作者：中国临床肿瘤学会指南工作委员会
出版社：人民卫生出版社
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中国临床肿瘤学会(CSCO)恶性肿瘤患者营养治疗指南2019试读：
前言
基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。近年来，临床诊疗指南的制定出现新的趋向，即基于诊疗资源的可及性，这尤其适合发展中或地区差异性显著的国家和地区。中国是幅员辽阔，地区经济和学术发展不平衡的发展中国家，CSCO指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。因此，CSCO指南的制定，要求每一个临床问题的诊疗意见，需根据循证医学证据和专家共识度形成证据级别，同时结合产品的可及性和效价比形成推荐等级。证据级别高、可及性好的方案，作为Ⅰ级推荐；证据级别较高、专家共识度稍低，或可及性较差的方案，作为Ⅱ级推荐；临床实用，但证据等级不高的，作为Ⅲ级推荐。CSCO指南主要基于国内外临床研究成果和CSCO专家意见，确定推荐等级，便于大家在临床实践中参考使用。CSCO指南工作委员会相信，基于证据、兼顾可及、结合意见的指南，更适合我国的临床实际。我们期待得到大家宝贵的反馈意见，并将在更新时认真考虑、积极采纳合理建议，保持CSCO指南的科学性、公正性和时效性。中国临床肿瘤学会指南工作委员会2019年1月CSCO诊疗指南证据类别（2019）CSCO诊疗指南推荐等级（2019）1 基本概念
本指南中常用的名词解释定义如下：1.1 营养紊乱（nutritional disorder）：
因营养素过多、过少或比例失调引起机体营养缺乏或过剩以及代谢异常的一类疾病，包括营养不良（malnutrition）、微量营养素异常［1］（micronutrient abnormalities）、营养过剩（overnutrition）。1.2 营养不良（malnutrition）：
因能量、蛋白质及其他营养素缺乏，对机体功能乃至临床结局造成不良影响。营养不良包括饥饿相关性低体重（starvation-related underweight）、恶液质/疾病相关性营养不良（cachexia/disease-related malnutrition）、肌肉减少症（sarcopenia）及虚弱症（frailty）［1］
。1.3 营养不足（nutritional insufficiency）：
通常指蛋白质-能量缺乏型营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状。1.4 营养风险（nutritional risk）：
指现存的或潜在的营养和代谢状况对患者疾病或治疗相关的临床结局（感染有关的并发症，住院日等）发生负面影响的可能，不是指发生营养不良的风险。1.5 营养风险筛查（nutritional risk screening）：
是医护人员在临床上用来进行营养调查以判断肿瘤患者是否需要进一步营养评估和进行营养治疗的一种简便方法，其目的是迅速而有效地锁定该类患者以便于进行全面的营养评估和营养治疗。1.6 营养评估（nutritional assessment）：
由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。1.7 营养治疗（nutritional therapy）：
一般认为经口服（常规饮食、治疗饮食如强化食品、口服营养补充）、肠内或肠外等途径为患者提供较全面营养素，从而预防或治疗营养不良，并起到代谢调理作用的治疗方式。1.8 正常饮食（normal food）：［2］
正常的经口摄入饮食，包括医院提供的特殊膳食。1.9 营养教育和膳食指导（nutritional counselling）：
维持或增加能量及蛋白质摄入的最佳方式是通过正常饮食，但是，在肿瘤患者这常常难以做到。所有接受营养治疗的患者，首先要接受专业的营养教育和膳食指导。专业人员通过与患者反复交流，帮助患者正确全面地理解营养问题，促使其改变饮食习惯，从而达到维［2］持或增加营养摄入的目的。1.10 肠内营养（enteral nutrition，EN）：
是指经消化道给予较全面营养素。根据组成不同分为整蛋白型，氨基酸型和短肽型。根据用途不同分为通用型和疾病导向型。根据给予途径的不同，可分为口服营养补充或管饲，根据所起作用又分为补充性肠内营养和完全性肠内营养。1.11 口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）：
如果通过营养教育和膳食指导，患者摄入的营养仍不能满足需要时，需要给予口服营养补充。口服营养补充是统一标准的，完全平衡的，营养全面的营养素配方，能作为营养的单一来源并且符合国家对［3，4］特种医学用途食品的监管指令。这是市售的具有同质性的产品，主要用于经肠内的营养补充。1.12 肠外营养（parenteral nutrition，PN）：
经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素或摄取营养素不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。根据所起作用又分为补充性肠外营养，完全性肠外营养。完全性肠外［5，6］营养可用于肠梗阻或肠衰竭患者。1.13 恶液质（cachexia）：
是一种在癌症患者中存在的表现复杂的综合征，其特点为慢性、进行性的体重下降和骨骼肌的消耗，且对营养治疗不敏感或部分敏感，经常伴有厌食症、饱腹感和乏力等表现，进而导致器官功能损害。其病理生理学特征表现为各种原因引起的摄入不足或异常高代谢状态［7］导致的负氮及负能量平衡。参考文献
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7.Fearon K，Strasser F，Anker SD，et al.Definition and classification of cancer cachexia：an international consensus.Lancet Oncol.2011；12（5）：489-495.2 肿瘤患者的营养风险筛查和评a估肿瘤患者的营养风险筛查和评估（续表）【注释】
a.肿瘤患者发生营养不良和代谢紊乱的比例高，影响抗肿瘤治疗［1，2］的依从性和疗效，影响患者的预后。最近一项纳入8160例晚期肿瘤患者的国际大样本研究的结果，证实了体重丢失量和低体重指数（BMI）可独立于年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤分期和体力状态等因素，预测肿瘤患者的生存。该研究根据患者的体重丢失量和BMI，将患者的总生存期分为0级~4级，发现体重丢失量越大、BMI越低的［1］患者生存期越短。
b.营养状况的评估分两个步骤：初步筛查和综合评估。前者的主要目的是发现已发生营养不良（营养不足）或存在营养风险的患者，［3］建议患者入院后24小时内由护士完成营养风险筛查，入院后48［4］小时内由营养护士、营养师或专科医师完成营养不良评估；后者是进行综合评估，以了解营养不良的原因及严重程度，制定营养治疗计划等，建议在患者入院后72小时内完成。
c.营养风险，系指因营养因素对患者临床结局（如感染相关并发症、费用和住院天数等）发生不利影响的风险，并非发生营养不良的风险。营养风险的概念有两方面内涵：①有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大；②有营养风险的患者更可能从营养治疗中受益。
d.营养不良的诊断标准一直以来均存在争议。
临床上常以BMI<18.5伴一般情况差或近6个月非自主体重下降超［5］过10%来诊断营养不良。
2015年欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）发表了营养不良诊断标准［6］的专家共识，营养筛查阳性的患者，符合下述3条中的任一条，均可以诊断为营养不良：①BMI<18.5；②体重下降（任意时间非自主性体重下降>10%，或超过3个月非自主性体重下降>5%）伴BMI下降（<70岁BMI<20，≥70岁BMI<22）；③体重下降（任意时间非自主性体重下降>10%，或超过3个月非自主性体重下降>5%）伴去脂重量22指数（FFMI）降低（女性<15kg/m，男性<17kg/m）。但该共识后［7］来受到临床营养领域资深专家的质疑。
2018年9月美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）以及ESPEN分别发表了“营养不良诊断的GLIM标准：来自全球临床营养学团体的共识报告”［8，9］，GLIM标准在一定程度上统一了营养不良的诊断标准。明确在营养筛查的基础上，至少符合1项表型指标（非自主性体重丢失、低BMI、肌肉量降低）和1项病因学指标（降低的食物摄入或吸收、疾病负荷/炎症），诊断为营养不良。再根据表型指标确定营养不良的严重程度，用病因学指标指导营养干预和预测临床预后。不过，该标准的有效性及与临床结局的关联性尚未得到前瞻性临床试验的验证。
肌肉减少症可用于肥胖型营养不良患者的诊断，并且是肿瘤患者病死率的独立预测因子。
e.目前常用的营养筛查工具包括：营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002），营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）、营养不良筛查工具（malnutrition screening tools，MST）。MUST由英国肠外肠内营养学会多学科营养不良咨询小组于2000年发布，主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查，适用于不同医疗机构，尤其是社区。MST工具于1999年发表，能够对门诊及住院患者进行简便快速的营养筛查，美国营养与饮食学院2017年发表的最新版成人肿瘤营养循证指南中建议将MST用于门诊及住院肿瘤患者的营养筛查［10］。
f.现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为NRS 2002，［3］入院后24小时内完成。NRS 2002由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表，适用于住院患者营养风险筛查。NRS 2002评分系统见附录1。根据对128个关于营养治疗与临床结局的临床研究的分析发现，NRS评分≥3分为具有营养风险，需要营养干预；NRS<3分没有［11］营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次。NRS 2002的不足之处在于，当患者卧床无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量，以及意识不清无法回答评估者的问题时，该工具的使用将受到限制。
2004年，中华医学会肠外肠内营养学分会主持应用NRS 2002对我国大城市三级甲等医院15098例住院患者进行营养风险筛查，结果显示，结合中国人BMI正常值，NRS 2002适用于99%以上的中国住院患者。2010年CSCO肿瘤营养治疗专家委员会在全国肿瘤专科医院和专科病房中开展了纳入2248例患者的大规模的前瞻性观察研究，分析发现，NRS 2002≥3分患者在抗肿瘤治疗过程中不良反应发生率更高（23.6% vs.15.5%），调整年龄、性别、肿瘤分期和放化疗治疗因素后，营养风险患者的不良反应风险RR（相对危险度）值为1.85（95%CI：1.13~3.05），提示NRS 2002可以较好地预示抗肿瘤治疗相关不良反应发生风险，有助于识别从营养治疗中获益的人群［12］。
g.常用的营养评估工具包括：主观整体评估（subjective globe assessment，SGA）、患者主观整体评估（patient-generated subjective globe assessment，PG-SGA）、微型营养评估（mini nutritional assessment，MNA）。
SGA发表于1987年，内容包括详细的病史与身体评估参数，适合于接受过培训的专业人员使用，不宜作为大医院常规营养筛查工具。MNA发表于1999年，内容包括营养筛查和营养评估两部分，适用于65岁以上老年患者及社区人群。
h.PG-SGA是根据SGA修改而成，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法，由患者自我评估和医务人员评估两部分组成，具体内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查等7个方面，评估结果包括定量评估及定性评估两种。定性评估结果分A（营养良好）、B（可疑或中度营养不良）、C（重度营养不良）三个等级。PGSGA定量评估表见附录2。PG-SGA是美国营养师协会和中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐用于肿瘤患者营养状况评估的首选方法。
i.NRS 2002≥3分为具有营养风险，推荐进行更为全面的营养评估和综合评估，包括病史、体格检查、实验室检查、人体测量等多项指标来综合判断，了解营养不良的原因及严重程度，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。
病史：需要详细了解患者的肿瘤疾病史、既往疾病史、膳食调查、药物史、社会生活习惯、生活方式、医疗保障、宗教及文化背景、经济状况等情况，会影响患者对营养治疗的接受程度以及营养治疗具体的实施。
体格检查：观察脂肪组织、肌肉组织消耗程度、水肿和腹水、头发和指甲的质量、皮肤和口腔黏膜等，有助于评价能量和蛋白质缺乏的严重程度。
实验室检查：主要检测脏器功能，对于肿瘤治疗本身也是必不可缺的。血常规、血清白蛋白、前白蛋白、肝肾功能、肌酐、C反应蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白，游离脂肪酸，血乳酸，炎症参数如IL-1，IL-6，TNF及免疫功能可作为非特异性的参考指标。
体重及人体成分测定：动态监测体重是最方便、最直接的临床指标，但易受干扰，如液体潴留（胸腔积液、腹腔积液及水肿）、患者昏迷、瘫痪、巨大肿瘤等。
肌肉量评估方法：2011年发表的《癌症恶液质的定义与分类国［13］际共识》首次将CT或MRI评估肌肉量纳入恶液质的评估体系中，并将其提到非常重要的位置。相比体重而言其受腹水、肿瘤重量增加等干扰因素影响小，能够对患者的营养和恶液质状态进行更加客观的评估。常用的肌肉量评估方法有，应用CT或MRI进行第3腰椎骨骼肌定量分析、应用双能X线骨密度仪测量四肢骨骼肌指数、应用人［13］体成分测量仪测量上臂围及全身去骨去脂质量指数等。
肌肉功能的评估方法：肌肉功能与患者临床预后密切相关，目前常用的肌肉功能评估方法有，简易机体功能评估法（包括平衡试验、行走试验和起坐试验3项内容）、日常步速评估法、计时起走测试法、爬楼试验及双手握力等。
体力状态评估：体力状态可通过WHO/ECOG量表（0=正常，4=卧床），或Karnofsky评分0~100来评估。
j.应定期动态评估肿瘤患者的营养状态。对初次评估未发现营养风险的患者，建议住院期间每周评估；对初次评估即发现伴有严重营养风险或严重营养不良的患者，如NRS 2002评分≥5分，PG-SGA定性C级和/或定量≥9分，建议每周评估，直至营养状态改善。
k.对于门诊肿瘤患者的营养风险筛查和评估，推荐根据患者食欲、体重、BMI值或MST等工具进行判断。参考文献
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13.Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al.Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol, 2011;12(5):489-495.a3 肿瘤患者围手术期的营养治疗肿瘤患者围手术期的营养治疗（续表）肿瘤患者围手术期的营养治疗（续表）肿瘤患者围手术期的营养治疗（续表）肿瘤患者围手术期的营养治疗（续表）肿瘤患者围手术期的营养治疗（续表）【注释】
a.手术的成功不仅依赖于外科医师的技术水平，还依赖于患者所能承受的代谢负荷及所接受的营养治疗。外科医师在术前需要平衡手术创伤程度与机体所能承受的代谢负荷，如果手术的创伤超出了患者的反应，那么发生吻合口漏，感染/脓毒症等并发症，甚至死亡的风险就高。营养状态受损是术后并发症的独立危险因素，长期能量、蛋［1，2］白质缺乏对重症手术患者的预后有不利影响。围手术期营养管理对患者的长期预后有关键的作用。围手术期营养治疗的目标是：①预防、治疗分解代谢和营养不良；②维持围手术期的营养状态（即纠正术前营养不良及维持术后营养状态）；③提高患者对手术的耐受性；④降低手术并发症发生率和手术病死率。
b.胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是手术创伤后代谢紊乱的核心，能诱发一系列的并发症，严重影响患者术后康复。IR是指各种因素共同作用引起组织细胞对胰岛素的敏感性、反应性降低。IR的主要特征是高血糖和高胰岛素血症并存，围手术期应激反应所致的代谢改变和炎性反应是发生IR的重要原因。预防和治疗胰岛素抵抗可降低大手术后并发症的发生。
c.围手术期加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）管理可以减小手术应激、降低胰岛素抵抗、维持营养状态，从而减少并发症、优化康复效率、缩短住院时间。ERAS通过一系列措施来降低胰岛素抵抗：术前给予碳水化合物可能减轻应激反应；微［3，4］创手术及温柔的手术技巧有利于减少手术创伤；术中硬膜外［3，5］麻醉和术后止痛，可以避免或减少阿片类药物的应用；术后尽早下床活动，有利于胃肠道功能的恢复、促进肌肉合成代谢、避免［5，长期卧床引起肌肉萎缩，减少血栓形成及肺部感染的发生等6］。
d.营养管理是ERAS中的重要内容，包括避免术前长时间禁食、术前进食液体、碳水化合物及术后第一天尽早经口饮食、正确的液体
［3］管理。
术前10~12小时禁食，使患者过早进入分解代谢状态，不利于患者术后康复。接受大手术患者，为减轻胰岛素抵抗和缩短住院时间，推荐术前口服碳水化合物饮料，即术前10小时口服12.5%的碳水化合物饮料800ml，术前2小时饮用≤400ml ；对于无法经口摄入的患者，术前可按5mg/（kg·min）的速度静脉输注20%以上的葡萄糖。术后早［7］期营养可显著降低并发症的发生，对临床结局有改善。推荐术后根据手术类型和患者的耐受性尽早（推荐24小时内）开始摄入食物或肠内营养。控制术中和术后输注的液体量及盐分，会促进术后胃排空的恢复、提高对口服营养的耐受以及改善排便。
e.正确选择手术时机及方式
外科医师必须全面评估患者营养状态、炎症活性和预期的宿主反应等，来权衡手术大小。对已经存在严重感染和脓毒血症患者，不能进行大手术（如有风险的吻合、大范围解剖等），应立即处理脓毒血症。对一些确定有严重营养风险或严重营养不良的大手术患者，应该接受10~14天的围手术期营养治疗，改善营养状态后再手术，以减少手术风险。当需要急诊干预时，应该限制手术的创伤或者选择微创介［8］入技术的替代治疗策略（如内镜下支架植入术）。
f.围手术期患者的血糖控制
术后患者出现高血糖较常见，围手术期高血糖是不利因素。有研究证实对于术后计划进入ICU的重症患者，采用胰岛素控制血糖［9］<6.1mmol/L，会明显减少并发症和病死率。对择期大手术患者，重要的是采取降低应激的一系列措施（ERAS管理等）来避免胰岛素抵抗和高血糖。
g.反映患者术后代谢恢复的指标
现有的研究显示C反应蛋白/白蛋白率可反映患者术后代谢的恢复［10］。C反应蛋白反映术后全身炎症反应程度，可独立于术后并发［11］症或疾病阶段，与术后长期临床结局相关。
另一个重要的指标是患者是否成功到达了转折点。手术创伤的炎症反应会导致液体、电解质和血浆蛋白从毛细血管流失到组织间隙，而炎症消退则会使得组织间隙的液体重新进入血管腔。如果患者的心脏、肾脏功能良好，则手术3天后患者的尿量增加，水肿消退，血清［12］白蛋白浓度降低后又升高，提示术后功能的恢复。
h.推荐所有患者术前和术后都应该接受营养风险筛查和营养不良
［13］评估。
对于老年患者还需要进行更为全面的老年评估。术前评估还应该包括维生素以及微量元素缺乏的筛查。超重患者在术前减重会降低并［8］发症的发生率。
2006年ESPEN工作组定义手术患者的严重营养风险为至少存在以下一条标准：①6个月内体重下降>10%~15%，②BMI<18.5，③SGA C级或NRS 2002 >5分，④术前血清白蛋白<30g/L（无肝肾功能［8］不全）。研究证实体重下降（>10%）及低白蛋白（<30g/L）是［14］预后不良的预测因素。
i.肿瘤患者在手术前通过正常进食不能达到能量需求时，推荐患［8］者在手术前应用ONS，术前肠内营养治疗可以在入院前实施。［15］
Kuppinger等发现行腹部手术的患者入院前进食少是术后并发症的一个独立危险因素。术前给予ONS并且术后继续应用，可以使患者术后体重丢失最小化。因很多患者不能从普通食物中获得足够的能量，ESPEN的建议是不论营养状况如何均应鼓励患者在术前服［16］用ONS。
j.对存在营养不良或营养风险的患者推荐围手术期营养治疗［8］
。
k.无营养不良，但预计围手术期超过5天不能进食或者预计摄入能量不足需要量50%超过7天，推荐立即开始营养治疗，首选肠内营［8］养。
l.对存在营养不良或严重营养风险的大手术患者，推荐术前应给［8］予7~14天营养治疗，首选肠内营养。严重营养风险的患者，推［8］荐延迟手术。
800例伴严重营养风险行胃癌切除术的患者，接受足量至少10天营养治疗，包括经口进食，ONS，PN，总能量摄入≥25kcal/（kg·d），与未接受营养治疗或营养治疗能量不足且时间小于10天的患者相比，手术部位感染的发病率显著降低，多因素分析显示，营养治疗是［2］手术部位感染较少的一个独立因素。
目前没有研究比较7天与10~14天营养治疗的差异。根据生理功能，7天的肠外营养治疗可促进身体总蛋白明显增长，在第7~14天可观察到更显著的改善。2009年ASPEN推荐7天的肠外营养。ESPEN认为在严重营养风险的患者中延长术前营养治疗时间至10~14天可能增加潜在的获益。
m.重度营养不良或严重营养风险的大手术患者，术前经口进食［17］和肠内营养无法获得充足营养时，推荐EN联合PN。
研究证实，重度营养不良或重度营养风险的患者（如行胃肠道大手术，非心脏开胸术）术前接受至少7~15天的TPN能从营养治疗中获益，尤其是减少术后并发症的发生率。一项胃肠道手术患者术前接受肠外营养治疗的结果显示，患者的并发症显著减少（从45%下降至［18］28%）。
n.对无营养不良、轻度营养不良或预计术后7天内可获取足量肠内营养的患者，术前肠外营养治疗无益处，还可能增加感染并发症
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