，还应观察患者的表情状态，有什么异常行为，与精神活动之间的关系及精神活动与周围环境的关系。（二）检查内容

对合作的患者可按照以下次序及内容做精神检查。

1.一般表现（1）精神状态　是否存在沉默、精神不振，或兴奋、多语、坐立不安等。（2）定向力　包括时间、地点及人物定向力，自我定向如姓名、年龄、职业等。（3）与周围接触　对周围事物是否关心，主动接触及被动接触能力，合作情况及程度。（4）日常生活　包括仪表，如特殊的服饰，衣着不整、不洁；饮食、大小便能否自理；女性患者月经情况；平时患者在病房与病友接触及参加病房集体活动的表现。

2.认知活动（1）知觉障碍　有无错觉与幻觉，如视幻觉、听幻觉、嗅幻觉等，注意其种类、出现时间、对患者精神活动的影响。（2）思维活动障碍　①思维联想障碍：语量、语速、言语结构的异常，有无思维迟缓、思维奔逸及思维频发等。②思维逻辑障碍：思维逻辑结构如何，有无思维松弛、破裂、象征性思维、逻辑倒错等。③思维内容障碍：如有妄想，其种类、内容、性质、出现时间、原发或继发，及发展动态，涉及范围是否固定，内容荒谬或接近现实，与其他精神症状的关系。④记忆力：记忆力减退，包括即刻记忆、近记忆力及远记忆力。有无记忆增强，有无遗忘、错构、虚构，如明显记忆力减退，应进一步检查智力。记忆损伤为顺行性或逆行性。⑤智能：可按照患者的文化水平适当提问，包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象概括能力等。⑥自知力：缺如或基本完整。

3.情感活动　有无情感高涨、低落或波动，如心境低落、欣快、激动、悲哀、不稳及倒错等。情绪反应是否与交谈内容协调。

4.意志行为活动　患者对周围一切事物的主动性和积极性如何，有无动作增多、减少及怪异动作等，本能活动（食欲、性欲）的减退或增强，有无兴奋、冲动、木僵以及怪异的动作行为，与其他精神活动配合程度如何。二、意识状态检查

意识是个体对周围环境以及自身状态的感知能力。意识障碍可分为觉醒程度改变和意识内容改变两个方面。觉醒状态由脑干网状激活系统和丘脑非特异性核团维持和激活，在此基础上产生意识内容。（一）意识障碍的类型

1.以觉醒程度改变为主的意识障碍（1）嗜睡　为觉醒的减退，是一种病理性的持续思睡，是意识障碍的早期表现。患者精神萎靡，睡眠时间过度延长，但对言语尚有反应，能被唤醒，醒后勉强配合检查及简单地回答问题，停止刺激后即又入睡。（2）昏睡　是一种比嗜睡程度更深的觉醒障碍，正常外界刺激不能使其觉醒，可被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，并能做简短、含糊而不完全的答话。当外界刺激停止时，立即又进入昏睡。可见到自发性肢体活动。（3）昏迷　是一种最为严重的意识障碍，意识完全丧失，任何言语及疼痛刺激不能使其觉醒。按严重程度可分为：①浅昏迷：有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）有躲避反应及痛苦表情，但不能回答问题。角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、瞳孔对光反射仍然存在，生命体征均无明显改变。②中昏迷：对于外界的正常刺激均无反应，自发动作很少，角膜反射、瞳孔对光反射减弱，大小便失禁，呼吸节律紊乱，生命体征发生改变。③深昏迷：自发性动作完全消失，肌肉松弛。对任何刺激均无反应，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失。生命体征常有明显改变，呼吸不规则。

2.以意识内容改变为主的意识障碍（1）意识模糊　表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉和躁动不安，对声、光、疼痛等刺激能表现有目的简单动作反应。较常见于急性重症感染的高热期。（2）谵妄　是一种以兴奋性增高为主的急性脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均下降，表现为意识模糊，定向力丧失，感觉错乱（幻觉、错觉），躁动不安，言语杂乱，可见紧张、恐惧、兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情具有波动性，白天减轻，夜晚加重。起病急，持续时间多为数小时至数天，个别可持续更长时间。谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒（如急性酒精中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经疾病等。由于病因不同，有些患者可以康复，有些患者可发展为昏迷状态。

3.特殊类型的意识障碍（1）最低意识状态　是一种严重的意识障碍形式，意识清晰度明显降低，意识内容严重损伤，存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的睁眼和睡眠-觉醒周期。（2）去皮质综合征　患者能无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，光反射、角膜反射存在，存在觉醒及睡眠周期。但无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，大小便失禁。四肢肌张力增高，身体姿势为上肢屈曲，下肢伸性强直，也称为去皮质强直。常有病理征。可出现吸吮反射、强握反射、强直性颈反射，甚至喂食也可引起无意识的吞咽。较多见于皮质损伤较广泛的缺氧性脑病、脑炎、外伤等。这几种病在恢复过程中皮质下中枢及脑干因受损较轻而先恢复，大脑皮质因受损重而仍处于抑制状态。（3）植物状态　是一种由于各种原因导致的脑部严重损伤后出现的缺乏意识内容的觉醒状态，常由昏迷逐渐发展形成。患者表现为对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，有自发性或反射性睁眼，存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁。存在觉醒-睡眠周期，但缺乏昼醒夜眠节律。（4）无动性缄默症　又称睁眼昏迷，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但不能言语，不能活动，二便失禁，肌张力减低，但无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。常见于脑干梗死。（5）脑死亡　全脑（包括大脑、小脑和脑干）的功能不可逆丧失，称脑死亡，又称不可逆性昏迷或过度昏迷。脑死亡在经过一段时间后，心跳也必然停止，故目前认为脑死亡即意味着生命的终止。2015年国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心出台了中国脑死亡判定标准：①判定的先决条件：昏迷原因明确；排除了各种原因的可逆性昏迷。②临床判定：深昏迷；脑干反射消失；无自主呼吸靠呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸。以上3项临床判定必须全部具备。③确认试验：短潜伏期体感诱发电位正中神经SLSEP显示双侧N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失；脑电图显示电静息；经颅多普勒超声显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。以上3项确认试验至少具备2项。④判定时间：临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准者可首次判定为脑死亡。首次判定12小时后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准者，方可最终确认为脑死亡。（二）意识障碍检查

国际上常用Glasgow昏迷评定量表评价意识障碍的程度。量表的主要参数包括睁眼反应、语言反应、运动反应。最高分15分（无昏迷），最低3分，分数越低昏迷程度越深。通常8分以上恢复机会大，7分以下预后不良，3～5分提示潜在死亡危险。但该量表有一定的局限性，如对眼肌麻痹者不能评价其睁眼反应，对气管插管或切开、完全性失语者不能评价其言语反应，对四肢瘫痪不能评价其运动反应。因而，临床上对意识障碍的判定，要根据患者病情和检查结果综合分析。包括眼，如瞳孔、眼底、眼球位置、眼球运动等；对疼痛刺激的反应；瘫痪体征；脑干反射，如睫脊反射、角膜反射、头眼反射、眼前庭反射；呼吸形式；脑膜刺激征；其他体征。详见本章第二节。第二节　昏迷患者的检查

昏迷是完全意识丧失的一种类型，病情危重，需紧急诊断，找出昏迷的原因，进行治疗。因此，在不能取得患者合作的情况下必须做详细的全身检查，配合必要的化验及辅助检查，尽快解决诊断及治疗问题。当生命体征为主要矛盾时，首先急救，对症处理，然后根据问诊、体检、辅助检查做进一步的相应处理。一、现病史

1.外伤如脑震荡、脑外伤、颅内血肿。

2.中毒如药物、一氧化碳、乙醇、有机磷农药中毒。

3.突然发病如脑血管意外、心肌梗死。

4.发热在先的脑膜炎、脑炎、脑脓肿。

5.前驱症状为剧烈头痛的蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎。

6.昏迷发作癫痫、脑栓塞、脑肿瘤、低血糖（胰岛细胞瘤）、肝性脑病、肺性脑病、心源性脑缺氧综合征、间脑病变（炎症、肿瘤）。

7.伴抽搐癫痫、脑血管意外、脑血管畸形、脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫病。

8.原因不明脑肿瘤（尤其是额叶肿瘤）、慢性硬膜下血肿、脱髓鞘病、精神病。二、既往史

1.外伤史　外伤后立即出现昏迷可见于脑震荡、脑外伤；外伤后昏迷，中间有清醒期可见于硬膜外血肿；数日到数月后出现昏迷可见于硬膜下血肿。

2.高血压病史　可见于高血压脑病、脑出血、脑梗死（脑血栓形成）。

3.糖尿病史　可见于糖尿病性昏迷、低血糖性昏迷。

4.肾脏病史　可见于尿毒症性昏迷、低盐综合征（使用利尿药）。

5.心脏病史　可见于心脑综合征、心源性脑缺氧综合征。

6.肝脏疾病史　可见于肝性脑病。

7.慢性肺部疾病史　可见于肺性脑病、二氧化碳麻醉（吸氧、使用镇静剂）。

8.癌症病史　可见于脑转移、癌性神经病（进行性多灶性白质脑病）。

9.中耳、鼻部感染史　可见于脑膜炎、脑炎、脑脓肿。

10.内分泌病史　可见于肾上腺功能不全危象、甲亢危象、嗜铬细胞瘤、垂体性昏迷。三、一般检查

一般检查是对患者全身情况的一种概括性观察，主要包括生命体征、一般情况（性别、年龄、发育、营养等）、意识状态、体位、姿势、头面部、胸腹部和脊柱四肢等检查。生命体征包括血压、脉搏、体温、呼吸，是评估人体生命活动的重要征象，是体格检查时必须检查的项目之一。

1.血压与脉搏　血压升高见于高血压病、颅内压增高或脑出血。血压下降见于循环衰竭、严重酸中毒、脑干或丘脑下部损伤、糖尿病性昏迷、大量出血等。一些药物，如氯丙嗪、硝普钠静脉给药后，血压也会降低。血压降低者应首先考虑有无心肌梗死、动脉瘤破裂、外伤后腹部内脏出血；颅内压增高伴有血压下降者，如颅内出血、脑肿瘤可能发生脑疝。

脉搏增快常见于感染性疾病或甲亢危象；脉搏过缓或节律不齐提示心源性因素。

2.体温　体温升高见于感染性或炎症性疾病（如脑炎、脑膜炎等）、中枢性高热（脑干或下丘脑病变）等；急性昏迷于数小时内体温由正常上升至39°以上者，应考虑脑干出血，特别是脑桥或脑室出血，预后差。体温降低提示休克、低血糖、甲状腺功能减退等。

3.呼吸　注意呼吸的节律、深度和快慢等。呼吸异常一般表示病情严重。通常，不同平面脑结构的损伤可产生不同类型的呼吸节律失常（图3-1），如大脑广泛性损伤或间脑损伤为潮式呼吸（呼吸由浅慢逐渐变为深快，后由深快变为浅慢，之后出现一段呼吸暂停后，重复上述周期性呼吸），中脑损伤为中枢神经源性过度呼吸，脑桥首端被盖部损伤为长吸气式呼吸（充分吸气后呼吸暂停），脑桥尾端被盖部损伤为丛集式呼吸（频率、幅度不一的周期性呼吸），延髓损伤为共济失调式呼吸（呼吸频率及幅度时有改变，间以不规则的呼吸暂停）。呼吸表浅、无力可能是颈髓损伤、膈神经或肋间神经麻痹、重症肌无力等。呼吸深慢且脉缓有力和血压升高为颅内压增高的表现。

图3-1　脑损伤与呼吸节律异常

A. 潮式呼吸，大脑皮层或间脑损害 B. 中枢神经源性过度呼吸，中脑损害 C. 长吸气式呼吸，脑桥首端损害D. 丛集式呼吸，脑桥尾端损害 E. 共济失调式呼吸，延髓损害

4.皮肤　头皮如有伤痕，考虑脑外伤；如伴耳、鼻流血及耳后皮下瘀斑，则考虑颅底骨折；淋巴结肿大，在怀疑有脑瘤的中年以上患者应考虑到转移癌。

5.颈动脉搏动及血管杂音　如一侧颈动脉搏动减弱或消失，并能听到血管杂音，可能为颈动脉闭塞。

6.腹部　腹壁静脉怒张、腹水、肝脾大，应考虑肝性脑病。四、昏迷患者的神经系统检查

昏迷患者的检查重点是明确有无脑膜刺激征、颅内压增高症，脑的局灶性神经体征，大脑及脑干功能障碍的部位，从而判断有无颅内病变及其病变的部位和性质。（一）眼征

1.瞳孔　检查其大小、形态、对称性以及直接、间接对光反射。一侧瞳孔散大、固定提示该侧动眼神经受损，常为钩回疝所致；双侧瞳孔散大和对光反应消失提示中脑受损、脑缺氧和阿托品中毒等；双瞳孔针尖样缩小提示脑桥被盖损伤如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡类中毒等；一侧瞳孔缩小见于Horner征，如延髓背外侧综合征或颈内动脉夹层等。

2.眼底　是否有视盘水肿、出血。视盘水肿见于颅内高压等；玻璃体膜下片状或块状出血见于蛛网膜下腔出血等。

3.眼球位置及运动　主要观察眼球是否有凝视及活动。眼球同向性偏斜的方向在肢体瘫痪的对侧提示大脑半球病变；眼球同向性偏斜在肢体瘫痪的同侧提示脑干病变；垂直性眼球运动障碍如双眼向上或向下凝视提示中脑四叠体附近或丘脑下部病变；眼球向下向内偏斜见于丘脑损伤；分离性眼球运动可为小脑损伤表现；眼球浮动说明昏迷尚未达到中脑功能受抑制的深度。（二）对疼痛刺激的反应

检查时用力按压眶上缘、胸骨，观察患者对疼痛的运动反应。如出现单侧或不对称性姿势反应，无反应的肢体是瘫痪肢体，提示瘫痪对侧的大脑半球或脑干病变。如疼痛引起双上肢屈曲、双下肢伸直，称去皮质强直，与丘脑或大脑半球病变有关；如疼痛引起四肢伸直、肌张力增高或角弓反张，称去脑强直，提示中脑功能受损。脑桥和延髓病变的昏迷患者一般对疼痛无反应。（三）运动功能判定

1.面部表情肌　一侧鼻唇沟变浅、口角下垂，提示面下部表情肌瘫痪；一侧睑裂增宽，提示面上部表情肌瘫痪。

2.肢体运动　瘫痪侧肢体自发活动减少，下肢呈外旋位，刺激足底回缩反应差或消失，可出现病理征，肌张力早期降低。

3.坠落试验　检查上肢时，将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落，瘫痪侧上肢迅速坠落而且沉重，无瘫痪肢体则向外侧倾倒，缓慢坠落；检查下肢时将患者一侧下肢膝部屈曲提高，足跟着床，突然松手时瘫痪肢体不能自动伸直，并向外倾倒，无瘫痪肢体则呈弹跳式伸直，并能保持足垂直位。（四）脑干反射

判断是否存在脑干功能损伤。

1.睫-脊髓反射　给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起瞳孔散大，此反射若存在，提示脑干功能正常，并证实颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正常。

2.头眼反射　又称玩偶眼反射，为脑干反射之一。将头被动地做水平性或垂直转动，正常反应眼球偏向头转动方向的对侧。如脑干功能严重抑制，两眼球固定居中。若有颈椎损伤须避免该检查。头眼反射消失是脑死亡的一条诊断标准，脑死亡时头眼反射消失，转动头部时眼睛不转动。

3.眼前庭反射　又称冷热水试验。用微量（1mL）冰水注入外耳道，刺激一侧耳的鼓膜引起眼震，正常时其快相向对侧，慢相向刺激侧。昏迷时，其反应仅有眼球震颤的慢相，而快相减弱或消失。此反射存在提示脑桥、中脑的功能正常。（五）脑膜刺激征

脑膜刺激征包括颈强直、克尼格（Kernig）征、布鲁津斯基（Brudzinski）征等，见于脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血等，深昏迷患者脑膜刺激征可消失。（六）昏迷患者的其他症状

检查长时间昏迷的患者，还当注意营养不良、肺部感染或泌尿系统感染、排尿障碍、口腔溃疡、压疮、关节僵硬和肢体挛缩畸形等。第三节　言语障碍、失认、失用症的检查一、言语障碍

言语障碍是指对口语、文字或手势的应用或理解的各种异常。失语症和构音障碍都是神经系统疾病中常见的言语障碍类型。（一）失语症

失语症是由大脑皮质语言中枢病变引起的言语功能障碍，即后天获得性的对各种语言符号（口语、文字等）的表达及认识能力的减弱或丧失。患者在意识清楚、无精神障碍及严重智能障碍的前提下，无视、听觉缺损，无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济运动障碍，但听不懂别人及自己的讲话，无法表达自己的意思，不理解亦写不出以前会读、会写的字句等。优势半球外侧沟周围病变通常会引起言语及语言障碍。

1.失语功能检查　应首先确定患者意识清晰，检查配合，没有可能影响检查结果的运动和感觉障碍；了解患者的文化水平，是左利手还是右利手。临床检查包括以下几个方面：（1）口语表达　检查时应该均从谈话（自发言语）开始，如要求患者讲发病经过。注意患者说话是否费力，音调是否正常，能否表达其意思，这对失语的诊断十分重要。还要观察是否有自发性言语，能否重复别人的语言，言语是否刻板，有无语法错误。需描述的内容有：①言语流畅性如言语流利程度是否改变，分为流利性言语和非流利性言语。②语音障碍如语调、发音速度、重音改变等。③找词困难为失语患者最常出现的症状，其结果是患者出现语义性错语，如用近义词代表目标词（桌子=椅子），称为近义性语义错语，或用不相干性词代替目标词（桌子=花），称为远义性语义错语。过多错语的后果为奇语。④错语、新语、无意义杂乱语及刻板语言语音性错语（桥=聊）或语意性错语（桌子=椅子），无意义的新创造的词为新语，同样的无意义的词或句子的刻板保持重复为刻板语言。⑤语法障碍指在语句层面出现的语法错误。如电报式语言，指患者省略功能词如副词、助词等，仅以名词、动词表达，如“头痛，医生，吃药……”（2）听理解　患者可听到声音，但对其理解不完全。检查方法：要患者完成一些要求动作，如“伸出左手”“将口张开”或“用左手摸右耳”，观察其能否理解别人的言语或命令。需注意避免检查者无意识的暗示动作。（3）书面文字理解　请患者朗读书、报上的单字、单词和单句，看其理解情况；或在纸上写一指令，看其能否正确执行。（4）书写　要求患者写出自己的名字、住址以及听写或抄写等，观察有无困难，观察其听写能力、抄写能力是否存在。（5）命名　请患者说出常见物品的名称，如毛巾、牙刷、碗、手表或身体某个部位的名称等。如不能说出者，可描述物品的用途或提醒患者某物品的开头词，再观察其能否说出；或告之物品的名称，令其重复。（6）复述　复述能力检查对于急性期语量减少的患者特别重要，因为复述能力保留较好者一般其预后较好。从简单词开始，如数字、常用名词，逐渐为不常用名词、简单句、复杂句、无关系的几个词和文法结构复杂的句子。注意能否一字不错地复述，有无复述困难、错语复述等。

2.常见失语症临床分型（1）Broca失语　又称运动性失语或表达性失语。表现为能听懂别人的言语，也可理解书面文字，但不能言语或只能讲单字。病变位于优势半球额下回后部（Broca区）。（2）Wernicke失语　又称感觉性失语或听觉性失语。表现为发音正常，不能理解别人的言语，所说的话也不能被别人理解，常答非所问。病变多位于优势半球颞上回后部（Wernicke区）。（3）命名性失语　又称遗忘性失语。患者对物品的名称不能正确称呼，但能够叙述物品的性状和用途。多为优势半球颞中回后部病变引起。（4）混合性失语　患者同时存在运动性失语和感觉性失语。病变位于优势侧半球外侧沟附近。（二）构音障碍

构音障碍是由与发音相关的中枢神经、周围神经或肌肉受损所导致的一类言语障碍的总称。因此它并不包括词义或言语的正确理解及运用的障碍，而表现为口语的声音形成困难。不同部位的病变所导致的构音障碍特点如下：

1.上运动神经元损伤　单侧皮质延髓束受损，主要表现为双唇和舌部承担的部分辅音欠清晰。双侧皮质延髓束受损导致咽喉部肌肉和声带的麻痹，表现为说话带鼻音、言语缓慢和声音嘶哑，也称为假性延髓麻痹。

2.下运动神经元损伤　可出现弛缓性构音障碍，表现为发音费力和声音强度减弱，严重的可出现严重构音不能。

3.基底节损伤　表现为言语徐缓，说话时节律慢、音韵紊乱、音节急促不清，口吃样重复语言。

4.小脑损伤　又称为共济失调性构音障碍，可表现为言语显著拖长，有不均匀的音强，时常呈暴发性，言语不连贯，呈吟诗状或分节性。

5.肌肉病变　表现类似下运动神经神经元损伤，常见于重症肌无力、进行性肌营养不良或强直性肌病等疾患。二、失认

失认是指患者在意识清楚、基本感知功能正常的情况下，不能通过特定感觉辨识以往熟悉的物体。失认可表现为只对特殊类型刺激物，如颜色的识别障碍，或是对一种形式感觉的更为广泛的识别障碍，如视觉失认或听觉失认等。主要包括视觉失认、听觉失认、触觉失认、体象障碍等。

1.视觉失认　患者视力正常，但不能辨认视觉对象。可给患者看一些生活中常用物品或照片等，让其辨认并用语言或书写进行表达。视觉失认包括：物体失认、面容失认、颜色失认等。病变多位于枕叶视中枢。

2.听觉失认　患者听力正常，但不能辨别原熟悉的声音。可播放患者熟悉的乐曲声或铃声、敲击茶杯、拍手等，令其辨认。病变多位于双侧颞上回中部及其听觉联络纤维。

3.触觉失认　患者触压觉、温度觉和本体觉正常，但不能通过触摸辨认原熟悉的物品。可让患者闭上眼睛，触摸手中的物体，加以辨认。病变多位于双侧顶叶角回及缘上回。

4.体象障碍　患者基本感知功能正常，但对自己身体部位的存在、空间位置和各部分之间的关系认识障碍。表现有自体部位失认、偏侧肢体忽视、病觉缺失和幻肢症等。多见于非优势侧半球顶叶病变。三、失用

失用是患者意识清楚，语言理解功能正常，运动功能正常，但丧失了完成有目的的复杂活动的能力。临床类型及检查大致可以分为以下几种：

1.观念性失用　患者对复杂精细的动作失去了正确概念，无法将动作按逻辑次序分解组合，无法完成整套动作。检查方法：令患者做一些复杂动作时，观察其表现是否混乱、歪曲、无目的。比如给患者一支钢笔令其写字，他却把笔放入口中当烟抽。多为优势半球顶叶广泛病变。

2.观念运动性失用　患者可以自发完成某一动作，并可口述其动作，但无法按指令去完成此类动作。病变多位于优势半球顶叶。

3.结构性失用　是对空间分析的障碍，以及对动作概念化的障碍。检查方法：令患者照图样摆出简单的拼图，或积木造型，患者无法正确完成但能发现自己的错误。双侧半球顶、枕叶交界部位病变均可引起。

4.穿衣失用　是指丧失了熟悉的穿衣能力。检查方法：请患者穿衣服，常不分里、外，胳膊不能穿入袖子等。为非优势半球顶叶病变。

5.肢体运动性失用　表现为患者屈伸前臂、握拳、张口、闭眼、划火柴等常不能执行，多见于上肢。病变位于双侧或对侧皮质运动区。第四节　颅骨及脊柱的检查一、颅骨的检查

1.视诊　注意头部的形状、大小，有无畸形如大头、短头、尖头、舟状头等（图3-2）。大小用头围表示，用软尺经过枕外隆凸及眉间两点绕一周。正常值：成年男性51～58cm，成年女性50～57cm。观察有无肿物、凹陷、手术切口及瘢痕等。

2.触诊　有无压痛、骨缝分离，婴幼儿需检查囟门是否关闭。颅内有肿瘤或脓肿时，可出现病灶附近的头皮压痛。

3.叩诊　有无叩击痛，脑积水患儿叩击可出现空瓮音。

4.听诊　颅内血管畸形、颅内动脉瘤、大动脉部分阻塞、大动脉炎时，病灶上方偶尔可听到血管性杂音。

图3-2　头颅畸形

A.尖头 B.舟状头 C.短头 D.大头二、脊柱的检查

脊柱是内脏的支柱和保护器，是负重、运动、吸收震荡和平衡身体的主要结构。它有4个生理弧度，即颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。颈椎和腰椎向前凸，胸椎和骶椎向后凸。在脊柱本身或脊髓、脊神经损伤时均可影响正常的生理弧度。

1.视诊　让患者端正站立或者坐位，观察脊柱有无强直、侧弯、前后凸畸形，嘱患者分别向前、向后、向两侧弯曲，再向左右两侧旋转，观察脊柱有无活动受限以及疼痛。观察腰骶部有无凹陷、毛痣或局部隆起，骶部出现一个小窝或毛痣时常提示椎弓根缺损或脊膜膨出。观察椎旁肌肉紧张度，观察有无肌强直、肌萎缩、肌束震颤，如出现肌强直时脊柱常向强直侧侧弯。

2.触诊　触压脊柱的棘突及椎旁，观察有无压痛。

3.叩诊　直接叩诊：嘱患者取坐位，示指和中指弯曲，挨个叩击棘突，也可采用叩诊锤进行叩诊，观察患者是否疼痛。间接叩诊：患者取端坐位，检查者左手掌面平放于患者头顶部，右手半握拳，用小鱼际侧叩击左手手背，脊柱出现病变的相应部位会出现疼痛。第五节　脑神经检查一、嗅神经

1.检查注意事项　检查嗅神经时应注意：第一，患者意识清楚，能正常感知及回答嗅觉有无障碍及障碍程度。第二，检查前先清洁鼻腔，使之畅通无阻。第三，排除鼻本身的局部病变。

2.检查方法　检查时嘱患者闭目，检查者用手指压住患者一侧鼻孔，用装有易挥发气味溶液（如薄荷、樟脑、咖啡、香烟、香水、汽油等）的小瓶置于待检侧鼻孔下，让患者说出所嗅到的气味。如此双侧交替反复进行（图3-3）。图3-3　嗅觉的简易检查方法

3.临床意义（1）嗅觉减退或消失　双侧丧失常见于头面部外伤，一侧损伤常见于炎症、额叶底部肿瘤等。鼻部炎症、外伤、肿瘤、头部外伤累及颅底、额叶底部肿瘤等均可导致一侧或双侧嗅觉减退或消失。（2）嗅觉过敏　见于癔症、早期妊娠等。（3）嗅幻觉　嗅中枢的刺激性病变可引起嗅幻觉发作，如颞叶癫痫，也可见于精神分裂症、乙醇戒断综合征等。二、视神经

当患者有视物模糊、盲点、偏盲或头痛等症状时，应特别注意视神经的检查。视神经的检查包括视力、视野和眼底检查三个方面。

1.视力检查　视力检查又称视敏度检查，是检测视网膜黄斑中心凹处的视力，临床通常用简易检查法，精确的检查需用远、近视力表检查。

简易检查法：令患者盖住一只眼，检查另一只眼，并交替检查两只眼的视力。嘱患者看书上的字，如看不清楚，检查者可伸出手指置于远处，让患者看手指数，并渐渐移近，直至患者能数清手指时，记录其距离以表示视力，称几米指数。例如半米指数，即表示患者在距离半米处能数清手指。如视力减退至手指在眼前仍不能数清，则由远而近让患者看手动，直至患者能看清手动时，记录其距离以表示其视力，这叫作眼前手动。如果视力减退至不能辨认眼前手动，可在暗室中用电筒照射眼，可以看到光亮即记录为光感。如果光感已丧失，则为失明。如欲得精确的结果，则须用视力表检查。

2.视野检查　视野是眼球正视前方，在保持位置不动的情况下所能看到的空间范围。

临床上较多采用手试法。检查时嘱患者背对光源，与检查者相距60cm，相对坐定，两人相互平视，如检查患者左眼时，嘱患者用手盖住右眼，医生闭其左眼，二人睁开之眼互相注视对方的眼睛。用示指或一根棉签在两人之间等距离处，分别从左、右、上、下等方位自周围向中央移动，至患者看到后告知，可与检查者的正常视野比较，以检定患者的视野（图3-4、图3-5）。同法检查右眼。手试法简单易行，但只能发现较大的缺损，且要求检查者的视野应在正常范围内。

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