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发布时间:2020-09-02 13:09:59

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作者:邱贵兴,戴尅戎

出版社:人民卫生出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

骨科手术学:全2册

骨科手术学:全2册试读:

版权页

图书在版编目 (CIP)数据

骨科手术学:全2册/邱贵兴,戴尅戎主编.—4版.—北京:人民卫生出版社,2015

ISBN 978-7-117-21746-0

Ⅰ.①骨… Ⅱ.①邱…②戴… Ⅲ.①骨疾病-外科手术 Ⅳ.①R68

中国版本图书馆CIP数据核字(2015)第265226号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康,购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台

版权所有,侵权必究!骨科手术学第4版上、下册

主  编:邱贵兴 戴尅戎

出版发行:人民卫生出版社有限公司       人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

邮  编:100021

E - mail:ipmph@pmph.com

制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2019年7月

版 本 号:V1.0

格  式:mobi

标准书号:ISBN 978-7-117-21746-0

策划编辑:郝钜为

责任编辑:杨帆打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ @ pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。

内容提要

本书由我国著名骨科学家邱贵兴院士和戴尅戎院士担任主编,洪光祥教授、胡有谷教授及裴福兴教授担任副主编,顾玉东院士、卢世璧院士及罗先正教授担任编写顾问。本书共分为九篇,共计42篇。内容包括总论、手术径路、创伤骨科、关节外科、手外科、脊柱外科、关节境外科、骨肿瘤以及难以分类的疾病等。全书重点介绍了骨科手术的基本方法与术式,特别是近年来发展较快的新理念、新理论、新技术。此外,针对骨科的迅速发展,书中详细阐述了手术原理、适应症、手术入路、手术操作以及围手术期处理等问题。

本书可供各级骨科医师使用,也可供骨科研究生、实习生以及神经外科医师、康复科医师、运动医学科医师参考使用。

编委名单

总论篇

   邱贵兴 金大地 戴尅戎

手术途径篇

   裴福兴 黄公怡 洪光祥 杨庆铭 王正义 党耕町 胡有谷 宋跃明

   杨惠林 徐万鹏 叶启彬 张耀南 沈 彬 陈伯华

创伤篇

   曾炳芳 陈博昌 陈晓东 傅中国 姜保国 蒋协远 刘 璠 罗从风

   潘志军 施忠民 汤 欣 唐佩福 王 蕾 王满宜 王秋根 王 钢

   吴新宝 俞光荣 张保中 张长青 张建中 张英泽 周东生 朱 勇

关节形成与关节疾病篇

   戴尅戎 裴福兴 卢世璧 曲广运 杨庆铭 朱振安 李慧武 曲铁兵

   翁习生 王 友 严孟宁 吕厚山 曹 力 毛宾尧 郝立波 王继芳

   洪光祥 郝永强 王正义 吴海山

手、显微外科篇

   洪光祥 程国良 陈振兵 田光磊 田 文 曾炳芳 罗永湘 顾玉东

   陈德松 康 皓

脊柱外科篇

   邱贵兴 党耕町 陈仲强 刘忠军 袁 文 赵定麟 侯树勋 王以朋

   杨惠林 刘尚礼 邱 勇 叶启彬 赵 宇 张 颖 石长贵

骨肿瘤篇

   郭 卫 汤小东 牛晓辉 徐万鹏 林建华

骨科内镜术篇

   敖英芳 龚 熹 罗 浩 崔国庆 程 序 陈启明 黄仪 刘玉杰

   卫小春 杨自权 容树恒 谢龙峰 余家阔 王永健 马 勇 杨渝平

其他手术篇

   胡有谷 潘少川 邱贵兴 王正义 秦泗河 潘少川 黄公怡 罗从凤

   叶启彬 曾炳芳 翁习生 罗先正 王自立 金大地 崔寿昌 李建军

   郭 卫第4版  前 言

很荣幸受人民卫生出版社委托,再次担任《骨科手术学》第4版主编。在此,深感责任重大。《骨科手术学》历经40年,已经出版3版,第3版出版距今已有十年。十年来,它为中国骨科的发展作出了巨大贡献,先后被多次印刷,发行数万套,深受广大基层医生的欢迎。随着骨科学的迅速发展,本书已不能起到学术引领的作用。因此,我们决定对本书进行修订。《骨科手术学》(第4版)修订以《坎贝尔骨科学》为学习目标,拟打造成能与国际接轨并符合中国实际的《骨科手术学》专著,努力做到“人无我有、人有我优、人优我特”。

本版在编写队伍上,吸纳了目前国内及中国香港地区的老中青三代专家参加编写。

在编写内容上,保持了第3版的框架、特色、风格,在字数、篇章方面维持稳定的同时略有压缩。整部书围绕“怎么做手术”去写,特色鲜明。内容更新方面,删减了15%陈旧、过时、错误等内容,增加了15%新的、自主知识产权、原创成果等内容,如近年来的新手术、新技术、新方法(人工颈椎间盘置换、棘突间固定);删除或压缩了陈旧性或不宜过多表述的内容,例如脊髓灰质炎、骨髓炎、关节融合手术等,其中微创放在各个章节中。

本书手术要点叙述清楚,图文并茂,强调了手术并发症及手术意外的预防处理。本书既能满足骨科初、中级医生的一般常规手术要求,作为高级骨科医生临床工作必备的高级参考书,还可作为医学院校学生、研究生以及相关学科如神经外科、康复医学、运动医学工作者的主要参考书,同时可用作骨科专科医生规范化培训教材。

本书的编纂历经2年余,尽管各位编者殚精竭虑,但是仍不免会有瑕疵,希望广大读者批评指正!同时欢迎大家提出宝贵建议,以便再版时改进。

本版在完稿之际欣闻本书已获“十二五”国家重点图书,实为全体编者之荣誉,可喜可贺。

最后,我们对在百忙之中参加本书编写的专家、学者以及其他为本书付出辛勤劳动的同志表示衷心的感谢!第4版《骨科手术学》主编邱贵兴 戴尅戎2015年5月16日主编简介

邱贵兴

中国工程院院士。现任中国协和医科大学北京协和医院外科学系主任、骨科主任、主任医师、教授、博士生导师;兼任中华医学会骨科学分会主任委员、中华医学会第23届理事会常务理事、北京医学会第17届理事会常务理事、《中华骨科杂志》主编、《Journal of Orthopaedic Surgery(APOA)杂志》编委、中欧骨科学术交流委员会中方主席等职,国际脊柱畸形矫形研究组中国组主席。

较早地引入并积极推广CD、TSRH、CDH系统等脊柱固定器在临床上的运用,尤其在脊柱侧凸方面进行了长达20余年临床基础研究,在国际上首次提出脊柱侧凸的中国分型方法(PUMC协和分型)。他所领导的课题《特发性脊柱侧凸的系列研究及临床应用》获国家科技进步二等奖。

曾荣获国家科学技术二等奖二项、北京市科学技术二等奖、中华医学科技二等奖、国家教委三等奖、原卫生部二等奖等奖项,并多次获得院内医疗成果奖及科技成果奖,获授权专利5项。

主编、主译《骨科手术学》(第3版)、《脊柱外科新手术》、《骨质疏松基础与临床》、《高级医师案头丛书—骨科学》、《人工髋关节学》、《高等医药院校八年制规划教材—外科学》等近30部专著。在国内外各种杂志发表论著300篇。

戴尅戎

中国工程院院士,法国国家医学科学院外籍院士。1955年毕业于上海第一医学院,先后担任上海第二医学院(现上海交通大学医学院)附属第九人民医院终身教授、骨科主任、院长,上海市关节外科临床医学中心主任、上海交通大学医学院骨与关节研究所主任、数字医学临床转化教育部工程研究中心主任兼3D打印技术临床转化研发中心主任、上海交通大学转化医学研究院干细胞与再生医学转化基地主任。先后担任世界华裔骨科学会会长、亚太人工关节学会会长、世界多学科生物材料学会副会长、内固定(AO)基金会理事、中华医学会骨科分会副主任委员等。先后当选美国骨科学会通讯会员(当时大陆唯一),国际髋关节学会正式会员(当时中国唯一)。并任《医用生物力学》和《临床骨科杂志》主编,《中华创伤外科杂志英文版》副主编。

在国际上首先将形状记忆合金制品用于人体内部,在内固定的应力遮挡效应、人工关节的基础研究与定制型人工关节、干细胞与基因治疗促进骨再生、3D打印技术在骨科的应用等方面获创新性成果,获国家发明二等奖、国家科技进步二、三等奖等30余项。第1版  前 言

骨科或矫形外科是较早发展成专科(专业组)的一门外科。解放后,在党的正确领导下,经全国从事骨科医疗实践的广大医护工作者的努力,我国骨与关节的损伤和疾病的防治工作有了很大发展。各医学院校调整了骨科授课学时、内容及生产实习,各医院加强了外科和骨科住院医师的基础理论学习和临床实践,为提高骨科水平,开展骨科教学、医疗和研究工作培养了更多的人才。仅仅在建国第一个十年内(1949—1958),就充实了各医学院校的教学力量,同时在我国北京、上海等市成立了规模较大的创伤骨科研究所。骨科专业人员成倍增加。目前,在县以上和有些县医院都逐渐建立了骨科专科(或专业组)。在广大骨科医生和基层外科医生的迫切要求下,《骨科手术学》终于出版了。

1973年在中国医学科学院黄家驷院长的支持下,我们组成了编委会,制定了编写内容和大纲,邀请了对某章节富有经验的专家教授编写。1976年编委们重新审查和修订了编写大纲,除邀请显微外科专家为本书编写了显微外科技术在骨科的应用章外,并结合国内、外最近十余年骨科新技术的发展,充实了本书各章节内容。因而,本书是一部内容较全、包括多种不同典型和新型手术的参考书。

在临床实际工作中我们体会到,即便是同一部位的胫骨骨折或骨髓炎,因病人的年龄、职业、体质、病变的程度和时期不同,所采用的手术治疗方法亦可不同。因此,本书每章节先简明扼要地叙述某一骨折或疾病的主要临床表现和诊断,并提出采用手术治疗的适应证和禁忌证,以便读者在短时间内快速复习该骨折或疾病的处理要点,从整体出发,理论密切联系实际,着重恢复骨与关节的功能,拟定采用某一手术治疗方法。在这样的编写思想指导下,编写了有关的典型手术,或近年来行之有效或疗效满意的手术。每一手术操作步骤均由浅(皮肤)入深(病灶),顺序叙述,并配以插图。由于骨与关节和其有关的软组织手术范围较广,手术种类亦多样,为减少重复,故在相类似的手术步骤中,则以见某一手术步骤的文和图处理,以压缩篇幅。

本书第七章手外科和第六章显微外科,特请北京积水潭医院创伤骨科研究所副所长、手外科专家王澍寰副教授逐字逐句审阅,在此表示衷心感谢。同时对为本书绘图的同志和为完成本书付出辛苦劳动的其他所有同志一并致以诚挚感谢。

由于编写大纲几经修订,应邀参加编写和协助绘图的同志几乎分散在全国各地,且有更动,而编写者本身业务亦繁忙,故本书文体和插图风格欠一致。我们的经验和编写水平有限,书中的错误和缺点、疏忽和遗漏之处在所难免,敬希读者提出批评指正,以待再版时修正。编者1981年5月于北京第2版  前 言《骨科手术学》自第1版问世以来,至今已将近20年。现代科学技术突飞猛进,骨科领域各种创伤和疾病的诊断和治疗也有了很大的进展。为了适应各方面的需要,刷新和增补本书的内容已是当务之急。

本书第2版在脊柱外科、关节镜检查与手术、显微外科在骨科的应用,骨肿瘤的保肢手术,骨外固定技术和髋臼骨折的切开复位内固定术等方面开拓了新的篇章或增补了新的内容。然而,对于某种创伤或疾病的治疗,尽管新创造的一些手术方法具有其独特的优点,仍不能完全替代经过长期实践考验的一些行之有效的传统手术方法。因此,本书中将两者均作了详细的介绍,一方面可使本书的内容保持其系统性和完整性,另一方面也体现本书的时代性和先进性,以供读者在医疗实践过程中,根据病情加以选择应用。《骨科手术学》是一门需要不断钻研的学科,各种手术方法的适应证、禁忌证,手术入路的选择、术中注意事项、术前、后处理以及并发症的防治等都与局部解剖学及病理生理学等息息相关,为此,本书每一章节之前都作了简要的叙述,以供临床实践中参考。

本书为手术学,着重于手术治疗方法的描述。由于病人性别、年龄、体质、职业以及病变的程度各异,手术治疗方法也随之不同。经治医师应根据实际病情需要,从本书所介绍的多种手术方法中选择最适应的治疗方法。痛苦最小、并发症最少、康复最快、疗效最好、费用最低的治疗方法就是最好的治疗方法。所以,阅读本书必须通读全书,才能思路开阔,才能有比较,有选择。切勿局限于某一章节或某一手术方法,避免断章取义而导致不良后果。《骨科手术学》是一部大型参考书。本书以各级医院,特别是县级以上医院的骨科专科医师或外科医师为主要对象。编写过程中,各作者竭尽全力可能结合自己的临床实践写出自己的心得和经验。尽量体现“百家争鸣”的学风。尽管如此,书中仍难免有疏漏和错误之处,也可能存在少量交叉和重复的内容,诚恳地希望广大读者批评指正。

北京积水潭医院手外科韦加宁主任,肿瘤科郝林医师,深圳南山医院张军医师,昆明医学院附属医院何飞医师以及同济医科大学附属协和医院彭晓兰同志等协助绘图,手外科万圣样副教授协助审修,河北邯郸峰峰矿务局总医院方绍孟院长、张增芳主任协助制成索引。北京儿童医院潘少川教授协助终审。谨此致谢。

本书第1版的主编王桂生教授、副主编吴祖尧教授以及几位原作者在修订第2版之前或修订过程中先后去世,借第2版出书之际,再次缅怀专家为我国骨科尤其为这部《骨科手术学》所作出的贡献!朱通伯 戴尅戎1998年元月第3版  前 言《骨科手术学》已由人民卫生出版社出版发行过两版。它是一本骨科领域内既包含经典手术,又介绍最新外科技术的内容全面、系统的参考书。曾荣获多项国家奖励,累计发行十余万册,深受广大骨科医生和研究工作者的欢迎。

1998年第2版问世以来已历时7年,在此期间,骨科手术的原理和技术出现了巨大发展。人们对健康、功能、美学等方面的更高要求迫使传统的手术观念和方法发生了改变,医学模式也向生物一心理一社会模式进行转变,从而推动了骨科整体治疗观念的完善化,改变了过去重局部、轻全身的治疗方式,代之以人性化、个体化的治疗思想。新的治疗思想又带来了手术观念和手术技术的更新。同时,电子学、光学、材料学、计算机技术以及工程学的不断发展,也为外科手术新观念、新技术的形成与实现创造了条件。为了适应现代骨科发展的新形式,正确、全面地反映骨科手术的新水平,为广大骨科工作者提供一本可供经常参考翻阅的手术参考书,人民卫生出版社组织了众多的国内著名骨科专家和新秀,对本书进行了全面系统地修订。

修订后的第3版《骨科手术学》以篇章节的面貌出现,全书共分九篇。分篇的目的是便于不同亚专业的骨科医生能迅速翻阅和查找,因此,基本上按专业组的分类进行,某些较难分类的章节归类为其他篇。在此次遴选参加编写人员的过程中,基本保留了依然活跃在骨科临床与科研第一线的原二版编者,同时新增加了二十余位年富力强、并在各个专业领域内的学科带头人或有卓越成绩的中青年专家作为第3版编者,为第3版编委会输入新生力量,使第3版更具活力,更有先进性。

本书以第2版《骨科手术学》为基础,重点介绍骨科手术的基本方法与术式。增加了近年来的新方法、新观点,如创伤骨科领域中生物学固定理论体系;微创经皮接骨术的应用;骨盆、髋臼骨折的治疗;新型人工关节与关节置换翻修手术的新技术;脊柱侧凸、滑脱新器械的应用及人工椎间盘、骨科内镜手术的新应用(胸腔镜下的脊柱松解、膝关节镜下的韧带重建)等。对目前应用已渐减少的手术方法则适当缩减篇幅。第3版《骨科手术学》在编写风格上强调“科学性、先进性、实用性”,内容上主要反映目前骨科手术学的先进技术、先进材料与实践经验。力求对手术要点叙述清楚,图文并茂,并强调手术并发症及手术意外的预防处理。

希望本书既能满足骨科初、中级医生正确施行常规手术的要求,又能成为高级骨科医生临床工作中必备的高级参考资料,还可作为医学院校学生、研究生以及相关学科如神经外科、康复医学、运动医学工作者的主要参考书。为了尽快反映骨科手术学的迅速发展,使本书的第3版及时出版,尽早与广大读者见面,本书的编写过程中难免有匆忙和不足之处,恳请广大读者和同仁对本书的缺点和错误批评指正,并提出宝贵的建议,以便再版时改进。

最后,我们对百忙之中参加此书编写的专家、学者以及为本书的出版付出辛勤劳动的人民卫生出版社的同志们表示衷心的感谢。邱贵兴 戴尅戎2005年9月10日教师节于北京第五篇 手、显微外科

主编 洪光祥第二十章 显微外科技术在骨科临床的应用第一节 概  述

显微外科是在手术放大镜或手术显微镜下应用精细的手术器械进行各项手术操作的一种外科技术。由于这一技术的应用和发展为外科领域的修复重建开创了新的里程碑。1921年瑞士的Nylen和Hoimgrem第一次应用手术显微镜为耳硬化患者施行内耳手术,由于耳道手术空间的限制而发展缓慢,1950年Barraquer和Pertt等应用手术显微镜进行角膜缝合使显微外科手术进入缝合操作阶段,1960年Jacobson和Suarez在手术显微镜下采用精密的小血管吻合器械对直径为1.6~3.2mm动物小血管进行缝合,获得成功,使显微外科进入了一新的发展阶段。以后Lee(1961)、Gonzales(1962)及Abbott等先后进行动物门腔静脉分流,肾脏移植及心脏移植手术。1962年Malt为一例12岁儿童上臂离断获再植成功,1963年陈中伟在肉眼下用血管套接法为一例右前臂完全离断获再植成功,1964年王澍寰与卢家泽在放大镜下首先完成了第一例兔耳再植的实验研究,同年为一例儿童手指完全离断获再植成功,1965年Buncke将猴子的足趾移植到手上,重建拇指获得成功。1966年杨东岳、汤剑猷首先应用第二趾移植再造拇指获得成功,为我国及国际显微外科技术的开展作出了开拓性贡献。随着这项技术应用和发展在断指再植,足趾组织移植拇、手指再造,各种游离组织移植进行修复与重建及淋巴管道的修复等外科领域获得不断发展并使这一技术深入到骨科、手外科、五官科、胸外科、妇产科、泌尿外科、脑外科、眼科等,使过去或难以修复与重建获得了理想的修复与重建,它改变了外科的历史进程,并改善了外形,增进了功能,为患者带来了福音。

显微外科技术从20世纪70年代进入了临床应用,并获得了迅速发展和提高。尤其在骨科领域中应用,涉及的范围和病例量应属最大,临床效果最显著。尤其是断肢、断指再植应用范围最广,病例量最大。据不完全统计,我国断肢、断指再植接近5万余例,不仅成活率与功能明显提高,而且普及面不断扩大,并已深入人心。离断的肢体与手指要求再植已形成人门的常识;拇手指缺损或缺如,选用足趾组织移植施行拇手指再造已成为骨科、手外科及成形再造外科中的时尚,成功率高达95%~98%;各种游离皮瓣、肌皮瓣、带血管神经蒂的岛状皮瓣、筋膜瓣的临床应用,为四肢创伤的修复与重建提供了可靠有效的治疗方法,使过去长期得不到理想治疗,甚至不得不寻求截肢的患者带来了福音。同时减轻了患者长期多次手术的痛苦,缩短了疗程,提高了治疗效果;显微外科技术采用腓骨、髂骨、肩胛骨、肋骨及骨膜等移植使患者重建了骨的连续性,恢复了肢体功能;应用显微外科技术,改变了周围神经损伤治疗的进程和理论基础,它使神经获得理想的对合,促进了神经再生,提高了治疗效果;臂丛神经损伤采用各种神经移位的方法,使部分肌肉恢复了功能,增强了患者生活的勇气。

随着生命科学与生物技术的发展,必将推动显微外科技术的全面发展与提高。应用显微外科技术开展的实验外科、移植外科、胎儿外科与高新技术、生物技术的结合,必将改变医学的发展模式。第二节 显微外科的设备和器材

手术显微镜与放大镜、显微外科手术器械及显微缝合针线是显微外科的必备设备。一、手术显微镜(一)手术显微镜应具备以下要求

1.放大倍率在10倍左右,最好能在6~40倍之间,以满足不同的放大需要。变倍时,使视野清晰不需重新调整焦距。

2.有较长的工作距离。为便于手术者的手术操作,一般在200~400mm之间。平时常用为275mm左右,若作深部手术操作时可更换更大工作距离的物镜。

3.具有足够亮度的照明光源,其照明范围应满足手术视野要求,强度要足够。由于镜下操作时间长,为防组织灼伤,以采用冷光源为佳。

4.放大后组织的影像必须是正立体像,便于镜下精确的手术操作,要求有两个目镜从不同角度观察视野的组织。

5.显微外科手术必须有助手配合,因此必须两组双目显微镜并使视场合一。

6.目镜可进行视度和瞳孔间距的调节,以适应不同视度和瞳距的需要。

7.具有摄影及摄像装置。

8.便于移动,具有手控、脚控或声控的装置,利于术中焦距视野的调节、变倍及视野移动。(二)手术显微镜结构、原理及特点

手术显微镜由光学系统、照明系统、升降系统、支架及各种附加设备组成。

1.光学系统

为了获得正立体像使术者两眼同时观察组织,适应镜下手术操作,需要用两个目镜称双目式手术显微镜。所有显微外科镜下手术操作均需要助手,同时协助操作,所以手术显微镜除上述特点外,并要求达到双人双目式手术显微镜;为了使手术扩大配合或第三者术中观察,也可制成三人双目式手术显微镜。无论是单人双目、双人双目还是三人双目式手术显微镜,其光源经聚光镜和直角镜后通过显微镜的大物镜照明手术野,从手术野反射回来的物体影像经过变倍望远镜、望远物镜和屋脊棱镜后被目镜放大成为正的立体像。目前国内外生产的手术显微镜,大多应用大物镜的显微镜加装连续变倍系统,在任何变倍位置时始终保持清晰,从而不需要在变倍后重新调焦,而且还能调换不同工作距离的物镜,便于加装光棱镜来加接示教镜和摄影、电视等示教装置。

2.照明系统

手术显微镜一般常用6V、15W白炽灯照明,为提高照明亮度,又可增加到30V、50W。由于功率增加,热量增加,常需配有散热装置以延长灯泡的寿命。手术显微镜的照明方式有两种:(1)内光源:

内光源位于显微镜内。有两种:一种是光源组合于显微镜内,光源照射方向与显微镜同轴,适用于深部照明;另一种是照明线路与显微镜分开,照明光线从不同几个小物镜的中间射向手术野,照射方向基本与显微镜同轴,所以也适应于深部照明。(2)外光源:

光源位于显微镜外。也有两种:一种是光源通过一接圈附装于显微镜上,以显微镜为轴心作360°旋转,与显微镜不同轴,为斜射于手术野;另一种是光源安装在立柱上或横臂中,通光导光纤维接至显微镜,光线由导光纤维和反射镜,借用大物镜射向手术野,系同轴照明,用于深部照明。目前,国内外手术显微镜均用外光源通导光束的冷光源照明。(3)支架系统:

手术显微镜的支架有通用式、电动升降式、电动液压升降式等。上述各式都通过2~3节短横臂固定于立柱上,立柱底座呈T形、Y形及H形,并安装轮子,利于显微镜整体移动。当然也有固定于天花板的悬吊式。手术显微镜横臂旋转移动及升降便于手术使用。为便于术中调整视野,手术显微镜上附加一电磁耦合的调节装置,利用脚控、手控或声控能在6个平面移动,可以左右前后作旋转移动,使术者很快能调节找到最合适的手术视野。(4)其他附加设备:

备有不同放大倍数的物镜,采用手动或电动调节放大或缩小;为便于术中血管直径及组织缺损的测量,在物镜上备有显微刻尺;为便于手术护士的配合及助手观察备有单筒、双筒及双目示教镜;为保存资料及适应教学备有摄影及摄像装置等。

我国目前常用的有上海、镇江、杭州、苏州等地的光学仪器公司制造的各种手术显微镜(图20-2-1),也有日本及德国等制造的(图20-2-2)手术显微镜。图20-2-1 国产手术显微镜二、手术放大镜

临床常用的手术放大镜有三种:

1.一般手术放大镜

用一块放大的聚光镜安装于支架上,术者通过聚光镜进行手术操作。这类手术放大镜所占空间大,工作距离短,放大镜数低,使用不便,临床很少应用。

2.镜片式手术放大镜

有两块放大倍数相同的长方形镜片安装于手术者平时使用的眼镜眶前方,放大倍数,一般不超过2倍,也可改装成额带式,为不带眼镜者使用。

3.望远镜式手术放大镜

由一块负透镜和一块正透镜所组成,安装在眼镜架或额架上。可通过眼镜的横杆来调节瞳距,物镜也可旋进或旋出,以适应不同视力的术者需要。一般工作距离为240~350mm,每副手术放大镜放大倍数不同,利于术者手术需要而选择,以利于各种微小血管、神经缝合的操作,它具有携带方便、价格低廉的优点(图20-2-3)。三、显微外科手术器械

所有显微外科手术一种是在肉眼下进行组织分离、切取、移植、固定、重建,另一种是在手术显微镜下进行血管、小管道、神经的缝接。由于镜下操作精细,动作幅度小,必须具有适应镜下操作的显微手术器械,要求其制作精细、轻巧、无反光,剪刀要锐利,持针器要轻巧,镊子尖头要坚硬、细小。现将骨科常用显微手术器械特点简介如下:图20-2-2 国外产的手术显微镜图20-2-3 望远镜式手术放大镜

1.显微镊

尖头宽为0.15mm,适于缝合直径为0.5mm以下小血管及淋巴管。尖头宽度为0.2~0.3mm的显微镊,适于缝合直径>1mm以上的小血管缝合。显微镊主要功能是夹捏不同微小组织与剪子协调应用作各种组织分离切除,当缝合血管、神经及各种管道时起夹捏外膜等,不准夹捏管壁及神经组织。也可选用各种不同型号的不锈钢珠宝镊,它具有钢性强、夹捏有力、便于维修且价格便宜的优点。

2.弹簧显微剪

有弯直两种,主要用于镜下组织分离、修剪。这类剪子十分娇贵,只能作血管、神经旁侧组织的分离修剪及显微缝线剪切。

3.显微持针器

显微弹簧持针器有弯直两种。持针器头部最窄为0.2mm,两夹持面绝对平整,用以夹持11-0~12-0的缝合打结,显微弹簧持针器不准夹持普通缝合针,否则将造成平面破坏,影响对11-0~12-0的缝合打结。

4.微血管夹2

微血管夹弹性压强通常为(25+0.40)g/mm,以利于对直径为1mm血管的阻断血流用,夹持时间不宜过长,否则将造成血管壁压迹,损伤内皮细胞及肌层。对直径较大的血管可采用不同规格的阻血夹阻断血流。

5.血管冲洗针头

0.5mm以内小血管的缝合进行冲洗时宜选用4、5号冲洗针头,>2mm时可用5号冲洗针头,要求针头呈圆钝,有直弯两种。

目前,我国生产的显微手术器械具有物美价廉的优点,基本适应我国显微外科临床手术需要(图20-2-4)。图20-2-4 显微手术器械四、显微外科缝合材料

显微外科缝合材料主要用于对微小血管、管道及神经的缝合与修复,为了使修复的管道保持通畅率和减少组织创伤,必须根据血管、管道及神经的直径选用不同粗细的无创伤的缝合针、线。

缝合针:要求针尖锐利、硬度高,能穿透各种血管管壁及其他管壁,经得起显微持针器的夹持而不变形,并使针、线结合部光滑,不留线尾。缝针的截面可制作成圆形、三角形等,针弧度为1/2、3/8、1/4或5/8等多种,原则上要使缝针,缝线粗细一致。

缝合线:不同规格粗细的尼龙单线具有不同抗拉力强度。目前我国生产的显微缝合线已适用于临床需要,采用消毒包装,使用方便价格低廉。临床上常用有5-0~12-0无创伤缝合针线。5-0~6-0线适应直径>5mm的血管缝合;7-0~8-0线适应直径3~4mm的血管缝合;9-0~10-0线适应直径1~2mm的血管缝合;10-0~11-0线适应直径0.6~1mm的血管缝合;12-0线适应直径0.5mm以内的血管缝合。第三节 显微外科的基本技术一、术前准备(一)正确选择手术适应证

无论是急症还是择期手术,要正确选择手术适应证,如断肢、断指再植患者,既要了解患者的全身情况,也要了解肢(指)体的局部情况,患者是否允许施行再植手术,是否合并有其他脏器损伤,休克是否纠正;肢体是否完整,血管、神经、肌肉损伤的程度、温缺血时间、肢(指)体再植后预计能否恢复功能等;若施行皮瓣修复,要了解创面性质,缺损程度和面积,凡能采用皮片移植者不用皮瓣修复,凡能采用局部皮瓣或带蒂皮瓣转移者不用游离皮瓣,凡选游离皮瓣移植者,尽量选用隐蔽、皮肤厚薄质地相似的皮瓣。(二)对患者情况作全面了解

无论是急症还是择期手术,患者是否有器质性疾病,尤其老年患者是否有心血管、代谢、内分泌及出血性疾病等,急症手术者应及时检测血常规、出凝血时间、血小板及尿常规,而择期手术者除检查三大常规外,对患者心肺、肾、肝等重要脏器功能及血液学也要作全面检查,凡发现有病变异常者,术前均应有相应治疗措施与对策。(三)正确制订手术方案

1.组织缺损的性质与修复方法的选择

是单一组织缺损还是复合组织缺损。凡复合组织缺损者,能否在一期选用同一血管蒂的复合组织移植修复还是选用两个组织同时移植修复;或先覆盖创面择期再修复其他组织等均应作全面考虑。如拇手指缺损伴皮肤及虎口缺损,怎样一期完成修复与再造;如长骨缺损,是否存在皮肤缺损,能否采用皮肤骨骼一并移植修复;皮肤缺损是否伴有肌腱、神经缺损,能否一期完成移植与修复等。

2.供区及受区的条件及应用解剖

术者对供区及受区的条件及应用解剖必须十分了解并对其解剖变异有相应的处置能力,术中能灵活应用解剖知识。若施行足趾移植,供足是否有足癣、外伤、血管疾病;若作骨移植,受区是否有骨髓炎改变,供骨是否有骨折史;若施行皮瓣移植者是否有手术外伤史及局部瘢痕改变等。受区是否存在感染灶,是否作充分引流,是否已做创面细菌培养及药敏等。

3.合理手术设计与供区选择

正确的手术设计不仅充分地开动了术者的思路,发挥了术者的灵感,而且可减少患者多次手术的痛苦,减轻患者经济负担,又可达到组织充分合理应用,既修复了外形,又重建了功能的治疗效果。尤其是影响外形的皮瓣设计及功能重建组织移植,对缺损区要有充分的估计与正确测量。

供区选择是体现术者知识与技能的重要标致。正确合理选择供区,使供区隐蔽,使皮肤厚薄相同,质地相似,移植组织类同,长度、面积合适,移植组织获得充分利用,造成最小的外形损害,而且能获得满意的外形修复与功能重建。(四)其他准备

1.病室 病区内绝对禁烟,应光线充足,安静、清洁,室温恒定,以保持25℃为宜。为观察移植组织血液循环,应备有局部侧照灯。

2.正确选择手术器械与充分必备材料,如当一种内固定不当时,可及时改用其他内固定材料,以获得正确修复与固定。

3.充分估计和备足血量,尤其是断肢再植及复合组织移植。二、小血管吻合法(一)血管的显露与准备

施行血管吻合术前,必须良好地显露缝合的血管。将所选用缝合的一段血管与周围组织作适当的游离。于镜下吻合血管,对视野内的血管作充分显露。遇创面渗血可采用棉球或干纱布压迫止血,对不易控制的渗血,可用双极电凝止血,对活动性出血应予以结扎。血管的小分支可用9/0无创尼龙单线予以结扎。

吻合血管前术者必须精心挑选显微手术器械,使每件器械得心应手。一旦进入镜下显微操作,应把术者惯用的显微手术器械等放置在适当位置,使伸手即可拿到。选择适当的缝线,凡缝合外径0.5mm以内的血管,以选12/0缝合针线为宜;缝合0.5~1.0mm血管以11/0缝合针线为宜,缝合1.0~1.2mm血管以10/0为宜。缝合1.3~3mm血管以9/0缝合针线为宜,凡缝合3~5mm血管以选8/0或7/0针线为宜。(二)缝合原则

1.正常血管

缝接血管断端的组织必须是正常的。血管断端经清创应使血管恢复正常弹性和外形,断面的各层组织结构完整,经冲洗管腔内膜光滑,无任何血迹、纤维素及絮状物沉积。开放血管夹后,动脉呈现有力的喷血,静脉有少量血液反流充盈,均属正常。如果血管缺乏正常弹性及外观,各层组织结构不清,内膜剥脱,肌层断裂,外膜损伤或外膜下积血,内膜不光滑、粗糙,管腔内存有血迹及纤维素或絮状物沉积的血管段(图20-3-1)必须作彻底切除,直至血管呈现正常为止。

对陈旧性损伤区血管的选择尤要慎重,凡于创伤范围内的血管常因瘢痕组织增生或原血管不同程度的损伤,使该段血管变硬,增粗或变细,正常弹性消失,外膜或肌层挛缩、狭窄,内膜出现收缩或与肌层剥脱(图20-3-2)。这些血管很少能作为受区接受血管,而只有在损伤区以外的正常血管,才能作为受区的血管以供吻接。图20-3-1 血管损伤的不同表现(1)血管外膜损伤示意图;(2)血管肌层损伤示意图;(3)血管内膜损伤示意图图20-3-2 陈旧性血管损伤示意图

2.吻合的血管口径相同

凡选作缝接的血管,其两端口径应相同或相似。临床上常因有效循环量的降低或寒冷、疼痛及手术操作刺激等而导致血管痉挛。为此,应消除患者紧张情绪,室内温度恒定(25℃),麻醉要完善,术中操作要轻柔,一旦发生局部血管痉挛,常用罂粟碱原液、2%普鲁卡因、1%利多卡因等滴于痉挛血管之外壁,局部以热盐水纱布湿敷,一般经5~10分钟,痉挛即可解除。对于因组织部位改变所造成的血管实际口径的差异,可采取不同的方法进行吻接。(1)血管口径相差小于血管外径的1/5~1/4时,可对口径小的一侧作轻微的机械扩张(图20-3-3)。(2)血管口径相差小于血管外径的1/4~1/3时,除采用轻度机械扩张外,可将口径较小的血管断面作30°~45°斜形切面,以增大口径(图20-3-4)。图20-3-3 血管口径相差小于外径1/5~1/4时,可对口径小的作轻度的机械扩张图20-3-4 血管口径相差小于血管外径1/4~1/3时,可将口径较小的血管断面剪成30°~45°斜面(3)血管口径相差接近血管外径的1/2时,可将口径较细一端作轻微机械扩张后,于180°位作两处纵形剖开,剖开的长度略长于血管的半径使其形成两个瓣,并剪除两剖开面的直角管壁,与口径较粗一侧血管作四点褥式缝合后,再作间断缝合(图20-3-5);另一方法,即将口径较小的一端作轻度机械扩张后,与口径较粗一侧作比较,然后将口径较粗一侧的血管作一三角形切除缝合后,使口径与小的一侧相似,然后再作间断缝合(图20-3-6)。

实验证明:口径较粗的近端动脉与口径较细的远端动脉吻合的通畅率,比口径较细的近端动脉与口径较粗的远端动脉吻合为高。故动脉宜选近端粗对远端细,而静脉则相反。

3.注意镜下无创操作技术

手术者镜下的每一个动作必须十分轻柔、准确,绝对避免用血管钳分离或钳夹。对肌腱及知名神经用锐刀切割,以减少断面的创伤。对血管的修剪,除口径大于3mm以上者外,均用弹簧剪修剪,显微镊只能夹血管外膜外组织,不准夹摄管壁的各层。图20-3-5 血管口径相差接近血管外径1/2时,可将口径较细一端作纵行剖开成鱼嘴状,作四定点褥式加间断缝合图20-3-6 血管口径相差接近血管外径1/2时,可将口径较粗一端切除一三角形管壁,以缩小缝合,与口径较细的血管相缝合

4.提高血管吻合的通畅率

要遵循以下三原则:(1)针距、边距对称:血管的边距一般为血管管壁厚度的1~2倍。而血管的针距一般为边距的1~2倍。(2)垂直进、出针。图20-3-7 缝合血管垂直进针及垂直出针示意图

1)垂直进针:右利手术者,一般用右手拿持针器,左手拿显微镊,用持针器头部夹住缝针中部,使针尖与血管断端壁垂直。进针的方向应与管壁的纵轴平行,而针尖刺入管壁时应垂直。术者可利用显微镊及持针进行灵活的调节来达到垂直进针的要求。其操作方法如下:当两血管断端按术者坐位左右放置于同一轴上时,一般先从右侧进针。利用显微镊尖插入右侧管腔轻轻托起管壁呈30°时,缝针与管壁呈60°进针;如果显微镊托起管壁呈45°时,缝针与管壁呈45°进针。总之使挑起管壁的角度及缝针与管壁刺入的角度之和为90°,即达到垂直进针的要求(图20-3-7)。图20-3-8 斜形进出针,造成缝线切割管壁损伤内膜及肌层

2)垂直出针:继上述垂直进针后,拔出缝针,于左侧管壁目测好边距,看准出针点后,缝针轻轻地将左侧管壁由内向外挑起,左手用显微镊轻压管壁作拮抗,缝针与管壁呈90°时即可出针。

垂直进出针,可以避免因斜向进针或出针后,当打结时造成缝线切割管壁导致血管内膜及肌层损伤的不良后果(图20-3-8)。(3)打结时维持缝线的牵引张力,使血管外翻或平整对合。当缝线已穿过两侧管壁,先绕一个结并提起已打结的两端缝线,使其形成120°夹角来维持血管的张力并渐渐缩紧线结,清晰地看到两等边距的管壁渐渐靠拢呈外翻或平整的对合时,方可系紧打结(图20-3-9)。图20-3-9 打结时维持缝线牵引张力

5.血管的张力要适当

正常血管具有生理弹性,当血管切断后自然向两侧回缩,其回缩的距离与血管部位、血管种类、血管口径大小、血管游离程度及年龄等有关。在通常情况下,当小血管经清创后其回缩距离小于该血管直径8倍以内时,可直接吻合,超过10倍时,应采用血管移植进行修复,不可勉强在张力下吻合。

6.良好的血管床和良好的皮肤覆盖

血管吻合后,必须使其位于健康的软组织床中。如为骨面、内固定材料及瘢痕等,应采用邻近正常筋膜或肌肉转移衬垫;并应有良好的皮肤覆盖,如果局部皮肤有缺损,应采用局部皮瓣或筋膜瓣转移覆盖之。(三)小血管吻合方法

1.端-端吻合法

血管端对端吻合法是最常用的方法,也是血管吻合的最基本方法。血管端对端吻合,符合血流动力学要求,能保持血液正常流向、流速和流量。(1)二定点缝合法:

显微血管吻合常用二定点法,即在180°等距离选两个定点作缝合牵引,并根据管壁厚薄和口径决定缝合针数。现以血管外径为1mm的小血管进行吻接的顺序、要领为例:选11/0无创伤尼龙单线,两血管断端经清创修剪并经肝素生理盐水冲洗,先在术者的12点位缝第一针,保留一段缝线作牵引用,然后于6点位缝第二针,缝毕亦作相同的牵引。第三针选于两牵引线之间的中点即相当于3点位,第四、第五针选于第12~3点及第3~6点之间的中点。此时前壁缝毕,将两牵引线反转,继续向相反方向牵引,使血管后壁变成前壁,第二次作管腔内冲洗,然后按上述方法选点,第六针相当于在9点、9~12点及9~6点之间,缝合第七、八针(图20-3-10)。注意:当缝完最后一针在未打结前,需对管腔内行第三次冲洗,然后进行打结。图20-3-10 血管二定点8针缝合法(1)二定点8针缝合点分布;(2)血管断端外膜组织经剥离,血管清创修剪;(3)血管断端作轻微机械扩张并用肝素生理盐水冲洗;(4)相当于术者的12点位缝第一针;(5)前壁缝合5针,翻转于后壁缝第6针;(6)后壁缝第 7针;(7)8 针血管缝合毕(2)三定点缝合法:

三定点缝合是Carrel创用的。缝合顺序为,先于时钟的2点位缝第一针,于6点位缝第二针,于4点位缝第三针,10点位缝第四针,再于12点及8点位缝第五、六针(图20-3-11)。按Carrel缝合原则,也可将顺序作适当改变,即12点位缝第一针,在4点位缝第二针,在2点位缝第三针,在8点位缝第四针,再在第6点及10点位缝第五及第六针。采用本法可避免缝到对侧管壁,使血管旋转度数也减少。如果缝口径再大一些血管,在针距间再加针,可缝合9针或12针。但采用三定点缝合不容易掌握等距之三定点,使针距难以达到均匀一致。图20-3-11 三定点6针(Carrel)缝合点分布图20-3-12 等距四定点缝合点分布(3)等距四定点缝合法:

本法是在二定点基础上演变而来,仅把缝合顺序稍作改动。缝合顺序是,9点位缝第一针,3点位缝第二针,12点位缝第三针,然后,在12点与3点、12点与9点之间加缝一针,前壁吻毕反翻后,相当于6点位缝第六针,再在3点位与6点位、6点位与9点位之间各加缝一针而结束。采用这一缝合法显露较清楚,操作方便,针距易掌握为其优点,但仍须反转血管为其不足(图20-3-12)。

2.端-侧吻合法

为了保持知名血管的远端血液循环,或遇到两血管口径相差较大又不能采用端-端缝合时,可采用端-侧吻合法。为了保证吻合口的通畅,吻合时应注意以下操作要领:(1)血管壁的开口:

首先把要作端-侧吻合的移植血管端或口径较细血管端剪成30°~45°斜面(图20-3-13(1)),使断端的锐角朝受区血管的近端,钝角朝远端(静脉则相反)。预测这一斜断面的口径后,在接受移植血管准备作吻合处将外膜外组织剥离干净,用血夹阻断远、近两端血流,于该血管前壁用9-0缝合针线缝穿预定要开口的血管壁,提线拉起管壁,用弯弹簧剪剪除拉起的管壁,以形成一椭圆形血管侧口,此口大小应等于或稍大于移植血管的斜形断面(图20-3-13(2))。(2)缝合方法:

把已剪成斜面呈钝角的一端与接受血管的前壁开口处远端作一针水平褥式缝合,使内膜外翻,再在其相对180°位,把移植血管断面锐角的一端与接受血管作相同缝合(图20-3-13(3))。此时已完成二定点褥式吻合,如果这二点相当于3点及9点位或12点及6点位,则再于12点及6点或3点及9点位再作褥式缝合两针。在这四针之间再作间断缝合以完成端-侧吻合,并保证内膜外翻之要求(图 20-3-13(4)(5))。

3.套叠缝合法

血管套叠缝合法始于1987年(Lauritzen和Meyer)。我国于1980年(陈中伟)采用套叠法缝合作实验研究,获得98%远期通畅率。相继王国君应用剪开套接法,使套叠缝合又有了发展。套叠缝合法的优点是,血管腔内无缝合线或很少显露缝合线,不损伤血管内膜,缝合针数少,操作简便省时。套叠缝合法也存在缺点,当血管长度不够,血管口径相差较大时,不宜采用。

操作方法:在缝合之前先将套入段血管外膜外组织仔细剥离干净,尽量减少套入血管的外周径。以直径1mm动脉为例,在动脉近侧断端约1.2mm处,沿血管纵轴方向自外向内深达外膜或部分中膜缝穿一针(不缝穿内膜),再在动脉远侧断端与近端血管相对应处,以边距为0.2mm由管腔内向外穿过全层出针,拉紧缝线打结。在与第1针相距120°处,仍按上述针距、深度缝合第二针。此时,近侧端动脉已有1/3套入远侧端动脉内,按上述方法于两针间,即在距第一、二针各120°处再缝第三针,暂不打结,用显微镊夹住远侧血管断口边缘,再用另一显微镊将近侧血管段轻柔地塞入远侧动脉中,并把血管理顺展平,将第三针拉紧打结,开放血管夹,套叠缝合毕(图20-3-14)。图20-3-13 血管端侧吻合法(1)将血管端剪成30°~45°斜形断面;(2)将血管一侧用缝针挑起管壁在侧壁剪一椭圆形侧口;(3)第1针先缝钝角的端(水平褥式);(4)四点褥式加间断缝合;(5)静脉作相反方向吻合

王国君采用剪开套叠缝合法,使远端血管较易套入近端,减少了血管缝合时间。方法如下:

断端处理:将要吻合的血管游离,长度为血管直径的3倍以上,分别在远近端上血管夹。剥离动脉近端(静脉远端)的外膜,并对管腔做轻微机械扩张。图20-3-14 血管套叠缝合法(1)~(3)为手术步骤

套端剪开:将动脉远端(静脉近端)前壁纵形剪开,剪开的长度相当于血管的直径。

缝合血管:共缝三针。第一针从外套血管端剪口顶部进针,贯穿全层,再于近血管端相应部位,在边距0.1~0.2mm处,由内向外贯穿全层出针,打三个结。第二针与第一针相对180°处,取同样边距从外套进针贯穿全层,于距边缘稍长于血管直径处,穿过内套血管外膜及中膜出针、打结。第三针与第一针同侧而于第二针相对180°处,从外套血管端剪口的一侧游离角贯穿全层,穿过内套血管相应的外膜及中膜,然后再由内向外穿过外套血管另一侧游离角,出针后打结。理顺血管后开放血管夹(图20-3-15)。图20-3-15 血管剪开套叠缝合法(四)血管缺损的修复

凡因血管缺损而导致肢体远端血供障碍者,可采用血管移植、移位或交叉缝合修复(图20-3-16)。图20-3-16 血管缺损的修复1邻指动脉移位吻合;2同指动脉交叉吻合;3小静脉移植修复动脉;4静脉移位吻合示意图

1.血管移植术

四肢主要血管造成缺损,一般采用自体静脉移植修复,如当两肢(指)体同时损伤,一侧肢(指)体已丧失再植或无修复之可能时,可将被弃肢(指)体同名血管或静脉切取移植。血管移植应遵循以下原则:(1)凡作自体血管移植时,宜取隐蔽部位,且不影响供侧肢体的血液循环。(2)移植血管的口径宜与受侧血管口径相似。(3)血管移植应有良好软组织床及皮肤覆盖。

血管移植时应注意:①以选浅静脉干为宜,尽量避免切取有瓣膜的静脉段。②切取静脉宜先切断结扎远端,后切断结扎近端,并标记血管远近端。切取后将移植血管浸泡于2%利多卡因或普鲁卡因液中。③取静脉移植修复动脉时,应将静脉倒置缝合,凡取静脉或动脉移植修复静脉或动脉时不必倒置。④移植血管的长度以实际血管缺损距离减除该血管直径4~5倍即可。

2.血管移位缝合

血管移位修复多见于断指再植术中,因外伤致伤指动脉或静脉缺损不宜采用血管移植修复时,可切取邻指动脉或静脉移位修复,但不影响邻指血液循环为原则。在骨科临床中有时也可遇一侧肢体血供障碍,临濒截肢时可选用健侧次要的血管移位及移植修复之。如一侧股动脉高位栓塞,可选用健侧股深动脉,中间做血管移植桥接重建患侧血供。

3.血管交叉缝合

多见于断肢(指)再植术中,两侧动脉同时损伤并缺损,若不宜采用血管移植修复时,可将桡侧近端与尺侧远端长的血管作交叉缝合重建远端血供。三、神经缝合法

骨科临床中周围神经损伤与断裂是常见的并发症。应用显微外科技术进行神经修复,能使神经获得准确的对位,以提供有血供的长段神经移植利于神经的再生。所以骨科临床医生应掌握显微外科神经缝合方法,为周围神经的修复打好技术基础。周围神经的缝合方法详见第二十四章第二节。四、小血管吻合术后的处理

小血管吻合术后一般是指血液循环重建术后,而不是原本已存在循环,仅仅作一般血管的修复术。所以应该是断肢(指)再植术后,足趾移植拇手指再造术后及各种吻合血管的游离组织移植术后的处理。(一)病房要求

患者因创伤,又经长时间手术,不仅在肉体而且在精神上也是一个很大打击,而且十分痛苦和疲劳,为此术后应安排在一个舒适、安静、空气新鲜的病房休息。室温要求保持25℃左右,局部宜用60W白炽灯作持续照射,照射距离为30~40cm之间,以便观察局部血液循环及并有保温作用。

为预防术后发生血管危象,病区内禁止吸烟,凡患者有吸烟嗜好者,应劝其戒烟。(二)术后治疗

1.防凝治疗(1)低分子右旋糖酐:

分子量为20 000~40 000的右旋糖酐是一种解聚抗凝剂及血浆增量剂。静脉点滴后增加红细胞与白细胞表面的阴电荷,从而形成互相排斥。不仅有防止细胞互相凝聚,而且使红细胞与血管壁的附着减少,有抑制血小板黏附聚集和释放血小板第三因子,对纤维蛋白溶解系统有一定的激活作用,低分子右旋糖酐的应用同时还能提高血浆胶体渗透压,增加血容量,减低血液黏稠度,降低周围循环阻力,疏通微循环,增加血液的流速。所以,低分子右旋糖酐被视为预防小血管栓塞的有效药物。

用法:低分子右旋糖酐500ml,静脉点滴,每日2次,一般用5~6天停药。儿童用药按年龄、体重酌情。一般连续应用5~6天后有些患者的胸闷、发热、荨麻疹、腹痛、食欲减退或发生鼻出血及血尿现象,一旦出现上述现象应及时停药并予以对症处理,上述症状会渐渐消失。个别患者术后出现全身发痒,3~6个月后自行消失。(2)阿司匹林:

阿司匹林能抑制凝血酶原在肝内形成,使血液中的凝血酶原含量减低,并可制止血管内血小板的聚集,降低血细胞的凝集作用,从而改善微循环。同时阿司匹林是有效的解热镇痛药,术后常规应用有退热、止痛作用。用法:成人25mg一日3次口服,儿童按年龄体重减量。(3)双嘧达莫(潘生丁):

现已证实双嘧达莫具有抑制血小板环腺苷酸磷酸酯酶的作用,增强前列腺素E及腺苷的疗效,从而使血小板内环腺苷酸的量增多。腺苷酸能抑制二磷酸腺苷所诱致的血小板聚集作用。所以,双嘧达莫除有扩张冠状动脉、增加血流量作用外,还有抗血小板凝集作用。双嘧达莫和阿司匹林联合应用,抗血小板凝集作用更强。用法:成人50~100mg,每日3次口服。儿童酌情。(4)其他药物:

前列腺素E,在低浓度下能制止血小板的聚集,阻止损伤血管内膜的血栓形成;利血平、苯乙双胍,有减少血小板的黏附和聚集作用,并有增强纤维蛋白溶解系统的活力,以达到抗血栓形成的作用。保泰松,具有减少血小板黏附和聚集性的作用,这些药物应根据药源情况与使用经验酌情应用。

2.解痉治疗(1)罂粟碱:

具有明显解除血管平滑肌痉挛作用。从临床使用证明,当手术中发生血管痉挛时,局部敷用少量罂粟碱后,可见血管完全松弛,血管痉挛即可解除。当术后出现血管痉挛时,经肌内注射罂粟碱或静脉缓慢注入后,有缓解血管痉挛的作用。用法:成人30~60mg每6小时皮下或肌内注射,3天后逐渐减量并延长使用时间,至术后8~9天。罂粟碱用药过量或静注过快会抑制心脏传导功能,减低心肌的兴奋性并延长不应期,可引起房室传导阻滞、室性期外收缩、心室纤颤及心搏停止的严重后果。故用药切不能过量,也不能长期使用,久用易成瘾,且对肝脏有毒性作用,并有食欲缺乏、头痛等副作用。(2)苄唑啉:

有直接松弛血管平滑肌的作用,因此它能扩张周围血管,使周围血流量增加。用法:25~50mg,每日1~2次肌内注射。由于本药具有组胺样作用,可使胃液分泌增多,皮肤潮红,起鸡皮疙瘩。本药还能兴奋心脏,可导致心率加速,用药时需注意。(3)丹参注射液:

具有活血化瘀,通利活脉,养心安神,改善冠脉循环及周围循环之作用。用法:2~4ml每日2次肌内注射,或10ml加入到5%葡萄糖注射液100~500ml中稀释后静点,每日1次。

3.抗生素

凡施行显微外科手术的患者,术后应用抗生素已列为常规。应根据病情、地域及医院用药情况及患者经济承受能力合理使用。(三)术后观察指标与临床意义

1.皮肤色泽

各种断肢(指)再植术后及吻合血管游离组织移植术后凡血液循环正常者,皮肤色泽应是红润的。若术后由红润变为苍白,说明动脉供血障碍;若由红润变为暗紫并有小泡出现,说明静脉发生回流障碍。

2.皮温

断指再植、足趾移植拇手指再造及各种皮瓣移植术后,凡血供正常者,指温一般略较健侧低1~2℃,如果皮温明显下降,结合皮肤色泽改变有发生动脉及静脉危象之可能。

3.毛细血管充盈试验

各种吻合血管的再植、再造及游离组织移植术后毛细血管呈扩张状态,周围毛细血管充盈,因此术后毛细血管回充盈试验应是正常;若毛细血管充盈消失,说明动脉供血障碍;若毛细血管充盈试验迅速,说明静脉回流障碍。

4.张力

肢(指)体再植、再造、组织移植术后,动脉血供正常者,皮肤张力应适中,若皮肤张力明显下降,说明动脉供血障碍;若皮肤张力明显升高,说明静脉回流障碍。

5.切开放血

凡各种组织供血正常者,组织任何部位用尖刀作一切口,可见切口内有正常血液溢出,且速度较快;若动脉供血障碍,则切开后无血液溢出或仅有少量缓慢静脉血渗出;若静脉回流障碍,则切开后迅速流出暗色静脉血,相继又流出鲜红血。

综合上述5项观察指标,可以正确地判断组织移植术后血液循环的变化。组织再植、再造及皮瓣移植术后凡血供正常者,皮肤色泽应是红润的,皮温应正常或略低1~2℃,毛细血管充盈试验应属正常,组织张力适中,切开放血流出鲜红色血液;凡动脉供血障碍者,则皮肤由红变为苍白,皮温下降明显,毛细血管充盈现象消失,组织张力明显下降,切开放血无血液流出;凡静脉回流障碍时,则皮肤为暗红并有水疱出现,皮温下降,毛细血管充盈试验快速甚至消失,组织切开先流出暗红色血液后流出鲜红色血液。断肢(指)再植、足趾移植拇手指再造及各种吻合血管的游离组织移植术后三天是血管危象高发期,为此要求护士每小时观察1次血液循环的变化并及时记录,第4天起改为每2小时1次,第7天起改为每4小时1次。观察中一旦发现异常改变,护士应及时报告医生,以获得正确处理。一般观察10天后停止记录。(四)血管危象及处理

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