针灸推拿临床诊疗基础(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：方剑乔,吕立江

出版社：中国中医药出版社

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针灸推拿临床诊疗基础试读：

编写说明

针灸与推拿是两种重要的中医外治疗法，目前针灸推拿学已经成为一门相对独立的临床学科，全国高等中医药院校均开设了针灸推拿学专业，该专业的学生毕业后大多进入临床岗位，而针灸推拿的临床基础知识是疾病诊断与治疗的关键，因此该专业的临床诊疗基础知识与技能培养尤为重要。

20世纪90年代末期，教育部根据中医临床的实际情况和人才培养需要，将中医药院校本科原来的针灸学专业和推拿学专业合并为针灸推拿学专业，目的是培养出符合21世纪中医发展需要的实用型的合格人才。但是由于目前各中医药院校的课程设置不统一，在针灸推拿学专业的教学计划中，除原有针灸专业或推拿专业的课程外，应该组合或开设更适应于临床需要的新课程，编写新教材。从目前的情况看，针灸推拿学专业毕业生和针灸推拿从业人员在临床工作中，往往会在疾病诊断和确定治疗原则的过程中遇到问题，这与缺乏系统的、相关的针灸推拿诊疗技术有关。当前，绝大部分中医药高等院校该专业的学生都是在学完《经络腧穴学》《刺法灸法学》及《推拿功法学》《推拿手法学》后就直接进入《针灸治疗学》与《推拿治疗学》的学习，而此时学生对本专科常见病的专科检查、辅助检查、诊断与治疗思路等诊疗基础知识尚很缺乏。加之针灸治疗学与推拿治疗学所涵盖的病种内容多、课时紧，教师不得不对诊疗基础知识内容进行弱化，导致学生在校期间对专科疾病诊疗基础知识的先天不足，从而影响着学生毕业后的疾病诊疗水平，其主要表现是专科检查不熟练、临床诊断水平不高。

在学习针灸治疗学与推拿治疗学之前，增设“针灸推拿诊疗基础课程”，为日后教师在教授针灸治疗学与推拿治疗学时倍感轻松，学生毕业后的临床诊疗水平亦大幅度提高，集中表现在专科常见疾病的专科检查操作熟练、诊断思路清晰，以及能顺利通过执业医师资格考试的实践技能操作考试等方面。基于上述全国各院校针灸推拿学专业课程设置现状及浙江中医药大学的经验，浙江中医药大学方剑乔、吕立江两位教授组织了全国的专家、教授共同编写了本教材，力使教材更具有临床针对性与实用性。

本教材包括疾病的临床诊断与治疗基础知识两部分内容。由于现行的《针灸治疗学》与《推拿治疗学》教材中的专科检查与辅助检查内容较少，加之针灸推拿专科临床常见病与优势病种多为运动系统和神经系统疾病，因此，本教材就将重点内容放在这两个系统疾病的专科检查与辅助检查等方面。

本教材分上、中、下三篇及附篇。上篇介绍了诊法基础及躯干、四肢部的专科检查，中篇介绍了常用运动系统功能及神经系统常用检查，下篇介绍了临床常用影像学检查及其他辅助检查，附篇介绍了针灸推拿专科病历的书写、疼痛的诊疗基础、针灸推拿专科优势病种诊疗方案列举等内容。本教材不仅适用于针灸推拿学专业学生学习之用，也可供针灸推拿专科医师参考使用，还可供欲报考参加中医类别执业医师资格考试的人员复习之用。

本教材由编写委员会的专家共同完成，采取主编负责制。

绪论

尽管我们做出了许多努力，但由于时间仓促且编者水平有限，如有错误、纰漏之处，欢迎广大读者在使用过程中提出宝贵意见，以便再版时修订完善。《针灸推拿临床诊疗基础》编委会2017年9月绪论

针灸推拿临床诊疗基础是运用中医学基础理论，结合现代临床医学基本知识，指导针灸推拿进行临床疾病诊断和治疗的一门基础学科。针灸推拿临床诊疗基础的范围很广，中医基础理论、中医诊断学、经络腧穴学、诊断学、正常人体解剖学等学科内容都属于该学科的范畴。

针灸推拿临床诊疗基础是针灸推拿学的一门临床基础课程，而针灸推拿学被纳于中医治疗学的体系已有3000多年的历史。从现代临床应用来看，针灸推拿学实际上是由针灸学与推拿学合成，两者均以手法治疗疾病为特征。如针灸疗法是运用毫针、艾叶、火罐等器械，使用各种手法进行治病的方法；推拿疗法是用推拿手法，以功法为主，辅以器具、膏摩进行治病的方法。而针灸疗法和推拿疗法的临床运用均离不开临床诊疗的基础知识。

针灸推拿临床诊疗基础的理论与方法形成历史悠久，早在《周礼·天官》便有“以五气、五声、五色，视其死生”的记载。公元前5世纪，著名医家扁鹊即可通过“触脉、望色、听声、写形”来“言病之所在”。春秋战国时期出现的《脉法》《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》《五十二病方》《治百病方》及始于战国成书于西汉的中医学巨著《黄帝内经》等医学著作，奠定了针灸推拿临床诊疗的理论与方法基础；《黄帝内经》的整体观念与辨证论治思想为针灸推拿临床诊疗基础确定了临床诊疗原则；汉代张仲景《伤寒杂病论》中的六经辨证论治和脏腑辨证理论体系，都为针灸推拿临床诊疗基础奠定了诊疗思维。随着现代科学与诊断技术的发展，如CT和MRI检查的应用，大大提高了现代针灸推拿临床诊断的准确性、直观性、可靠性。

在针灸推拿漫长的临床应用过程中，诊疗范围已涉及当今几乎临床各科的病症。就目前而言，针灸学治疗以内科病症为主，兼及妇科、儿科、五官科、伤科、外科病症，治疗面较广；推拿学治疗以骨伤科病症为主，并涉及内、妇、儿、五官、皮肤科、外科等一些病症。事实上，针灸推拿在治疗上的每一次突破与发展，都是以准确的诊断为前提、正确的治疗原则为保证、明确的疗效标准为依据的。更重要的是，针灸推拿医学有其自身的特色，无论是诊断还是治疗，往往都借助于基础知识来完成。

在针灸推拿临床，诊疗疾病时往往针灸推拿同时使用，针灸医生掌握一定的推拿技术，推拿医生也会应用针灸操作，两者根据患者病情的需要而合理配合运用，有助于提高临床疗效。用于针灸推拿临床的诊法，即诊断方法，是包括对疾病进行检查、分析、判断，直到得出结论的一整套方法。由于历史的原因，中医学长于辨证分析而略于检查，现代医学长于检查而疏于整体观与辨证。因此，科学实用的诊法应是二者有机的结合和统一。针灸推拿诊法是直接为针灸推拿临床提供检查、判断疾病性质的理论和方法。从目前临床而言，它的内容可以概括为两大方面：其一，中医学关于疾病诊断的基本理论和方法，如四诊、八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证等。其二，现代医学的一些诊查手段和方法，如关节与肌肉运动功能的检查、神经系统功能检查、特殊功能检查、X线摄片、CT和MRI检查等。应该说，对于某种病症的认识，首先应立足于中医学的基本诊断理论和思想进行分析，结合必要的诊查手段进行深入全面的检查，然后综合判断，最终在定性、定位、定量等方面都有比较清晰的了解。在目前的针灸推拿从业人员中，有不少人缺乏系统的中医诊断能力，更缺乏现代医学相关诊断技术的运用能力，从而只能作为“针灸推拿治疗师”。针灸推拿临床诊疗基础内容的学习和掌握将有助于解决这个问题。

中医学治病的基本思想是“辨证施治”，强调理、法、方、药一线贯通，法从证出，切中病机，丝丝入扣，因此，无论哪一种治疗方法，都必须遵循这一基本原则。同时，中医学认为，不同性质的疾病要有不同的诊断方法，以便与不同的治疗方法相适应。如外感热病用六经辨证和卫气营血辨证，内伤杂病用脏腑辨证、气血津液辨证等。针灸推拿学则在脏腑辨证的基础上，更强调经络辨证（分经辨证）。

针灸推拿临床治法，是指针对证候性质特点所确立的治疗基本方法，是治疗疾病的具体方法，是制定针灸推拿处方的前提和依据，是针对针灸推拿诊法所确立的具体证候而制定的治疗法则，它直接指导针灸或推拿处方的制定，是对针灸与推拿的手法操作具有指导意义的根本方法。针灸推拿诊法治法在针灸学中已成体系，然而在医学科学研究飞速发展的今天，尚显得远远不够，时至今日也无专著，只分散在针灸医学各门学科之中；在推拿学中，传统的推拿学较少系统研究推拿诊法而多注重研究治法，诊断方法多套用已有的诊断方法，多与治疗手法相结合，强调“手摸心会”，往往难以捉摸，或是心中了了，指下难明，诸如“筋出槽”“骨错缝”等一些描述，也是失之笼统，不易把握。当前，现代科技的高度发展为针灸推拿提供了比较先进的诊查手段，也只有今天才有条件系统地研究针灸推拿诊法问题，这样针灸推拿疗法才有可能得到比较大的发展。

学习针灸推拿临床诊疗基础，首先要认识到该课程的重要性，提高学习的自觉性。其次，必须加强技能训练。我们在平时的针灸推拿医疗实践之中，正确地诊断及对诊断的疾病进行规范的腧穴配伍和针灸推拿操作手法的组合（处方），能明显提高疾病治疗的有效率。因此，要在学习中加强对诊法（检查）的技能训练，反复操作，才能提高临床诊病的效率。再次，培养科学的诊断思维能力，确定切合实际的治疗方法，从适合针灸推拿临床需要的各种诊查方法的技能训练与操作的研究入手，结合中医学基本认识思想和针灸推拿治疗实际需要，进行针灸推拿辨证（诊断）体系的综合研究，从而确定相适应的治疗操作体系。要顺利地完成这一任务，必须培养针灸推拿学专业学生的科学诊断思维能力与临床检查技能，才能真正提高针灸推拿临床的诊疗水平。

上篇

望诊是中医诊法的首要方法，是医生通过视觉来观察患者神、色、形、态等异常表现的一种临床检查方法。望诊能够观察到患者的全身和局部的病态表现，在临床诊断中应用范围很广，历代医家十分重视，从而占有重要临床地位。临床上有很多疾病，只要仔细观察就可以获得大量的诊断性资料或能做出确定性诊断，可谓一望心中明了。望诊的主要内容包括全身望诊与局部望诊，在这个章节主要介绍与针灸推拿诊疗相关的望诊知识。一、望诊的方法（一）对比观察法

在观察患侧异常改变的同时，要注意与健侧相应部位做对比，这对检查患侧异常改变不明显的疾患更为重要。如下肢肌肉的萎缩需要患侧与健侧对比。（二）动静观察法

只有使用动态与静态相结合的望诊方法，才能观察收集到与针灸推拿临床诊疗相关的可靠临床资料。静态望诊是指观察患者的异常姿势形态，肢体的轴线和夹角、局部形态异常等。动态望诊是指观察患者的步态，四肢、脊柱等各关节的运动功能，以及其他各种特殊检查。（三）整体观察法

在望诊过程中，要重视整体观察，而不要只顾局部而忽略整体情况。这是因为局部疾患的功能障碍常常引起身体其他部位的代偿性改变，如肩膀高低或一侧肌肉痉挛的患者，就应该首先观察其脊柱有无侧弯和骨盆有无倾斜，然后再观察局部疾病情况。二、望诊的要求（一）显露检查部位

望诊时必须充分显露所要检查的部位，以便观察清晰，掌握全面。需要注意的是，在显露患侧的同时，也要显露健侧，以做对比。临床上，往往由于医生未能坚持让患者脱去足够的衣服，显露出足够的观察范围以便于做恰当的检查，结果造成望诊错误。如检查脊柱，要从头至臀完全裸露；检查肩部，要脱去上衣等。（二）采取适当体位

在望诊时需要采取适当的体位。如检查上肢时，取坐位，双手放于膝上；检查脊柱、骨盆时，取直立位；检查下肢时，除了观察步态需要行走外，可取平卧位。不当的体位会使望诊获得的资料不全或错误。（三）保持良好光线环境

望诊时需要在良好的光线环境下，以便更清晰地观察皮肤色泽、脊柱形态及分泌物性质的真实改变。三、望诊的内容（一）望全身

1.望形态（1）形态类型　人的正常形态可分为：①无力型。这一类型的人身材瘦长，躯干及胸廓狭长，肋角小，属于虚弱形态。②超力型。这一类型的人身材矮胖，躯干短，胸廓宽阔，肋角大，属于强壮形态。③正力型。这一类型的人各部位结构匀称适中。不同形态与某些疾病的发生有一定的关系。如属无力型的人，易患脊柱侧弯症、圆背及第三腰椎横突症；属超力型的人，易患棘突肥大症、腰骶棘间韧带损伤及下腰段椎管狭窄症。（2）异常形态特点　有些异常形态为某些疾病所特有。软骨发育不全，表现为躯干发育正常，而四肢明显短小；巨大发育，表现为体态高大而匀称，是由于在骨骺线闭合以前，脑垂体生长激素分泌过盛，激发骨骺生长过快所致；肢端肥大症，表现为身材高大，比例基本匀称，四肢稍过长，手足过大，面容特殊，这是由于在骨骺线已经闭合、长骨生长已经停止后，脑垂体生长激素分泌过多，影响骨膜内化骨所致；矮小症，身长在120cm以下，但身材匀称，比例正常，智力也无异常改变，可见于遗传性或垂体性侏儒；呆小症，不仅表现为身材矮小，而且神情痴呆，智力较差，由甲状腺功能不足引起。

2.望姿势　正常人体的姿势差异很大，与个人的身材、习惯及职业等有着密切关系。（1）正常姿势　立位后面观，两肩平，胸廓对称，两肩胛骨下角在同一水平线，骨盆平整无倾斜，脊柱无侧弯，全部棘突成一直线并垂直于两髂后上棘之间的连线；立位侧面观，耳、肩、髋关节和踝关节的中心应在一条直线上，立位时其重力线与地平面垂直。不同的损伤或疾病，都有着各自不同的病理性姿势，望姿势有一定的诊断意义。（2）异常姿势　各种原因会使人体的姿势发生异常改变。如疼痛可迫使患者采取一定的保护性姿势。如腰椎间盘突出症，下腰段侧弯，患者会双手叉腰，以缓解坐骨神经痛；胸椎侧凸时，可引起下腰段侧弯；髋关节后脱位时，可引起腰前凸增大；髋关节内收位畸形时，可引起膝关节外翻、踝关节内翻改变。臀大肌挛缩，大腿呈外展、外旋位，患者下蹲障碍；髂腰肌挛缩，则出现屈髋改变，患者走路时腰不能伸直。椎软骨发育不良，可出现脊柱侧弯或弧形后凸；胫骨上端或股骨下端骨骺发育异常，可出现膝内翻、外翻改变，患者走路时腰不能伸直。肩关节脱位，除出现“方肩”外，还可见患者身体前倾，用健侧手托住患肢的姿势；髋关节后脱位时，患肢呈屈曲、内旋位，并明显短缩，患膝搭在健膝上。

3.望步态（1）正常步态　步态可因个人习惯、职业和衣着等因素影响而各异。完成正常的步态，不但要有良好的下肢关节和肌肉，而且双下肢长短相差不能大于2cm。一个正常步态包含如下阶段：①触地，是指从足跟触地开始，过渡到第五趾骨头着地，趾离开地面的时间。在一定的时间内，双足可同时处于触地相。②跨步，是指从趾离开地面到足跟再次接触地面的时间。③跨步距离，双下肢长度无明显参差时，跨步距离基本相等。④骨盆摆动，跨步时，同侧骨盆向前摆动，使身体重心移到髋关节的前面，跨步中两侧骨盆高低平衡。⑤腰椎活动，行走中腰椎和腰部肌肉参与活动。

检查时，嘱患者以自然的姿态和速度来回步行数次，观察其全身姿势是否协调；观察步行周期各阶段，患者下肢各关节的体位和动幅是否正常，速度是否匀称，骨盆摆动、腰椎活动的重心转移和上肢摆动是否协调。嘱患者做闭眼步行，可观察到患者轻度异常步态。对使用手杖或拐杖者，要观察不用手杖或拐杖时的步态。步态分析亦可进行有关肌群的肌力和肌张力检查、关节活动度测定、下肢长度测量、脊柱和骨盆检查等，这对分析步态异常的性质和类型及选择治疗方法都有很大帮助。（2）异常步态　步行中任何环节的改变，都会导致步态异常。所以，检查下肢疾患时，首先应注意观察患者的步态。异常的步态，往往可提示疾病的所在。

短促步态：即保护性跛行步态，多见于骨折、关节扭伤及炎症。患者因患肢着地负重行走时出现疼痛或肌肉无力，为减轻疼痛或稳定重心而跛行，甚至可呈跳跃式步态。其特点是：患者触地负重时间缩短，双足触地相相对延长，患肢跨步距离小于健侧，患侧骨盆向前摆动幅度小于健侧。

短肢步态：双下肢的长度差别在2cm以内，行走时可由骨盆倾斜代偿而无明显跛行。双下肢的长度差别超过2cm就会出现跛行。由于患者肩部随患侧下肢着地而倾斜下落，故又称斜肩步。其特点是：下肢触地相正常，短肢侧骨盆上下颠簸，躯干左右摇摆明显，患者常用健侧来弥补。

关节强直步态：常见如髋关节伸直位强直，患者行走时旋转全骨盆使健侧下肢向前迈步。膝关节屈曲位强直，屈曲畸形小于30°时，对因屈曲畸形所造成的双下肢长度差异，可借助患肢马蹄来弥补，但跨步相略减少；屈曲畸形大于30°时，患肢不能自行弥补其短，因而呈短肢性跛行步态；膝关节伸直位强直，行走时，患者骨盆升高或患肢向前绕弧形。踝关节跖屈位强直，又称马蹄位强直，跨步时需要将腿抬高才能使足尖离开地面，呈跨阶式步态。马蹄足使患肢显长，健肢相形见短，故可引起以健肢为短肢的跛行，即行走时骨盆向健肢一侧沉降，躯干左右摆动。

肌肉麻痹或肌力不足步态：如臀大肌无力，不能主动伸髋，步行时躯干前后摆动幅度增大，即当患肢触地负重时，躯干向后，使身体重力线落到髋关节后方以被动伸髋，同时靠髋关节前面肌肉的主动收缩及髂股韧带的牵制作用，使躯干免于后倒，呈挺腰凸髋。臀中肌麻痹就不能起稳定骨盆的作用，行走时，患侧骨盆下降，健侧骨盆上下起伏，躯干向患侧倾斜摆动；病变为双侧，则呈典型“鸭”步，即骨盆左右交替起伏，躯干交替左右侧倾斜摆动。由股骨颈骨折、粗隆间骨折、髋关节脱位、股骨头坏死、股骨头骨骺滑脱等病变引起的大粗隆上移，使臀中肌的作用支点或杠杆臂发生改变，从而导致臀中肌肌力的相对不足，同样可呈现臀中肌麻痹性跛行步态。若股四头肌软弱，行走时小腿不能前伸，需抬高大腿向前甩出，当足落地处于支撑相时，膝关节仍不能伸直，且不稳定，故身体前倾，使重力线移向膝关节前方，以被动伸直膝关节。严重者常常需用手按压患侧大腿前方，以助伸膝，并维持其稳定性。

下肢肌肉痉挛性麻痹步态：多见于脑瘫患者，双下肢呈内收、内旋、屈曲畸形。步行时，两腿前后交叉，交替画圈，两膝相互碰撞摩擦，足落地重心偏移，呈雀跃不稳状，称“剪刀”步态，又称“交叉”步态。

偏瘫步态：偏瘫患者的患肢髋关节处于外旋位，膝痉挛伸直，足内翻下垂，跨步时为了避免足尖拖地需靠躯干肌先将该侧骨盆抬高，以提起患侧下肢，然后呈弧线侧回旋向前迈步，又称“回旋步”。

酩酊步态：常见于小脑共济失调，步行时摇晃不稳，自己明知步伐错误，但又无法纠正，如此左右摇摆，蹒跚而行如醉汉，故又称“醉汉”步态或“横行”步态。

前冲步态：多见于帕金森病或其他基底节疾病，步小而快，慌慌张张，难以自主，故又称“慌张”步态。（二）望局部

1.望肿胀　肢体肿胀之处即为病变之所在。肿胀明显者，易于发现；而轻微的肿胀，则需与健侧相对应之处对比观察才能发现。肿胀部位的皮肤纹理会变得比较平浅或消失。肿胀程度的不同可反映出创伤或疾病的轻重，如创伤后严重肿胀，说明软组织损伤较重，出血较多，往往有骨折存在；肿胀逐渐发展加重，多见于创伤早期的炎性水肿或患肢静脉回流受阻，特别是肢体远端出现肿胀，多为外固定过紧所致。另外，损伤后的局部进行性肿胀，也可能有局部动脉性出血；肿胀逐渐减轻，说明炎性水肿开始消退，血肿开始吸收，病情缓解；肿胀的同时，皮肤发红，并伴发热、触痛，多为感染性炎症。

2.望瘀斑　瘀斑即皮下瘀血，是由软组织损伤或骨折、脱位后血肿溢于皮下所致。局部瘀斑的大小，是局限还是广泛，标志着组织损伤的轻重、出血的多少。瘀斑的位置及其分布区域，对诊断某些部位的骨折有重要的参考意义。如瘀斑呈紫红色，说明损伤刚刚发生，为新鲜损伤；如果呈青紫色，说明皮下瘀斑开始吸收；如果呈逐渐发黄趋势，则表明瘀斑处于消退期，其损伤则为陈旧性；如果瘀斑紫黑则应考虑组织坏死。

3.望畸形　要注意与健侧对比，并描绘出畸形的部位、形态和范围等。有很多局部畸形典型，可谓一望便知。有些畸形甚至为某些疾病所特有，如：骨远端伸直型骨折（Colles骨折）可见“餐叉”样畸形；肱骨髁上伸直型骨折及肘关节后脱位均可见“靴筒”状畸形；胸腰段椎体结核或压缩骨折均可见“角状”后凸畸形；肩关节脱位可见“方肩”畸形。

4.望水疱　水疱是皮肤表层下出现的局限性积液，是由于软组织高度肿胀，外固定过紧、压垫压力过大造成局部循环障碍所致。水疱多发生在外固定物的边缘或压力相对较小处。

5.望瘢痕　软组织创伤或感染及手术后，均可后遗瘢痕。要注意观察瘢痕的部位、形态及大小，以便判断会否影响关节功能和有无治疗意义。创口较小而浅，无感染，但愈合后瘢痕较大而宽，且有明显隆起的，见于瘢痕体质者。

6.望皮肤颜色　观察皮肤的颜色是一个不可缺少的步骤。皮肤绀紫，表示静脉淤血缺氧；象牙色是缺血的表现；皮肤红晕，表示血供增加。下肢骨折经固定（石膏或夹板）后，如不进行适当的肌肉锻炼，在拆除固定物后呈现紫红和浮肿，说明静脉回流欠佳。皮肤颜色的改变有时可以提示为某种疾病。例如，紫铜色的皮肤被认为是阿狄森病的体征之一；对皮肤有大褐色斑的患者要想到其患有神经纤维瘤的可能性，在这种疾病中，骨骼系统，特别是脊柱，亦可有病理改变；红斑结节的患者则可能患有关节病。第二节闻　诊

闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。人体的各种声音及气味，与脏腑的生理活动及病理变化有一定联系，因此可据之诊察病情。一、闻诊的方法（一）耳听

耳听即听声音，是闻诊的常用方法。医生通过听辨患者言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化，以及咳嗽、呕吐、肠鸣等脏腑病理变化所发出的异常声响，来判断病变的寒热虚实等性质。（二）鼻嗅

鼻嗅即嗅气味，是中医闻诊的另一方法。医生通过嗅辨与疾病有关的气味，帮助病证的诊断与判别。鼻嗅包括嗅病体气味与病室气味两种。（三）借助听诊器听诊

临床上在听诊患者的心音、呼吸音与肠鸣音时需要借助听诊器来听诊。因此，针灸推拿专科医生亦应配备听诊器。听诊器对声音有放大作用，还能阻断外界噪声。听诊前应该根据听诊需要，嘱患者采取不同的体位。听诊时应该将听诊器直接接触皮肤，忌隔着衣服。在冬天，为防止听诊器体件过冷，接触患者皮肤前应该用手捂热体件。二、闻诊的要求（一）环境安静无干扰

闻诊中的听声音、闻言语需要在安静的环境中才能准确地诊察病情，因此必须排除外界环境的干扰。（二）态度认真排杂念

有些病情需要仔细分辨才能诊察到，因此医生在闻诊时要排除思想杂念，需认真、仔细地进行分辨，并注意与正常声音对比。如闻诊患者间或发出的叹息、陈述病史过程中出现的气短，以及听诊患者的心音、呼吸音与肠鸣音时，均离不开医生仔细、认真的工作态度。（三）必要时结合问诊

对于患者的排出物如痰、涕、二便，女性患者的经、带、恶露等的异常气味，除直接闻诊外，还可以通过询问患者或陪护者闻及而获知。三、闻诊的内容（一）听声音

听声音是医生利用听觉来诊察患者的语言、呻吟、呼吸、喘息、咳嗽、呃逆、呵欠、太息等，从而分析和鉴别患者病情。小儿患者还要注意闻其啼哭声。现代医学采用听诊器对心、肺、腹进行听诊属于闻诊内容，具体内容详见《诊断学》相关章节。此外，部分关节病变或筋伤患者通过检查可以听到特殊的弹响声、摩擦音。检查关节弹响声与摩擦音时，医生一手放在关节上，另一手移动关节远端肢体，即有可能引出，如膝关节骨性关节炎可能出现关节摩擦音或摩擦感。膝关节半月板损伤患者做膝关节屈伸旋转活动时亦可发出关节弹响。此外，肌腱腱鞘病变也可以出现弹响声，如指屈肌腱腱鞘炎（俗称“弹响指”）做屈伸手指检查时多闻及肌腱发出来的弹响声。（二）嗅气味

嗅气味是医生凭借其嗅觉来诊察患者的病体气味与病室气味。病体气味指患者身体散发出来的各种异常气味，包括口气、汗液、痰涕、呕吐物、二便、伤口脓液，以及女性的经、带、恶露等散发出来的异常气味。第三节问　诊

问诊是医生对患者或陪诊者进行有目的的询问以了解病情及其诊疗经过的一种诊察的方法。问诊在四诊中占有重要地位，明代张景岳以问诊为“诊病之要领，临证之首务”。一、问诊的方法（一）围绕主诉展开问诊

问诊时，应先问主诉，即患者就诊时最主要的病痛及其持续时间，并围绕主诉展开问诊，包括病痛所在部位、性质、程度及伴随症状等。还应结合中医《十问歌》展开问诊。（二）按时间顺序展开问诊

按主诉病痛的时间顺序展开问诊，如询问发病时间、原因或诱因、发展过程、诊疗经过等，如此既有利于医生认识和了解疾病的发生和发展过程，又有利于患者对病情的诉说，保证患者思维的连续性。（三）围绕诊断与鉴别诊断展开问诊

在整个问诊过程中，医生自始至终都要围绕着“诊断与鉴别诊断”这一环节来提问。通过询问到的主诉及其发展过程，医生脑子里要有一个初步诊断或可能疑似的几个疾病诊断，通过提问以弄清每一症状的特点及各症状之间的相互关系，为诊断与鉴别诊断做好铺垫，为进一步的查体、专科检查和开具辅助检查申请单做好准备。（四）恰当使用一般性提问和具体性提问

问诊的方法可分为一般性提问和具体性提问（也称为特殊性提问）两大类。一般性提问就是常规的一般性问话，如“有哪里不舒服？”“是怎么发病的？”等。具体性提问是指具有特殊针对性的提问，是对某些重要病史、症状的进一步了解和证实，如“你说你是在搬家时扭伤腰部后出现腰腿痛的，是弯腰搬东西扭伤的还是扛东西扭伤的？”即属此类。两种提问方法各有利弊。前者能充分发挥患者的主动性，保证患者思维的连续性，不足之处是得到的回答有时会偏离主题、漫无边际。而具体性提问恰好能够弥补一般性提问的不足，但又有可能造成其他临床症状的遗漏。临床中，常常是一般性提问与具体性提问交替进行。先将一般性提问作为问诊的开始，当出现患者诉说偏离主题或医生想进一步了解某些病史细节时，则插入具体性提问。（五）必要时配合望诊、闻诊与触诊

四诊不是截然分开的，在问诊过程中，可以穿插配合望诊、闻诊与触诊。如在问诊时可以望诊患者的神色与形态，闻诊患者的体气与病室内的异常气味。有时患者陈述病史时还会将疼痛部位暴露给医生看，此时医生需望诊局部并给予能表达出关心的初步触诊如扪触、按压疼痛部位。四诊内容虽然各有侧重，检查顺序上有先有后，但有时不可过于拘泥。二、问诊的要求（一）环境安静适宜

问诊环境要安静适宜，如不要当着陌生人进行问诊，以避免各种干扰因素，这样患者就能无拘无束地陈述病情。如遇病重、意识不清者及小孩时则需询问其家属或陪诊者。（二）态度和蔼友善

问诊时要用体贴、关心与友善的眼神注视并询问患者，但又要认真严肃，使患者既感到温暖亲切，又能感觉到医生对他的认真负责，患者因此才能如实主动地告知病情及诊疗经过。提问后，患者在陈述病史时，一定要认真倾听。问诊过程中，医生如通过问诊并凭借临床经验发现患者极有可能患的是某种疑难绝症，绝不可流露出惊讶、悲观的表情和语言，以免增加患者的思想负担而加重病情。（三）语言通俗易懂

问诊的语言要通俗易懂，避免使用患者听不懂的医学术语。恰当地运用一些鼓励性语言，并且用点头、微笑等肢体语言表示理解与友善。在记录病史时要不时地与患者进行恰当的视线接触，不可只管埋头做记录。（四）提问明确恰当

问诊要明确恰当，既不能有暗示的成分又不能模棱两可。问诊开始多采用开放式提问，如：“你今天来看病，是哪里不舒服？”直接提问常常用于收集一些特定的细节，如：“你的腰痛是什么时候开始的？”有时为了获得更准确的病情资料，可以采取让患者用“是”或“不是”之类的选择性回答的直接选择提问方式，如“有扭过腰吗”或“头痛是刺痛还是空痛、隐隐作痛”等。但还是要尽量避免诱导性或暗示性提问，使患者因碍于面子或因为要附和医生而做出不切实际的回答，如“扎了几天针后腰痛好多了，对吗”及“腰痛在晚上就加重，对吧”等提问。危重患者的问诊要简明扼要，以抢救为先，待病性缓解后再详细询问。（五）注意提问的目的性与系统性

提问要有目的性与系统性，注意条理性，避免不必要的重复提问。杂乱无章的跳跃式提问会让患者摸不着头脑，降低患者对医生的信心与期望。譬如，当患者说出一大堆的不舒服症状时，医生一定要及时追问导致就诊的患者最感不适的症状，以获得主诉资料，并围绕主诉展开问诊。但又不可过于局限于主症的问诊，以免遗漏病情资料。三、问诊的内容

问诊内容包括一般情况、全身情况、现病史、既往史及其他情况等。（一）一般情况

一般情况的问诊内容包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、家庭住址、联系人及其联系方式等。一般情况的问诊很有必要，既有利于与患者及其家属取得联系，又可获得与疾病相关的有用资料，为疾病诊断提供相关依据。如年龄、性别、职业等不同，则有不同的多发病。（二）全身情况

1.问寒热　询问患者有无怕冷或发热的感觉。通过询问患者有无怕冷或发热情况，可以辨别病变的性质和阴阳盛衰变化。在运动系统疾病当中，损伤初期发热多为血瘀发热，中后期发热可能为邪毒感染或虚损发热；午后潮热有可能为骨关节结核；持续性发热有可能是恶性肿瘤晚期；高热抽搐则有可能为颅脑损伤引起。

2.问汗　询问时，先询问患者有汗出否。如有汗，其汗出时间、多少、部位及其兼症如何。在运动系统疾病当中，严重损伤可出现四肢厥冷、汗出如油的险象；邪毒感染可出现大热大汗；自汗常见于损伤初期或手术后；盗汗常见于慢性骨关节疾病。

3.问疼痛　应询问疼痛的部位、起始时间、性质、程度及喜恶等。疼痛性质及其临床意义常见情况有：胀痛，多为气滞作痛；刺痛，是瘀血致痛的特点；冷痛，为寒邪阻滞经络或阳气亏虚、脏腑经脉失于温煦所致；灼痛，多属热证；重痛，指疼痛兼有沉重感，多因湿邪困阻气机所致；酸痛，指疼痛兼有酸软感，多为肾虚骨髓失养或湿邪侵袭肌肉关节、气血运行不畅所致；绞痛，多因有形实邪如结石阻闭气机；空痛与隐痛，多为虚证；固定痛，多因瘀血为患。此外，还应该询问疼痛是否伴有麻木症状；是持续性还是间歇性；痛点是否固定，有无放射痛，如有放射，放射部位如何；疼痛在什么情况下加重，什么情况下减轻，服用止痛药能否减轻；体位和动作变化（如站立与平躺、负重、咳嗽、打喷嚏）对疼痛的影响情况；与气候变化的关系；劳累、休息及昼夜对疼痛程度的影响等。

4.问饮食　主要是询问食欲与食量、口渴与饮水，以及口中气味等情况。关节肌肉病变病人食欲不振或食后饱胀，是胃纳呆滞的表现，多因伤后血瘀化热导致脾胃虚弱，或损伤后活动减少致使脾胃气机不畅所致。口干，但欲漱水不欲咽，兼面色黧黑或肌肤甲错者，为内有瘀血的表现。

5.问二便　应该询问二便的性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时的感觉及兼症等。伤后便秘或燥结，多为瘀血内结，亦因损伤后卧床腑气不通所致；大便溏薄多为伤后机体失调。对脊柱、骨盆及腰部与腹部损伤者尤其应该注意询问二便的次数、量与颜色。

6.问睡眠　询问睡眠时间的长短、入睡的难易与程度、有无多梦等情况。睡眠异常主要有失眠与嗜睡。患者入睡后痛醒者，提示疼痛较甚。伤后久不能睡，甚至彻夜不寐，提示疼痛剧烈。昏睡不醒或醒后再度昏睡，不省人事，多为颅内损伤。（三）现病史

1.主诉　当发现患者描述的症状多，如全身酸痛不适、心慌胸闷等而无重点症状时，在排除器质性病变后应该考虑可能为精神因素引起。

2.发病情况　包括发病的时间与缓急，发病的原因与诱因；最初的症状及其部位、性质，当时所做过的处理措施等。

3.病变过程　一般按疾病发生的时间顺序进行询问，即某一阶段出现哪些症状，症状的性质与程度如何，病情有何变化规律，譬如在什么情况下加重、什么情况下减轻。

4.诊治经过　询问患者曾去过哪家医院诊治，做过哪些检查，检查结果如何，医生给出的疾病诊断是什么，做过哪些治疗，服用过哪些药物，治疗效果及反应如何等疾病的诊治经过。（四）既往史

既往史又称为过去史，指患者既往健康状况和曾经患过的主要疾病。患者平素健康状况对于分析与判断现发疾病的病情有重要参考价值。既往主要患病情况包括曾经患过何种疾病，是否有传染病史、外伤及手术史，是否有药物、食物过敏史及其他过敏情况。小儿尤其需要询问预防接种史、传染病及传染病接触史。尤其要注意询问与目前疾病相关的疾病史，如怀疑胸腰椎有结核转移时就要了解有无肺结核病史或家族成员中有无肺结核病史，先天性斜颈患儿必问有无难产及产伤史。（五）个人史

个人史包括从事的职业、工种及其从业年限长短，工作的性质、条件与常处的姿势与体位，以及个人嗜好等。对女性患者还要询问其经、带、胎、产史。育龄期妇女一定要问月经情况，排除可能存在受孕的情况，因为孕妇非特殊情况是不能接受X线类影像学检查的。（六）家族史

还要询问家族内成员的健康状况，如家族成员中有无遗传性疾病。第四节触　诊

触诊指触摸、按压患者身体以诊察病情的各种方法，包括脉诊、按诊等。一、触诊的方法（一）脉诊的方法

脉诊的详细与具体方法见《中医诊断学》相关章节内容。此处简要介绍其相关基本知识。

1.时间　以清晨（平旦）未起床、未进食时为最佳。临床中不必拘泥于平旦，但仍须强调在患者安静时方可诊查。

2.体位　患者正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心水平，手腕伸直，手掌向上，手指微曲，在腕下垫上脉枕，以充分暴露寸口部位。

3.指法　临床诊脉常用指法可概括为选指、布指和运指。（1）选指　选用左手或右手的食指、中指、无名指的指目进行脉诊。（2）布指　先用中指定关，然后用食指定寸，无名指定尺。小儿多用“一指定关法”。（3）运指　常常采用举、按、寻、总按及单诊等运指指法。

4.平息　指医生诊脉时保持呼吸调匀，清心宁神，用自己的呼吸计算患者的脉搏至数。

5.候五十动　指医生诊脉时应不少于50次脉跳的时间。临床上，每次诊脉每手应不少于1分钟，两手3分钟左右。（二）按诊的方法

按诊的常用手法有4种：触、摸、按、叩。

1.触法　即用第2至第5手指掌面或全掌轻触患者局部皮肤，以感知皮肤的凉热、润燥及汗出情况。必要时需双侧对比。

2.摸法　第2至第5手指稍屈，寻摸患者皮下肌肉以感知与探寻肌肉的紧张度，是否有疼痛及肿物。

3.按法　常用拇指按压腧穴、常见痛点或相应的体表解剖标志，以了解有无压痛、肿块等，运用此法时常常需要将之与患侧进行对比。按腧穴时穴位的位置要找准，指下如有结节、条索状物，手指应在穴位处滑动探寻，以进一步了解指下物的形态、大小及软硬程度。

4.叩法　即叩击法，医生用手叩击患者身体某一部位以确定病变性质与程度的一种检查方法，它分为直接叩击法与间接叩击法两种。直接叩击法，又可以称为侧拳叩击法，手握空拳，用小鱼际直接叩击，此法刺激较小，也可用屈曲中指突起的指间关节进行冲击式叩击，此法刺激最大。间接叩击法，医生左手掌平贴在患者病变部位，右手握空拳，侧拳叩击左手背。医生如怀疑患者骨骼病变，如骨骼破坏时，则需采用叩击法，尤其是骨骼上有压痛时更应高度警惕。二、触诊的要求（一）争取患者配合

医生举止要稳重大方，态度严肃认真，并向患者做好解释工作，以取得患者的主动配合。（二）选择适当体位

选择体位的原则为既要使患者感到舒适，又要充分暴露被查部位并方便医生检查。可视情况分别取坐位、仰卧位、俯卧位或侧卧位。在触诊腹部时，取仰卧位的患者应该屈曲双膝以放松腹肌。（三）注意顺序与力度

按诊时要按一定的顺序，如触诊腰椎时多从上腰段往下逐节按压，先按压脊柱正中，再按压棘旁。力度要由轻到重，注意双侧对比。叩诊时，应先用间接叩击法，再用直接叩击法。当发现有可能存在骨质破坏时，应先采用间接叩击法，后给予直接叩击法，力度由轻及重，如较轻力度即出现疼痛，则不可加大力度叩击，以防叩击检查造成新的损伤。总之，按诊的总的顺序为先触、摸，后按压，最后叩击，观察了解的部位由浅入深，操作力度由轻而重。（四）注意询问与观察

按压时要询问患者是否有压痛及疼痛的程度，是否有放射性疼痛，放射的部位如何。边按诊边注意观察患者的反应及表情变化。三、触诊的内容（一）脉诊的内容

脉诊时应区分正常脉象与病理脉象，具体内容参考《中医诊断学》相关章节。针灸推拿专科，尤其是推拿专科中，骨伤与软组织损伤性疾病较为常见，因此现将骨伤与软组织损伤疾病常见脉象简介如下。

1.沉脉　主病在里，腰脊损伤疼痛之内伤气血者多见。

2.涩脉　主气滞、血瘀，急性腰扭伤等气滞血瘀者多见。

3.弦脉　主诸痛，如各种损伤尤其是胸肋损伤所引起的剧烈疼痛者多见；外感寒邪之腰痛者弦而有力，此为紧脉；此外，因弦脉“在脏应肝”，因此肝气郁结者多见此脉象。

4.滑脉　主痰饮，胸部软组织损伤之血实气壅者多见；育龄期女性脉滑而经停者应考虑妊娠。

5.结脉与代脉　疼痛剧烈者多见。

6.芤脉　为失血之脉，多见损伤出血过多。（二）按诊的内容

1.触摸皮肤　用手触摸皮肤的触诊，主要是用来感知皮肤的凉热，常常与健侧对比。譬如在多数情况下，落枕患者患侧颈项部皮肤较健侧要凉，而急性腰扭伤患者患侧腰部皮肤与健侧比，有时要凉，有时要热。

2.按压肌肉等软组织　先用全掌按压，以感知患肢的肌张力及病变部位皮下肌肉的紧张度，然后用拇指指面或指尖寻找与按压是否有痛点，感知痛点的位置与范围，指下是否有结节及条索状物，并通过询问以了解疼痛的性质（刺痛、酸痛还是放射痛）与程度。如腰椎间盘突出症患者腰椎棘突下患侧旁开处常有明显的压痛；落枕患者胸锁乳突肌中段常有压痛点，并可触及结节状物；检查肌性斜颈患儿时医生指下常常可以触及条索状、团状物等。

3.按压与叩击骨骼　正常情况下，用常规力度按压与叩击骨骼时不会产生压痛与叩击痛，但是在病变情况下则有可能出现。因此当骨骼上有压痛时，必须进行叩诊检查，观察是否有叩击痛，以排除结核或恶性肿瘤的骨转移。当骨骼存在压痛、叩击痛，高度提示骨折或结核、恶性肿瘤骨转移引起的骨骼破坏。

4.按压腧穴　临床上，有时可以通过按压患者身体某些特定穴位来辅助疾病诊断。腧穴是脏腑经络之气输注之处，也是脏腑病变的反应点。《灵枢·背腧》指出：“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其俞也。”《灵枢·九针十二原》也指出：“五脏有疾也，应出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其应，而知五脏之害矣。”按腧穴时要注意所按部位是否有结节及条索状物，有无压痛或其他敏感反应。用于诊断各脏腑病变的常用腧穴列举如下，以供临床参考。（1）肺病　中府，肺俞，太渊。（2）心病　巨阙，膻中，大陵。（3）肝病　肝俞，期门，太冲。（4）脾胃病　脾俞，胃俞，足三里，章门，太白。（5）肾病　气海，太溪。（6）大肠病　大肠俞，天枢，上巨虚。（7）小肠病　关元，下巨虚。（8）膀胱病　膀胱俞，中极。第二章躯干部检查第一节颈项部检查

颈项部疾病常常引起头项疼痛、颈肩部不适、上肢疼痛、感觉异常、麻木、无力等症状。在检查颈项部疾病时，还须注意对头部、肩部及双侧上肢的检查。一、颈项部望诊

检查时，患者脱去上衣，暴露颈、肩及背部。嘱患者端坐，头部放正，下颌内收，双目平视，双臂下垂。望诊检查着重观察下列两项：（一）望颈部形态

主要看颈项部有无畸形，活动是否自如，颜面是否对称。如先天性斜颈患者，头部向患侧倾斜，五官、颜面不对称，患侧胸锁乳突肌呈紧张的条索状隆起；强直性脊柱炎患者，颈项强直、垂头驼背，头部旋转障碍，视侧方之物时须全身转动；晚期颈椎结核及椎体严重破坏患者，颈椎不能支撑头部，患者常常用双手托着下颌。（二）望颈项局部

主要看颈椎的生理前凸是否存在，有无平直或后凸、侧弯、扭转等畸形，颈部肌肉有无痉挛或短缩，颈部两侧软组织有无局限性肿胀。还要看颈部皮肤有无瘢痕、窦道、脓肿。高位病变，应注意观察咽后壁有无脓肿；低位病变，脓肿多在颈部出现；寒性脓肿多为颈椎结核。二、颈项部触诊（一）颈项部定位

医生进行颈项部检查时，嘱患者取坐位，使颈项部略为前屈，用左手掌托住患者前额部，用右手拇指触及第二颈椎棘突以定位。这是因为第二颈椎棘突较大，容易触及，且定位准确。然后按顺序向下触摸，第三、四、五棘突比较小，不易触及；第六、七颈椎棘突比较大，则容易触及。（二）颈项部压痛

第二、三、四颈椎棘突常呈分叉状，当患棘上韧带炎或棘突滑囊炎时，棘突上有明显的轻压痛；如患椎体结核、骨折及脱位时，则有深压痛。需注意，对于颈椎后凸畸形的病例，触诊时不宜用力过重。触诊时注意检查棘突是否偏歪，压痛点是在棘突的中央区还是在两侧，并由轻而重地测定压痛点是位于浅层还是深部。一般浅压痛多为棘上韧带、棘间韧带或皮下筋膜的疾患，若压痛点在颈椎的横突部位，则表示关节突可能有炎症或损伤（如关节突关节紊乱、微小错位等）。若下颈椎棘突旁及肩胛骨内上角处有压痛，同时向一侧上肢有放射性疼痛，多为神经根型颈椎病；棘间韧带或项肌有压痛，可能为扭伤、落枕、吻性棘突、项韧带钙化等；若在肌肉或筋膜内有广泛的压痛，则有颈部肌筋膜炎的可能；颈椎棘突连线上若触到硬结或筋索，可能为项韧带钙化。三、颈项部功能检查（一）运动功能检查

1.颈椎正常运动方式及其活动范围　以中立位为标准，即颈直立位，前屈45°，后仰45°，左、右侧屈各45°，左、右旋转各60°～80°。

检查时嘱患者坐正，呈中立位，固定其肩部及躯干以防止在颈椎运动时发生代偿运动；然后再做各方向运动。上述的颈椎前屈、后伸、侧屈、旋转运动，虽然颈椎各段均参与其间，但仍有主次程度的不同。

2.寰枕关节的运动　枕骨与寰椎的两个侧块构成寰枕关节，两侧关节联合运动，使头部俯仰和侧屈。检查这种运动的有无或受限程度，可判断枕骨与寰椎之间的关节是否正常。

3.寰枢关节的活动　头部向侧方旋转主要靠寰枢关节来完成，此关节患病时，头部旋转功能几乎完全丧失。

4.第二颈椎以下各颈椎的运动　前屈以下颈段为主，两侧关节联合运动使头部俯仰和侧屈，后伸以中颈段为主，左右侧屈为全颈椎之功能活动。颈椎间盘突出症发作时，颈部的侧屈及伸屈运动可引起剧烈疼痛，后伸尤为明显。对怀疑有颈椎骨折或脱位的患者，检查运动功能时应特别小心，最好先临时固定好患者头颈部，配合X线检查以明确诊断。（二）肌肉功能检查

颈部内在肌的肌力检查能说明有无影响颈部活动的肌力情况，也能证实神经支配是否完整。

1.屈曲　主要屈肌是胸锁乳突肌（协同），由副神经和C2～C4神经前支支配。检查屈颈时，需用左手固定患者的上胸部，右手的手掌弯成弓形，稳妥地抵住患者额部，然后让患者慢慢屈颈，判断肌力（图2-1）。

2.后伸　主要伸肌是脊椎旁伸肌（头颈夹肌、头半棘肌、头长肌）、斜方肌，由副神经支配。检查颈部后伸活动之前，将右手放在颈后下方，左手抵住颅骨枕部上方，支持头部，然后嘱患者后仰颈部，判断其所能克服的阻力（图2-2）。图2-1　屈曲图2-2　后伸

3.旋转　主要旋肌是胸锁乳突肌，由副神经支配。一侧胸锁乳突肌单独收缩，为头部旋向对侧提供主要拉力。检查右侧胸锁乳突肌时，右手固定住患者右肩，以防止用胸腰椎的旋转代替颈椎旋转，左手张开，抵住患者左侧下颌骨，让患者向左侧旋转，直到医生认为达到患者能克服的最大阻力为止。检查左侧胸锁乳突肌时，则方向相反此外，还要做两侧对比（图2-3）。图2-3　旋转

4.侧屈　主要侧屈肌是前、中、后斜角肌，由C4～C6神经前支支配。检查颈部向左（右）侧屈的肌力时，右（左）手放在患者的左（右）肩上，以防止肩部抬起，然后左（右）的手掌扶住患者头部左（右）侧。让患者头部左（右）侧屈。根据手掌压力，来判断肌力大小（图2-4）。图2-4　侧屈（三）神经功能检查

神经功能检查有助于判断上肢神经方面的改变是否与颈部病变有关。肌力、反射和感觉，可以按脊髓神经的平面来判断，上肢由C5～T1脊神经支配。

1.C5神经检查　三角肌几乎完全由C5神经支配，而肱二头肌则由来自C5和C6的双重神经支配。因此，只检查肱二头肌，不能准确地判断C5神经的情况。检查三角肌肌力时，让患者在抗阻力下做肩部前屈、外展和后伸运动，判断肌力并做两侧对比。检查肱二头肌肌力时，让患者前臂旋后，在抗阻力的情况下慢慢屈肘，来判断肌力大小并做两侧对比。

2.C6神经检查　腕伸肌由C6和C7神经支配，而肱二头肌是由C5和C6神经支配，因此，没有一项肌力检查是单纯检查C6神经的。检查腕伸肌群时，一手握住患者腕部以固定其前臂，另一手掌放在患者手腕背侧，然后令患者向上背伸腕部，测其肌力，注意两侧对比。C6神经支配前臂外侧、拇指、食指及中指桡侧的感觉。为便于记忆颈神经的感觉分布，可把拇指和食指捏成一个环，将中指伸直，使这三个手指成为一个“6”字形。

3.C7神经检查　桡神经接受来自C5～T1的神经纤维，其中以C7为主，支配伸肘、伸腕、伸指和伸拇的肌肉。如肱三头肌检查时，一手握住患者肘部，施阻力的手放在前臂的尺侧，握住其远端。嘱患者将肘关节从屈曲位置慢慢伸开，在大约90°时，施以阻力，判断肌力。屈腕肌群检查时，让患者握拳，医生向握拳的掌面施加阻力，并令患者屈腕。伸指肌检查时，腕部保持中立位，嘱患者将掌指关节伸直，同时使近位指间关节屈曲。医生将手放在近节指骨背面，试图使其屈曲，测定肌力大小。

4.C8神经检查　由于C8神经无反射，因此判断其完整性要靠肌力与感觉的检查。屈指肌检查时，嘱患者屈曲所有的指关节，并握住医生手指；然后医生试图把患者的手指拉直，由此来判断肌力。C8神经支配手的环指和小指及前臂远端尺侧半的感觉。小指的尺侧是纯粹的C8神经感觉区。

5.T1神经检查　手指外展肌检查时，嘱患者将手指伸直并离开手的轴线外展。医生用手分别捏其中任何两个手指，使其靠拢，以判断外展肌力。四、颈项部特殊检查（一）椎间孔挤压试验

椎间孔挤压试验又称斯鲍林（Spurling）试验。患者取坐位，头部微向患侧侧屈，医生立于患者身后方，用手按住其头顶部向下施加压力，如患肢出现放射性疼痛即为阳性（图2-5）。原理是侧屈使椎间孔变小，按压头部使椎间孔更窄，椎间盘突出暂时加大，神经根受挤压症状更加明显。图2-5　椎间孔挤压试验（二）臂丛神经牵拉试验

臂丛神经牵拉试验又称意顿（Eaten）试验。检查时，令患者颈部略前屈，医生一手置于头部患侧，另一手握住患肢腕部，反向牵拉，患肢出现疼痛、麻木时则为阳性（图2-6）。若在牵拉的同时迫使患肢做内旋动作，称为Eaten加强试验。其原理是使神经根受到牵拉，观察患侧上肢是否出现放射性痛。图2-6　臂丛神经牵拉试验（三）叩顶试验

叩顶试验又称“铁砧”试验。患者端坐，医生以一手掌心平置于患者头顶，另一手握拳向下叩击放置于头顶部的手背，若患者感到颈部不适、疼痛或向上肢窜痛、酸麻，则为阳性（图2-7）。图2-7　叩顶试验（四）压头试验

压头试验又称捷克森（Jackson）试验，当患者头部处于中立位和后中立位时，医生于其头部沿纵轴方向施加压力，若患肢出现放射性疼痛症状加重即为阳性（图2-8）。图2-8　压头试验（五）拔伸试验

患者端坐，医生将一手掌张开置于患者颏下，另一手置于其枕部，然后双手逐渐向上牵引头部，如患者感觉颈及上肢疼痛减轻即为阳性（图2-9）。其原理是牵引颈部对缓解疼痛有效，可以拉开狭窄的神经孔，减少颈椎小关节周围关节囊的压力；也可以松弛收缩的肌肉，缓解肌肉痉挛。图2-9　拔伸试验（六）瓦氏（Valsalva）试验

患者端坐，检查时让患者屏住呼吸向下用力，如用力排便状，患者颈部疼痛加重即为阳性（图2-10）。如有疼痛，问是否能指出准确的部位。其原理是增加椎管内的压力，若颈椎管内有占位性病变（如突出的椎间盘或肿瘤），由于压力增加，患者颈部可能产生疼痛。疼痛也可能放射到上肢，与颈椎病变的神经平面相一致。图2-10　瓦氏试验（七）直臂抬高试验

患者取坐位或站立位，手臂伸直；医生立于患者背后，一手扶住患侧肩部，另一手握住患肢腕部向外后上方抬起，以使臂丛神经受到牵拉，若患肢出现放射性疼痛即为阳性（图2-11）。可根据出现放射痛时的抬高程度来判断颈神经根或臂丛神经受损的轻重。其原理类似下肢的直腿抬高试验。图2-11　直臂抬高试验（八）转身看物试验

患者取坐位或站立位，嘱患者观看自己的肩部或身旁某物；若患者不能或不敢猛然转头，或需转动全身观看，即为阳性（图2-12），说明颈椎或颈肌有疾患，如颈椎结核、颈椎强直、落枕等。图2-12　转身看物试验（九）头前屈旋转试验

头前屈旋转试验也称Fenz试验。患者取坐位，先将患者头部前屈，继而向左右旋转，如颈椎出现疼痛，即为阳性（图2-13），多提示有颈椎骨关节病。图2-13　头前屈旋转试验第二节胸腹部检查一、胸部一般检查

患者需充分暴露胸部。一般先检查胸廓，包括胸廓形态、大小、对称性等；胸廓有无局限性隆起与凹陷；肋间隙、心窝部、心前区、锁骨上窝等处是否饱满或凹陷，有无异常搏动；胸式呼吸和腹式呼吸是否存在，胸部创伤的患者为减轻痛苦常采用腹式呼吸。还应注意胸壁有无皮下静脉曲张、皮肤发热（红）肿胀及肿物。皮下静脉曲张可能是上腔静脉或下腔静脉回流受阻，或门静脉高压所产生的侧支循环，皮肤发红并且肿胀多为炎症所致。注意是否出现反常呼吸和畸形，多发性肋骨骨折患者可出现反常呼吸，胸部明显塌陷，单发性肋骨骨折则不明显。如无外伤史，出现胸部一侧隆起，一侧扁平，多为胸椎侧弯畸形造成。

健康人的胸廓两侧对称，左右径较前后径为大，呈扁平圆柱状。异常胸廓有下列几种。

1.桶状胸　胸廓的前后径及左右径均增大，尤以前后径增大为甚，以至与左右径几乎相等，胸廓呈圆桶状。腹上角呈钝角，颈短肩高，锁骨上、下窝展平或突出，肋间隙加宽。见于肺气肿或支气管哮喘发作时。

2.扁平胸　胸廓前后径比左右径小，呈扁平形。腹上角尖锐，颈部及胸部细长，皮下脂肪少，锁骨突出，锁骨上、下窝凹陷。见于体格消瘦者，或慢性消耗性疾病如肺结核。

3.鸡胸（佝偻病胸）　胸骨，特别是下部显著前突，胸廓前后径增大，左右径缩小。肋骨与软骨连接处变厚增大，累累如串珠状，称为佝偻病圆珠。见于佝偻病儿童和青年。

4.脊柱畸形引起的胸廓变化（1）侧凸　可由于姿势不正、发育畸形、一侧肺部或胸膜疾患（如一侧肺萎缩、胸膜粘连或胸廓改形术后等）所致。脊柱侧凸可使凸起一侧的胸廓膨隆而另一侧下陷。（2）后凸（驼背）　可见于脊柱结核的患者，亦可见于老年人。脊柱后凸时，整个胸部变短。（3）前凸　多发生于腰椎部分。可见于妊娠、腹腔内巨大肿瘤、高度肥胖等。（4）侧后凸　脊柱侧凸、后凸同时发生，胸廓的变形尤为明显。二、腹部一般检查（一）腹部望诊

进行腹部望诊时患者通常取仰卧位，充分暴露全腹，时间不宜过长，光线最好从头或脚的方向照射。

1.腹部的隆起和凹陷　正常体形的人平卧时前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低，称为腹部平坦。小儿、餐后或肥胖者略高于此平面叫作腹部饱满。如果明显高于此平面，腹部呈凸起状，叫作腹部膨隆，可因肥胖、妊娠、腹水、巨大肿瘤等情况所致，可分为全腹膨隆和局部膨隆。腹部普遍性隆起见于肥胖及腹腔内容物增多时，如肠胀气、腹水和巨大的腹内肿块等。鼓肠见于肠麻痹、肠梗阻或吸收不良，其腹部膨隆的形状不随体位转动而改变；腹水常见于结核性腹膜炎、肝硬化等。腹壁松弛患者有大量腹水时可使腹部呈蛙腹状。有腹水时，还应注意测量腹围的大小（用软尺测量通过脐水平的腹围，以厘米计算），且每次均需在同一条件下进行，如晨起空腹时或睡前排尿后，以便先后对比。局限性隆起可见于腹壁疝、胃肠道部分胀气、腹腔内某些脏器肿大或腹腔内肿块等。

如果仰卧时腹前面明显低于此平面叫作腹部凹陷，凹陷也分为全腹凹陷和局部凹陷。全腹凹陷可因消瘦、重度脱水或疾病消耗所致，严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹部外形呈舟状，叫作舟状腹，见于恶病质，多由严重疾病导致。局部凹陷多由于腹壁瘢痕收缩所致。

2.瘢痕　多为外伤、手术或皮肤感染的痕迹。询问瘢痕的由来以便了解过去所患疾病。

3.腹壁静脉　正常情况下腹壁静脉不显露。门静脉循环障碍或上、下腔静脉受阻时所形成的侧支循环可导致明显的腹壁静脉曲张。测定静脉血流方向有鉴别诊断意义。正常情况下，脐水平以上的腹壁静脉自下而上流入胸壁静脉和腋静脉，脐水平以下的腹壁静脉血流自上而

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