作者：张骞
出版社：人民卫生出版社
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泌尿外科腹腔镜手术·操作技巧与要领试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
泌尿外科腹腔镜手术：操作技巧与要领/张骞主编.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-23768-0
Ⅰ.①泌… Ⅱ.①张… Ⅲ.①腹腔镜检-应用-泌尿系统外科手术 Ⅳ.①R699
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第289927号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！泌尿外科腹腔镜手术——操作技巧与要领
主 编：张 骞
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年6月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-23768-0
策划编辑：郝钜为
责任编辑：孙雪冰打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。主编简介
张 骞 医学博士 北京大学泌尿外科研究所副所长，北京大学第一医院泌尿外科主任医师、副教授、硕士生导师。
师从于新中国泌尿外科事业奠基人郭应禄院士、北京大学泌尿外科研究所所长金杰教授，主攻泌尿外科肿瘤的腹腔镜微创治疗。兼任中华医学会泌尿外科分会腔内微创泌尿外科学组委员、中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）青委会副主任委员、中国泌尿男科医学技术与装备创新联盟秘书长，中国医促会腔镜内镜分会常务委员、国家卫生计生委泌尿外科内镜诊疗技术专家组委员、国家卫生计生委全国医师定期考核泌尿外科专家委员会委员、中国医师协会住院医师规范化培训泌尿外科专委会委员、郭应禄泌尿外科发展基金会理事等。
在国内外泌尿外科专业权威杂志上发表论文40余篇，其中SCI论文20余篇。现为TAU杂志编委、《中华泌尿外科杂志》通讯编委、《现代泌尿外科杂志》及《泌尿外科杂志（电子版）》编委；承担多项国家自然科学基金及北京市自然科学基金。
2012年获首届北京市“西城百名英才”称号，2013年度全国六十名“大医精神”代表之一，2014年度第八届中国健康年度总评榜全国三十名“最受欢迎在线名医”，2015年首届“首都十大杰出青年医生”，2016年首届华夏微创奖二等奖，2016年度郭应禄泌尿外科青年医师奖，2016健康中国十大风尚人物等。
郭应禄 主审
中国工程院院士，第八、九届全国政协委员。北京大学第一医院教授、主任医师、博士生及博士后导师，北京大学泌尿外科医师培训学院院长，北京大学男科病防治中心主任，中国医师协会泌尿外科医师分会主任委员，北京大学第一医院名誉院长，北京大学泌尿外科研究所名誉所长。序
欣闻由张骞教授主编的《泌尿外科腹腔镜手术——操作技巧与要领》一书即将出版，特作序推荐。
我作为泌尿外科中生代一员，从医路上得到许多老师和前辈的关怀，一直心存感激并铭记传承。今天看到张骞教授等新生代已在泌尿外科学界崭露头角，倍感高兴。
与张骞教授相熟时间不长，但他对医学的热情、激情和创新都令我印象深刻。他也是我所见过有社会责任感的青年泌尿外科医师之一。张骞教授在自我提升的同时，不断总结和分享自身经验，积极参与扶持偏远和落后地区泌尿外科医师腔镜手术技术的提高，是我国青年泌尿外科医师的优秀代表。《泌尿外科腹腔镜手术——操作技巧与要领》是张骞教授对自己多年腹腔镜手术经验的总结，内容不仅涵盖泌尿外科上、下尿路常见术式，还包括术中每一步关键细节的描述和指导，凝聚了张教授的心血和智慧。此书重点突出、图文并茂并配以在线视频观摩，方便、实用，是一本非常有阅读价值的书籍。我非常愿意向广大泌尿外科读者推荐。同时，我相信书籍中有些内容在张骞教授今后的工作中将更加的成熟和得到完善。
最后，衷心祝福张骞教授及更多年轻医生的发展越来越好，为中国泌尿外科事业做出更多的贡献！2016年9月前 言
两年前的某一天，我萌生了写一本关于腹腔镜技术进阶体会的书的想法。坦率地说，写书对我绝对是个挑战，因为我的高考语文不及格，高考作文是凑够字数勉强写完的，可以说写作对我来说要比完成五年手术技术的蜕变还要难。好在有一个梦想一直推动着我坚持下去，那就是希望把自己的心得体会分享给大家，帮助大家更好地掌握泌尿外科的常规腹腔镜手术，以造福更多的患者。
记得前辈曾经说过，要成为一位手术高手，有两点是必需的。首先要有“耐心”。常言道：天分是那2%的“咖啡粉末”，也需要那98%的重复作为“水”，才可以成为一杯香浓的咖啡。当代教育家俞敏洪先生也曾经说过，任何一种技术的学习和掌握过程必然要经过四个阶段：模仿，熟练，超越和创新。我们首先需要模仿前辈和高手的操作技法，然后通过不断的练习达到熟练的程度。当积累到一定程度，你就可能有所超越，最后拥有属于自己的风格和技术创新。这是事物的发展规律，所以需要我们有一份坚持下去的“耐心”。杨绛先生曾经写道：“人寿几何，顽铁能练成精金能有过多少？但不同程度的锻炼，必有不同程度的成绩。一个人经过不同程度的锻炼，就获得不同程度的修养，不同程度的效益。好比香料，捣得越碎，磨得越细，香得越浓烈。”所谓的“耐心”就是需要不断地重复再重复，不可抱有一蹴而就走捷径的想法。
其次是“用心”。我所在的北京大学第一医院刘玉村院长以讲课精彩著称，他曾经与北京师范大学著名的于丹老师同时获得北京市讲课比赛一等奖。有一次刘院长分享他参加讲课比赛的心得体会，他把要讲的内容熟背于心后，特意提前一天到比赛场地，在黑板上写上板书，演练一遍后轻轻擦去板书，留下浅浅印记以备次日正式比赛时定位。如此“用心”，他的折桂也就不足为奇了。还有一个“用心”的例子是日本有一位马拉松世界冠军山田本一，他在自传中如此说道；“每次比赛之前，我都要乘车把比赛的线路仔细看一遍，并把沿途比较醒目的标志画下来，比如第一个标志是银行，第二个标志是一棵大树，第三个标志是一座红房子，这样一直画到赛程的终点。比赛开始后，我就以百米冲刺的速度奋力向第一个目标冲去，等到达第一个目标，我又以同样的速度向第二个目标冲去。四十几公里的赛程，就被我分解成这么几个小目标轻松地跑完了。起初，我并不懂这样的道理，我把我的目标定在四十几公里处的终点线上，结果我跑到十几公里时就疲惫不堪了，我被前面那段遥远的路程给吓到了。”正是后面这个例子不仅教我们如何用心，更给我一些启发，那就是把每个泌尿外科常规腹腔镜手术分解为“六步法”，以便于初学者练习并逐个击破，最后一气呵成。
此书前半部分花了比较大的篇幅阐述了我对手术的认识，基本功训练以及术前准备的重要性；后半部分与其他的手术类书籍相似，介绍了常规手术的操作技法，同时也融入了自己的体会，把每个泌尿外科常规腹腔镜手术分解为“六步法”。手术的标准化很难，我本人力求在自己的每一台手术，每一类术式都能做到程序化，并简化或者优化程序，在保证安全的前提下，快速完成手术。
囿于手术经验及水平所限，本书一定会有一些不完善甚至错误之处，但是希望同道们能从中汲取点滴收获，在勤奋练习后用最短时间完成“模仿，熟练，超越，创新”四个阶段的转变。当然，追求“技术”的精益求精对于医者而言仅仅是第一步。我非常推崇孙颖浩院士关于从医三个境界的概括：“求技”，“求艺”和“求道”。首先追求技术的熟练和精进，之后能艺术性地展示手术之美，最终总结其中的规律，发现手术之“道”，并与广大医学同道分享。
我深知，自己技术进步得益于前辈老师对腹腔镜技术的开拓和探索，心怀这份感恩，我乐于和大家分享自己对手术的肤浅的认识和体会，期望广大泌尿外科同道能早日完成“四个阶段”和“三重境界”的自我提升和蜕变。
最后，谨以我的信条与君共勉：心存善念，志存高远。2016年9月丙申年秋 于北京第一章 泌尿外科腹腔镜手术的基本技术
一台出色的腹腔镜手术，纵使手术难度大、步骤烦琐，也是由无数个基本的腹腔镜操作技术组成的，如果把每一步动作都能扎实做好、做到位，那整台手术便能流畅地进行，给手术参观者以美的享受。
与开放手术的基本操作稍有区别，腔镜手术基本操作包括分离、止血、缝合，其中大部分的分离动作是通过超声刀完成的，故单独将超声刀的使用技法在第二章中详细讲述。一、分离组织
分离组织的目的是为了更好的显露，良好的显露是手术成功的前提。显露主要靠术者左手器械和助手辅助器械。腹膜后手术可依靠气体撑开腹膜和腹腔内器官，可比经腹手术减少辅助Trocar，笔者所改良的“三孔法”前列腺癌根治术就充分利用了腹膜外优势达到了良好的显露。术中尽量避免损伤腹膜，充分游离扩大操作空间。如果显露不好，视野不清，容易造成误损伤，出血后止血也困难，为手术添加不必要的步骤和难度。
切开、分离、显露这三项基本操作在腹腔镜手术中相互结合、密不可分，原因是这三项操作在泌尿外科腹腔镜手术中基本都由主刀医师一人完成。因此，术者的左右手配合非常重要，左手就是自己的“一助”。一个漂亮的手术与术者左手的利用率密不可分。左手的作用可以负责显露、协助右手操作定位，协助切开分离。如网球和羽毛球运动时，左手配合在合适的位置不仅能平衡身体，还能增加击球的力量。（图1-1）
笔者训练左手的经验就是在术中随时提醒自己让左手“动起来”，每一个动作都要让左手先动，对右手起到指引、定位，同时还起到牵拉显露的作用，使分离的地方保持一定张力。需要注意的是，左手不要离右手“太远”，在镜下辅助手不能离开操作野，但是又要尽量避免左右手“交叉”（图1-2），这样切开分离才会更有效率。图1-1 羽毛球和网球运动时左手的引导和配合（图片来自网络）图1-2 左右手交叉的错误动作
切开可分为冷切开（剪刀，钝性撕开）和热切开（电钩、超声刀等）。无血管的筋膜使用冷切开更有效率，例如切开肾周筋膜（Gerota’s fascia）时锐性剪开加钝性推开结合会让层次分明，更加快速，且不易损伤腹膜。当然，更常用的是超声刀，其切开更安全并兼顾止血，比如在分离肾上腺及肾之间的脂肪组织时使用超声刀锐性切开和钝性分离相结合可以快速有效率且减少出血。
分离可分为锐性分离和钝性分离。泌尿外科手术无血管层面相对更为常见，肾周间隙、肠系膜后间隙、肾被膜外间隙、耻骨后间隙、盆筋膜间隙、骶前间隙、膀胱侧间隙、前列腺被膜及筋膜表面的间隙等。使用钝性分离为主、锐性分离为辅的分离方式，利用超声刀激发杆的“划”和“切”功能可兼顾速度和止血；也可利用吸引器进行钝性分离，吸引器头端较钝，不易损伤周围结构，同时能吸净术区渗出，保证术野清晰。二、止血
腹腔镜手术时的出血应以预防为主。具体的止血措施包括电凝止血、夹闭止血、缝合止血和吻合器械止血。每种止血技术的使用均需要结合术中的实际情况灵活使用，这就要求术者必须准确掌握每种止血方法。只有训练好止血的基本功，才能在术中遇到突发情况时做到临危不乱、从容应对。
结扎血管确切是安全手术的基础。结扎器械包括Hem-o-lok、可吸收夹、钛夹、切割缝合器等。使用这类器械前要熟读说明书及注意事项，如未掌握结扎器械的正确使用方式，会造成术中或术后非预料中的出血，甚至造成严重事故。结扎时需要充分的暴露、保证横过、避免夹入其他组织、避免贴近血管根部，切断时尽量远离近端结扎夹。
泌尿外科最常用的结扎器械是Hem-o-lok，可用于肾上腺手术、肾切除手术、膀胱全切和前列腺根治手术时的血管处理，也可用于肾部分切除手术时连续缝合创面时间断加压固定。Hem-o-lok分为ML、L、XL三个型号，以绿色、紫色和黄色三种颜色区分。绿色Hem-o-lok钳直径5mm，绿色Hem-o-lok夹可结扎3～10mm的血管，腹腔镜供肾切除手术中使用较多，常规泌尿腹腔镜手术中应用较少，多用于肾上腺中央静脉、腰静脉、性腺静脉的处理。紫色Hem-o-lok钳直径10mm，可结扎5～13mm的血管，多用于肾动脉的处理，也可用于连续缝合时加压固定。黄色Hem-o-lok夹可结扎7～16mm的血管，多用于肾静脉、膀胱侧韧带、前列腺蒂的处理（图1-3）。此外，笔者经验认为黄色Hem-o-lok夹前端安全锁扣较缓和，用于夹持相对较薄弱静脉壁时不会出现新的损伤，在紧急情况下可用于夹闭腔静脉或肾静脉上的小破口。图1-3 不同型号的Hem-o-lok夹和Hem-o-lok钳
止血的关键在于显露清楚，视野良好，出血点一定要确认好。如果是大的动脉破口出血就不能着急乱夹，这样会把创面撕大或者引起副损伤。可以尝试压纱布填塞，必要时开放静脉通路，取血，准备工作做好了之后再慢慢撤纱布，稳定止血。可以中转开放或者使用阻断钳钳夹动脉近心端，使用血管缝合线缝合出血点。在上尿路手术中会遇到下腔静脉和肾静脉等静脉主干出血，腔镜下由于气腹压力的存在静脉出血并不汹涌，此时尽量减少吸引器的空吸，因为吸引器吸引会导致腔内压力降低，加重出血，建议找到出血点，将右手持吸引器口压在出血点处，左手持钳控制出血点后，吸引器换成其他止血器械如双极或者Hem-olok夹；同时，静脉出血时不可盲目增加气腹压力压迫止血，因为CO气体会通过静脉破口进入循环，造成CO气体栓塞，22出现被栓塞部位特异的临床表现，如脑栓塞。其原理可能为卵圆孔未闭（正常人群发生率为10%～50%），CO气体可从右心房经卵圆孔2进入左心房，进而进入脑血管。小的静脉破口可采用金色Hemo-lok（加大号）夹闭止血，大的破口可以用金色Hem-o-lok连续夹闭血管或者用4-0 Prolene缝线缝合。三、缝合
缝合术掌握的好坏是决定一台腹腔镜手术能否成功的关键，而熟练、准确的缝合术与长期、反复、规范的训练是密不可分的。
想要达到熟练地缝合，必须在体外进行大量的模拟训练，掌握一系列适用于不同情况的特有的腹腔镜缝合技术，同时要经常参与腹腔镜手术的实际操作，进行大量的培训实践，并与技术熟练的上级医师请教交流，这样才能实现缝合技术的逐步成熟。
近年来缝线的发展给我们手术提供了更多的选择。了解不同缝线的型号和规格有利于我们更好地开展腹腔镜下手术。缝合针的型号包括针弧度和长度。常用缝针的弧度有3/8弧、1/2弧和5/8弧（图1-4）；缝针的长度有26mm到37mm不等。缝合线的型号包括线的长度和提供的张力。泌尿外科腹腔镜下需要缝合的手术包括肾部分切除术、肾盂成形术和前列腺根治术等。肾盂成形手术，我们推荐用圆针4-0可吸收缝线。肾部分切除手术，我们推荐使用1-0或者0号倒刺线，避免缝线松弛，可减少热缺血时间。前列腺根治性切除术中缝扎背深静脉复合体时，通常采用2-0薇乔线“8字”缝合后打结，或使用1-0倒刺缝线缝合3次后拉紧缝线，不需要打结；尿道吻合时，我们推荐使用3-0倒刺线或者2-0单乔线，包括1/2弧度或5/8弧度，线长20～25cm，术者可凭个人喜好选用。图1-4 不同弧度的缝针
拾针、调针是缝合的基础，手术实践前尽量在模拟器上熟练掌握。在腹腔镜视野下，因为缺少了手的直接协助，单纯依靠腔镜器械进行针的处理显得并不容易，右手持针器的使用需要非常灵活，通过持针器角度的变化对针尖的方向进行调节，以便进行准确的缝合。调针可分为“三步法”、“二步法”和“一步法”。“三步法”调针最常用，也是缝合的基本功。即第一步右手针持拾针或紧邻针尾的线；第二步左手分离钳夹住针尖约前1/4处；第三步左右手配合，右手针持把针调到合理的角度和位置（针持与针的角度是90°，通常肾部分切时夹针在针尾后1/4处）。“二步法”即左手分离钳先夹针，左右手配合调针并右手针持将针夹到合适的位置（图1-5～图1-10）。“一步法”即右手拾针时依靠周围不重要组织直接调整针的角度。另外，从实战角度，根据笔者的经验，平时还需要训练吸引器调针（图1-11），以便应用于肾部分切除术及缝合止血。为了缩短肾部分切除术时肾缺血时间、加快手术速度，拾针和调针一定要熟练掌握，做到得心应手。图1-5 三步法调针第一步——左手分离钳拾针图1-6 三步法调针第二步——右手针持抓线调整角度图1-7 三步法调针第三步——右手针持再夹针图1-8 二步法调针第一步——右手针持直接拾针图1-9 二步法调针第二步——左手分离钳协助调整针角度图1-10 二步法调针结束图1-11 吸引器调针
另一个非常重要的问题是夹针的位置和角度。一般来说，缝合肾皮质用0号倒刺线（针弧度1/2，周径36mm），笔者习惯用针持的凸面夹持在针的后1/4处（图1-12）；如果是吻合肾盂输尿管时，一般用4-0的薇乔线（针弧度1/2），针持要把针夹在针持中间的位置（图1-13），便于控制进针方向。需要强调的是，切忌用针持开口的根部夹针（图1-14、图1-15），一是针持容易损毁，二是方向可控性差。关于夹针的角度，分两种情况：肾部分切缝合集合系统和肾皮质时，针持和针的角度是90°；特殊情况下，比如缝合DVC，针和针持角度是120°（图1-16）（即把针平放于术野，针持将其拾起的角度）。在行前列腺根治术时尿道与膀胱颈吻合的时候，需要根据不同的进针点决定夹针的角度。图1-12 缝合肾皮质时针持的凸面夹持针的后1/4处，呈90°图1-13 吻合肾盂输尿管时针持把针夹在针持中间的位置图1-14 错误持针演示——用持针器开口的根部夹持图1-15 错误持针演示——用持针器的凹面夹持图1-16 缝合DVC时针持与针呈120°角
缝合结束后一般需要打结，已成为腹腔镜外科医生必须掌握的一项基本技术，打结用的器械主要是持针器和弯钳。张力较大时，打第一个结时可采用外科结，即线在钳上绕2圈甚至3圈后，再拉线尾打结。在术中可根据具体情况采用右手器械持线绕左手器械，或者左手器械持线绕右手器械。目前，随着倒刺缝线的广泛应用，也可以用蓝色Hem-o-lok夹闭线尾达到打结的效果。四、如何作好扶镜手
腹腔镜手术中扶镜子的助手相当于术者的眼睛，相当于拍摄电影的摄影师。手术过程是否能带给大家美的享受很大程度上取决于扶镜手的操作。成为一个好的扶镜手是成长为一名优秀外科医生的必经之路。一个好的扶镜手应该注意以下环节：①掌握好腹腔镜的方向：常用的腹腔镜镜头包括0°镜和30°镜。0°镜使用简单，但视野较小，且无法改变角度，只能调整观察方向，在肾上腺手术和前列腺手术中使用受限，现在使用越来越少。30°镜视野范围广，可根据手术部位的不同调整镜头观察的角度，对扶镜手的要求也更高。扶30°镜时，应根据观察部位的不同调整光纤的方向，同时更换镜身的角度，理论上可以观察到手术的任何部位。在调整光纤方向时，一定要保证镜身始终处于正位（即术者的左手及右手器械分别位于镜子的左右两侧）（图1-17），这样术野才不会发生倾斜。②聚焦手术视野的中心：腹腔镜手术的视野应该放在屏幕的正中心，如同摄影时的中心构图法，将手术的重点放置在屏幕的中心进行构图，使得主体突出、明确，而且容易取得左右平衡的效果。腹腔镜手术的重心在于主刀右手的操作器械，如分离操作时将超声刀和剪刀置于聚焦点，缝合时将缝针置于屏幕中心位置（图1-18），带给术者和手术观众美的享受。③掌握好腹腔镜的远近：在扶镜的时候，尽量避免在观察范围内出现近景（图1-19、图1-20）。若在视野中出现近景，腹腔镜对焦和内置光线无法集中于操作区域，影响手术观赏的美感。就像摄影作品中如果出现了近景，会影响聚焦物体的表达（图1-21）。此外，还要根据术者的操作调整镜身的远近，如术者更换器械时，应将腹腔镜向后退至镜鞘内方，方便术者插入新器械时能第一时间定位器械的位置。④熟悉手术的过程：一个好的扶镜手，不仅要关注术者正在进行的操作，提供给术者良好的视野，还要了解术者下一步要进行什么操作，以便及时调整腹腔镜的方向，保证手术流畅地进行。另外，扶镜手要根据手术需要随机应变，如术者进行缝合时，关注点应集中于缝合的位置，待术者缝合出针后，应及时调整镜身角度，关注缝针的位置方便术者找针。图1-17 术者的左手及右手器械应分别位于镜子的左右两侧图1-18 腹腔镜手术的视野应该放在屏幕的正中心图1-19 错误视野示例——视野内不应该如上图出现近景图1-20 错误视野与正确视野对比图1-21 近景垂柳影响中心的建筑的表达（属于腹腔镜中错误的情况，视野中不能出现近景）第二章 泌尿外科腹腔镜手术的常用器械一、泌尿外科腹腔镜的普通器械1.穿刺套管（Trocar）
目前临床使用的Trocar主要包括一次性使用Trocar及可重复使用Trocar（图2-1）两大类，无论采用哪种Trocar，都应满足下列条件：首先，要安全、易于控制、创伤较少；其次，置入腹壁的套管要固定良好，在快速更换器械时不至于连同套管一起拔出；最后，套管密封要良好，以防止过多气体泄漏。可重复使用Trocar是目前大部分医院®®进行腹腔镜操作时常规使用的穿刺器，如STORZ和Olympus的金属Trocar等。其价格相对低廉，可以反复进行使用。但产品使用前，需要严格按照常规进行清洗、浸泡消毒、高温灭菌或消毒，并需仔细检查产品表面质量，无锋棱、毛刺、裂纹的情况下方可使用。此外，在主动手进行5mm和10mm器械转换时，需要插拔套管的转换接头，给手术造成不便。一次性使用套管穿刺器一般由穿刺套管、穿刺锥、自调节气密盖、三腔气阀等组成，包括5mm、10mm、12mm等规格，配合密封转换块，适用于多种规格器械的进出使用，气密性良好，操作方便，安全可靠（图2-2）。我们建议主操作手采用12mm一次性穿刺套管，以便进入结扎器械、能量器械和缝针等；辅助手可采用5mm套管，主要进入分离钳、无创钳和小扇形拉钩；腹腔镜头可采用10mm金属套管，避免因镜头进出密封圈时弄脏镜头。图2-1 重复使用金属Trocar图2-2 12mm一次性使用套管穿刺器2.分离钳
是腹腔镜进行腹腔内部夹持剪切手术的必备器械（图2-3，图2-4）。同常规手术器械一样，腹腔镜手术常用弯分离钳分离组织，由于腹腔镜手术操作的特殊性，除弯分离钳外，还有一些特殊角度的分离钳，如直角分离钳（图2-5）。分离钳一般长25～31cm，直径为3～5mm，工作端长2cm，可以旋转360°，手柄上方有电凝插头可与高频电流发生器相连，除头端外，整个分离钳是绝缘的。分离钳可用来分离、牵引组织，还可结扎及电凝小的出血点。笔者进行上尿路手术操作时左手常用分离钳，因为上尿路辅助手以推挡和牵拉为主，使用分离钳有利于精细的操作。图2-3 分离钳图2-4 不同型号分离钳图2-5 直角分离钳图2-6 无创钳3.无创钳
无创性抓持器械是腹腔镜手术中常用的器械，通常是由手柄、可旋转的器械轴和各种工作头部组成（图2-6）。无创性抓钳的头端内侧通常是锯齿状的，对组织损伤很轻。笔者进行下尿路操作时左手更常用无创抓钳，因为下尿路手术辅助手以钳夹为主，使用无创钳推挡夹持更加牢固，同时无创钳头端较钝，避免操作时的误损伤。4.剪刀
腹腔镜手术操作采用的剪刀包括直剪、弯剪、钩状剪与微型剪等。腹腔镜手术中使用最多的是弯剪，又称分离剪（图2-7），主要用于分离组织，由于其接触面是锐性的，顶端是钝性的，故既可用于锐性分离，又可用其顶端进行钝性分离。弯剪的规格和分离钳的相同，直径为5mm，头端剪切面长16mm，最大张开范围为8mm，用示指拨动手柄上的旋转盘，可以使器械杆沿其长轴自由旋转。另外几种形状的剪刀临床中使用较少。图2-7 剪刀5.持针器
又称针持，一般直径为5mm，手柄多为锁扣或弹簧结构。不同型号的腹腔镜持针器样式各异，大致可分为直把型和弯把型（图2-8）；左弯型和右弯型；自动归位型和非自动归位型。良好的持针器应该能够稳固地抓持缝针，能将针固定在适宜缝合的位置，并且抓线时不会损伤缝线。右利手术者常用左弯型持针器，左利手术者相反。自动归位型持针器头为一斜面，每次抓针时都能将缝针固定成与持针器90°的位置，不需要调整针的方向，使用方便，适合腹腔镜手术经验较少的术者；但是这种持针器不能根据缝合的位置调整针的角度，限制缝合的灵巧性，且不利于腔内打结，因而不推荐使用。非自动归位型持针器需要左右手配合，通过牵拉缝线来调整缝针的角度，需要接受一定的腔镜下训练；但缝合和打结灵活，适用面广泛。笔者推荐使用直把、非自动归位型、左弯型持针器，这种持针器手感好，灵活度高，适应面广（图2-9～图2-11）。
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