作者：田金洲
出版社：人民卫生出版社
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中国痴呆诊疗指南(2017年版)试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
中国痴呆诊疗指南：2017年版/田金洲主编.—北京：人民卫生出版社，2018
ISBN 978-7-117-26824-0
Ⅰ.①中… Ⅱ.①田… Ⅲ.痴呆-诊疗-中国指南 Ⅳ.①R749.1-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2018）第094724号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！中国痴呆诊疗指南（2017年版）
主 编：田金洲
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-26824-0
策划编辑：姚如林
责任编辑：张石英打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
Alzheimer's Disease Chinese指南工作组
修订说明
一、修订目的自从具有里程碑意义的中华医学会精神病学分会牵头的《老年期痴呆防治指南》（2006年版）出版以来，我国先后出版了《中国痴呆与认知障碍诊治指南》（2011年版；2015年版）《中国痴呆诊疗指南》（2012年版）和其他单病种诊疗指南和共识，使我国对痴呆的认知、治疗和预防逐步得到了改善。《中国痴呆诊疗指南》（2012年版）是我国出版的第一部基于自主定义的证据等级和推荐强度的本土化临床实践指南（人民卫生出版社，国作登字-2016-A-00293454），至今已印刷5次。随着痴呆诊疗知识和技术的更新和进展，已难以满足我国日益增长的临床需求。 为此，Alzheimer's Disease International（ADI） 的正式成员Alzheimer's Disease Chinese（ADC）即中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会指南工作组从2016年底启动修订工作，针对2012年版指南中存在的过时、缺失和偏差的推荐意见及其证据描述，进行更新、补充和纠正，旨在为我国临床医生提供更多的选择和更先进的技术，以提高痴呆的诊断率、准确性和疗效水平，同时为改善医疗行为和指导医疗保险提供依据。如能成功实施，将有可能促进我国痴呆的就诊率和治疗率提高，使中重度痴呆的发病率和死亡率相应下降。二、达成共识的方法
本指南的诊断性推荐意见主要基于单个原始研究的证据水平评估结果，干预性推荐意见则是在系统综述和荟萃分析基础上产生，是基于证据体的评估结果。所有推荐意见均通过共识小组逐条评论和无记名投票方式取得共识（≥75%），较之以前的单纯基于证据水平的直接推荐方式有所不同，从而增加了证据质量评估和推荐强度过程的透明度，使所选择的结果更为合理，更加以患者为导向，更易于转化为简单的推荐意见。对于缺乏证据的重要临床问题，则根据共识小组的经验提出专家观点。
本指南工作组的一个独立的循证医学小组对特别感兴趣的几个问题（如阿尔茨海默病的药物治疗、血管性痴呆的药物治疗、阿尔茨海默病的中医诊疗、中成药治疗血管性痴呆的临床应用）进行了系统综述和荟萃分析。共识小组分别于2017年11月5日、2017年12月22日和2018年1月21日在北京召开共识会议，对本指南所涉及的重要问题的推荐意见及其证据描述进行逐条评论，并在“同意”、“不同意”、“不确定”选择下做出决定。随后通过电子邮箱和微信将全部推荐意见向主审专家、ADC常委和支持学会的代表公开，以供评论和咨询。写作小组根据大量的反馈意见进行解答和修改，形成了最后的共识，于2018年2月28日召开定稿会定稿。三、与同类指南比较
本指南涉及7类18种痴呆病因，包括阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆（VaD）、路易体病（LBD）、额颞叶变性（FTLD）以及其他痴呆病因等，推荐意见共计253条，包括诊断标准42条、辅助检查58条、治疗126条和预防27条。与2012年版指南相比，本指南新增痴呆病因13种，新增推荐意见163条。与同类指南相比，本指南的主要特色和突出进展表现在以下几个方面：（1）引进最新的诊疗技术：对于同类指南尚未纳入的最新国际标准、检测技术和治疗方法，本指南进行了选择性更新，以及时准确地反映国际学术进展。最新的国际标准包括轻度认知损害的实践指南更新概要（AAN，2017）、进行性核上性麻痹诊断标准（MDS，2017）、肌萎缩侧索硬化—额颞叶谱系疾病（Strong，2017）、标准化血管性认知损害诊断共识（VICCCS-2，2017）、血管性认知损害分类（VICCCS-1，2016）、路易体痴呆共识标准（DLBC-4，2017）、遗传性多发梗死性痴呆（Mizuta et al，2017）等。 最新的检测技术18有 F-AV-1451（Schöll，2016）、MIBG心肌闪烁扫描（Yoshita et al，2015）、血液 Aβ/tau 比值技术（Lue，2017）和血浆神经丝光42（NFL）检测方法（Rohrer et al，2016）等。最新的治疗指南共识，如联合使用胆碱酯酶抑制剂和盐酸美金刚治疗中重度阿尔茨海默病指南（EFNSENS/EAN 2015）。（2）补充本土的研究成果：引用我国本土化的研究证据和指南共识并给予适当的推荐，不仅是本指南工作组的一贯追求，更是本指南不同于其他指南的特色之一，目的在于真实全面地反映我国痴呆诊疗领域的发展成就，增加指南的易用性和实用性。如中国血管性轻度认知损害诊断指南（ADC.2016）、中国简短认知测试在痴呆诊断中的应用指南（ADC.2016）、中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识（CMA/CNIMT，2016）、中国记忆体检专家共识（ADC，2015）、中国自身免疫性脑炎诊断标准（CMA，2017）、中国进行性核上麻痹临床诊断标准（CMA/CMA，2016），各种汉语版认知测试和汉族人神经影像常模，如简易精神状态检查（MMSE）（张振馨 1999）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）（Xu，2014）、安登布鲁克认知检查（ACE）（Fang，2014）、延迟故事回忆（DSR）（Shi，2014）、连线测试（TMT）（Wei，2017）和内侧颞叶视觉评分（MTA）（Wei，2018）等，以及我国独具特色的阿尔茨海默病的中医诊疗共识（JCG，2017）、中成药治疗血管性痴呆临床应用指南（JCG，2017）等。（3）突破传统的共识观点：除极少数2012年版指南中的合理推荐继续应用在本指南中，绝大多数更新和补充的推荐意见都有自己独立的观点，以避免将国外指南翻译后贴上中国标签或忽视我国语言、文化、种族特点而人云亦云。如根据两个相似量表的诊断性能做出了差异化推荐，即MMSE用于多领域MCI的诊断，MoCA用于单领域MCI的筛查，而没有作为“相同”或“合用”量表推荐使用。又如根据我国医疗机构技术条件，将脑脊液检查做选择性推荐，即在快速进展型痴呆而常规检查未能明确病因或轻度认知损害但患者本人想知道生物标志物结果或不典型临床表现或鉴别诊断复杂等情形时，而没有作为“常规检查”推荐使用。本指南还建立了新的疾病分类，将存在共同病理特征的6种临床表型如行为变异型额颞叶痴呆（bvFTD）、语义型痴呆（SD）、原发性非流利性失语（PNFA）、肌萎缩侧索硬化—额颞叶谱系疾病（ALS-FTD）、进行性核上麻痹诊断（PSP）和皮质基底节变性（CBD）一并归入额颞叶变性及相关谱系疾病，将同为轻度但不同病因的认知损害如AD-MCI、VaMCI、PD-MCI等归入轻度认知损害（MCI），并推荐了一般诊断标准和特定诊断标准，使之自成一体。此外，对于药物治疗的推荐强度，主要根据证据体的质量评估结果，采取主要推荐和具体推荐两种形式进行推荐；对于超说明书使用的药物治疗，则根据现有证据做出较为谨慎的推荐，如盐酸美金刚用于治疗轻中度VaD而非“中重度VaD”，高剂量银杏叶制剂用于治疗痴呆患者精神行为症状而非仅作为其他药物的“协同剂”。四、局限性
虽然本指南工作组从循证医学角度认真地完成了指南文稿的编写，并通过共识小组评论和投票、咨询委员会评论和咨询，达成了推荐共识。但是，限于我们的临床水平、时间、精力、知识层次、学术观点以及操作流程等相关因素的影响，本指南不免会存在一定的局限性或缺憾之处。希望读者在百忙之中提出宝贵意见，尤其对于我们可能忽略的原则性问题进行批评指正，以便我们进一步的修改和完善。五、指南使用者
本指南为神经内科、精神科、老年病科、老年保健、中医及中西结合临床医生提供实践指导，也可供全科医生、临床药师、护士及痴呆照料者参考。六、指南提供者
本指南由ADC指南工作组提供。七、利益冲突的申明
本指南的修订由ADC指南工作组独立完成，未接受企业和其他团体的补偿和建议。八、更新计划
本指南将定期更新。九、致谢
本指南工作组特别感谢在本指南制定过程中来自于ADC、相关支持学会和个人给予的学术支持，感谢教育部长江学者与创新团队发展计划（IRT0810）、国家外专局高等学校学科创新引智基地计划（B08006）、国家重大新药创制专项（2011ZX-09302-006）和国家中医药管理局中成药标准化项目（SATCM-2015-BZ[402]-001）等政府基金给予的经费支持。
内容提要
该指南由ADC指南工作组在2012年版指南基础上修订而成，旨在为我国临床医生提供更先进的技术和更多的选择，以提高痴呆的诊断率、准确性和疗效水平，同时为规范医疗行为和指导医疗保险业务提供依据。
该指南的推荐意见主要是在证据体质量评估基础上产生，通过共识小组逐条评论和无记名投票方式取得共识。该指南涉及阿尔茨海默病、血管性痴呆、路易体病、额颞叶变性、其他痴呆以及轻度认知损害7类18种痴呆原因，推荐意见共253条，包括诊断标准42条、辅助检查58条、治疗126条和预防27条。与同类指南比较，该指南在引进最新的诊断指南、补充本土的研究成果、推荐新的治疗措施等方面，都有自己独立的观点和突出的特色，较全面地反映了国内外痴呆诊治领域的最新成就和发展水平。
该指南可为神经内科、精神病科、老年科、老年保健、中医及中西结合临床医生提供实践指导，也可供全科医生、临床药师、护士及痴呆照料者参考。
概述
痴呆已成为老年人的常见病和多发病，也是最常见的致死原因。我国痴呆患病率为7.2%，高于6.2%的全球平均水平，患病总数超过1600万，占全球1/4，其中阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是最常见的痴呆原因，占60%～80%，患病人数超1000万，是欧洲国家痴呆人数的总和。其次是血管性痴呆（vascular dementia，VaD）占 12% ～20%、路易体痴呆（dementia of Lewy body，DLB）占5%[1]～10%、额颞叶痴呆（frontal temporal dementia，FTD）＜5%。 随着我国人口老龄化程度不断加深，痴呆患病率也会越来越高，由此增加的医疗和经济负担必将对我国社会、经济发展产生重要的影响。
然而，由于我国语言文化环境与国外不同、医疗资源配置和医疗技术水平不均衡、生物标志物检测技术及其诊断阈值不统一等因素影响，我国痴呆诊断率只有26.9%，漏诊率高达76.8%（比荷兰高39%），且93%的痴呆患者未被发现（比英国高33%），接受规范化治疗率仅21.3%（不及美国的1/3），其中服用一线抗痴呆药物（胆碱酯[2-6]酶抑制剂）的比例仅为2%。此外，目前疗法只能短期改善痴呆症状，不能延缓疾病进展，10年病死率高达25.8%，较10年前增加68%，[1]直接医疗花费是非痴呆患者的4倍。因此，开发更加准确的诊断和更加有效的治疗指南一直是我国面临的急需解决的关键科学问题。
自从具有里程碑意义的中华医学会精神病学分会牵头的《老年期[7]痴呆防治指南》（2006年版）出版以来，我国先后出版了《中国痴呆与认知障碍诊治指南》（2011年版；2015年版）、《中国痴呆诊疗指[8-16]南》（2012年版）和其他单病种诊疗指南和共识，使我国医师对[2]痴呆的认知、治疗和预防逐步得到了改善。其中，《中国痴呆诊疗指南》（2012年版）是我国第一部基于自主定义的证据等级和推荐强度的本土化临床实践指南（人民卫生出版社，中华人民共和国国家版[10]权局国作登字-2016-A-00293454），至今已印刷5次。随着痴呆诊[17-21]疗知识和技术的更新和进展，已经难以满足我国日益增长的临床需求。
为此，Alzheimer's Disease International（ADI）的正式成员 Alzheimer's Disease Chinese（ADC），即中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会指南工作组（以下简称ADC指南工作组）从2016年底启动修订工作，对2012年版指南中存在的过时、缺失和偏差的推荐意见及其证据描述，进行更新、补充和纠正，旨在为我国临床医生提供更多的选择和更先进的技术，以提高痴呆的诊断率、准确性和疗效水平，同时为改善医疗行为和指导医疗保险提供依据。本指南如能成功实施，将有可能促进我国老年人群中认知障碍就诊率和治疗率的提高，同时使中重度痴呆的发病率和死亡率相应地下降，符合发起该指南的ADC的使命。
ADC指南工作组采用了循证医学研究方法，通过确定临床问题、进行系统评价/荟萃分析（数据检索、研究筛选、资料提取、质量评估、偏倚风险评估、数据分析）、描述临床证据、达成推荐共识（通过共识会议对证据结果逐条评论并投票达成共识，将证据转化为推荐意见）、形成指南等技术过程，完成本指南研制。本指南的诊断性推荐意见主要产生于针对单个原始研究的证据水平评估结果，而干预性推荐意见中的绝大多数则是在针对证据体的质量评估基础上产生，并遵循指南开发的一般性原则，基于高级别证据，如随机对照试验，进行系统综述和荟萃分析。
本指南所有证据质量评估均采取自定义的质量评估标准，其中单个原始研究证据的质量评估标准主要参照欧洲神经病学会联盟新修的[22，23]神经系统疾病管理指南的编制指南（EFNS，2004；2013）中关于科学证据类别和预先确定的推荐水平《诊断措施的证据分类方案》和《治疗干预的证据分类方案》而拟订，临床证据水平分为4级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类），基于证据水平和目标使用者情况的推荐强度也分为4级（A级、B级、C级、D级）（表0-0-1和表0-0-2）。大部分干预性推荐，除参考单个原始研究证据的质量评估结果外，还参考了[24]《证据推荐分级的评估、制订与评价》（GRADE）系统（表0-0-3）所提示的研究证据体的质量评估结果。对于缺乏证据的重要临床问题，则根据共识小组的经验提出专家观点：D级推荐。
本指南的诊断性推荐意见主要基于单个原始研究的证据水平评估结果，干预性推荐意见则是在系统综述和荟萃分析基础上产生，是基于证据体的评估结果。所有推荐意见均通过共识小组逐条评论并采取无记名投票方式取得共识（≥75%），较之以前单纯基于单个证据水平的直接推荐方式有所不同，从而增加证据质量评估和推荐强度过程的透明度，使所选择的结果更为合理，更加以患者为导向，更易于转化为简单的推荐。对于缺乏证据的重要临床问题，则根据共识小组的经验提出专家观点。表0-0-1 诊断性证据水平和推荐强度标准表0-0-2 干预性证据水平和推荐强度标准表0-0-3 GRADE证据质量分级
本指南工作组的一个独立的循证医学小组对特别感兴趣的几个问题（阿尔茨海默病的药物治疗、血管性痴呆的药物治疗、阿尔茨海默病的中医诊疗、中成药治疗血管性痴呆的临床应用）进行了系统综述和荟萃分析。共识小组分别于2017年11月5日、2017年12月22日和2018年1月21日在北京召开共识会议，对本指南所涉及的重要问题的推荐意见及其证据描述进行逐条评论，并在“同意”、“不同意”、“不确定”选择下做出决定。随后通过电子邮箱和微信将全部推荐意见向主审专家、ADC常委和支持学会的代表公开，以供评论和咨询。写作小组根据大量的反馈意见进行解答和修改，形成了最后的共识，于2018年2月28日在北京召开定稿会进行定稿。
本指南涉及7类18种痴呆病因，包括阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆（VaD）、路易体病（LBD）、额颞叶变性（FTLD）以及其他病因痴呆等，推荐意见共计253条，包括诊断标准42条、辅助检查58条、治疗126条和预防27条。与2012年版指南相比，本指南新增痴呆病因13种，新增推荐意见163条。与同类指南相比，本指南的主要特色和突出进展表现在以下几个方面：①引进最新的诊疗技术。对于同类指南尚未纳入的最新国际标准、检测技术和治疗方法，本指南进行了选择性更新，以及时准确地反映国际学术进展。②补充本土的研究成果。引用我国本土化的诊断标准、治疗共识以及相关技术参数和研究证据并给予适当的推荐，不仅是本指南的一贯追求，更是本指南不同于其他指南最显著的特色之一，目的在于真实全面地反映我国痴呆诊疗领域的学术水平和发展成就。③突破传统的共识观点。除极少数原指南中的合理推荐继续应用在本指南中，绝大多数推荐意见都有自己独立的观点，尽可能避免将国外共识指南翻译后贴上中国标签，或忽视我国语言、文化、种族差异而人云亦云，以提高本指南的易用性和实用性。
本指南仅代表了ADC指南工作组的观点，是基于目前可获得证据指导实践的一般原则，并不意味着具有法律约束力。由于部分文献证据质量较低、偏倚风险较大、证据体的异质性等原因，本指南所涉及的诊断、检查、治疗和预防的临床实践推荐意见的强度有限，仍需要进一步大样本的随机对照试验提供更高级别的证据的支持。加上指南工作者的临床水平、时间、精力、知识层次、学术观点以及指南修订过程中操作流程等相关因素的影响，本指南不免会存在一定的局限性或缺憾之处。希望读者在百忙之中提出宝贵意见，尤其对于我们可能忽略的原则性问题进行批评指正，以便我们进一步的修改和完善。第一章 诊断标准第一节 痴 呆
主要推荐：1.NIA-AA（2011）所有原因所致痴呆的临床诊断标准要求病史和客观的认知评估证实认知损害严重到干扰了工作或日常活动的能力，适用于痴呆的临床诊断（A级推荐）。2.DSM-5（2013）重度神经认知障碍的临床诊断标准要求病史和神经心理测评证实认知损害严重到干扰了日常活动的独立性，适用于痴呆的临床诊断（A级推荐）。
痴呆是一种以认知损害为特征的临床综合征，其损害的程度足以影响患者的日常生活和社会交往或与个人以往相比明显降低。“痴呆”术语是指认知功能的获得性损害，可能包括复杂的注意、执行、学习和记忆、语言、视觉空间功能和社会认知。认知损害可能伴随行为障碍也可能不伴随，并且必须严重到足以影响生活活动的独立性。
痴呆的诊断依据主要包括病史、临床表现、认知检查，必要的影像学检查和实验室检查。认知检查仍然是痴呆临床诊断的首选方法，病史询问（包括合并疾病、家族史）、人口学相关信息调查（如受教育程度、年龄和语言等）、神经心理学检测（包括精神、情绪、行为状态评估）和生活活动问卷也是痴呆临床诊断不可或缺的方法。生物标志物或结构影像或分子影像学检测等辅助检查有助于鉴别痴呆病因，且已成为临床常规检查。在临床信息收集后，通常根据痴呆的诊断、分类、分型标准，结合个人的临床经验，分别做出诊断决定。痴呆的诊断步骤包括：明确痴呆诊断、判断痴呆程度、鉴别痴呆原因。
过去，诊断痴呆综合征主要依据美国精神病学会《精神疾病诊断[25，26]与统计手册》（DSM-Ⅳ，1994；DSM-Ⅳ-TR，2000）和世界卫生组织《国际疾病分类-第10版》（ICD-10）（1992）的痴呆诊断标[27]准。这两个标准共同点是：①存在记忆衰退，包括短期和长期记忆；②同时存在执行功能损害。不同之处在于：①在要素上，DSM-Ⅳ要求除记忆损害外，同时伴有失语、失用、失认或执行功能障碍中之一；ICD-10只要求同时伴有判断执行损害，且有情感障碍。②在病程上，DSM-Ⅳ要求逐渐发生和持续进展；ICD-10要求认知衰退至少持续6个月（不管发生形式如何）。③在程度上，DSM-Ⅳ强调认知衰退必须严重到足以影响社交或职业功能，且与以往相比明显下降；而ICD-10未明确要求。由此导致了这两个标准在诊断性能上的差异，DSM-Ⅳ标准的敏感性优于ICD-10标准，但ICD-10标准的特异性较高。研究证明，ICD-10和DSM-Ⅳ诊断痴呆之间的一致性达[28]100%（kappa=1.0）。由于ICD-10标准缺少详细的操作说明，不同医生或研究者在诊断标准的理解方面会有差异，而导致诊断结果出现明显的偏倚。相比之下，DSM-Ⅳ标准使用的一致性相对较好，被更加广泛接受和使用。但两个标准都要求必须存在记忆损害，可能都会对非遗忘型痴呆的诊断带来一定的局限性。
现在，随着对不同病因痴呆临床表现研究的深入，发现阿尔茨海默病（AD）有遗忘症状和非遗忘症状两方面的表现，其他病因痴呆如无卒中事件的皮质下血管性痴呆（SIVD）更是以执行功能和注意[25-28]力损害为特征。因此，原有的痴呆标准要求必须有记忆损害，显然不适合所有病因痴呆的诊断。所以，“痴呆”术语不仅被NIA-[29]AA（2011）标准修改为“所有病因痴呆”，而且在 DSM-5（2013）被“重度神经认知障碍（major NCD）”所取代[30]。 尽管 DSM-5（2013）保留了“痴呆”术语，但指明仅在医生和患者习惯于该术语的情况下使用，且认为“重度神经认知障碍”定义比“痴呆”术语要宽泛，单个认知领域大幅度下降的个体可以接受这种诊断，DSM-Ⅳ（1994）分类的“遗忘症”现在也可以诊断为重度神经认知障碍而不再使用“痴呆”术语。
NIA-AA（2011）所有病因痴呆的核心临床标准除了遵循DSM-Ⅳ标准的认知损害必须严重到干扰了工作或日常生活的原则外，同时考虑了不同病因痴呆的认知或行为（神经精神）症状特征（学习记忆、执行功能、视空间能力、语言功能和人格行为5项中具2项），不要求记忆是必须受损的领域之一。该标准建议的痴呆诊断涵盖严重程度范围从最轻度到最严重的阶段，具有更广泛的适用性（表1-1-1）。加拿大第4次痴呆诊断与治疗共识会议（CCCDTD4）推荐用于痴呆的临[31]床诊断。
DSM-5（2013）将神经认知障碍（NCD）分类为重度（major [30]NCD，即痴呆）和轻度（mild NCD）。其神经认知损害标准不要求记忆是必须受损的领域之一，而是扩展为复杂注意、执行功能、学习记忆、语言功能、知觉运用、社交认知等6个领域，除病史和观察外，还需要量化的临床评估所证实。重度神经认知障碍标准包括症状标准（至少一个认知领域损害）、程度标准（认知损害程度足以干扰日常生活的独立性）和排除标准（认知缺陷不仅仅发生在谵妄的背景下，不能用其他精神障碍更好地解释）。这些标准继续遵循了DSM-Ⅳ的认知损害必须严重到干扰了工作或日常生活的痴呆标准（表1-1-2）。
有关不同病因痴呆的特定标准（如AD、VaD、DLB等）和轻度认知损害（MCI）的特定标准（表1-1-3），我们将在不同章节给予分别介绍。[29]表1-1-1 NIA-AA所有病因痴呆的核心临床标准（McKhann et al.，2011）注释：∗痴呆与MCI的区别在于是否存在显著干扰了工作或日常活动的能力。本质上这是由经验丰富的临床医生根据患者的个人情况和从患者及知情者获得的日常事务描述做出的临床判断[30]表1-1-2 DSM-5重度神经认知障碍临床诊断标准（APA，2013）表1-1-3 ADC指南工作组推荐的不同病因痴呆临床诊断标准参考文献
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主要推荐：1.NIA-AA（2011）AD痴呆核心标准以病史和检查证实的临床特征为依据，对AD痴呆有高度特异性和中度敏感性，适用于AD痴呆的临床诊断（Ⅰ类证据，A级推荐）。2.IWG-2（2014）AD诊断的研究标准利用AD的临床特征和生物标志物证据定义AD及其临床表型，具有高特异性，适用于药物临床试验等研究目的（Ⅰ类证据，A级推荐）。3.BWG-2（2017）AD操作性诊断标准采用本土化认知和影像等技术参数，对典型AD有可接受的诊断敏感性和特异性，可用于汉语人群的临床诊断和药物临床试验等研究目的（Ⅱ类证据，B级推荐）。
阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）被定义为一种痴呆临床类型，是最常见的痴呆病因，也是老年人最常见的致死原因之一。全球65岁以上老年人群中AD患病率为4%～7%，在所有痴呆病因中占60%～80%，且随年龄而增长，平均每增加6.1岁，患病率增加1倍[1]。65岁以下为4%，65～74岁为15%，75～84岁为44%，85岁以上达58%。过去15年（2000年～2014年），在美国65岁以上老年人中，艾滋病、脑卒中、心脏病、前列腺癌、乳腺癌的死亡率分别下降了42%、23%、16%、11%、2%，而AD的死亡率则升高了71%，以[2]29.3/10万人年死亡率跃升为老年人的第5位致死原因。一、阿尔茨海默病临床核心标准
AD以隐匿起病和认知功能进行性恶化为特点，诊断标准是以临床特征为依据，参考病史、精神状态和认知检查结果，并除外其他痴呆原因。因此，目前的AD临床诊断通常只是一个可能性临床诊断，其诊断标准也只能是临床核心标准。
早期的AD诊断核心标准提供者分别是美国国立神经病学、语言障碍和卒中研究院——阿尔茨海默病及相关疾病协会（NINCDS-[3]ADRDA，1984）、美国精神病学会（DSM-Ⅳ，1994 和 DSM-Ⅳ-[4，5][6]TR，2000）和世界卫生组织（ICD-10，1992）。其中，NINCDS-ADRDA标准是最早也是使用最为广泛的AD临床诊断标准[3]。
NINCDS-ADRDA（1984）标准采用核心特征、支持特征和排除标准的三维结构，并根据临床和与临床相关病理资料之间的差异分别定义3个等级诊断确证性，即“可能的 AD”（pos AD）、“很可能的 AD”（pro AD）和“肯定的 AD”（def AD）。神经病理学研究显示，该标准筛查pro AD+pos AD与非AD之间的卡帕系数（k）为0.51，敏感性和特异性分别为83%和84%，且在评估者之间有中等程度的一致[7]性（Ⅰ类证据）。DSM-Ⅳ的AD诊断标准定义的AD增加了两个亚型，即早发型AD（65岁及以下）和晚发型AD（65岁以上），并采用排除法推理痴呆的AD病因，与尸检结果有较好的一致性，且评估者之间[8]操作的稳定性较好。DSM-Ⅳ-TR补充了两项诊断编码：不伴行为障[5]碍和伴行为障碍。
这些标准有几个共性特点：①AD诊断主要依据于认知损害和功能下降严重到足以满足痴呆的标准；②def AD诊断取决于尸检；③临床医生为活着的患者做出的最准确的诊断是pro AD；④认知损害的其他可能病因必须由临床医生排除；⑤基于临床线索的认知损害特征或严重程度的判断标准缺乏操作性，当专家级临床医生应用时，与尸检相比，临床诊断AD的阳性预测值和阴性预测值分别为80%和[8]60%（Ⅰ类证据）。
美国国家衰老研究所和阿尔茨海默病学会（NIA-AA，2011）参[9，10]考AD诊断的研究标准（IWG-1，2007），对 NINCDS-ADRDA（1984）标准进行了修订，形成了新的AD诊断标准，分别诊断临床前AD（preclinical AD）、AD所致轻度认知损害（mild cognitive impairment due to AD）和AD痴呆（dementia due to AD）[11，12，13] 。其中，NIA-AA（2011）AD痴呆诊断标准包括核心标准[11]和研究标准：核心标准（表1-2-1）要求首先应符合痴呆诊断标准，病史和检查证实存在遗忘症状或非遗忘症状之一。研究标准强调首先应符合AD痴呆临床核心标准，再利用生物标志物进行AD病因学诊断，以提高诊断的准确性。
神经病理学研究显示，NIA-AA（2011）AD痴呆核心标准诊断pro AD痴呆的敏感性和特异性分别为65.6%和95.2%，诊断pos AD痴呆分别达79.5%和94.0%（Ⅰ类证据），且在FTLD和早发型AD患者甄别中，具有高特异性（由于宽泛的排除标准），但敏感性较低（Ⅰ类[14]证据）。可见，当没有支持性生物标志物时，该标准具有广泛适用性优点，尽管以诊断特异性为代价。因此，欧洲神经病学联盟痴呆和认知神经病科学家小组（EFNS-ENS，2012）和加拿大痴呆诊断与治疗共识会议（CCCD，2013）均推荐 NIA-AA（2011）AD 痴呆核心[15，16]标准用于 AD 临床诊断。
NIA-AA（2011）指南小组“不提倡常规诊断中使用 AD生物标志[11]物测试”，主要因为：①核心临床标准在大多数患者中具有很好的诊断准确性；②如何使用生物标志物还需要更多的研究；③不同临床机构生物标志测试缺乏标准化；④社区机构生物标志物检查存在很大的差异；⑤单独使用AD生物标志物检测的特异性有待进一步提高，[17，18]如PiB-PET的敏感性为94%，特异性仅56%或低于50%，且阳性情况不仅发生在AD患者，也见于路易体痴呆（DLB）或脑淀粉样[19，20]血管病（CAA）以及认知正常人。帕金森病患者脑中也有tau蛋白和β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积，且tau沉积与Aβ状态和年龄显著相[21]关，而与认知状态或诊断类别无关。
从上可知，NIA-AA（2011）核心标准是对NINCDS-ADRDA临床标准的重要更新：①保留了NINCDS-ADRDA标准诊断pro AD的大部[3，7，分特征（尽管这些标准的阳性预测值有限且阴性预测值差）8]，符合NINCDS-ADRDA的pro AD诊断标准者，也同样符合NIA-AA的pro AD临床核心标准。②继续沿用NINCDSADRDA的AD痴呆诊断的确证性分类术语，即pro AD痴呆、pos AD痴呆及具备AD病理生理证据的pro AD痴呆或pos AD痴呆。③诊断AD痴呆以病史和检查证实的表现特征为主要依据，对AD痴呆有高度特异性和中度敏感性，适用于所有临床环境。DSM-5（2013）中AD所致重度神经认知障碍（major NCD）标准要求有记忆损害和其他一个认知领域损害的客观
[22]证据，似乎更适用于以遗忘症状为特征的典型AD；将家族史或基因检测置于AD病因学诊断的首要位置，可能会影响其临床使用的广泛适应性。因此，本指南推荐NIA-AA（2011）AD痴呆核心标准用于AD痴呆的临床诊断（表1-2-1）。[11]表1-2-1 NIA-AA阿尔茨海默病痴呆核心临床标准（McKhann et al，2011）续表
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