作者：岳林先,蔡志清
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
腹壁、腹膜、腹腔和腹膜后超声诊断试读：
前言
医学超声广泛应用于临床诊断仅20～30年，开始就用于腹部的肝、胆和肾脏疾病的诊断，给临床带来了震撼的诊疗效果。但是腹部器官众多，结构复杂，超声的物理特性较易受组织厚度、含气的胃肠道的干扰和影响，使超声在腹部的应用价值受限。
超声医师每天都在做腹部检查，腹部的很多问题仍然是超声的难题，如胃肠道、胰腺、腹膜后的病变。尤其是腹腔和腹膜后病变，要么超声难以发现而漏诊，要么是病变的定位、定性不准确而误诊，与CT和MRI相比具有明显的不足。
超声在腹腔和腹膜后疾病的诊断上仅是一个筛查手段，但对腹壁和腹膜的检测则具有独到的优势。随着超声设备的改进，超声医师的经验积累，高频超声能准确分辨腹壁的各个层次，检出毫米级的病变，并根据病变的回声、包膜和血流信号做出初步鉴别诊断。在超声引导下做穿刺活检，能准确及时地明确病变的病理性质。如临床诊断困难的结核性腹膜炎，有经验的超声医师根据声像图特征，能达到一锤定音的诊断效果。
因腹腔和腹膜后的超声诊断较难，在编写本书时也遇到一定的困惑，一些病变的归属较模糊，腹腔和腹膜后？腹腔和腹膜？在解剖学上虽有明确界定，但在病理学和医学影像学中则难以准确鉴别。
感谢邓绍平教授对本书编写的悉心指导和作序。邓绍平教授是肝胆胰外科及器官移植领域的专家，在宾夕法尼亚大学和哈佛大学医学院等欧美著名大学从事临床、科研和教学二十余年，发表SCI论文100多篇。近年回国，现任四川省医学科学院·四川省人民医院业务院长。
在编写本书的过程中，深深感到自己的学识浅陋，积累的病例有限，有很多不足和错误，希望同道批评指正，也希望有志编写这方面书籍的学者，以此为鉴，甄别谬误，出版你们更完善的著作。岳林先2014年5月于成都第一篇 腹壁病变第一章 腹壁解剖第一节 概述
腹部（abdominal part）位于躯干的中下部，居胸部和盆部之间，由腹壁、腹腔及腹腔内容物等组成。腹部后方以脊柱为支架，前壁和外侧壁由肌肉和筋膜等软组织组成。腹壁所围成的腔即腹腔（abdominal cavity），内有脏器、血管、神经、淋巴管及腹膜等结构。一、境界与分区
腹部的上界为剑突和两侧的肋弓下缘，经11、12肋游离缘直至第12胸椎棘突；下界为耻骨联合上缘，两侧的耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟襞、髂前上棘，循髂嵴至第5腰椎棘突。腹部体表境界与腹腔的界限并不一致。腹腔的上界为膈穹隆，最高可达第4、5肋间隙水平，故腹腔上部脏器在呼气末可深入胸下部，与肺下缘重叠，若此区受损伤时，应考虑有胸、腹部脏器合并受损的可能；下方经小骨盆上口与盆腔相通，小肠等腹腔脏器也常位于盆腔内，与盆腔脏器相毗邻，疾病发生时将有盆腔脏器的症状和体征。因此，腹腔的实际范围远较腹部体表的界限大。
腹壁以两侧腋后线的延长线为界，分为前方的腹前外侧壁和后方的腹后壁。为了描述和确定腹腔脏器的位置，临床上常用两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区，即九分法：（图1.1.1）上水平线为经过两侧肋弓最低点（相当于第10肋），下水平线为经过两侧髂前上棘或髂结节的连线；两条垂直线分别通过左、右半月线（腹直肌外侧缘）或腹股沟中J点。九个区分别是：上方的腹上区（epigastric region）和左、右季肋区（hypochondriac region），中部的脐区（umbilical region）和左、右腰区（lumbar region，外侧区），下方的腹下区（hypogastric region，耻区）和左、右腹股沟区（inguinal region，髂区）。图1.1.1 腹部九分区
此外，还有较为简单的“四分法”，即通过脐的纵横两条线将腹部分为左、右上腹部和左、右下腹部四个区。二、表面解剖（一）体表标志
1.耻骨联合（pubic symphysis）
在腹部前正中线下端，于阴阜皮下可触及耻骨联合的前面和上缘。其上缘是小骨盆上口的标志之一。成人的膀胱在空虚状态下位于耻骨联合上缘平面以下。骨盆受到前、后方向的剧烈挤压而损伤时，可造成耻骨联合分离。
2.耻骨结节（pubic tubercle）
位于耻骨联合上缘外侧约2～3cm处，系腹股沟韧带内侧端的附着点。其外上方1～2cm处为腹股沟管皮下环；外下方则有股部阔筋膜形成的卵圆窝，大隐静脉于此注入股静脉；是临床上重要的定位标志。
3.髂嵴（iliac crest）
为髂骨翼的上缘，位于皮下，全长均可触及。髂嵴的前端为髂前上棘（anterior superior iliac spine），有腹股沟韧带附着，亦是缝匠肌和阔筋膜张肌的起点，是重要的骨性标志，其后外方5～7cm处为髂结节，骨质肥厚，临床上常于此作骨髓穿刺。髂嵴的后端为髂后上棘（posterior superior iliac spine）。两侧髂嵴最高点的连线平对第4腰椎棘突，是临床上腰穿手术的重要标志。
4.脐（umbilicus）
位于腹前壁正中，脐平面通过第3、4腰椎之间。脐部的皮肤由第10胸神经前支的皮支分布，是临床上神经损伤及麻醉定位的重要标志。
5.半月线（linea semilunaris）
又称腹直肌线或（Spiegel）线，为沿腹直肌外侧缘的弧形线。右侧半月线与肋弓相交处为胆囊底的体表投影，又称Murphy点，是胆囊的定位标志。
6.幽门平面
又称Addison平面，系指通过脐至剑胸结合连线中点（亦即耻骨联合上缘至胸骨颈静脉切迹连线中点）的平面。此平面后对第1腰椎体下缘，前对第9肋软骨前端。在幽门平面通过的结构有：幽门、胆囊底、肾门、十二指肠空肠曲、结肠左曲和脊髓下端等。（二）体表投影
腹腔内脏器的位置因年龄、体形、体位、呼吸运动及内脏充盈程度等而异，因此不仅要熟悉正常脏器的投影位置，还应了解脏器的结构和可能呈现的个体差异及其发生学的异常，这样才能对腹腔脏器的位置及其投影区有更完整的认识。
根据九分法，一般情况下，成人腹腔内主要器官在腹前壁的投影见表1.1.1和图1.1.1。表1.1.1 腹腔主要器官在腹前壁的投影续表第二节 腹前外侧壁
1.腹前外侧壁的层次，皮肤、浅筋膜的特点。
2.腹前外侧壁肌群的位置、层次、肌纤维方向、形成结构及作用。
3.腹直肌鞘的构成和特点。
4.腹股沟区的境界、特点及其与腹股沟疝形成的关系。
5.腹股沟管的位置、构成及内容。
6.腹股沟三角的构成，腹股沟斜疝与直疝的解剖学鉴别要点。
7.髂腹下神经、髂腹股沟神经及腹壁下动脉的行程和分布。
腹前外侧壁平坦且富有伸展性，骨骼对其限制较少，手术切开腹壁后显露的范围大，绝大部分腹部手术从腹前外侧壁进行。同时在其不同部位，层次和结构有很大差异，而且有其自身的薄弱区，易形成腹壁疝。手术时，根据临床需要，在腹部不同部位作手术切口，必须熟悉其局部的层次和结构（图1.1.2）。图1.1.2 腹前壁层次（一）皮肤
腹前外侧壁的皮肤菲薄，有较大的移动性和弹性，能适应腹内压增大时（妊娠、腹水、肿瘤等）的腹部膨胀，除脐部外，易与皮下组织分离。临床上常从腹部采取皮瓣，进行皮肤缺损的修补手术。（二）浅筋膜
腹前外侧壁的浅筋膜较厚，由脂肪和疏松结缔组织构成。脐平面以下的浅筋膜分浅、深两层：浅层即含大量脂肪组织的Camper筋膜，向下与股部的浅筋膜相连续；深层为富含弹性纤维的膜性层即Scarpa筋膜，在中线处附于白线，向下附着于大腿阔筋膜，并与阴囊肉膜和会阴浅筋膜（Colles筋膜）相续（图1.1.2）。因此，Scarpa筋膜与腹前外侧壁肌层之间的间隙与会阴浅隙相交通。当后尿道损伤时，尿液可经会阴浅隙蔓延到同侧的腹前外侧壁，但不能越过中线到对侧和进入股部。浅筋膜内含有丰富的浅血管、淋巴管和皮神经。
1.浅动脉
腹侧壁有来自两侧肋间后动脉、肋下动脉和腰动脉的分支；腹壁正中线附近有来自腹壁上动脉和腹壁下动脉的分支；脐平面以下有两条较大的浅动脉，即腹壁浅动脉和旋髂浅动脉（图1.1.3、1.1.4）。腹壁浅动脉（superficial epigastric artery）起自股动脉，越过腹股沟韧带中、内三分之一交界处向脐部上行。旋髂浅动脉（superficial iliac circumflex artery）发自股动脉，在腹壁浅动脉外侧，外径1.2mm。图1.1.3 腹壁结构图1.1.4 腹前外侧壁血管
2.浅静脉
较丰富，吻合成网，以脐区明显。脐平面以上的浅静脉汇成胸腹壁静脉（thoracoepigastric veins）（图1.1.4），经胸外侧静脉注入腋静脉，亦可经深静脉回流至锁骨下静脉或头臂静脉。脐平面以下的浅静脉经腹壁浅静脉和旋髂浅静脉向下汇入大隐静脉，亦可经深静脉回流至髂外静脉。腹壁的浅静脉是上、下腔静脉和肝门静脉之间重要的侧支吻合。在脐区，浅静脉通过附脐静脉与肝门静脉相交通，故肝门静脉高压时，肝门静脉的血液可反流向脐周静脉，呈现以脐为中心的放射状静脉曲张，形成“海蛇头”征。
当上、下腔静脉之一有阻塞导致高压时，血液可取道另一腔静脉途径回流，呈现“纵行”的腹壁浅静脉曲张。
3.浅淋巴管
与浅血管伴行，脐平面以上注入腋淋巴结，脐平面以下注入腹股沟浅淋巴结上群，亦可通过肝圆韧带内的淋巴管向腹腔内至肝门处的淋巴结。
4.皮神经
有肋间神经和肋下神经的前皮支和外侧皮支分布，具有明显的节段性，第6肋间神经分布于剑突平面，第10肋间神经分布于脐平面，肋下神经分布于髂前上棘平面，第1腰神经分布于腹股沟平面（图1.1.5）。临床上常借皮肤感觉的缺失平面来初步估计脊髓或脊神经根的病变部位及外科手术所需的麻醉平面。图1.1.5 腹前外侧壁神经（三）肌层
腹前外侧壁的肌包括位于正中线两侧的腹直肌和位于外侧的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。3块扁肌的纤维方向各异，构成腹前外侧壁的重要屏障（图1.1.6）。腹壁肌有保护内脏、增加腹压、辅助呼吸、维持脏器位置以及参与脊柱运动的作用（表1.1.2）。图1.1.6 腹前外侧壁表1.1.2 腹前外侧壁的肌肉
1.腹直肌（rectus abdominis）
位于腹白线两侧腹直肌鞘内，为上、下纵行的多腹肌。起于胸骨的剑突和第5～7肋软骨的前面，止于耻骨联合和耻骨嵴。在脐以上，两肌内侧缘距离较宽，脐以下较窄。其前、后面被腱膜形成的腹直肌鞘所包裹。两侧腹直肌各被致密结缔组织形成的横行的3～5个腱划（tendinous intersection）所分隔（图1.1.6）。腱划与腹直肌鞘前层紧密愈合，与腹直肌鞘后层无愈合，可自由移动。
腹直肌鞘（sheath of rectus abdominis）腹直肌鞘分为前后两层（图1.1.7）。两层纤维在腹直肌外侧融合，形成一半月形凸向外侧的弧形，称半月线（linea semilunaris），腹直肌鞘前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层组成，后层由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜组成。但在脐下4～5cm处，三层扁肌的腱膜均参与构成腹直肌鞘的前层，其后层下缘形成一凹向下的弓状游离缘，称弓状缘（arcuate line）或半环线（semicircular line）。弓状缘以下部分，腹直肌下1/4的后面，缺乏腹直肌的后层，由浅入深仅有增厚的腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。
腹白线亦称白线（linea alba）位于腹前正中线，上起自胸骨剑突，下至耻骨联合，中间有脐环。由腹直肌鞘纤维彼此交织而成，上宽下窄。脐以上宽约1～2cm，较坚韧而少血管，因而更明显。在白线处，交错的纤维之间常有小孔或裂隙通过血管、神经，如腹膜外组织或腹膜壁层由此突出，则形成白线疝（图1.1.6、图1.1.7）。腹白线的腱膜纤维在脐处环绕脐而形成脐环。若此环薄弱，发育不良或残留有小裂隙，可发生成人脐疝，常发生于25～40岁之间，女性多于男性，反复妊娠和肥胖是最重要的原因。图1.1.7 腹前外侧壁肌肉层次、腹直肌鞘与腹白线（1）弓状线以上横切面；（2）弓状线以下横切面
2.腹外斜肌（external oblique abdominis muscle）
起始部呈锯齿状，与前锯肌和背阔肌相交错，起自下位8肋的外面。肌纤维从外上斜向内下，在髂前上棘与脐连线附近移行为腹外斜肌腱膜，参与构成腹直肌鞘的前壁，在正中线上止于白线。腹外斜肌腱膜的纤维与腹外斜肌走向相同，与深筋膜粘连紧密（图1.1.8～1.1.11）。腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成三角形裂隙，即腹股沟管浅环（superficial inguinal ring，腹股沟管皮下环，外环）。其上缘部分称内侧脚（medial crus，上脚），附着于耻骨联合；其下缘部分称外侧脚（1aterd crus，下脚），附着于耻骨结节；浅环的底为耻骨嵴，环的外上方尖部有脚间纤维（intercrural fibers）相互交织，联系两脚。脚间纤维的多、少、强、弱个体差异很大，男性较多且强。外侧脚的部分纤维经过精索的深面与内侧脚的后方向内上反转，附着于白线，称为反转韧带（reflected ligament（图1.1.3）。正常成人的浅环可容纳一个指尖，内有精索（男）或子宫圆韧带（女）通过。
在腹股沟斜疝时，浅环明显增大，可将手指自阴囊皮肤向上伸入浅环，探测该环的大小和紧张度。腹外斜肌腱膜浅面的薄层深筋膜在浅环处延续向下，被覆于精索的外面，称精索外筋膜。腹股沟斜疝绞窄常发生在腹股沟浅环处。图1.1.8 腹壁各断面的层次图1.1.9 腹前外侧壁浅肌图1.1.10 腹前外侧壁深肌图1.1.11 腹侧部和背部各肌群
腹外斜肌腱膜下缘伸张于髂前上棘至耻骨结节间，向后卷曲返折增厚形成腹股沟韧带（inguinal ligament）。腹股沟韧带内侧端的一小部分纤维向下后方，并向外侧转折，形成腔隙韧带（陷窝韧带，lacunar 1igament）。腔隙韧带向外侧延续附着于耻骨梳的部分，称为耻骨梳韧带（pectinal ligament），称Cooper韧带。这些韧带在腹股沟疝和股疝的修补术中都有重要意义。
3.腹内斜肌（internal oblique abdominis muscle）
位于腹外斜肌的深面，亦为扁肌，肌纤维自外下斜向内上，在腹直肌外侧移行为腱膜，并分两层包绕腹直肌，止于腹白线（图1.1.12）。腹内斜肌位于腹外斜肌深面，肌纤维起自腹股沟韧带外侧1/2或2/3、髂嵴及胸腰筋膜，扇形斜向内上，后部纤维止于下位3对肋，其余纤维至腹直肌的外侧缘处移行为腱膜，分为前、后两层，参与组成腹直肌鞘的部分前、后层，包裹腹直肌，最后止于白线。图1.1.12 各层腹肌（内腔）
4.腹横肌（transversus abdominis muscle）
为腹前外侧壁最深层的扁肌，肌纤维自后向前内侧横行，至腹直肌外侧缘移行为腱膜（图1.1.12）。腹横肌位于腹内斜肌深面，较薄弱，起自下位6对肋软骨的内面、胸腰筋膜、髂嵴及腹股沟韧带的外侧1/3，肌纤维自后向前横行，于腹直肌外侧缘处移行为腱膜。腱膜的上部与腹内斜肌腱膜后层愈合并经腹直肌的后方至白线，参与构成腹直肌鞘的后壁；腱膜的下部则与腹内斜肌腱膜的后层一起经腹直肌的前方至白线，参与构成腹直肌鞘的前壁。
腹内斜肌和腹横肌 在腹直肌下部的外侧缘附近，腹横肌腱膜与腹内斜肌腱膜互相融合，构成腹股沟镰（inguinal fl ax），亦称联合腱（conjoined tendon），止于耻骨梳内侧端与耻骨结节，部分人是以两者的肌纤维结合而非腱性融合，可称联合肌。腹横肌和腹内斜肌的少量下部肌纤维于腹股沟韧带中点处延续为菲薄的提睾肌（cremaster），向下包裹精索和睾丸，有悬提睾丸的作用。（四）腹横筋膜
腹横筋膜（transverse fascia）位于腹横肌和腹直肌鞘的深面，为腹内筋膜的一部分。在腹上部较薄弱，接近腹股沟韧带和腹直肌外侧缘处较致密。其上方连膈下筋膜，下方续髂筋膜及盆筋膜，并在深环处呈漏斗形突出，延续为精索内筋膜。从盆腔来的输精管和从腹后壁来的精索内动脉和静脉由此进入腹股沟管。深环的内侧有时有一些纵行的纤维束加强腹横筋膜，称为窝间韧带（interfoveolar 1igament）。腹横筋膜与前面的腹横肌结合比较疏松，但与腹直肌鞘后层却紧密相连（图1.1.10）。
腹横筋膜在腹股沟区较厚并形成一些重要结构：①在弓状线下方形成腹直肌筋膜；②参与腹股沟管后壁的组成；③在腹股沟韧带中点上方1.5cm处呈漏斗状突出，形成腹股沟管深环（deep inguinal ring）；④在深环内侧增厚形成凹间韧带（interfoveolar ligament），修补腹股沟斜疝时，缝合凹间韧带可缩紧深环；⑤包绕精索形成精索内筋膜。（五）腹膜下筋膜
腹膜下筋膜（extraperitoneal fascia）包括腹膜外筋膜，腹膜外组织，腹膜外脂肪。是位于腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织，向后与腹膜后间隙疏松结缔组织相连续，在腹下部特别是腹股沟区含较多脂肪组织。输精管、输尿管和腹壁下动脉等血管均位于此层内，睾丸也在此层中下降到阴囊内。由于腹膜外脂肪组织的存在，壁腹膜与腹横筋膜比较容易剥离（图1.1.7～1.1.12）。（六）壁腹膜
壁腹膜（腹膜壁层，parietal peritoneum）是腹前外侧壁的最内层，向上移行于膈下腹膜，向下延续于盆腔的腹膜（图1.1.13）。在脐以下，腹前外侧壁的腹膜形成5条纵行的皱襞，将腹股上的腹前壁内面分为3对凹陷，位于正中线，由脐连到膀胱尖者是脐正中襞（median umbi1ical fold），内含脐正中韧带，是胚胎期脐尿管的遗迹；脐正中襞稍外侧者为脐内侧襞（medial umbilical fold），内含脐动脉索，是胚胎期脐动脉闭锁后的遗迹；最外侧者为脐外侧襞（1ateral umbilical fold，也称腹壁下动脉襞），内含腹壁下动脉和静脉。在腹股沟韧带上方，脐外侧襞的内侧和外侧，分别是腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝，是腹前壁的薄弱区，腹腔内容物由此突出，可分别形成腹股沟直疝和腹股沟斜疝。腹股沟外侧窝的尖端指向腹股沟深环，腹股沟内侧窝的位置相当于腹股沟三角（图1.1.13）。图1.1.13 腹腔内侧面的前壁腹膜
在脐以下形成5条皱襞：脐正中襞位于中线上，由脐至膀胱尖，内有脐尿管索，是胚胎期脐尿管闭锁形成的遗迹。如出生后仍未闭锁，常在脐部有蚯蚓状皮管突出，并与膀胱连通；位于脐正中襞外侧为一对脐内侧襞，内有脐动脉索通过，后者是胚胎期脐动脉闭锁后的遗迹，又称脐动脉襞；最外侧的一对脐外侧襞内有腹壁下血管通过，又称腹壁下动脉襞。（七）腹膜外组织
腹膜外组织又称腹膜外脂肪或腹膜外筋膜 位于腹横筋膜与腹膜壁层之间，含有不同程度的脂肪组织，将腹横筋膜与壁腹膜分隔，形成潜在性间隙，称腹膜外间隙（图1.1.8，图1.1.13）。内有髂外血管及其分支、髂外淋巴结、生殖股神经等，与后方的腹膜后间隙，下方的盆部腹膜外间隙（盆筋膜间隙）相延续。当发生炎症时，脓液可互相蔓延，常向下方形成髂窝脓肿。临床上可通过此间隙行腹膜外手术，如膀胱、子宫、输尿管、腰交感干神经节的手术。第三节 腹股沟区
腹股沟区为下腹部两侧的三角区，左右各一。上界为两侧髂前上棘的连线，下界为腹股沟韧带，内侧界为腹直肌外侧缘。此区是腹部的薄弱区，其原因是：①男性有精索、女性有子宫圆韧带通过此区，形成腹壁解剖学上的裂隙；②腹内斜肌、腹横肌的下缘内侧部游离，不与腹股沟韧带相连，其间形成裂隙；③腹外斜肌在此处移行为腱膜，并形成裂隙；④当人体站立时，此区比腹壁其他部分承受较大的压力。因此当腹股沟区肌肉发育不良，腹内斜肌和腹横肌弓状下缘过高或长期腹内压增加时，容易发生腹股沟疝。（一）层次
1.皮肤 腹股沟附近的皮肤，移动性小，可供吻合的皮血管丰富。
2.浅筋膜 分为浅层的Camper筋膜和深层的Scarpa筋膜两层。
3.腹外斜肌腱膜下缘增厚张于髂前上棘至耻骨结节间，形成腹股沟韧带（inguinal ligament，图1.1.14）。腹股沟韧带内侧端有小部分纤维由耻骨结节向下后外侧转折形成腔隙韧带（lacunar ligament，陷窝韧带）。后者继续向外侧延续，附于耻骨梳，构成耻骨梳韧带（pectineal ligament，Cooper韧带，图1.1.15）。图1.1.14 腹股沟管图1.1.15 腹股沟区的韧带
腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方有一个三角形的裂隙，即腹股沟管浅环（皮下环，superficial inguinal ring），男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。裂隙外下部的纤维为外侧脚（lateral crus），止于耻骨结节内上部的纤维为内侧脚（medial crus），止于耻骨联合。裂隙外上方连结两脚之间的纤维称脚间纤维（intercrural fibers），有防止两脚分离的作用。外侧脚有部分纤维经精索深面向内上方返折至腹白线，并与对侧的纤维相接，称反转韧带（reflected ligament）或Colles韧带，加强浅环的后界。
4.腹内斜肌和腹横肌 在腹直肌下部的外侧缘附近，腹横肌腱膜与腹内斜肌腱膜互相融合，构成腹股沟镰（inguinal flax），亦称联合腱（conjoined tendon），止于耻骨梳内侧端与耻骨结节，部分人是以两者的肌纤维结合而非腱性融合，可称联合肌。腹横肌和腹内斜肌的少量下部肌纤维于腹股沟韧带中点处延续为菲薄的提睾肌（cremaster），向下包裹精索和睾丸，有悬提睾丸的作用。
5.腹横筋膜 腹横筋膜在腹股沟区较厚并形成一些重要结构：①在弓状线下方形成腹直肌筋膜；②参与腹股沟管后壁的组成；③在腹股沟韧带中点上方1.5cm处呈漏斗状突出，形成腹股沟管深环（deep inguinal ring）；④在深环内侧增厚形成凹间韧带（interfoveolar ligament）。修补腹股沟斜疝时，缝合凹间韧带可缩紧深环；⑤包绕精索形成精索内筋膜。
6.腹膜外组织 此区体质瘦弱者脂肪组织少，该层呈膜状，易同腹横筋膜混淆，因其并无固定作用，在疝修补术时应注意分辨。
7.壁腹膜 在脐以下形成5条皱襞：脐正中襞位于中线上，由脐至膀胱尖，内有脐尿管索，是胚胎期脐尿管闭锁形成的遗迹。如出生后仍未闭锁，常在脐部有蚯蚓状皮管突出，并与膀胱连通；位于脐正中襞外侧为一对脐内侧襞，内有脐动脉索通过，后者是胚胎期脐动脉闭锁后的遗迹，又称脐动脉襞；最外侧的一对脐外侧襞内有腹壁下血管通过，又称腹壁下动脉襞，见图1.1.16。图1.1.16 腹股沟三角（内面观）（二）腹股沟管
腹股沟管是一个由肌、腱、筋膜所构成的间隙，位于腹股沟韧带内侧半上方，并与之平行，长约4～5cm。其内男性有精索、女性有子宫圆韧带通过，是腹前外侧壁的重要结构和薄弱部位。腹股沟管有两口四壁。
腹股沟管内口 又称深环或腹环，为腹横筋膜随精索向外突出而成的一个卵圆形裂隙，位于腹股沟韧带中点上方1.5cm处。从腹膜腔内看，即位于腹股沟外侧窝。
腹股沟管外口 又称浅环或皮下环，为腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的一个三角形裂隙。精索或子宫圆韧带由此穿入皮下。外口位于腹股沟三角内，其内面恰与腹股沟内侧窝相对应。
腹股沟管四壁 腹股沟管前壁大部由腹外斜肌腱膜构成，仅其外上方有腹内斜肌最下部的肌纤维覆盖于精索前面，参与前壁的组成。腹股沟管后壁由腹横筋膜和联合腱构成，在其内下方接近外口处，尚有反转韧带参与。腹股沟管上壁由腹内斜肌和腹横肌的游离下缘、弓状下缘及其延续的联合腱构成。腹股沟管下壁即腹股沟韧带。（三）腹股沟三角
腹股沟三角（inguinal triangle），又称海氏（Hessel bach）三角，由腹直肌外侧缘、腹股沟韧带和腹壁下动脉围成。三角区内无肌腹，腹横筋膜又较薄弱，加之腹股沟管浅环也位于此区，因此是腹外侧壁的一个薄弱部位。
此区的腹壁层次由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜及其形成的腹股沟管浅环、联合腱、腹横筋膜、腹膜外组织和脐外侧襞内侧缘，腹股沟内侧窝处的腹膜壁层。（四）腹股沟疝
凡器官或结构由先天或后天形成的裂口或薄弱区，自其原来的生理位置脱出者，称为疝。腹壁疝绝大部分发生在腹股沟韧带的上方。腹腔脏器（如肠管或大网膜等）从腹股沟韧带上方的腹股沟区脱出形成的疝，称为腹股沟疝。腹股沟疝又分为腹股沟直疝和腹股沟斜疝。斜疝最为多见，其解剖特点是从腹壁下动脉外侧由深环脱出，通过腹股沟管的全程，出浅环入阴囊，故包在精索的三层被膜内，疝囊颈比较明显；直疝的特点是从腹壁下动脉的内侧、腹股沟管的后壁顶出，通过腹股沟三角，因不通过深环，故疝囊在精索被膜之外，且无明显的疝囊颈。
从腹股沟韧带内侧的后下方脱出，通过股环（femoral ring）和股管（femoral canal）下达卵圆窝的疝，称为股疝。股环是股管的上口，其境界是：前方为腹股沟韧带，后方为耻骨梳韧带，外侧经纤维隔与股静脉分开，内侧为陷窝韧带（腔隙韧带）。所以，修补股疝时，通常将联合腱缝于耻骨梳韧带，如果缝于腹股沟韧带上则是错误的。来自腹壁下动脉的闭孔支或异常的闭孔动脉，常行经股环内侧，紧贴陷窝韧带的上方或后方，做股疝修补术时，应该注意避免损伤此动脉。（五）睾丸下降与腹股沟疝的关系
胚胎早期，睾丸位于腹后壁，脊柱两侧，腹膜后间隙。在睾丸引带的牵引下，于胚胎第3个月末，睾丸已降至髂窝，第7个月达到腹股沟管内口，并同附睾和输精管等一起经腹股沟管降至皮下环，出生前后降入阴囊。若出生后1～2年内仍不降入阴囊，称为隐睾，有丧失生育能力及睾丸恶性变的危险，应尽早进行手术，将其牵引入阴囊或作自体睾丸移植。在睾丸下降过程中，腹膜形成一对鞘状突起，称腹膜鞘突，随睾丸下降至阴囊，睾丸引带消失，睾丸上端至腹股沟管内口的一段腹膜鞘突闭锁，形成鞘突剩件（鞘韧带），而包绕睾丸的腹膜鞘突形或睾丸鞘膜，其腔隙即为睾丸鞘膜腔（图1.1.17、1.1.18）。如出生时睾丸以上的鞘突仍未闭锁，睾丸鞘膜腔与腹膜腔相通，则易形成交通性（先天性）睾丸鞘膜积液，可同时并发先天性腹股沟斜疝。若鞘突的某一段未闭锁，与腹膜腔和睾丸鞘膜腔均不相通，则可形成精索鞘膜积液。图1.1.17 睾丸下降示意图图1.1.18 腹壁和阴囊的层次第四节 腹前外侧壁深层的血管和神经（一）动脉
1.第10、11肋间动脉，肋下动脉和腰动脉呈节段性地行于腹横肌和腹内斜肌之间，供应腹前外侧壁肌肉。
2.腹壁上动脉（superior epigastric artery）是起于锁骨下动脉的胸廓内动脉的终支，行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，分支供给腹直肌，并向前穿过腹直肌及肌鞘前层至腹前壁皮下。
3.腹壁下动脉（inferior epigastric artery）在近腹股沟韧带中点内侧上方1cm处发自髂外动脉，在腹膜外组织内斜向上内，经半环线潜入腹直肌深面，伸至脐周围与发自胸廓内动脉的腹壁上动脉吻合。腹壁下动脉的体表投影为腹股沟韧带中点稍内侧与脐的连线。临床上做腹腔穿刺时，应在此投影的外上方进针，以免损伤该动脉。
4.旋髂深动脉（deep circumflex iliac artery）约与腹壁下动脉同一水平发自髂外动脉，在腹膜外组织内沿腹股沟韧带外侧半的深面斜外上方，经髂前上棘内侧，行向髂嵴前部的上缘，在此分出数条营养动脉进入髂嵴内唇并有同名静脉伴行。临床上常取旋髂深动脉作为营养动脉的带血管蒂髂骨移植，见图1.1.19。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]