高职高专护理专业工学结合规划教材：健康评估(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：诸葛毅

出版社：浙江大学出版社

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高职高专护理专业工学结合规划教材：健康评估试读：

前言

本书遵循高职护理教育的培养目标，以人的健康为中心，以护理工作任务为导向，以护理程序为框架，以整体护理的思想为主线，以护理教育质量为核心，开发护理工作过程系统化的健康评估课程，将学习过程、工作过程与学生的能力和个性发展有机联系起来，帮助学生获得在实际工作中迫切需要的工作能力，为日后临床护理课程的学习及毕业后走上护理工作岗位打下基础。

编者主要是来自浙江省各大专院校和三级甲等医院的护理学专业和临床医学专业的教授、主任护师、主任医师和中青年骨干，他们的教学经验和临床经验丰富，相信能给读者带来所需的知识和启迪。

本书不仅可作为高职高专院校护理专业与助产专业学生的教科书，还可供护理专业教师及广大护理人员学习参考。

编者参阅了多种版本的《健康评估》、《诊断学》等书籍，借此对被引用内容的相关书籍的作者表示谢意。本书在编写过程中，得到了各编写单位的大力支持，在此编者表示感谢。另外，还要感谢衢州市中心医院心电图室郑和豪副主任医师为本书提供心电图样例，衢州市中心医院医技科主任黄继光主任医师为本书校稿，衢州职业技术学院艺术学院叶云龙教授为本书修改插图。

全体编者齐心协力，为本书的编写付出了辛勤的劳动。但编者学识、能力和时间有限，本书难免存在不足之处，恳请读者批评指正，恳请专家、同行不吝指正。编　者2015年5月项目一　健康评估课程描述学习目标• 知识目标1.掌握健康评估的学习方法与要求。2.熟悉健康评估的主要内容。3.了解学习健康评估的重要性。•能力目标1.有理论联系实际、注重解决实际问题的能力。2.有自学、查找资料以及解决健康评估中所遇问题的能力。工作任务张女士，42岁，高热、腰痛、尿频2天，同时畏寒、尿急、乏力、恶心、多汗、口干。未用药。门诊就医，T 39℃，肾区叩击痛。尿常规化验，白细胞+++，尿蛋白（+）。B型超声检查：肝、脾、胆囊、双肾大小显像正常。门诊医生以“急性肾盂肾炎”初步诊断收住院治疗。入院后，护士如何对该患者进行正确的护理评估，并提出正确的护理诊断。工作过程（1）护理评估：同患者进行交谈，进一步了解患者病情。患者于病前曾骑自行车远行。否认药物过敏史。已婚，月经正常。心情着急。身体评估：急性病容，T 39℃，肾区有压痛及叩击痛。实验室检查：中段尿培养有大肠9埃希菌，菌落计数＞10/ml。（2）提出护理诊断：①体温过高：与急性尿路感染有关；②急性疼痛：尿痛、肾区痛与尿路感染有关；③焦虑：与担心病情、住院环境陌生有关。（3）制订护理计划，采取护理措施：①高热护理：进行物理降温，比如乙醇擦浴和冰袋放在大血管处，必要时可遵医嘱给予药物降温。②严密观察病情：包括生命体征、出汗情况、神志、面色等。③休息与饮食护理：卧床休息；多饮水，每天饮水量＞2000ml，尿量增多可冲刷尿路，减少炎性分泌物对膀胱的刺激；碱化尿液；给予高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。④心理护理：分散患者注意力，听音乐、做松弛术以助减轻症状。⑤基础护理：口腔护理、勤换衣物床单。⑥药物护理：遵医嘱给予抗生素，注意观察药物不良反应，如口服喹诺酮类药物易发生胃肠道刺激症状，饭后服用可减轻恶心、上腹不适等症状。⑦健康教育：向患者讲解疾病知识、药物不良反应及预防措施；嘱咐患者症状消失、复检中段尿细菌培养阴性后，再服药3～5天，以防复发。患者经过治疗与护理，住院10天，病愈出院。任务1　健康评估课程概述

健康评估（health assessment）是研究诊断个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学，是护士提供高质量的护理服务所必须具备的基本技能。

一、健康评估的特点“健康评估”课程不但应是护理专业的学生从基础课程转入临床护理课程的重要桥梁，更应该成为培养学生形成护理理念、学会从护理的角度去思考临床问题的重要课程。“健康评估”课程是护理专业新设置的课程，尽管在内容上与其他科目有交叉和重叠，但其整体思路、教学目标、教学侧重点均不同于其他科目。“健康评估”课程有自身的系统性，注意课程各章节内容的衔接，同时又注意与其他课程之间的联系。

健康评估从护理角度出发，去评估护理对象的健康状态，体现出以护理程序为框架、确定护理诊断为核心、护理评估为重点、医技检查为辅助的教学思路与理念。学习“健康评估”课程，成为高等“实用型”护理人才，必须具备以人的健康为中心、运用护理程序知识进行整体护理的能力。

评估、诊断、计划、实施、评价是护理程序的五个步骤，其中评估既是护理程序的首要环节，又贯穿于整个护理过程中。临床健康评估主要包括患者基本资料的收集、症状及心理社会方面的评估、护理体检、相关资料的查阅，以及对评估结果的分析与归纳并提出相应护理诊断，为后续的护理计划及措施的制订和实施提供依据。对被评估者健康资料收集的正确与否将直接影响护理诊断、护理计划的正确性。全面、客观、准确的评估对护理双方都十分重要，是保证高质量护理服务至关重要的条件。

二、健康评估的内容

由10个方面的基本内容组成：课程描述、健康评估方法、身体评估、常见症状评估、常用实验检查、影像检查、心电图检查、心理与社会评估、护理诊断与评判思维、健康评估记录。（一）健康评估方法

健康评估是一个有计划、系统地收集评估对象的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程。健康资料的收集不仅是进一步形成护理诊断的基础，还为制订和实施护理计划及其评价提供依据。收集评估对象的健康资料应包括评估对象的身体健康状况及其心理、社会状况。健康资料分为主观资料和客观资料。健康评估的可变资料的收集是一个动态过程，要定期收集、动态观察和记录，以便分析、评判。要熟悉与评估对象交流、沟通以获取评估资料的各种技巧。交流技巧是护士成功地运用护理程序所必须具备的素质之一，包括语言和非语言的交流。健康评估方法包括11个功能性健康型态的回顾，每个功能性健康型态都编入提问示例，增强可操作性。（二）身体评估

身体评估是评估者通过自己的感觉器官或借助简单的辅助工具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温表）对评估对象进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查方法。护理体检技能是重要的非语言交流方式之一。身体评估的基本方法包括：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。身体评估以解剖生理和病理学等知识为基础。通过身体评估，为护理诊断提供依据，及时发现可能存在的健康问题。身体评估不需要像医生那样精细，而是强调简单扼要、重点突出，例如疼痛评估、定向能力、心肺听诊、腹部触诊、毛细血管充盈、足背动脉搏动、水冲脉等。应积极掌握身体评估的技巧，并应用于临床工作中。比如听诊发现长期卧床的评估对象虽无咳嗽，但两肺有湿啰音，就应及时采取胸部物理疗法，以防止并发症的发生。不能习惯于从医生病历中抄取二手资料。（三）常见症状评估

评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受，称为症状（symptom），如头痛、腹痛、恶心等。症状是健康史的重要组成部分，是评估对象提供的主观资料。认真分析症状的发生、发展和演变，能为做出护理诊断、实施护理程序起到重要的作用。本章从护理的角度提出护理评估要点，分析护理诊断线索，旨在培养护士生的临床评判性思维能力。（四）常用实验检查

实验室检查的结果是重要的客观资料，是做出护理诊断的重要依据，与护理工作密切相关。要想掌握正确收集实验室检查标本的方法，能够指导、协助评估对象完成各项特殊检查的准备工作，临床护理工作必不可少。护士生应熟悉常用实验检查的标本采集方法、检查结果的临床意义，了解近年新开展的一些实验检查项目，通过学习能获得临床正在应用的新知识和技术，缩短走上社会再学习的时间。（五）影像检查

影像检查是一种特殊的检查方法。该方法借助于不同的成像手段，使人体内部器官和结构显出影像，从而了解人体解剖与生理功能状况以及病理变化，以达到诊断的目的。这是健康评估的基本内容。影像检查包括放射检查、超声检查、电子计算机体层摄影、磁共振成像、核医学检查等内容。除了解和熟悉正常影像、常见异常影像及其临床意义外，影像检查的术前准备和术后护理与护理工作密切相关，更要着重掌握。（六）心电图检查

护士生应熟悉和掌握心电图的操作技能、正常心电图和异常心电图的图形及其临床意义，并重视临床可能遇到的急症情况。因此，我们增加了心电监护的基础知识和观察要点方面的内容。（七）心理与社会评估

人不仅是生理的人，还是心理、社会、文化的人。心理与社会评估包括对评估对象的心理状况和社会经历的信息资料的收集。心理与社会评估是健康评估的一个重要组成部分，它可以帮助护士更好地理解评估对象对周围环境及事物的反应，以及评估对象的反应对其行为能力的影响。根据临床实际应用，着重于对评估对象的日常行为、习惯和日常功能的有效水平，个体的心理过程，特别是疾病发展中的心理活动，对评估对象的压力源、压力反应及其应对方式，评估对象的角色和角色适应反应，家庭作用，心理、社会因素对疾病的发生、发展、康复、治疗、护理的影响等进行评估。学生应注意测评量表的实际操作应用，锻炼自身分析资料的能力，养成积累科研资料的习惯。（八）护理诊断与评判思维

护理诊断与评判思维主要介绍临床诊断思维的基本原则、临床医疗诊断的种类、护理诊断与医疗诊断的差异、主观资料分析和客观的逻辑判断方法、做出护理诊断的评判性思维方法和步骤。（九）健康评估记录

健康评估记录的书写格式应当参照地方卫生行政管理部门的有关护理专业临床工作的行政法规的要求来撰写，如浙江省卫计委医政处颁发的《浙江省病历书写规范》（护理部分），其中颁布了护理病历书写格式。同时，我们介绍了健康评估记录的国内现状和发展情况，以增强护士生日后在临床工作中的适应能力。任务2　健康评估的学习方法与要求

一、健康评估的教学方法（一）健康评估的教授方法

健康评估课程的传授，要以护理工作任务为导向，切合工作实际需求，树立临床护理和护理教育不断改革创新的理念。

1.课堂理论教学：包括讲授、讨论、多媒体教学等。

2.实验实践教学：包括观看录像、体格检查示教、体检练习、实验操作等。

3.临床实习：让学生尽早接触临床工作实际。课间实习时，让学生着重验证课堂所学知识，观摩各种影像检查，观摩各类实验检查项目，在病房采集健康评估资料，练习健康评估记录，进行病例讨论，从而培养学生理论联系实际的能力。毕业实习时，学生将课堂所学的知识转化为真实的护理实践，使所学基础理论、基本知识、基本技能得到进一步强化。

4.课外辅导：包括答疑解难、作业练习、自学辅导、技能练习指导等。（二）健康评估的学习方法

健康评估的学习方法与基础课程有很大的不同，除课堂教学、多媒体教学、观看录像、实验室操练外，还要去医院实习。护士生的学习方法及要求如下：

1.注重基本知识的掌握、基础理论的巩固，概念要明确；

2.健康评估的实践性强，基本技能训练要反复进行，例如身体评估技能的训练，可在同学之间相互练习，直至熟练；

3.对所学知识应融会贯通，能灵活应用，对某些章节中的提问示例要举一反三；

4.重视临床实践，珍惜临床实践机会，理论联系实际，注重解决实际问题的能力培养；

5.健康评估内容涉及面广，教材受学时限制，只能安排适当的教学内容。如果在学习或工作中遇到相关问题，可利用教材中列出的参考文献，查找有关资料，拓宽知识面，并增强自己的自学和解决问题的能力；

6.学习方法上，预习与复习相结合，课堂笔记和课后练习相结合，以取得更好的学习效果；

7.课外要经常与同学或任课教师讨论学习问题，相互促进；

8.具备一定的科研意识，为日后的进取打下基础。

二、健康评估的目的与任务

通过健康评估课程的学习，护士生应达到：

1.应用交流沟通的技巧采集健康评估资料；

2.能独立对不同年龄的评估对象进行系统、重点的身体评估；

3.识别正常身体情况和异常体征，能解释其临床意义；

4.能正确收集临床常用实验检查的标本，解释检查结果的临床意义；

5.能正确进行常用影像检查的术前准备、术后护理，分辨临床异常影像征象，解释其临床意义；

6.熟悉和掌握心电图的操作技能、正常心电图和异常心电图的图形及其临床意义；

7.对评估对象的心理、社会、家庭状况做出整体评估；

8.对收集的健康评估资料进行分析、判断，提出护理诊断；

9.有自学、查找资料以及解决健康评估中所遇问题的能力；

10.养成善于保存资料的习惯，有一定的科研意识。背景知识

健康评估既论述疾病的临床表现、心理及社会因素与疾病间的相互作用和相互影响，又阐述各种显示健康问题的基本体格检查方法和技能，以及如何运用科学的临床思维方法去识别健康问题，为做出正确的护理诊断和制订相应的护理措施提供依据。“健康评估”是护理学专业的基本课程，其任务是通过教学使学生掌握健康评估的原理和方法，学会收集、综合、分析资料，概括诊断依据，提出护理诊断。该课程为进一步学习临床护理专业课程奠定基础，最终将课程中所学的知识运用到学习护理程序、健康宣教、疾病护理和促进健康的过程中去。现代护理理念、护理专业思想、评判性思维、交流技巧、身体评估技能等，在“健康评估”课程中占有重要的地位。“健康评估”课程从护理的角度出发，强化现代护理理念，形成以护理程序的方法去思考临床问题和训练护理评估能力，牢固树立护理专业思想，体现出护理专业特点。健康评估的连续性，根据资料收集的时间和目的的不同，分为起始评估（即入院评估，主要收集基础健康资料）和持续评估（主要收集专科健康资料）。评判性思维是一种科学的、自我指导的、逻辑推理的智力活动，它是人们做出决定、解决问题的基础，是护士能够成功运用护理程序的必备思维技巧。交流技巧也是护士成功运用护理程序所必备的素质之一，包括语言和非语言的交流，而护理体检技能是重要的非语言交流方式之一。“健康评估”课程也是各门临床护理专业课程的起点，起着桥梁和衔接的作用。本课程实践性强，只有反复实践，才能为后续的临床各科学习打下坚实的基础。知识拓展

20世纪50年代，国外学者首次提出“护理程序”的概念，护理程序在护理学作为拥有独立知识体系的学科背景下被广为讨论并迅速发展起来。“健康评估”课程在国外开设较早，美国护士协会和澳大利亚护理联合会分别在1980年和1983年宣称护士必须具有整体护理评估的能力。美籍华裔吕式鸾教授在20世纪80年代初将“责任制护理”引入中国，其核心为护理程序；后因国内护理人力资源匮乏，致使责任制护理发展受阻。1994年，全国各级各类医院相继开展“系统化整体护理”模式病房，其本质是教育专业护士树立以人为中心的思想，以现代护理观为指导，应用护理程序开展临床护理工作。1998年，复旦大学护理学院率先出版了中国第一本《健康评估》教材，各护理院校开始陆续采用《健康评估》替代《诊断学》的思维模式来培养护理专业学生。健康评估是护理程序的首要环节，只有在全面、准确的健康评估后，才有可能提出正确的护理诊断，确保后续的整体护理服务质量；健康评估技能的培训是体现护理学专业特点的重要方面，建立与健全健康评估质量体系，提高临床护士的健康评估能力是当前中国临床护理管理的一大难点，也是目前如何提高“优质护理服务”内涵质量的一个专业问题。“健康评估”是护理专业新设的一门课程，是培养适应2l世纪护理需要的高等护理人才的必修课之一，是医学、护理学基础课程与临床护理专业课程的衔接课程。拓展训练

护理程序（nursing process）是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，科学地确认护理对象的健康问题，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。在护理程序中，主要包含人、环境、健康、护理这四个基本概念。 在不同的护理模式（理论）中，这四个基本概念的含义注解并不一致，因而表现在护理程序执行上存在一些差别。

请问：护理程序可分为哪五个步骤？护理程序的起始步骤是什么？小结

学习重点：健康评估的概念；健康评估的特点；健康评估的学习目标；健康评估的学习方法与要求。

知识点：健康评估；健康评估的特点；评判性思维；健康评估的学习目标；健康评估的学习方法。练习题A型选择题

1.护理程序的起始步骤，是（　　）

A.评估　　B.诊断　　C.计划　　D.实施

E.评价

2.健康评估的内容，包括（　　）

A.健康史　　B.身体状况

C.心理和社会状况　　D.实验室和影像资料

E.以上都是

3.中国开设“健康评估”课程，始于（　　）

A.20世纪90年代　　B.20世纪80年代

C.20世纪70年代　　D.20世纪60年代

E.20世纪50年代参考答案：1.A；2.E；3.A（诸葛毅）项目二　健康评估方法学习目标• 知识目标1.掌握交谈的方法及注意事项、主诉的概念、现病史和既往健康史的内容。2.掌握视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊的方法及注意事项。3.熟悉护理体检中各种方法的适用范围。4.了解叩诊音的分布及其临床意义。•能力目标1.学会系统完整地完成护理病史采集。2.学会护理病史采集、身体评估，系统分析、整理、评价健康评估资料，提出正确的护理诊断，写出完整的护理病历。工作任务患者，男性，27岁，中上腹反复疼痛3年，餐后突发腹部刀割样疼痛2小时，迅速波及全腹，伴出冷汗、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，来院门诊。查体，全腹肌紧张，压痛、反跳痛，拟诊“胃十二指肠穿孔引起继发性腹膜炎”，收住院治疗。入院后，护士如何对该患者进行正确的护理评估，并提出正确的护理诊断。工作过程（1）临床诊断：胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。（2）护理评估：交谈，进一步了解患者病情。患者否认药物过敏史。已婚。焦虑，疼痛难忍。身体评估：急性面容，面色苍白；T 36.9℃，P 104次/分，R 24次/分，BP 80/50mmHg；全腹肌紧张，压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音（+）。B型超声检查，腹腔可见中等量积液。（3）提出主要护理诊断：①体液不足：主要与胃十二指肠穿孔致腹腔内大量液体渗出有关；②疼痛：与胃十二指肠穿孔、腹腔渗出液刺激腹膜有关；③焦虑：与突然病情严重、担心预后有关；④知识缺乏：缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识；⑤潜在的并发症：DIC（弥散性血管内凝血）、肾衰竭等。（4）制订护理计划，采取护理措施：主要采取禁食、胃肠减压等措施，包括保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物的量和性状；立即建立静脉双通道，遵医嘱快速补充血容量，维持水电解质平衡；严密观察病情变化，注意患者意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；遵医嘱控制感染和缓解疼痛，应用抗生素和镇痛剂；向患者解释疼痛的原因；观察和预防并发症，如DIC、肾衰竭；给予心理支持；迅速做好手术前准备。患者经过急诊手术治疗与护理，转危为安。任务1　收集健康资料的方法

交谈所获得的健康资料为主观资料，其中评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受，称为症状，如腹痛、恶心等。经过视、触、叩、听、嗅、实验室或器械检查所获得的有关评估对象的健康状况的结果，为客观资料，其中评估对象患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或身体检查评估（触诊、听诊或叩诊）时可以发现的改变，如肝脏肿大、心脏杂音等，称为体征（sign）。主观资料和客观资料同等重要，都是构成护理诊断依据的重要来源。

一、会谈（interview）

健康资料是关于评估对象目前、过去健康状况及生活方式的主观资料。收集健康资料是健康评估中的一个非常重要的组成部分。评估者熟练运用会谈的技巧与评估对象进行沟通和交流，记录获得的资料，综合分析，将分析结果作为护理诊断的依据。健康资料的主要来源是评估对象本人，其次来源有评估对象的家庭成员、关系密切者、事件目击者、相关的卫生保健人员、健康记录或病历等。（一）会谈的原则

1.明确会谈的目的

会谈是收集健康史的最重要手段。为收集健康史而进行的会谈，是发生在评估者与评估对象之间的复杂的、目标明确的、正式的和有序的交谈过程。其目的是在开始身体评估之前，获得完整的有关评估对象健康史的基本资料。通过会谈，评估者可以获取许多有助于确立护理诊断的重要依据，并为身体评估提供线索。

2.合理安排会谈时间

整个会谈的时间不应太长，以免增加评估对象的疲劳程度。可以将会谈过程分成几个阶段，分次收集资料，也可与评估对象共同协商来决定会谈的时机。比如可以这样询问：“我想花些时间与您谈一谈有关您的健康状况，不知现在的时间是否合适？”以征得评估对象的同意，确保会谈成功。在会谈时，尽量减少不必要的社交性谈话，有效地运用时间。

3.采取尊重的态度

不要强迫评估对象回答问题。如果是非常重要的资料，须向评估对象仔细解释问题的必要性，以免使评估对象反感。评估者要能警觉评估对象不愿回答的问题，此时评估者要促进自身与评估对象的亲切感的建立，并使评估对象有一种被尊重的感觉。

4.建立相互信任的人际关系

评估者应具有同情心、爱心、细心和耐心，促进与评估对象建立相互信任的良好人际关系。着重注意：对于约定的会谈时间一定要准时赴约；尊重评估对象的隐私权；尊重评估对象愿意使用的称呼，不随便更换。

5.随着评估对象会谈的思路进行交流

每个评估对象都有其关心和敏感的问题。评估者应注意提问的先后顺序，不宜过早提出敏感的问题，以免造成交流的中断。

6.采用非判断性及接受的态度

在会谈的过程中，评估者的主要任务是倾听评估对象所说的话及观察非语言的行为，因此对评估对象所说的话不要骤下断语，也不可随意给予评估对象不具体的保证，如“别担心，没什么大问题”或“没问题，一切都会好的”。不然，容易造成评估对象的挫折感，使其失去信心，影响会谈的进行。另外，在会谈时，不要催促评估对象，不要擅自替评估对象说出可能说的话，以免评估对象认为评估者想尽快结束会谈，而影响会谈的所得资料的真实性。（二）会谈的技巧

1.准备阶段（1）环境：安排舒适、安静的交谈环境，避免干扰。评估对象作为一个独立的个体，会谈时，要关上房门或拉上病室内的帷幕，甚至必要时可请访客暂时离开，使会谈环境有一定的隐秘性，谈话不会被第三者听到，有助于评估对象提供正确的答案。对于重病患者，可在床边交谈。（2）时机：一般在患者入院事项安排就绪后即进行交谈，或根据具体情况选择适当的时机，必要时可与评估对象共同决定。（3）交谈内容的准备：事先考虑好重点内容，如评估对象对疾病的认识及心理反应、对医疗及护理的需求、双方共同关心的问题等。主要资料及顺序可写成提纲，集中话题，以免遗漏，达到会谈的目的。（4）参阅必要的资料：查阅门诊、急诊病史、参考书籍，了解评估对象的基本情况和相关医学知识，预测会谈中可能遇到的问题及需采取的相应措施。（5）注意评估对象的体位、姿势是否合适，能否坚持较长时间的交谈，有无当时要给以满足的需要（如口渴、排便等），如有，可先行解决，以保证会谈的有效进行。注意年龄因素，与老年患者沟通时应降低语速并提高音量。会谈时，尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。

2.起始阶段（1）有礼貌地称呼评估对象：交谈开始时应有礼貌地称呼对方，可根据评估对象的年龄、性别、职业、文化背景等不同而有所选择，避免以床号称呼评估对象。（2）自我介绍：评估者应先作自我介绍，包括姓名、职称。（3）先进行一般性交谈：如询问评估对象的姓名、年龄、民族、职业等，营造融洽的氛围，缓解评估对象的紧张情绪。（4）有关说明：应向评估对象介绍会谈的目的及所需的大概时间，并保证其隐私将受到保护，消除评估对象的顾虑。

3.交谈过程（1）循序渐进：一般由简单问题开始，逐步深入地进行有目的、有层次、有顺序的询问。如首先可询问评估对象，“您哪儿不舒服？”或“病了有多长时间了？”；也可直接向评估对象说明交谈目的，如“为了使您在住院期间得到更好护理，我想了解一下您的病情和生活习惯，您看可以吗？”。然后，再通过一系列问题逐步深入了解其本次疾病的原因、经过、有关症状的特点等。交谈的整个过程都应以收集资料为中心，内容应是专业范围以内的。（2）适当提问：根据具体情况采取适当的提问方式。提问是会谈的基本工具，不仅是收集信息资料和核实信息资料的手段，而且可以引导会谈围绕主题展开。提问的有效性将决定收集资料的有效性。

①闭合式提问：这种提问是一种将评估对象的应答限制在特定范围之内的提问，评估对象回答问题的选择性较少，甚至有时只回答“是”或“不是”。封闭式提问较多地用于互通信息会谈，特别适用于采集病史和获取其他诊断性信息等。例如：“您吸烟吗？”“您的年龄？”“今天您能下床活动一下吗？”“您的胸痛是在哪个部位？”。闭合式提问还用于评估对象存在焦虑、语言受限或身体不适等情况下。这种提问方式的优点是评估对象能直接坦率地做出回答，使评估者能迅速获得所需要的和有价值的信息，节省时间；其缺点是回答问题比较机械死板，评估对象得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏自主性。

②开放式提问：这种提问没有可供选择的答案，可以使评估对象对有关问题进行更详细的描述。例如：“您看起来不太愉快，您有什么想法吗？”，“刚才医生已经告诉您疾病诊断了，您对手术有什么想法？”，“您这次发热后，是如何处理的？”。这种提问方式的优点是有利于评估对象敞开心扉，发泄和表达被抑制的感情，可以自己选择讲话的内容及方式，有较多的自主权，从而使评估者可以获得较多有关评估对象的信息，更全面、深入地理解评估对象的想法、情感和行为；其缺点是评估对象可能抓不住重点，甚至离题而占用大量时间。

③提问的技巧：一般应多听少问，让评估对象先按自己的方式和顺序把情况说出来。在交谈过程中，经常遇到评估对象抓不住重点、离题或试图避免谈及某项问题等情况，这时我们可插入与评估内容相关的问题，使话题重回主题。如可以说：“我很愿意在稍后的时间与您讨论这些问题，现在请您先谈谈这次发热的情况，好吗？”，避免破坏交谈气氛。同时，应避免套问和暗示性提问，如不应问：“您是不是下午发热？”或“您失眠吗？”，而应问：“您发热一般是在什么时间？”“您睡眠习惯如何？”。否则，评估对象易受到暗示，随口称“是”，影响评估资料的真实性。我们还要及时核实交谈资料的真实性。常用的核实方法有：（ⅰ）澄清：要求评估对象对模棱两可或模糊不清的内容作进一步的解释和说明；（ⅱ）复述：以不同的表达方式重复评估对象所说的内容；（ⅲ）反问：以询问的口气重复评估对象所说的话，不带评估者自己的观点，企盼评估对象提供更多的信息；（ⅳ）质疑：用于评估对象所说的前后不一致或与评估者所观察到的内容不一致时；（ⅴ）解析：对评估对象所提供的信息进行分析和推论，并与其交流。（3）非语言性沟通技巧：

①保持双目平视：在交流时，评估者的眼睛不要一直注视着评估对象，间歇的目光相触可以显示对评估对象的尊重，表示交谈的双方是平等的。

②体态语言：适时点头或微笑，示意听懂对方所说的话，鼓励继续交谈。

③距离：一般以彼此能清楚观察对方的反应、听到对方适中音量的交谈而不受对方体位干扰为宜。理想的交谈距离约50～120cm，这也是比较亲近的交谈距离。过近，易使人感到不舒服；过远，又缺乏信任感。

④触摸：表示彼此关系密切，但文化背景的不同，其接受程度不同，有时会起负面作用，应加以注意。

⑤沉默：沉默可以提供思考和调整的机会。

4.结束阶段

当已取得必要的资料、准备结束谈话时，交谈者要有所提示，可向评估对象简单复述一下谈话的重要内容，并对评估对象提出的疑虑，如对治疗的顾虑、作息时间安排、亲属的探视时间的规定等，做出必要的解释。然后告知今天暂谈到此，如有需要下次再联系，以结束交谈。（三）会谈的注意事项

1.调查收集资料的关键在于取得评估对象的信任。护士高雅的气质、和蔼的态度、良好的语言修养是取得信任的首要条件。当评估对象感到平等、受到尊重时，才能坦诚相告。

2.正确应用人际交往与沟通技巧，语言要通俗易懂，问题要具体、简单明了，避免使用医学术语，如“里急后重”、“端坐呼吸”等。

3.对外观异常者不显露惊奇，对难以相处的护理对象不厌恶，对评估对象的错误观点不要直接批评。

4.评估资料应尽量询问评估对象本人，对于重症、意识不清者可由亲属代替。

5.对心理、社会方面的评估资料，不抱偏见，客观地予以记录。

6.尊重评估对象的隐私权，尽量回避评估对象不愿意提及的问题。对评估对象不愿意讲的内容，不要追问。

7.若病情危急，为争取时间，重点应放在对目前主要问题的评估，而且要边评估边抢救。

8.评估者在非正式场合与评估对象随意而自然的交谈，可了解评估对象的心理反应。交谈的效果取决于交谈双方相互信任的程度。

二、健康史的要素

1.基本资料

包括姓名、性别、年龄、电话、民族、籍贯、文化程度、职业、婚姻、宗教信仰、入院方式、住址、家庭成员、联络人、联系电话、医疗费支付方式、入院日期、记录日期、资料来源、入院医疗诊断、主管医生等。许多健康问题的发生与上述内容有关。例如，不同的民族有不同的饮食习惯和生活习惯，有不同的宗教信仰。文化程度和职业等可以帮助我们理解和预测评估对象对健康状况变化的反应，帮助其选择适宜的健康教育方式。

2.主诉

包括评估对象感受最主要、最明显的症状、体征，即本次就诊的主要原因及持续时间。如“发热、右下腹痛10小时”，又如“活动后心悸、气急2年，全身浮肿3天。”

3.现病史内容

这是关于评估对象目前所出现的健康问题的发生、发展及应对的全过程的描述。主要内容有：（1）起病情况与患病时间：翔实的起病情况可为寻找病因和诱发因素提供重要线索。患病时间是指起病至就诊或入院的时间。时间长者可按年、月、日计算，起病急骤者可按小时、分钟计算。几个症状先后出现者，应按其出现的时间顺序分别加以描述。不同的疾病有不同的起病特点，如心绞痛，起病急骤，而肿瘤则起病缓慢；脑血栓常发生于睡眠时，而脑出血则常发生于活动时或情绪激动时。当病期长或病因比较复杂时，评估者应进行分析和归纳，不能盲目记录。（2）主要症状及其特点：包括出现的部位、性质、发作频率及严重程度、持续时间、症状发作的型态（渐进性或突发性）、导致症状加重或缓解的因素。症状出现的部位、性质等常为寻找病变部位及性质提供重要依据，也为确定护理诊断及制订护理措施提供重要依据。如胃、十二指肠溃疡常表现为上腹部周期性、节律性隐痛；阑尾炎则为转移性右下腹痛；胆囊炎可表现为右上腹痛，进油腻食物疼痛加重。（3）病情的发展、演变情况：是持续进行还是反复发作，包括有关症状的变化及有无新的症状出现等。如原有消化性溃疡病史者，突然出现全腹剧烈疼痛，则应考虑消化性溃疡急性穿孔的可能。（4）伴随症状：指与主要症状同时或随后出现的其他症状。伴随症状常可为确定病因提供重要线索，如咳嗽、咯血伴午后低热、盗汗，提示存在活动性肺结核。（5）处理措施及其效果：病后曾在何时何地就诊，作何检查及治疗，接受了哪些护理措施；评估对象对自己的健康问题是如何看待和处理的，效果如何。这些内容不仅反映了评估对象对疾病的态度、重视程度以及应对型态，同时也为制订护理措施提供参考依据。

4.既往健康史

主要目的是了解评估对象过去存在的健康问题、求医经历及其对自身健康的态度等。包括既往健康状况、曾患过的疾病（含传染病史）的时间和诊疗经过及转归情况、手术外伤史（详细询问经过的时间、原因、手术名称、诊疗与转归）、预防接种史及过敏史。过敏史包括食物、药物、环境因素中已知的过敏物质，过敏发生的时间、地点和处理方法等。

5.个人史（1）社会经历：包括出生地、居住地及居留时间（特别是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。（2）职业及工作条件：包括工种、工作环境、对工业毒物的接触情况和时间。（3）习惯与嗜好：起居和卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒嗜好与摄入量、其他嗜好品等。（4）冶游史：是否患过性病，除配偶外，有无其他性伴侣。

6.婚育史（1）月经史：月经初潮的年龄、月经周期和经期天数、经血的量和色、经期症状、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式如下：（2）婚姻史：婚姻状况、结婚年龄、对方的健康状况、性生活情况、夫妻关系等。（3）生育史：妊娠与生育次数和年龄、人工或自然流产的次数、有无死产、手术产、产褥热及计划生育状况，有无患过影响生育的疾病。

7.家族史

主要是了解其直系亲属，包括祖父母、父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病及死亡情况。了解其直系亲属是否有与评估对象同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、肿瘤、糖尿病、高血压病、冠心病、支气管哮喘等。

8.系统回顾（1）一般健康状况：包括有无疲乏无力、出汗、发热、睡眠障碍及体重改变等症状。（2）头面器官：包括有无视力障碍、眩晕、耳鸣、耳聋、鼻出血、牙龈出血、牙痛、咽喉痛、声音嘶哑等症状。（3）呼吸系统：包括有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛，有无发冷、发热、盗汗、食欲缺乏等症状。（4）循环系统：包括有无心悸、心前区疼痛、端坐呼吸，有无腹腔积液、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥、血压升高及下肢水肿等症状。（5）消化系统：包括有无口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘、黄疸等情况，了解体重的改变、饮食卫生及习惯，有无饮酒嗜好及酒精摄入量等。（6）泌尿系统：包括有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急，了解尿量、尿的颜色有无改变、有无尿潴留及尿失禁等，外生殖器有无溃疡、异常分泌物。（7）造血系统：包括有无乏力、头晕眼花，皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿以及淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛等情况。（8）代谢及内分泌系统：包括有无畏寒、怕热、多汗，有无烦渴、多尿、多食，有无外伤及手术、产后出血等症状，了解其性格、智力、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、毛发等有无改变。（9）神经系统及精神状态：包括有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕跃、痉挛、瘫痪等症状，有无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常、性格失常等情况的发生，了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等方面的内容。（10）运动系统：包括有无肢体无力、麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等症状，有无关节畸形、肿痛、运动障碍，了解有无外伤、骨折、关节脱位、先天性缺陷等情况的发生。任务2　身体评估基本方法

身体评估是评估者通过自己的感觉器官或借助简单的辅助工具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温表）对评估对象进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查方法。身体评估的基本方法包括：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。通过身体评估，为护理诊断提供依据，预防可能发生的健康问题。

身体评估时，应环境安静、私密；注意检查者的检查位置，一般患者处于卧位，检查者在右侧；按顺序进行，自上而下；手脑并用，边检查边思考；动作轻，准确，规范，内容完整而有重点；态度和蔼。根据评估对象病情变化，随时复查，注意其身体健康状态的动态变化，发现新问题及时补充和记录。

一、视诊

视诊（inspection）是通过视觉观察评估对象的全身和局部表现的一种检查方法。视诊既可观察到评估对象的一般状态，如发育、营养、意识状态、面容、体位等，又可观察评估对象身体某一部位的情况，如皮肤、黏膜、舌苔、胸廓、骨骼关节外形等。检查深暗的部位（如咽部、耳道、鼻腔等）需借助深部照明工具，如手电筒、额镜等。对于特殊部位（如鼓膜、眼底等）则需用某些仪器（如耳镜、检眼镜等）帮助检查。视诊应在充足的自然光线下进行，被观察的部位要充分暴露。灯光下难以辨别出轻微的皮肤黄染、发绀、皮疹及出血点等。搏动或肿块的轮廓常需在侧面来的光线下才能观察清楚。

二、触诊

触诊（palpation）是评估者通过手的感觉进行检查的一种方法。触诊适用于体表温度、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度、压痛，以及脏器肿块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等检查。以手的指腹和掌指关节部掌面的皮肤感觉最为敏感，因此触诊时多用这两个部位。（一）方法

1.浅部触诊法

通常用右手轻轻平放于检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作进行柔和的滑动触摸，试探有无肿块、触痛、抵抗或肿大脏器等。此法适用于体表浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉和神经，阴囊、精索等检查。

2.深部触诊法

检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部触诊主要用以察觉腹腔病变和脏器情况，根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种：（1）深部滑动触诊法：在评估对象腹肌松弛和呼气时，检查者用稍弯曲的二、三、四指末端逐渐压向腹腔的脏器或包块，并连同该处的腹壁皮肤一起，在被触及的脏器或包块上作上下左右的滑动触摸，以了解其形状、大小、硬度、活动度、有无压痛及表面情况等。如为肠管或条索状包块，则应作与其长轴相垂直方向的滑行触诊。此法常用于腹腔深部脏器、包块和胃肠病变的检查。（2）双手触诊法：用两手进行检查，左手将被检查部位和脏器推向右手，使其更接近于体表，以利于触诊。应用此法可以更清楚地触摸到被检查的实体如肝、脾、肾和腹腔肿瘤等。（3）深压触诊法：又称插入触诊法。以一两个手指垂直地在腹部逐渐深压，探测腹腔深在病变的部位，以确定腹腔内脏器或组织的压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手指抬起，询问评估对象是否感觉疼痛加重或察看评估对象面部是否出现痛苦表情。（4）冲击触诊法：又称浮沉触诊法。当腹腔积液量较多时，肿大的肝、脾或肿块不易触及，此时可用三四个相互并拢的手指，取70°～90°角，在腹壁相应部位进行短促的冲击，在冲击后指端不离开腹壁。当指端向下冲击时，腹水向四周分流，腹内肿块或肿大的肝、脾浮起并可接近腹壁而被触及。此法常会使评估对象感到不适，操作时应避免用力过猛。（二）注意事项（1）检查前应先向评估对象讲明检查目的和配合动作，检查时手要温暖，动作轻柔。评估者一般位于评估对象的右侧，面向评估对象，随时观察有无痛苦表情。有时也可位于评估对象的对面或背面，如检查颈部淋巴结或甲状腺时。（2）评估对象的体位应随检查目的不同而有区别。如触诊腹部时，一般采用仰卧位，低枕，两手安放于躯干的两侧，两腿屈起并略分开，尽量使腹壁肌肉松弛。检查肝、脾及肾时可采取侧卧位。触诊腹部肿块时可用膝肘位，以提高触诊的正确性。对有呼吸困难的评估对象进行触诊时，可让评估对象取半卧位，以免平卧位使呼吸困难加重。（3）对腹痛评估对象的检查，宜从无痛部位开始触诊，最后检查患部，避免因疼痛和精神紧张所致的腹壁紧张。（4）触诊时要手脑并用，结合专业理论知识和现有病史，边触边想，注意病变的解剖位置关系和病理生理意义。

三、叩诊

叩诊（percussion）是指评估者用手指叩击或以手掌拍击被检查部位，使之震动而产生声响，根据震动和声响的特点来判断该部位有无异常的检查方法。叩诊主要用于胸、腹部检查。（一）方法

1.直接叩诊法

包括指叩法和拍叩法。指叩法是将右手中指各关节稍屈曲，利用腕部的屈伸动作，用指端叩击被检查部位的一种方法，可用于检查骨骼的叩击痛等。拍叩法是用并拢的第2～4指的掌面拍击被检查部位的方法，用于大面积的浅部病变，如胸腔大量积液或积气、腹腔大量积液等。

2.间接叩诊法

评估者将左手中指的第二指节紧贴放在被检查部位，作为板指，但勿加压，其余四指和手掌微微抬离被检表面；右手中指为叩指，各指节屈曲，前臂不动，仅利用腕关节的活动带动叩指，使其指端垂直地叩击在左手中指第二指节上。叩击后，叩指应立即弹起，以免阻碍被叩部位的震动。（二）叩诊音

1.清音　是一种音调低、音响较强、振动持续时间较长的声音，是正常肺部的叩诊音。

2.浊音　是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的叩诊音。当叩击被少量含气组织覆盖的实质性脏器，如叩击肝脏或心脏被肺脏边缘所覆盖的部分时，所得的叩诊音即为浊音。

3.实音　又称绝对浊音，音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短。如叩击直接贴近体表处的实质性脏器所产生的音响即为实音。

4.鼓音　是一种和谐的低音，音响强，振动时间长，如同击鼓声。正常见于左下胸的胃泡鼓音区及腹部。

5.过清音　是属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。（三）注意事项

1.叩诊时嘱评估对象端正姿势，放松肌肉，充分显露被检部位。叩诊中应与对称相应部位作对比，即使单侧有轻微异常，也易于发现。

2.叩击动作要灵活、短促、富有弹性，每个部位叩诊时，每次只需连续叩击2～3下，不间断地叩击反而不利于对叩诊音的分辨。

3.叩击力量应视具体情况而定。病灶小、位置表浅者宜取轻度叩诊法；被检部位范围较大或位置较深时，宜取中度叩诊法；当病灶范围大或位置深时，则需使用重度叩诊法。

四、听诊

听诊（auscultation）是用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法。（一）方法

1.直接听诊法　是评估者用耳直接贴附于评估对象的体表进行听诊的一种方法。用此法听取的声音很微弱，也不方便。目前只在某些特殊或紧急情况下才采用。

2.间接听诊法　是利用听诊器进行听诊的方法。此法方便，可在任何体位时使用，而且听诊器对脏器运动的声音能起到放大作用。间接听诊法除常应用于心、肺、腹部外，还可听取其他部位的血管音、皮下气肿音等。

通常应用的听诊器由耳件、体件及软管三部分组成，软管的长度与手臂长度相近为宜。听诊时，将耳件嵌在耳孔内（注意耳件小孔应指向内前方），然后用手持体件放在检查部位，即可听到该部位脏器所发出的声音。钟型体件用于听取低调声音，如二尖瓣狭窄时的隆隆样舒张期杂音；膜型体件用于听取高调声音，如主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音。（二）注意事项（1）听诊的环境要安静，室温要适宜。指导评估对象采取适当体位，作好配合动作，如深呼吸等。（2）放置听诊器体件时，以能与皮肤紧密接触为度，不应太紧或太松，以免影响声音的传导。（3）听诊时，注意排除伪的音响，如听诊器与皮肤的摩擦音、肌肉收缩音等。

五、嗅诊

嗅诊（olfactory examination或smelling）是利用嗅觉辨别评估对象呼出的或身上散发出的气味的检查方法。嗅呼出气味时，评估者应位于评估对象的侧面，用手将其呼气扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的性质。临床中嗅到的异常气味多半来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、脓液及血液等。通过嗅诊往往能够迅速提供具有重要意义的诊断线索。如呼气味中，刺激性大蒜味见于有机磷农药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症等。嗅诊时应注意排除外界或患者由外界沾染来的气味的影响。

健康评估过程中，通过交谈所获得的主观资料可指导客观资料的收集，而通过身体评估等方法获得的客观资料又可进一步证实或补充所获得的主观资料。必须将不同类型的资料组合到一起，综合分析、判断，使健康资料完整、准确。健康评估的方法中应掌握交谈技巧和身体评估的基本方法，只有通过反复实践，才能熟练掌握身体评估的基本方法。背景知识

一、功能性健康型态

近年来，Gordorn的11种功能性健康型态分类应用较为广泛，不仅收集评估对象健康问题的资料，而且收集正常活动能力或功能潜力以及有无处理自身健康问题的技能等有价值资料，使临床思维更集中明确地导向护理诊断。通过系统回顾还可避免遗漏重要的资料。（1）健康感知—健康管理型态：评估对象目前的健康状态、既往的健康状况、保健措施。询问提示：“关于您的健康状况，您自己能不能全面地形容一下？”“您过去得过什么病？您是怎样预防控制的？”“有没有人劝您要改变一下生活方式？要改变什么？”“您平时是怎样保持健康的？”“您经常看哪科医生？”“您每天喝多少酒？吸多少支香烟？吸烟、喝酒多少年了？”“您平时服用什么药物？用药多长时间了？剂量、次数和最近一次用药的时间？是否服用营养药？”“您对什么物质过敏？当时的过敏反应情况怎样？”（2）营养—代谢型态：饮食情况、饮食习惯、营养状态等。询问提示：“您过去24小时吃了些什么？”“您每天喝多少水或饮料？”“您有没有特殊的饮食嗜好？习惯于吃哪类食物？”“为了治病而购买特殊食品是不是花费较多？这在经济上成不成问题？”“您认为自己应当吃些什么？喜欢甜食、咖啡，还是菜里多放食盐？是否已经这样做了？”“您的体重有没有改变？胖了还是瘦了？”“您注意到体重变化有多少时间了？您对自己的体重满意吗？想要增加体重还是减少体重？您是怎样做的？”“是您自己做饭吃吗？您的牙齿有没有问题？有没有假牙？”“您嚼东西、咽东西正常不正常？有没有吞咽困难？肠胃消化好不好？有没有恶心的感觉？呕吐过吗？身上经常长疖子吗？身体各部位肿不肿？什么部位肿？”“您有过伤口吗？愈合得好不好？”“您得过皮肤病吗？出汗多不多？有没有皮肤瘙痒和脱皮？”（3）排泄型态：大、小便情况。询问提示：“您解小便有没有改变？多长时间解一次小便？每天尿量有多少？尿液是什么颜色？解小便时有疼痛感吗？费劲不费劲？每天晚上解小便几次？做过膀胱手术吗？插过导尿管吗？当时的情况怎样？”“解小便是否影响您的工作和休息？对目前解小便存在的问题，您用什么方法应付？”“您多长时间解大便一次？最近的一次大便是在什么时间？近来解大便的规律有没有改变？大便呈什么颜色？有血吗？有黏液吗？稀不稀？”“您认为自己的大便和排便习惯正常不正常？”“保持有规律的排便，对您来说有困难吗？”“为了保持排便有规律，您是怎样做的？在饮食上注意，还是用缓泻剂或者灌肠？做过直肠和结肠检查或手术吗？”（4）活动—运动型态：①生活自理能力；②活动能力及耐力；③疾病对活动的限制；④行走是否用辅助工具如轮椅、拐杖；⑤锻炼情况。询问提示：“您在穿衣、洗澡、吃饭和去厕所时，要不要别人帮助？”“您自己能不能做家务，例如做饭、洗衣服、买东西等？”“您每天如何安排自己的活动？体育锻炼的运动量是多大？”“您喜欢什么样的消遣娱乐活动？”“您在体育锻炼的时候，有过疼痛或不舒适的感觉吗？”“您走路有没有问题？因为您的腿脚不方便，哪些活动受到限制？”“您在过去半年里，活动能力有没有改变？对什么活动感到费力？什么活动过去能做而现在不能做了？最近有没有摔倒过？受过伤吗？”“您觉得自己有没有摔倒的危险？”（5）睡眠—休息型态：日常睡眠情况、睡眠后精力是否充沛、有无睡眠异常及其原因、是否借助药物辅助入睡。询问提示：“您一天睡几个小时？晚上几点钟睡？早晨几点钟起床？中午睡不睡觉？什么时间睡？睡多久？”“您白天是否精力旺盛？白天有没有时间闲下来休息一会儿？”“您对自己的睡眠满意不满意？入睡困难吗？睡后醒几次？做梦多吗？”“您用什么方法帮助入睡？用过安眠药吗？”“您在住院期间睡眠如何？”（6）认知—感知型态：疼痛、视力、听力、味觉、触觉、嗅觉有无异常，思维情况及记忆能力等。询问提示：“关于您的病，医生跟您讲过什么？”“您上过什么学？学习对您来说难不难？近来说话能不能说清楚？读书和写字有没有问题？”“请讲述一下最近一次学习新东西的经历和体会，哪一种学习方法对您最有效？”“耳朵能不能听清楚？眼睛看东西清楚不清楚？”“您的记忆力怎样？近来有什么变化？”“请您告诉我，您在面临选择必须做出决定时的感受。”“做出决定对您来说容易还是不容易？”（7）自我感知—自我概念型态：如何看待自己、自我感觉状态、情绪状态、影响情绪的因素。询问提示：“您怎样描述您自己？”“您认为您的优点和缺点是什么？”“您对自己满意的时候多，还是不满意的时候多？”“您对自己的外貌长相感觉如何？”“这次患病，是否改变了您对自己的看法？”“您现在怎样看待自己？”“对您的健康，您最关心的是什么？”（8）角色—关系型态：就业情况、社会交往情况、角色适应及有无角色问题等。询问提示：“您能告诉我您的家庭情况吗？”“您的家庭成员中还有要依靠您生活的人吗？”“您生病会给家庭带来什么影响？”“您住院这几天，他们会怎么样？”“家里有什么事情让您放心不下？”“您做什么工作？对自己的工作满意吗？能胜任这工作吗？您的健康是否影响了工作？”“您最近是不是感觉到和亲属、同事或其他人的关系发生了变化？”“您认为能不能从邻居和街道获得支持？”（9）性—生殖型态：婚姻、生育情况；性生活满意程度，有无改变或障碍；女性月经量、经期、有无月经紊乱等。询问提示：“在性的方面，有没有问题让您很苦恼？”“您第一次来月经时多大？月经周期一般是几天？月经持续几天？最近一次来月经是哪一天？您的月经正常吗？”“您怀孕几次？有几个孩子？有没有采取避孕措施？效果如何？”“您自己检查乳房吗？多长时间检查一次？”“您是否注意检查自己的睾丸？有没有异常的发现？”“您使用什么避孕方法？您和您的配偶都能接受这种方法吗？”“您得过性病吗？是哪一种？不少和您情况类似的人因为疾病或手术，性能力和夫妻生活受到影响，您有没有这类问题？”“您的疾病、手术或功能低下，是否影响您作为母亲、妻子、丈夫或父亲的角色？”“您的性能力是否发生改变？和哪些因素有关系？”（10）应对—应激耐受型态：对住院、疾病及各种事件的适应能力；对现实的态度。询问提示：“您现在最关心的是什么？”“您刚才说的这种情况使您感觉如何？”“您对自己的健康状况是否感到有压力？”“您自己是怎样缓解压力和紧张情绪的？寻求治疗、药物、酒精还是运动？”“当您烦躁和焦虑不安时，您会把心事和烦恼说给谁听？他们现在还能不能提供帮助？”“请您回想一下，在您过去生活的经历中是否感受到某种压力？”“在那段困难的日子里，为了应付这种压力，您是怎样做的？”（11）价值—信念型态：能否在生活中得到自己需要的力量和希望的源泉；有无宗教信仰等。询问提示：“宗教和上帝对您的生活是否有特别重要的意义？如果是，能不能描述一下，它们是怎样影响您的生活的？”“您是否参加您认为重要的宗教活动？”“什么样的宗教书或象征物对您有帮助？祈祷对您有帮助吗？疾病是否使您对宗教信仰的感觉或信念有所改变？或者影响了您的信仰活动？”“您经常思考人生价值吗？有没有烦恼？有没有相互矛盾的价值观？”“需要我

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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