作者：张皓
出版社：人民卫生出版社
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脑外伤康复300问试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
脑外伤康复300问/张皓主编. —北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-17590-6
Ⅰ. ①脑… Ⅱ. ①张… Ⅲ. ①颅脑损伤-康复医学-问题解答 Ⅳ. ①R651.109-44
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第158569号
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主 编：张 皓出版发行：人民卫生出版社有限公司
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张 皓 首都医科大学康复医学院 北京博爱医院
刘柏运 首都医科大学附属北京天坛医院
范亦明 武警北京市总队第二医院
王晓艳 首都医科大学康复医学院 北京博爱医院
张 一 常州市第一人民医院
孙 炜 首都医科大学康复医学院 北京博爱医院
高海滨 首都医科大学康复医学院 北京博爱医院
张小年 首都医科大学康复医学院 北京博爱医院
迟茜茜 首都医科大学康复医学院 北京博爱医院
刘克敏 首都医科大学康复医学院 北京博爱医院
李红星 河南煤化集团鹤煤总医院
乐 琳 郑州大学第五附属医院
刘素娟 首都医科大学附属复兴医院
王 麟 首都医科大学康复医学院 北京博爱医院
恽晓平 首都医科大学康复医学院 北京博爱医院
张慧丽 首都医科大学康复医学院 北京博爱医院
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吴 娟 首都医科大学康复医学院 北京博爱医院
赵海平 首都医科大学康复医学院 北京博爱医院
孙新亭 首都医科大学康复医学院 北京博爱医院
卜宏伟 首都医科大学康复医学院 北京博爱医院
马洪路 首都医科大学康复医学院 北京博爱医院主编简介
张皓，女，中国康复研究中心北京博爱医院神经康复三科主任、主任医师，首都医科大学康复医学院研究生导师，曾到日本、挪威等国交流学习。目前兼任中华医学会老年病学分会康复学组组长、中国康复医学会脑血管病康复专业委员会常委、中国医师协会神经损伤培训专业委员会委员、北京市住院医师规范化培训委员会康复医学专科主任委员、中国残疾人康复协会理事、中国康复理论与实践杂志编委、中国创伤杂志常务编委等。
主要从事神经系统疾病的诊治与康复，尤其在脑卒中与脑外伤康复方面具有较为丰富的临床经验，同时对神经系统其他疾病如帕金森病、老年痴呆、缺氧性脑病等也有较丰富的诊疗和康复经验。
近几年主要致力于脑外伤康复的临床与科研，主持国家自然科学基金、首发基金等多项课题，在国家级核心期刊共发表论著数十篇。
主编《神经康复学》、《地震后脑外伤的康复和护理》，主译《脑卒中康复——基于功能的方法》，参与编写了《脑血管病的功能障碍与康复》、《基础作业疗法》、《综合康复学》等专著。序 一
能受邀为本书作序我感到非常的荣幸。脑外伤发病突然，会造成意外死亡或者导致终生的残疾，因此其后果对病人、家庭以及社会是灾难性的。因此，50年前的英国伟大神经外科医生Bryan Jennett称脑外伤为“无声之疫”，以此来形容脑外伤的严重性。目前，脑外伤对生产力的破坏超过癌症、艾滋病以及卒中的总和，其悲剧性体现在大部分脑外伤病人都很年轻，如果不受伤，他们都是健康人，并且正在接受教育、培训或者处在事业开始的阶段，因此脑外伤给社会带来沉重的经济负担。流行病学调查发现，脑外伤的特点在不断地变化，全球范围内，脑外伤的发病率不断提高，主要由于中低收入国家机动车的使用越来越多，另外全球不断增加的军事冲突也导致爆炸致脑外伤的增多。总之，考虑到脑外伤的社会经济因素以及医疗卫生形势，迫切需要开展广泛的国际间合作和努力以应对脑外伤并改善其最终预后。因此，在过去的20年里，各种各样的研究表明多种机制参与了脑外伤的病理生理过程，也发现了很多的神经保护剂，因此我们改变了原有的治疗模式，引入所谓的多模式药物，如脑活素，它的效果已经得到临床验证，能够使病人获益。但在神经康复中仍然有很多未解的难题，它已经成为多个学科共同面对的一项重要挑战。
全面康复是以急性期院内康复为起点，这已得到广泛认可，本书对这些内容进行了详细介绍。神经康复在脑损伤当时就应该开始，包括在事故发生地采取的任何的必要措施，这些措施旨在通过对脑动脉血管的灌注恢复或者维持供氧。神经康复涉及一系列的质量控制，包括急救、心肺复苏、重症监护、早期、亚急性期以及慢性期的康复、回归社会。我们致力于恢复个人的身体健康，不仅有利于提高生活质量，也能改善病人社会结局。今天，越来越多的伴有或不伴有多器官损害的重症脑和脊髓损害病人得以存活，然而这些病人通常损害较重并且留有残疾。对脑损伤进行全面而有效的评估非常有必要，它能够帮助我们制订目标明确的预防措施、准确判断预后、明确未来护理需求、确定最佳治疗方案。
本书文风严谨，在书中张皓教授详尽介绍了关于脑外伤病人康复的一些实用方法以及他们日常必需的神经康复技巧。总的来说，本书贯穿了现代神经康复的理念，即为全世界所认可的、全面的神经康复。在此理念中，神经康复手段是一不断发展变化的链条，病人的特殊要求和其所处的社会环境都会在这些康复手段的设计以及应用中得到体现。张教授在本书中推荐了有益的康复措施，包括对所有可能阻碍康复过程的并发症进行诊断和治疗，加快和确保了康复进程的实现。所有的措施旨在恢复脑外伤后损害的功能。当然，这个过程将需要多学科小组的共同努力，以达到病人回归社会的最终目标。克劳斯·冯·维尔德德国Muenster大学医学院神经外科学和神经康复学教授、医学博士2013年6月序 二
2002年凤凰卫视主持人刘海若在英国遭遇车祸，经国内外诸多医生的抢救、多学科的配合治疗，终于苏醒并恢复到生活自理。其实海若是自己醒的，并无什么“神力”，也无“神医”。但值得大力提倡的恰恰是颅脑外伤后的早期康复，以及她的康复给我带来关于“脑恢复潜力再发掘”的深思。三级医院的神经外科医生往往只注重了创伤初期的救治，因床位周转等原因病人转院或出院，我们很少能看到病人最终能恢复到什么程度。海若的康复切实让我们看到大脑恢复的潜力，这大大超过了我们原有知识所了解的范围，向我们展示了一个广阔的可恢复空间，而推动这个巨大变化的就是康复。知识和经验告诉我们，大脑的康复及其病人全身各项功能恢复的最佳时机是创伤后的一年。因脑外伤病情的特殊性及术后障碍的复杂性，脑外伤病人的康复常常需要多个学科的合作和衔接；要求有专业的康复医生对病人的障碍程度给予正确的评价，制订合理的康复治疗计划。康复也是一个长期的过程，需要社会和家庭的大力支持和关爱才能更有效。因此，不但临床医生、护士需要了解脑外伤康复的相关知识，病人家属对此亦应有相应的了解，包括康复的必要性、康复的时机、康复的原则及其日常护理等。这样才能共同铸就康复训练相互关爱的氛围。
本书编者主要来自中国康复研究中心北京博爱医院神经康复三科张皓教授及其团队，这一团队专门从事脑外伤的康复工作，目前在脑外伤急性期后的康复治疗、各种并发症的处理及意识障碍的促醒等方面积累了丰富的临床经验。
本书是一本由康复医生编写的有关脑外伤康复的专业书籍，本着实用、普及的原则，面向康复初学者及病人家属，全书涉及脑外伤康复治疗的多个方面，较全面地介绍了脑外伤的急性期与恢复期的康复治疗与护理原则，有较高的实用价值。我谨向大家推荐此书，让更多的医生、护士及康复人员掌握相关知识，使更多的病人得到更专业的救治和康复。首都医科大学附属宣武医院 凌锋2013年6月前 言
随着现代交通、建筑、体育等事业的飞速发展以及自然灾害、战争冲突等频繁发生，外伤与肿瘤、心脑血管病一起成为危害人类健康的三大疾病。在多种类型的外伤中，脑外伤尤其值得关注，因为脑外伤不仅发病率高，死亡率高，而且由于脑组织的特殊性，损伤后常导致各种类型的残疾，从而影响病人的生活和工作。因此，对于脑外伤病人不能仅仅关注早期以挽救生命为目的的抢救，同时需要关注以减少残疾为目的的康复治疗，以提高病人未来的生存质量。
在发达国家，脑外伤病人在早期救治阶段即开始介入康复治疗，病情稳定后会转到专门的康复机构，之后转入社区或家庭进行持续的康复治疗。这种流程可以保证脑外伤病人享有及时、全程、规范的康复服务。然而，由于我国的康复医疗资源不足，脑外伤的治疗现状仍然是“重抢救、轻康复”，缺少抢救-治疗-康复一体化的治疗流程和规范的康复医疗服务。
脑外伤病人大多较为年轻，脑损伤较为弥散，而且常常合并骨折、胸腹部外伤甚至脊髓损伤等，所以其临床表现更为复杂多样。另外，脑外伤病人常常会有较为突出的意识障碍、性格行为改变、认知障碍等，在恢复过程中常常会遇到颅骨缺损、脑积水、癫痫、情绪障碍等问题。在一个病人从受伤到恢复的整个过程中，一方面，家属常常会被一个又一个不断出现的问题所困扰，他们希望尽全力帮助自己的亲人，但却不知如何帮助；另一方面，由于人们普遍缺乏康复知识、对康复治疗的重要性认识不足，康复医生们又要不断地向病人家属甚至相关医护人员解释康复治疗目的、重要性以及在病人恢复过程中可能遇到的各种问题等。
近年来，随着康复知识的普及，很多医院建立了康复医学科，越来越多的脑外伤病人得到了一定的康复治疗。但是由于脑外伤康复治疗的受重视程度远远不够，许多人的认识还仅仅局限在针灸、理疗或者高压氧等内容上，而对运动疗法、作业治疗、语言治疗等并不了解，使病人得不到全面规范的康复服务，难以达到最佳的康复效果。
为了让更多的人对脑外伤康复有进一步的了解，我们建立了脑外伤康复网（www.tbi-rehab.net）并组织编写了此书，旨在为脑外伤病人家属或者照护者提供相对全面和简单易懂的康复常识，并为康复工作者及神经外科的医护人员提供脑外伤康复的基础知识。希望通过我们的努力，能够为广大的病人提供更为科学的帮助，为我国的脑外伤康复事业的发展尽我们的绵薄之力。
在此，特别感谢本书的编写、校对、出版人员以及为本书的出版提供过帮助的脑外伤病人和家属，书中的内容均来自于他们的辛勤劳动或体验和经历。特别感谢北京大学第一医院李晓玫教授对本书进行校对和审阅。也对克劳斯·冯·维尔德教授和凌锋教授给予的支持和帮助表示衷心的感谢。
由于水平和时间所限，书中难免有纰漏之处，望广大读者批评指正。张皓2013年6月于北京Table of Contents第一章 脑外伤概述与现场急救 1. 什么是脑外伤？2. 在救灾或意外事故现场如何判断伤者可能发生了脑外伤？3. 遇到脑外伤病人应采取哪些紧急救治措施？4. 搬运脑外伤病人有哪些注意事项？5. 脑外伤病人有哪些常见的损伤类型？6. 如何判断脑外伤的损伤程度？7. 老年人脑外伤急性期病情变化主要有哪些特点？8. 脑外伤病人的康复治疗预期达到什么效果？第一节 急性期抢救第二节 早期并发症的防治第三节 早 期 康 复第二章 亚急性期及恢复期影响康复治疗的常见并发症 第一节 外伤后癫痫第二节 脑 积 水第三节 颅 骨 缺 损第四节 低 颅 压第五节 脑外伤后综合征第六节 内分泌功能障碍第七节 异 位 骨 化第八节 肩部并发症第九节 下肢深静脉血栓第十节 失用综合征第十一节 过用、误用综合征第三章 恢复期的功能障碍康复 第一节 意 识 障 碍第二节 精神心理障碍第三节 认 知 障 碍第四节 失语症及构音障碍第五节 吞 咽 障 碍第六节 运 动 障 碍第七节 感 觉 障 碍第八节 平 衡 障 碍第九节 呼吸功能障碍第十节 视觉、听觉功能障碍第十一节 大小便功能障碍第四章 高压氧治疗 256. 高压氧对脑外伤病人的治疗作用有哪些？257. 脑外伤病人何时介入高压氧治疗比较合适？258. 脑外伤病人高压氧治疗多久为一个疗程？259. 脑外伤病人高压氧治疗的注意事项有哪些？260. 脑外伤病人在什么情况下不能进行高压氧治疗？261. 高压氧治疗的不良反应有哪些？262. 继发癫痫脑外伤病人能否进行高压氧治疗？第五章 中医康复 263. 中医对脑外伤的发病机制是怎样认识的？264. 脑外伤后常用中医康复方法有哪些？265. 中医是怎样运用中药对脑外伤进行治疗的？266. 脑外伤病人的针灸疗法具体包括哪几种？267. 脑外伤病人应该怎样进行推拿治疗？268. 中医学有哪些传统运动疗法治疗脑外伤后肢体障碍？269. 有哪些药膳有利于脑外伤病人的康复？270. 什么是脑外伤后情怡疗法？271. 脑外伤后口眼歪斜可采用哪些中医康复治疗方法？272. 脑外伤后言语不利可采用哪些中医康复治疗方法？第六章 家庭康复 第一节 病人的日常生活能力训练第二节 家庭陪护人员须知第七章 职业康复 296. 什么是职业康复？297. 脑外伤病人如何设定职业目标？298. 脑外伤病人就业前需要做哪些准备？299. 脑外伤病人就业后还需要哪些支持？300. 国家对残疾人就业有哪些保障措施？附 录编审的话第一章 脑外伤概述与现场急救1. 什么是脑外伤？
脑外伤常发生于交通事故、自然灾害、意外受伤、战争创伤等情况下，是指头部受到一定强度的外力作用，脑神经细胞功能发生异常变化，甚至脑组织出现挫裂、水肿、血管破损等损伤病变，属于中枢神经创伤疾病之一。伤者表现为头晕头痛、健忘失眠、记忆减退、精神混乱、烦躁不安、恶心呕吐、抽搐、尿失禁、意识障碍以及语言和肢体运动反应迟钝等。严重者会因颅内血肿量增加、弥散性脑肿胀、颅内压力增高促成脑疝危及生命。
脑外伤病人伤后应尽快到医院诊治，即便受伤超过24～72小时病情尚未加重，也要密切观察病情变化，因为脑受伤后2～3天是危险高发期，有些伤者往往在这个时间段才开始感觉头部明显不适，甚至原有伤病突发加重，所以切莫放松警惕。2. 在救灾或意外事故现场如何判断伤者可能发生了脑外伤？
首先查看伤者头部皮肤与颅骨有无伤迹，耳鼻是否流淌血性液体；然后针对神志、语言、瞳孔和神经反射仔细检查，就能够初步判断伤者有无脑外伤病情。伤者神志不清，问话无应答，神经反射异常，并有谵语、躁动、呕吐、抽搐等表现，则不难做出正确判断。伤者昏迷较深，瞳孔散大或极度缩小（正常人瞳孔直径2～5mm），且瞳孔对光反射消失，呼吸深大而无节律，提示病情危重，被视为重型脑外伤，需立即抢救。3. 遇到脑外伤病人应采取哪些紧急救治措施？
路遇脑外伤病人，给予必要的自救互救非常重要，能为急救医师到达现场前赢得更多的抢救时间。抢救人员必须镇静，切勿手脚忙乱，在现有条件下尽可能做到：（1）伤口止血包扎：
用相对干净的衬衣、手帕、毛巾或者围巾加压包扎活动性出血伤口，也可用手暂时压迫伤口止血，能有效遏制失血性休克。（2）摆好伤者体位：
伤者意识清楚，无呕吐，头取正中位并抬高30°～40°，松解衣领，避免头、颈扭曲。神志不清的伤病员适宜选择侧卧位或侧俯卧位，易于让呕吐物和口腔内分泌物流出。（3）保持呼吸通畅：
意识障碍伤者呕吐后，要尽快用手指清除残留在口腔内的呕吐物，防止食物残渣误吸入气道内引起窒息。伤者牙关紧闭可用木棍撬开下颌，在开口缝隙间放置成人拇指粗细的木条，便于清理口腔。操作者还需要托住伤者下颌，让其颈部后伸，解除因舌根后坠造成的咽部堵塞。（4）人工呼吸操作：
当伤病员出现呼吸障碍时，需要立即进行胸外按压和口对口人工呼吸的心肺复苏抢救，实施者双手上下叠放，掌心朝下用力按压心脏部位，连续按压15次，然后一手向下按压颈部闭塞食管，另一手拇指与食指捏住伤者鼻孔，吸足一口气用力向病人口中吹入，共进行两次，然后再次胸外按压，反复交替进行，直至急救医师到达。4. 搬运脑外伤病人有哪些注意事项？
搬运脑外伤病人强调安全、平稳，以下事项需要特别给予注意：（1）详细检查病人意识、瞳孔、肢体活动状况，在确定没有呼吸与循环急性衰竭存在的情况下允许搬动。如果病人血压下降、脉搏细数、呼吸节律紊乱，应放弃搬动，原地进行抢救，平稳后在急救处置保障下立即转运。（2）搬运前，病人体表任何部位的伤口大出血必须停止。（3）搬动合并脊柱损伤病人，一定要保持其身体纵轴线水平位，切忌身体扭曲移动；肢体骨折应在完成夹板固定或手法牵引下平托放置，防止骨折断端凸起刺伤软组织和血管。（4）担架铺厚被褥或海绵垫，缓解途中颠簸震动。（5）搬运途中，昏迷病人体位始终保持头偏向一侧，易于口内分泌物及呕吐物流出，建立通畅的呼吸环境。5. 脑外伤病人有哪些常见的损伤类型？
头皮、颅骨和硬脑膜将脑器官围成一个密闭的颅腔，根据这些组织结构损伤程度，把脑外伤分为开放性损伤和闭合性损伤2种类型。（1）开放性损伤：
能够造成脑组织与外界相通的损伤称为开放性损伤。诊断要点：一是头皮、颅骨、硬脑膜三者整体结构同时全部破裂，空气通过伤口直接进入颅腔内与脑组织接触，以火器伤和钝器伤多见；二是头皮无裂伤，但伤者合并颅底骨骨折，颅腔密闭性受到破坏，颅腔内脑脊液经过骨折线缝隙流入鼻腔或外耳道（俗称脑脊液漏），颅腔内外相通。此伤在交通肇事和高处坠落伤中发生率较高。（2）闭合性损伤：
未造成脑组织与外界相通的损伤叫做闭合性损伤。尽管头皮与颅骨全层破裂，但如果没伤及硬脑膜，也属于闭合性损伤，头部CT检查颅内无气体影像是诊断依据。头部任何一种损伤机制都可以产生闭合性损伤，在所有的脑外伤病例中其发生率高于开放性损伤。6. 如何判断脑外伤的损伤程度？
脑外伤有轻、中、重之分，主要根据病人症状、体征、神经反射和CT扫描综合判断。（1）轻型脑外伤：
病人神志清楚，正常睁眼，能正确回答问题，头痛头晕较轻，恶心呕吐不剧烈，有遵嘱动作，双侧瞳孔直径大小正常，神经系统无异常反射，CT检查大多正常。（2）中型脑外伤：
病人表现为剧烈的头痛头晕，呼唤睁眼，恶心呕吐，精神淡漠，语言不清，回答错误，嗜睡或烦躁不安，肢体有刺痛定位动作，双侧瞳孔无异常变化，神经异常反射有或无；头CT显示点片状脑挫裂病灶或散在出血点，也可见少量血肿影像。（3）重型脑外伤：
病人深昏迷，刺痛无睁眼反应，频频呕吐，问话只能发音或无反应，躁动或完全不动，呼吸困难，尿失禁；神经反射异常，甚至肢体瘫痪，一侧或双侧瞳孔散大，对光反应弱或消失，对刺激反应极差，肢体只能做回缩或屈曲或过伸动作，濒危者动作反应消失；头部CT表现脑组织大面积挫裂，颅内出血较多，伤侧脑组织肿胀以及脑室受压等改变。7. 老年人脑外伤急性期病情变化主要有哪些特点？（1）既往有脑动脉硬化疾病的老年人，在脑外伤急性期脑血流容易发生异常改变，可引起脑组织出血或缺血。（2）老年人脑血管脆性增加，血管壁承受和抵抗外力打击的能力低下，构成了创伤性脑血管破裂高危因素。所以老年人头部受伤后最易发生颅内血肿，尤以脑内血肿居多。（3）老年生理性脑萎缩，脑体积缩小，颅腔间隙相对扩大，受到外力作用的脑组织在颅腔内移动范围增大，加大了脑运动惯性，故脑损伤程度要重于年轻人。（4）老年人体质较弱，体内生理环境稳定性差，脑外伤疾病更易使心、肺、肝、肾等脏器功能发生异常，严重者出现多脏器功能衰竭而死亡。8. 脑外伤病人的康复治疗预期达到什么效果？
中、重型脑外伤病人经治疗后大多会留下后遗症，康复治疗的最终目的就是提高病人伤后功能，减轻残疾影响，早日重返社会。（1）急性期康复：
此期病人脑外伤及其并发症虽经处理但尚未稳定，主要由康复医师给予病人循序渐进的被动训练，从肢体按摩、关节活动度训练、药物治疗3个方面制订康复计划，以达到保持肢体功能位，防止肌肉痉挛和关节挛缩、僵直变形的治疗目的。（2）恢复早期康复：
此期病人腰部、腹部及四肢主动运动功能尚未完全恢复，不能自主翻身和坐起。本期康复治疗基本目标是，通过翻身动作训练和坐起训练恢复病人主动运动功能，达到离床运动的目的。（3）恢复期康复：
此期病人肌力恢复迅速，具有坐位和控制平衡的能力，但身体运动协调性较差，需要接受站立训练、步行训练、日常生活能力训练，以达到能够独自倚靠站立，搀扶上下楼梯，完成洗脸、洗手、进食、穿衣、脱衣动作的理想目标。
个体差异（年龄、体质、伤前健康情况）、脑外伤部位、范围、程度和受伤机制这些因素对康复治疗效果都有影响，其中个体差异的影响最为显著。（张皓）第一节 急性期抢救9. 轻型脑外伤风险性有多大？可以在家观察吗？
轻型脑外伤引起脑组织和脑血管损害程度的风险性较小，大部分病人头部CT扫描很少出现异常影像，即使少数病人伴有非移位的颅骨线形骨折，其风险性也只占5%。除建议有颅骨线形骨折病人至少应该在医院观察48～72小时外，其他伤者可以在家休养观察。一旦出现以下情况要及时就诊：（1）意识反应迟钝；（2）头痛加重；（3）行为异常；（4）言语含糊；（5）一侧肢体活动不灵活或感觉障碍；（6）间断呕吐；（7）四肢抖动抽搐。
一般不主张轻型脑外伤病人在伤后24小时内服用止痛和镇静药物，谨防药效掩盖症状延误治疗。10. 脑间接受伤的病人伤后应该怎么做？
脑受伤方式有多种，其中一种叫做间接作用方式，意指脑损伤并非是外力直接作用头部产生的。外力间接作用机制有两种：一是静止状态下的躯体直接受到高速冲击力的作用开始运动，瞬间躯体运动惯性又带动头颅继续沿外力作用方向运动，惯性使脑组织各个不同结构层面之间相互移动摩擦，产生剪应力，促使脑组织损伤。因这种致伤经过犹如甩鞭子的过程，称做挥鞭样损伤。二是人体从高处坠落，足或臀部与坚实物体相碰撞，撞击力经脊柱传递到颅底，使脑间接受到伤害，把这种损伤称做传递样损伤。
对间接脑损伤病人不要忽视头颈部的全面检查，因为这类伤害不仅以颅底部位脑组织受累居多，而且还会牵扯到颅颈连接处、颈椎、颈神经和颈段脊髓损伤。在没有做出最后明确诊断之前，病人必须薄枕平卧，保持颈部纵轴线竖直，注意观察病人呼吸节律以及胸部呼吸运动幅度，便于早期发现脑干或高位脊髓损伤带来的呼吸功能障碍。即使病人伤后头部无明显不适感觉，也应该在医院留诊继续观察以防不测，千万不可在家渡过潜在的脑外伤危险期。11. 重型脑外伤急性期的治疗原则主要包括哪些？
重型脑外伤急性期的病变凶险而又复杂，死亡率高，所以救治原则必须细致、全面，主要包括：（1）密切监测颅内压力，控制颅内压力升高，以防脑疝。（2）维持血液中正常氧含量，避免低血氧加重脑水肿。（3）保障脑血管内血流量充盈灌注，防止脑组织缺血坏死。（4）纠正体液中钾、钠、氯、钙离子紊乱和酸碱度失衡，保护全身各脏器生理功能。（5）防治外伤性癫痫、应激性高血糖及应激性消化道出血。（6）预防肺内感染和尿路感染。（7）加强脑神经细胞营养和全身营养支持疗法，增加机体免疫力。（8）及时复查头部CT，若伤侧脑组织明显肿胀或血肿压迫正常脑组织，必须立即开颅手术，这是挽救重症脑外伤病人生命的一个重要手段。12. 为什么有些脑外伤病人清醒后还会再次昏迷？怎样进行急救处理？
头部受伤即刻昏迷系负责管理觉醒状态的下丘脑部位脑组织受到暴力打击所产生的高度抑制状态，当这种抑制状态消除后，意识障碍逐渐恢复。然而，有些脑外伤昏迷病人清醒后数十分钟至数小时突然又再次昏迷，且昏迷程度加深，这种变化多半是颅骨与硬脑膜之间大量出血，血肿过度挤压脑组织，再次伤害脑觉醒中枢。
病人出现“中间清醒”是一个非常危险的信号，提示病人脑组织受到挤压出现明显肿胀，颅内压力增高，若不及时抢救病人很快就会死亡。急救重点应放在：（1）保证病人呼吸道通畅：
用手抠出病人口腔内的呕吐物，防止误吸窒息；呼吸状况危急时立即气管插管，建立通畅的呼吸通道，确保脑细胞供氧。（2）快速降低颅内压：
首选20%甘露醇注射液250ml脱水治疗（小儿减量至80～150ml），要求在30分钟内静脉滴注结束，降颅压效果不理想，15分钟至半小时后重复用药。低血压病人慎用脱水剂，待血压提升接近正常数值后再给予脱水药物治疗。（3）定时复查头部CT：
CT测量血肿量超过30ml，脑中线受压移位大于5mm，必须尽快手术清除血肿。“中间清醒”是硬膜外血肿病人特殊表现，但并非所有病人都有这种演变过程。文献统计，有“中间清醒”表现者只占硬膜外血肿病例的47%。13. 治疗急性硬膜下血肿需要注意什么？
硬脑膜与脑表面之间发生的出血称为硬膜下血肿，它是脑外伤另一种病变形式，有急性、亚急性和慢性3种类型。国内将伤后3天内在硬膜下发生的出血确定为急性硬膜下血肿，而国外则把急性硬膜下血肿发生的时间放宽至伤后14天之内。
本病急性期死亡率较高，研究表明，就诊时已经昏迷并接受开颅血肿清除手术的病人死亡率为57%～68%。因此，病人来诊时不管其意识状态如何，只要CT扫描测量血肿厚度超过10mm，或者脑中线移位超过5mm都要立即手术。CT显示血肿厚度小于10mm，脑中线无偏移，并且病人意识清醒，无明显头痛和呕吐，可以保守治疗，但必须注意观察病情变化，复查头部CT，及时了解血肿动态改变。留诊观察期间病人应卧床静养，限制离床活动，尽量不用或慎用脱水利尿药物，以免因脑细胞大量脱水造成脑容积相对缩小，使脑与硬脑膜之间腔隙扩大而诱发血肿量增加。14. 什么样的脑挫裂伤病人应该尽快手术？
脑挫裂伤病变特点是，脑组织表面小血管损害和脑皮质内点片状出血，伤情较重者常合并脑内血肿。脑挫裂伤病情多变，特别是重症病人在短时间内可以表现出危急症状和明显体征。因此出现以下4种情况之一的病人都需要手术治疗：（1）有进行性意识障碍和神经功能损害表现者。（2）颅内双侧出现广泛性脑挫裂伤病灶者。（3）药物难以控制的高颅压或出现脑疝征象者。（4）脑挫裂伤合并颅内多处出血者。15. 为什么清创处理颅脑火器伤的伤口特别强调受伤时间？
枪弹造成头皮、颅骨、硬脑膜及脑组织贯通性或非贯通性损伤称为颅脑火器伤，它是脑外伤最致命的一种创伤，已经成为90%以上伤者直接死亡原因。然而，有些病人死亡时脑损伤并不十分严重，只是因为失去最佳清创手术时间导致颅内感染，最终殒命。贻误救治时机的现实多发生在那些远离专科医院的受伤者，当他们辗转到专科医院时，伤口与脑组织已经发生感染，给治疗增加诸多困难甚至难以救治。颅脑火器伤一旦感染，其轻重随感染时间不同而不同，处理原则也不尽完全一致，需要分期处理。（1）早期处理：
伤后72小时内完成清创手术的病人，颅内感染发生率较低，生存希望很大，是接受清创手术最佳时间段。（2）延期处理：
伤后3～7天未接受清创手术或经处理但不彻底的病人，如果伤口感染较轻，可以清创或再次清创。感染较重的伤口只适合扩大伤口引流，并与抗生素治疗相互配合，待感染局限或伤口愈合后再行晚期处理脑内伤灶，包括清除颅内异物。（3）晚期处理：
伤后超过7天的病人伤口感染非常严重，暂不宜再行清创处理，除加强全身抗感染和营养支持疗法外，伤口须勤换药，保持伤口引流通畅，直至感染病灶完全消失后再做颅内手术处理。16. 什么是严重意识障碍？
意识是脑高级神经中枢功能活动的一种状态存在，由觉醒状态和意识内容两部分组成。觉醒受损可有嗜睡、昏睡、失去知觉直到昏迷。昏迷是以觉醒状态改变为主的最严重的意识障碍，按程度区分为轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷3种类型。17. 严重意识障碍的诊断依据是什么？
严重意识障碍主要是通过中枢神经反射系统的反应程度加以判断，特指病人对外界刺激的反应与出现病态的反射活动。不能执行指令，语言丧失，疼痛刺激不能睁眼是诊断严重意识障碍的主要依据。18. 严重意识障碍的促醒治疗方法主要包括哪些？
促醒治疗属于综合性治疗，有多种方法，主要包括：（1）预防各种并发症：
消除并发症是病人促醒的基本条件。（2）应用促醒药物：
宜选择多巴胺类似药、精神兴奋剂、抗抑郁药和非特异性阿片受体拮抗剂。（3）停用某些抗癫痫药物：
停止使用苯妥英钠、巴比妥类药物，这类药物具有加深病人意识障碍程度的药理作用。（4）外科治疗：
脑外伤昏迷病人CT发现交通性脑积水，脑室扩大，采取分流手术可以获得理想的促醒效果。（5）高压氧疗法：
高压氧是行之有效的促醒治疗方法之一，严重意识障碍病人病情稳定后尽快接受高压氧治疗有望早期苏醒。（6）音乐疗法：
让病人听喜爱的音乐、相声、故事和亲人谈话等，也能起到一定的促醒作用。19. 严重意识障碍病人多长时间能苏醒？
迄今为止，对所有因脑损伤造成严重意识障碍病人苏醒时间的评估，都来自于临床研究数据，综合分析国内外相关研究文献，多数重型颅脑外伤昏迷病人成功苏醒是在伤后3个月以内，也有伤后14个月苏醒者。苏醒时间长短与年龄、伤情、受伤部位以及是否手术治疗有关，研究数据表明，经手术治疗苏醒的严重意识障碍病人所占比例有着一定的优势。而无法手术者通过其他促醒方法治疗，最终大多成为植物状态。20. 如何判断昏迷病人是否开始或已经苏醒？
严重意识障碍病人经治疗后，原有意识障碍某些表现发生可逆性转变，以此可判断病人可能出现苏醒迹象。（1）轻度昏迷病人对外界的一般刺激出现反应，呼唤能睁眼，发言含糊，肢体有自发运动。（2）中度昏迷病人对疼痛、声音、光线等刺激有反应，强烈疼痛刺激可出现防御反射，有肢体定位体征，眼球运动，角膜反射和瞳孔光反射灵敏度增加。（3）深度昏迷病人苏醒的可能性很小，即便神经反射和生命体征（血压、脉搏、呼吸）开始出现微妙变化，也很难脱离昏迷状态，最后长期处于植物状态生存，部分病人死于深度昏迷带来的严重并发症。21. 严重意识障碍病人的急性期护理应该注意哪些问题？
严重意识障碍的脑外伤急性期病人不仅丧失对外界的反应，而且自身运动、感觉反射也毫无表达，因此护理病人应侧重从以下几个方面给予注意。（1）呼吸道护理：除及时清理口内分泌物、血块、呕吐物或异物外，还要重视对痰液黏稠、痰量增多的处理，吸痰和翻身叩背能促进呼吸道深部痰液排出，是避免下呼吸道堵塞、预防坠积性肺炎的关键环节。（2）泌尿系统护理：留置导尿病人按时更换导尿管，抗菌药液冲洗膀胱能大幅度降低尿路感染发生率。应特别重视对尿量的统计，病人尿量减少，有3种可能性：①病人液体摄入量不足；②导尿管向外滑动，内端口不在膀胱内；③如果24小时尿量少于400ml，要考虑肾脏功能的改变，需及时专科会诊给予处理。（3）皮肤护理：预防压疮是重点，床单铺平少皱褶，按时翻身，身体与床面紧密接触部位如：头枕部、肩胛部、臀部、足跟等部位的皮肤要经常按摩搓揉，益于局部皮肤血液循环。已发生疮面其下放置圈垫，让疮面悬离床面免受压迫。（4）眼部护理：眼睑闭合不全病人角膜长时间暴露容易感染和干燥坏死，应给予眼罩或凡士林纱布遮盖，并滴以抗生素眼药水或涂抹抗生素眼膏。（5）脑脊液护理：清理脑脊液漏病人鼻腔或外耳道内残留的血迹污垢，去除堵塞物以防脑脊液逆流引发颅内感染。（刘柏运 范亦明）第二节 早期并发症的防治22. 脑外伤能引起脑梗死吗？
脑外伤刺激脑血管收缩，血管口径变窄，或者脑血管内血栓堵塞，使脑血管内血流量不充盈，脑组织因血供不足均可发生缺血性脑梗死。创伤性脑梗死发病原因：（1）颅内出血，血液中红细胞释放大量血红蛋白刺激脑血管痉挛。（2）出血过多，脑血管内血液浓缩呈高凝状态，血流速度缓慢，加速脑组织缺血。（3）脑血管内膜破裂、剥离形成附壁血栓物质堵塞血管腔。（4）过度脱水利尿以及限制病人体液摄入量，使血液黏滞度增高，流速减慢，促使血液转变成高凝状态，也会造成脑受伤区域细胞急剧缺血梗死。23. 控制外伤后脑水肿和高颅压需要采取哪些必要措施？
脑组织遭受重创，脑血流量减少，脑细胞氧代谢降低，足以引起脑缺血和脑水肿，继而导致颅内压力增高，威胁病人生命。因此，抑制脑水肿和高颅压的进展就显得紧迫而重要，应采取如下措施进行救治。（1）头部抬高15°～30°，利于脑静脉血回流，减轻脑水肿。（2）纠正低血压，保持正常血容量和脑血流灌注，防止缺血性脑水肿。（3）翻身拍背，促进排痰，解除呼吸道阻力，改善呼吸道环境，充分给氧，以防低氧血症带来的脑细胞肿胀。（4）应用脱水、利尿药物将脑细胞内过多的水分渗透到细胞膜外，让大量渗透出来的水分经过肾脏排出体外，既缓解脑水肿又起到降颅压的作用。（5）积极防治外伤性癫痫，因为癫痫发作时脑细胞代谢障碍，耗氧量增加，刺激脑细胞肿胀，并且抽搐用力屏气会提升胸腔压力，间接引起颅内压力升高。（6）选择扩张脑动脉血管药物控制高血压，有益于脑血流量灌注，保护正常脑细胞。（7）对躁动不安伤病员适量给予镇静剂，能够预防因躁动引起的颅内压力增高。（8）保守治疗无效且病情仍在迅速发展，必须开颅手术治疗。24. 伤后“鼻子流水”是怎么回事？应该怎么办？“鼻子流水”称为脑脊液鼻漏，是颅底骨折特有症状。伤后数分钟至数小时鼻腔不自主流淌“清亮透明”或混有少量血液的“淡红色”液体，间隔数小时或数日流淌一次，每次数滴，用力抽吸，远不像阻止流鼻涕那样可以控制。脑脊液含糖量较高，利用“尿糖试纸”便能认定。
脑脊液漏属于开放性损伤，很容易引发颅内感染，有一定的危险性，医治重点是将开放性变成闭合性，应当从以下几个方面进行防治：（1）保持鼻腔清洁，每日少量抗生素软膏薄薄涂于鼻腔内壁，但涂抹不要过深，更不要用药液冲洗鼻腔，避免药液携带致病菌通过骨折线逆流进入颅腔引发颅内感染。（2）脑脊液流出时，禁忌堵塞鼻腔，应当让脑脊液充分流淌，阻止其逆流，降低颅内感染的发病率。（3）取头抬高卧位，头高30°～40°，脑组织随重力充分附着压迫漏口，阻止脑脊液向颅外渗漏，起到自动封闭漏口的作用。病人在没有治愈前不要过多站立走动，更不允许剧烈运动。（4）咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕、排便用力等屏气动作都会引起颅内压力升高，极易诱发或加重脑脊液漏，所以预防病人感冒和便秘很重要。天气寒冷注意保暖，不去公共场所，切断呼吸道传染疾病交叉感染途径；多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。（5）合理选择能够透过血-脑脊液屏障的抗生素，预防性抗感染治疗，直到脑脊液停止外漏3天后停药。（6）约85%的病人伤后2周内脑脊液漏停止，若持续超过1个月不愈或有复发性脑膜炎者，应接受修补手术治疗。25. 脑外伤病人出现持续发热可能有哪些原因？应如何降温？
脑外伤病人持续发热原因大致来自三个方面：（1）下丘脑部位损伤，直接影响到体温调节中枢，使维持正常体温恒定的功能受到破坏，从而引发中枢性高热。（2）挫碎的脑组织释放致热物质吸收入血引起发热，或者血性脑脊液刺激体温调节中枢引起发热。（3）合并颅内感染、肺内感染、尿路感染以及开放伤口感染导致发热。
降温治疗：①物理降温，冰袋置于腋下、腹股沟、头顶部，也可采取冰帽或降温毯降温；②给予解热药物；③加大抗感染治疗力度，消除感染因素。26. 为什么急性期脑外伤病人会出现胃肠道出血？应如何防治？
严重脑外伤伴昏迷的病人呕吐咖啡样胃液，排泄黑色稀溏粪便，提示病人合并脑损伤应激性胃肠道出血，出血迅猛者短时间内即会出现血压下降、脉搏细数、皮肤湿冷等休克症状。
应激性胃肠道出血成因在于过重的脑损伤刺激交感神经强烈兴奋，体内儿茶酚胺分泌增多，促使胃黏膜血管持续收缩，胃黏膜血流量迅速减少，胃黏膜缺血损害形成溃疡或出血性糜烂，也有穿孔者。资料统计，脑外伤合并胃肠道出血发生率为16%～47%，在有明显出血症状病人中死亡率占50%。
预防措施：（1）中、重度脑外伤病人早期给予胃黏膜保护剂（如西咪替丁、奥美拉唑等），尤其既往有胃肠道慢性炎症和溃疡病的受伤者更应如此；（2）伤后48小时病人意识障碍仍未复苏，应留置鼻胃饲管，按时经管注入流食和药物，早期促进胃肠道功能恢复；（3）每天抽取胃液观察颜色，病人排便及时送检，根据潜血试验结果预测胃肠道出血的可能性；（4）改善病人营养状况，加强全身营养疗法，保障机体每日所需能量，能够有效预防和减轻胃肠道黏膜损害；（5）一旦出现胃肠道出血要立即经鼻胃饲管和静脉给予止血药物，若止血效果不理想，在脑损伤病情允许的情况下，可以选择胃镜止血。27. 脑外伤后出现多饮多尿是怎么回事？如何治疗？
正常人体内液体平衡与抗利尿激素（ADH）分泌有密切关系。ADH在丘脑下部视上核和室旁核产生，如果脑损伤涉及丘脑下部，ADH分泌减少，导致中枢性尿崩症，病人表现烦渴、多饮、多尿，尿量增多每天高达10 000ml，尿比重下降至1.010以下。
治疗中枢性尿崩症关键在于补充与丢失尿液相等量的液体，维持正常的血浆渗透压，能口服者饮水补充，意识障碍病人采取静脉补液。如果每小时尿量超过200ml，可临时给予垂体后叶素肌内或皮下注射，长期尿崩症病人鼻内吸入垂体后叶素粉剂或服用弥凝（醋酸去氨加压素片）药物，效果也很理想。28. 脑外伤病人需要持续插导尿管吗？
脑外伤急性期病人排尿反射受到抑制，制约了膀胱逼尿肌的收缩能力，尿液不能正常排出体外，在膀胱内潴留并使膀胱过度充盈膨胀。留置导尿管不仅起到保护膀胱的作用，而且也便于计算病人24小时尿量和清洁护理。尽管如此，留置导尿管时间不宜过长，它是引发逆行性尿路感染和尿道黏膜损伤的直接因素，因此，越早拔除越好。
确实需要留置导尿的病人应每周更换导尿管，每天给予抗菌药液冲洗膀胱，能有效预防尿路感染。昏迷并有尿失禁的病人不需要留置导尿，男性病人阴茎配戴假性尿套引尿或戴阴茎套外接尿管引尿；女性病人根据日常排尿规律定时接尿或及时更换尿巾，也可配戴女性假性尿套。
给予病人自主排尿功能康复治疗是拔除导尿管前期的必要手段，康复治疗内容有：下腹部按摩、膀胱部位热敷、针灸以及憋尿训练（每2小时夹闭导尿管1次，夹闭2～4小时再开放）。29. 发生外伤性颅内积气怎么办？
颅内积气也称气脑，打击头部的外力破坏了颅腔整体封闭结构，外界空气通过伤道进入颅腔内，本病属于开放性损伤。颅内积气发生时间长短不一，完全取决于头皮、颅骨和硬脑膜受伤程度，少则伤后即刻出现，多则数天。气体可以在颅内任何部位腔隙中聚集，有时在脑组织内或脑室内也能见到。颅内积气诊断完全依赖头部影像学检查，CT诊断阳性率较高。
病人主要症状有头痛、头晕、恶心、呕吐，反应迟钝，也可以发生抽搐。颅内少量积气一般不需要特殊治疗，正常给予健脑、营养神经治疗外，还要重视抗生素预防颅内感染的治疗。伤后第1周气体可以自行吸收，少数病人气体吸收时间稍长，这与病人同时伴有脑脊液漏有很大关系，随着脑脊液漏逐渐康复积气才能消失，必要时行开颅修补手术。30. 不严重的脑外伤会引起心力衰竭吗？
高龄或者伤前患有心脏疾病的脑外伤病人，虽然早期脑损伤不重，但也可能会因为脑神经功能损害而引起心肌收缩力急剧下降，心脏向身体各部位组织和器官输送动脉血量减少，返回心脏的静脉血存留逐渐增多，发生急性循环淤血，出现胸闷、气急等症状，随病情发展逐渐表现出呼吸困难、心率加快、血压增高、咯“粉红色”泡沫痰，肺脏水泡音，最终并发心力衰竭。
对具有心功能不全高风险性的脑外伤病人，一定要加强心脏保护，病人半坐或半卧位能够减少静脉回心血量，减轻心脏负荷。给予高浓度吸氧，保持正常的血氧浓度，确保血液酸碱平衡。31. 脑外伤病人在急性期应如何合理饮食？
胃肠道功能开始恢复的病人，尽可能采用经口喂食，试喂菜汁、米粥、低脂面条。试喂阶段多餐少吃，禁喂油腻食物，以巩固胃肠道功能的恢复。
对于意识障碍或神志清楚但吞咽反射尚未恢复的病人，待肠鸣音恢复后可经鼻胃饲管给予高蛋白、高热量、富含维生素和无机盐的易消化流质膳食。可供鼻饲的饮食种类很多，应按病人具体情况计算热量，适宜选用。32. 为什么脑震荡病人早期要给予心理康复治疗？
脑震荡是轻型脑外伤引起的一种临床综合症候群，病人除有短暂的意识丧失、逆行性健忘、头痛、头晕、恶心、呕吐表现外，还伴随情绪不稳定，易激动发怒，烦躁失眠，抑郁淡漠及恐怖等精神症状，少数病人可以表现为某种真正的精神病。精神异常改变能给病人带来严重的心理障碍，使他们对疾病恢复的信心产生怀疑，所以脑震荡病人精神创伤心理治疗也是令人关注的问题。
在脑震荡患病初期接受心理康复治疗的病人预后都很好，但有些病人却由于轻视心理康复或不愿意介入，使医治时间迁延，不能很快地从注意力不集中、思考问题迟缓、判断能力差的困境中解脱出来，给社会和家庭带来诸多压力和经济负担。
脑震荡治疗不可缺少心理康复医生指导，心理康复医生首先要帮助病人树立康复信心，给他们以心理支持，做好病人思想工作，科学宣传脑震荡发生、发展的规律，消除对后遗症不能彻底治愈的错误认识，为病人营造一个高质量的精神健康心态，帮助他们及早步入到正常工作、学习和生活环境中。33. 学龄前期儿童脑外伤后父母应该怎样在家护理？
3～6岁学龄前期儿童脑组织和血管正处于发育阶段，组织结构比较脆弱，脑损伤变化与成人大不相同，被特殊看待。对于学龄前期儿童而言，在所有的儿童致伤因素中，跌落伤发生率居首位。儿童脑外伤特点是：（1）伤后24小时内比成人更容易发生外伤性癫痫；（2）年龄越小发生颅内血肿的概率越大，并且容易并发蛛网膜下腔出血和（或）视网膜出血。有些患儿脑损伤反应虽重，但并不伴随意识障碍和肢体功能障碍，这一点往往会让父母对孩子病情监护掉以轻心。
父母家庭护理需要从以下几个方面来认识：（1）让患儿安静卧床休息，伤后1～2周内不接触电视和书籍。（2）发现孩子肢体抖动，双眼斜向凝视，极有可能发生癫痫，要及时看医生。（3）孩子出现烦躁、呕吐时家长不要惊慌，保持镇静，尽快和急救站取得联系，孩子应当在急救医生监护下送往就近医院诊治。（4）孩子眼睛视物异常，要去专科医院详细检查，排除外伤性视网膜病变。（5）头皮下血肿在伤后24～48小时宜冷敷，而后再改热敷，因为损伤血管早期遇热刺激扩张反倒加重出血。针对头皮下血肿，除给予止痛药物外几乎从不需要特殊处理，血肿在伤后2～4周内可全部吸收。体积较大的头皮下血肿经保守治疗超过4周仍无明显吸收，应在医院无菌条件下经皮穿刺抽出积血。
年龄偏小的学龄前期儿童无论伤情怎样表现，病情恢复质量不比年龄稍大的学龄前期儿童好，所以孩子年龄越小父母护理越要心细。34. 老年高血压病人在脑外伤急性期治疗期间需要调整降血压药物吗？
患有高血压疾病的老年人，脑血管长期适应较高压力水平的自动调节，脑血液循环相对平稳。当脑组织遭受伤害后却容易发生急性脑血液循环功能障碍，脑血流灌注压力突然下降，脑血管失去以往自动调节作用，增加了心脑血管疾病的风险。所以对于患有高血压病的脑外伤高龄病人心脑血管治疗，一定要考虑到降血压药物对脑血流、脑灌注压、脑血管自动调节功能以及颅内压力的影响，需要重新合理调整降血压药物。主张急性期宜选用富马酸比索洛尔（β-受体阻滞剂）和哌唑嗪（α-受体阻滞剂），可减少动脉血管的压力而对颅内压力的影响甚小，能够使血压维持在自动调节的范围内，对提高高血压老年病人的脑外伤整体治疗效果确有帮助。35. 脑外伤病人的药物治疗有哪些？
早期脑外伤病人提倡使用尼莫地平，其药效作用有两大特点：（1）能阻止细胞膜外大量钙离子流向细胞内，保护脑神经细胞不会因钙离子的内流积聚而死亡。（2）预防和逆转脑血管收缩痉挛，改善脑血流量，具有降低颅内压，减轻脑水肿的作用。已有研究证明，脑损伤出现缺血改变6小时内应用尼莫地平药物能得到一些令人满意的效果；多数病人在脑外伤后24～72小时内应用可以获得理想疗效。
尼莫地平对脑血管有很强的选择性，而对脑以外的血管影响较弱，用药时只要掌握好药物剂量，静脉输液注意控制药液滴数，一般很少引起明显的低血压。
另外，脑外伤病人神经细胞结构和功能都有不同程度的受损，大量研究显示，成人神经细胞具有很强的再生和重塑潜能，为最大限度激发和调动这部分潜能，病人可适当配合使用有助于神经细胞再生和突触重塑的药物，如脑蛋白水解物注射液（施普善）、神经节苷脂及神经生长因子等，促进病人神经功能恢复。36. 非糖尿病病人在脑外伤急性期为什么会出现高血糖？
较重的脑损伤能够促使体内儿茶酚胺和胰高糖素释放增加，是引发糖代谢障碍的主要因素。脑损伤越重，儿茶酚胺与胰高糖素释放越多，抑制胰岛素的正常生理作用也就越强烈，致使全身处于高分解代谢状态，引起血糖升高。另外，由于脑损伤对代谢内环境的破坏干扰，机体对胰岛素敏感性下降，使胰岛素不能有效抵抗儿茶酚胺和胰高糖素升高血糖的作用，是促进血糖升高的另一个因素。当儿茶酚胺、胰高糖素大量增加时，病人血糖上升较快，最快可在伤后24小时内达到高峰值。37. 胰岛素治疗脑外伤性高糖血症需要注意什么？
高糖血症是中、重型脑外伤病人代谢紊乱并发症，最大的危险性是能够扩大脑缺血梗死病灶范围。血糖水平升高，病人易出现酮血症和酸中毒，引起长期昏迷、伤口不愈以及合并感染，因此需要根据血糖数值适时、适量给予胰岛素治疗。
胰岛素可以使血清钾离子转移到细胞内，从而降低血钾浓度，病人会出现神经系统反射减退或消失，严重低钾还可以引起心律失常、血压下降、心电生理改变。因此，应用胰岛素既要密切监测血清中钾离子含量水平变化，适当补充钾剂以防低钾血症，又要提防血糖下降过快，以免矫枉过正导致低血糖。（刘柏运 范亦明）第三节 早 期 康 复38. 脑外伤病人的早期康复应何时开始？
脑外伤病人的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）稳定，特别是颅内压持续24小时稳定在2.7kPa以内即可进行早期康复治疗。39. 早期康复包括哪些内容？
主要包括以下内容：（1）定时变换体位。（2）良肢位的摆放。（3）关节被动活动。（4）呼吸道的管理。（5）并发症的治疗。40. 早期康复应该注意的问题？
早期康复治疗的同时应该注意生命体征的变化，注意血压、脉搏、呼吸、心率变化，有条件的应监测颅内压的变化。同时应该注意病人意识变化，一旦出现意识障碍加重、颅内压升高就应该立即停止。41. 护理脑外伤病人为何要让其定时变换体位？
脑外伤病人除非合并骨折需要制动，一般均要每2小时翻身一次，且不管病人有无咳嗽、咳痰症状均要进行拍背，以防止压疮及坠积性肺炎的形成。但翻身时需注意防止牵拉患侧肢体，防止引起肩关节半脱位或患肢痛。42. 病人的肢体应如何摆放才能有助于康复？
脑外伤早期常常要有一定的卧床时间，长期卧床会出现一定的肌肉萎缩、关节僵硬变形、骨质疏松、坐起时头晕（直立性低血压）等症状，严重影响将来的功能恢复。床上卧位主要有仰卧位、健侧卧位（健侧肢体在下面）、患侧卧位等。在不同卧姿时将病人的肢体放在正确位置以最大程度的保护其关节肌肉功能被称之为良肢位摆放。（1）健侧卧位的正确姿势：
健侧卧位是健侧肢体处于下方的侧卧位。病人的头侧放在枕头上，躯干与床面保持近垂直。患侧上肢用枕头垫起不使上肢处于内收位，肩关节前伸角度最好稍大于90°，上肢尽可能伸直，手指伸展开。同时用软枕垫起处于上方的患侧下肢，保持在屈髋、屈膝位，足部最好也垫在枕头上，不能悬于软枕的边缘（图1-1）。病人自己难以摆放健侧卧位时，可以由家属帮助完成。（2）患侧卧位的正确姿势：
患侧卧位时病人的患侧肢体处于下方，这样会有助于刺激、牵拉患侧，减轻肢体的痉挛。病人头稍前屈，躯干后倾，用枕头或被子稳固支撑后背，患侧肩向前方伸展开、肘伸直、手心向上、手指伸展开。健侧上肢则自然放于体侧。患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。健侧髋、膝关节屈曲，可放在长软枕上，这会有助于患侧髋关节伸展。患侧卧位有助于患肢伸展，可抑制痉挛，健侧肢体可自由使用。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]