作者：李荣祥,张志伟
出版社：人民卫生出版社
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基层医院外科手术经验与技巧试读：
前言
外科手术是治疗疾病的一种主要手段，随着科学技术的发展和医疗技术的进步，手术治疗疾病的范围在不断扩大，手术的操作技术和技巧有很多改进与创新，出现了许多新的手术方式，同时器械及操作技术都改变了传统的方法。本书分为6部分共29章；包括手术室的基础设施、基本技能和麻醉方式、眼、耳鼻喉、口腔科、颈胸部、普通外科、肛肠、泌尿外科、骨科、妇科及计划生育的全科性的普通常见的小手术及急救性的手术。
当今，由于国家对基层医院的重视，特别是乡镇卫生院和社区医院及新型农村医疗站的医疗条件逐渐改进与完善，有很多一般的常见病及小手术都能在基层及以下的医院完成，这也是给患者解决看病“贵”、看病“难”、治病“更难”的基本措施。但我们查阅了大量相关资料，发现目前国内尚无为基层医疗机构手术操作方面编写的参考书。在有关专家及同道们的建议下，我们组织了10多位知名的外科医师、教授及有关学者，结合各自丰富的临床实践经验，并参阅了国内外近年以来有关文献，描述了手术的方式和手术的要点及术后的处理，同时配有860多幅手术示意图，编写完成了这本《基层医院外科手术经验与技巧》。成稿后经过反复审修，使之成为一部理论与实践相结合，图文并茂的临床参考用书，适用于各大医院门诊手术医生参考，更适用于基层医院的外科医生及社区全科医生参阅。
由于我们的认识及实践水平有限，书中有不当或错误之处在所难免，敬请阅读者给予批评指正！
本书在编写过程中，始终得到了华中科技大学同济医学院附属同济医院的外科学系主任陈孝平院士及有关专家的指导与支持，得到了同道们和亲朋好友们的关心和帮助，得到了人民卫生出版社有关老师和专家们的支持。在此，我们表示忠心的敬意和由衷的感谢！李荣祥 张志伟2015年12月20日第一部分 外科基本技术与麻醉第1章 无菌技术
无菌技术是在外科手术及各种医疗护理处置的过程中，针对可能的感染来源和途径采取有效的预防方法，包括灭菌法（asepsis）、消毒法（disinfection）、无菌操作规则及管理制度等。灭菌（sterilization）系指杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。而消毒（antisepsis）是指杀灭或清除传播媒介上病原微生物和其他有害的微生物，使其达到无害化的处理。无菌操作规则和管理制度是在医疗实践中总结出来而人为确定的规范，目的是保证已经灭菌的物品，已做消毒准备的手术人员和已消毒的手术区域不再被污染，防止手术切口和手术野的感染。手术人员和医护人员的操作过程中，不但要掌握好各项无菌技术，更重要的是要有和树立无菌观念。因此，在手术和伤口处理的过程中，参与手术和其他诊疗操作的人员，必须严格遵守无菌原则，认真负责地为伤病员提供可能完全的无菌条件或环境，防止医源性感染。手术人员无菌准备和手术区皮肤准备是否达到要求，是影响手术成败的关键。一、普通手术室的条件
1.手术室的基本要求
手术室的位置应在空气及环境洁净的地方，一般不设置在楼房的底层或顶层。建筑通常向东西方向延展，主要手术间应建在北侧，以避免阳光直射。手术室的位置应方便患者的接送。为保持手术室的洁净度，在设计上一般把手术室分为3个区，即限制区（洁净区）、半限制区（亚洁净区）、非限制区（非洁净区）。限制区在手术室的内围，包括手术间、洗手间、消毒物品储藏间等；半限制区位于中间，包括办公室、敷料准备间，以及连接手术间的走廊等；非限制区设在外围，包括走廊、接待患者处、更衣休息室、弃置物品存放区、物品清洗区等。
2.手术间的设计与要求2
一般应有25～40m的大小，以长方、正方形为宜。应设有无菌手术间，相对无菌手术间和有菌手术间。二级甲等以上的医院及有条件的基层医院应设置一定数量的层流手术间，以供不同类型的手术使用，减少感染机会。
3.附属工作间（1）接待处：患者被送到此处，手术室护士核对患者无误后，换乘手术室推车，将患者送进相应的手术间，以防止车轮从外面带入细菌，工作人员在此处换鞋后进入更衣室。（2）更衣室：更换手术衣等。（3）护士站：手术室护士办公室处。（4）麻醉办公室：麻醉师讨论麻醉方案学习等。（5）物品准备间及洗刷手间。（6）麻醉复苏室：手术结束后，将患者护送到复苏室监护，待患者麻醉恢复后，即送回病房或回观察室。二、手术器械和物品的消毒与灭菌
手术物品的清洁、消毒、灭菌是预防和控制医源性感染的一个重要环节。手术器械和物品的无菌处理方法，目前首选真空压力蒸汽灭菌器、快速压力蒸汽灭菌器等热力灭菌法，或者应用环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸等高效力化学灭菌法。本节只对基层及条件有限的手术室范围的有关消毒灭菌法做简要介绍。
1.去污清洁法
去污清洁法是将要消毒灭菌的物品进行彻底清洗干净，即通过物理或化学洗涤方法使物品清洁，如管腔及表面不光滑的物品上所附的无机物、有机物和微生物降低到最低程度。（1）常用的去污清洁方法有：
①自来水清洁法；②洗涤剂或加酶洗涤剂洗涤法；③自动清洗器或超声波清洗机等。（2）去污清洁的过程通常包括以下几个程序：
①对将要进行洗涤的物品和械器进行分类；②用清水或洗涤剂溶液浸泡；③用手工法做机械的清洗；④流水漂洗；⑤再进行干燥过程，如晾干、擦干、烘干等。
2.热力消毒灭菌法
高温能使微生物的蛋白质和酶变性或凝固，新陈代谢受到障碍而死亡，从而达到消毒与灭菌的目的。热可分为温热与干热两大类。（1）干热消毒灭菌：
干热是指相对的湿度在20%以下的高热。干热消毒灭菌是由空气导热、传热效果较慢。繁殖体在干热80～100℃中经1小时可杀死，而细菌芽孢需160～170℃经2小时方才杀死。燃烧法是一种简单、迅速、彻底的灭菌方法，因对物品的破坏性大，故应用范围有限。干烤法是利用烤箱的热空气消毒灭菌，灭菌后待烤箱内温度降至50～40℃以下才能开启柜门，以防炸裂。（2）湿热消毒灭菌：
湿热灭菌是由空气和水蒸汽导热，传热快、穿透力强，湿热灭菌法比干热灭菌法所需的温度低，时间短。煮沸法是将水煮沸至100℃，并保持15～20分钟可杀灭一般细菌；至少保持1小时可杀灭带芽孢的细菌。如能在水中加入碳酸氢钠至1%～2%的浓度时，煮沸点可达105℃，能增强杀菌作用，并缩短灭菌时间至10分钟，还可去污防锈。高压蒸汽灭菌法是利用高压蒸汽灭菌器，其装置严密，输入蒸汽不外逸，温度随着蒸汽压力增高而升高，当压力增高至103～206kPa时，温度可达121.3～132℃。高压蒸汽灭菌法是利用高压和高热释放的湿热进行灭菌，是目前可靠而有效的灭菌方法。
3.化学消毒灭菌法
利用化学药物渗透细菌的体内，使菌体蛋白凝固变性，干扰细菌的活性，抑制细菌的代谢和生长或损害细胞膜的结构，改变其渗透性，破坏其生理功能等，从而起到消毒灭菌的作用。其所用的药物称化学消毒剂。有的药物杀灭微生物的能力较强，可以达到灭菌的作用，又称为灭菌剂。（1）环氧乙烷气体熏蒸灭菌：
环氧乙烷是广谱、强力灭菌剂。其穿透力很强，又不会损害灭菌物品，是目前主要的冷灭菌之一。（2）甲醛气体熏蒸法：
可用蒸格的密闭容器，蒸格下放一量杯，按比例高锰酸钾及40%甲醛（福尔马林）溶液，在蒸格上置放要被消毒物品，熏蒸1小时可达消毒目的，灭菌需要6～12小时。（3）2%戊二醛溶液浸泡灭菌：
戊二醛是广谱、强力灭菌剂。常用于浸泡不耐热的物品和仪器，如锐利器械、橡胶管及塑料制品。（4）过氧乙酸溶液浸泡灭菌：
是毒性低、广谱和强力的灭菌剂。适于橡胶手套等非金属耐腐蚀物品的消毒与灭菌。（5）苯扎溴铵溶液浸泡消毒：
又名新洁尔灭。是低效消毒剂，具有毒性小稳定性好，对皮肤黏膜无刺激性，对消毒物品无损害。（6）乙醇溶液浸泡消毒：
乙醇无毒，是中效消毒剂。对皮肤黏膜有刺激性，对金属无腐蚀性，适于浸泡锐利器械、橡皮片、肠线等。
应用化学消毒灭菌法时，必须严格掌握药物的性质、有效浓度及消毒的时间，否则会影响效果。
4.特殊感染手术后物品的处理
如破伤风、气性坏疽、乙型肝炎、艾滋病、铜绿假单胞菌等感染的患者手术后物品要特殊处理。术后将所有器械关节打开浸泡于2%戊二醛溶液或0.2%过氧乙酸溶液中24小时后，清水冲洗后高压蒸汽灭菌，再清洗后高压灭菌后备用。手术中尽量使用一次性物品，术后集中放入标记明确的袋内及注明特殊感染的标记，做焚烧或无害化处理。三、手术人员的无菌准备
手术人员在手术前要进行必要的准备才能进入手术室。术前准备通常包括洗手前准备，洗手、泡手，然后进入手术间，再穿手术衣和戴手套。
1.洗手前准备
手术人员首先在更衣室更换手术室专用的清洁短袖衣、裤子、鞋和帽子、戴口罩。注意将衣袖卷至肘上15cm的上臂便于洗手，头发尽可能被帽子盖住。口罩必须盖住鼻孔（图1-1）。术中尽量少说话，注意口罩湿透要更换。术者过度疲劳、情绪不佳等不宜参加手术。
2.洗手
手术人员洗手时，一般都在专用洗手间进行。通过机械刷洗及化学消毒，能够清除手及前臂皮肤表面的细菌，减少患者感染的机会，目前多数医疗单位已改用灭菌王或其他的复合洗手液，可以省去刷手、泡手的步骤，故已较少使用或不使用肥皂刷手法。（1）碘伏刷手法：
目前基层医院手术室常用的方法之一。先用肥皂和流动水做一般的洗手，洗手擦干后应保持拱手姿势，手臂不应下垂（图1-2，图1-3），也不可再接触未经消毒的物品，否则应重新洗手。用无菌毛刷蘸0.5%～1%碘伏刷手和前臂，从指尖到肘上10cm。注意甲缘、甲沟和指蹼需刷洗3分钟，流动水冲洗后，再用无菌刷蘸碘伏刷洗3分钟，备穿手术衣。（2）灭菌王洗手法：
灭菌王是一种新型的洗手消毒剂。目前国内均有不少医院使用。其方法用流水沾湿手臂，挤压出3～5ml于手上，按常规洗手法用灭菌毛刷刷手1～2遍或双手交替搓洗，全程约5分钟。用流水冲净手背上的泡沫，再用无菌巾擦净手背，再取3ml灭菌王于手心，均匀涂抹双手及前臂，等待穿手术衣及戴手套。此法优点是作用迅速，杀菌力强，对皮肤无损害作用。图1-1 洗手前的准备图1-2 擦手法图1-3 抬高双手
3.穿手术衣和戴无菌手套（1）穿普通无菌手术衣：
从无菌衣物包中取出一件手术衣，注意不要触及未消毒的物品，提取衣领两角，面向器械台，轻轻抖开手术衣，随即将手术衣向空中轻抛（不能超过头部），双手就势插入衣袖内，两臂前伸，由巡回护士在背后协助拉好衣服，稍前倾使腰带向前垂，双手交叉提起对侧腰带、直立，由巡回护士在身后系好（图1-4）。图1-4 穿无菌手术衣（2）穿遮盖式手术衣：
取手术衣，轻抛起，双手伸入袖内，展开手术衣，巡回护士协助拉衣领并结扎衣领带及内片腰带。戴无菌手套后，递右手腰带上纸卡片的一端给器械护士，或将腰带递给巡回护士，用无菌持物钳夹持。将腰带绕过背后使手术衣的外片遮盖上内片，将腰带递给术者，同时取下纸卡片遮盖上内片，术者结扎腰带，穿衣完毕（图1-5）。穿手术衣的过程中容易犯的错误有：衣服抛得太高，双手外展，没有前倾，也没有交叉手去提腰带，要引以为戒。（3）戴手套：
手术人员洗手后各种手臂的消毒方法，都不能保证手臂的绝对无菌。因此，必须戴无菌手套进行手术。双手捏住手套夹内边并提起，用左手自手套袋内捏住手套袖口翻折处，将两手套取出，先用右手插入右手手套内，再用已戴上手套的右手插入左手套的翻折处，不可触及左手皮肤，帮助左手插入左手套内，再将手套翻折处上翻包住手术衣的袖口（图1-6），冲去手套上的滑石粉。戴手套时容易犯的错误是：手未干戴不进，手指接触了手套外面，手套腕部没有覆盖手术衣袖，戴手套时举手过高或过低，均应引起注意。图1-5 穿手术衣图1-6 戴无菌手套四、手术室的清洁与消毒
1.日常清洁与消毒工作（1）手术结束后的清理：
先开门窗通风，清除手术间内污染物和杂物。手术间内物体表面和地面必须湿拭清扫，选用二溴海因等含溴消毒液、三氯异氰尿酸等含氯消毒液或0.2%～0.5%过氧乙酸溶液进行喷洒、擦洗或拖地，30～50分钟即可达到消毒目的。然后关闭门窗，选用：①循环风紫外线空气消毒器：能有效滤除空气中的尘埃，并将进入消毒器的空气中的微生物杀死。②静电吸附式空气消毒器：能过滤、吸附空气中的尘埃和微生物，一般消毒30分钟可达到消毒标准的要求。③紫外线灯2管：直接照射消毒。每1m地表面积约用紫外线2W，照射有效距离不超过2m，照射时间2小时。（2）每周大清洁和消毒工作：
按手术室的要求标准进行完善。要做细菌培养检测空气和物体表面的细菌，应符合国家的标准要求。
甲醛污染环境，有致癌物作用，不宜用于空气中消毒。
2.严重感染手术后的消毒方法（1）破伤风、气性坏疽等特殊感染患者术后消毒：
①立即行手术室空气熏蒸消毒；②随后开窗通风，彻底打扫；③最后用紫外线空气消毒器或紫外线灯管直接照射，必要时再次用过氧乙酸熏蒸；④室内物体表面和空气监测，符合消毒灭菌要求。注意在手术中所用器械应行“消毒-清洗-灭菌”的特殊处理，手术尽量用一次性的物品，并于术后装袋集中焚毁。（2）肝炎病毒、结核分枝杆菌等污染的手术室消毒：
可选用含有效溴或有效氯2000mg/ L的消毒剂，或选用0.5%过氧2乙酸溶液湿拭室内物体表面，地面可用100～200ml/m的药量进行喷洒，持续时间30～60分钟。五、手术室的无菌原则
手术室要严格遵循无菌原则，防止已经消毒和灭菌的手术物品被污染，始终保持手术操作的无菌环境。要严守手术室的一般规则、手术中无菌要求和手术器械台的合理应用。无菌原则是手术成败的第一关口。参观手术的人员不能靠近手术人员或站得过高，也不可经常在室内走动。有关手术室巡回护士要严加监控，以确保无菌原则，减少污染的机会。第2章 术前准备
术前准备（preoperative preparation）是指对患者术前准备全面的检查结果及预期施行手术的方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便安全的实施手术。术前的准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切的关系。手术按照期限性大致可分为三种：①急症手术：如急性阑尾炎并穿孔、外伤性脾破裂等，需要在最短时间内进行必要的准备后迅速手术。②限期手术：如各种恶性肿瘤的根治术，手术时间虽然可以选择，但在一定的时间限度内做好术前准备。③择期手术：如良性肿瘤、腹股沟斜疝、胃十二指肠溃疡的胃大部切除术等，手术时间可以不受期限的限制择日手术。术前有足够的时间去完成充分的术前准备。但同一种类型的手术取决于（根据）疾病的当时情况、疾病的不同发展阶段手术种类可能会不同，如单纯胆胰结石是择期手术，若并发急性胆胰炎可能会变成急症手术；如胃溃疡是择期手术，若发生了癌变就成了限期手术，若并发急性穿孔、腹膜炎，则变成了急症手术。一、手术计划
手术医师或主管患者的医师应做好患者的手术安排和计划，包括何时手术、做何手术、用哪种麻醉方式、需要哪些人员参与手术（具体谁参加）。此时，笔者想到美国陆军兵器修理部一位专家说：一位杰出的人应对问题时，常用5W、2H：①why，为什么？②what，是什么？③where，何处？④when，何时？⑤who，谁？⑥how，怎么做？⑦how much，多少？记住的是：想成为真正的“问题猎手”，你就必须认准目标，寻其要害，做到箭无虚发，一矢中的，一矢破的。外科医师即主刀医师要做好患者的术前计划和安排，在手术的前1天将手术的计划以及手术中所需的物品或可能要用上的物品以书面形式呈交给手术室。手术室有关工作人员应根据1天内的手术量、轻重缓急、污染程度等安排手术次序，并及时反馈给主刀医师或助手，尽量避免临时性安插手术。急诊、抢救性手术也要尽快通知手术室以及召集有关人员，同时应将有关手术名称、做什么手术、手术要解决的问题、手术的目的是什么、手术中和术后可能发生的危险性等问题要告之患者和家属，让家属签署手术知情同意书。二、手术人员的分工
1.主刀医师
通常情况下是由能胜任该手术的资历较高、经验较丰富的医师担任。术前应全面掌握病情。主要施术者的职责是对本台手术负责全面工作，包括术前手术方案的制订，手术过程中方案的变更，手术后书写手术记录及有关重要的记录，审核术后医嘱等任务。主刀医师在手术中遇到紧急情况应与麻醉医师共同商定处理办法，如不能处理的疑难应及时上报上级医师或请上级医师上台处理。手术时主刀医师通常站在手操作最方便的位置：如腹部手术站在患者右侧；而盆腔手术站在患者左侧；头颈部、胸部、会阴部、四肢的手术，则根据患者接受手术的位置、体位而定。在不影响手术进行的情况下，主刀医师可向下级医师或参观人员讲解手术情况，并指导下级医师完成一些手术步骤，手术结束前请器械及巡回护士清点械物无误后，方可决定缝闭手术切口。
2.第一助手
一般由资历与主刀医师相同或稍低的医师担任（特殊情况，如培养外科人才可由主刀的老师或上级医师担任第一助手指导手术）。手术时站在主刀医师的对面，其任务是在术前参与手术方案的制定（订），在主刀医师的指导下，完成各项术前准备，在术中要主动、灵活的为主刀医师创造有利条件，协助主刀医师顺利的完成每一操作步骤，并及时向主刀医师提出意见或提醒主刀医师疏漏了的事项。通过眼、耳、手与主刀珠联璧合，在手术方案变更中起好参谋作用（最终决定权属于主刀医师）。第一助手应较主刀提前30分钟到达手术室，负责将术中需要的物品带到手术室，检查患者体位，手术器械准备是否齐全，负责手术区的皮肤消毒，铺盖无菌治疗巾。术后检查患者的情况，书写术后医嘱，病理检查申请单，首次手术后病历记录。教学医院第一助手在主刀的指示下可书写手术记录，主刀医师签字确认。
3.第二助手
较大的手术设第二助手，由资历较低的住院医师或进修医师、实习生担任。手术时站在主刀与麻醉师之间或第一助手与麻醉师之间，以不妨碍主刀及第一助手的操作，也不影响器械护士的传递为宜。第二助手手术的任务是拉钩，帮助显露术野，维持患者的体位、吸引、剪线等。术后协助麻醉师护送患者回病房或观察室，并向当班护士交待病情和注意事项。
4.器械护士
站在器械桌旁，主要负责器械的准备工作和术中供给，整理和传递手术所需的器械、敷料、针线、引流管等一切手术中的用品。关闭切口之前，逐一清点纱布、器械、缝针等物品的数目，以防遗留在体腔内。术后洗刷、整理手术器械。
5.巡回护士
负责手术台下的一切工作，时刻不得离开，机动灵活，手术开始前负责安置患者的体位，协助手术人员穿无菌手术衣、戴手套、消毒、铺无菌巾等。手术进行时负责台上和台下的械物，如另加器械、敷料、药品、血液等物品的供应工作；手术结束前，协助器械护士核对器械、敷料、缝合针等物品的数目。手术完成后负责手术间的清理工作。
6.麻醉师
麻醉师术前应查阅病历了解有关检查资料的结果，结合查看患者的全身情况，了解患者能否耐受手术需要的麻醉，让患者或家属签署麻醉同意书。主要负责麻醉方案的制定、实施及监控监测整个手术过程中患者的全身情况，以保证手术中患者无痛、肌肉松弛、生命安全，创造手术顺利进行的麻醉条件。如患者情况发生变化，麻醉师应及时与术者及其他人员取得联系，积极组织抢救，负责术中输液、输血和用药等抢救指挥工作。手术完成后负责护送病人回病房，并向病房的医护人员交班后方可离开。三、手术患者的术前准备
1.一般准备
主要包括心理和生理两个方面。（1）心理准备：
外科手术都会引起患者和家属的焦虑，恐惧等不良的心理，尤其是年老和年幼的患者。因此，主管医师应从关怀和鼓励的角度出发，就病情和施行手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复的过程和预后，用恰当的言语和安慰的口气，对患者做适度的解释，以取得患者和家属的理解和信任，并得到他们的同意和支持。（2）生理准备：
主要能使患者能够在较好的状态下，安全度过手术和术后的恢复过程。主要包括：①适应性的训练：不适应在床上大小便者，要训练其在床上大小便。胸腹部手术者要教会患者正确的咳嗽和咳痰方法。有吸烟者术前2周停止吸烟。需要特殊体位手术的患者，也应在术前进行手术体位的训练；②输血和补液：较大的手术，术前做好血型的鉴定和交叉配血试验，备好一定量的全血或成分血，让患者及家属签署输血同意书；③注意纠正及补充水、电解质成分；④特殊的患者，特别是术前有感染性者，需要预防感染，必要时预防性应用抗生素；⑤胃肠道准备：胃肠道手术在术前1天应进流质饮食。成人从术前12小时开始禁食，术前4～6小时禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时放置胃管。结直肠的手术，术前3天起进少量无渣饮食，术前2天服肠道抑菌药和通便药，术前1天晚和术晨清洁灌肠。
2.特殊准备
对于耐受力不良的患者，除做好术前的一般准备外，还需要根据患者的具体情况，做好特殊的准备。主要为：①纠正贫血，改善营养不良；②改善低蛋白血症，将白蛋白提高到35g/L以上；③高血压的患者血压控制在150/100mmHg以下；④维持好较正常的心肺功能；⑤维持较正常的肝肾功能；⑥糖尿病患者，术前血糖控制在14mmol/L以下，尿糖调控在+～++；⑦注意内分泌疾病的防范和调控；⑧对于老年患者的术前准备，特别注意重要脏器功能的检测和处理；⑨对于免疫功能缺陷的患者，除上述的准备外，要根据需要进行针对性的免疫补偿治疗，如应用丙种球蛋白、高效价免疫球蛋白、胸腺肽转移因子、干扰素、中西药调整等综合治疗；⑩必要时请内科协助调理。第3章 手术后处理
术后处理（postoperative management）是针对麻醉后的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合措施，防止可能发生的并发症，尽快的恢复生理功能，促使手术后患者早日恢复健康。
手术后数小时内，患者对手术的急性反应和麻醉残留效应尚在，如有条件的医院，应由接受过专门训练的人员，在有特殊人员和设备的苏醒室内，按特定的程序进行观察、监护，麻醉和外科护理人员要密切协作。当生命体征平稳后，患者可离开手术室。如有其他情况需要持续监护的患者，转入重症监护病房（intensive care unit，ICU）。一、术后的饮食指导
1.非腹部手术
视其手术大小、麻醉方法和患者的反应决定。体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后可进半流质或普通饮食；如手术范围大，全身反应较明显者，需待3～4天后方可进食；如局部麻醉，手术无任何反应，术后可进食；蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉者，待6小时后可开始进食；全身麻醉者，应待麻醉清醒后、恶心呕吐反应消失后方可进食。
2.腹部手术
尤其是胃肠道手术后，一般需禁食24～48小时，待肠道蠕动恢复、肛门排气后，从流质饮食逐步到普通饮食。曾有部分术后患者拒绝各种饮食即“忌口”，不但没有必要，也不利于术后伤口的愈合。因此，外科医生应了解有关有利恢复患者健康的饮食结构，耐心地开导患者，鼓励患者食用富有较高蛋白质的食物及富含维生素的蔬菜和水果。二、术后用药
手术结束后，经治医师应及时下医嘱。不同的手术有不同的医嘱要求，包括护理级别、饮食、监测、用药等。术后禁食患者要求补充当天生理需要量以及丧失量的液体，补充当天所需的电解质。病人禁食在3天以上，应补充每天所需能量，补充氨基酸、维生素等。在摄食量不足期间，需经静脉补充水、电解质。持续超过7天者，需给予肠外营养。术后用药应根据不同病情做有序安排，例如预防性使用抗生素、针对原发疾病的用药、预防并发症的用药以及缓解术后疼痛等的对症用药。三、术后不适症状及处理
1.疼痛
麻醉作用消失后的疼痛，与手术的部位、伤口的程度、切口的类型、患者对切口疼痛的耐受程度等因素有关。可适当选用盐酸哌替啶（杜冷丁）50～100mg肌肉或皮下注射（小儿禁用），必要时4～6小时重复使用，该药的应用一般不超过2～3次，以避免成瘾。较大手术也可配合镇静安定类药物或采用镇痛泵。
2.恶心呕吐
常见的原因是麻醉反应，待麻醉作用消失后即可停止。可先给阿托品0.5mg肌肉注射或镇吐药物对症治疗。同时尽早查明原因，进行针对性治疗。如有胃潴留时，应予胃肠减压。
3.腹胀
手术后早期腹胀是由于胃肠道蠕动受到抑制所致，随着胃肠道功能的恢复可自行缓解。如为胃肠功能未恢复原因，可行胃肠减压，或开塞露刺激肛门排气，必要时温热盐水或中药水低压灌肠。如为非胃肠道的手术或排除肠梗阻引起的腹胀，亦可用促进肠蠕动的药物如新斯的明0.5mg，肌肉注射，或双侧足三里穴位注射。辅以藿香中药热敷以脐部为中心的腹部，更易奏效。
4.尿潴留
较多见于老年男性患者。多因肛周受到刺激或麻醉后排尿反射受到抑制，也可因患者不习惯在床上排尿造成。应先安定患者情绪，增加排尿信心及改变排尿的方式等，尽量促使患者自行排尿。如无效者应行导尿。如尿液超过500m l者，应留置导尿管1～2天，有利膀胱壁肌肉收缩力的恢复。
5.发热
中等度以上的手术术后可有不同程度的发热，一般发热都在37～38℃，通常可对症处理。术后发热3～6天要警惕感染的可能，如肺部、泌尿道、静脉导管及手术切口的感染等。除用退热药或物理降温法外，更应根据检查结果综合分析发热原因，明确诊断并做相应治疗。四、伤口换药与拆线
各种手术后的第1天应尽可能更换敷料，并检查伤口有无渗血，皮肤切口对合情况。如置放有引流物，常用的有烟卷、乳胶片、乳胶管等，要注意检查缝线是否固定可靠，防止滑脱和扭曲，引流物是否有阻塞不畅，要给予调整并观察引流的颜色变化并记录流量。皮下引流物一般在1～2天拔除，烟卷引流一般在3天左右拔出，乳胶管可在3天～1周左右拔出较为适当。
伤口拆线时间，可根据手术切口的部位，局部血液供应情况及年龄和营养情况来决定。头面颈部一般在4～5天，胸、上腹、背及臀部8～9天。下腹、会阴部6～8天。四肢及关节处10～14天。如发现切口有感染，则应根据伤口渗出多少每天更换敷料1～3次。五、出院后注意事项
外科疾病经手术治疗后一般来说疾病可得到治愈或好转，只要达到出院标准就应该安排出院。如为门诊手术患者，麻醉反应过后根据手术的部位及大小，安排在门诊观察室留观，情况无特殊可当天离院或观察1～3天出院，待伤口愈合后再返院门诊换药拆线。出院或离院时，主管或经治医生应将患者住院过程或观察过程做一简要记录总结，以方便患者复查。向患者耐心仔细地交代出院要注意的事项，并妥善安排来院复诊的时间。第4章 手术基本技术与麻醉
外科手术不论大小或复杂程度，均由许多的基本操作与基本技术来完成，而其基本技能的优劣直接影响手术的效果。常用外科手术的基本操作技术主要有切开、止血、结扎、解剖、分离、缝合、引流等，对每一项的技术操作，要求术者做到准确、熟练、轻巧和快捷，彼此配合默契与协调。一、切开组织
切开组织是外科手术的第一步，拟做较长或特殊部位的切口时，可用棉棒蘸1%甲紫溶液于切口上做标记，然后进行皮肤消毒及铺无菌巾。长期以来人们对许多手术形成了相对定型的皮肤切口（图4-1）。有些手术要进行全面分析，方能决定皮肤切口的部位、方向、大小，以便有利于手术操作和术后功能及外形的恢复。
1.切口选择的基本原则
选择皮肤切口是否得当，是关系到手术区域的显露，因而直接影响到手术能否顺利进行及手术效果。一般情况可能从以下几方面来考虑，以决定切口的位置、大小及其方向。（1）切口应尽量靠近病变的部位。切开组织后能通过最短途径显露患处，有利于手术操作。根据患者的体形、病变位置的深度、病变的性质、手术的大小及难度等因素来计划切口的位置及长度。切口不应过长，以免不必要的损伤。也不宜过短，因显露深部困难而用力牵拉、挤压组织或撕裂切口，影响伤口的愈合或出现意外不便处理的情况。（2）皮肤切开时应尽量与该部位的血管和神经相平行以避免损伤主要的血管神经。任何切口都会损伤到一定的组织，尽量避开血管和神经。因此，乳房手术要选择以乳头为中心的放射状切口，以保护乳腺小叶及乳腺管；而乳晕区，应沿乳晕边缘做弧形切口，以保护在乳头下汇结成束的乳腺管；如为乳房后脓肿在乳房下缘，沿皮肤皱襞做弧形切口（图4-2）。（3）顺皮纹切开（图4-3）：为愈合后不影响生理功能，有利于术后功能及外形恢复，切口应避开负重部位，关节部位切口应避免垂直通过，以免术后瘢痕挛缩影响关节活动。颜面及颈部切口应顺皮纹或皱纹线进行（图4-4），以减少或减轻愈合后的瘢痕。根据需要也可顺轮廓线切开（图4-5）。（4）切开组织的要求及方法：选择适当的手术刀，以对不同部位的组织切开时带来便利。根据切开部位，切口长短，手术刀大小，选择正确的执刀方法。切开皮肤和皮下组织时，应先用左手将局部皮肤固定，使将被切开的皮肤稍紧张，右手持手术刀，刀片要与皮肤表面垂直，刀柄与皮肤表面的角度大约45°，左右手用力均匀、适当，用刀肚切开皮肤后，用刀尖一次性顺势切开皮肤及皮下脂肪组织，避免来回多次切割和斜切。在切开带毛发的部位时，应顺毛根方向切入，以避免损伤毛囊，减少术后秃发（见图4-4）。切开时用左示、拇指固定切口皮肤，必要时助手参与固定切口处皮肤（见图4-5）。图4-1 常见手术切口（1）腮腺手术切口；（2）下颌部手术切口；（3）甲状腺手术切口；（4）乳房手术切口；（5）胸部手术切口；（6）手指手术切口；（7）腕部切口；（8）肘部切口；（9）膝内侧切口；（10）踝内侧切口；（11）膝关节手术切口；（12）常见腹部手术切口图4-2 乳房手术切口a.放射状切口；b.沿乳晕弧形切口；c.沿皮肤皱襞弧形切口图4-3 头面颈部常见手术切口（1）头面颈部皮纹方向；（2）面部切口；（3）头面部顺轮廓线切口图4-4 毛发部位切口（1）正确切口；（2）错误切口图4-5 组织切开（1）皮肤及皮下组织一次性切开；（2）切开时皮肤的固定（5）保护切口及防止损伤正常组织：腹部或其他较大切口时，为了减少切口污染，可将两块无菌巾或纱垫用组织钳或布巾钳固定于皮下组织层（图4-6）。如手术时间长可将无菌巾或纱垫缝合固定于皮下组织（图4-7）。切开组织应按不同层次逐层切开，重要部位更应仔细切割，防止滑刀和偏刀。切开腹膜时应妥善保护，以防损伤内脏和大网膜（图4-8）。图4-6 保护切口图4-7 保护切口图4-8 剪开腹膜二、分离与显露
分离组织，也称解剖或游离，包括钝性分离和锐性分离，是显露病灶的重要步骤。手术解剖都要讲究层次清晰，才能有手术安全的保证，解剖清楚才能使手术的损伤降到最低程度。因此，正确选择分离法并掌握操作技巧非常重要。
1.解剖层次
外科手术医师常言的解剖层次即为手术时的剥离平面。一般情况下，理想的解剖分离应按正常的组织间隙进行，不仅操作方便，而且可减少出血，又可防止不必要的损伤，这就要求术者必须熟悉局部解剖。通常情况下，皮下组织与浅筋膜之间、筋膜与肌肉之间、肌肉群与肌肉群之间、器官脏器与器官之间，均有一层疏松的结缔组织间隙，沿此间隙进行分离，常可获得清晰的解剖结构层次。但局部有炎症或瘢痕时，分离比较困难，应按手术的需要进行分离，避免过多和不必要的分离，注意勿伤及邻近脏器，也不留残余死腔，以免渗血、渗液积留并发感染，影响愈合。
2.分离方法
常用的解剖分离方法有两种，即锐性分离和钝性分离。可根据手术时具体情况灵活使用，也可钝、锐结合应用。（1）锐性分离法：
用手术刀或组织剪等锋利器械进行解剖分离，可直接将组织切开或剪开，常用于腱膜、鞘膜和瘢痕等较致密的组织剥离，该法对周边组织损伤较小，但必须直视下进行，且精细、准确的做短距离切开，再逐步扩大分离面，逐层深入解剖以减少出血及避免损伤深部的组织器官。①用手术刀以执笔法分离（图4-9）：利用拇指、示指、中指及各指间及掌指关节的伸、屈运动进行解剖分离。②用组织剪分离（图4-10）：轻轻张开剪刀锐性分离，视察所分离范围内无重要组织后，将浅层的组织剪开。图4-9 用手术刀进行锐性分离图4-10 用组织剪进行锐性分离（2）钝性分离法：
多用于组织间隙疏松的结缔组织或粘连的分离或良性肿瘤及实质脏器经包膜外间隙的游离。钝性分离常用血管钳、血管钳夹小纱布团、刀柄、组织剪及手指进行分离（图4-11）。（3）要求及操作技巧：
①当解剖组织分离时，应注意防止损伤重要组织和器官，每进行一步时都要考虑到被分离组织的深面及其周围组织有何重要的组织器官。②在分离重要的组织和器官时，应尽可能地在直视下操作。③应注意正确的掌握和使用手术器械，合理的选择组织分离方法。多数情况下钝、锐结合解剖分离方法可交替使用。④分离时应遵循由简到繁，由易到难，由近到远，由浅入深，由边缘到中央的原则。⑤若遇到较大的血管支，应将其游离钳夹、切断结扎后再进行分离。如习惯于电刀分离，电刀在工作状态可锐性分离切割，电凝止血，在非工作状态可用于钝性分离。如能合理掌握使用两种方法，可使手术野无渗血并能清晰易辨。⑥如术者在解剖分离时遇到困难和险情，手术人员应积极配合，当机立断，有条不紊，尽快排除险情，必要时中止手术，以免发生意外。图4-11 钝性分离（1）血管钳分离；（2）刀柄分离；（3）手指分离；（4）剪开血管鞘膜；（5）分离血管鞘膜；（6）正确的分离方向
3.显露
显露手术野是手术操作的必要条件，特别是对胸、腹腔深部的手术更为重要。①采取适当的体位，使手术部位更突出；②选择更适当的切口，使手术更易进行；③良好的麻醉，使肌肉松弛，便于显露；④合理的使用牵开器和纱布垫；⑤优良的照明灯，准确的投照到手术部位。三、止血与结扎
在进行手术的过程中，组织的切开、剥离、切除等操作均可导致出血。及时而彻底的止血不仅使手术过程中手术野清晰，更有利于手术的顺利进行。因此，止血技术是一项重要的基本操作。迅速、妥善的止血，可防止严重失血，以保证手术的安全进行，减少术后感染，促进伤口愈合。常用的止血方法如下简述。
1.压迫及钳夹止血法
用途甚广泛。最简单的是用手指直接压迫出血点或主要供血动脉。对于有广泛的毛细血管出血或渗血时，可用干纱布压迫于出血的创面数分钟即可控制出血。如渗血较多时，可用50℃左右的盐水纱布压迫止血，加压应持续3～5分钟，必要时重复使用可控制出血。
对于明显的小血管出血，用血管钳钳夹，一般数分钟后即可止血，钳夹时不应夹住周围过多的组织，并注意到钳尖端朝下，此法适用于皮下组织内小血管出血，省时又省力。钳夹止血是在手术过程中应用最多的止血方法（图4-12）。图4-12 钳夹止血图4-13 结扎止血
2.结扎止血法
对较大的血管活动性出血，单纯的钳夹止血并不可靠，应予结扎止血。（1）单纯性钳夹结扎止血：
先用管钳夹住出血点，此时应注意钳尖端向上并露出少许钳尖以便于结扎，选择粗细适宜的丝线，绕过血管钳下的血管和周围的少许组织结扎止血（图4-13）。（2）缝扎止血法：
又称贯穿缝扎止血法。适用于较大血管或重要部位血管出血。用血管钳钳夹血管及其周围的少许组织，在血管钳下面用缝合针穿过血管端和组织一并结扎，也可缝针两次穿过组织做8字形贯穿缝合结扎。但要注意避免损伤血管，以免发生血肿或出血。对于较粗的血管在缝扎后在远端应结扎或缝扎加固（图4-14）。图4-14 缝扎止血法（1）单纯缝扎止血；（2）8字形缝扎止血；（3）血管断端加固结扎
3.电凝止血
利用高频电力电流凝固小血管止血，实际上是利用电热作用使血液凝固、炭化。可先用小血管钳夹出血点后通电止血。也可用单极或双极电凝镊子直接夹住出血点止血。氩气刀通过电产生电弧凝血，效果更好，而且对周围组织损伤小。
4.结扎
手术中的止血和缝合都离不开结扎，而结扎是否可靠又与打结有着密切的关系。打结是手术中最常用的技术操作之一，打结的质量和速度对手术时间的长短、手术的安全，以及患者的预后都会产生重要的影响。如打结不正确就有可能松动滑脱，引起出血或组织的裂开不愈合，亦给患者带来痛苦，甚至危及生命。因此，外科医师必须熟练掌握正确的打结方式，并要提高打结速度，对初学者尤其重要。（1）线结的种类：
常用的有方结、三重结和外科结三种（图4-15）。①方结：又称平结。是由两个方向相反的单结组成。用于结扎血管和各种组织缝合中最常见的打结方式[图4-15（1）～（3）]。②三重结：由三个单结组成，其中第二个单结的方向与第一、三单结的方向是相反的。即在方结的基础上再加一个单结，第三个单结与第一个单结的方向相同[图4-15 （4）]。三重结最为牢固可靠，用于有张力的组织缝合、大血管的结扎或用肠线、尼龙线的做结时。③外科结：第一个单结的线绕两次[图4-15（5）]。比较可靠，缝合组织张力较大时可采用，一般不用。此外，在做结的过程中，由于牵拉线头和线尾的力量、方向不均，易造成滑脱[图4-15（6）]。图4-15 线结的种类（1）方结；（2）方结；（3）方结；（4）三重结；（5）外科结；（6）错误结（2）做结的方法：
①单手打结法：适于多数的手术结扎。一般是左手捏住线的一端，右手捏住线的另一端，双手互相配合操作打结。②双手打结法：第一个单结用右手如同单手打结的第一步骤，第二单结换用左手以同样方法做结。该法适用于深部组织的做结。③持钳打结法：适用于浅部缝合的结扎和某些较精细的手术。一般是左手捏住缝合针线一端，右手用持针钳打结。（3）打结的技巧及注意事项：
①打结的动作要轻柔，避免用力过度，缝线撕裂组织，助手打结时应有空间让主刀医师看到线结，用力均匀，交换方向正确，即相邻的两个单结的方向必须相反，否则易做成假结和松动的滑结。②每打一个结时，必须顺着正确的方向拉线，否则线易拉断；打第二个结时，第一线结不要提起，以防已结扎的第一结松弛，必要时助手用止血钳等轻钳第一线结处，待第二个结即将收紧时移去血管钳，拉紧线结，此时的配合必须协调方能完成一个完美的做结。③拉紧缝线时，两手的用力点与结扎点，即“三点”连成一直线，以免在结扎的过程中结扎线滑脱（图4-16）。④结扎之前将丝线在生理盐水中浸湿，以便增加线的韧性及摩擦力，使结扎牢固。⑤深部打结时双手不能同时进入深部操作，因空间狭小须用一手指尖将线滑下近邻线结处，缓慢用力，并徐徐拉紧（图4-17）。此时术者选择没有阻挡的方向进指。术者应随机应变，也可选择持钳打结法。⑥打结后剪线时在不会引起线结松脱的前提下，线头尽量留短，以减少异物反应。正确的剪线方法是将线结的双线尾提起略偏向操作者的左侧，将剪刀微张开，左叶顺线尾滑下至线结的上缘，再将剪刀右叶向倾斜45°左右，将线剪断（图4-18）。图4-16 打结用力的方向（1）正确结扎；（2）错误打结图4-17 深部打结图4-18 剪线步骤四、缝合与拆线
缝合是将切开或外伤裂开的组织器官进行对合或重建，消灭死腔以提供良好的愈合条件。缝合技术是外科手术操作基本功的关键技术之一。在愈合能力正常情况下，愈合是否完善取决于缝合方法的正确与否。正确的缝合方式和良好的缝合技术有利于组织和创口的顺利愈合。否则，会导致愈合不良、出血、感染及肠瘘等严重的并发症，造成手术失败。此外，还应根据术中情况而选择适当的缝合针线。
1.缝合的种类
缝合的方法较多，可依据缝合后切口边缘的形态可分为单线缝合、内翻缝合和外翻缝合三类，而每一类又可分为间断、连续两种。（1）单纯缝合法：
常用的有以下几种（图4-19）：①间断缝合法：又称为结节缝合。每缝合一针就做结，各结缝线互不相连。最常用于缝合皮肤、皮下筋膜等组织的缝合[图4-19 （1）]。②连续缝合：在切口的一端开始先缝1针做结后，缝线不剪断，连续进行缝合直至切口的另一端做结，在做结前将线尾反折部分留在切口一侧，用其与双线打结。此法优点为节约用线及时间[图4-19（2）]。③8字缝合：呈8字形，且有两针缝合的效力，常用于张力较大的组织缝合（如肌腱等）。结扎牢靠，节省时间。注意交叉8字形缝合应在切口的深面，如在浅面结扎时切口易折皱[图4-19（3）]。④毯皮缝合：又称锁边缘缝合。常用于胃肠吻合时后壁全缝合或游离植皮时边缘的固定缝合[图4-19（4）]。⑤减张缝合：对创缘相距较远，单纯缝合后切口张力较大，为防止术后切口裂开，可增加减张缝合。在远离切口边缘进针，缝线穿出皮肤后，套上一段橡皮管，以防止缝线切割组织，有利切口愈合。图4-19 单纯缝合法（2）内翻缝合法：
缝合后两侧组织边缘内翻，外面光滑。主要用于胃肠吻合手术。利用内翻缝合使两侧肠壁内翻，吻合口周围筋膜层互相粘连，加强吻合口的愈合。①垂直褥式内翻缝合法：又称Lembert缝合。分间断缝合与连续缝合两种，常用间断缝合法（图4-20）。②间断水平褥式内翻缝合法：又称Halsted缝合法。用于缝合浆肌层或胃肠道穿孔。③连续全层水平褥式内翻缝合法：又称Connells缝合法。多用于胃肠吻合时缝合前壁全层。将吻合口后壁全层连续缝合之线尾从同侧肠腔穿出，再行对侧做与切口平行之全层褥式缝合（即由筋膜面进针，黏膜面出针，再同侧黏膜面进针，筋膜面出针），拉紧缝线使肠壁内翻。如此反复进行，直至将吻合口前壁缝完（图4-21）。④荷包缝合法：常用于缝合胃肠的小穿孔，阑尾残端的埋入以及固定捅入空腔脏器的导管等。本法基本同连续浆肌层内翻缝合法。当收紧荷包缝合线时，则将断端或穿孔边缘埋入，缝合时要注意边距适当，太远则埋入的组织过多，甚至可造成狭窄，并留有孔腔；太近则埋入不彻底而影响愈合（图4-22）。图4-20 垂直褥式内翻缝合法图4-21 全层褥式缝合法（3）外翻缝合法：
其缝合法与内翻缝合相反。缝合结扎后显示出缝合边缘外翻，结果形成外翻内面光滑。常用于松弛的皮肤缝合（如老年人皮肤或阴囊部及产妇腹部皮肤等）、腹膜缝合、减张缝合及血管吻合等。①间断垂直褥式外翻缝合法：常用于松弛的皮肤缝合。缝合时先距皮肤边缘1cm处进入，经皮下组织垂直横过切口至对侧距皮肤边缘1cm处穿出，再于穿出侧距切口皮缘2mm穿入皮肤之皮下至对侧距皮缘2mm处穿出皮肤，结扎后切口两侧的皮缘外翻（图4-23），但要防止皮缘内陷而影响愈合。②连续外翻缝合法：适用于缝合腹膜及血管的吻合。在血管吻合术中多用于血管后壁的缝合，自管腔外开始刺入管腔内，再由对侧管腔内穿出，于距离1～1.5mm处再向相反方向进针（图4-24），两端与固定血管的缝线结扎，针距可根据血管动静脉直径做相应调整，并选择好缝合血管的针线。图4-22 荷包缝合法（1）荷包缝合；（2）打结；（3）打结后组织包埋完整图4-23 间断褥式缝合法图4-24 血管吻合连续外翻缝合法
2.缝合技术操作要求
对各种组织和器官进行缝合时，都应按要求的操作步骤进行才能达到理想而完美的缝合目的，利于切口及组织管道重建的愈合。（1）组织的分层对合：
良好的组织分层对合是达到最佳愈合的前提，愈合后表面最平整，粘连最轻，瘢痕最少。（2）缝合方法及操作正确：
不同的组织和器官，均有不同的缝合方法。进针、出针、缝合线的走行、缝合的深浅、内外翻等都必须根据不同组织器官符合相应的要求。（3）缝合针线及针距边距要适当：
根据不同的组织，选择不同的缝合材料，才能达到缝合严密、牢固。不同的组织，不同的创口，缝合针距和边距多少也不尽相同，必须根据具体情况来决定边距和针距的大小，并做到均匀一致。在保证创口良好对合的前提下，缝合线越少越好，以减少术后异物反应，使之恢复满意。
3.注意要点（1）组织分层缝合，严密对合，勿留死腔，是保证伤口愈合的前提。如表皮对筋膜、空腔脏器的黏膜对筋膜、创口的深部积液等都是招致伤口延迟愈合或伤口感染的主要原因。（2）针距和边距应均匀一致，整齐美观，过密或过疏均不利于伤口的愈合。（3）结扎的张力要适当。缝合线结扎过紧易将缝合组织切割，使绑扎的组织缺血坏死，愈合后形成明显的十字缝合线瘢痕。因组织的愈合不是靠缝合线的绑扎，而是借助缝合线的暂时拉拢，使组织间产生纤维性的粘连而愈合。因此，适度掌握缝合线的松紧度，有利于创口的愈合。
4.拆线
当切口组织已达有机结合后，皮肤缝线需要拆除。拆除缝线的时间，要根据切口的性质、缝合时的张力、缝线的种类、组织愈合能力等因素而定。一般情况下，头颈部术后4～5天拆线，躯干部术后7～8天拆线，四肢的手术术后10天后拆线。减张缝合9～10天后拆线。老年患者、营养不良等可推迟拆线时间或间断拆线。拆线具体方法是先按换药的常规方法消毒切口区域后，左手持镊子将线结轻轻提起，使埋入皮肤内的一小段缝线稍露出，右手将微微张开的线剪插入线结与皮肤之间的间隙，紧贴针眼处的皮肤将线剪断，然后迅速轻巧地将缝线顺势牵拉出，这样可避免拉开切口，造成患者不适或皮下污染（图4-25）。最后用酒精棉球消毒切口，覆盖无菌纱布，胶布固定。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]