作者：曲成毅
出版社：人民卫生出版社
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社会心理流行病学试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
社会心理流行病学/曲成毅主编. —北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-17594-4
Ⅰ. ①社… Ⅱ. ①曲… Ⅲ. ①流行病学-社会心理学Ⅳ. ①R181.3
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第202563号
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主 编：曲成毅出版发行：人民卫生出版社有限公司
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心理与健康的关系世人皆知，每当人们看望一个病人的时候，最常说的一句话就是：“保持好心情，这样会加快你的康复！” 但好心情确实缩短了病程吗？好心情确实能免除疾病、健康长寿吗？人们希望看到证据，特别是基于人群研究的流行病学证据，遗憾的是迄今在这一领域看到有说服力的流行病学研究结果十分有限。其中一个重要原因是人类心理受社会因素影响极大，而且很难精准测量，心理指标的高变异性给确定心理因素与疾病/健康之间的关联带来巨大困难。但人们并未就此止步，大家在艰难地、缓慢地进行探索。
本人最初接触社会心理流行病学的理念是在20世纪80年代，因科研协作的需要赴澳大利亚Macquarie大学行为学院学习，第一次系统接受有关人群行为和心理的测量与评价。在此期间，加拿大学者Le Riche教授的一本专著《Epidemiology as Medical Ecology》引起了我的兴趣，书中首次使用“psychosocial epidemiology”这一术语。作者用一章的篇幅讲述他对这一理念的理解和诠释。此后在我的教学、科研生涯中始终沿着这个方向进行探索。由于这方面的专著极少，很早就想编写一本关于人群心理现象与疾病/健康流行关系的书，但是总是觉得自己对这个领域理解还不够深刻，特别是许多方法只是看书看文献看别人做的结果，自己没有亲身感受。一晃几十年过去，时不待我，本人也即将退休，最后还是决定将自己多年凝练的体会汇聚成书，以供后来人继续探索时参考。
为了弥补个人力量的不足，特别邀请国内相关领域的专家，他（她）们都是多年从事流行病学相关领域的研究并且事业有成者。书中展示了他（她）们所了解的社会心理流行病学国内外研究的现状及他（她）们自己的研究成果和见解，这是对本书重要的补充。在社会心理流行病学这一学科分支还只具雏形的现况之下，他（她）们的关注和支持尤显珍贵。
本书分上下两篇，上篇重点介绍基本原理和方法，包括人群调查研究设计（现场观察、现场调查、档案研究、分析性研究、实验研究等）、问卷及量表的编制技术、心理现象的测量及生物学指标（分子生物学、电生理、代谢、内分泌等）、资料分析方法（连续测量资料分析、因子分析、通径分析、潜变量交互作用分析、支持向量机模型分析等）；下篇介绍具有代表性的社会心理流行病学研究成果，包括突发事件后心理应激、认知功能障碍、抑郁、自杀、成瘾、暴力、性心理、职业压力等。力图以通俗简明的方式突出这一学科领域思维和方法的特色，希望实际工作者带着这本书就能在现场开展有关社会心理流行病学领域的研究。
本书的读者应当具有基本流行病学理论知识，主要读者群是医学、心理学、社会学、人口学及其他相关学科教学、科研人员及基层工作人员，相关领域的研究生和本科生会对本书更感兴趣。
完成这本书首先要感谢澳大利亚Macquarie大学行为学院心理学系主任collince教授，他不但悉心引导我这个医学背景的专业人员学习如何进行心理测量，而且向我逐一引见行为学院其他学科的专家和带头人，使我对社会学、人类学、运筹学等相关学科有了初步理解。
本书的许多章节的作者都是历年来在我们这个科研团队工作、学习过的博士、硕士研究生，如今他（她）们从事各种专业并已成为各自单位的业务骨干，字里行间浸透了他（她）们对这个方向执著的追求。在读研究生朱芳、杨晓娟、王艳平、翟静波、张雯雯、景立伟等在查阅文献、撰写初稿方面付出了大量心血，在此一并致谢。
尽管本书凝聚了我们这个团体的集体智慧，但毕竟这是一门相当不成熟的学科分支，预计书中不少漏洞甚或谬误，恳切希望广大读者批评指正。曲成毅2013年8月Table of Contents上 篇 社会心理流行病学的基本原理和 第一章 绪论第二章 社会心理流行病学的研究方法第三章 心理问卷及量表编制第四章 心理测量第五章 敏感性问题调查第六章 神经电生理与影像技术第七章 神经生化及分子生物学测定技术第八章 常用多元统计分析技术上篇参考文献下 篇 社会心理流行病学实践与应 第九章 突发事件后心理障碍流行病学研究第十章 精神发育迟滞流行病学研究第十一章 轻度认知功能障碍流行病学研究第十二章 自杀行为流行病学研究第十三章 抑郁障碍流行病学研究第十四章 成瘾流行病学研究第十五章 人际暴力流行病学研究第十六章 性心理流行病学研究第十七章 工作压力流行病学研究下篇参考文献中英文名词对照上 篇 社会心理流行病学的基本原理和第一章 绪论
流行病学是描述人群中疾病与健康状况的分布，探索其影响因素，提出防制疾病及促进健康的策略、措施及评价其效果的科学。从传染病到非传染病，从躯体疾病到心理疾病，从疾病到健康，研究者早已注意到社会-心理因素在防治疾病、保持健康中的地位和作用。一方面某些健康或疾病事件本身就属于各类心理障碍，另一方面人群的心理状态直接或间接影响到疾病或相关事件的流行。特别是在当今基因研究如火如荼的年代，更多有识之士已经敏锐地发现，许多在实验室能以基因解释的现象在现实生活中并非事实，其中重要原因是社会心理因素在参与作用。从20世纪70年代开始，一门新兴的流行病学分支——社会心理流行病学逐渐形成。第一节 社会心理流行病学的定义及发展简史一、社会心理流行病学的定义
多年以来，尽管许多学者使用社会心理流行病学（psychosocial epidemiology）这一术语，但迄今尚未见到对其有完整明确定义者，不同研究者依据自己的理解对社会心理流行病学有不同的解释。从流行病学是研究人群健康状态的分布及影响因素这一基本定义出发，笔者认为：社会心理流行病学是研究社会心理特征人群分布及影响因素，探索社会心理如何影响人群的行为与健康，提出干预手段及评价效果的流行病学分支。与传统流行病学研究的思维模式相同，历经描述分布、分析原因、提出对策、评价效果四个阶段，其研究关注的核心是人群社会心理现象。
依据牛津词典（Oxford English Dictionary）对psychosocial的解释，社会心理的定义是社会因素对个人心理和行为的影响，是研究人类的思想、情感和行为如何因他人真实或想象的存在而发生变化。所有的社会现象中都包含有心理的问题，而人们的一切心理活动又几乎都受到社会因素的影响。我国现代医学辞典对社会心理的解释是指某些影响到心理变化的社会因素，这些心理变化又反作用于人们的健康和疾病。社会心理因素包括人们的行为因素、性格因素及心理变化等。正确指导社会心理因素是防治心身疾病的重要条件。
个人内在的心理可以概括为个性心理特征和个性倾向性两个方面，前者是个体在社会活动中表现出来的比较稳定的成分，主要包括能力、气质和性格。以此为基础，受社会环境影响同时又影响社会心理活动的是个性倾向性，如需要、动机、信念、品德、世界观等，体现了人对社会环境的态度和行为的积极特征，上述心理活动可以统称为个性心理，既因人而异，又具有共同的特征。在特定社会条件下，这种个性会表现出一种倾向性的变化，综合表现为社会动机（social motive）、社会认知（social cognition）、社会态度（social attitude）、社会支持（social support）、社会适应（social adjustment）、社会剥夺（social deprivation）、自我意识（self-consciousness）、从众及依从（conformity ＆ compliance）等等构成社会心理现象。长期以来人们注意到这种社会心理现象与人类健康或疾病密切相关，比如当公众认为吸烟是一种时尚或不可缺少的社会交际手段时试图推行戒烟预防肺癌的策略将会困难重重。社会心理流行病学正是要揭示这些心理现象的人群特征，探索这些因素如何影响人群健康和疾病流行。国内有研究者人将“psychosocial”译为心理社会，笔者认为如此容易导致因果关联的倒置，因为社会心理因素既是社会因素和行为之间的中间变量，同时又以社会因素为条件，受到社会结构和社会背景的调整与修饰。
Martikainen将社会心理流行病学概述为社会学与心理学的社会心理学的混合体（a mixture of sociological and psychological social psychology），他将社会因素对健康的影响过程分为宏观水平（macro-）、中间水平（meso-）和微观水平（micro-）三个层次，宏观水平为社会结构（social structure），中间水平为社会组织（social formations），在此组织之下出现社会心理因素（psychosocial factors），直接起作用的是个体（微观）的社会心理因素，通过生物和行为两个渠道影响人体健康，病因模型如图1-1所示。图1-1 社会心理与健康关系路径（依据Martikainen等2002改编）
例如灾后（社会动乱或自然灾害）疾病流行与控制是流行病学工作者关注的课题之一。许多研究者采用心理健康负担量表在难民中调查疾病风险、进行人群疾病防治效果评价等以促进难民的健康发展、提高卫生规划效率。在一项联合国儿童基金会涉及3000多名卢旺达儿童的调查中发现，90%的儿童曾见到尸体或残缺肢体，1/3目睹了家庭成员被杀害，15%有掩埋家庭成员尸体的经历。在这一背景之下，出现80%的儿童具有严重精神疾病的风险。孩子的感情痛苦主要表现为：攻击性和反社会行为，抑郁或社会退缩。在这一过程中，社会动乱是大环境，家庭成员的伤亡是小环境，攻击性或抑郁是心理伤害，反社会行为或退缩是最终导致的社会适应障碍。
WHO提出健康是身体、心理和社会的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱。依据这一概念流行病学研究不仅关注躯体疾病，也关注心理健康。严重的心理障碍归类于精神疾病，但研究者越来越关注人群中存在的更多的心理和社会的不适应（亚健康）状态，这是社会心理流行病学研究的又一目标。人的个性心理特征大体可分为能力和人格两个方面。能力是以认知功能为基础，以思维推理为核心的多种心智活动的综合表现，儿童期的精神发育迟滞（mental retardation）和老龄期的老年痴呆（dementia）是关注较多的两类研究。如果将这两类疾病的研究归类于精神疾病流行病学，那么关于各种儿童期学习困难（learning disability，LD）及痴呆前期的轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）的流行病学研究就应当属于社会心理流行病学研究的范畴。人格一般认为是除能力之外各类心理现象的总称，包括范围更加广泛，诸如情感、动机、态度、气质、性格、兴趣以及品德、价值观等，这是社会心理流行病学研究关注的又一内容，近年来有关敌意（hostility）、暴力（violence）、攻击（aggression）、成瘾（addiction）、嫉妒（jealousy）、自尊（self esteem）、压力/应激/紧张（stress）、恐惧（dread）、焦虑（anxiety）、自我效能（self-efficacy）等流行病学研究与日俱增，此类研究不属于精神疾病，但属于某一不健康的心理状态，成为社会心理流行病学研究的又一重要组成部分。
社会心理流行病学研究关注描述人群心理现象的“流行特征”，通常也以散发、暴发、流行等术语表述。2005年2月发生在澳大利亚墨尔本机场“神秘疾病”（mystery illness）的暴发从上午7：12首例“病例”发病到下午14：00发病高峰，累计57人出现呼吸困难、头晕、恶心、头痛、呕吐等症状，与一般生物、化学源性疾病暴发流行趋势十分近似，“病例”时间分布呈正偏态曲线，最终确定为“9·11”事件之后一系列国际恐怖事件导致的群发性癔病（mass hysteria）。1999年6月在比利时5个学校短期之内相继出现大批相同症状“患者”，主要表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、寒战，经病例对照研究显示均与饮用软饮料有统计学意义的关联，疾病时间分布呈单峰型暴发曲线，最后确定为群发性社会病（mass sociogenic illness）。二、社会心理流行病学的发展简史
流行病学在学科形成早期已经注意到社会因素与疾病流行的关系，远在古希腊和埃及时代，就有了关于特殊疾病与特殊职业关系的记载。历经漫长几个世纪以来，论述社会因素与疾病关系的研究日益增多，1774年英国外科医师Pott注意到英格兰阴囊癌在低阶层的城市白人中有着不同寻常的高发病率，沿着这一线索确认与清扫烟囱职业有关，以致最终确认3，4-苯并芘而致癌变的事实。以后的研究如吸烟与肺癌、军团菌病的发现、心肌梗死与职业压力和行为方式的关系、健康行为与人群死亡率的关系以及震撼当今社会的艾滋病流行，均明确显示人群的社会活动、社会观念与疾病流行紧密相关。特别是当人们把对于防治疾病的目标逐渐扩展到对人群健康状况的关注时，流行病学家以现代统计学为基础在人群中进行了大量健康调查，这不仅提供了和疾病发生与健康状况有关的社会因素，产生了健康和疾病的社会学理论，形成了健康社会学（sociology of health），同时建立了一系列资料收集和分析的方法。在社会因素如何影响人群健康的因果推断中，研究者发现社会因素和人群行为之间有一个重要变量即社会心理因素，于是在社会流行病学研究中掀起关注人群心理现象的热忱。
首次系统阐述社会心理流行病学理念的人应当是加拿大流行病学家Le Riche，他在1971年提出社会心理流行病学时主要介绍采用流行病学原理及方法对心理疾病（mental illness）诸如精神发育迟滞（mental deficiency or retardation）、精神分裂症、抑郁、自杀、吸毒、药物依赖等的研究，这一理念迅速得到众多研究者的支持。所谓心理疾病主要包括两类心理现象，一是与认知功能有关的智力低下或痴呆，二是与人格、情绪有关的人格障碍及精神疾病。Harding认为，这一类型的障碍与许多社会现象如犯罪、贫困、吸毒密切相关，可以看出，早期的社会心理流行病学将心理疾病和社会疾病独立看待，两者之间互为因果。在对人群精神疾病的流行病学研究中，这一特殊类型的疾病无论从疾病分布，流行因素直至接受治疗，疾病转归都与社会阶层，社会经济有密切联系，以致在20世纪70年代初，有人提出对精神疾病按照社会心理特征分型的方案。
以后的研究者更加关注社会心理与人群健康的关联，Kasl在1985年提出：社会心理流行病学主要是采用流行病学手段研究人群健康状态和社会心理因素关系的一门学科。此后，Anthony明确表示，由于流行病学研究的核心是探索人群中事件之间的因果关联，流行病学的发展分支大体上可归为两类，一类依据应变量即疾病或健康状况分类为肿瘤流行病学、心血管病流行病学、伤害流行病学、精神疾病流行病学、健康流行病学等，这类研究流行病学家关心的是各种可疑致病因素与术语前缀所表示事件的因果关系，以往的所谓社会心理流行病学研究相当部分应当归类于精神病流行病学；另一类依据自变量或病因分类为营养流行病学、环境流行病学、分子流行病学、社会流行病学等，社会心理流行病学应当属于此类，因为流行病学家关心的是所研究的事件能够在多大程度上用社会心理因素加以解释。
进入21世纪，以Martikainen为代表的学者从社会流行病学角度出发，建议将社会心理流行病学定义为研究社会因素对个人心理和行为的影响及行为与社会因素相互关系的流行病学研究，这一定义再次将研究的应变量定义为行为与健康，自变量定义为社会因素，社会心理是介于两者之间的中间变量。2004年Szreter 和 Woolcock在国际流行病学杂志发表了颇具影响力的文章《与公共卫生关联的社会资本、社会理论和政治经济》，第一次将社会资本的概念引入社会心理流行病学研究。社会资本是指政府和社会为了一个组织的相互利益而采取的集体行动，该组织小至一个家庭，大至一个国家（the world bank’s social capital initiative定义）。“资本”表达了公共卫生十分重视的一种思想-个人与社会、私人利益与大众健康、政府举措与公众配合。它是社会结构（这里主要指独立于有主动性的人并对人有制约的外部整体环境）和社会关系的一种特性。社会资本的作用不仅体现在生产价值上，而且体现在有关方面可以共享收益上，社会资本较好地解释制度与群体之间的关系。两位研究者采用理论流行病学的方法提出社会资本与人群疾病/不健康之间的数学模型，分析收入不平等/社会凝聚力改变是如何导致诸多不健康行为的流行过程，这一观念将社会心理流行病学研究的目标集中在准确解释社会因素如何影响公众健康。由于社会与经济、政治、文化相关联，在这一推理过程中特别注意在排除意识形态作用之后探索社会心理的暴露如何影响人群发病率、死亡率的机制。目前此类研究出现与日俱增的趋势，仅在Medlin系统用于病因和危险因素的表述有psychosocial causation，psychosocial influence，psychosocial risk factors，psychosocial correlates，psychosocial variables，psychosocial issues，psychosocial exposures，psychosocial health resources，psychosocial treatments，psychosocial interventions等，用于中间环节的有psychosocial mechanisms，psychosocial environment，psychosocial context，psychosocial resources，psychosocial support，psychosocial work characteristics，psychosocial measures 等，用于描述结局的有psychosocial （di）stress，psychosocial well-being，psychosocial health等。在社会心理因素暴露方面，常见的关注内容包括：社会经济不利（socioeconomic disadvantage），医疗保健利用（health care utilization），社会/社区/家庭支持（social/community/family support），同伴环境（peer environment），邻里环境（neighborhood context），工作/家庭压力生活事件（work/family stressful life events），就业史（employment history），收入水平（income levels），生活方式（lifestyle），家庭失和（family estrangement/dysfunction），家庭结构（family structure），受教育程度（educational attainment），叛逆行为（deviant behavior），情感创伤（emotional trauma/distress），创伤后压力症（post-traumatic stress disorder）等。使用的关键词尽管有所差别，但关注的核心事件是围绕社会-心理-行为-健康/疾病这一病因链。在国内因翻译者的理解各不相同，在CNKI系统中检索到与psychosocial相对应的相关表述有社会心理变量，社会心理干预，社会心理应激，心理社会因素，心理社会问题、心理社会能力，社会支持，社会道德思维等，有些涉及人群心理现象的研究则冠以心理调查，心理因素，精神心理因素，心理紧张因素，心理需求，心理干预等。国内的研究大多集中于各类心理健康流行病学调查，关注心理健康本身及心理因素与疾病相关性的探索，即所谓心因性疾病的流行病学研究。探索社会因素如何影响人群心理，社会心理因素又如何影响人群健康或疾病流行的报道较少。第二节 社会心理流行病学研究的特点
科学研究的本质是基于事件表面现象探索内在规律，是由表及里、去伪存真的过程。流行病学研究是基于人群的研究，研究的基础是清晰了解事件的真实情况，通常的做法是采用定性或定量的指标准确描述事件的全部过程，既有宏观的人群资料数据，又有微观分子生物学指标。人群现象往往掩饰于婆娑迷离的环境与个体交互作用之中，基于环境因素与遗传基因在疾病发生与流行中的地位和作用，研究者创建了多种测量与分析的手段，但人们对环境作用于个体产生的社会心理现象却缺乏精准的测量评估的方法。在这一背景之下，社会心理流行病学研究具有以下特点：一、概念的不确定性
人的心理是一个复杂的综合体，精确测量和分类十分困难，心理学专业术语所表述的现象在不同场合或不同流派之间会不一致。比如personality是社会心理流行病学研究关注的一个重要内容，但是它的确切含义至今仍有争议。就其中译名就有个性、人格、品性、人性等称谓，有人认为personality是个体适应环境的各种方式，包括能力、气质、性格、动机、兴趣、理想、信念等，但也有人认为personality应当是除了能力以外的其他个性心理特征，也有人将人格与性格（character）等同看待。又如心境（mood）、情绪（emotion）、情感（feeling）所表述的心理状态不同，心境与心情，情感与感情之间也有所区别，在社会心理流行病学研究中，研究者需要首先详细描述本研究所采用的术语所指的是哪一种心理特质（mental trait），这种描述要十分准确，以使不同社会文化背景的人均不致误解。二、概念定义与操作定义的差别
社会心理的概念定义（conceptual definitions）需要采用可供操作的标准予以界定，但依据操作定义（operational definitions）判断的结果是否为研究者所描述的心理现象，经常受到质疑。与通常流行病学研究的疾病或健康不同，心理现象绝大多数无法以金标准判断操作定义下的结果是否符合概念定义所描述的心理特质。比如研究者定义抑郁是一种以心境低落、愉快感丧失等为特点的情绪表现，但采用什么方法在儿童中将一般儿童都有的抑郁情绪和患有抑郁症（自闭症、孤独症）的儿童区分开来，将抑郁症与精神发育迟滞、焦虑障碍、情绪障碍、人格障碍以及其他精神障碍区分开来，却屡有争议。特别在小年龄儿童和症状轻微的情况下不同研究者对同一儿童判定结果会出现不同，此类研究报告要求作者详细说明如何具体完成概念所定义的内容。一项对老年人生命晚期实施社会心理干预的试验研究，尽管采用难度较大的随机对照设计，但研究者用较大篇幅说明的是这种社会心理干预的内涵，包括：行为疗法、认知行为疗法、认知阅读疗法、问题解决疗法、短暂精神动力疗法、怀旧疗法等，进一步逐一介绍各种疗法如何具体操作。比如所谓认知行为疗法在认知层面先确定负性思想的类型，评价这些想法的不合理性，选用某种方法可以改变这种想法以使患者能够顺应现实；行为层面是借助活动日程表安排规律的活动，评价患者对完成任务能力的期望值，安排成功的活动并分享经历过程中的愉悦，对希望达到的行为予以正向强化。此时读者才会理解本研究所指社会心理干预的真实含义。
由于从概念到操作均存在较大差异，以至于不同研究者所讨论的心理现象可能不是完全同一特质，社会心理流行病学诸多研究结果之间进行比较时要十分谨慎。国内许多研究者花费精力引进并修订国外成熟的量表，不是我们没有独立创新能力，其初衷在于希望测得结果能与国外研究结果具有可比性。此外，此类研究中有时依据操作定义完成的分类只是研究者的构想，可能只是一种假设，这种建立在假设基础之上研究结果的推理更应慎之又慎。三、心理测量是主要研究手段
尽管一些人群心理现象的流行病学研究采用生物电、磁共振、分子生物学、生物化学等测量技术，但是心理测量（mental measurement）依然是心理特质的主要测量手段。心理测量是依据一定的心理学理论，使用一定的操作程序，对人的心理特征进行量化评价的一种推理方法。这里首先是测量的理论依据，如果依据心理特质理论，就要说明是哪一种特质理论。比如智力的测量首先明确什么是智力，有人认为智力是社会适应能力、有人认为智力是学习能力、有人认为智力的核心是思维推理能力等等。对于智力结构的理论更是众说纷纭，有人认为智力是一种单一的总能力，有人认为智力由普通因素（general factor）和特殊因素（special factor）组成，有人认为两个因素是先天具有的流体智力（fluid intelligence）和后天习得的晶体智力（crystallized intelligence），有人把先天具有的智力称为潜在智力（potential intelligence），不能测量，也无法观察，后天习得的智力是功能智力（functional intelligence），是可以测量的能力，有人认为智力包括抽象智力（abstract intelligence），具体智力（concrete intelligence），社会智力（social intelligence）三个要素，有人认为智力包括七种基本能力（primary abilities），有人认为智力结构可以分解为操作、产物、内容三个维度，操作有5种，产物有6种，内容有4种，共计120种能力组合而成，有人认为三个维度应当是心理过程（推理、记忆、知觉），材料（语词、数字、空间）和品质（速度、质量），有人将智力分解为四个层次，有人认为智力有内隐和外显两种含义……依据不同智力理论设计出不同智力测量方法，测量结果大家多以智商（比率智商或离差智商）作为指标，但是计算智商的数据来源不同，智商就会不同，以致有人指出，所谓智力就是采用某种量表测量出来的那些数据。
心理现象能否测量至今仍是一个有争议的问题，一些学者甚至认为，心理学以主观现象为基础，永远不能进行客观研究。但19世纪以来，心理和社会科学研究以及数学、物理等相关学科的飞速发展大大提升了研究者对精确测量心理现象的信心。正电子发射层扫描术（PET）、功能性磁共振成像（FMRI）技术被认为是当今在自然状态下研究脑功能的最好技术，但借助于新技术准确测量某一心理活动还有很长的路要走。多年来脑电分析用于测谎，但自控能力极强的人士说谎时脑电波并无异常。时至今日，心理现象的描述还是主要依靠观察、访谈等形式进行半定量测量。
测量（measurement）不同于测验（test），心理测量往往是通过可以识别的外显行为推测受试的内心活动。人类生存环境十分复杂，由行为推测心理受各种混杂因素影响，例如研究者不能仅仅依据大都市和边远山村儿童完成智力测验过程中的行为表现不同推断城市儿童智力与农村儿童有差别。据此批评者认为社会心理流行病学的推理缺乏坚实的传统经验和基本概念的支持，但正如道德、规范、法律不是依据精密的科学实验数据归纳推理一样，社会心理流行病学也是依据多数人都能接受的理念进行推理。有研究者依据历届奥运会颁奖台上获奖者的笑脸判断最不愉悦者是亚军，他（她）们远不如第三名兴奋，因为他（她）们的目标是争夺第一，距冠军仅“一步之遥”，但他（她）们失败了。第三名已在半决赛失利，如今也能站在领奖台上实属不易，由此推理目标与现实的差异会对个人情绪产生影响。此项研究的关键是依据“笑脸”推断其人是否高兴的准确性，因为社会性微笑、强颜欢笑以致苦笑、冷笑、讥笑等等都会出现笑脸，但将嘴角上翘、两颊侧突、眼眉下弯的基本面部表情加以体态、姿势及其他行为判断为内心喜悦的情绪是大多数人可以接受的推理方式。
复证（replication）是心理测量中提高推理结果真实性的常用方法。比如在具有同情心是否有利与健康的研究中对“同情心”的测量，如果仅用是否哭泣来判断同情心显得依据不足，那么哭得次数多少，哭得时间长短再增加是否有“放生”经历、是否喜欢小动物、是否给慈善机构捐助等，通过的条目越多越具有同情心的推理应当越准确。四、问卷设计与使用是质量控制的核心
社会心理流行病学研究采集资料的主要工具是问卷，无论是面对面调查、访谈，还是通过发送、信函、网络等形式均需有一个高质量的问卷（questionnaires）。研究方式不同，问卷的内容和形式也不同，针对某一心理特质，可以计量评分的问卷称为量表（scales），量表中不但有提问，也包括观察和操作的记录。由于心理现象的复杂性和特殊性，问卷从设计到操作均需有严格要求。问题选定是否合理？提问方式是否恰当？计量评分是否准确？等等均是决定问卷获取资料是否真实的关键。项目分析和信度、效度检验是对问卷质量控制的主要手段。效度是指问卷获取数据推理出的结果是否符合真实情况，是对问卷质量评价的终末指标。基于心理想象的特殊性，在效度指标体系中构想效度（construct validity）占据重要地位，评价构想效度的金标准是设计者当初想要得到的社会心理现象。是否达到这一效果，要以能够令人信服的事实予以证明。五、研究方法的多样性
在研究设计方面，社会心理流行病学依据社会心理因素的特点，将社会学、心理学、人口学、统计学的研究手段与传统流行病学研究方法相结合，除了采用流行病学研究中惯常采用的描述性研究、病例对照研究、队列研究、实验研究等方法之外，还采用一些更适合本专业特色的研究设计和研究方法，比如定性研究、档案研究、单一被试研究、交叉滞后相关、回归间断点设计、非对等组设计、非概率抽样设计、敏感问题调查设计等。
在资料分析方面，传统流行病学研究是基于人群现象的对比分析研究，一组对象确定一组属性，通过说明属性来说明概念，符合概念的那些对象的全体就是这个概念的外延（集合），几乎所有的研究均以实证研究的理念为基础。心理现象的人群研究并不完全符合这一特点，往往先确定概念，然后依据概念推出若干属性（表现），依据属性推测属于何种概念分类，具有思辨研究的特色。特别是人群心理现象测得的结果往往是复杂事件的混合体，因素分析时真正起作用的往往是大量的潜变量（独立的和非独立的）。比如社会经济地位（socioeconomic status）是研究者关注的社会心理因素之一，但社会地位的测量常常借助经济收入、文化程度、职务、职称、年龄、性别等指标来综合判定，社会心理流行病学研究结果分析常常要面对处于多种显变量和潜变量错综复杂的病因网之中的结局，体现了社会心理流行病学研究数据处于多变量、非线性、非独立的特色。在这个大系统中，复杂性与精确性形成了尖锐的矛盾，研究者需要应用多数人可以接受的逻辑思维进行推理判断。思辨数学的核心——模糊（fuzzy）数学正是体现两者巧妙结合的分析手段，成为人脑思维处理模糊信息的有力工具。其核心是把数学的抽象能力延伸到人类认识过程的深处，即所谓集合的理论。集合可以表现概念，而集合论中的关系和运算又可以表现判断和推理，一切现实的理论系统都可能纳入集合描述的数学框架。例如在对以语言表述为主要收集信息方式的定性研究中，人类语言表达主客观模糊性的能力特别引人关注，研究者需要通过语言概率及其计算、模糊逻辑及近似推理确定语言变量，从语言中把握主客观的模糊性、找出处理这些模糊性的方法。为了探索潜变量的交互作用，社会心理流行病学研究中常使借助于多因素回归模型，广义危险度模型、结构方程模型、树结构模型、神经网络模型等数理统计方法。例如一项关于儿童精神障碍社会心理危险因素的研究，作者采用潜在类别分析（latent class analysis）对17个社会心理因素交互作用进行综合，最终得出高危因素是家庭关系失调和双亲不良性格的相加作用。第三节 社会心理流行病学与相关学科的关系
社会心理流行病学作为流行病学的分支，首先遵循流行病学基于人群，基于现场的基本理念，它的形成与发展和社会流行病学（social epidemiology），行为流行病学（behavioral epidemiology），精神疾病流行病学（psychiatric epidemiology）、社会心理学（social psychology）等学科分支关系十分密切。一、社会心理流行病学与社会流行病学的关系“社会流行病学”一词最早出现于1950年《美国社会学评论杂志》上发表的一篇关于歧视与健康的文章。社会流行病学是利用社会学和流行病学的研究方法研究个体与群体中健康与疾病状况的社会分布和社会决定因素，并通过改善社会条件以促进人群健康。其重点关注影响健康与疾病分布的社会因素，包括社会政治政策、社会经济地位、文化习俗与宗教、社会生活环境、社会行为等，其目的是探究与各种健康和疾病结局密切相关的社会现象是如何影响人群健康与疾病分布的。
社会流行病学研究综合运用传统流行病学的病因推断方法和社会学的社会现象测量方法，借助多元统计分析技术，鉴别并分析影响人群健康与疾病分布的社会因素。社会现象测量主要包括对社会人口学特征（年龄、性别、民族、种族等）、社会经济地位（受教育水平、职业、收入、财富等）和社会居住环境（社会关系、文化习俗、地域、气候等）等进行测量。社会流行病学研究关注健康公平性（健康状况公平和医疗保健服务公平）、贫困（常用的测量指标如贫困人口指数、贫困距、洛伦兹曲线（Lorenz curve）和基尼系数（Gini coefficient）等、种族歧视等。
社会流行病学采用社会资本的概念来揭示公共卫生关注的制度与群体之间的关系（政府举措与民众配合）。其中间环节是个体的心理因素，相同社会环境在不同个体会有不同反响。比如健康教育的目标是改变人群不健康生活方式，但相同教育环境，相同教育方式下的人群中有人会改变行为，有人却仍然我行我素。在对人群进行知-信-行的调查中经常看到的结果是经过健康教育之后知识有较大幅度提高但行为却无多大变化，社会心理流行病学正是企图查明知识和行为之间的中间环节-信念或态度是否有所改变？哪些因素会影响态度的改变，促使态度改变的有效措施是什么？二、社会心理流行病学与行为流行病学的关系
20世纪40年代，受当时开创的控制论的影响，从欧洲开始兴起一场科学统一运动。自然科学家、社会科学家、哲学家走在一起，试图把数学、物理学、化学、生物学、生理学、心理学、社会学、文化人类学等许多门类的学科统一起来，寻找人类行为规律，从此产生了行为科学。在此基础之上，流行病学家关注与行为相关的疾病在人群中的分布规律及其影响因素，探究如何改变行为促进和维护健康、预防疾病。从20世纪70年代开始，几乎与社会心理流行病学同步，形成了一个独立的流行病学分支——行为流行病学（behavioral epidemiology）。人类的行为表现错综复杂，但总的规律是人类为了自身的生存和种族的延续，在适应复杂的、不断变化的环境时所出现的反应，包括活动过程、当时的状态、所具有的行为特征等。行为问题与精神疾病往往相互伴随，许多疾患如多动综合征、行为障碍以至自杀、成瘾等很难区分属于行为问题还是心理问题。行为是脑功能或内在心理需要的外部表现，无论健康行为，不健康行为均可以被人直接观察、记录或测量。有人将行为之前的心理活动划定为“潜在行为”，但心理和行为应当是性质不同的两个概念，更多人建议将其分离出来，归类为社会心理流行病学。
与行为相比，心理活动既无法直接观察也难于测量，大多数心理现象要通过外显行为进行推测，这是社会心理流行病学与行为流行病学关联所在。但是人的本能行为受到文化、环境、社会诸多因素的影响和制约，人的社会性决定了人的社会行为，外显行为并不一定与心理过程相一致。具有同性恋心理的人群不一定都表现为同性性行为，没有完成相同年龄段智力测验操作项目的儿童也不能简单判断为智力落后。许多心理活动需要依靠特殊的测量方式进行评估，传统心理学将人的心理活动分为本我（id，生来具有的潜意识）、自我（ego，适当的环境中从本我分化出来的思想）和超我（superego，道德化之后的自我），人的行为一般是超我的表现，但社会心理流行病学想了解的是个性结构的全貌，这是与行为流行病学的不同之处。
行为流行病学的目标是在行为诊断、行为分析的基础之上实施行为干预，但无论对本能行为（摄食、睡眠、性行为、攻击和自我防御、探究行为、追求刺激行为等）或社会行为（人与周围环境相适应如社会的承认，道德的规范，社会的价值等）的干预都需要首先实施对受干预者的心理干预，只有在改变了受干预者的动机、兴趣、理想、信念、情感、意志之后才有可能改变行为，所以心理干预应当先于行为干预。三、社会心理流行病学与精神疾病流行病学的关系
精神疾病流行病学（psychiatric epidemiology）或精神障碍流行病学（mental disorder epidemiology）是探索人群中精神疾病分布及影响因素，提出干预措施和评价干预效果的流行病学分支。和肿瘤流行病学、心血管病流行病学一样，其因变量指向十分明确，凡属精神障碍一类疾病均属研究之列。如同其他疾病谱的分布，所谓“病”只是医生依据某一标准在大人群中划分出来的一类小人群，病与非病之间本无严格界限，从完全健康到病入膏肓有较长一段移行过程，有人将“似病非病”称为“亚健康”。就精神疾病而言，并非所有心理不适均称之为疾病。近年来有研究者提出精神卫生流行病学（epidemiology of mental health）的概念。“mental health”既可译为精神卫生，也可译为心理健康，精神卫生流行病学不仅关注精神疾病同时关注心理健康，这是对精神疾病流行病学的延伸。目前在我国国家标准学科分类中精神病学、精神卫生、行为医学均归类于同一个二级学科（GB/T 13745—92），说明欲将三者明确分开实非易事。
但是关于人群心理的研究并非仅限于关注该心理现象是否健康。比如社会支持与老年人虐待，父母教养方式与儿童网络成瘾，从众心理与社区保健，自我效能与应对方式在缓解压力时的作用，关于适度恐惧以提高防控艾滋病健康教育的效果，工作倦怠、家庭暴力、性骚扰等研究似乎无法归类于心理健康。又如对性格内向的人群与性格外向的人群进行对比分析，发生疾病的种类和病程、转归均有差别，但我们无法得出哪一种性格更有利于健康。特别是研究者试图通过研究探明社会环境如何影响人群心理，人群心理又如何影响疾病流行时，更需要有一套独特的研究方式和手段。最近报道一项在美国进行关于家庭收入与焦虑症、自杀意念和企图关系的调查中，研究者注意到收入与个人情绪及焦虑症之间的相关在不同种族（非西班牙裔白人、拉美裔、亚裔、黑人和其他）之间存在差异，非西班牙裔白人表现出明显的收入与自杀意念的负相关（调整OR=2.15，95% CI=1.66～2.80），而该相关性在其他种族是不存在的，社会心理流行病学正是要进一步解释相同大环境下不同种族的小环境如何影响了人们的心理。四、社会心理流行病学与社会心理学的关系
社会心理学（social psychological）是研究与社会有关的心理问题的边缘学科，有人提出社会心理学和生理心理学是心理学的两大支柱。社会心理学的目标是科学地描述、解释、预测和控制人的社会行为。为了实现这一目的，社会心理学不仅关注行为本身，同时研究个人的社会心理和行为，人与人之间的相互作用及社会影响。它用心理学的观点与理论阐明社会与个人之间相互作用、揭示其心理机制，同时又广泛吸收社会学的研究成果，其本源也是行为科学的重要组成部分。传统的社会心理学主要应用于企业管理领域内研究关于协调企业内部人际关系方面的问题。借助社会心理学研究的一些成功经验及方法，用以研究在疾病流行及防制方面社会心理因素所处的地位和作用，就成为社会心理流行病学的核心内容。
社会心理流行病学使用的社会心理其内涵并不完全类同于社会心理学的定义，社会心理流行病学的前缀使用“psychosocial”而不用“social psychological”其寓意在于努力表明研究的内容是一组与社会有关的心理现象是如何影响人群健康和疾病流行，而不是仅仅研究社会因素如何影响人群的心理。从研究目的来看，社会心理流行病学是想通过对社会心理因素进行干预，从而促进健康，而社会心理学的目的是探究社会行为及心理因素与社会条件等之间的关系，如何使人群的社会行为趋于和谐。从研究方法上看，社会心理学的研究方法是社会学与心理学的结合，而社会心理流行病学是社会心理学与流行病学研究方法的结合。可以认为社会心理流行病学的研究方法是社会心理学的延伸。第四节 社会心理流行病学的发展前景
任何一门学科都是一定社会历史发展条件下的产物，尽管对社会心理流行病学的质疑始终没有停止，但近年来在有关公共卫生的流行病学研究中使用这一概念的人却有增无减，人们看到，流行病学研究中需要有一个有关人群心理现象与健康关系研究的学科分支。
对社会心理流行病学提出质疑的核心是社会心理因素在病因模型中的地位和作用，与疾病直接关联的病因是物质（物理、化学、生物）还是精神（心理）？与心理因素相比，研究者似乎更加关注与机体健康直接相关的神经科学及神经内分泌学的确切机制，由于社会心理因素的研究过度依赖被调查者的自评，唯物主义者怀疑这种无法客观测量的结果是否真实存在。他（她）们提出社会心理因素应当以能够实际测量到的指标替代，比如社会经济地位由营养状态替代，压力以激素水平替代，生活质量用一系列疾病现象替代等。但是坚持推进社会心理流行病学研究的人士认为，流行病学研究的最终目的是提出预防疾病或保健措施，直接病因到事件发生因果链中的任何环节受到干预，都会影响疾病/健康的流行。正如在有压力的环境下主动调整自己的性格，就会大大降低冠心病的发生率，我们先将性格是冠心病的直接病因还是间接病因，性格引发冠心病的确切机制留待后人探索，从当前疾病预防与保健的实际出发，通过流行病学手段证实不同人格特征与不同疾病的关联意义还是十分重大的。
另一质疑的焦点是社会心理的概念受社会文化、意识形态以及历史背景高度制约，以致无法形成一个地域、跨越时间普遍适用的危险因素。四世同堂在中国被认为是和谐美满的生活方式，在西方国家却认为小家庭的独居生活更感舒适，我们无法得出结论是大家庭有利还是小家庭有利于健康。社会心理流行病学研究力图努力控制文化背景的差异，无论生活在主干家庭或核心家庭，研究者关注的是社会（家庭）支持的作用。又如社会心理流行病学研究的成功案例之一是证实A型行为（性格）是冠心病发生的重要原因，但由于大多数研究是基于第二次世界大战以后中产阶级的调查结果，有人对结果的外推产生质疑。第二次世界大战后人员流动性大、中层管理人员臃肿的机构与新职业道德理念、任人唯才的管理模式迫使白领们必须终日忙碌，其外显行为是政府与大公司的职员大多为A型。在这一社会背景下冠心病的发生应当归因于“生活压力”而不是A型行为。这促使以后的研究在排除社会环境因素影响之后得出的结论是冠心病的发生和“敌意”有关。
社会心理流行病学作为一门新的流行病学分支，虽然在概念、理论、方法、运用等方面尚不完善，但在以下研究方向中可能有所突破：（一）探索新因素
目前许多流行病学研究揭示了某一因素（如社会因素）和健康结局间在统计学上的关联，但已知因素与健康之间尚有较多未知因素参与作用，如同分子流行病学试图从基因水平“打开黑盒子”，社会心理流行病学关注心理现象与社会现象及人群健康的关系，为流行病学探索社会病因研究开启了一条新的路径。人的心理活动是如此复杂，一旦受到关注时必将会在流行病学病因清单中增加更多病因因素。（二）提炼“独立”危险因素
许多已知与社会心理相关的危险因素往往是一个抽象概念，或是一组相互关联的因素所产生的综合效应，把“独立”因素或其他尚未充分研究的因素从因素网中剥离出来，是今后社会心理流行病学一个研究方向。（三）扩大流行病学研究思维方式
传统流行病学研究无论提出假设或推导因果关联其依据必然是实验或观测所得真实数据，其推理过程采用自然科学的思维方式。社会心理流行病学研究认为在对事物本质的探索上，数据和理论没有先后之分，它们同等重要，当证据因技术水平、逻辑推理或伦理道德的限制无法直接获取时可以依据经验、概念形成的推理得出结论。（四）深化多水平研究
在人群生态学研究中处于相同环境下的个体易感性有较大差异，除基因之外个性心理特征的差异是重要影响因素，在多水平研究框架和模式中，考虑依据不同心理特质人群分层，整合个体水平的研究结果，将会更加精准确定可疑病因与健康之间的关联。（五）国际健康研究
近年来，国际大环境对人类健康影响的研究受到关注，但因各国人文社会环境差异的制约给深入研究带来困难。社会心理流行病学既可以研究健康的社会影响因素，也可以研究这些因素在多大程度上依赖于国际大环境，以及不同社会环境下人群心理特征的差别。除了生态学研究外，跨国的系统调查和队列研究也有助于社会流行病学在国际健康研究中发挥积极作用。（六）政策与健康关系研究
当今的流行病学涉及社会经济政策与健康关系的研究较少，社会心理流行病学通过提供人群心理和健康两大领域相关资料，可进一步说明社会科学所观察到的政策因素与人群健康的关系，进一步探索政府制定的卫生政策与公众行为依从的关联性。（七）探索新指标
为了提供社会因素如何影响人群健康的准确信息，将一系列较少意识形态、较少受到历史因素影响的社会心理元素指标（如社会资本、敌意、生活事件、工作压力、社会支持）引入流行病学研究已经势在必行。另一方面，流行病学的深入研究需要更多反映人群疾病/健康状态及相关影响因素的指标，特别是能够涵盖躯体、心理和社会适应等几个与总体健康相关联的指标，比如生存质量（quality of life）就是社会心理流行病学研究中近年来频繁使用的一类与健康关联的结局变量。2009年Stein等人通过对荷兰1944～1954年饥荒期间受孕人群的大型队列研究显示，胎儿时期暴露在饥荒年的人群成年后生活质量较非暴露人群低，此类研究如采用单一性质指标将无法达到研究目标。相信在社会心理这一理念之下，流行病学研究中会出现越来越多的综合性质的测量指标。（曲成毅）第二章 社会心理流行病学的研究方法
遵循流行病学研究的基本原则，描述现状、分析原因、提出对策、评价效果是社会心理流行病学研究的基本思路，基于人群、基于现场是研究的基本特点。纵观社会心理流行病学的研究方法，可以概括为观察研究和实验研究两大类。观察类研究不对被观察者实施任何干预，仅仅如实收集信息，探查因果之间的关联，包括现场观察及现场调查。传统的病例—对照研究及队列研究是观察性研究的特殊形式，在因果论证强度上高于其他类别的观察性研究。实验研究是在控制条件下给予被试对象干预措施后测查反映的研究，包括现场实验和准实验，这是因果论证的最高形式。现将上述研究中独具特色的几种研究形式分述如下。第一节 现 场 观 察一、现场观察的概念
现场观察是在一定时间内对特定行为表现或活动进行考察，依据所研究问题的性质收集和记录研究对象日常生活信息，统计分析，最后做出结论，其本意是在自然条件下现场察看，是一种狭义的观察。有研究者称其为“定性的实地研究”，强调此类研究大多收集的是定性资料。也有人称为“参与性观察法”，强调研究者应当置身于观察对象之中。社会学家常常将这一研究方式归为“民族志”（ethnography）的核心内容。
现场调查研究的事件原本已存在于社会生活之中，研究者深入其中围绕某一群体的活动进行系统观察，如实地记录现实情况。调查研究的内容既可用于对人群的态度、信念、信仰、行为、人格、情绪等的描述，又可对人群的智力、适应能力、心理健康状况等进行调查。有些行为常常包含一些人们难以觉察的习惯性动作，在这种情况下，观察能比其他资料收集方法获得更多的可靠信息，而且观察具体行为时也记录了一定的场景，并能直接与研究客体接触，从各方面加以观察，更有助于验证、校正和表述假设。观察过程是一个能动的反映过程，观察对象应该是处于自然状态下的客观现象。在一次大的自然灾害之后，许多研究人员深入灾区，实地考察，详细观察记录灾民生活、工作、学习情况，分析社会心理因素对灾民健康影响，写出许多高质量流行病学研究报告，在灾后重建家园、恢复正常生活过程中具有重要参考价值。
观察性研究当前是社会心理流行病学研究的主要方法之一，丹麦Aarhus大学开设Ph.D选修课社会心理流行病学课程中主要介绍的研究手段即为观察流行病学（observational epidemiology）。但实际上完全客观、公正的观察并不存在，观察者在场的影响很难完全消除。
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