构建新型卫生健康信息生态体系——信息化助力全方位全周期保障人民健康(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2020-09-09 16:20:10

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作者:孙卫

出版社:电子工业出版社

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构建新型卫生健康信息生态体系——信息化助力全方位全周期保障人民健康

构建新型卫生健康信息生态体系——信息化助力全方位全周期保障人民健康试读:

前言

信息化是人类社会发展过程中最伟大的发明之一,堪与中国古代的四大发明相媲美。但是,因为信息化所产生的时代,人类文明积淀已经如此厚重,以至于在短短几十年间信息化就可以影响整个世界,成为第四次产业革命和推动当今全球经济社会发展的重要引擎。

火药可以用来制造烟花,更可以用于制造兵器,促使战争从冷兵器时代进入现代战争。今天,信息化已经使现代战争上升到更高层次。事实证明,掌握和利用信息技术是赢得当代战争胜利的先决条件之一。主动适应和创新应用者往往居于优势地位,固守传统而不思变革者必然被历史潮流所淘汰。

在战术武器逐步升级到一定程度时,就会演变为战略性转变。与之相对应,冷兵器时代的战略思想势必与现代战争截然不同。武器装备的技术进步必然引发战略思想的转变。

劳瑞·道恩斯(Larry Downes)和查尼卡·默里(Chunka Mui)曾敏锐地指出,“……数字化技术已经变为现代社会最具破坏力的力量”。

信息化对相关行业领域的颠覆性影响已经被广泛认知。而卫生系统的信息化是医疗卫生行业应用的许多种技术中最具潜力改变这个行业的技术之一,它可以及时传送诊治效果的证据,使用智能算法预防和降低医疗差错,采集每个患者详细的信息。卫生信息系统所产生的数据信息可以帮助临床工作者和卫生管理者更深层次地了解自身所从事的工作和机构运行情况。然而,医疗卫生工作者和管理者同样面临信息泛滥成灾,有效信息辨识困难的困惑。对于卫生工作者来说,认识、掌握和应用信息化技术,使之有效地为医药卫生体制改革服务,提升卫生保健服务的效率和效果是摆在卫生工作者面前的重要任务之一。

主动驾驭信息化,帮助卫生工作者利用卫生信息化实现对传统卫生保健行业服务方式和管理模式的变革是本书的主旨。广大卫生工作者,特别是管理者要成为传统卫生保健服务模式的创新者和颠覆者,而不是被颠覆者。

当今的医疗卫生保健领域受信息技术的影响日渐深远,作用和影响日趋强大,正推动医疗卫生行业逐步变革。无论喜欢与否,信息化的潮流势不可挡。适应形势,顺应发展,转变思想,驾驭未来是本书希望与广大医疗卫生工作者分享的主要内容。

编者 2017年7月第一篇 构建提升居民健康水平的卫生与健康信息生态体系

卫生与健康系统本身就是一个由相互关联的社会多元体组成的生态系统。影响人类健康的因素复杂多样,导致卫生与健康生态体系之复杂程度远高于许多行业领域。卫生信息系统既是构成卫生与健康生态体系的重要组成部分,对卫生与健康行业运行起着不可替代的作用,同时又有赖于这个生态体系中其他构成要素的支持。

因此,卫生信息化建设必需明确其服务并依附生存的卫生与健康领域的战略目标,在为实现这一目标提供强力支撑的同时,努力争取各方的有力支持。第一章 医药卫生体制改革与卫生信息化

本章导读

1.健康中国战略与卫生信息化

2.信息技术革命的启示

3.信息化对我国公立医院改革的助推作用

4.“三医联动”中的信息化建设

5.卫生信息化是深化医改不可或缺的技术支撑

6.卫生信息化为深化医改提供前所未有的创新

信息技术以一种极为特殊的方式参与到医药卫生体制改革的利益调整之中,她本身是一门技术,又是一种载体,承载了技术进步、理念革新、思维创新、管理提升等催人上进等职能,推动着医药卫生体制改革的深化和机制创新。1.1.1 健康中国战略与卫生信息化

2016年8月在北京召开的全国卫生与健康大会具有划时代的意义,翻开了卫生与健康事业全新的一页。习近平总书记提出的 38 字卫生与健康工作方针:以基层为重点,以改革创新为动力,预防为主,中西医并重,将健康融入所有政策,人民共建共享。这无疑是指导我国卫生与健康事业发展的总方针,标志着我国卫生事业发展进入了一个崭新的阶段。

习总书记的“健康中国”战略的核心是“全”与“民”,其中,“努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务”是目标,“将健康融入所有政策”,包括影响人民群众健康的突出环境问题、全民健身和全民健康深度融合、食品安全监管、减少公共安全事件对人民生命健康的威胁、老年人群的健康管理服务和医疗服务等要求涵盖范围及任务甚为全面,因而,“全”是手段。

健康中国战略明确了环保、体育、食品安全、公共安全、民政养老等部门对保障人民群众健康“守土有责”,要求相关责任部门“切实解决影响人民群众健康的突出环境问题”、“推动全民健身和全民健康深度融合”、“加强食品安全监管”、“努力减少公共安全事件对人民生命健康的威胁”、“为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务”等,使健康中国战略目标的实现有了坚实的组织保障。

健康中国战略提出了“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”的新主旨。“努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务”、“要坚持提高医疗卫生服务质量和水平,让全体人民公平获得”,涵盖“全体人民”的生命“全周期”健康。所以,“民”是目标。

本次会议伟大而深远的意义和影响无法估量,而习总书记提出的“让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务”却非常科学和具体。本书将围绕卫生信息化如何助力于实现这一目标展开探讨。将健康融入所有政策,人民共建共享。是新时期卫生工作方针的最大特点:其一,健康需要政府和社会的各个层级和各个领域共同努力维护提升,人民群众参与其中,共建共享;其二,健康不只局限于某个时段或某个方面,需要全方位、全周期进行呵护。习近平在大会上提出的 “将健康融入所有政策”、“卫生与健康战线”,是不同寻常的表述。卫生战线是常见讲法,指以往工作侧重的医疗卫生部门与相关行业。而从习近平的讲话中可看出,“卫生与健康战线”延展到更广泛领域,并指向多个部门的职责担当。

如果将稍早推出的由世界银行集团、世界卫生组织与中国财政部、国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部“三方五家报告”,《深化中国医药卫生体制改革——建设基于价值的优质服务提[1]供体系》及此后公布的《“健康中国 2030”规划纲要》联系起来看,可以认为,中央卫生与健康大会制定了战略目标和方针,《“健康中国2030”规划纲要》则是在顶层设计之下的施工蓝图和实施步骤,属战略层面。“三方五家报告”应该是执行宏观战略方针和蓝图需要应用的具体的技术和方法,属于战术层面。因此可以说,新的卫生工作方针与健康中国战略的提出及实施路线图的制定,是当今世界卫生健康管理科学成果与中国实际相结合的产物。全方位全周期保障人民健康是以人为本治国理念在卫生健康领域的具体体现,为人民群众提供真正有价值的医疗保健服务。

信息技术必须与医疗卫生业务和管理实践相结合,并为提升服务和管理的效率和质量服务,否则就没有出路。相反,如果能够做到信息技术与医疗卫生业务和管理的有机结合,则会道路宽广,前程无量。因此,要使信息化建设更好地为增进健康服务,就首先要树立大健康的观念,了解与健康维护最密切相关领域,才能在卫生信息建设中有广阔的视野和把握全局的能力。而欲探讨信息化建设为医药卫生体制改革服务,就必须首先了解正在日益深化的医药卫生体制改革。

本轮医药卫生体制改革业已取得举世瞩目的骄人成就:在短短几年时间里使全世界人口最多国家的人民享有某种形式的医疗保险;将基本医疗服务制度作为产品向广大人民群众提供;公共卫生服务全面普及,称“新三座大山”。然而,在“新三座大山”中,医疗保健领域仍需不懈地大力推进改革,特别是公立医院改革需不断深化。究其原因,主要是公立医院改革牵涉利益面太广,不是单靠中央财政转移支付与地方财政加大投入即可解决的问题。各种利益集团的博弈和角力最终都体现在医疗服务的供给消费环节,使公立医院成为各方关注的焦点,成为医患矛盾激化演绎的场所。然而,面对波澜叠起的伤医事件,却有着多种相互矛盾,有时甚至是针锋相对的观点和评说。为什么社会公众对屡屡发生的“医闹”“伤医”等事件如此观点迥异?其中的一个重要原因是,每个人所处的经济社会地位不同,对同一事件的认识和态度就会各不相同。抛开其中的利益关系不说,信息不对称也是诱发各种不信任危机的重要因素之一。

众所周知,改革是对各种利益关系的调整。我国正处于社会经济发展转型时期,各种社会矛盾突显,利益调整牵动方方面面。医药卫生体制改革则是要对与医疗卫生服务体系,药品器械生产经营、流通、使用等相关领域利益的重新分配和相互关系的调整。在这场万众企盼、牵涉广泛的改革中,各方的表白均是以提升服务质量和效率为目的,而争执的核心是利益,最终都用数据信息来展示。然而,问题恰恰出在数据信息上,因为各方就同一问题所提交的数据信息往往会大相径庭,解决方案和效果也会相去甚远。由此可见,信息化程度与科学制定改革方案,推进改革措施实施,使医改措施惠民利民,最终使改革成果普及推广都密切相关。

此前,医药卫生体制改革的核心之一是要实现“三医联动”,——即医药、医保、医疗三个行业领域要朝着同一目标进行同步改革,这样才能确保改革的总体目标不会偏离。然而,事实并非如此简单,就同一问题不同部门之间的认识很难达成一致。现在,改革目标已经非常明确,各方都要围绕全方位全周期保障人民健康而展开具体说,就是建立以人为本的一体化卫生服务模式。由于医药、医保行业都包含相当多的产业成份,因此,本书仅讨论它们与医疗保健事业直接相关的部分。

在探讨信息化与医药卫生体制改革之前,很有必要对相关信息技术和其引发的革命作一简单回顾。人类历史不乏技术革命引发管理革命的案例,而正在日新月异的信息技术使我们有幸亲身经历这样一场伟大的革命。信息技术与其他技术的不同之处在于信息技术是人类历史上已经实现的最具潜力和价值的工具、是最具影响力的技术革命、最可能付诸实施的技术革命。信息时代,生产力正在产生质的飞跃,生产关系发生重大变革。然而,健康产业更是被认为将超过信息革命而成为人类财富增长第五波浪潮。很显然,健康产业的第五波浪潮是建立在信息革命的基础之上的,因此,有必要首先认识一下信息技术革命。1.1.2 信息技术革命的启示

1.最具潜力和价值的工具(1)信息领域相关定律的启示

以大家耳熟能详的“摩尔定律”为代表的信息领域的几个定律向人们阐述了为什么信息技术能有如此巨大的独特作用的基本原理。

① 摩尔定律:更高、更廉、更小。

戈登·摩尔(Gordon Moore,英特尔公司创始人之一)在1965年在一篇短小的论文中提出了芯片上晶体管的数量每18~24个月年就会翻一番,但对于用户而言,成本却不会增加。亦即,计算机的处理性能每12~24个月就会提高一倍,而价格不会因此提高。换言之,同样性能的计算机一两年之后,其性能、价值将大打折扣。与此同时,数据存储量也在呈指数增长。1950年,一个晶体管要价5美元,而今天它的价格已经降至微不足道,要用微纳美分来计量。一片载有数十亿个晶体管的芯片价值也将不过几美分。1980 年 IBM 出售的为大型机配备的如冰箱大的硬盘仅可存储1.2GB数据,价格为20万美元。而今天,4GB的U盘价格也不过百元。

我们在讨论信息技术和成本反向相行的时候,看到更多的是对于我们自身费用降低和购买设备性价比的不断提升。其实其中的科技含量和对于生产力的提升作用远远超出我们的想象。2006年索尼制造的一台PS3游戏机的性能相当于20世纪50年代6.6亿台UNIVAC (第二代计算机代表,巨型计算机),价值超过当时全世界的GDP。

这种快速的进展其实也在我们身边实实在在的发生着。2006年,厦门区域卫生信息平台(厦门市民健康信息系统)建立之初,一台IBM深蓝85双机热备小型机作为系统平台的主机,价值130万元。如今它仅相当于两台PC服务器的处理能力,价值约18万元。这台小型机由于维护成本高昂,已被搁置一旁。

② 梅特卡夫定律:网络价值呈指数增长。

此定律由罗伯特·梅特卡夫(Robert M etcalfe)提出:网络的价值是网络用户数量的平方。一部电话很不起眼,再多几部也不会有多大的改变。但是,如果是一个几亿、甚至是几十亿部电话的巨大网络,情况则截然不同。也就是说,两部电话只有两条通路,而再增加一部电话,由此带来的通路变为四条。当用户足够多时,即可达“引爆点”:新增一个节点,所增加的连接点可达几百万,甚至更多。

其实,“网络”自古就有。如古代世界各地的水利工程、道路工程,等等。然而,在当今的信息时代,入网成本持续降低,从而使数字网络赖以生存和扩展的条件愈加成熟,新应用程序因此能够更充分地发挥梅特卡夫定律描述的效能,更加快速发展。互联网上交互信息的标准协议更为强大。用来增加用户的新应用程序都在现有的网络上运行。用户越多,应用程序就越有吸引力,这就是经济学家所说的“网络效应”。而网络效应在数字生活中比在现实生活中更容易产生。

摩尔定律描述的规律仍然成立,计算技术在高性能、低成本、微小化方向疾步向前。而梅特卡夫定律效应会把这些应用以极快的速度传播出去。这两个定律效应的叠加成果就是数字生活世界。在我们没有明显的感知中,向各个产业、领域,向我们生活的方方面面渗透,改变着我们周围的世界,也改变着我们的医疗卫生保健事业。更重要的是,这些定律所描述的许多改变与医药卫生体制改革方向一致,为深化改革提供了前所未有的技术支撑,甚至在潜移默化中用新的理念和手段促进改革前行深化。

2008年,消费者对数字网络的使用首次超过了对商业网络的使用,而且这种差距还在不断地拉大中。然而,数字生活是廉价的计算能力和网络普及的副产品。互联网最初发明在20世纪70年代,建设初衷是为了连接美国政府机构和国防承包商的大型机。但是,随着更多计算机的接入,互联网忽然间无限膨大且变得趣味无穷。总之,互联网模糊了时空距离,消除了国界。

而对于医疗卫生保健行业,互联网借助各种设备将以往只能面对面、亲身接触、专业技能操作方能完成的一些专业操作过程转变为非接触式的远程操作,因此,专业与非专业、时间空间距离都变得难以厘清。而在这种看似混沌不清的混乱之下,蕴藏着提升医疗卫生保健服务质量和效率的巨大潜力。

因为改革是对现行体制机制深层次的变革,改革必须触动现行利益格局。而在信息时代的改革,还要受前两个定律——摩尔定律和梅特卡夫定律的影响,并在其共同作用下,产生了信息时代的第三定律——颠覆定律。

② 颠覆定律:变化分布极不均衡。

颠覆定律是现代生活中的一个虽简单却不能被废除(轻易改变)的原则:技术呈指数变化,但社会、经济和法律制度仅仅在逐渐变化。我们发明的技术可能会加速世界的改变,但人们却没能跟上变化的步伐。随着新旧世界的差距越来越大,蒸汽机时代的人们和从小接触手机、iPAD及视频游戏的一代人中形成的社会、经济、政治和法律的[2]制度之间的冲突也变得更尖锐、更危险。(2)信息革命的时代特征

信息革命具有强烈的时代特征。与人类历史上以往的产业革命有所不同,信息革命产生于人类文明、科技和生产力已经高度发达的现代社会。因此,技术呈指数变化,对于社会经济发展的推动作用大于以往任何时期。影响力之大,均用颠覆来表述。

颠覆是当下使用频率很高的词语之一,并且与“革命”有某种程度上的相似之处。颠覆定律最为典型的代表案例如胶片照相、传统新闻媒体、唱片录制等行业的衰落及产业工人被机器人取代等。

在此,我们探讨发生在我们身边的,在医疗卫生保健领域的改革和发展中遇到的困惑和纠结。我们可能还在纸质健康档案还是电子健康档案、纸质病历还是电子病历、计划免疫内卡(纸质卡)还是电子记录的取舍问题上纠结。原因其实很简单,现有的规章制度是信息化之前的产物,不可能预见到今天的发展趋势,因而不可能适用电子信息时代的要求。然而,需要我们高度关注,也是十分令人担忧的是,如果用非互联网时代的理念和思维,来管理信息化建设,会继续产生不适用信息时代的东西:信息孤岛和烟囱。例如,在区域平台已经建设完好的城市和地区,仍然有新的孤立系统建成,依然会有许多借各种理由建立的独立存在的私有平台。对此要充分理解,不要过于着急,因为我们还处在信息革命的过程之中,许多的信息化项目的建设理念依然残留着独有、非互联、非共享思维痕迹。

仔细研究领悟信息革命的影响,不仅可以帮助我们理解和自觉应用信息技术来推动医药卫生体制改革,改进服务质量提升服务效率,同时也可帮助我们更具有前瞻性,开阔视野,避免狭隘,把互联互通融入改革、发展、建设、提升的具体活动中。

2.最具影响力的技术革命

信息技术之所以是医药卫生体制改革最具潜力和价值的工具,是健康财富的基础,是因为信息技术的应用必将引发各级医疗卫生组织机构的管理理念、组织结构、运行模式等方面的深层次变革。在某些时点和事件中,所引起的变化甚至是颠覆性的。(1)变化速度之快,前所未有

在本书酝酿思考的几个月中,几乎总会看到和听到关于医疗技术突破性进展和医疗服务模式创新的新闻报道。如韩国利用 3D 打印技术成功为一名年轻女性植入人工髋关节,某个智能健康App投放市场,国内首个网络医院投入运行、首个云医院运营平稳,多家IT大鳄巨资投入健康产业等等。可谓百花齐放、推陈出新,令人眼花缭乱、目不暇接。这是摩尔定律、梅特卡夫定律的具体表现。这一过程还将持续相当长的时间,是一个量变到质变的逐渐累积的过程,也是一个颠覆与被颠覆的过程。形势的发展迫使我们静下心来,认真思考我们在信息革命的大潮中如何把握时机,驾驭未来。(2)影响范围之广,没有边际

芯片越来越小,成本越来越低,意味着计算机技术可以融入我们生活的点点滴滴。在电灯开关里、书的书脊、衣服的角边、商品都可以嵌入或粘贴硅芯片,既作为智能标签,又具有信息采集和操控功能。当我们看到越来越多的人造物品都携带微薄芯片时,请一定不必惊奇,因为这是未来发展的必然趋势。

硅晶片所连接的是具体的物品,也可能是动物,甚至是人类个体,是具体的微观世界。而这些微观世界通过与网络连接融入了网络所组成的宏观世界,使原本抽象骨感的庞大的通信技术网络瞬间变成内容无比生动而丰满的鲜活世界。这是史无前例的个体与群体、微观与宏观世界的大融合,而其中传递的信息数据就是激活整个网络世界的血液。

由于信息技术有如此广泛的影响,有人把信息时代新经济的特点用于信息技术对其他领域的影响归结为三点:全球体化;关注无形的[3]事物,如观点、关系、各类特征信息等;紧密地互相联结。(3)渗透程度之深,超乎想象

在到卫生健康领域,芯片也正在不断渗透,进入到与医疗卫生保健相关的药品、器械、设备、建筑,乃至人体体表和体内,渗透到从预约支付到诊断治疗等医疗保健活动的众多环节。

20世纪70年代,当我们看到有的发达国家机场因计算机网络故障而发生航班延误时觉得有点不可思议,不禁要问:活人怎么能被机器难倒?今天,每个人都能预见如果医院信息系统发生故障,整个诊疗活动必定难以为继。2015 年“五·一”假期的最后一天,我国东南地区某三甲医院就经历了一场因停电导致信息系统瘫痪、医院整整一天陷入混乱的危机。需要说明的是,该医院已经通过安全等保障测评。此事件明确地告诉我们,尽管我们对卫生信息化建设还有许多缺憾和不满,但信息技术已经深入渗透到医疗卫生保健领域的方方面面。契合程度如此之深,以至于我们对它已经视而不见,只有当它不发挥功能的时候,我们才感觉到信息技术的不可或缺。这个事件给我们有两个启示:其一,数据库的恢复需要高度重视,这是纯技术的;其二,信息安全的核心是持续改进,也就是常说的:信息化建设只有起点,没有终点。这是信息时代管理理念进步的一个重要内容。

可以毫不夸张地说,信息技术对医疗保健行业的影响是人类有史以来影响范围最广、专业领域最多、促进发展最快的一次革命。从我们已经非常熟悉的CT、MRI、PET-CT等,到最近获得突破性进展,有望成为日常检验的人类基因编码测序,涵盖了医药、临床诊疗、生物医药基础研究、保健、医保、卫生管理等方方面面,并且这些领域对信息技术的依赖日益加深。或许有人会自豪地宣称依然可以用传统方式继续从事自己的业务。殊不知,这将会使他丧失许多创新发现和拓展能力的机会。即便如此,信息技术对他日常起居生活的影响也不可避免地每天发生,不管他是否愿意。

3.最可能付诸实施的创新

如前所述,不管注意到与否,信息化正在改变着我们周围的一切,包括医疗卫生保健领域。

我国“十三五”时期卫生信息化的工作重点也基本与其同向。2015年3月30日,国家卫生卫生计生委公布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》,规定了五项主要任务:开展健康中国云服务计划,积极应用移动互联网、物联网、云计算、可穿戴设备等新技术,推动惠及全民的健康信息服务和智慧医疗服务,推动健康大数据的应用,逐步转变服务模式,提高服务能力和管理水平。加强人口健康信息化建设,到2020年,实现全员人口信息、电子健康档案和电子病历三大数据库基本覆盖全国人口并信息动态更新。全面建成互联互通的国家、省、市、县四级人口健康信息平台,实现公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障、药品供应、综合管理等六大业务应用系统的互联互通和业务协同。积极推动移动互联网、远程医疗服务等发展。普及应用居民健康卡,积极推进居民健康卡与社会保障卡、金融IC卡、市民服务卡等公共服务卡的应用集成,实现就医“一卡通”。依托国家电子政务网,构建与互联网安全隔离,联通各级平台和各级各类卫生计生机构,高效、安全、稳定的信息网络。建立完善人口健康信息化标准规范体系。加强信息安全防护体系建设。实现各级医疗服务、医疗保障与公共卫生服务的信息共享与业务协同。

上述规划纲要是在基于对未来卫生信息化建设发展趋势作出正确预测基础上制订的行动纲领,是必须实施的一系列创新的高度概括。

无独有偶,埃森哲(Accenture)作为全球最大的管理咨询、信息技术和业务流程外包的跨国公司,也就医疗健康IT趋势年度进行了

[4]预测:五大数字医疗趋势颠覆医疗卫生保健领域。这一预测颇具前瞻性和关联性,目光远远超越了近年来美国所倡导的“有意义使用”[5](Meaningful U se)。但是,对于非专业人士来说,这个预测过于抽象。结合卫生信息化建设具体实践,编者认为对埃森哲年度预测趋势可以理解如下。(1)个性化医疗和“我的互联网”:对应精准医疗和互联网医疗两个题目,均是目前我们正在努力实现的目标,可望且可及;(2)“成果经济”:对应于我们常说的“以疗效为中心”,或是美[6]国目前推行的基于价值的医疗(Value-based-care)或可靠的医疗[7]保健或可信任医疗(Accountable C are),即对医疗保健措施效果的评价不是根据短期疗效,而是对患者长期健康福祉的综合评估。这是医疗保险与医疗保健的完美结合,医、保、患三方共同追求患者的长期健康而非短期效应,是对医疗保健制度的更深层次的理解和升华;(3)重新定义技术平台:云技术的日益成熟使得区域卫生信息平台功能更加完善和强大。个人电子健康档案得以在区域内完整建立和保存,区域内共享和协作成为现实。跨区域共享和协作已初露端倪。同时,云平台建设的效率和效益会发挥日益显著的任用;(4)智能企业:得益于“大数据”和智能IT系统的出现,“智能”企业在实现自己成为警报服务器(Siren Server)梦想的过程中,不断向医疗保健机构和社会公众提供优质且费用低廉软硬件服务。然而,在这场不计成本的市场争夺战中真正笑到最后的“智能”企业一定会是对大数据及其应用驾驭有方的企业;(5)混搭的医疗健康劳动力提供者:由可穿戴和嵌入式设备驱动及远程医疗和保健监测引发的,包括机器人和得到授权的患者参与的医疗保健活动将是最为有效的医疗保健活动。患者自己进行自我监测,或由自助或可穿戴设备督促其检测、服药、运动、休息、调节饮食、参与管理自己的电子健康档案等。患者主动参与自身医疗保健活动和健康促进活动,开辟了医疗保健的崭新天地。

这些并非仅仅是预测,更多的是每天实实在在发生在我们身边的事情。医疗健康信息产业及医疗保健行业中的信息技术精英们所从事的远不仅仅是摆弄信息产品、炫耀信息技术,不是在炫酷,他们正在彻底地改变医疗技术的使用方式和服务模式。对信息技术激发的变革给予极高热忱的患者、医疗及医保机构,也在新的医疗生态系统中看到了空前的效率与效益回报。

以上虽然都是对未来的某种预测,但让我们感觉到了不同行业领域之间的相互影响和渗透,如“成果经济”以人为本的一体化卫生服务模式,个性化医疗与互联网,智能企业与大数据应用等。相比之下,我国在卫生信息化建设的规划纲要考虑周详,技术应用与体系功能紧密衔接,将信息技术发展趋势与我国卫生人口领域实际情况相联系,描绘出了未来五年我国卫生信息化建设的美好蓝图。然而,在信息化建设如何为全方位全周期保障人民健康服务,即如何为居民长期健康服务的方面篇幅略小。而这也正是《“健康中国2030”规划纲要》着重解决的问题之一。1.1.3 信息化对我国公立医院改革的助推作用

作为 2009 年启动的医药卫生体制改革“八柱”之一,卫生信息化建设在改革中的重要“支撑”地位不言而喻。信息技术的发展推动了医院信息化变革,无论是国家和各级地方政府还是医疗卫生机构都表现出对信息化建设的高度重视,逐步从关注业务功能发展到关注业务的流程,直到今天进化为关注业务对象,进而形成以患者中心、以健康为中心的信息化建设理念。

但是,我国的医疗健康行业,一直存在着医疗卫生资源总量相对不足,质量不够高,资源结构分布不合理,卫生服务碎片化等问题,导致“看病难,看病贵”的问题短时期内难以从根本上得到解决。目前,在信息不对称的情况下,越是拥有庞大规模、先进技术设备和设施的医疗保健机构就越具有影响力,越容易产生“虹吸作用”,引发机构的持续膨胀。而公立机构凭借自身的体制机制优势,可以快速成为大型甚至超大型医疗保健产业的巨无霸。而这些巨无霸的惯性运转从某种程度上也增加了改革的难度。

除利益因素外,无序竞争、恶性竞争及无效竞争产生的主要原因之一是信息不对称。因为没有科学、客观的评判标准或评价体系,机构间的竞争不是基于医疗卫生保健的结果和价值展开,而是围绕机构规模、技术设备的先进或新潮与否展开。以往将机构规模、设施、床位等作为医院等级评审中一票否决的硬件指标,客观上对医疗保健行业的军备竞赛起到推波助澜的作用。此外,不同行业及其主管部门间的无效竞争也是影响医改成效的主要原因之一。在国家医改大政方针明确的形势下,医改成功的关键是从规模竞争转向有价值的竞争,从无效竞争或负价值竞争转为增值竞争。这就要求医疗保健机构从外延扩张、规模竞争向提质增效、加强内涵建设转化,各个相关行业管理部门形成合力,将目前的无效竞争或负价值竞争变为为了维护或提升居民健康水平这一目标共同努力的正向竞争局面。而要实现这一转变,信息不对称是必须首先要解决的基本问题。

医药卫生体制改革的任务之一,就是要彻底打破信息不对称的局面。用习近平总书记的话来说就是:拒绝零和博弈。赢者通吃、零和博弈不是人类发展之路。具体到卫生行政主管部门来说,就是要通过建立完整、标准、统一的信息系统,采集各种反映医疗保健机构服务质量、成本效益和患者体验的核心信息,经过科学分析评判之后向全社会公开,促成各种各类医疗保健机构围绕医疗保健服务结果与质量展开全方位竞争的局面。

1.卫生信息化建设促使医疗保健服务领域改变竞争方式

竞争是市场经济的核心推动力之一,没有竞争,就没有活力。因[8]此,竞争也是企业活力所在。然而,我们所需要的是正当竞争,是充满正能量的竞争。在经济领域中,市场经济的调节作用很多是通过竞争实现的。竞争始终是推动变革与发展的强大动力。

然而,在私立医院占绝大多数的美国医疗市场,竞争较其他国家医疗市场更为激烈,仍然无法挽回美国医疗市场竞争的混乱局面。为什么竞争在医疗保健领域不起作用?为什么美国的医疗费用如此之高而质量问题层出不穷?问题并不是出在竞争本身。究其根源,问题出在竞争的焦点上。在美国,多年来利益各方竞争的焦点并不是患者所追求的价值——质量和效益,而是集中在费用控制上。

医疗保健的价值对于居民个人来说,就是不得病,少得病,得小病,得病不恶化,或者是花最少的时间和金钱、经历最小的痛苦明确诊断、医治好自己的疾病。因此,对于医疗卫生保健领域,基于价值的竞争应该是治好病、费用低、疾苦小、时间短。然而,要准确知道是否符合以上价值标准谈非常不易。在现有条件下,疗效和费用这两个核心指标数据的获得,本身就是难以逾越的障碍。信息不对称,信息难以获取,是制约医疗卫生保健领域正向竞争的瓶颈。

就在当下,这一障碍从不可逾越正在转化为经过努力即有可能获得。促成这一转变的核心就是医疗保健机构信息系统的日益普及,特别是区域卫生信息平台的建立和成功运行。在此之前,医疗保健的记录主要靠医护人员在诊疗活动过程中或事后人工填写,纸质记录的真实性和完整性常常受到质疑,当有医疗纠纷产生时更是如此。而电子病历和电子健康档案则在诊疗活动中自动产生并上传至各级数据中心。经过系统加密处理后存储的诊疗活动信息,个人要对其进行修改几乎不可能。因此,临床诊疗活动信息档案变得如此即时、完整、详尽、准确,相形之下,传统的纸质记录弱点一览无余。

医疗保健机构信息系统的建立,解决了单位内部诊疗保健活动及其效益效果的信息采集的问题。而区域卫生信息平台的建立的成功运行,使得原本孤立,只能在单位内部进行纵向比较的数据信息得以在区域内进行横向比较。如果从区域再扩展到全国,使某一疾病的诊疗水平及费用、患者满意度等指标可以在全国范围内进行比较排序。信息公开透明,一目了然。一旦此类信息可以自由获取,普通居民遇到类似疾病问题,就可根据自身条件,选取适合自己的医疗保健机构购买服务。如此,可以从根本上解决一系列难题、消除现行管理弊端。消费者信息获取难、被迫盲目选择就医可从根本上改变;医疗保健机构盲目竞争,重外延扩张、轻质量效益提升的局面得到扭转;医疗保险机构简单按总额预付支付医院账单,而对账单的合理性及效益难以评判的窘境得以改善;卫生行政管理部门仅凭单个机构的纸质档案记录判定医疗保健机构工作质量、评定其等级必将转为根据机构信息系统的实时数据科学评定;更为重要的是,区域卫生信息平台建立的居民个人电子健康档案使对居民健康状况评估得以连续进行,而不是单凭在医院的短暂疗效作为依据,真正把全方位全周期保障人民健康落到了实处。评价和判定指标及标准的的改变必将引起医疗保健领域竞争各方行为方式的根本转变——一切围绕增进居民的全生命周期健康福祉展开。这就是卫生信息化建设对于医药保健体制改革起推动作用的原因所在。

2.卫生信息化建设“支撑”医药卫生体制改革

医疗费用、质量和可及性是传统的“铁三角”关系,三者之间总是互相竞争,此长彼消。改变其中的一个,另外两个就会起相应的变化。如降低费用,可及性会升高,但医疗服务质量可能受到影响。但提升质量或费用,都有可能使可及性降低。许多事实正在强有力地挑战这一传统关系,因为医疗质量与费用并不一定完全呈正比。过多的[9-10]费用消耗有时对医疗质量起到相反作用。而在我国医药卫生体制改革实践过程中积累的一条重要经验就是“三医联动”:即医药、医疗、医保同步改革。这种新的“铁三角”关系视野更为开阔,影响更为深远。

药品供应、医疗保健、医保支付无论按何种方式进行排序,其内在关系是永远无法改变的:即医药、医疗、医保都是为人群健康提供服务的,医药和医保作用的发挥通过医疗保健活动实现,前者提供药械,而后者则提供经济援助。这与建立以人为本的一体化卫生服务模式的出发点、目标一致,同时说明,未来深化医改的方向完全正确。

在医疗卫生信息系统平台功能完善之前,由于缺乏及时有效的信息采集和反馈机制,无法准确把握医药医疗医保之间互动效果,三者之间的基本关系流程是:医疗保健机构自己建成体系,采购药品器械,然后开始提供医疗保健服务,最后由医保支付参保者费用。如图1-1所示。图1-1 “三医”关系图

已有经验表明,医药行业和医疗保险对于医疗保健事业的作用实际上远未被充分认识和正确运用。我国传统文化中,医药同源,医药不分家,可用“巧妇难为无米之炊”来形容医生和药品的共生关系。医药分开是要切断“以药养医”的不当利益链,而非使医药彻底分家。

医疗卫生行业对作为泊来品的保险理念和行业则知之甚少。因此,直到今天,许多人认为保险的功能只是简单地解决医疗保健费用问题,而与医疗保健活动并无太多关系。然而,事实是医疗保险支付方式在一定程度上决定了医疗机构和医生的行为方式,是调控医院和医生行为的有力手段,对控制医疗费用增长具有十分重要的作用,其作用强度仅次于法律调控。科学合理的医疗保险支付手段不仅可以显著降低医疗费用,还可减少不必要的医疗干预措施,提升医疗保健服务质量。

随着卫生信息化建设逐步成熟、社会医疗保险体系不断完善,“三医”之间的关系及运行流程也随之改变。信息系统的建立,使原有的运行流程决策机制发生变化,进而影响到医药、医疗、医保三者发生作用的方式和顺序产生变化。新的运行流程次序将变为:医保、[11]医药、医疗的“新三医联动”,医保作为最大的单一支付者在公立医院改革中的角色地位最为重要。原因很简单,因为改革是对利益关系的调整,而只有医保才有足够的调控能力,调整医药、医疗、医保之间的传统关系,并构建新的价值关系。以往公立医院改革难以推进的主要问题之一就是单纯强调公立医院的公益性,而没有为参与改革的公立医院建立起鼓励其改革创新的价值网络支撑。“新三医联动”如图1-2所示。图1-2 新“三医关系”示意图

3.卫生信息化建设帮助建立科学决策基础

首先,医疗安全是核心。而医疗安全往往是容易被忽视的环节,医疗卫生保健较其他高风险行业在采用信息化手段确保基本安全方面至少落后的十多年。卫生信息化建设的核心目的是为科学决策建立信息支撑,为临床诊疗、卫生保健业务、卫生管理、医药供应、居民个人保健和寻医问药、医保支付、医疗人寿保险管理等等的科学决策提供信息支撑。而卫生信息平台中最有用、最能够推动基于价值竞争的核心信息绝大多数来源于电子病历/电子健康档案/个人电子健康档案(EMR/EHR/PHR),少部分源于患者自身的特点,如基因特征、性别、年龄等。如图1-3所示。图1-3 医疗卫生保健核心信息及其相互关系

疗效或结果和费用:是最为科学、全面、客观的判定指标,也是新时期“健康中国”战略追求的目标。在卫生信息化高度发达的今天,这些指标均可以用数据说明,如治愈率、死亡率等核心指标。虽然这些指标有时会自相矛盾,如三级医院因收治急危重病例多,死亡率可能会高于普通一级医院,而治愈率也会偏低。但将同种疾病进行横向比较时,不同机构间的治疗水平差异将会清晰显现。如果再加上费用信息,不同医疗保健机构所提供的服务的性价比则一目了然。尤为重要的是,反映居民接受某种干预措施的长远健康褔祉的疗效或结果信息也可以通过对患者个人电子健康档案的分析获得。

经验和例数:医学科学直到今日仍然含有相当的经验成分,仅凭医学理论无法完成复杂多变的临床工作。循证医学则是临床医学经验与医学理论的汇集和升华,因而诊治病例数、手术案例的积累更是一笔宝贵的财富。完整的电子病历和居民电子健康档案则是对医疗保健机构经验和例数的系统而完整记录。

诊断治疗方法:治疗和保健方法体现了技术是否先进,是否引进了先进而适宜的技术。如在腔镜技术广泛使用的今天,有的医疗机构仍然只能沿用传统的剖腹术施行阑尾、胆囊、子宫等摘除手术,虽然费用可能较低,但对于患者的损伤较大,且更易感染,因此,不利于患者的长期健康维护。再如,沿用传统的纸质健康档案和医生随访方式,而没有采用EHR/PHR及远程电子监测,效率和质量难以提升。

患者特征(患者感受及中介机构或社会评价):患者特点多指患者的人口学特征和生理特点,如年龄、性别、种族、家族史、健康史、职业等等。

患者感受则常以排序或口头传闻形式表现。经常遇到的例子如个体对于麻醉药品的敏感阈值不同,同样的麻醉方法和药品剂量在不同患者身上的感受不同,效果也就不一,效果不佳者要经历更多痛苦。也易产生医患间的矛盾。近年来日益普遍采用的第三方调查评议则有助于改变少数患者感受的偏颇。最近某机构对中国三级甲等医院及地市级医院进行的百强排名就是例证。第三方独立调查从方法学上来讲,应该更具客观公正性。然而,无论采用何种方法,其结果往往易受患者及其社区公众的主观感受影响,最终的评价结果与实际可能大相径庭。

在图1-3中,医疗卫生保健核心信息的层级之间存在一定的因果关系。总体而言,下一层级是上一层级的基础,在一定程度上对于上一层级具有约束和影响甚至是决定性作用。而上一层级则是根据下一层级的特征所能追求的最佳效果。如患者个体特质在一定程度上对于治疗方法起决定性作用,而治疗方法则对于经验例数有一定影响,新疗法在初期一定缺少例数支撑。而稳定的效果和效益则往往是建立在众多例数和长期经验积累之上。1.1.4 “三医联动”中的信息化建设

1.医疗健康保险

医疗健康保险业是推动医改、特别是公立医院改革的关键力量之一。这是因为医疗保险对于医疗保健费用的支付方式对医疗卫生行业和消费者的行为方式具有不可替代的关键作用。(1)医疗保健相关保险及其作用

与医疗健康相关的保险至少包括以下几种:医疗费用保险(社会医疗保险和商业医疗保险)、疾病保险、医疗责任保险和医疗意外保险(属于财产保险范畴)等医疗执业保险。前者是主打产品,后者则有利于防范和化解医疗纠纷,也是解决医患纠纷的重要手段之一。

医疗保险对于医疗卫生行业的作用至少有四点:第一,减轻医疗费用支出负担。社会医疗保险是政府财政解决公民医疗保健问题的重要手段,但仍独木难撑,需要发挥商业保险的补充作用。2013年我国个人医疗卫生支出占卫生总费用的比例为40%左右,超出世界平均水平约20%,亟需再提高发展。第二,加强医疗风险管控,降低医疗费用。这是医疗保险久被忽视的特有能力,至今没有得到充分发挥。第三,调控医疗保健单位和从业人员及参保者的行为。医疗保险控制医疗保健费用支出的过程实质上就是调节医患双方行为的过程,保险政策在很大程度上左右参保者和医疗保健机构的消费和从业行为。第四,可以投资医疗服务业,增加医疗服务资源,促进医疗体制改革。特别是在互联网+时代,精于控制成本的保险企业,早已关闭耗费人力物力的实体保健机构,转而在网络医疗保健领域开疆拓土。(2)医疗健康保险与卫生信息化

本书重点探讨医疗健康保险在降低医疗费用、调控医患行为及互联网+医疗方面与卫生信息化建设的相互关系。

① 医疗保险机构控制医疗费用过快增长的动机和有利条件。医疗保险机构对于医疗保健费用支出的强力调控作用源于以下六个理由。

● 有控制费用过快增长的动力,动机明确:社会医疗保险管理的基本原则是确保基金安全,不出险,而商业医疗保险追求利润最大化则是天经地义。

● 有从为疾病买单转为向健康买单的需求,即向结果经济转化:这样可以确保控制基金风险、降低费用支出目标的实现。

● 有控制医疗费用支出的手段:从单一的按服务项目付费向按病种付费、按人头付费等多种预付方式过渡。

● 有控制医药费用过快增长的能力:通过是否纳入医保支出目录、调节医务人员和参保者消费行为、对于价格过高的药物、耗材进行有效控制,迫使其降低价格或回归合理价位等综合措施控制医药费用过快增长。

● 医疗保险机构控制医疗保健费用过快增长的有利条件:有电子病历/电子健康档案/个人健康档案(EMR/EHR/PHR)的帮助,有区域卫生信息平台(Regional H ealth Information P latform,R HIP)的协同支撑。目前我国多以地市级为医疗保险统筹的基本行政单位,这与区域卫生信息平台建设的规划基本一致。EHR/PHR的生成、建立、共享均在区域内发生,也都将处于医疗保险机构的有效监控之下。任何违背医疗救治规程的不合理措施会以医疗费用开支形式反映,会被纠正。

● 有医疗卫生行业的真诚支持:国家对于医疗费用增长幅度有明确的限制目标,但卫生行政主管部门却苦于没有真正的抓手。临床路径(Clinical Pathway)实际上是医疗活动纠正和减少多余或错误医疗干预措施的有效方法。其目的和作用是减少不必要的医疗干预手段和治疗措施,在最大限度保障患者治疗效果的前提下达到降低费用支出的目的。因为过多的医疗干预肯定是有害的,所以,减少和避免不必要的医疗干预就是保护患者,同时也减少了费用开支。从这一角度出发,医保与医疗是共同的。而区域卫生信息平台的建立,则可使相关费用信息更加完整,使费用标准的制定和控制措施更加科学合理。

② 医疗保险支付方式的调控作用。

除了法律、法规和政府的强制措施之外,对医院及医生行为调节的最有力手段莫过于医疗费用的支付方式,因为支付方式决定了医疗保健机构及医生个人的经济补偿如何获得、得到多少。

传统的支付方式通过账单形式进行结算,只能进行事后审查监督,对于医疗活动的干预往往较晩。由于纸质记录易于修改,一些问题难以被发现,监管很难完全到位。而当代IT技术已经渗透到医疗保健活动的每一个环节,即时结算意味着医疗保险对于医疗保健活动已经具备可以随时随地审查监督的能力。换句话说,医疗保健活动早已置于医疗保险机构,即医疗费用支付方的完全监控之下。医疗保险机构对医疗保健活动的干预和审核只是在于保险机构是否有加强控制的意愿,而不在于是否有能力或技术是否可行。

目前,城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险(许多地区仍分为城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险)已经成为我国主流的医疗保险形式,是事实上最大的医疗保健费用支付者,是中国的Medicare/Medicaid,而且是唯一的独家支付者(Single P ayer)。控制医疗保健费用过快增长,医疗保险机构有动力、有动机、有能力、有收益。虽然说“有钱才有发言权(Money T alks)”是拜金主义、利益至上,但事实是,国际国内的经验无不验证了医疗费用支付方式是调节医院和医生行为最有效的方式之一,是除法律法规之外的第三只手。

③ 医疗保险机构控制不合理医疗费用支出的具体做法。

医疗费用必然呈长期的增长趋势。在增长的费用里,既有合理的成分,也有一些不合理的成分。不合理的增长成分,比如说过度医疗、过度检查、大处方,甚至出现“套药骗保”的问题。要对这些不合规、不合理,甚至是非法的费用支出进行管控,需要借助现代化的信息系统。

建设全国性的医保医疗信息系统,医保医疗信息互通,重在监管医疗行为的合规性。通过信息系统的建设有效管控住不合规的医疗行为和不合规的医疗费用,就可以降低医疗费用支出。这是建设卫生信息系统,特别是区域卫生信息平台的重要意义。卫生信息化建设既可以方便老百姓看病,也可以减少老百姓在看病过程中所形成的一些不合理的医疗费用,既有利于百姓,又可节省费用支出,同时有助于提升医疗质量和管理水平。然而,规范医疗行为,控制医疗费用必须在全国范围同时进行,否则会形成“控费洼地”,即致力于控制费用支出的医疗保健机构可能会收入明显减少,而不采取措施者反而可以从中获利。

推动医疗保健机构从追求短期诊疗效果向追求患者长期健康福祉,即向结果经济转化。保险机构有从为疾病埋单转向为健康埋单的需求,而且日趋完善的个人电子健康档案为这种追求提供了技术和数据支撑。根据患者的长期健康状况付费,而非短期疗效,这将会使医生和医疗卫生机构的行为发生重大变化。目前困扰管理部门的慢性病

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