作者：杨娟
出版社：湖北科学技术出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
外科疾病中西医结合护理：常见疾病中西医结合护理丛书试读：
前言
中医认为人是一个有机整体，其与自然和社会相统一，其源盖出于《内经》“人与天地相应”的观点（《灵枢·邪客》），强调天和人的统一，指出这是“天地之大纪，人神之通应也”（《素问·至真要大论》），即根据季节气候、地理环境的特点，结合病机制订治疗护理大法，体现了辨证论治的整体性和灵活性。强调“治不法天纪，不团地之理，则灾害至矣”, “必先岁气，毋伐天和”，这种将患者置于自然和社会的整体中通盘考虑的护理理念与现代护理所提倡的对病人进行系统、整体、全身心的护理理念不谋而合。近年来为丰富整体护理的内涵，将中医“辨证施护”和“天人合一”的整体观念融入现代护理，在继承祖国医学基本学术思想如整体观、辨证论治观等基础上，吸收现代护理理论及工作模式和护理技术操作技能，将中西医护理的优势结合起来形成的中西医结合护理模式，已在临床工作中逐渐成为防治疾病、解除病痛的重要护理手段。
随着现代临床疾病谱的不断变化，中西医结合外科领域临床专科的不断分化和发展，为我们中西医结合外科护理提出了更高的要求。为了适应现代中西医结合外科专业领域飞速发展的要求，在外科护理工作中充分发挥中西医结合的特色，促进外科中西医结合护理学术的发展，不断提高护理质量，在2004版《中西医结合护理常规》一书的基础上，我们结合现代外科临床对原有的疾病谱进行了扩充，内容更为详尽和全面。《常见疾病中西医结合护理丛书》之《外科疾病中西医结合护理》共分为两篇：第一篇为中西医结合护理常规，共有76种疾病，每个疾病均按照概述、病因和病机、临床表现、诊断、常见并发症、治则、护理评估、一般护理、症状和证候施护、健康教育、药膳食疗方11个方面来进行编撰。第二篇为护理操作规程及诊疗技术护理配合，包括临床中西医专科操作32种、麻醉专科的护理和诊疗护理技术配合27种。
本书的编撰人员均为外科护理临床专家，为了保证该书的科学性和严肃性，在编写过程中她们反复推敲，仔细斟酌，精心编撰，工作认真负责，一丝不苟，付出了大量的心血。由于时间和水平有限，书中恐有缺点和不足，在此恳请各级医疗机构和中西医结合外科护理人员提出宝贵意见，使本书不断充实和完善，以便今后进一步修订和提高。编者2013年9月第一篇中西医结合护理常规第一章移植第一节 移植器官的获得【概述】
移植（transplantation）是指将一个个体的细胞、组织或器官用手术或介入等方法，植入到自体或另一个体的同一或其他部位，以替代或增强原有细胞、组织或器官功能的一门医学技术。
器官移植主要是指实体器官整体或部分的，并需要进行器官所属血管及其他功能性管道结构重建的移植。如肾脏、肝脏、心脏、胰腺、肺脏、小肠、脾脏移植，以及心肺、肝肾、胰肾、腹腔器官联合移植等。【分类】
根据器官移植供受双方的遗传关系，可分为自体移植、同系移植、同种异体移植和异种移植。
1．自体移植
供者与受者系同一个体，故对移植物不发生免疫排斥，如肾动脉狭窄患者切除狭窄段动脉后实施的自体肾移植，肝外伤或肿瘤患者切除肝脏经体外处理后移植回腹腔的自体肝移植。
2．同系移植
移植物取自遗传基因与受者完全相同的或基本相似的供者，如同卵双生间移植或近交系动物间移植，一般都可成功。这类移植在临床非常少见。
3．同种异体移植
供者和受者同种但非同一个体，遗传基因有差异，常伴排斥反应。临床器官移植多属此类，移植术后需要长期应用免疫抑制药物预防排斥反应。
4．异种移植
不同种之间的移植，排斥率极高，目前尚无长期存活的报道。由于预后不良，并且涉及伦理等问题，目前绝大多数国家禁止临床开展此类移植。【供体的选择】
1．器官的捐献
移植器官的来源可分为尸体器官和活体器官。前者是目前国内移植器官的主要来源。在无相关立法的国家，或虽有立法但受宗教和文化影响的国家，亲属供体是唯一的器官来源。尸体器官为脑死亡或心脏死亡供者捐献。由于移植器官的短缺，活体亲属供肾、供肝已被医学界广泛接受。
2．器官的选择
选择年龄较轻捐献者的器官当属最好，但由于器官短缺，随着移植经验的不断积累，供体年龄的界限也不断放宽。供肺、胰腺者不超过55岁，供心脏、肾、肝者分别不超过60岁、65岁、70岁。极少采用年龄大于70岁供体的器官用于移植。原则上供移植用的器官（特别是肝）体积应和受体切除的器官匹配。
下列情况禁忌作为器官移植的供体：已知有全身性感染伴血培养阳性或尚未彻底治愈，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，或恶性肿瘤。采用乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有相关脏器病史者的器官也应慎重。有丙型肝炎病史供体的肾可用于曾患丙型肝炎的受体。
按移植免疫学的要求来筛选供、受体，对减轻或降低同种异体移植术后的免疫排斥反应具有重要意义。为了预防过于剧烈的、甚至致命的排斥反应，移植前应作下列检查：（1）ABO血型测定：ABO血型抗原除在红细胞上表达之外，还表达在血管内皮上。
因此，同种异体间的移植通常需满足血型相同或符合输血原则。（2）淋巴细胞毒交叉配合试验：指受体的血清与供体淋巴细胞之间的配合试验，
是临床移植前必须检查的项目。淋巴细胞毒交叉配合试验＜ 10%或为阴性才能施行肾移植。如果受体以前曾经接受过输血、有过妊娠或接受过同种异体移植，很可能在其血清内已产生抗淋巴细胞的抗体，对人类白细胞抗原（HLA）敏感。此时淋巴细胞毒交叉配型试验可呈阳性，器官移植术后将可能发生超急性排斥反应。（3）HLA配型：国际标准要求检测供体与受体I类抗原HLA-A、B位点，Ⅱ类抗原HLA-DR位点。大量研究表明，HLA 6个位点配型与亲属肾移植、骨髓移植的存活率有较密切关系。HLA-A、B和DR不相匹配器官移植的效果。随着新型免疫抑制药物在临床应用，这种差异在逐渐减小。【器官的切取与保存】
供体类型不同或所需器官不同，其切取与保存的方法也不同。获得器官的过程主要包括切开探查、原位灌注、切取器官、保存器官和运送。从同一个尸体供体可获取心、肺、肾、肝、胰腺等器官，以及角膜等组织，分别移植于多个受体。
手术切下已阻断血液供应的器官后，在35～37℃温度下短期内即趋向失去活力。因此，为保证供体器官的功能和移植后的存活率，缩短热缺血和冷缺血时间、低温保存、避免细胞肿胀和生化损伤极为重要。所谓热缺血时间是指器官从供体血液循环停止或局部血供终止到冷灌注开始的间隔时间，这一期间对器官的损害最为严重，一般不应超过10分钟。冷缺血时间则是指从供体器官冷灌注到移植后血供开放前所间隔的时间，包括器官保存阶段。过长的冷缺血时间对移植器官的功能恢复和长期存活率有不良的影响。此外，切取时应尽力避免对供体器官的机械损伤和破坏，以保证移植物质量。用特制的器官灌洗液（0～4℃）快速灌洗器官，尽可能将血液冲洗干净。灌洗的2压力保持在60～100 cm H，肝的灌注量需2～3 L，肾和胰腺需200～500 ml。然后保存于2～4℃灌洗液中直至移植。UW、HTK和Hartmann等器官灌洗保存液在临床最为常用。UW液的阳离子浓度与细胞内液相似，为仿细胞内液型；Hartmann液是由乳酸钠林格液加清蛋白组成，为细胞外液型；而HTK液为非细胞内、外液型。Hartmann液多用于器官切取冷灌注，UW和HTK液多用于保存器官。虽然理论上UW液可保存胰腺、肾达72小时，保存肝20～24小时，但临床上大多将器官保存时限定为：心5小时，肾40～50小时，胰腺10～20小时和肝12～15小时。【器官移植领域的特殊问题】
1．供体短缺
供体短缺是全世界器官移植领域面临的共同问题，各国都在积极拓展器官来源。脑死亡器官捐献和心脏死亡器官捐献是欧美等国家最主要的器官来源。通过积极宣传和器官捐献协调员的推动，在西班牙、克罗地亚等国家器官捐献率可高达30/100万左右，有效缓解了器官短缺问题。
在日本、韩国、香港、台湾等国家和地区，活体肝移植技术相当成熟，成为缓解器官短缺问题的有益补充。在我国大陆地区，由卫生部积极推动公民逝世后器官捐献工作，目前也已初见成效。
2．器官分配
如何公平分配器官也是器官移植领域的热点问题。美国通过器官分享网络进行受者登记以及供受体匹配和器官分配工作，保证将器官优先分配给最需要的患者。中国器官分配共享系统借鉴欧盟和美国的器官捐献模式，建立起潜在器官捐献者识别系统、器官捐献者登记及器官匹配系统和器官移植等待者预约名单系统，系统依据相关政策执行无人为干预的供受者匹配、器官分配过程，依据公平公正公开的原则进行器官分配。
3．伦理问题
伦理问题一直是器官移植领域争论的焦点。活体捐献、脑死亡捐献虽然已经成功开展多年，但是针对供体保护、知情同意、捐献获取程序等问题的争议仍然存在。异种移植的问题则更为复杂，虽然异种移植可能在未来成为缓解供体短缺问题的解决途径，但是考虑到现阶段异种移植的不良预后以及疾病播散等风险，目前大多数移植专家都不鼓励异种移植，更有不少国家明确规定禁止实施异种移植。第二节 器官移植【概述】
器官移植主要是指实体器官整体或部分的、并需要进行器官所属血管及其他功能性管道结构重建的移植。如肾脏、肝脏、心脏、胰腺、肺脏、小肠、脾脏移植，以及心肺、肝肾、胰肾、腹腔器官联合移植等。肾移植
在临床各类器官移植中疗效最显著。长期存活者工作、生活、心理、精神状态均属满意。亲属活体供肾肾移植效果明显优于尸体供肾。HLA完全相同的同卵双生兄弟姐妹间肾移植1年移植物存活率达95%以上，病人存活率超过97%。统计表明，肾衰竭病人越早接受透析，移植肾存活率越高；而透析时间越长，术后发生移植肾延迟复功的比例越高，所以应尽早肾移植。【肾移植的适应证】
一般来讲，肾移植是慢性肾功能不全最理想的治疗方法，故凡是慢性肾功能不全发展至终末期，均可用肾移植治疗。但为了提高肾移植存活率，临床上选择合适的患者较为严格，一般从病情、原发病种类、年龄等方面考虑。
Scr＞1326μmol/L（15 mg/dl）, Ccr＜5 ml/min是肾移植的基本依据。从原发病来讲，最常见的适合作肾移植受者的原发病是原发性肾小球肾炎，其次是慢性肾盂肾炎、间质性肾炎和囊性肾病。年龄虽然不是选择的主要指标，但以在15～55岁的青壮年为好。【肾移植的禁忌证】（1）当肾脏疾病是由全身疾患所引起的局部表现时，不能考虑肾移植，因为这一疾病将蔓延到移植的肾脏。如淀粉样变性、结节性动脉周围炎和弥漫性血管炎等。（2）全身严重感染、肺结核、消化性溃疡和恶性肿瘤病人，不能考虑肾移植。因在移植后应用免疫抑制剂和类固醇时，疾病将迅速恶化。（3）当患有严重的内科疾病无法耐受手术或麻醉时，不能考虑肾移植。如：严重的心脏病、慢性阻塞性肺病、肝硬变等。（4）因为移植后需要终生维持治疗，患有精神性疾病、患者依从性差、经济条件差的患者，不能考虑肾脏移植。【常见并发症】
由于器官移植患者术前即存在器官功能不全，手术创伤大，术后需要常规应用免疫抑制药物治疗，术后早期容易发生感染性并发症和手术技术相关性并发症。近年来，随着手术技术和围术期治疗水平的提高，术后早期并发症发生率和死亡率已经显著下降。
排斥反应是器官移植患者需要终生警惕的问题。目前临床上常规应用免疫抑制药物进行预防。术后早期是排斥反应的高发时间，常需联合应用大剂量免疫抑制药物进行预防，随着移植术后时间的延长，排斥反应的发生风险逐渐降低，可以逐步降低免疫抑制程度。对于急性排斥反应，可以采取激素冲击和增加免疫抑制药物浓度等方法进行治疗，而对于慢性排斥反应，目前尚缺乏有效的逆转措施，主要以预防为主。
由于长期应用免疫抑制药物，器官移植受者容易罹患移植术后新发肿瘤、移植术后新发糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、心脑血管疾病等并发症。移植术后患者需定期门诊随访检查，以期早期发现和治疗上述并发症。【术前护理】（1）禁烟：吸烟会刺激气管、引起咳嗽，术后容易导致肺部感染，应术前一周起开始戒烟。（2）呼吸训练：麻醉影响肺部扩张，长期卧床影响呼吸，术前进行深吸气训练，可使术后肺顺应性良好，预防肺部并发症。可采用吹气球的方法训练。（3）训练卧床排便。（4）饮食：术前应补充高蛋白、高维生素饮食，以满足术后机体高代谢的需要。（5）保持良好的心境对术后康复很重要，术前护士和医生会向您解释疾病、手术和用药的基本知识。在您了解了有关知识后，应保持放松的心情，将家庭、工作、经济等问题暂时置于脑后，保证良好的睡眠，术前晚如睡眠不好，应告知护士。（6）做好皮试、备皮、备血等相关术前准备工作。【术后护理】（1）按一般外科护理常规及麻醉后常规护理。（2）观察生命体征变化：术后收缩压应在130 mmHg以上，收缩压＞180 mmHg，易引起高血压危象，收缩压＜110 mmHg，易影响移植肾血流灌注，均需通知医生。24小时后若病人血压脉搏稳定可改为4小时测定一次。监测体温每日3次，体温升高提示可能出现感染、排异反应，应及时通知医生。（3）观察出入量：每日准确记录病人出入量，入量：尿量为1.3∶1～1.5∶1。每小时尿量小于50 ml或大于200 ml时应立即报告医生进行处理。（4）取平卧位，移植侧下肢屈曲15～25，减少切面疼痛、手术血管吻合处张力，以利于伤口愈合。（5）术后肠蠕动恢复，肛门排气后，给高热量，高蛋白，高维生素，易消化的软食，鼓励患者多饮水。（6）观察切口渗血情况及有无外科并发症如：切口出血、血肿、尿瘘、淋巴瘘、肾破裂等。如渗血至敷料外要报告医师，及时更换，保持局部清洁干燥，腹带要高压灭菌后使用。（7）每日早、晚各测体重1次，并记录。（8）应用大剂量免疫抑制剂时，注射部位要严格消毒，并保持皮肤清洁干燥。（9）移植同侧下肢避免过度屈曲，并禁止作静脉注射。（10）加强基础护理，预防呼吸道感染，鼓励患者做深呼吸，痰液黏稠者，给予雾化吸入。（11）移植后1个月内，应重点观察急性排斥发生。注意防止感染，严格执行无菌操作，加强病室消毒隔离，注意口腔卫生。【健康教育】（1）定期复查：术后1～3个月每周1次，4～12个月每2周1次，1年以后每月1次。门诊复查血、尿常规，血肌酐、尿素氮、环孢霉素A血药浓度，钾钠氯及肝功能，以观察移植肾功能及免疫抑制药物的肝、肾毒性作用，以利医生及时调整用量。（2）遵医嘱服药。（3）观察：每日观察并记录血压、尿量等变化，发现异常及时到医院就诊，不得随意更改免疫抑制药物的用量，以免诱发排异反应或引起药物中毒。（4）饮食：饮食以清淡易消化、富有营养为宜。忌食各种补品及增加免疫力的药物，以免诱发排异反应。同时病人应了解排异反应的表现，发现异常及时到门诊就诊。（5）防止感染：保持个人卫生，尽量减少去人员多的公共场所，避免到患病或易感人群之中，防止感染。（6）活动：病人一般不宜从事重体力劳动，但要适当参加户外活动，做到劳逸结合，防止劳累过度、抵抗力下降而诱发感染。活动中注意保护表浅的移植肾不受外伤。（7）病人应培养乐观平静，宽容豁达的性格，避免感情上的波动影响心理健康，降低抵抗力引起疾病。第二章颅内压增高和脑疝第一节 颅内压增高【概述】
颅内压（intracranial pressure, ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅腔是由颅骨形成的半封闭体腔，成年后颅腔的容积固定不变，为1400～1500 ml。颅腔内容物主要包括脑组织、脑血液、脑脊液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力。颅内压通常以侧卧位时腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺所测得的脑脊液压力为代表，也可以通过颅内压监护系统直接测得。
颅内压增高（increased intracranial pressure）是神经外科常见的临床综合征。是由颅脑疾病等多种病理损害发展至一定阶段，使颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小，超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续超过正常上限，出现头痛、呕吐和视乳头水肿三个主要表现的综合征。【病因和病机】
引起颅内压增高的原因可分为如下五大类。（1）颅内占位性病变挤占了颅内空间，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。（2）脑组织体积增大，如脑水肿。（3）脑脊液循环和（或）吸收障碍所致梗阻性脑积水和交通性脑积水。（4）脑血流过度灌注或静脉回流受阻，见于脑肿胀、静脉窦血栓等。（5）先天性畸形使颅腔的容积变小，如狭颅症、颅底凹陷症等。【临床表现】（1）头痛：颅内压增高最常见症状之一，以早晨或晚间较重，部位多在额部及颞部，可从颈枕部向前方放射至眼眶。头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见。（2）呕吐：头痛剧烈时可伴有恶心和呕吐。呕吐呈喷射性，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。（3）视神经乳头水肿：是颅内压增高重要客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。若视神经乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心缩小，称为视神经继发性萎缩，颅内压增高不能及时解除，视力恢复困难，甚至失明。
头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高典型表现，称为颅内压增高“三主征”。颅内压增高的三主征各自出现的时间并不一致，可以其中一项为首发症状。颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹和复视，但无定位诊断价值。（4）意识障碍及生命体征变化：疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例，可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。（5）其他症状和体征：小儿病人可有头颅增大、头皮和额眶部浅静脉扩张、颅缝增宽或分离、前囟饱满隆起。头颅叩诊时呈破罐音（Macewen征）。【常见并发症】（1）脑水肿：颅内压增高可直接影响脑的代谢及血流量从而产生脑水肿。（2）库欣（Cushing）反应：当颅内压增高接近动脉舒张压时，出现血压升高、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸、血压下降、脉搏细弱，最终呼吸、心跳停止导致死亡。（3）神经源性肺水肿 因颅内压增高，导致全身血压反应性增高，使左心室负荷加重，产生左心室舒张不全，左心房及肺静脉压力增高，引起肺毛细血管压力增加与液体外渗，形成肺水肿。（4）胃肠功能紊乱及消化系统出血 由于颅内压增高，使全身血管收缩，消化道黏膜缺血而产生溃疡。严重者可出现穿孔和出血。（5）脑疝：颅内压增高时，因颅内压力分布不均，部分脑组织将挤进与之相邻的小脑幕孔、枕骨大孔处，而形成脑疝。它是颅内压增高最严重的并发症。【治疗原则】（1）非手术治疗适用于颅内压增高原因不明，或虽已查明原因但仍需非手术治疗者，或作为手术前准备。主要方法如下。
1）限制液体入量：颅内压增高明显者，摄入量应限制在每日1500～2000 ml。
2）降低颅内压 使用高渗性脱水剂（如20%甘露醇），使脑组织间的水分通过渗透作用进入血液循环再由肾脏排出，达到减轻脑水肿和降低颅内压的目的。若能同时使用利尿性脱水剂如呋塞米，降低颅内压效果会更好。（3）激素治疗 应用肾上腺皮质激素可稳定血-脑脊液屏障，预防和缓解脑水肿，降低颅内压。（4）冬眠低温疗法 降低脑的新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展。（5）辅助过度换气。（6）预防或控制感染。（7）镇痛等对症处理 遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶等，以免抑制呼吸。（2）手术治疗：手术去除病因是最根本和最有效的治疗方法。如手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、处理大片凹陷性骨折等。有脑积水者行脑脊液分流术，将脑室内的液体通过特殊导管引入蛛网膜下腔、腹腔或心房。若难以确诊或虽确诊但无法切除者，可行侧脑室体外引流术或病变侧颞肌下减压术等来降低颅内压。【护理评估】（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。（2）术前评估
1）了解病人的年龄及有无脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤及高血压等病。
2）评估病人有无呼吸道梗阻、便秘、剧烈咳嗽、癫痫、高热等。
3）评估头痛的部位、性质、程度、持续时间及有无因肢体功能障碍而影响自理能力。
4）评估病人是否因呕吐影响进食，有无水电解质紊乱及营养不良；有无视力障碍、偏瘫或意识障碍等。
5）了解CT或MRI等检查是否证实颅脑损伤或占位性病变等。
6）评估病人及家属对疾病的认知和适应程度。（3）术后评估
了解手术类型，注意病人生命体征、意识、瞳孔及神经系统症状和体征，判断颅内压变化情况。观察伤口及引流情况，判断有无并发症发生。【一般护理】（1）体位：床头抬高15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。2（2）给氧：持续或间断给氧，降低PaCO，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。（3）饮食与补液：不能进食者，成人每日补液量控制在1500～2000 ml，其中等渗盐水不超过500 ml。保持每日尿量不少于600 ml。控制输液速度，防止短时间内输入大量液体加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食，但需适当限盐。（4）维持正常体温和防治感染：高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧，故应及时给予有效的降温措施。遵医嘱应用抗生素预防和控制感染。（5）加强生活护理：适当保护病人，避免意外损伤。【健康教育】（1）颅内压增高病人应避免剧烈咳嗽、便秘、提重物等，防止颅内压骤然升高而诱发脑疝。（2）应进食清淡、营养丰富，低盐低脂、易消化的饮食。（3）告知病人若出现经常头痛，并进行性加重，伴有呕吐，经一般治疗无效，应及时到医院检查，以排除颅内压增高。（4）对有神经系统后遗症的病人，要针对不同的心理状态进行心理护理，调动他们的心理和躯体的潜在代偿能力，鼓励其积极参加各项功能训练，如肌力训练、步态平衡训练、排尿功能训练等，最大限度地恢复其生活能力。第二节 脑疝【概述】
颅内占位病变导致颅内压增高到一定程度时，颅内各分腔之间的压力不平衡，脑组织从高压区向低压区移位，部分脑组织被挤入颅内生理孔隙中，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，出现严重的临床症状和体征，称为脑疝（brain herniation）。脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因。
根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，可将脑疝分为以下常见的三类：（1）小脑幕切迹疝，又称颞叶钩回疝，是位于小脑幕切迹缘的颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下。（2）枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝，是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被推挤向椎管内。（3）大脑镰下疝，又称扣带回疝，是一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。【病因和病机】
颅内任何部位占位性病变发展到严重程度均可导致颅内各分腔压力不均而引起脑疝。常见病因有：（1）外伤所致各种颅内血肿，如硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿。（2）各类型脑出血、大面积脑梗死。（3）颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤。（4）颅内脓肿、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变。（5）医源性因素，对于颅内压增高病人，进行不适当的操作如腰椎穿刺，可因放出脑脊液过多过快，使各分腔间的压力差增大，而促使脑疝形成。【临床表现】
不同类型的脑疝各有其临床特点，在此仅简述小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝的临床表现。（1）小脑幕切迹疝
1）颅内压增高的症状：① 剧烈头痛，其程度进行性加重伴烦躁不安；② 与进食无关的频繁喷射性呕吐。③ 急性脑疝病人视神经乳头水肿可有可无。
2）瞳孔改变：是颅内压增高导致脑疝重要指征之一，双侧瞳孔是否等大、等圆及对光反射是否灵敏，如果两侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反射差或出现分离现象，常表示脑干损伤；如果一侧或双侧瞳孔散大、对光反射消失，甚至眼球固定，表示病情危重。颞叶沟回疝时，由于疝入脑组织直接压迫中脑或动眼神经，常出现瞳孔不等大；病侧瞳孔可先缩小后逐渐扩大，对光反射迟钝或消失。枕骨大孔疝常呈现双侧瞳孔先缩小后逐渐散大至对光反射迟钝、消失。
3）意识改变：患者的意识由清醒转为混乱或嗜睡时，应高度警惕。一般早期呈现出烦躁不安，注意力涣散，继而出现反应迟钝或消失等意识障碍进行性加重的表现。
4）运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的信号。
5）生命体征紊乱：表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达41℃以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。（2）枕骨大孔疝由于脑脊液循环通路被堵塞，常出现颅内压增高，病人剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位的表现。【诊断】
仔细询问病史症状与体征，由此作出初步诊断。发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征，颅内压骤然增高，进行性剧烈的头痛、进行性瘫痪及视力进行性减退等症状时，都应考虑到有颅内病变可能。对于临床疑诊病例，应及时选择恰当的辅助检查，以利早期诊断和治疗。【治疗原则】
病人一旦出现典型的脑疝症状，立即给予脱水治疗以降低颅内压，确诊后尽快手术去除病因；若难以确诊或虽确诊但病变无法切除者，可通过脑脊液分流术、侧脑室外引流术或病变侧颞肌下、枕肌下减压术等姑息性手术来降低颅内压。【护理评估】（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。（2）详细了解发病经过，脑疝形成的原因、时间。（3）评估病人全身情况，有无意识障碍瞳孔改变、呼吸困难、肢体偏瘫及伴随症状。（4）通过观察CT扫描片中中线偏移的多少来确定脑疝的严重程度及发病的部位。（5）了解病人家庭情况。【一般护理】（1）病人立即平卧，头部抬高15°～30°。（2）遵医嘱快速静脉滴入甘露醇等脱水剂，并观察脱水效果。（3）保持呼吸道通畅，及时吸痰，充分给氧。（4）准备气管插管盘及呼吸机，对呼吸功能障碍者，行人工气管插管，必要时行气管切开术。（5）密切观察生命体征、意识、瞳孔变化。（6）紧急做好术前特殊检查及术前准备。（7）留置导尿管，并记录尿量。【健康教育】（1）向患者讲解脑疝的相关知识，原因及症状，以及相关促发因素。（2）指导病人避免用力咳嗽和用力排便等。（3）保持呼吸道通畅。（4）发生脑疝及时进行急救处理。（5）做好家属的心理疏导。第三章颅脑损伤第一节 头皮损伤
头皮损伤均由直接外力造成，损伤类型与致伤物种类密切相关。钝器常造成头皮挫伤、不规则裂伤或血肿，锐器大多造成整齐的裂伤，发辫卷入机器则可引起撕脱伤。单纯头皮损伤一般不会引起伤员严重后果，但在颅脑损伤的诊治中不可忽视，因为：① 根据头皮损伤的情况可推测外力的性质和大小，而且头皮损伤的部位常是着力部位，而着力部位对判断脑损伤的位置十分重要；② 头皮血供丰富，伤后极易失血，部分伤员尤其是小儿可因此导致休克；③ 虽然头皮抗感染和愈合能力较强，但处理不当，一旦感染，便有向深部蔓延引起颅骨骨髓炎和颅内感染的可能。一、头皮血肿【概述】
头皮血肿通常位于皮下组织、帽状腱膜下或骨膜下，不同的部位和范围有助于损伤机制的分析，并可对颅脑损伤做初步的估计。根据血肿发生的部位深浅程度不同，分为皮下、帽状腱膜下和骨膜下血肿三种类型。（1）皮下血肿位于表皮层和帽状腱膜层之间，受皮下纤维纵隔的限制，血肿体积小，张力高，压痛明显。（2）帽状腱膜下血肿。头皮受到斜向暴力时，头皮产生滑动，造成此层的血管破裂，引起出血。由于无纤维间隔，故血肿弥散，可波及全头，张力低，疼痛轻。（3）骨膜下血肿，出血多来源于板障出血或骨膜剥离。范围限于骨缝，质地较硬。【病因和病机】（1）外伤：当近于垂直的暴力作用在头皮上由于有颅骨的衬垫常致头皮挫伤或头皮血肿严重时可引起挫裂伤。（2）新生儿产伤：新生儿头皮血肿是产科较常见的产伤之一，是由于胎儿娩出时颅骨和母体骨盆相摩擦或受挤压致颅骨骨膜损伤和骨膜下血管破裂，血液积聚在骨膜与颅骨之间而形成。【临床表现】（1）皮下血肿：血肿范围比较局限，中心较软而有波动，周边因水肿浸润变硬而相对隆起，形成清楚的边界，血肿表面常有擦、挫伤。（2）帽状腱膜下血肿：血肿范围广泛，严重时遍及整个头颅穹窿部，血肿边界与帽状腱膜附着边缘一致。前界至眉弓、后界达上项线和两侧可至颞弓或耳上方。肿胀区触之有明显的波动感。（3）骨膜下血肿：血肿范围以颅缝为界，血肿位于骨膜与颅骨外板之间。婴幼儿骨膜下血肿如不及时处理，常形成坚硬的骨性外壳或骨化，因而，这种头皮血肿可看成颅骨骨折的一种间接征象。【诊断】（1）头颅X线片检查：皮下血肿因其体积小、张力高、压痛明显，周边较中心区硬，易误认为颅骨凹陷性骨折。头颅X线片检查可了解有无合并颅骨骨折。（2）CT检查。【常见并发症】（1）血肿感染：头发及头皮屑隐藏污垢和细菌，发生开放伤后，容易引起感染。（2）休克：头皮损伤后出血较多，头皮血肿较大，易发生休克，在临床工作中应该引起重视。【治疗原则】
早期冷敷，24～48小时后热敷。血肿较小者，1～2周可自行吸收，无须特殊处理；血肿较大者，可在48小时后穿刺抽吸加压包扎，而骨膜下血肿严禁加压包扎。【护理评估】（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。（2）详细了解受伤过程、时间，是否出现昏迷、恶心呕吐等情况。（3）观察患者意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。【一般护理】（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。（2）保持病室环境干净、舒适、整洁、安静、温湿度适宜。（3）密切观察病人意识瞳孔及生命体征的变化。（4）患者常因意外受伤、局部疼痛，易产生恐惧心理，应热情接待患者，给予及时妥善的治疗处理，以减轻患者恐惧。【健康教育】（1）注意休息，避免过度劳累。（2）限制烟酒及辛辣刺激性食物。（3）如原有症状加重，不明原因发热应及时就诊。（4）避免挠抓伤口，待伤口痊愈后方可洗头。（5）形象受损者，可暂时戴帽、戴假发修饰，必要时可行整容、美容术。二、头皮裂伤【概述】
头皮裂伤多因锐器所致，其伤口较平直，创缘整齐，除少数锐器可进入颅内造成开放性脑损伤外，大多数裂伤仅限于头皮，虽可深达骨膜，但颅骨常完整。因钝器或头部碰撞造成的头皮裂伤多不规则，创缘有挫伤痕迹。常伴颅骨骨折或脑损伤。【病因和病机】
头皮裂伤常因钝器打击头部造成。此类损伤往往都有不规则伤口，伴有挫伤。伤口内多有毛发、泥等异物嵌入。【临床表现】
头皮裂伤为开放性的头皮损伤，患者自觉局部剧痛、伴有不同程度的出血，出血量依裂伤大小及深浅有所不同。浅层裂伤，常因断裂血管不能随皮下组织收缩而自凝，故出血量较帽状腱膜全层裂伤者多。【诊断】
头皮裂伤往往合并颅骨骨折或脑损伤，故这种患者应做全面的神经系统检查和CT扫描，以明确是否有颅脑损伤。【常见并发症】（1）感染：头皮裂伤的伤口内常伴有头发、泥沙等异物，如未及时彻底清除，易发生感染的可能。（2）脑脊液或脑组织外溢：应按开放性脑损伤处理。【治疗原则】
处理的原则为尽早实行清创缝合，即使伤后已达24小时，只要无明显感染征象，仍可彻底清创一期缝合。常规应用抗生素和TAT。缝合时应将帽状腱膜同时缝合，以利止血。对于局部头皮缺损直径小于3～4 cm的，可将帽状腱膜下层游离后缝合；或行同S形、三叉形松解切口，以利缝合。头皮缺损过大的可行皮瓣转移或移植术修复。由于头皮抗感染能力强，一期缝合时限可适当延长至伤后48～72小时。【护理评估】（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。（2）详细了解受伤过程、时间，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生。（3）观察患者意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。（4）了解病人家庭情况。【一般护理】（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。（2）保持病室环境干净、舒适、整洁、安静、温湿度适宜。（3）观察患者意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。（4）病情观察
1）观察患者有无面色苍白、皮肤湿冷，血压下降、脉搏细速等休克症状的发生，一旦发生，应立即通知医生，建立静脉通道，做好休克的相关护理。
2）评估患者疼痛程度，向患者解释疼痛发生的机制，伤后48小时内冷敷可减轻疼痛，必要时可适当给予止痛药物。
3）观察伤口有无渗血、渗液及红肿热痛等感染征象。
4）观察患者意识、瞳孔，生命体征。如患者出现意识加深，一侧瞳孔散大等，提示有硬膜外血肿发生，应立即通知医生，及时行CT检查确诊。【健康教育】（1）向病人讲解疾病相关知识，树立其战胜疾病的信心。（2）保持室内空气新鲜，减少陪护及探视人员，因密集的人员流动，增加感染机会，也影响病人休息。（3）如有脑脊液外漏者，应劝告病人勿挖耳、抠鼻，也勿屏气用力排便、咳嗽或打喷嚏。严禁堵塞、冲洗耳鼻，防止脑脊液反流入颅内造成颅内感染。（4）嘱病人进高蛋白、高热量、高维生素、易消化吸收的饮食；限制烟酒、辛辣刺激性的食物。（5）病人出院后如有不适及时就医，定期复诊。三、头皮撕脱伤【概述】
头皮撕脱伤是最严重的头皮损伤。由于皮肤、皮下组织和帽状腱膜三层紧密连接，所以在强烈的牵扯下，往往将头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱。撕脱范围与受到牵扯的头发面积相关，严重者整个头皮甚至连前部的额肌、部分骨膜一起撕脱，使颅骨裸露。【病因和病机】
头皮撕脱伤几乎均因发辫卷入转动的机器所致。【临床表现】
头皮撕脱的范围，严重时可达整个帽状腱膜的覆盖区，前至上眼睑和鼻根，后至发际，两侧累及耳郭，甚至面颊部。患者常因剧烈疼痛和大量出血，而发生休克。但较少合并颅骨骨折或脑损伤。【诊断】
头皮损伤因发辫卷入转动的机器，使头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱。【常见并发症】（1）感染：急性头皮感染多为伤后初期处理不当所致，常发生于皮下组织，局部有红、肿、热、痛，耳前 耳后或枕下淋巴结有肿大及压痛，由于头皮有纤维隔与帽状腱膜相连，故炎症区张力较高，患者常疼痛难忍，并伴全身畏寒，发热等中毒症状，严重时感染可通过导血管侵入颅骨或颅内。（2）休克：头皮撕脱伤由于创面大，出血多，剧烈疼痛极易发生休克。故应密切观察生命体征，建立静脉通道，遵医嘱补液，必要时补充血容量。【治疗原则】
头皮撕脱伤应根据伤后时间、撕脱是否完全、撕脱头皮的条件、颅骨是否裸露、创面有无感染征象等情况采用不同的方法处理。（1）若皮瓣尚未完全脱离且血供尚好，可在细致清创后原位缝合。（2）如皮瓣已完全脱落，但完整，无明显污染，血管断端整齐，且伤后未超过6小时，可在清创后试行头皮血管（颞浅动、静脉或枕动、静脉）吻合，再全层缝合撕脱的头皮。如因条件所限，不能采用此法，则需将撕脱的头皮瓣切薄成类似的中厚皮片，置于骨膜上，再缝合包扎。（3）如撕脱的皮瓣挫伤或污染较重已不能利用，而骨膜尚未撕脱，又不能作转移皮瓣时，可取腹部或大腿中厚皮片作游离植皮；若骨膜已遭破坏，颅骨外露，可先作局部筋膜转移，再植皮。（4）伤后已久，创面已有感染或经上述处理失败者，只能行创面清洁和更换敷料，待肉芽组织生长后再行邮票状植皮。如颅骨裸露，还需作多处颅骨钻孔至板障层，等钻孔处长出肉芽后再植皮。（5）常规使用抗生素和TAT预防感染。【护理评估】（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。（2）详细了解受伤过程、时间。（3）观察患者意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。（4）了解病人家庭情况。【一般护理】（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。（2）保持病室环境干净、舒适、整洁、安静、温湿度适宜。（3）观察患者意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。（4）术后麻醉未清醒时给予去枕平卧，头偏向一侧。待麻醉清醒后，可抬高头部。有利于静脉回流，从而减轻头部水肿。头部应垫软海绵垫，变换头部受压部位1次/h，切不可让某一部位头皮长时间受压，影响再植头皮血供，发生压疮、再植头皮坏死。（5）给予高蛋白、高热量。多维生素的流质和半流质饮食，应少食多餐，保证足够的营养供给，必要时给静脉高营养，促进再植头皮成活。（6）患者除头皮全部撕脱外，连同部分眉毛、上睑、部分耳郭一并撕脱，头皮再造加压包扎和耳郭修补后，可致静脉回流不畅，出现水肿。因此应加强护理，睡眠时眼睛应盖上纱布，取半卧位，遵医嘱涂抗生素眼膏或滴眼药水，伤侧耳郭置于悬空位置，以减轻水肿。（7）患者大多为年青女性，伤前面容姣好，而头皮又是人体美的重要标志。伤后心理创伤大，担心术后不能再长头发，面部遗留疤痕影响面容，家人及朋友嫌弃，使患者情绪低落、悲观，对生活失去信心。因此，我们应注意观察患者情绪变化，以亲切和蔼的态度，同情、关心患者，交代家属暂不要提及头发、瘢痕、费用等敏感性的问题，耐心解释病人提出的有关问题，消除不良因素。增加病人对医务人员的信赖感，帮助她重新树立起生活的信心。【健康教育】（1）向病人讲解疾病相关知识，树立其战胜疾病的信心。（2）保持室内空气新鲜，减少陪护及探视人员，因密集的人员流动，增加感染机会，也影响病人休息。（3）嘱病人进高蛋白、高热量、高维生素、易消化吸收的饮食；限制烟酒、辛辣刺激性的食物。（4）病人出院后如有不适及时就医，定期复查。第二节 颅骨骨折
颅骨骨折（skull fracture）指颅骨受暴力作用致颅骨结构的改变。颅骨骨折的重要性不在于骨折本身，而在于颅腔内容的并发损伤。骨折所造成的继发性损伤比骨折本身严重得多，由于骨折常同时并发脑、脑膜、颅内血管及脑神经的损伤，并可能导致脑脊液漏，因此必须予以及时处理。
颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态分为线性骨折和凹陷性骨折；按骨折是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。闭合性颅脑损伤中有颅骨骨折者占15%～20%。一、颅盖骨折【概述】
颅盖骨折按形态可分为线形骨折和凹陷骨折两种。前者包括颅缝分离，较多见，后者包括粉碎骨折。线形骨折几乎均为颅骨全层骨折，个别仅为内板断裂。骨折线多为单一，也可多发，呈线条状或放射状，宽度一般为数毫米，偶尔可达1 cm以上。
凹陷骨折绝大多数为颅骨全层凹陷，个别仅为内板内陷。陷入骨折片周边的骨折线呈环状或放射状。婴幼儿颅骨质软，着力部位可产生看不到骨折线的乒乓球样凹陷。【病因和病机】
颅骨遭受外力时是否造成骨折，主要取决于外力大小、作用方向和致伤物与颅骨接触的面积以及颅骨的解剖结构特点。外力作用于头部瞬间，颅骨产生弯曲变形；外力作用消失后，颅骨又立即弹回。如外力较大，使颅骨的变形超过其弹性限度，即发生骨折。
颅盖骨折的性质和范围主要取决于致伤物的大小和速度：致伤物体积大，速度慢，多引起线性骨折；体积大，速度快，易造成凹陷骨折；体积小，速度快，则可导致圆锥样凹陷骨折。外力作用于头部的方向与骨折的性质和部位也有很大关系：垂直打击于颅盖部的外力常引起着力点处的凹陷或粉碎骨折；斜向外力打击于颅盖部，常引起线形骨折。此外，伤者年龄、着力点的部位、着力时头部固定与否与骨折的关系也很密切。【临床表现】（1）线性骨折发生率最高，局部压痛、肿胀，病人常伴有局部骨膜下血肿。（2）凹陷性骨折好发于额、顶部，多为全层凹陷，局部可扪及下陷区，部分病人仅有内板凹陷，若骨折片损伤脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位体征。【诊断】（1）颅盖骨折依靠头颅X线摄片确诊，凹陷性骨折者可显示骨折片陷入颅内的深度。（2）范围较大和明显的凹陷骨折，软组织出血不多时，触诊多可确定。（3）小的凹陷骨折易与边缘较硬的头皮下血肿混淆，需经X线平片或CT骨窗相方能鉴别。【常见并发症】（1）癫痫：凹陷骨折因骨片陷入颅内，使局部脑组织受压或产生挫裂伤，临床上可出现相应的病灶症状和局限性癫痫。（2）颅内压增高：如并发颅内血肿．可产生颅内压增高症状。（3）颅内出血：凹陷骨折刺破静脉窦可引起致命的大出血。【治疗原则】
线形骨折本身不需要处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕发生硬脑膜外血肿的可能。对凹陷骨折是否需要手术，意见尚不一致。目前一般认为，凡：① 凹陷深度＞1 cm; ② 位于重要功能区；③ 骨折片刺入脑内；④ 骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者，应手术治疗，将陷入的骨折片撬起复位，或摘除碎骨片后作颅骨成形。非功能区的轻度凹陷，或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折，不应手术。【护理评估】（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。（2）了解受伤经过，包括暴力大小、方向，初步判断是否伴有脑组织损伤。（3）观察有无脑损伤引起的癫痫、意识障碍及视力障碍。（4）伤后观察是否有脑脊液外漏。（5）了解病人家庭情况。【一般护理】（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。（2）保持病区环境安静、舒适，空气新鲜，减少不必要的人群流动，防止感染。（3）卧床休息，保证充足的睡眠，必要时给氧。（4）根据病情需要，鼓励病人多食高营养易消化食物，吃饭速度要慢，避免呛咳。（5）病情观察
1）严密观察生命体征，及时发现病情变化。
2）有癫痫发作的患者应注意观察发作前的征兆、持续时间及发作类型。
3）颅内继发性损伤 病人可合并脑挫伤、颅内出血，因继发性脑水肿导致颅内压增高。脑脊液外漏可推迟颅内压增高症状的出现，一旦出现颅内压增高的症状，救治更为困难。因此，应严密观察病人的意识、生命体征、瞳孔及肢体活动等情况，以及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。
4）早期发现继发颅神经损害，及时处理。
5）保护患者安全，对于癫痫和躁动不安的患者，给予专人护理。（6）必要时遵医嘱应用抗生素、破伤风抗毒素和抗癫痫药物，观察用药后疗效。（7）稳定患者情绪，帮助患者正确面对疾病，积极配合康复训练。【健康教育】（1）向病人讲解疾病相关知识。（2）保持生活、工作环境的空气新鲜流通，远离有刺激性的化学气体。（3）嘱病人卧床休息，保证充足的睡眠，根据体力，适当活动。（4）颅脑外伤后发生癫痫极为常见，外伤后两年内发生最多，以后逐减，遵医嘱服用抗癫痫药物。发作时要注意患者安全，注意保护头部及四肢，保持呼吸通畅。（5）语言交流障碍患者，可采用渐进教学法，根据失语不同类型及程度，给予正确指导。（6）指导病人正确面对颅骨骨折，颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间，线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。颅骨缺损者应避免局部碰撞，以免损伤脑组织。（7）嘱咐病人在伤后半年左右做颅骨成形术。适当锻炼，抵御外邪。二、颅底骨折【概述】
颅底骨折绝大多数为线形骨折。由于颅底结构上的特点，横行骨折线在颅前窝可由眶顶达到筛板甚至伸延至对侧，在颅中窝常沿岩骨前缘走行甚至将蝶鞍横断。纵形骨折线邻近中线者，常在筛板、视神经孔、破裂孔、岩骨内侧和岩枕裂直达枕骨大孔的线上，靠外侧者则常在眶顶、圆孔和卵圆孔的线上，甚至将岩骨横断。【病因和病机】
颅底骨折大多由颅盖骨折延伸而来，少数可因头部挤压伤或着力部位于颅底水平的外伤所造成。如果暴力强度较大、受力面积较小，使受力点呈锥形内陷，内板首先受到较大牵张力而折裂。如果外力继续作用，则外板也将随之折裂，形成凹陷性骨折或粉碎性骨折。当外力引起颅骨整体变形较严重，受力面积又较大时，可不发生凹陷性骨折，而在较为薄弱的颞骨鳞部或颅底引发线性骨折，局部骨折线往往沿外力作用的方向和颅骨脆弱部分延伸。【临床表现】
颅底骨折依骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折，临床表现主要有：耳、鼻出血或脑脊液漏；脑神经损伤；皮下或黏膜下瘀血斑。（1）颅前窝骨折：骨折出血可经鼻流出，或进入眶内在眼睑和球结膜下形成瘀血斑，俗称“熊猫眼”或“眼镜征”。脑膜撕裂者，脑脊液可沿额窦或筛窦再经鼻流出形成脑脊液鼻漏。气体经额窦或筛窦进入颅内可引起颅内积气。常伴嗅神经损伤。（2）颅中窝骨折：血液和脑脊液经蝶窦流入上鼻道再经鼻孔流出形成鼻漏。若骨折线累及颞骨岩部，血液和脑脊液可经中耳和破裂的鼓膜由外耳道流出，形成耳漏；如鼓膜未破，则可沿耳咽管入鼻腔形成鼻漏。颞骨岩部骨折常发生面神经和听神经损伤。如骨折线居内侧，亦可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经。靠外侧的颅中窝骨折可引起颞部肿胀。（3）颅后窝骨折：在乳突和枕下部可见皮下淤血（Battle征），或在咽后壁发现黏膜下瘀血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。【诊断】（1）与颅盖骨折不同，颅底骨折的诊断主要依靠临床表现，头颅X线平片的价值有限。（2）CT扫描对颅底骨折有诊断意义，通过对窗宽和窗距的调节（骨窗相）常能显示骨折部位，还能发现颅内积气。【常见并发症】（1）颅内低压综合征：若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现颅内低压综合征。（2）颅内感染：颅底开放性损伤时，合并脑脊液漏，可导致颅内感染。（3）颈动脉-海绵窦瘘或大量鼻出血：颅底骨折偶尔可伤及颈内动脉，造成颈动脉-海绵窦瘘或大量鼻出血。【治疗原则】
颅底骨折如为闭合性，骨折本身无特殊处理。合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后1～2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。【护理评估】（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。（2）了解受伤经过，包括暴力大小、方向、病人当时有无意识障碍，初步判断是否伴有脑组织损伤。（3）有时由于伤情的影响不宜立即做颅底位X线检查，故临床判断极为重要，尤其是伤后随即出现的口鼻出血、外耳道溢血，而局部又无暴力痕迹，应估计有颅底骨折的可能。（4）伤后早期耳、鼻有血性液溢出，应区别是鼻道或外耳道裂伤所致的出血还是混有脑脊液，以判断是否有脑脊液外漏。（5）了解病人家庭情况。【一般护理】（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。（2）严格消毒隔离，防止交叉感染，最好将病人安排在单人病房，同时限制、减少探视陪护人员，病室要早晚开窗通风，保持室内空气流通、清新，每日紫外线消毒两次，每次30分钟。（3）卧床休息，有脑脊液漏的病人头偏向患侧，尽量少搬动。保持呼吸道通畅，必要时给氧。（4）饮食应营养丰富、易消化。富含高蛋白和丰富的维生素，多吃蔬菜、水果等，不宜进食刺激性和坚硬、需用力咀嚼的食物，进食速度宜慢，避免呛咳。（5）病情观察
1）脑脊液漏：病人鼻腔、耳道流出淡红色液体，可疑为脑脊液漏。但需要鉴别血性脑脊液与血性渗液。可将血性液滴于白色滤纸上，若血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈，则为脑脊液漏；或行红细胞计数并与周围血的红细胞比较，以明确诊断。另外，还应区别血性脑脊液与鼻腔分泌物。根据脑脊液中含糖而鼻腔分泌物中不含糖的原理，用尿糖试纸测定或葡萄糖定量检测以鉴别是否存在脑脊液漏。在鼻前庭或外耳道口松松地放置于棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。有时颅底骨折虽伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜均已破裂但鼓膜尚完整时，脑脊液可经耳咽管流至咽部进而被病人咽下，故应观察并询问病人是否经常有腥味液体流至咽部。
2）颅内继发性损伤：应严密观察病人的意识、生命体征、瞳孔及肢体活动等情况，以及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。
3）颅内低压综合征：若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。头痛在立位时加重，卧位时缓解。若病人出现颅压过低表现，可遵医嘱补充大量水分以缓解症状。
4）促进颅内外漏道尽早闭合：病人取半坐卧位，头偏向患侧，借重力作用使脑组织移至颅底，促使脑膜形成粘连而封闭漏口，待脑脊液漏停止3～5日后可改平卧位。如果脑脊液外漏多，应取平卧位，头稍抬高，以防颅内压过低。
5）保持局部清洁：每日2次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意消毒棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。劝告病人勿挖鼻、抠耳。
6）预防颅内逆行感染：脑脊液漏者，禁忌堵塞、冲洗鼻腔、耳道和经鼻腔、耳道滴药，禁忌作腰椎穿刺。脑脊液鼻漏者，严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管。注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等。
7）避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。（6）遵医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素，观察用药后疗效。（7）做好心理护理，有脑神经损伤导致视力、听力、嗅觉损害以及面部周围性瘫痪者，护理人员要关心、体贴患者，帮助他们树立战胜疾病的信心。【健康教育】（1）向病人讲解疾病相关知识。（2）保持室内空气新鲜，减少陪护及探视人员，因密集的人员流动，增加感染机会，也影响病人休息。（3）病人绝对卧床休息2～4周，过早的下床活动，不利于疾病恢复。头向患侧卧，使耳漏液自行流出，说服病人勿挖耳、抠鼻，也勿屏气用力排便、咳嗽或打喷嚏，严禁堵塞、冲洗耳鼻，防止脑脊液反流入颅内或气体进入颅内造成颅内感染。（4）预防便秘，长期卧床，肠蠕动减弱，导致大便秘结，告诉病人多吃蔬菜及水果，必要时给缓泻剂。教会病人床上排便的方法，以防止长期卧床难以排便。（5）嘱病人出院后如有不适及时就医，定期复诊。适当锻炼，抵御外邪。第三节 脑损伤
脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤。
脑损伤的发生机制比较复杂。一般认为，造成脑损伤的基本因素有两种。① 接触力：外力作用于头部，由于颅骨内陷和迅即回弹或
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]