作者：冯雪
出版社：人民卫生出版社
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中西医结合Ⅰ期心脏康复专家共识试读：
前言
据《中国心血管病报告2015》显示，我国心血管疾病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，心血管疾病严重威胁我国国民的健康。我国现有心血管病患者2.9亿，即每5个成人中有1人患有心血管疾病，每5例死亡者中就有2例死于心血管病。心血管疾病不仅给患者个体带来了肉体和精神上的损害并导致寿命的缩短，还给个人和国家带来了沉重的经济负担，因此，我们面临十分艰巨的心血管疾病防治任务。
近四十年来，我国对心血管疾病的认识及治疗有了很大进展，卫生保健的发展引发了一系列变化，心脏康复和二级预防逐渐发展成为也应该继续成为一个帮助人们改变生活行为、减少影响疾病进展的危险因素，降低疾病对生活质量、发病率和死亡率影响的过程。在我国，心血管的康复事业起步较晚，但需求很高。针对中国传统医学的优势开展有特色的心血管疾病的康复工作势在必行。因此为了最大程度地确保心血管疾病防治能够在临床证据的基础上更安全、有效及经济地进行规范的心血管疾病患者康复治疗，目前世界许多发达国家和国际学术团体纷纷制定了心脏康复指南，并采取措施促进指南在临床实践中取得实效。《中西医结合Ⅰ期心脏康复专家共识》（以下简称《共识》）是根据我国心血管病流行趋势和传统中医医学研究的进展，并参考了国内外最新研究成果和各国指南，广泛征求意见，由六十余家三级甲等医院近百位专家集体讨论和编写，历时1年完成的。《共识》不仅适用于医疗、卫生、保健等专业人员，对患者及关注健康的公众也有指导意义。我们希望《共识》能成为指导我国与心血管疾病防治相关的医务人员临床实践的重要纲领性文件，进一步提高我国心血管疾病防治水平，促进健康中国战略实施。希望各级卫生行政部门、医疗卫生机构、专业团体及新闻媒体等积极宣传、推广和贯彻本《共识》，为全面推动我国心脑血管疾病的防治事业，遏制心脑血管病的增长态势而共同努力！国家心血管病中心2016年7月引言
世界卫生组织在1964年首次对心脏康复进行定义，多年来持续发展的专家委员会和工作组对心脏康复的进展进行评价并提出建议。现在，世界卫生组织和世界心脏基金会等组织在国际间实现了心脏康复知识的共享，并把它传播到发展中国家。
心脏康复是通过综合的、整体的康复医疗，包括采用积极主动的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，改善心血管疾病引起的心脏和全身功能低下，预防心血管事件的再发生，改善生活质量，为回归正常社会生活而进行的系统性治疗。心脏康复可以大幅度降低心血管疾病患者的死亡率和复发率，提高临床心血管治疗的有效性，[1]降低医疗费用并明显提高患者的生活质量。心脏康复分为三期，即Ⅰ期康复（院内康复期）、Ⅱ期康复（门诊康复期）、Ⅲ期康复（院外长期康复），主要包括九大部分：运动康复、营养支持、呼吸锻炼、疼痛管理、二级预防用药、心理疏导、睡眠管理、戒烟指导、中医药干预管理。
Ⅰ期康复（院内康复期）是心脏功能恢复、建立康复意识、进行康复宣教等的关键时期，也是目前急需标准化、规范化的关键领域之一，结合我国目前医学事业发展的现状，Ⅰ期康复（即住院期间的心脏康复）是现阶段发展心脏康复切实可行的切入点。我们本着规范化、标准化发展中西医结合心脏康复的精神，《共识》编委会通过对现有循证医学证据的系统性回顾，并结合专家的临床实践经验，在Ⅰ期心脏康复方面以规范并指导临床应用。《共识》制定过程中，编委会组织营养科、心内科、心外科、中医科、疼痛科、运动康复等领域的多位权威专家进行了两次线下讨论和多次网络讨论，专家们提供了对于共识如何实施、如何将中西医优势融合、如何切合我国国情的真知灼见，其中包括：①对心脏康复发展的趋势与思考，跨学科合作；②组织临床观察性研究以总结出适应我国心脏康复人群的运动风险分层，干预性研究验证中西医结合心脏康复方案有效性等。《共识》最大的挑战是推广实施，《共识》制定之后需要通过继续教育，以更好地被临床实践接纳，为此本共识重视可操作性和可推广性，推广计划含有具体的临床实践流程，以便在有条件的医疗机构落实实施，使共识切实发挥其指导防治心血管病的作用。《中西医结合Ⅰ期心脏康复专家共识》编委会2016年7月第一部分 心脏康复适用人群及运动相对禁忌症一、心脏康复适应人群
原则上，所有成人及儿童心血管病患者，包括冠心病及支架/搭桥术后、心脏瓣膜置换术后、心力衰竭、心肌病、心律失常、心脏移植术后、大血管及外周血管手术后、先心病等，均应接受心脏康复治疗，只是由于患者耐受力不同及疾病限制，临床只是选择性地进行运动康复及呼吸锻炼。二、心脏康复运动康复相对禁忌症[2～4]
1.安静时心率＞120次/分
2.安静时呼吸频率＞30次/分
3.血氧饱和度（SPO）≤90%2
4.运动前评估收缩压（SBP）＞180mmHg或舒张压（DBP）＞110mmHg
5.72小时内体重变化±1.8kg以上
6.随机血糖＞18mmol/L
7.安静时心电图上可以明确观察到有新的缺血证据
8.不稳定性心绞痛发作时
9.导致血流动力学不稳定的恶性心律失常
10.确诊或疑似的脱离型大动脉瘤、动脉夹层术前
11.感染性休克及脓毒血症
12.重度瓣膜病变手术前或心肌性心脏病心衰急性期
13.临床医生认为运动可导致的神经系统恶化、运动系统疾病或风湿性疾病
14.患者不愿配合第二部分 入院评估及宣教[5]一、术前/入院评估（具体评估
及操作量表见附录一～十四）
1.标准病史的评估（病史一般资料采集登记表）。
2.运动能力的评估（身体活动能力评估包括肌力评估、IPAQ评估量表、身体平衡能力评估、步行速度、柔韧性测定、日常生活能力评估）。
3.营养、睡眠、心理、戒烟的评估[建议应用营养及日常活动评估表、匹茨堡睡眠质量指数量表（PSQI）、心理精神状态评估表、尼古丁依赖量表]，PSQI评估＞7时，应用睡眠脑电图监测再次评估。
4.呼吸功能、心功能评估[心肺运动试验、肺功能测定、6分钟最大步行距离实验（6MWT）、呼吸肌力量评估、代谢当量与活动能力对照表、超声心动图、静息心电图、动态心电图、动态心排量评估]。二、患者教育
成年人学习理论是对住院患者实施教育的基础。患者教育的目的是让患者对自身疾病进行简单了解，认识到心脏康复是一种综合医疗手段，包括运动康复、营养支持、呼吸锻炼、心理干预、疼痛管理、睡眠管理、戒烟干预、常规心血管药物治疗、中医药干预管理等九个方面，通过各种形式的心脏康复教育（推荐方式：康复手册、微信公众号、微视频、康复幻灯片等），逐渐形成一种全面关注的康复理念，学会自我管理。通过宣教使患者对手术场景及过程预知晓，缓解手术前后焦虑与抑郁状态。1.宣教内容（1）对疾病的认知（2）康复对疾病的意义（3）建立康复理念（4）手术场景及过程的预知晓（5）呼吸锻炼（6）运动康复（7）疼痛评估（8）饮食指导（9）心理适应指导（10）并发症的监测与指导[6]2.患者教育举例续表续表第三部分 Ⅰ期心脏康复在心脏病介入治疗中的应用建议一、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）Ⅰ期心脏康复（一）术前心脏康复及宣教
普通PCI患者进行全部项目的评估、宣教和预康复；急诊PCI（GP）的患者，早期需严密观察病情，并在稳定后从CCU开始心脏康复活动。（二）术后病房心脏康复
GP患者术后可能要在CCU内进行监护，心脏康复内容要循序渐进，与病房类似，以下为患者术后病房内的心脏康复。1.评估（1）肌力：
每日进行肌力评估（见附录二）。（2）呼吸状态：
每日依据血气结果、胸片情况、血氧饱和度及胸廓起伏、呼吸肌力量评估（使用呼吸评定器，可评估吸气时的功率/吸气肌肌力、吸气量、气流速度等）、代谢当量与活动能力对照表（见附录十四）等评估患者的呼吸功能与肺功能。（3）疼痛：
告知患者自身疾病常见疼痛的性质、部位等，指导患者区分发病时疼痛与其他疼痛，发生疼痛及时通知医护人员，应用数字分级法（NRS）、脸谱评分法（Wong-Baker脸）及疼痛脑电图监测，识别疼痛性质（见附录十五）。（4）睡眠：
每日结合患者主观评估及匹茨堡睡眠质量指数量表（见附录九）评分判断患者睡眠质量PSQI评估＞7时，行多导脑电图睡眠质量监测。（5）心理：
进行焦虑、抑郁量表评分（见附录十）。（6）营养：
根据营养及日常活动评估表进行营养评估（见附录八）。2.干预（1）运动康复：[5]
患者一旦脱离急性危险期，病情稳定，运动康复即可开始。
参考标准：①过去8h内无新发或再发胸痛；②心肌损伤标志物水平（肌酸激酶CK-MB和肌钙蛋白）没有进一步升高；③无明显心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴肺部湿性啰音）；④过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变。
病情稳定，评估合格，术后可以开始被动和/或主动肢体活动，主要活动部位为四肢+核心肌群，活动强度依据心率和/或Borg评分[7]（12～13分为宜）。运动康复应循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走，病室内步[8]行以及上1层楼梯或固定踏车训练。
介入治疗后早期，穿刺部位局部制动或穿刺肢体制动，其他肢体进行热身活动或局部按摩，制动时间结束，局部没有出血倾向者，辅助患者坐起、独立坐起、侧坐、下地。
1）经历急性期的患者：
病情平稳后，按照运动康复七步法（见附录十八）进行活动；
2）未经历急性期的患者：
根据患者病情，运动从运动康复七步法的第3～4步起步；（2）呼吸锻炼：[6]
每日的呼吸锻炼包括腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、呼吸操、中医呼吸导引。
腹式缩唇呼吸每次5～10分钟，每天2～3次，呼吸训练器开始时使用最大呼吸肌肌力（MIP）50%的负荷，一旦患者能完成该步骤，则一次增加1/2的阻力或5cmHO，每天2次，每次20～30下。根据患2者体力、伤口等情况指导患者每天做1～2次呼吸操。酌情进行中医呼吸导引（见附录十九），每天2次。
若患者当次训练完成后循环稳定（观察要点：心率、血压、呼吸等），患者主诉不累或稍累（Borg指数评级12～13级），下次练习时即可增加10%～15%的训练量。如患者肺功能差，适当加强呼吸锻炼。CCU机械通气患者的呼吸治疗参见第四部分相关内容。
注意事项：
1）所有训练均应选择餐前或餐后半小时以上的时间；
2）注意观察患者面色、神态及生命体征，如有不适，不宜强行训练；
3）锻炼量：个体自觉稍累而无呼吸困难，心率较安静时增加＜20次/min，呼吸增加＜5次/min为宜；
4）如训练过程中出现心衰、呼衰，及时处理，必要时停止训练；
5）疲惫体弱：缩短锻炼时间或锻炼强度，增加间隔长度，营养支持；
6）严重肺大泡的患者禁忌呼吸训练器的练习。（3）疼痛：
根据评估结果给予干预，包括：心理疗法、自控止痛泵、止痛药物及其他，并可酌情采用中医辨证处方、针灸及手法按摩等方式综合干预（见附录二十）。（4）睡眠：
根据结果给予相应的心理、药物及其他行为干预，并进行干预后评估。其中主诉包括入睡困难、多梦、睡眠不深、易醒、醒后不易再入睡、醒后白天困倦或7分＜PSQI评分＜15分的患者适合采用中医辅助睡眠治疗，可酌情采用中医辨证方药、中药沐足、穴位敷贴及腹针疗法等。（5）心理：
根据焦虑、抑郁量表评分，如患者存在轻至中度焦虑、抑郁等心理问题，可以由专业的心理咨询师、治疗师进行心理干预并酌情使用中医心理疏导情志相胜、言语开导、移精变气等法则，如果存在中重度焦虑、抑郁等心理问题，在心理干预的前提下，考虑加用药物治疗并酌情使用中医辨证处方（见附录二十二）辅助。药物治疗包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、氟哌噻吨美利曲辛及苯二氮类等。（6）营养：
患者回到病房后，鼓励患者多饮水，一般在6～8小时内饮水1000～2000ml，尿量达到800ml，以便注入体内的造影剂通过肾脏排[9]出。饮食普食即可，进食一些低盐、低脂、易消化的食物，并根据营养评估结果对症给予营养干预，可酌情根据患者体质进行中医辨证选择食物及制作药膳辅助（见附录二十三）。[10]3.术后药物管理（1）抗血小板药物：
若无禁忌症，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林100mg/d。若不能耐受，可用氯吡格雷75mg/d代替。发生ACS或接受PCI治疗的患者，需在阿司匹林100mg/d基础上联合应用一种P2Y受体拮抗剂12（替格瑞洛90mg Bid，氯吡格雷75mg/d），并至少维持12个月。ACS患者PCI术后也可口服普拉格雷10mg/d联合阿司匹林，疗程至少12个月。（2）β受体阻滞剂和ACEI/ARB：
若无禁忌症，所有冠心病患者均应使用β受体阻滞剂和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB类药物代替。β受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制在55～60次/min为佳。如患者当日需进行一定强度的运动康复，同时调整用量。（3）他汀类药物：
若无他汀类药物使用禁忌症，即使入院时患者TC和（或）LDL-C无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物。[11]（4）中医药：
1）急性发作期：
中成药如苏合香丸、速效救心丸、宽胸气雾剂等皆可在心痛发作时含服、喷雾或吞服，但不宜过用久服。
2）慢性缓解期：
多根据患者病情的辨证分型选择中成药制剂：对心血瘀阻者，可使用丹参多酚酸盐静脉滴注，或口服通心络胶囊、复方丹参滴丸、地奥心血康以活血化瘀、通脉止痛；对气虚血瘀者，可选用芪参益气滴丸、精制冠心片、圣地红景天以益气通脉，活血止痛；对寒凝心脉者可选用麝香保心丸等温通心阳、散寒止痛；对瘀浊互结者可选用丹蒌片化浊活血，宽胸通阳；合并心悸者可选用稳心颗粒、参松养心胶囊益气养阴，复脉定悸；血脂调节障碍者可选用血脂康胶囊调节血脂代谢。但中药与西药之间可能存在一定的交互应用，期待进一步的临床实践以获得更为广泛的研究证据。（三）出院评测及康复处方
参见第六部分出院前康复处方与指导。二、其他心血管疾病介入治疗Ⅰ期心脏康复[6]（一）外周血管疾病
外周血管疾病提到的康复要点与手术无关，手术后康复方案基本同PCI，没有特殊的外周血管介入的康复指南证据。但需在进行踝肱指数（Ankle Brachial Index，ABI）评估之后继续进行以上全部项目的评估、宣教和预康复；其踏车和轨道上行走是最有效的，最初符合级别设定在3～5min内会引发跛行症状，患者在这个负荷下步行直到出现中度跛行症状，然后站立休息或坐下一小段时间使症状消退。[6]（二）大血管疾病介入治疗：
I期康复同PCI，术前康复项目应除外肌力评估、呼吸评估和呼吸锻炼；运动康复部分参考PCI经历急性期的患者，不宜过早大幅度活动。（三）先心病介入治疗—经皮导管伞封堵[6]：
成人术后I期同PCI，青少年及儿童应更加重视运动康复治疗，因其年龄结构的特殊性，容易存在手术后的心理创伤，但青少年的成长发育离不开运动，所以青少年及儿童应该尽早进行心理干预，鼓励早期运动康复。
同时，应该重视患儿家长特别是患儿母亲的心理干预及教育，防治因家长过度保护心理的出现而拒绝让患儿运动治疗造成的对后期运动康复顺利进行的影响。（四）心律失常介入治疗—射频消融、植入[6]ICD、CRT、CRT-D等起搏器：
运动方面：植入ICD、CRT、CRT-D等起搏器，为避免电极移位，要求患者在4周后才能进行任何形式的训练，特别是上肢的运动，因为装置植入位置在左侧胸部。
在对ICD植入患者进行运动试验或者训练时，应该避免能够诱发室颤或者抗心动过速起搏干预的强度的活动，一定要先进行极量或者[7]症状限制性运动试验。
重视术后心律管理，制定运动锻炼计划应该更加严格监测心律，根据心律的具体情况及时调整植入的装置、活动量等，必要时使用抗心律失常药物辅助，避免过多的电击或电池过度耗电的情况出现。过多的电击容易造成患者心理的恐惧，影响患者后期心脏运动康复的进行。
对ICD植入患者可以早期进行心理干预，因为ICD植入患者由于害怕压力或者情绪激动会激活装置而限制体力活动，因此给他们的社交生活和工作造成不利的影响，产生过度保护以及恐惧情绪。早期对患者及患者配偶等家人的心理干预，有助于患者心理及社会职能的早日恢复。第四部分 Ⅰ期心脏康复在心脏病外科手术治疗中的应用建议一、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）Ⅰ期心脏康复（一）术前心脏康复及宣教
冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者进行全部项目的评估、宣[5]教和预康复。
预康复：术前教会患者术后呼吸锻炼及运动康复要点，并规律练习，可以在术前使患者的肺功能和运动能力达到一个较好的状态，还可以使患者在术后早期轻松回忆康复要点，并熟练应用。1.呼吸锻炼
腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、呼吸操、有效咳嗽、拍背体疗、中医呼吸导引（见附录十九）。2.肢体运动练习
教会患者术后肢体运动，如曲肘、屈膝、翻身。主动活动：握手、足部背侧曲、抬腿、坐起、坐起转腰、弯腰体屈、坐式八段锦、太极拳基本步、站立式八段锦等。（二）术后ICU心脏康复：1.评估
每日对肌力、呼吸状态、疼痛、睡眠、心理、营养进行评估，除疼痛评估外，具体评估方法同第三部分相关评估。
疼痛：每日对于清醒但保留气管插管或气管切开的患者评估疼痛时可以应用Cpot评分，非机械通气的患者同第三部分疼痛评估。2.干预[12]（1）运动康复：
所有在ICU内时间≥2天的患者，每日8am～8pm需床头抬高＞30°。
机械通气的患者在进行呼吸锻炼、脱机治疗时一般不进行任何运动康复，待呼吸锻炼结束休息30min后再进行运动康复。
病情稳定，评估合格，排除禁忌症，辅助患者进行姿势训练：半坐起、坐起、独立坐起，活动部位为四肢+核心肌群，活动强度依据[7]心率和/或Borg评分（12～13分为宜）而定。
根据患者肌力评估情况制定运动方案。
1）肌力≥5级：
①抗阻训练：哑铃上举、花生球、踏车等；
②有氧运动从5～10min起步，每2～3日递增20%；[9、10]
③练习太极拳基本步5～10min/次，2～3次/日；
④练习站立式八段锦1套/日。
2）肌力在3级至5级范围，无肌肉萎缩：
①辅助坐起逐渐过渡到独立坐起、完成弯腰训练；
②肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐渐过渡到抗阻训练，包括哑铃上举、花生球；
③有氧运动从5～10min起步，每2～3日递增20%；[9、10]
④练习太极拳基本步5～10min/次，2～3次/日。
3）肌力在3级至5级范围，有明显肌肉萎缩（上臂臂围≤术前的80%）：
①肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐渐过渡到抗阻训练，包括哑铃上举、花生球；
②有氧运动从5～10min起步，每2～3日递增20%；
③练习坐式八段锦（动作幅度宜小）1套/日；[9、10]
④练习太极拳基本步（可耐受独立站立者）5～10min/d。
4）肌力＜3级：
①肌肉力量训练（电刺激、免负荷训练）；
②协调性训练；
③平衡性训练：静态平衡训练、自动态平衡训练及他动态平衡训练；
④有氧训练；
⑤练习坐式八段锦（动作幅度宜小）1套/日。（2）呼吸锻炼
1）机械通气的患者：[7]
锻炼的强度和频率由患者的血气结果、胸片结果等来决定。
①体疗膨肺、呼吸机疗法（肺复张等）；
②脱机训练：脱机呼吸锻炼、减容呼吸锻炼；
③气管插管患者进行腹式呼吸，气切患者进行腹式缩唇呼吸，每次5～10min，每日2～3次，锻炼时可适当调节呼吸机参数，推荐在患者自主呼吸的状态下进行。膈肌功能障碍的患者加强呼吸锻炼及辅助呼吸肌的训练，如快吸慢呼、按摩或刺激辅助呼吸肌等。
2）非机械通气的患者
包括：腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、有效咳嗽、体疗仪、拍背、呼吸操。
评估合格，排除禁忌症。（具体方法及注意事项参见第三部分相关内容）（3）疼痛：
根据评估结果给予干预，包括：心理疗法、自控止痛泵、止痛药物及其他，并可酌情采用中医辨证处方、针灸及手法按摩等方式综合干预（见附录二十）。（4）睡眠、心理干预：
参见第三部分相关内容。（5）营养：[13]
根据营养评估结果对症给予营养干预。
1）普通患者经口进食：
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