中医临床诊疗指南释义.脑病分册(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：高颖

出版社：中国中医药出版社

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中医临床诊疗指南释义.脑病分册试读：

中医药学是自然科学和人文科学的融合，是具有鲜明特色的医学理论和实践体系。我国作为中医药学的发源地，在中医药领域具有原创性的知识产权优势，这是我国主导中医药国际标准化工作的有利前提。中医药标准化工作，需要丰富的资源和坚实的研究基础及具有国际性、前瞻性、战略性的思维。中医药标准化是国家中医药科技发展水平的具体体现。《中医临床诊疗指南》（简称《指南》）是中医标准化诊疗工作高级别的科学成就。在国家中医药管理局组织领导与大力推进下，国家中医药管理局中医药标准化办公室、中华中医药学会组织全国中医临床专家参与编制，于2008年、2012年集中出版，并已在全国许多中医医疗机构开始使用。为使《指南》在各学科相关疾病诊疗过程中更好地发挥规范医疗行为、提高医疗质量、控制医疗风险的作用，2012年度和2013年度国家中医药管理局组织42家中医标准研究推广建设的基地医院，开展了中医各科近300个常见病种的临床适用性和应用评价工作。

为了更好地指导《指南》的应用，总结《指南》临床应用情况，分析已发布《指南》的适用性，重点突出《指南》的应用要点、使用注意事项，国家中医药管理局中医药标准化办公室委托中华中医药学会、中国标准化协会中医药标准化专业委员会、中国中医科学院中医药标准研究中心组织原《指南》编审及基地医院的相关专家，总结近年来实施《指南》诊疗路径的实践经验，结合循证医学研究建立的医学共识，借鉴参考西医临床诊疗指南及国外先进经验，对《指南》进行解惑答疑和补充说明，以完善《指南》的应用模式，编写出版此《中医临床诊疗指南释义》。本丛书共15个分册，涵盖233个中医常见病种，目的是及时向广大中医界医护人员和医疗卫生管理人员推广相关经验和疾病诊疗管理模式，帮助其在医疗实践中更准确地理解、把握和运用《指南》。实施《指南》既是中医医疗质量管理的重要工作，也在医药卫生体制改革中扮演着重要角色。《中医临床诊疗指南释义》各分册由国内知名中医药专家编写、审定，作为临床指导类图书，内容紧密结合《指南》，对临床诊断、辨证论治予以详细说明、解析。相信《中医临床诊疗指南释义》的出版，将更好地指导《指南》的应用，帮助中医临床医护人员准确理解和把握《指南》内容，规范常见病的临床诊疗，提高医疗质量，使《指南》真正成为中医疾病规范化诊疗的有效手段，并对《指南》的修订再版提供良好借鉴。中国工程院院士中央文史馆馆员中国中医科学院名誉院长2015年4月28日前　言

为了规范中医临床诊断、治疗工作，提高医疗服务质量及对常见病、重大疾病的防治水平，2004年起，在国家中医药管理局的领导与支持下，中华中医药学会组织制定中医各科临床诊疗指南，目前已经发布中医内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、肛肠科、骨伤科、皮肤科九大科系的中医临床诊疗指南，涉及400多个病种。

2012年，在财政部的支持下，中医临床诊疗指南评价项目和中医药标准化人才培训项目启动。国家中医药管理局组织42家中医标准研究推广建设基地开展中医各科常见病种诊疗指南的评价工作。国家中医药管理局中医药标准化办公室委托中华中医药学会、中国标准化协会中医药标准化分会、中国中医科学院中医药标准化研究中心在全面分析中医各科临床诊疗指南实施现状的基础上，为了更好地提升诊疗指南对临床的指导作用，启动了编写出版“中医临床诊疗指南释义”工作。

中华中医药学会内科分会组织各专业领域的专家，依据2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南》（以下简称《指南》）完成了相关病种的指南释义编写工作。其中，脑病学科所涉及的常见中医病证和西医疾病单独成册。《中医临床诊疗指南释义·脑病分册》（以下简称《脑病释义》）的编写原则为：对已发布的《指南》中的内容保持不变，需补充说明的均在释义中体现。《脑病释义》具有内容简洁实用、行文严谨规范、解读清晰客观的特点，并注重中西融汇、古今合参，提高了《指南》的科学性和可操作性。部分病种在诊断标准等方面确有新进展的附在正文后。同时，针对《指南》中原有诊疗建议的形成依据，如相关文献评价及其证据级别进行了判定，形成了推荐意见。《指南》中原有诊疗建议的临床应用，包括证候分类的合理性、推荐方药的共识性、药物或诊疗技术使用的适应证、禁忌证、操作规范等是本次释义的重点，并注重体现临床诊疗的选择性。《指南》发布后的相关新进展，是在充分评价其证据的科学性和客观性基础上进行推荐的。《脑病释义》主要供各类医疗卫生机构的中医、中西医结合医师及神经内科专科医师使用，也可作为高等医药院校高年级医学生和研究生的临床参考书籍。《脑病释义》得到了《指南》专家委员会的信任和指导。编委会由原《指南》起草专家和中医标准研究推广建设基地的部分专家组成。各编委治学严谨，求真务实，带着对中医标准化工作的责任感认真完成了编写任务，谨在此表示感谢，并致以诚挚的敬意。

本书体现了临床脑病专家和临床一线医师的智慧，具有科学性、实用性，但因《指南》发布较早，加之字数限制，故许多新进展难以在本释义中详尽表达，且与临床实践尚存在一定距离，敬请广大读者提出宝贵意见，以便再版时修订提高。高　颖2015年8月5日ZYYXH/T20-2008不　寐

不寐是指入睡困难，或睡而不酣，或时睡时醒，或醒后不能再睡，或整夜不能入睡的一类病证。病位主要在心，与脾、胃、肝、肾等脏腑相关。病因多为心神失养或邪扰心神。脏腑功能失调、阴阳失衡是其主要病机。若暴怒、思虑、忧郁、劳倦等伤及诸脏，精血内耗，彼此影响，每多形成顽固性不寐。临床上以虚证或虚实夹杂者居多，亦有为瘀血所致者。相当于西医的神经官能症等疾病。

释义

●《指南》主要针对急性失眠、亚急性失眠和慢性失眠提供有关中医药诊断、治疗、预防等防治失眠的方法，可供中医科、针灸科、推拿科等相关科室临床医师参考使用。

●《指南》主要参照美国睡眠医学学会（AASM）制定的睡眠障碍国际分类（ICSD-2）、美国精神病学会（APA）制定的《精神障碍诊断和统计手册》（DSM-V）及世界卫生组织（WHO）制定的疾病的国际分类第10版（ICD-10）、中国精神障碍的分类与诊断标准（CCMD-3）推荐进行编制，采纳的证据分级标准参照刘建平教授提出的关于传统医学证据分级的建议（见附件1），推荐意见强度参照证据分级工作组提出的推荐分级（见附件1）。

●下列术语和定义适用于《指南》：（1）急性失眠：病程小于4周。（2）亚急性失眠：病程大于4周，小于6个月。（3）慢性失眠：病程大于6个月。

西医学中的神经衰弱、原发性失眠等以不寐为主要临床表现时，可参照《指南》辨证论治。

1　诊断与鉴别诊断

1.1　诊断要点

入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，重则彻夜难眠，连续4周以上；常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状；无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。

释义

●常伴有日间功能缺损，包括困乏、头痛、记忆力减退、注意力不集中、焦虑紧张，严重者有心率加快、体温升高、周围血管收缩等自主神经症状。

●根据《ICD-10精神与行为障碍分类》临床描述与诊断要点，为了确诊，应具备下列特征：（1）入睡困难，或难以维持睡眠，或睡眠质量差。（2）睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1个月以上。（3）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。（4）睡眠的量和/或质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。

1.2　鉴别诊断

1.2.1　郁病

郁病多属情志所伤，发病与肝的关系最为密切。主症与情绪变化相关，睡眠异常多为兼次症。而不寐多由心神失养或邪扰心神所致，病位主脏在心，以入睡困难，或睡而不酣，或时睡时醒，或醒后不能再睡，或整夜不能入睡等为主要表现。若郁病、不寐同见，则须辨别轻重，依主病辨证论治。

1.2.2　脏躁

脏躁乃脏阴不足，有躁动之象，多由情志不舒或思虑过多、肝郁化火、伤阴耗液、心脾两虚所致，其中睡眠不安为次要表现。不寐以睡眠异常为主要表现，无明显的情志异常。

1.2.3　与躯体严重不适有关的睡眠障碍

由于躯体疾病如疼痛等引起失眠，应与不寐相鉴别。一般由原发病引起的失眠，如治疗原发病后，睡眠异常应随之改善。不寐无明显原发病。

释义

还应与以下疾病鉴别：

●一时性失眠：若因一时性情志变化影响或生活环境改变引起的暂时性失眠，称为一时性失眠，不属于病态。与不寐表现为持续的、严重的睡眠困难有别。

●生理性失眠：老年人或某些特殊的人，长期以来少寐早醒，白天无疲乏无力、头昏脑胀等不适，多属于正常生理现象，称为生理性少寐。不寐是以失眠为主症，且白天多有疲乏、头胀、头昏等，系由睡眠障碍干扰所致，甚至影响工作、生活。

2　辨证论治

主要病机为阳不入阴，阴阳失调。主要病位在心，与肝、胆、脾、胃、肾等脏腑相关。虚证多属阴血不足，心失所养；实证多为火盛扰心，心神受扰。

治疗上应以补虚泻实、平衡阴阳为原则，通过调和脏腑最终达到宁心安神的目的。虚者宜补其不足；实者宜泻其有余；虚实夹杂者，应补泻兼顾，在泻实补虚的基础上安神定志，如养血安神、镇惊安神、清心安神，配合心理调适，消除紧张焦虑，保持精神舒畅。

2.1　心火炽盛证

证候：心烦不寐，躁扰不宁，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。

病机：五志过极，心火内炽，扰动心神，发为不寐。

治法：清心泻火，安神定志。

方药：安神丸加减。先煎

黄连6g，炒酸枣仁12g，黄芩9g，栀子9g，龙齿12g，柏子仁9g，远志9g，连翘9g，生地黄9g，当归12g，炙甘草6g。

加减：若胸中懊，胸闷烦恶者，加淡豆豉9g，竹茹6g以宣后下冲服通胸中郁火；若便秘溲赤者，加大黄6g，淡竹叶6g，琥珀粉1.5g引火下行，以安心神。

释义

●《景岳全书·不寐》曰：“若心虚火盛，烦乱内热而怔忡不寐者，安神丸。”安神丸中朱砂、黄连清心火，除烦热；生地黄、当归养血行血，除虚热；甘草调和诸药。

2.2　肝郁化火证

证候：急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠；伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦而数。

病机：恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，上扰心神则不寐。

治法：疏肝泻热，佐以安神。

方药：龙胆泻肝汤加减。

龙胆草6g，黄芩9g，栀子9g，泽泻9g，车前草9g，当归12g，生先煎先煎地黄9g，茯神9g，龙骨30g，牡蛎30g，柴胡6g，甘草6g。

加减：若胸闷胁胀，善太息者，加香附12g，郁金9g以疏肝解郁；若头晕目眩，头痛欲裂，不寐欲狂，大便秘结者，可用当归龙荟丸。

释义

●辨证要点：本证多由情志所伤、愤怒伤肝、肝失条达、气郁化火、上扰心神所致，临床表现以急躁易怒而不寐者，口苦咽干，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦而数。后下先煎

●头晕、耳鸣者，可加天麻9g，钩藤10g，石决明9g以平肝降火。

●中成药可选用龙胆泻肝丸，1次3～6g，1日2次；加味逍遥丸，1次6g，1日2次。

●龙胆泻肝汤出自《兰室秘藏》，一项随机对照试验表明，龙肝泻肝汤加减治疗不寐疗效优于西医治疗组。（证据级别Ⅰb）

●一项随机对照实验表明，柴胡加龙骨牡蛎汤加减（柴胡10g，黄芩10g，茯苓10g，桂枝5g，生龙牡各30g，清半夏10g，生赭石30g，后下生大黄6g，生姜5g，大枣5枚，生白芍15g，生地15g，栀子10g，郁金10g）治疗不寐的肝郁化火证与硝西泮对照组比较，对改善睡眠有良好的近期和远期疗效，并可使心烦易怒、头痛、胸闷胁痛等症状得到明显改善，未见副作用。（证据级别Ⅰb）

2.3　痰热内扰证

证候：胸闷，心烦不寐，泛恶嗳气，伴有头重目眩，口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。

病机：宿食停滞，脾失健运，积湿生痰，因痰生热，痰热扰心而不寐。

治法：清化痰热，和中安神。

方药：黄连温胆汤加减。

黄连6g，枳实9g，竹茹6g，法半夏9g，陈皮9g，茯苓12g，栀子9g，远志9g，甘草6g。先煎

加减：若心悸动甚，惊惕不安者，加珍珠母30g以镇惊定志；若经久不寐或彻夜不寐，大便秘结者，用礞石滚痰丸以降火泻热，逐痰安神；若不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，舌苔腻，脉滑者，用半夏秫米汤以通调阴阳；若宿食积滞较甚，嗳腐吞酸，脘腹胀痛者，可加保和丸消导和中以安神。

释义

●辨证要点：本证多因宿食停滞，脾胃运化失常，积湿生痰，因痰生热，痰热扰心而不寐，多有心烦口苦、脘闷苔腻。

●黄连温胆汤来源于《六因条辨》，是由唐代孙思邈《千金要方》中温胆汤变化而来，具有清热、化痰、开窍、醒神、活血化瘀之功效。一项随机对照试验表明，黄连温胆汤治疗不寐痰热扰心证临床疗效优于对照维生素联合舒乐安定组。（证据级别Ⅰb）

●可选用清火涤痰汤（《医醇义》）：丹参15g，橘红、胆星、僵蚕各10g，菊花15g，杏仁、麦门冬各10g，茯神12g，柏子仁、贝母各10g，竹沥半杯，姜汁1滴。若痰食阻滞、胃中不和者，加半夏9g，神曲10g，山楂12g，莱菔子6g以消导和中；若多梦易惊先煎易醒、心悸胆怯者，酌加生龙齿10g，夜交藤12g，琥珀9g，柏子仁10g。

●专家经验方：柴芩温胆汤加减（柴胡10g，黄芩10g，清半夏10g，陈皮10g，胆南星6g，竹茹5g，合欢皮30g，炒酸枣仁30g，丹先煎先煎参20g，生龙骨30g，生牡蛎30g，五味子10g，首乌藤30g，冲服珍珠粉0.6g）。胸闷憋气者加瓜蒌仁以宽胸祛痰；心神不宁者加远志以养心安神。（证据级别Ⅴ）

●《景岳全书·不寐》曰：“痰饮之邪宜化痰，如温胆汤、六安煎、导痰汤、滚痰丸之属是也。”温胆汤理气化痰，清胆和胃，用于胆胃不和，痰热内扰。六安煎化痰止咳，理肺散邪，可用于风寒咳嗽及非风初感、痰阻气逆所致的失眠。导痰汤燥湿豁痰，行气开郁。滚痰丸用于湿热顽痰为患所致的失眠。（证据级别Ⅳ）

2.4　阴虚火旺证

证候：心烦不寐，心悸不安，腰膝酸软，伴头晕耳鸣，健忘遗精，口干津少，五心烦热，舌红，少苔，脉细而数。

病机：肾阴不足，肾水不能上济于心，心火不能下交于肾，虚热扰神则不寐。

治法：滋阴降火，养心安神。

方药：黄连阿胶汤加减。烊化先煎

黄连6g，黄芩9g，白芍9g，阿胶6g，龙齿12g，柏子仁9g。

加减：若心烦心悸，梦遗失精者，可加肉桂3～6g引火归原，与黄连共用交通心肾，则心神可安；也可选用天王补心丸以滋阴养血，补心安神。

释义

●辨证要点：本证多因久病或年事已高，肾水亏虚，心肾不交所致，以心悸心烦、头晕健忘、耳鸣、腰膝酸软、不寐等为主要表现。

●中成药：天王补心丸、知柏地黄丸、六味地黄丸。

●《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”该证属肾水亏于下、心火亢于上的心肾不交。故以大剂量黄连（4两）与黄芩清心火，阿胶、鸡子黄、芍药滋补肾阴，泻南补北，上下同治，使水火既济，阴阳协调。实验研究表明，黄连阿胶汤具有抗焦虑作用。（证据级别Ⅳ）

●心肾不交，可选用交泰丸（《医方集解》）交通心肾，补脑安神；若以心阴虚为主，可用天王补心丹；若以肾阴虚为主者，可用六味地黄丸加夜交藤、酸枣仁、合欢皮、茯神之类，以安神宁志，补心滋肾。

●专家经验方：百合地黄汤化裁方（百合30g，生地黄20g，知母10g，麦冬10g，五味子10g，合欢皮30g，首乌藤30g，炒酸枣仁30g，先煎黄连6g，吴茱萸3g，佛手10g，炒麦芽10g，丹参15g，生龙骨30g，先煎生牡蛎30g）。（证据级别Ⅴ）

2.5　心脾两虚证

证候：多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，伴有四肢倦怠，面色少华，舌淡，苔薄，脉细无力。

病机：心脾亏虚，血不养心，神不守舍则不寐，可因久病或外伤、产后失血过多导致。

治法：补益心脾，养心安神。

方药：归脾汤或养心汤加减。

黄芪15g，龙眼肉6g，党参12g，白术12g，当归12g，茯神12g，炒酸枣仁15g，远志9g，肉桂6g，川芎9g，生姜6g，大枣9g，炙甘草6g。烊化

加减：若心血不足者，可加白芍12g，阿胶6g以养心血。如不寐较重者，酌加五味子6g，柏子仁9g以助养心安神；或加合欢花先煎先煎12g，夜交藤30g，龙骨30g，牡蛎30g以镇心安神。如兼脘闷纳呆，苔滑腻者，加法半夏9g，陈皮12g，茯苓12g，厚朴9g以健脾理气化痰。

释义

●辨证要点：本证多由于思虑过度，或平素气血不足，气血不能上达，脑海失养所致，以心悸健忘、面色少华、肢倦神疲等为主要表现。

●中成药：乌灵胶囊。口服方法：1次3粒，1日3次。（证据级别Ⅲb）柏子养心丸，1次6g，每日2～3次。（证据级别Ⅰb）

●归脾汤出自《济生方》。一项应用归脾汤治疗心脾两虚证不寐的临床研究表明，归脾汤在改善睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物应用、日间功能障碍七个方面的评分优于对照组（采用谷维素和艾司唑仑），毒副作用少，复发率低。（证据级别Ⅰb）

●《景岳全书·不寐》曰：“若思虑劳倦伤心脾，以致气虚精陷，而为怔忡、惊悸、不寐者，宜寿脾煎或归脾汤。”寿脾煎以归脾汤去黄芪、茯苓、木香、生姜、大枣，加山药、干姜、莲子肉组成，相比较更重视温阳与养心安神，可用于脾胃虚寒所致者。（证据级别Ⅳ）

2.6　心胆气虚证

证候：不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊，气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。

病机：心胆气虚，心虚则心神不安，胆虚则善惊易恐。

治法：益气镇惊，安神定志。

方药：安神定志丸。单煎先煎

人参6g，龙齿30g，茯苓12g，茯神9g，石菖蒲9g，远志冲服10g，琥珀粉3g。

加减：若血虚阳浮，虚烦不寐者，宜用酸枣仁汤以养血安神，清热除烦；证情较重者，二方可以合用。

释义

●辨证要点：本证多由暴受惊恐，情绪紧张，或体弱心胆素虚所致，临床以入睡后易惊醒、遇事善惊、气短倦怠为主要表现。

●安神定志丸出自清代程国彭《医学心悟·卷四》。曰：“有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也，安神定志丸主之。”原方为丸剂，辰砂为衣。若气短自汗者，加党参10g，五味子10g以补气养阴；若先煎心悸较甚者，加生牡蛎30g以加强镇静安神之力。（证据级别Ⅲb）

●酸枣仁汤见于张仲景《伤寒论》。曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”有研究应用代谢组平台技术发现，酸枣仁汤可能通过免疫系统和神经系统调节氨基酸和脂肪酸代谢，增加睡眠活动和5-羟色胺受体亲和力，由此推断可能通过5-羟色胺的激活发挥治疗效应。

●临床上针对顽固性不寐可选用血府逐瘀汤进行治疗。除根据患者脉沉弦或细涩进行判断之外，还可根据以下两个条件进行判断：一是按照王清任所说的“百方治之无效者”或“门前不应者”；二是不寐病程时间长，遵循“久病必瘀”“久病入络”进行治疗。（证据级别Ⅳ）

3　其他治法

3.1　单方验方

3.1.1　绿茶和炒酸枣仁

每日清晨8时前，将绿茶15g用开水冲泡饮服2次，8时后禁饮茶水；晚上就寝前冲服炒酸枣仁粉9g，坚持服用7～10日。有心动过速、习惯性便秘者慎用。

释义

●高血压病、心动过速、习惯性便秘者及哺乳妇女慎用。

3.1.2　酸枣仁粥

将炒酸枣仁30g加水1500mL，煎至1000mL，去渣，加入粳米50～100g煮粥，加少量食盐调味即可服用。一般7～10日为1个疗程，服用3～5个疗程。

3.1.3　夜交藤粥

夜交藤60g，去残叶，用温水浸泡片刻，煎20分钟，去渣，加入粳米50g，大枣6g，同煮至米烂粥熟，再加白糖调味佐食。

释义

●亦可选用如下单验方或食疗方：

鲜冬青叶30g，鲜侧柏叶30g。煎水内服，每晚1剂，连服5天，对顽固性失眠疗效较好。

川椒8～10粒，睡前用开水泡川椒，几十分钟后服用，可防睡中噩梦，用过川椒不可再服。

芹菜根60g，水煎，睡前服，不寐兼高血压者尤佳。

鲜百合500g，清水泡24小时，取出洗净；炒酸枣仁15g，用水煎好去渣；再加入百合，煮熟食之。

3.2　针刺

3.2.1　体针

主穴：神门、内关、百会。心脾两虚者，加心俞、脾俞、三阴交；胃腑不和者，加足三里、中脘、丰隆、阴陵泉；阴虚火旺者，加肾俞、太溪、太冲；肝火上扰者，加风池、行间、肝俞。针用平补平泻法。

3.2.2　耳针

主穴：神门、皮质下。心肾不交者，加心、肾；阴虚火旺者，加肾、肝；心脾不足者，加心、脾；肝胆火盛者，加肝、内分泌及耳尖放血；头晕头痛者，加玉枕。毫针轻刺激，或王不留行贴压。

释义

●系统评价发现，针刺通过调节神经或激素水平发挥改善睡眠作用。证据表明，针灸治疗失眠症的临床疗效可能与多种神经递质、去甲肾上腺素、退黑素、氨基丁酸、β-内啡肽有关。来自Cochrane等的系统评价结果表明，目前的证据不够严格支持或反驳针灸治疗失眠，未来需要更高质量的临床研究来提供证据。（证据级别Ⅰa）

一项随机对照研究结果表明，头穴透刺法（后神聪透前神聪、囟会透神庭、左右络却透通天、左右承光透曲差）在改善患者睡眠质量、睡眠时间及睡眠效率等方面优于常规针刺组，且能明显增加睡眠总时间和深睡眠时间，差异有统计学意义（P<0.01）。（证据级别Ⅰb）

一项随机双盲安慰剂对照研究表明，电针疗法（印堂、百会、神门、四神聪、安眠）治疗失眠的短期疗效优于安慰剂组。（证据级别Ⅰb）

一项随机对照发现，针刺百会、四神聪、神门、照海，同时百会、四神聪采用灸法治疗，与对照组采用针刺神门、内关、三阴交对比，治疗组在改善睡眠质量、入睡时间、睡眠障碍、日间功能方面优于对照组。（证据级别Ⅰb）

一项应用眼针疗法治疗失眠的随机对照研究显示，眼针辨证取穴针刺疗法在改善睡眠方面优于单纯应用西药佐匹克隆组，且安全性好，无明显不良反应，临床疗效确切，可进一步推广，但由于施针部位距眼近，临床应用应小心谨慎。（证据级别Ⅰb）

一项针刺治疗原发性失眠的随机双盲安慰剂对照研究表明，针刺治疗与假针组、艾司唑仑组比较，在改善睡眠质量、日间功能方面有统计学差异。（证据级别Ⅰb）

●子午流注针法是根据人体气血运行，融合年月日天干、地支，灵活取用十二经五输穴进行虚补实泻的一种独特的古典针法。

一项随机对照表明，采用子午流注纳支法治疗失眠疗效优于常规针刺组。根据相关经络经气旺盛的时辰，灵活取用十二经五输穴。主穴：照海、申脉、神门、安眠。配穴：肝郁化火证：午时，泻神门、少府。痰热内扰证：辰时，泻厉兑、足三里。阴虚火旺证：酉时，补阴谷、太溪；戌时补复溜；午时，泻神门、少府；两组穴位隔日交替使用。心脾两虚证：午时，补神门、大都。心虚胆怯证：未时，补少冲、胆俞；酉时，补阴谷、胆俞；两组穴位隔日交替使用。（证据级别Ⅱa）

3.3　按摩

睡前可用一手掌放在后脑枕部，另一手用手指揉按双眉中间印堂穴。

释义

●指压点穴：每晚临睡前1小时，在双侧神门穴（手腕部掌侧腕横纹内侧端），用拇指点、旋、揉按各20～30分钟（用力应轻柔徐缓，不宜过重），可收到良好效果。

●拍打涌泉穴：睡前端坐床上，用右手掌拍打左脚涌泉穴（在足底心，足底前1/3与中1/3连结处）120次，力度以感到微微胀痛为宜。然后，再换用左手掌拍打右脚涌泉穴120次。

●仰卧揉腹：睡前仰卧床上，意守丹田（肚脐），先用右手按顺时针方向绕脐揉腹，一边揉一边默念计数，揉腹100次。再换用左手揉100次，方向相反。这时停止揉腹，便有倦意，很快即可入睡。（证据级别Ⅴ）

3.4　足浴

每晚睡前用所服药渣再加水煎煮，待温后泡洗双脚，并可自搓双脚涌泉穴。

释义

●一项采用中药足浴联合舒乐安定治疗失眠的随机对照研究发现，中药足浴（生地黄15g，酸枣仁、夜交藤各20g，丹参30g，川芎10g，益母草15g，五味子15g，柴胡15g，朱砂1g，甘草6g）的显效率优于单用舒乐安定，且安全、可靠，无副作用。（证据级别Ⅱa级）

●另有研究报道可采用以下方法：

一项随机对照研究显示，醋调吴茱萸敷贴涌泉穴是一种有效治疗阴虚火旺型不寐的外治法。（证据级别Ⅱa级）

食疗方：安神助眠膏由酸枣仁、夜交藤、黄小米、绵白糖和枣花蜜配伍而成，集药用和食疗之精华，配伍精准，制作精细，充分发挥了安神助眠膏的双重作用，对7种不同症状的失眠都有极佳的疗效。（证据级别Ⅴ）

临床观察表明，将传统医学的五行音乐宫调运用于失眠患者，可改善患者睡眠障碍。（证据级别Ⅰb）

一项采用穴位埋线治疗不寐的随机对照研究显示，穴位埋线组的总有效率优于针刺对照组，且作用时间长，临床疗效好，值得临床推广使用。（证据级别Ⅱa）

中药穴位敷贴能够调整经络、脏腑功能，发挥中药与针灸的双重功效。目前临床中敷贴治疗不寐主要以心俞、内关、三阴交、涌泉、神阙兼以辨证取穴为主，药物主要以朱砂、酸枣仁、吴茱萸、黄连、肉桂等能安神、交通阴阳的药物为主。（证据级别Ⅳ）

系统评价研究显示，心理治疗（认知行为疗法、一般心理疗法）可用于老年失眠症，可提高老年失眠症患者的睡眠质量，可以改善睡眠效率，且优于安眠药物治疗、直流电离子导入疗法等其他疗法。（证据级别Ⅰa）

低阻抗意念导入疗法（TIP）是建立在低阻抗学说和意念导入学说的基础上，把中国传统的导引、气功疗法与西方的暗示、催眠疗法进行融合，通过语言和行为的诱导，使被治疗者进入从清醒到睡眠这个过程的中间状态，是一种在中医理论指导下产生的本土心理疗法，是目前比较有效的代表性治疗方法之一。（证据级别Ⅴ）一项随机对照研究表明，该疗法与药物结合可改善匹兹堡睡眠及多导睡眠图指数，优于单纯药物疗法。（证据级别Ⅰb）

4　调摄与预防

除药物治疗之外，应加强体育锻炼，增强体质，可每天练习太极拳。还须注意精神调摄，消除思想顾虑，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，保持心情舒畅。注意睡眠卫生，定时睡觉，晚饭宜有营养，易消化，适量，忌过饱；睡前半小时不吸烟，不饮酒，不饮浓茶和咖啡等；睡眠环境宜安静、舒适，不宜穿紧身衣睡觉；睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成良好的睡眠习惯，或可睡前听较舒缓的轻音乐，以放松精神，协助入寐；还可配合心理治疗。

释义

●饮食调养：以清淡、易消化、无刺激性食物为宜，可食用具有安神定志的食物，如食用枣麦粥（大枣、淮小麦、甘草、粳米煮粥，用蜂蜜调服）、参枣粥（党参、大枣、糯米、白粳米），应多吃海带、空心菜、紫菜、地笋、各种水果、绿豆、玉米、动物内脏、肉汤、鱼汤等，少食辛辣刺激性食物。

●调畅情志：避免剧烈情绪刺激，规律作息，保持心情平和、愉快，针对躯体疾病所致急性失眠应积极治疗原发病。

附

证据分级与推荐强度标准

1.证据分级标准

证据分级标准参考《传统医学证据体的构成及证据分级的建议》[刘建平.传统医学证据体的构成及证据分级的建议.中国中西医结合杂志，2007，27（12）：1061-1065.]。

Ⅰa：由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这四种研究中至少两种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致；实施较好的Meta分析或系统评价。

Ⅰb：具有足够把握度的单个随机对照试验。

Ⅱa：非随机对照研究或队列研究（有对照的前瞻性研究）。

Ⅱb：病例对照研究。

Ⅲa：历史性对照的系列病例。

Ⅲb：自身前后对照的病例系列。

Ⅳ：长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法；专家共识意见。

Ⅴ：未经系统研究验证的专家观点和临床经验，以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法。

2.推荐强度

参照国际证据分级工作组提出的推荐分级（GRADE Working Group.Grading quality of evidence and strength of recommendatiolls.BMJ，2004，328：1490-1497）。

推荐使用：有充分的证据支持其疗效，应当使用（基于Ⅰ级证据）。

有选择性的推荐：有一定的证据支持，但不够充分，在一定条件下可以使用（基于Ⅱ、Ⅲ级证据）。

建议不要使用：大多数证据表明效果不良或弊大于利（基于Ⅱ、Ⅲ级证据）。

禁止使用：有充分的证据表明无效或明显地弊大于利（基于Ⅰ级证据）。ZYYXH/T21-2008健　忘

健忘，亦称“喜忘”“善忘”，是指记忆力减退、遇事善忘的一种病证。多与心悸怔忡、眩晕、不寐同时兼见。病位在脑，与心、脾、肾虚损有关。基本病机为思虑过度，劳伤心脾，阴血暗耗，生化不足；或年老体衰，房劳过度，肾精亏耗，导致脑髓失养而发。也可因七情内伤，肝气不舒，痰瘀内阻，神明被扰所致。本病以虚损为本，临床多见虚实夹杂证。常见于西医的神经衰弱、脑动脉硬化、老年性痴呆等疾病。

释义

●《指南》主要采纳的证据分级标准参照刘建平教授提出的关于传统医学证据分级的建议，推荐意见强度参照证据分级工作组提出的推荐分级。由于健忘的中医药研究，古代和现代文献较少，《指南》大多数推荐意见由专家共识形成。

●健忘各年龄段都有，只是轻重程度不同，病因病机有别。以老年人多见，此种健忘多为老年性痴呆的早期症状。若发生于中青年，则常与不寐、郁证并见。若治疗得当，预后较好。

●酒精滥用、药物（如镇静剂等）和其他疾病也会出现健忘。

1　诊断与鉴别诊断

1.1　诊断要点

以较长时期内记忆力减退、遇事善忘、虽经尽力思索不能追忆为主要表现。情绪低落、抑郁或心理失常可为诱因。排除痴呆、中风、失眠、郁证、癫狂等疾病导致的记忆功能障碍。

1.2　鉴别诊断

1.2.1　痴呆

痴呆和健忘都是老年人群的常见病。痴呆是由于脑器质性病变引起的全面脑功能下降，智力衰退，主要表现为呆傻愚笨，且伴人格和情感的变化，以及不识亲人、外出迷路等，随着病情加重，逐渐丧失生活自理能力。健忘是由于老年人脑功能衰退引起的，主要以近事遗忘、生活能力尚好为主要表现。健忘的善忘前事与痴呆的问事不知，或不知前事、告之不晓等有根本不同。健忘病情较轻，但也可以是痴呆早期表现之一，若久治不愈，部分患者可发展为痴呆。

1.2.2　不寐

不寐可发生于任何年龄，而健忘则以老年人为多见。不寐轻者入睡困难，睡后易醒，醒后不能再睡，或时醒时睡，重者整夜不能入睡，而健忘则以近事遗忘为主要表现。不寐虽也可兼见健忘，但多见于长期不寐者，且一般病情较轻。

1.2.3　郁证

郁证多见于中青年女性，健忘男女均见。郁证为情志抑郁病证，以情绪不宁、心情抑郁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中异物感为主要表现；健忘主要表现为记忆力减退，遇事善忘。健忘可以是郁证中的兼证，但非主要表现；若郁证经久不解，健忘可加重。

2　辨证论治

健忘以虚证居多，亦有邪实者。其虚者多责之于心、脾、肾之不足，其实者多为痰瘀内阻，扰乱神明。治疗以“虚则补之，实则泻之”为大法。气血亏虚可应用补益心脾；肾精亏虚，心肾不交可填精益髓，交通心肾；若见痰瘀内阻，气滞血瘀者，可用疏肝健脾，化痰泄浊，活血化瘀为治法。

释义

●健忘总属神之病变，与多脏腑的功能密切相关。

●健忘多发且难治，由于健忘不属重症，常被忽视，但却影响人们的生存质量。

2.1　心脾两虚证

证候：遇事善忘，心悸乏力，气短神疲，兼有面色无华，口唇色淡，少寐多梦，纳少腹胀，大便溏薄，舌淡胖或有齿痕，苔薄白，脉细弱。

病机：气血不足，心脾两虚，心神失养。

治法：补血养心，益气安神。

方药：归脾汤加减。单煎

生晒参10g，黄芪15g，白术12g，当归12g，龙眼肉15g，炒酸枣仁15g，茯神12g，远志6g，木香6g，甘草6g。

加减：若气虚甚者，少佐肉桂3g，取少火生气之意；血虚甚先煎者，加熟地黄15g，白芍15g以养血滋阴；不寐较重者，可加龙骨先煎20g，牡蛎20g以镇惊安神。

释义

●养心安神方剂较为多见，归脾汤以补脾为主，兼顾心神。白术、茯神、人参、甘草补益脾气，黄芪鼓舞胃气。归脾汤被誉为治疗健忘之千古名方。

●若恍惚多忘，可以酌加定志丸。药物以远志、人参、菖蒲、白茯苓为主。方中远志主要为温补心气，菖蒲辛散可开窍醒神，人参、茯苓助远志补气。（证据级别Ⅴ）

推荐意见：健忘心脾两虚证可选用归脾汤或酌加定志丸。（推荐使用）

2.2　心肾不交证

证候：遇事易忘，心悸怔忡，失眠多梦，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，潮热盗汗，遗精，舌红，少苔，脉细数。

病机：肾阴不足无以上济于心，心火不降无以下达于肾。

治法：交通心肾。

方药：交泰丸加减。单煎

肉桂3g，川黄连3g，熟地黄15g，山茱萸12g，生晒参10g，当归12g，麦冬12g，炒酸枣仁12g，白芥子6g，菟丝子12g。

加减：偏于心阴虚者，加玄参15g，天冬12g，五味子6g以滋阴宁心；心悸怔忡甚者，可酌加龙眼肉15g，柏子仁9g以养心安神；盗汗严重者，可加五味子6g，浮小麦20g以固表敛汗。

释义

●可采用葛根汤合孔圣枕中丹治疗，药用葛根、麻黄、桂枝、生姜、芍药、大枣、甘草、龟甲、龙骨、远志、菖蒲等。（证据级别Ⅴ）

2.3　肾精亏虚证

证候：记忆力减退，言语善误，精神呆钝，头晕目眩，气短倦怠，腰膝酸软，面色不华，小便不畅，舌淡，苔白，脉细弱。

病机：肾精亏虚，髓海不足，脑髓失养。

治法：补肾填精，滋阴补髓。

方药：河车大造丸加减。研末冲服先煎

紫河车3g，党参20g，茯苓12g，龟甲12g，熟地黄15g，天冬12g，麦冬12g，杜仲9g，牛膝9g。先煎

加减：耳鸣耳聋者，加女贞子12g，磁石20g，五味子6g以镇摄养精；阴虚火旺者，加知母12g以滋阴降火；大便秘结，加火麻仁15g，郁李仁9g以润肠通便；如精气亏虚，形体羸瘦，足痿无力者，研末冲服可酌加蛤蚧尾3g，巴戟天9g，菟丝子12g，补骨脂9g，益智仁烊化6g以大补肾精；兼肾阳不足者，可酌加鹿角胶9g，仙灵脾15g以温阳补肾。

2.4　痰浊上扰证

证候：近事遗忘，语言迟缓，眩晕头痛，不寐多梦，倦怠嗜卧，胸闷不舒，肢倦身重，泛恶多痰，苔白腻，脉弦滑。

病机：痰浊内生，上扰清窍，阻滞气机。

治法：燥湿化痰，宣窍开郁。

方药：导痰汤加减。

法半夏9g，陈皮9g，制天南星6g，枳实6g，石菖蒲6g，白术12g，茯苓6g，生姜6g，炙甘草6g。后下

加减：痰火伤津，大便秘结者，加大黄6g，瓜蒌15g以泄下通便，清化痰热；属寒痰者，加细辛3g以散寒通窍；湿痰者，加苍先煎先煎术9g，厚朴9g以健脾化湿；顽痰者，加海浮石20g，青礞石6g以消痰下气；兼见瘀血阻络者，可酌加桃仁9g，红花9g，当归9g以活血通络；兼见不寐多梦者，加夜交藤15g，合欢花9g，炒酸枣仁15g以养心安神。

释义

●危亦林在《世医得效方》中列加味茯苓汤，可治痰迷心包，健忘失事，言语如痴。方药组成：人参、半夏、陈皮、白茯苓、益智仁、香附、粉草。诸药合用，共奏化痰逐浊理气、清心安神开智之功。

●肥胖导致健忘多常用化痰降浊之法。

2.5　肝气不舒证

证候：健忘头痛，头晕目眩，急躁易怒，胸闷胁痛，每因情绪变化而增减，舌苔薄白，脉弦。

病机：肝气不舒，气血不畅，神明被扰。

治法：疏肝理气。

方药：柴胡疏肝散加减。

柴胡9g，陈皮9g，白芍6g，枳壳6g，川芎6g，香附6g，炙甘草6g。

加减：日久化火而见心烦口苦、急躁易怒、舌苔黄、脉数者，去先煎先煎川芎，加牡丹皮12g，栀子9g，黄芩9g，石决明15g，代赭石30g以清肝泻火，重镇潜降；食欲不振者，加麦芽15g，谷芽15g以消食和中；气郁化火伤及肝阴而见口干、目涩、舌红少津、脉弦细者，加北沙参9g，牡丹皮12g，石斛9g以清热养阴。

3　其他治法

3.1　食疗

3.1.1　核桃1个，生吃，1日2次，可增强记忆，消除疲劳，使大脑功能恢复正常。

3.1.2　远志粥：远志，泡，去心、皮，研粉备用，1次10g。先以粳米200g，煮粥待冷，入远志粉搅匀，再煮二三沸，食之。适用于心脾两虚证。

3.1.3　疗健忘粥：粳米100g，用水淘净，入砂锅中，加入核桃仁25g，干百合10g，黑芝麻20g，水适量，用文火煮熟即可。滋阴补虚，健脑益智，适用于肾虚而记忆力减退者。

3.2　针刺

主穴：神门、内关、列缺、三阴交、足三里、百会。心脾两虚者，加心俞、脾俞、膈俞；心肾不交者，加心俞、劳宫、肾俞、太溪；肾精亏虚者，加心俞、肾俞、命门。虚证针用补法或平补平泻法，实证针用泻法。

3.3　灸法

取穴少海、百会、足三里。每晚临睡前用艾条悬灸10～15分钟。

3.4　推拿

取穴风池、印堂、人中等。使用一指禅按法、推法、揉法。

4　调摄与预防

饮食宜清淡，多吃营养价值较高，富含维生素类、核酸类的食品，如蔬菜、水果、黑木耳、银耳、大枣、鱼肉、动物内脏等，不嗜烟酒。合理安排作息时间，做到按时就寝，按时起床，保证每天睡眠至少有7～9小时。居住环境要清洁卫生。注意保持心情舒畅。节制房事，避免肾精过度亏耗。注意保持大脑的活力，尤其中老年人要多用脑，多同外界环境接触。进行适量的体育锻炼，如经常活动手和肢体等，并多进行户外活动。及时治疗与健忘有关的病证。

释义

●摸索一些适合自己的记忆方法。良好的情绪有利于神经系统与各器官、系统的协调统一。ZYYXH/T22-2008中风病

中风病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外；临床以突然昏仆、半身不遂、口舌㖞斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症；具有起病急、变化快的特点；多发于中老年人的一种常见病。相当于西医的急性脑血管病，又称脑卒中，是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病。从病理上分为缺血性中风和出血性中风两种。

此外，临床以突发眩晕，或视一为二，或言语不清，或不识事物及亲人，或步履不稳，或偏身疼痛，或肢体抖动不止等为主要表现；而不以突然昏仆，半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩或不语，偏身麻木等五大症状为主要表现，或兼见其中一两个症状但较轻者，可称为类中风，仍属中风病范畴。

中风病位在脑，病性属本虚标实。起病即见神昏者多为邪实窍闭，病位深，病情重；如昏愦不知，瞳神异常，甚至出现呕血、抽搐、高热、呃逆等，则病情危重，若正气渐衰，多难救治；以半身不遂、口舌㖞斜、言语謇涩、偏身麻木为主症而无神昏者，病位浅，经及时治疗多预后较好，但约有3/4中风患者留有不同程度的后遗症。

释义

●《指南》主要围绕中风病急性期、恢复期及后遗症期的临床特点，提供以中医药为主要内容的诊断、治疗和日常调护建议，供中医科、针灸科、急诊科及其他相关科室参考使用。

●其中，根据类中风病所表现的症状、体征之不同，分别命名为类中——风眩、风癔（懿）、风痱、风痹等。如：风眩是指以猝发眩晕为主要症状的脑卒中，可伴恶心呕吐、视物模糊或视一为二，坐立不稳，如坐舟车，还可兼有肢体麻木、力弱等症，病情较重者可直中脏腑而出现意识障碍。风癔（懿）是以突发舌强言謇或言语不能，不识事物与人为主要特征。风痱是以突然出现坐立步态不稳、双手笨拙为特征。风痹则以突发一侧肢体剧烈疼痛为特征。

1　诊断与鉴别诊断

1.1　诊断要点

1.1.1　疾病诊断

临床表现为神志昏蒙，半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩或语不达意，甚或不语，偏身麻木；或出现头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，步履不稳等。

急性起病，渐进加重，或骤然起病。一般出血性中风多动态起病，迅速达到症状的高峰，而缺血性中风往往安静状态起病，渐进加重，或有反复出现类似症状的病史。少部分缺血性中风患者可起病突然，病情发展迅速，伴有神志昏蒙。

发病前多有诱因，常有先兆症状。可见眩晕，头痛，耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，1日内发作数次，或几日内多次复发。

发病年龄多在40岁以上。

具备以上临床表现，结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断中风病。结合影像学检查（头颅CT或MRI）可明确诊断。

1.1.2　病类诊断

中经络：中风病而无神志昏蒙者。

中脏腑：中风病而有神志昏蒙者。

起病即出现眩晕、视一为二、瞳神异常、饮水发呛等临床表现者，病情多迅速加重，直中脏腑而出现神志昏蒙。

释义

●以《金匮要略·中风历节病脉症并治》中提出的“邪在于络，肌肤不仁：邪在于经，即重不胜：邪入于腑，即不识人：邪入于脏，舌即难言，口吐涎”为基础，在临床中将中风病分为中经络和中脏腑两类。缺血性中风发病时多为中经络，病情重者可转化为中脏腑：出血性中风起病急骤，发病即可表现为中脏腑。

1.1.3　病期诊断

急性期：发病2周以内，神昏者可延长至发病4周。

恢复期：发病2周至6个月。

后遗症期：发病6个月以后。

1.1.4　证候特征

风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢是中风病常见的证候要素，在中风病主症的基础上各证候要素的主要临床特征如下：

风证：起病急骤，病情数变，肢体抽动，颈项强急，目偏不瞬，头晕目眩等。

火热证：心烦易怒，躁扰不宁，面红身热，气促口臭，口苦咽干，渴喜冷饮，大便秘结，舌红或红绛，舌苔黄而干等。

痰证：口多黏涎或咳痰，鼻鼾痰鸣，表情淡漠，反应迟钝，头昏沉，舌体胖大，苔腻，脉滑等。

血瘀证：头痛肢痛，口唇紫暗，面色晦暗，舌背脉络瘀张青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等。

气虚证：神疲乏力，少气懒言，心悸自汗，手足肿胀，肢体瘫软，二便自遗，脉沉细无力等。

阴虚阳亢证：心烦不寐，手足心热，盗汗耳鸣，咽干口燥，两目干涩，舌红少苔或无苔等。

释义

证候诊断以中医四诊信息为依据，可遵循以下原则：

●证候要素，临证组合：在客观、准确、全面采集中医四诊信息的基础上，判断证候要素，并根据证候要素的组合规律进行中医证候诊断，如以风、痰、瘀证候要素为主者，可归为风痰阻络证。

●由实渐虚，动态演变：中风病急性期以标实证候为主，风、火、痰较为突出，痰瘀阻络贯穿始终，逐渐出现气虚、阴虚之证，也有部分患者起病即见气虚，表现为气虚血瘀证。

1.2　鉴别诊断

1.2.1　痫证

痫证以发作性神昏、肢体抽搐为主要表现，神昏时四肢抽搐、口吐涎沫，或发出异样叫声、醒后一如常人。中风病神昏者常伴有半身不遂，神志转清后多留有半身不遂、口舌㖞斜、语言謇涩等。

1.2.2　厥证

厥证以突然神昏、面色苍白、四肢厥冷、移时苏醒为主要表现，醒后无半身不遂等症，与中风病之神昏而半身不遂不同。

1.2.3　口僻

口僻以口眼㖞斜为主症，主要表现为病侧额纹消失、闭目不能、鼻唇沟变浅、口角下垂，患者发病前可有同侧耳后疼痛，但不伴有半身不遂、偏身麻木等症。部分中风病患者也可出现口眼㖞斜，但多伴有眩晕、偏身麻木或肢体力弱等症状。

1.2.4　痿病

痿病以肢体痿软无力、肌肉萎缩为主要特征，多发病缓慢，渐进加重；少数患者亦可急性起病，但多表现为双侧肢体无力，与中风病之半身不遂不同。

释义

●部分病情较重的中风病患者在急性期也可以出现痫证发作，应积极救治；中风患者也可见一侧额纹消失、闭目不能、鼻唇沟变浅、口角下垂的表现，同时伴有对侧肢体麻木、力弱，应注意鉴别。

●除此之外，中风病应与瘤卒中鉴别，临床上对于急性偏瘫病人应仔细询问病史，并进行较全面的查体，切忌将偏瘫患者盲目地诊为中风病，要注意与脑瘤引起的偏瘫相鉴别。猝然出现剧烈头痛的患者，属中医“真头痛”，需除外蛛网膜下腔出血，并应尽快查明病因，及时治疗，如动脉瘤破裂是中老年患者的常见病因。

2　辨证论治

中风病急性期多以风、火、痰、瘀为主，恢复期和后遗症期则多转化为气虚、阴虚或兼有痰、瘀。中风病证候演变迅速，应注意证候的动态时空性特征，根据病程进展的不同时点，辨别出相应的证候要素及其组合特征，指导临床遣方用药，判断预后。

释义

●中风病常见的证候要素是风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢，病位主要在脑。中风病的治疗原则，在整体观念和辨证论治的基础上，通过四诊收集到的临床资料，进行全面的分析和综合，认识更加全面和系统，从而指导辨证，实施理法方药。中风病的中医药治疗模式是辨病与辨证相结合、整体性与个体化相结合，即以辨证论治为原则，据证立法、依法选方，并根据中风病病程各阶段的证候动态变化随时易法更方，做到理法方药统一。

2.1　急性期的治疗

发病3日以内往往病情变化迅速，1周之内病情仍可继续加重。中脏腑痰热内闭清窍者，以清热化痰、醒神开窍为法，腑气不通者及时通腑泄热；痰湿蒙塞清窍者，以涤痰开窍为主，兼有气虚者需及时扶助正气。中经络表现为风痰阻络者，以息风化痰、活血通络为法，缺血性中风可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。

发病1～2周神志转清者可按照中经络辨证论治，以化痰通络为主，缺血性中风可继续选用活血化瘀的中药注射液治疗。如风邪渐息，热象不明显，而渐显正气不足时，当注意尽早加用甘平益气之品以扶助正气。患者生命体征稳定后应注意早期介入康复治疗，可以同时采用针灸治疗。

释义

●中风病急性期患者病情变化较快，病机转化迅速，可出现病情迅速恶化，进而威胁生命。如发病时神志清楚表现为痰热腑实证者，可迅速出现神志障碍；发病时神昏者，可转化为内闭外脱、阴阳离绝而危及生命。收集中风病患者的中医四诊信息，观察病情变化，把握病势顺逆，及时发现中医病机的转化和证候的演变，关系到抢救的成败。重点观察神志、瞳神、大便以及舌脉的变化，从而判断中医证候的改变。如起病出现神昏者，多病情重，若大便通畅、神志转清者则预后较好，若出现昏愦不知，瞳神异常，甚至出现呕血、抽搐、高热、呃逆等，则病情危重，多难救治。

2.1.1　中经络

2.1.1.1　风痰阻络证

证候：半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

病机：肝风夹痰上扰清窍，气血逆乱，脑脉痹阻，经络不畅。

治法：息风化痰，活血通络。

方药：化痰通络汤加减。

法半夏9g，白术9g，天麻12g，胆南星6g，丹参15g，香附9g，酒大黄6g。

加减：急性期，病情变化较快或呈现进行性加重，风证表现较为后下先煎先煎突出者，加入钩藤15g，石决明30g，珍珠母30g以平肝息风；若出现呕逆痰盛、舌苔厚腻者，可加茯苓9g，陈皮6g，桔梗9g，或合用涤痰汤加减以祛痰燥湿；痰浊郁久化热出现舌质红、苔黄腻者，加黄芩9g，栀子6g，瓜蒌30g，天竺黄6g以清热化痰；若瘀血重，伴心悸胸闷、舌质紫暗或有瘀斑者，加桃仁9g，红花9g，赤芍9g以活血化瘀；若头晕，头痛明显者，加菊花9g，夏枯草9g以平肝清热。

释义

●风痰阻络证常见于缺血性中风急性期，以风、痰、瘀证候要素为主，如治疗不当易转化为痰热证，因而在化痰通络汤中选用少量酒大黄清热化瘀，以防腑实证形成。

2.1.1.2　风火上扰证

证候：半身不遂，口舌㖞斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦数。

病机：肝郁化火，阳亢风动，风火相扇，气血逆乱，直冲犯脑。

治法：平肝息风，清热泻火。

方药：天麻钩藤饮加减。后下先煎

天麻9g，钩藤15g，石决明30g，川牛膝9g，黄芩9g，栀子9g，夏枯草9g。

加减：头晕头痛者，加菊花9g以清利头目；心烦不寐者，加莲子心9g，炒酸枣仁15g以清心除烦；口干口渴者，加麦冬9g，生地黄15g以养阴生津；苔黄腻者，加胆南星6g，天竺黄6g以清化痰热；便后下干便秘者，加大黄6～10g以通腑泄热。

释义

●在选用天麻钩藤饮为基本方治疗风火上扰证的同时，可选用清开灵注射液20～40mL，加入5％葡萄糖溶液250～500mL中静脉滴注，每日1次。清开灵注射液（成分：胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、栀子、水牛角、板蓝根、黄芩苷、金银花）是在中国古代名方安宫牛黄丸基础上经过剂型改革而制成的中药针剂，具有清热解毒的功效。广东郭新峰在严格的质量评价的基础上，对清开灵的临床疗效与安全性进行了系统评价。清开灵治疗（痊显率）的效应值（试验组与对照组疗效的比）OR=2.10，95％可信区间CI[1.62，2.72]：降低病死率的效应值OR=0.46，95％CI[0.17，1.29]：未发现不良反应。（Ⅰa级证据，有选择性的推荐使用）

2.1.1.3　痰热腑实证

证候：半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头痛目眩，咳痰或痰多，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

病机：痰热上扰清窍，阻滞中焦，气机升降失常，腑气不通。

治法：化痰通腑。

方药：星蒌承气汤加减。后下冲服

瓜蒌30g，胆南星6g，大黄9g，芒硝9g。

加减：若不能及时通畅腑气，则导致清阳不升，浊阴不降而使清窍蒙塞，加重病情，大黄、芒硝的用量需根据病人的体质而定，以大便通泻为度，不宜过量，防止耗伤正气。热象明显者，加黄芩9g，栀子9g以苦寒清热；年老体弱津亏者，加生地黄15g，麦冬9g，玄参9g以养阴生津；出血性中风无继续出血征象时，可用抵当汤加减以破血化瘀，通腑泄热。

释义

●王永炎院士首倡中风急性期的腑实痰热病机，认为中风病的病人或素食肥甘厚腻，形体肥胖，或素病久虚，脾胃虚弱，痰浊内生，阻于中焦，郁而化热，痰热中阻，枢机不利，清阳不升，气血不能上乘，脑窍失养。胃气不降，传化失常，浊邪不降，痰热不去，转而上逆，上扰脑窍，浊毒损及脑脉脑络，神机失用，发为中风，并创星蒌承气汤治疗本证。

●及时运用化痰通腑法治疗，一可通畅腑气，祛瘀通络，敷布气血，促进半身不遂等症的恢复：二可清除肠胃痰热积滞，使浊邪不得上扰神明：三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。正确运用化痰通腑法，掌握通下的时机，是治疗痰热腑实证的关键。一般腑气通后，即改用清热化痰等法治疗。若用药后虽大便已遍，但舌苔剥脱，舌质红或红绛，则为邪热伤阴之象，应改用清热养阴法。若采用星蒌承气汤治疗而仍腑气不通时，可改用大柴胡汤，或加入行气之品。

2.1.2　中脏腑

2.1.2.1　痰热内闭证

证候：起病急骤，神志昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。

病机：风夹痰热上犯于脑，气血逆乱，清窍闭塞，神机失用。

治法：清热化痰，醒神开窍。

方药：羚羊角汤加减，配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。冲服先煎

羚羊角粉0.6g，珍珠母30g，竹茹6g，天竺黄6g，石菖蒲9g，远志9g，夏枯草9g，牡丹皮9g。

加减：烦躁不宁者，加夜交藤30g，莲子心9g以清心安神；头痛先煎重者，加石决明30g以平肝潜阳；痰多者，加竹沥30mL，胆南星6g，浙贝母9g，瓜蒌30g以清热化痰；热甚者，加黄芩9g，栀子9g以清热除烦。

本证宜选安宫牛黄丸治疗，一般1次1丸，1日2次，温水送服或鼻饲。病情重者，可每6～8小时服1丸。神昏谵语，或肢体抽搐者，也可用黄连解毒汤送服局方至宝丹，1次1丸，每8小时服1丸。

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