作者：李曾慧平,Gard Eva Erlandsson（亚德·伊娃·俄兰德深,瑞典）,王骏
出版社：人民卫生出版社
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手功能康复手册试读：
前言
在过去35年间，手康复逐步发展并遍布世界各地。在中国，物理治疗和作业治疗还是相当新的专业，手康复的发展更是处于起步阶段。目前，可供手康复专业从业人员查阅的关于手康复治疗方面的资料很少。少数教科书有涉及手康复治疗的基础方法和基本概念。极少数出版物强调根据手部损伤情况不同，建立相对应的标准化治疗方案。此外，目前大多数手康复资料是根据外国资料翻译而成的，这些资料的编写并没有考虑中国医疗情况。
根据作者的工作体验和观察，外科医生和治疗师之间常存在沟通障碍，科室之间缺乏信任，缺乏规范的手康复培训。因此，我们希望这本手册能够成为从事上肢功能康复的治疗师的重要学习资料。此外，作者也希望这本手册能用于培训医务人员，帮助且促进外科医生和治疗师之间的沟通，为患者提供高质量的医疗服务。
本手册不是一本介绍上肢解剖和生理的教科书，而是一本包括常见上肢疾病康复治疗指南的实用性手册。本手册通俗易懂且方便使用，方便医务人员在制定康复治疗方案时查询相关信息和指南。本手册只是囊括了一些上肢疾病的治疗原则，因为每位患者的损伤情况和康复需求不同，所以医务人员不能完全照搬手册进行治疗。每位临床工作者在制定个体化的治疗方案时，可以参考本手册，使用自己的专业知识和技能进行专业的判断。
本手册由作者根据基于循证实践的标准化康复治疗指南和临床经验编写而成，并做了很多重要修改以适应中国的医疗环境。本手册涉及范围广泛，囊括了手康复相关的常见疾病和损伤。编者第一章 手部解剖
手是人类进化特有的表现，是人类表达思想、创造财富、改造世界的工具。手部精密复杂的解剖结构是其能够完成各种精细动作抑或是粗大抓握的物质基础。因此，学习和掌握手部康复治疗首先要求熟悉和掌握手部的解剖结构和功能，这样才能保证在治疗过程中对患者的损伤和病情有准确地判断和正确的治疗。第一节 手部皮纹
手部皮纹是与关节活动相适应的，大多位于关节的屈曲或伸展侧，了解和熟悉手部皮纹可以帮助我们判断关节的具体位置和功能活动（图1-1）。1.指横纹
2～5指的远侧横纹平对远侧指间关节，中间横纹平对近侧指间关节，近侧横纹平对近节指骨的中部，与指蹼边缘平齐。图1-1 手部皮纹2.拇指指横纹
拇指的近侧指横纹平对掌指关节，远侧指横纹平对指间关节。3.掌远、中横纹
掌远横纹和掌中横纹分别适应尺侧3指和示指的掌指关节的屈曲活动。少数人两者连成一线，称“通贯手”。4.鱼际纹
鱼际纹与腕远侧横纹交点的深面有正中神经通过，该纹适应拇指的对掌、对指活动。5.腕横纹
腕横纹适应腕关节的屈曲活动。6.指背横纹
手指背侧皮肤在近侧和远侧指骨间关节处，有数条横纹和环形隆起，以适应手指的屈曲与伸展。第二节 手部体表标志1.掌弓
正常人的手部放松时，整体呈现拱形，适合抓握，分为掌纵弓和掌横弓。掌纵弓是指手放松时，掌指关节和指间关节都屈曲，形成纵向的弓形。掌横弓是指五块掌骨排列成弓弧形，形成横向的弓，分为手腕处的近端横弓和掌指关节处的远端横弓（图1-2）。图1-2 掌弓A.侧面；B.掌面2.手指的辐射轴
正常人的手指由张开到握拳时，手指的轴线呈辐射状，焦点聚集于手舟状骨（图1-3）。3.腕掌侧表面标志
尺侧腕屈肌腱和豌豆骨、指浅屈肌腱、掌长肌腱、桡侧腕屈肌腱（图1-4）。4.腕背侧表面标志
拇长展肌腱、拇短伸肌腱、拇长伸肌腱、鼻烟窝、指伸肌腱、桡骨茎突、尺骨茎突（图1-5）。其中鼻烟窝是最为重要的腕背侧表面标志，其外侧沿由拇长伸肌腱构成，内侧沿由拇长展肌腱和拇短伸肌腱构成，近段边缘为桡骨茎突，而底面可触及大多角骨和舟骨。图1-3 手指的辐射轴图1-4 腕掌侧表面标志图1-5 腕背侧表面标志第三节 手部的骨和关节1.手部骨骼的排列
手骨由27块骨组成，有8块腕骨、5块掌骨和14块指骨。其中腕骨排列成两排，按照桡侧向尺侧的排列顺序，近排腕骨依次为手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨，远排腕骨依次为大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。握拳时，拳头承受的冲击力沿着“第三掌骨—头状骨—月骨—桡骨”轴向传递（图1-6）。图1-6 “第三掌骨—头状骨—月骨—桡骨”轴向传递2.手部的关节
手部关节包括下尺桡关节、桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节和指间关节。3.拇指腕掌关节
拇指腕掌关节由第一掌骨底与大多角骨构成，为鞍状关节（图1-7）。可做屈30°～50°、伸0～5°、内收0～5°、外展35°～40°的活动，以及两个方向复合的旋转运动。图1-7 拇指腕掌关节4.掌指关节
第二至第五掌指关节为滑车关节，关节囊松弛。关节周围有侧副韧带、掌板和掌骨深横韧带的加强。侧副韧带在掌指关节伸直位时松弛，屈曲位时紧张，所以掌指关节在伸直位时可做尺偏、桡偏活动，在屈曲位时几乎没有任何侧方活动。手外伤后，若将掌指关节长期固定在伸直位，侧副韧带挛缩，将导致掌指关节屈曲功能障碍（图1-8，图1-9）。5.指间关节
指间关节为滑车关节，关节囊松弛，周围有侧副韧带、掌板、副侧副韧带、屈肌腱和指伸腱器加强。指间关节可作屈、伸运动。与掌指关节侧副韧带相反的是，近侧指间关节屈曲位时侧副韧带松弛，伸直位时紧张（图1-10）。因此手外伤后，指间关节应尽量采用伸直位制动，防止其屈曲位挛缩。拇指的指间关节在屈曲时可轻度旋前，使拇指指腹与其余四指指腹相对，利于对指功能。图1-8 掌指关节屈曲位图1-9 掌指关节伸展位图1-10 指间关节第四节 手部的肌肉和肌腱（一）前臂屈肌
前臂屈肌分为浅、深两层，浅层屈肌包括桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌和尺侧腕屈肌，深层屈肌包括拇长屈肌和指深屈肌。1.桡侧腕屈肌（1）起点：
肱骨内上髁。（2）止点：
第2、3掌骨掌侧基底。（3）作用：
屈腕、腕桡偏，可能协助前臂旋前、屈肘。2.掌长肌（1）起点：
肱骨内上髁。（2）止点：
腕部屈肌支持带，有纤维与掌腱膜连续。（3）作用：
协助屈腕，常作为供体，切取后对手功能无影响。
掌腱膜呈三角形，近端与掌长肌末端相连续，远端放射状分为4个纵行纤维束止于近节指骨底。掌腱膜浅面与浅筋膜和皮肤之间有许多垂直的纤维束紧密相连，减少了手掌皮肤的移动性，对手的握持功能大有裨益。3.指浅屈肌（1）起点：
肱骨内上髁、肘关节尺侧副韧带、冠突内侧面、桡骨嵴。（2）止点：
2～5指中节指骨掌侧。（3）作用：
屈曲2～5指近侧指间关节、协助屈曲腕掌关节、屈腕。4.尺侧腕屈肌（1）起点：
肱骨内上髁、鹰嘴内侧缘、尺骨后缘。（2）止点：
豌豆骨、通过韧带附着钩骨和第5掌骨掌侧。（3）作用：
屈腕、腕尺偏。5.拇长屈肌（1）起点：
桡骨干掌侧。（2）止点：
拇指远节指骨基底掌侧。（3）作用：
屈曲拇指指间关节，协助掌指关节和腕掌关节屈曲，可能协助屈腕。6.指深屈肌（1）起点：
尺骨近3/4前内侧面、骨间膜。（2）止点：
2～5指末节指骨基底掌侧。（3）作用：
屈曲2～5指远侧指间关节，协助屈曲近侧指间关节、腕掌关节和腕关节。（二）前臂伸肌
前臂伸肌亦有浅、深两层，浅层伸肌包括桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌和尺侧腕伸肌，深层伸肌则包括拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指固有伸肌。1.桡侧腕长伸肌（1）起点：
肱骨外侧髁上嵴。（2）止点：
第2掌骨背侧基底。（3）作用：
伸腕、腕桡偏，协助屈肘。2.桡侧腕短伸肌（1）起点：
肱骨外上髁、肘关节桡侧副韧带。（2）止点：
第3掌骨背侧基底。（3）作用：
伸腕，协助腕桡偏。3.指总伸肌（1）起点：
肱骨外上髁。（2）止点：
在2～5指掌指关节背侧形成腱帽，在近节指骨分成一支中央腱止于中节指骨背侧基底、两支侧束重新与内在肌腱组合形成终腱后止于远节指骨背侧基底。（3）作用：
伸掌指关节、与内在肌一起伸指间关节，协助示指、环指、小指分指、伸腕。4.小指固有伸肌（1）起点：
肱骨外上髁。（2）止点：
与指总伸肌至小指的腱束汇合。（3）作用：
伸小指指间关节和掌指关节。5.尺侧腕伸肌（1）起点：
肱骨外上髁、尺骨后缘。（2）止点：
第5掌骨背侧基底尺侧。（3）作用：
伸腕、腕尺偏。6.拇长伸肌（1）起点：
尺骨中1/3的背侧、骨间膜。（2）止点：
拇指末节指骨基底背侧。（3）作用：
伸展拇指指间关节，协助掌指关节和腕掌关节伸展，可能协助伸腕。7.拇短伸肌（1）起点：
桡骨远端的背侧、骨间膜。（2）止点：
拇指近节指骨基底背侧。（3）作用：
伸展拇指掌指关节，腕掌关节伸展和外展，协助伸腕和桡偏。8.拇长展肌（1）起点：
尺、桡骨背侧中1/3、骨间膜。（2）止点：
第1掌骨基底桡侧。（3）作用：
拇指腕掌关节伸直、外展、桡偏，协助屈腕。9.示指固有伸肌（1）起点：
尺骨和骨间膜下部。（2）止点：
与指总伸肌至示指的腱束汇合。（3）作用：
伸示指。（三）手内在肌
手部内在肌是指肌肉的起点和止点均在手部的肌肉，包括有大鱼际肌、掌中间肌和小鱼际肌。大鱼际肌位于手掌的桡侧，包括拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇收肌；掌中间肌指的是位于掌骨间的肌肉，包括有4块背侧骨间肌、3块掌侧骨间肌和4块蚓状肌；小鱼际肌位于手掌的尺侧，包括小指展肌、小指对掌肌和小指短屈肌。1.拇短展肌（1）起点：
大多角骨和舟状骨、屈肌支持带。（2）止点：
拇指近节指骨基底尺侧。（3）作用：
第1腕掌关节、掌指关节掌侧外展，协助对指、掌指关节屈曲、内旋。2.拇对掌肌（1）起点：
大多角骨、屈肌支持带。（2）止点：
第1掌骨的桡侧缘。（3）作用：
对指。3.拇短屈肌（1）起点：
大多角骨、屈肌支持带、小多角骨、头状骨。（2）止点：
拇指近节指骨基底桡侧和腱帽。（3）作用：
屈曲拇指掌指关节和腕掌关节，协助拇指对向小指。4.拇内收肌（1）起点：
横头——第3掌骨掌侧面；斜头——头状骨，第2、3掌骨基底。（2）止点：
拇指近节指骨基底尺侧。（3）作用：
拇指内收。5.背侧骨间肌 （图1-11）（1）起点：
第1背侧骨间肌起自第1掌骨尺侧、第2掌骨桡侧，第2～4背侧骨间肌起自第2～5掌骨相对面。（2）止点：
第1、2背侧骨间肌止于2、3近节指骨的桡侧，第3、4背侧骨间肌止于3、4近节指骨的尺侧（止于腱帽）。（3）作用：
示中环指分指，协助掌指关节屈曲指间关节伸直、第1背侧骨间肌协助拇指内收。6.掌侧骨间肌 （图1-12）（1）起点：
第1掌侧骨间肌起自第2掌骨尺侧、第2掌侧骨间肌起自第4掌骨桡侧、第3掌侧骨间肌起自第5掌骨桡侧。图1-11 背侧骨间肌（2）止点：
第1掌侧骨间肌止于示指近节指骨的尺侧，第2、3掌侧骨间肌止于第4、5近节指骨的桡侧。（3）作用：
示中环指并指，协助掌指关节屈曲、指间关节伸直。图1-12 掌侧骨间肌7.蚓状肌 （图1-13）（1）起点：
第1、2蚓状肌起自示中指指深屈肌腱的桡侧，第3蚓状肌起自中环指指深屈肌腱相对面，第4蚓状肌起自环小指指深屈肌腱的相对面。（2）止点：
从相应手指的桡侧止于腱帽。（3）作用：
第2～5指掌指关节屈曲、指间关节伸直。8.小指展肌（1）起点：
豌豆骨和屈肌支持带。（2）止点：
小指近节指骨尺侧。（3）作用：
外展小指，屈小指近节指骨，屈掌指关节。图1-13 蚓状肌9.小指对掌肌（1）起点：
钩状骨的钩部和屈肌支持带。（2）止点：
第5掌骨尺侧。（3）作用：
小指对掌（屈曲略带旋转），抬高第5掌骨。10.小指短屈肌（1）起点：
钩状骨的钩部和屈肌支持带。（2）止点：
小指近节指骨尺侧。（3）作用：
屈曲小指掌指关节，协助小指对向拇指。（四）指屈肌腱
手指屈肌腱共有9条，包括1条拇长屈肌腱、4条指浅屈肌腱和4条指深屈肌腱（图1-14）。指浅屈肌腱和指深屈肌腱在掌骨头平面进入指屈肌腱鞘。浅腱在浅层，至近节指骨平面分叉，止于中节指骨；深腱在深层，穿过浅腱分叉下方，止于末节指骨。图1-14 指屈肌腱1.指屈肌腱的分区
通常根据指屈肌腱的行走部位的不同而分为5个区：①Ⅰ区：位于屈肌腱在远节指骨的止点至中节指骨中部（拇指为近节指骨中部），此区只有一条指深屈肌腱或拇长屈肌腱。②Ⅱ区：亦称“无人区”，位于中节指骨中部至掌指关节平面，此区内有指浅、深屈肌腱，肌腱位于指屈肌腱鞘内，血供差。位于此区的屈肌腱损伤手术难度大、效果差。拇指屈肌腱的Ⅱ区位于近节指骨中部至掌指关节平面，结构较为简单。③Ⅲ区：位于掌指关节平面至屈肌支持带远侧缘。④Ⅳ区：位于腕管内，9条肌腱与正中神经挤在一起，容易引起神经卡压综合征的部位。⑤Ⅴ区：位于屈肌支持带的近端，该部位疏松结缔组织较多，手术修复容易、效果好（图1-15）。图1-15 指屈肌腱分区2.屈肌腱纤维鞘和滑车
屈肌腱纤维鞘是由指骨掌侧面的骨膜、关节囊前方的掌板和坚韧的结缔组织围成的骨纤维管道，其纤维层增厚形成一系列具有重要生物力学特性的滑车系统。（1）第2～5指的滑车系统中，A1、A3滑车分别位于掌指关节和近侧指间关节前方，使得屈肌腱按照限定的方向牵拉手指；A2、A4滑车位于近节指骨和中节指骨的干部，对防止关节屈曲时的“弓弦指”有重要作用（图1-16，图1-17）。图1-16 第2～5指滑车系统图1-17 第2～5指滑车系统（2）拇指的滑车系统中，TA1、TA2为环形滑车，位于掌指关节和指间关节前方；TO为斜行滑车，位于近节指骨中部，临床特别重视A2、A4、TO滑车的重建修复。（五）指伸肌腱
指伸肌腱由伸指外在肌和手部内在肌的肌腱共同参与组成，有支配拇指的拇长伸肌腱和拇短伸肌腱，指总伸肌发出四条分支肌腱分别支配第2～5指，其中示指和小指还各有一条固有伸肌腱。1.指伸肌腱的分区（1）第2～5指的指伸肌腱分8个区，奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应，由远至近依次排列：
①Ⅰ区：远侧指间关节区；②Ⅱ区：中节指骨区；③Ⅲ区：近侧指间关节区；④Ⅳ区：近节指骨区；⑤Ⅴ区：掌指关节区；⑥Ⅵ区：掌骨区；⑦Ⅶ区：腕区；⑧Ⅷ区：前臂区（图1-18）。图1-18 指伸肌腱分区（第2～5指）（2）拇指伸肌腱分6个区，排列如下：
①Ⅰ区：指间关节区；②Ⅱ区：近节指骨区；③Ⅲ区：掌指关节区；④Ⅳ区：掌骨区；⑤Ⅴ区：腕区；⑥Ⅵ区：前臂区（图1-19）。2.指伸腱器（1）拇指指伸腱器：
拇长、短伸肌腱的腱束在掌指关节背侧汇合，较深的腱束止于近节指骨底，较浅的腱束分别接受桡侧拇短展肌和尺侧拇内收肌的部分腱束，形成指伸肌腱扩张部，亦即伸肌腱帽，腱束继续前行，止于远节指骨基底。（2）第2～5指指伸腱器：
第2～5指的伸肌腱在掌指关节背侧，扩张形成三角形的伸肌腱帽，伸肌腱帽的两侧为骨间肌和蚓状肌肌腱汇合而成的侧腱束。伸肌腱帽的深层纤维与掌指关节囊融合。伸肌腱在近节指骨发出两支外侧束和中央腱，两侧的侧腱束的主体形成外侧束，部分纤维形成内侧束。两支侧腱束的内侧束向内加入中央腱，止于中节指骨的基底。伸肌腱的两支外侧束则各自和同侧的侧腱束的外侧束相汇合，形成外侧腱。两侧的外侧腱在中节指骨背面逐渐靠拢，汇合成终腱，止于远节指骨底背侧和关节囊（图1-20）。图1-19 指伸肌腱分区（拇指）3.腱间结合纤维
在手背侧，指总伸肌的4条肌腱之间常有不同类型的腱间结合纤维相连。腱间结合具有加强指伸展运动的稳定性和限制各指单独活动的功能。由于示指和小指另有固有伸肌腱的支配，所以单独活动较易，而中、环指的单独活动受限明显（图1-21）。图1-20 第2～5指指伸腱器图1-21 腱间结合纤维和伸肌支持带4.伸肌支持带
伸肌支持带两侧附于桡、尺骨茎突和腕骨，其深面有6个骨纤维管道、前臂有9根伸肌腱及腱鞘通过这些管道。由桡侧向尺侧排列，分别是：第一鞘管内的拇长展肌和拇短伸肌；第二鞘管内的拇长伸肌；第三鞘管内的桡侧腕长、短伸肌；第四鞘管内的指伸肌和示指伸肌；第五鞘管内的小指伸肌；第六鞘管内的尺侧腕伸肌。5.伸肌腱损伤（1）锤状指：
Ⅰ区指伸肌腱断裂可导致远节手指不能伸直，呈现屈曲畸形，称为锤状指（图1-22）。图1-22 锤状指（2）纽扣畸形：
中央腱在近侧指间关节水平发生断裂，侧腱束由于失去向内的对抗力量，发生掌向滑移，引起近侧指间关节屈曲、远侧指间关节代偿性过伸，形成纽扣畸形（图1-23）。图1-23 纽扣畸形（3）鹅颈畸形：
当锤状指或类风湿关节炎患者的伸肌腱外侧束松弛，中央束紧张，侧腱束滑向近侧指间关节旋转轴的背侧，形成了近侧指间关节过伸、远侧指间关节屈曲畸形（图1-24）。图1-24 鹅颈畸形第五节 手部的血管和神经1.手部动脉
手部动脉网由掌浅弓、掌深弓、指总动脉、指固有动脉组成（图1-25）。图1-25 手部动脉2.手部感觉的神经分布
正中神经、尺神经和桡神经的皮支负责手部的感觉传导。神经分布存在变异，常见型有：①正中神经分布于手掌桡侧半及桡侧3个半指的掌侧及其中远节背侧；②尺神经分布于手掌和手背的尺侧半及尺侧1个半指；③桡神经分布于手背的桡侧半及桡侧3个半指近节指骨的背侧（图1-26）。图1-26 手部感觉的神经分布3.手部运动的神经支配（1）正中神经：
由近端至远端发出分支如下（图1-27）：图1-27 正中神经分支
1）旋前圆肌支。
2）支配桡侧腕屈肌、掌长肌和指浅屈肌的肌支。
3）骨间前神经，支配拇长屈肌、指深屈肌桡侧半和旋前方肌。
4）正中神经返支，支配大鱼际肌。
5）支配第1、第2蚓状肌的分支。
如果正中神经损伤，临床表现为旋前障碍，桡侧屈腕无力，拇、示指屈曲不能，对掌功能受限。手部外形表现为手掌扁平，掌横弓消失，示、中指掌指关节轻度背伸，近侧指间关节半屈曲，即为“猿手”畸形。（2）尺神经：
在前臂发出分支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半，在手部发出分支支配小鱼际肌，第3、第4蚓状肌，全部骨间肌，拇内收肌和拇短屈肌深头（图1-28）。尺神经损伤表现为尺侧屈腕无力，环小指屈曲受限，骨间肌萎缩，环、小指掌指关节轻度背伸，近侧指间关节半屈曲，示、中指近侧指间关节不能完全伸直，即所谓的“爪形手”畸形。图1-28 尺神经分支（3）桡神经：
由近端至远端顺序发出以下分支（图1-29）：图1-29 桡神经分支
1）在肱骨干上段发出分支支配肱三头肌。
2）肱骨外上髁以上发出分支支配肱桡肌和桡侧腕长伸肌。
3）在前臂发出骨间后神经支配旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、小指伸肌、拇短展肌、拇长伸肌和示指伸肌。4.腕管
腕管为骨性纤维管，桡侧为手舟骨、月骨和大多角骨，尺侧为豌豆骨和钩骨，背侧为头状骨、手舟骨、月骨和小多角骨，掌侧为腕横韧带。腕管内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经通过。各种原因导致的腕管内压力增高，会压迫正中神经，出现手部拇
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