宫腔镜手术技巧及并发症防治(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2020-09-09 20:35:13

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作者:徐大宝,冯力民

出版社:人民卫生出版社

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宫腔镜手术技巧及并发症防治

宫腔镜手术技巧及并发症防治试读:

前言

今年是我从事宫腔镜技术的第20个年头,20年来得益于各种学习和交流的机会以及大量的临床实践(本院每年各类宫腔镜检查和手术近万例),特别是老师们的无私教诲,我们的宫腔镜技术既有继承,也有创新,既有教训的汲取,也有经验的分享。在平时的实践和交流中,我深刻地体会到:把大家的经验和教训以一本专业书的形式比较系统的呈现给正在或者将要从事宫腔镜技术的读者眼前应该是一件非常有益的工作!

而在写书之前,我就深刻认识到宫腔镜技术传播中电子视频和图片有着纸质版书籍不可比拟的优点以及当前电子信息传播的便利性,因此,本书的设计是在纸质版的基础上,配合其中的二维码链接网络在线的电子视频和图片,以达到纸质版和电子版书的完美结合!从而改变了一本传统书的形式!希望这样的设计能够更好地向读者呈现更加接近临床的知识传播效果!本书在坚持宫腔镜技术基本原则的基础上强调了宫腔镜技术的技巧和并发症的防治,期待本书在安全推广宫腔镜技术的同时也提高读者的宫腔镜认识和水平!

在本书编写期间,由于有超过100多个视频需要收集、寻找、剪辑和配音解说(少部分是没有解说的视频),耗费了大量的时间和精力。加之编者都是临床医生,在繁重的临床工作之余已经很难抽出足够的时间编写本书,而本书的质量是必须要保证的,故而经过了近18个月的编写过程,本书才形成初稿。在之后审稿过程中发现了不少的错误或者不足之处,也尽可能进行了完善。恳切希望广大读者在阅读过程中不吝赐教,欢迎发送邮件至邮箱renweifuer@pmph.com,或扫描封底二维码,关注“人卫妇产科学”,对我们的工作予以批评指正,以期再版修订时进一步完善,更好地为大家服务。

在本书出版之际,我代表编写团队,向支持本书编写的老师们、同行们和朋友们表示真诚的谢意!特别铭记家人们的支持和理解!徐大宝中南大学湘雅三医院二零一九年三月于长沙《宫腔镜手术技巧及并发症防治》配套增值内容使用步骤说明第一章 宫腔镜基本知识【定义及发展历史】

宫腔镜(hysteroscope)是一套能扩张宫腔、将光源引入宫腔以窥视宫腔内形态学变化,对宫腔内疾病作出直观的诊断,并可导入辅助器械对宫腔内疾病进行治疗的仪器。

妇科领域,最早仅用探针、刮匙等间接感触宫腔疾病,为了更直观地探索人类宫腔的奥秘,各国的医学工程学家及妇产科的先驱为此付出了大量的艰辛劳动和努力,经历了相当漫长的道路。早在1869年,爱尔兰的Pantaleoni首先为一位绝经后子宫出血的病人进行了宫腔镜检查,发现这位病人宫底有一息肉样组织,并用硝酸银进行烧灼。他首先在英国杂志上提出了宫腔镜的概念,又被称为子宫镜,从而揭开了人类探索应用宫腔镜的序幕。此后经历130年漫长滞留期后才出现当今理想的宫腔镜,轻巧精致,操作自如、图像逼真可转播作为示教或成像备案。它不仅用来诊断妇科疾病、亦可同时进行手术,极大地减少了开腹手术之苦,或摘除生殖器之弊,使妇科手术日渐简便、安全、有效,进入融诊断、治疗于一体的崭新阶段,并日益为广大临床医师和病人所欢迎。【基本组成】

宫腔镜系统包括宫腔镜及器械,光源系统,电视成像、录像系统,膨宫系统和能源系统。它利用镜体的前部进入宫腔,对所观察的部位具有放大效应,以直观、准确成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法。(一)宫腔镜及器械

1.宫腔镜类型(1)全景宫腔镜(panoramic hysteroscope):

连接膨宫装置以膨胀子宫,可观察子宫全景,并称普通宫腔镜,可分为直型(硬性)和可弯型(软性)二种,其中直型宫腔镜临床最常用。(2)接触性宫腔镜(contact hysteroscope):

由Marleschki1965年研制,直接接触宫腔表面,观察其形态、色泽和血管形态等。(3)显微宫腔镜(microhysterosecope):

由Hamou于1980年在接触性宫腔镜基础上装上一组放大镜片、放大20、60及150倍,可看清腺体结构。

2.宫腔镜的结构和作用

以直型宫腔镜为例,宫腔镜由一个居金属管中的内镜组成,此金属管(鞘)内有一个或多个通道,通过金属管(鞘)放入膨宫介质或器械,供诊断、治疗或手术用。

宫腔镜镜体

1)光学系统:镜体分为目镜和物镜两组镜头,两者间有复杂的光学系统。19世纪Pinglele、Vonmha等设计了经典的光学系统,这种透镜由一长金属管内含许多间隔宽阔便于传递已照亮影像的薄玻璃透镜所组成。英国物理学家给传统内镜作了很大改进,Hopkins医生将内镜中的空气/玻璃间隔颠倒,从而显著地改善了光的传递。在Hopkins透镜系统,内镜大部分长度被圆柱透镜占据,柱状透镜系统极大增加了图像的亮度和清晰度。目前腹腔镜和宫腔镜均采用这种系统。

2)视角、视野和放大:内镜因其前端的斜面不同而形成了不同的视角,视角的大小从0°~30°。0°镜为前视镜,30°为斜视镜,0°镜的视野是向前的,视野的中心只能在镜头的正前方,其视野的范围不随镜身的转向改变,因而视野较小,方向单一,固定。其他0°镜以外的带有角度的内镜均不必改变内镜长轴的方向而只需旋转镜身即可改变视野的方向,如镜头前段的方向向下,即可看到镜头的前下方。

将宫腔镜移近所需观察的物体即可放大视野,各种不同的内镜不同的工作距离的放大率见下表(表1-1):表1-1 放大率

3.宫腔镜镜鞘(1)宫腔检查镜管鞘:

镜管鞘由外套管和芯棒组成。外套管上装有锁紧装置和阀门,初学者将芯棒和外套管一起插入宫腔,芯棒头为钝圆头,起保护作用,不致使套管壁口损伤内部组织。当套管进入宫腔预定位置拔出芯棒,插入镜体后可用套管上的锁紧装置锁住内镜。阀门供灌注液体(或CO),注入的液体(或CO)可膨起宫腔。管鞘有两种规格,即223.4mm×200mm和5mm×310mm。(2)宫腔操作镜管鞘:

宫腔操作镜管鞘由内套管和外套管两个组成。外套管由通水阀门、锁紧装置组成;通水阀供排液之用,锁紧装置供锁紧内套管用。内套管由操作孔,通水阀和锁紧装置组成。操作孔供手术器械通过进入宫腔;通水阀则将液体自阀口导入作膨宫清洗等用;锁紧装置则为内镜插入后锁紧定位。手术镜鞘的规格为7mm×290mm。(3)宫腔电切镜管鞘:

由外套管、中套管,内套管组成。外套管上装有排水阀和锁紧装置,与中套管锁紧,中套管上装有进水阀,内套管上有装置可以随意调换电切环或电滚球等电极,并有操纵器械手柄,使器械在内套管内滑动到达切割,电凝和气化的要求;在其末端有锁紧装置与内镜锁紧。高频电刀的高频电源通过专用插口引入。

4.宫腔镜器械

手术器械必须配合宫腔手术镜管鞘,手术连接镜有软管和硬管二种,但基本尺寸为3mm×300mm。根据电极不同分为单极和双极。(1)单极电极功率70~100W。

1)环形电极:又名切割电极,分开放型(U形)和关闭型(O型)两类。主要用于切除子宫内膜、切削和切除肌瘤及息肉等。

2)针状电极:适于划开纵隔、粘连等。

3)滚球电极:可循轴转动,电流比较集中,主要用于电凝止血或去除子宫内膜。

4)滚棒/滚桶电极:有2mm、3mm、5mm不同规格,可循轴转动,较滚球电极接触面宽,更适于去除子宫内膜及电凝止血。

5)气化电极:电极呈沟槽状,与以上电极不同,其使用的电流功率为200W,可气化子宫内膜和小的腔内肌瘤。

6)带状电极:形似开放型环形电极,但较宽,上有沟槽,使用纯切割电流,功率200W,兼有切割电极和气化电极的优点,可去除子宫内膜和其他组织,切割创面不出血,并可留下组织作病理学。(2)双极电极1996年推出的同轴双电极电切系统可气化组织,切割内膜和凝血。使用生理盐水作灌流液和导电体,操作时免去了贴在病人身上的电极板。此系统的特点是安全性大,操作效率高,可视度好。经与单电极和激光系统比较,普遍认为这种电极的切割效率、组织破坏程度与单电极相当,又具有激光操作的气化功能。

除上述手术电器械外,另外还配有活检钳、异物钳、微型剪等类型。(二)光源系统

1.内镜光源

宫腔镜手术需要极强的光照才能使视野清晰,因此,光源系统是必不可少的。从1965年以来内镜的光源都采用了冷光源。常用的冷光源有两种,一种是卤化灯,另外一种是氙灯,其中氙灯照明度最亮,色彩最接近于自然,是临床使用理想的光源。

光源来自冷光源箱,箱内主要装有溴钨灯或氙灯和镀有冷光膜的反光罩。经反光凹面镜精确聚集汇成强光束后,通过光缆和固定于镜鞘内的导光束传到镜体前方。将一块隔热玻璃插在光源和这束无需调整的光缆之间,进入光缆的光就会有强度很高的照明度,而又不含有热的成分,故习惯上称之为“冷光”。冷光源的使用避免了因高温而引起的局部组织损伤。

冷光源能与内镜的视频(电视录像)系统连接,具有自动调光功能。

2.光缆

连接光源和内镜的光缆供传送至宫腔内照明用。光缆分液体导光束和纤维导光束两种,临床常用的是纤维导光束。它是由数万根比头发丝还细的石英纤维(直径25~45μm)组成直径为4~6mm的导光束,外层套有硅胶橡胶管作为保护层。

纤维光缆的产生极大提高了宫腔镜的照明技术。操纵光缆时要小心谨慎,光缆卷曲太紧或直接创伤可引起纤维束破损或裂断、导致光传导能力丧失。如果石英纤维折断,就会在光缆断面上出现黑点。当黑点面积超过15%~20%,就必须更换光缆。

液体光缆柔软,不易损坏,且其光的传导能力较纤维光缆也更具优越性,但价格昂贵。(三)电视成像、录像系统

电视成像、录像系统通过录像监视器实施,高清晰度的摄像机可将宫腔内的图像还原在监视器上,使医生能从彩色显示屏上观看图像进行诊断和治疗,并能将这一过程进行录像贮存,供医疗、教学和科研。新型的宫腔内摄像系统能够使视野更为广泛,图像更加清晰,对病变组织的观察和辨认更为详细,术者也不必通过细小的光学试管观察宫腔,缓解了术者进行操作时颈背部的疲劳感,明显降低了医生的劳动强度。

1.摄像机

摄像机由摄像头(或者光学装换器)、摄像电缆及摄像机主体组成。其清晰度由水平扫描线表示,多在300~800线之间,水平线越多清晰度越高。

早期医用摄像机清晰度不高,CCD(电荷耦合器)摄像机的诞生和发展使其大大改善。CCD芯片能把光能转变成电信号产生组成图像的像素,像素必须染成红、绿、蓝三种基本颜色才能产生图像并把它们逐幅不断地传给接收器(摄像机主体)。1CCD、3CCD分别表示一个、三个单晶片。1CCD的摄像机把各种颜色的光一起转换成电信号时,必然会造成一定的像素丢失而影响清晰度,能传送到300~450水平线分辨率。后来出现的3CCD镜头是通过一个棱镜先把三种基本颜色分离后分别传到各自的CCD芯片上,再进行转化,并彼此独立地传入接收器(摄像机主体),产出更好的色彩和清晰度,分辨率可达750线。

2.监视器(显示屏)

目前可供作监视器的有家用电视机和专用监视器。家用电视机的清晰度低,只能掌握350线,但价格较便宜。专用监视器能掌握400~700线的分辨率,能提供高清晰度的图像,但价格较贵。

使用尺寸较大的屏幕并不能提高图像的清晰度,反而近距离观察图像显得比较模糊。用投影图像占满监视器屏幕,这样可能增加所用扫描线数目,并改善总的清晰度。

3.图像记录系统

图像记录系统可用录像机和彩色打印机,前者可动态记录临床手术的全过程,供医疗、科研和教学用,后者可提供彩色的照片交由病人保存或作档案材料保存。(四)膨宫系统

必须把子宫膨胀起来,才能看到子宫的全貌。早期因为没有合适的可供膨胀宫腔的物质,故而限制了宫腔镜的发展,这种物质被称为膨宫介质。当时的研究者们认为膨宫介质会携带阴道病菌而污染宫腔,又因子宫是一个肥厚肌肉构成的器官而难于被介质所膨胀,且输卵管和子宫颈口与腹腔和阴道相通,故造成膨宫窥视的困难。

为了克服子宫腔生理解剖障碍,前人曾作过许多膨胀宫腔的研究和试验,经过近30年的临床实践和优劣筛选,膨宫方法已趋可靠成熟。气体和液体均可用以膨胀宫腔,故可以分为气体膨宫和液体膨宫两种方法。

1.气体膨宫

CO是国内外广泛用于膨胀子宫的气体。CO气体是人体内的天22然气体,如进入血流能迅速溶解和排出(由肺排出),能迅速膨宫且图像清晰,质量优于其他膨宫介质。它具有1.0的折射率,能给术者既不放大又宽阔的视野。早期学者为研究CO膨宫的安全性,曾对552例受镜检者在检查开始到结束后20分钟中间连续测定血pH、PCO 、2PO值和心电图,数值未见有明显变化。2

用其他气体做宫腔镜的膨宫介质因有气体栓塞的风险而受限制。1979年Hulf等曾报导应用NO作膨宫介质,在这一研究中将NO与22CO相比较,当用NO时PaCO升高,认为升高的原因是由于NO分2222子在血中不断溶解,结果形成死腔。气体介质在血中不能很好溶解会增加气栓的危险,而CO在血中溶解度很好。2

应用CO作膨宫介质时必须用宫腔镜专用的气体膨宫泵,控制灌2注速度在100ml/min以下,宫腔内压力低于200mmHg,则可避免由于灌注CO所致的严重并发症。笔者医院曾经应用CO宫腔镜检查近万22例未见气栓等并发症。

镜检过程中出血和气泡降低可见度是CO膨宫的缺点,且专用气2体膨宫泵价格较昂贵,然而CO使用方便、价廉及清洁的优点,是一2种理想的膨宫介质。

2.液体膨宫

膨宫液的种类

用以膨胀宫腔的液体须具备下列特点:

1)液体透明:由于检查和手术在液体中进行,液体必须透明,以保证视野清晰;

2)非电解质溶液:单极电切时,电切手术操作必须在非电解质溶液中进行,若在电解质中切割,则电流可在溶液中传导和扩散,局部电流强度下降,电切和电凝即无法进行。

3)等渗溶液:电切手术过程中,液体可通过开放的静脉而进入循环,非等渗液进入循环后可使红细胞发生溶解而出现溶血。

4)具利尿作用:电切过程中进入血循环液体量较大(在一般情况下,电切一小时,膨宫液进入循环量可达1000ml以上),故要求溶液具利尿作用,以便液体进入体内后能迅速排出体外。

经过长时间的临床实践,目前基本符合要求并为临床所使用的膨宫介质有以下几种:

①5%甘露醇溶液:笔者医院最常使用的膨宫介质。甘露醇常用作利尿剂,5%甘露醇为等渗液,进入循环也不会引起溶血。该溶液无色透明,非电解质,原料来源丰富,容易制备。但此溶液有一缺点,即使用时凡接触过的部位,手术床及地面等均可被污染,在液体干燥后即形成一层白色的粉末,造成清洗不便。其次,如果该溶液大量进入循环,并经肾脏排泄,可对肾小管有一定的损害作用。进入循环的甘露醇也有利尿和脱水作用,术后可引起低血压。

②5%葡萄糖溶液:临床常用的静脉注射液,平时作为补充体液和能量,取用方便。该溶液无色,有足够透明度,属非电解质,不导电,符合宫腔镜电切手术的要求。它是一种等渗溶液,进入血液循环不引起细胞的破坏,若是进入量较大,可使血糖升高故不宜用于糖尿病病人。另一缺点是使用时若宫腔内出血则溶液易与其相混合而使视野模糊不清。

③1.5%甘氨酸溶液:甘氨酸是体内代谢过程中所需要的一种必需氨基酸,可制成一种非电解质溶液,作为电切时的膨宫液;1.5%甘氨酸无黏稠感,无色透明,是一种较为理想的膨宫液,目前在国外被广泛应用。它是一种低渗溶液,如果在血管内被大量吸收,能造成低渗性低钠血症,导致肺脑水肿严重并发症。虽然2.1%甘氨酸溶液才是等渗的,但1.5%溶液在应用中并未见有溶血等不良反应。有报道甘氨酸代谢成氨可能造成脑病和视力变化,有慢性肝炎或肝硬化也不宜采用此溶液作电切时使用。

④32%右旋糖酐70液:溶于10%葡萄糖液内,无色透明,黏性大,不宜与血液、黏液相混融,故尤适于子宫出血病人的检查。缺点是价格昂贵,由于黏稠而不易于冲洗宫腔内血液、黏液、组织碎屑,且推注较困难,不适宜采用自动或手动加压器,仅能以20ml或50ml注射器推注,用毕即需用热水浸泡、洗净,以免积垢于管壁或镜面。此外已有发生过敏的报导。右旋糖酐液不适用于宫腔镜电外科或激光手术,因为组织烧灼产热使糖酐分解致镜检视野浑浊、模糊。

⑤0.9%的氯化钠溶液(亦称生理盐水):是目前拥有双极(亦称等离子)宫腔镜电发生器的医疗单位最常使用的膨宫介质,是双极宫腔镜电外科手术时(电切或者电凝)使用的唯一膨宫介质。由于双极宫腔镜电外科手术工作时必须使用此含有电解质的膨宫介质,否则双极宫腔镜电外科手术将无法正常进行,加之等离子宫腔镜手术相比单极宫腔镜手术更加安全且使用生理盐水比其他膨宫介质更加安全,因此0.9%的氯化钠膨宫液将随着等离子宫腔镜技术的普及并逐渐替代单极宫腔镜技术而成为最常用的膨宫介质。当然,在宫腔镜检查和非电外科的宫腔镜手术中,使用生理盐水膨宫也更加安全。不过不推荐使用500ml一瓶的生理盐水,而推荐使用3000ml一袋的膨宫液,因为这样可以减少术中气栓的概率和风险。

3.膨胀宫腔的装置和方法

把膨宫介质灌注入宫腔用以膨胀宫腔的装置谓之膨宫装置,分为气体和液体二种。早期的膨宫方法是将装满水或溶液的容器抬到高于病人预定高度(100cm),利用液压差以使子宫腔内压力达到特定数值。国外也有人将子宫膨胀液放于柔软的塑料袋内,将袋抬高于病人,袋的外面裹上血压计的绑带,充气加压到20KPa(150mmHg),用以宫腔镜检查或手术。(1)气体膨宫装置——CO膨宫泵:2

1971年Lindermenn设计了一套用CO注气的装置,能自动调节宫2腔内压力和进气流速度,保证使用安全。(2)液体膨宫装置——液体膨宫泵:

宫腔镜液体膨宫泵在临床上已广泛应用。连续不断地往宫腔灌注液体可保持宫腔内手术视野清晰,这就必须要有一个造成流体连续流动的系统,以补充大量从宫颈口、双侧输卵管口流掉及宫腔镜鞘流出的浑浊液体。连续性流量泵可允许术者设定子宫内压力在0~20.7kPa(0~150mmHg)之间,一个闭式馈线圈可以经常地监视子宫内压力并自动调节流量以维持所设定目标的压力。(五)能源系统

又称动力系统,最常用的能源有高频电和激光两种,与宫腔镜下通过手控器械操作相比,其应用更拓宽了宫腔内手术的种类和范围。

1.高频电流发生器

1983年Reidenleack首先提出高频电流在医学内的应用,为医学内镜手术提供了新的切割和止血方法。在临床上,高频电流有三种作用:(1)电灼:

是电磁波诱使电极尖端与组织表面不直接接触而通过空气进行火化放电,这时热能被限制在组织表面。(2)电凝固:

随着电流及热能的增加,使组织枯焦,并可作用数毫米的深度。血管切割后出血,在其切断的血管处作电凝后,其管壁即被烧灼凝固,局部血块凝结,血管口被封闭,出血即停止。(3)电切:

若电凝电流继续增加,电切环的温度上升,可高达1000℃以上,此时只对组织起切割作用而不出现电凝效果。这时电流对切割部位的组织只产生轻微的热作用,对深部组织不产生影响,故其切割创面的血管未被封闭,创面电切后必须重新电凝止血,保证手术视野清晰。

高频电刀均有负极板固定病人腿上,故在使用时不会灼伤病人。若电极板放置不妥当,接触不良或电线脱落则可灼伤病人。现代设计的高频电刀,具有专门的报警系统,电刀任何部位工作不正常时即会发出警报声,一直到排除故障为止,故在使用时安全可靠。

2.激光

用于宫腔内治疗的激光多为铷铱石榴石(Nd-YAG)激光,比CO具有更强的穿透性和组织破坏能力。接触组织时可产生凝固效应,2使其下方及周围组织蛋白质变形、失活。这种效应非常适用于破坏子宫内膜,因而特别适合实施子宫内膜去除术。【检查适应证】

1.异常子宫出血

包括月经过多,月经过频,经期延长,不规则子宫出血,绝经后子宫出血等,宫腔镜检查可排除宫腔内有无器质性病变,如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、妊娠组织残留、葡萄胎、子宫内膜增生过长等。通过宫腔镜的检查,有助于鉴别子宫功能性或器质性病变。镜检中对可疑病灶可以直视下取活检,增加了诊断的正确性。

2.不孕症或习惯性流产

宫腔环境异常可能引起不孕或流产,这些原因包括宫腔粘连、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜结核、部分胎骨残留、子宫纵隔、双角子宫、子宫内口松弛等。

3.残留、嵌顿的宫内节育器等异物

可检查节育器有无移位、嵌顿、宫腔内胎骨或部分胎盘残留等。

4.子宫输卵管碘油造影或B超提示子宫异常或病变

例如子宫边缘不规则,宫内有充盈缺损,宫腔变形等均提示腔内病变,镜检可予以确诊或纠正。B超能显示子宫内病变的形态大小部位和数目,但最终确诊还有赖以宫腔镜检查或定位后取材作组织学检查。

5.经子宫探针或诊刮检查疑有宫内异常

例如宫腔狭窄、变形、不平等,可能提示肌瘤、粘连等,以作宫腔镜检查进一步明确诊断为宜。

6.幼女或未婚妇女的阴道检查

宫腔镜可以替代阴道窥器用于幼女或未婚妇女的阴道检查,可以尽量避免损伤处女膜。【手术适应证】

1.松解宫腔粘连。

2.取出嵌顿在宫腔内的节育器。

3.取出残留在宫腔内的胎骨、陈旧性胎盘。

4.切除子宫内膜治疗月经过多。

5.子宫纵隔切开矫形(一般与超声监护或者腹腔镜联合应用)。

6.切除子宫黏膜下肌瘤。

7.经宫腔镜输卵管插管疏通治疗输卵管闭塞。【禁忌证】

1.活动性子宫出血(少量出血者例外)这点在现代宫腔镜设备进步的基础上,是相对的禁忌证。

2.急性或亚急性炎症(生殖道)。

3.严重的心肺、肝、肾等脏器疾病。(陈 勍)【参考文献】

夏恩兰.宫腔镜学及图谱.河南科学技术出版社,2003.第二章 子宫内膜息肉和宫颈管息肉第一节 子宫内膜息肉【概述】

子宫内膜息肉(endometrial polyps)的定义:是指子宫内膜在宫腔内的局灶过度增生,可以单发或者多发,有蒂或者无蒂,大者数厘米,小者数毫米;子宫内膜息肉由子宫内膜腺体、间质和血管组成。

很多子宫内膜息肉是无症状的,因此在临床诊断思维时需要重视此点。有症状者包括异常阴道流血(如经期延长、经量增多、经间期出血或者同房后出血等)、自然流产和不孕等。子宫内膜息肉是门诊宫腔镜检查中最常见的宫腔内病变,其处理看似简单,但是规范的诊断和治疗仍有待进一步探讨。【适应证】

对于需要保留子宫且有手术适应证的子宫内膜息肉,标准术式是宫腔镜子宫内膜息肉切除术(hysteroscopic polypectomy)。

宫腔镜手术适应证包括:

1.有症状的子宫内膜息肉;

2.怀疑息肉恶变者;

3.宫内肿块可疑为子宫内膜息肉,但是诊断不清者;

4.绝经后的子宫内膜息肉。【诊断及宫腔镜下图像分析】(一)子宫内膜息肉的诊断

1.除了上述的症状,一般没有明显的体征,除非是脱出到宫颈管外口或者阴道内的息肉。

2.影像学诊断主要包括超声诊断,有时应用磁共振(MRI)检查,偶尔有不孕症病人在子宫输卵管造影(HSG)时发现宫腔内息肉导致的充盈缺损。

3.盲目的刮宫一般不作为诊断方法,因为准确性差。宫腔镜检查联合病理检查是诊断的金标准。(二)宫腔镜检查子宫内膜息肉的图像分析

1.子宫内膜息肉的组织类型包括:

①增生性息肉;②萎缩性息肉;③功能性息肉;④腺肌瘤样息肉;⑤非典型腺肌瘤样息肉(恶变率9%);⑥假性息肉(如黄体期的内膜呈息肉样)。

2.不同组织类型的息肉,宫腔镜下图像有所不同:(1)增生性息肉:最常见。有蒂部或者无蒂部,表面是粉红色的,比较光滑,息肉表面可以看到内膜腺体开口(图2-1)。图2-1 增生性息肉A.右后壁一个粗蒂部的息肉,伴有分叉,这位病人宫腔内同时可以看到一个金属环;B.宫底部单发的细蒂部的息肉,宫腔镜下很像一个黏膜下肌瘤,但是这个息肉在膨宫液体的流动情况下伴有摆动;C.多发性宽蒂部的息肉;D.后壁一个有蒂的小息肉,表面可以清楚地看到内膜腺体开口

宫腔镜诊断子宫内膜息肉时需要注意下列几点:

1)有时候息肉容易和黏膜下肌瘤混淆,主要的宫腔镜下鉴别是:息肉柔软,可以随着膨宫液体的流动而摆动,而黏膜下肌瘤质硬且不随膨宫液体的流动而摆动;用宫腔镜镜体头部轻轻插入可以进入息肉内而不能插入到黏膜下肌瘤内。

2)当膨宫压力不足时,容易把凸向宫腔的子宫内膜误判为多发的子宫内膜息肉,这时只有改善膨宫效果,这种现象随即消失。

3)需要和其他子宫内膜增生性的病变鉴别,比如:息肉样增生的子宫内膜癌,不典型内膜增生等,这些病变的宫腔镜下图像见相关章节。(2)萎缩性息肉:多见于绝经后妇女。在绝经前已经存在的息肉,在绝经后由于雌激素水平的下降,息肉开始萎缩,其形态不再饱满,色泽不再红润而变为淡红色(图2-2)。这种绝经后萎缩的息肉往往为良性,不同于绝经后才发生的息肉。图2-2 萎缩性息肉A.绝经后萎缩的息肉;B.红色虚线是设想绝经前息肉饱满的形态(3)腺肌瘤样息肉:其质地一般比肌瘤软,但是比息肉要硬,很多时候容易误判为黏膜下肌瘤(图2-3),但是宫腔镜电切的切面往往没有肌瘤的典型漩涡状结构,术后病理可以确诊。图2-3 腺肌瘤样息肉(4)非典型腺肌瘤样息肉:又称Mazur息肉,除了肌瘤性间质以外还具有不规则的腺体结构,典型者伴有鳞状桑椹状改变(图2-4)。此类息肉因为有恶变风险,对于年龄大且没有生育要求者,建议子宫切除。图2-4 非典型腺肌瘤样息肉A.宫腔镜下图像;B.病理切片(5)其他类型息肉,在此不赘述。【宫腔镜手术和操作技巧】

子宫内膜息肉切除手术的推荐术式:宫腔镜子宫内膜息肉切除。手术方式各异,包括:宫腔镜下钳夹摘除,宫腔镜下剪刀剪除(一般不建议这样做),宫腔镜下组织粉碎系统切除,宫腔镜下环状电极电切除等。多数的宫腔镜子宫内膜息肉切除手术是在门诊宫腔镜手术室完成的,但是对于需要电切的,可能需要日间手术或者常规住院手术。

1.宫腔镜子宫内膜息肉钳夹摘除术

即利用宫腔镜下5Fr或者7Fr的勺型双关节钳,从息肉的根部钳夹摘除,由于常规宫腔镜下的钳子都非常纤细,钳夹息肉根部如果被动式回拉钳子,一般很难夹持住息肉的根部而导致摘除困难,一个简单的技巧是用微型钳子钳住部分息肉根部后主动式往宫底方向推钳子,如果息肉根部较大,可以一部分一部分的钳住推动钳子拔掉根部,然后完整的摘除息肉,而不是把息肉摘除为多个小碎片(视频2-1)。视频2-1 宫腔镜下子宫内膜多发息肉摘除术

对于多发的满宫腔的内膜息肉(图2-5),可以用7号或者8号吸管在负压0.04~0.05Mpa的情况下先吸除大部分的息肉,再在宫腔镜下用勺型钳摘除残余的息肉及息肉的蒂部,以减少日后复发。图2-5 子宫内膜多发息肉

绝经后子宫内膜息肉由于与宫壁连接比较紧密,通过刮宫法刮除息肉往往无效,建议宫腔镜直接摘除(视频2-2)。视频2-2 宫腔镜绝经后子宫内膜息肉摘除技巧

在宫腔镜摘除息肉时,用勺型双关节钳子比有齿钳或者活检钳更加容易钳住息肉且容易在镜下把钳持的组织放下,以便去钳持其他息肉(图2-6)。

2.美奥舒(Myosure)子宫内膜息肉切除术

切除息肉非常快速且有效,但是一次性的切割器价格较高(视频2-3)。视频2-3 美奥舒多发子宫内膜息肉旋切除术

3.IBS宫腔内刨削系统

切除息肉非常快速,且有大号的旋切刀,窗口更加靠近顶端,切割宫底部的息肉也非常有效(视频2-4)。视频2-4 IBS刨削系统切除伴有出血的子宫内膜息肉

4.宫腔镜子宫内膜息肉电切除术(TCREp)

对于不需要生育的反复复发的子宫内膜息肉,可以用环状电切平宫内壁切除息肉,这样同时电热损伤了息肉所在处的子宫内膜基底层,理论上原位复发率极大降低。图2-6 子宫内膜多发息肉吸宫后摘除A.吸宫前的多发子宫内膜息肉;B.吸宫后可见后壁残留的息肉蒂部;C.准备用勺型双关节钳摘除息肉蒂部【注意事项及并发症防治】

1.术前

①术前需要确定子宫内膜息肉手术的适应证,对于无症状且比较小的超声检查下可疑的息肉,需要在月经干净2~3天左右再次复查超声,以排除黄体期的假性息肉。②除非需要宫腔电切镜手术,一般的子宫内膜息肉不需要特殊的术前准备。③息肉的高复发率需要在术前谈话时告知。

2.术中

对于多发的息肉,术中切除时需要注意保护子宫内膜,特别是对于需要生育者。如果采用先吸宫的方法,要注意吸宫负压不要太大,建议设定负压在0.02~0.04MPa之间。对于多发或者较大的子宫内膜息肉,采用宫腔内粉碎装置(美奥舒或者IBS刨削系统)更加快速和有效,采用这些装置的注意事项参考第二十四章第三节宫腔宫内组织粉碎吸引技术。对于有宫腔粘连风险的病人,建议术后利用宫腔内留置球囊和注射透明质酸钠凝胶的方法,以减少术后的宫腔粘连。

3.术后

对于没有孕激素禁忌证的病人,术后建议使用后半期孕激素治疗,控制息肉的复发,对于口服孕激素副作用大者,也可以考虑使用阴道内上药的黄体酮制剂。很多子宫内膜息肉的病人就诊时的主诉是异常的阴道流血,这样的病人要警惕是否合并存在子宫内膜增殖症的存在,如果合并子宫内膜增殖症者,建议采用短效避孕药调经和止血治疗,同时也可以减少术后子宫内膜息肉复发的可能。

4.并发症防治

子宫内膜息肉手术的并发症非常少见,特别是严重的并发症。但是还是有宫腔镜子宫内膜息肉切除术中病人死亡的事件发生过。这个导致死亡的并发症主要是水中毒和气体栓塞的可能,当然也需要警惕合并的疾病导致的死亡。另一个术后的并发症是宫腔粘连,必须明白一个道理:对于需要生育者,宫腔粘连比子宫内膜息肉更加损害生育功能。(徐大宝)第二节 宫颈管息肉【概述】

宫颈管息肉(endocervical polyp)是指宫颈管黏膜局灶增生所致息肉样的肿块,其中含有宫颈管黏膜、纤维结缔组织和血管等。小的无症状的宫颈管息肉在宫腔镜检查中比较常见,也不需要处理。宫颈管息肉不同于宫颈管外的宫颈息肉,因为其根部位于宫颈管内,往往难以在直视下手术,因此如果需要详细的了解宫颈管息肉的根部,则需要宫腔镜检查。所以宫颈管息肉手术要比非宫颈管内的宫颈息肉复杂。【适应证】

对于小的且没有症状的宫颈管息肉,特别是宫颈管黏膜息肉样增生者,不需要手术处理。其适应证主要包括:

1.有症状者(如阴道流血);

2.露出到宫颈管外口甚至脱出到阴道者;

3.可疑恶变者。【诊断及宫腔镜图像分析】

1.诊断

宫颈管息肉的诊断主要是妇科检查时通过肉眼观察而发现典型息肉的外观,对于没有脱出到宫颈管外口者主要是通过超声检查和MRI等影像学检查发现。另外,有很多无症状的宫颈管息肉是通过宫腔镜检查而发现的。

2.宫腔镜图像分析

宫腔镜下宫颈管息肉的图像分析相对简单(图2-7,视频2-5),需要注意的是不要把宫颈管隆起的黏膜组织误诊为宫颈管息肉而切除之(图2-8)。图2-7 宫颈管息肉视频2-5 宫腔镜下无症状宫颈管前壁息肉图2-8 宫颈管黏膜A.典型的宫颈管斜纹状黏膜,B.宫颈管斜条状隆起的黏膜,不要误诊为宫颈管息肉【宫腔镜手术及操作技巧】

1.宫颈管息肉如果比较大且脱出到宫颈外口,可以用血管钳夹持宫颈管息肉,向同一个方向扭转血管钳而扭断息肉,然后用宫腔镜下勺型钳摘除蒂部。

2.如果息肉完全位于宫颈管,可以在宫腔镜下直接用勺型双关节钳钳夹息肉根部后稍向宫腔方向推动而拔除息肉根部。用这种方法需要注意的操作技巧是:(1)一般要用勺型的双关节钳去钳夹根部,因为其他类型的器械不容易夹持住根部;(2)一般情况下勺型钳夹持住蒂部后如果往回牵拉蒂部,很容易夹持不住而脱落,因此用5Fr或者7Fr的常规宫腔镜器械一般需要在夹持蒂部后往前轻轻的推动息肉根部而逐渐拔除这个息肉;(3)如果摘除息肉后根部有明显的出血,可能需要电凝止血;(4)用HEOS宫腔镜3mm的器械可以减少手术的难度且容易切除完整的蒂部(详见第二十四章第一节宫腔镜冷刀技术)。

3.宫腔镜宫颈管息肉电切术 对于宫颈管息肉根部很粗而摘除困难者,可以采用宫腔镜环状电极切除的方法。在采用电切时一定要采用“鼓点”式的使用电能量的方法,以免对宫颈管黏膜的损伤。【注意事项及并发症防治】

1.术前

由于可能需要电切镜或者治疗镜,所以建议术前促宫颈软化准备。

2.术中(1)宫颈管膨宫效果不佳:主要是宫颈管外口膨宫液体外溢量大所致,用宫颈钳夹持外口可以改善宫腔镜下视野清晰度;(2)如果摘除息肉后蒂部出血明显建议电凝止血,以免出现术后大量出血;(3)在采用冷切割(比如用剪刀、美奥舒或者IBS刨削系统)息肉蒂部时需要特别注意止血处理,这种方式比用血管钳或者宫腔镜下勺型钳摘除息肉更加容易导致术后根部出血;(4)多发宫颈管息肉者,用电切时要避免同时电切宫颈管前后壁对应部位的息肉,以免导致创面“对吻”粘连;(5)电切时不要切割太深,也不要切割到周围的黏膜组织。

3.术后

宫颈管息肉术后基本没有特殊处理。一般需要禁止性生活2~4周左右。

4.并发症防治(1)宫颈管穿孔:

非常少见,关键是电切时不要太深;(2)宫颈管粘连:

预防主要是避免对宫颈管黏膜的损伤和避免创面“对吻”情况的出现,对于高危粘连者,可以通过留置宫腔内Foley球囊管的方法以减少其发生;另外,也可以通过术后第一次月经干净后宫腔镜检查及时发现宫颈管粘连并及时处理。(3)术后创面出血:

多数是术中没有电凝止血或者术后电凝创面脱痂所致,一般情况下通过宫颈注射20~30ml稀释的垂体后叶素液体(生理盐水30ml+垂体后叶素6单位)或者配合宫颈管内填塞止血材料而止血。必要时再次宫腔镜下电凝止血。(徐大宝)【参考文献】

[1]AAGL advancing minimally invasive gynecology worldwide,AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial Polyps. Journal of Minimally Invasive Gynecology,2012,19 (1):3-10.

[2]Nelson AL,Papa RR,Ritchie JJ. Asymptomatic cervical polyps: can we just let them be? Womens Health(Lond),2015,11(2):121-126.

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[4]Quaas J,Reich O,Frey Tirri B,et al. Explanation and Use of the Colposcopy Terminology of the IFCPC(International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy) Rio 2011. Geburtshilfe Frauenheilkd,2013,73(9):904-907.第三章 子宫内膜增殖症【概述】

子宫内膜增殖症(endometrial hyperplasia,EH)是一种妇科常见疾病,是由于腺体数目增加和腺体扩大导致的子宫内膜的不规则增生,伴或不伴有细胞的异型性。病变范围可从不排卵的子宫内膜到伴有细胞异型性的癌前病变。

EH在育龄期女性中发病率约为1.3%,在绝经女性中发病率增长至15%,在50~60岁妇女中达到峰值。

EH与I型子宫内膜癌的危险因素相似,如肥胖、高血压、糖尿病、无排卵等,均能导致雌、孕激素失衡,雌激素长期慢性刺激增加了EH的发生风险。

1994年及2003年WHO女性生殖道肿瘤分类均将子宫内膜增生性疾病分为四类,即单纯性增生不伴不典型性、复杂性增生不伴不典型性、单纯性增生伴不典型性、复杂性增生伴不典型性。2014年WHO女性生殖道肿瘤分类在子宫内膜增生性疾病中取消了单纯性增生和复杂性增生之分,因其在预后和处理上大致相同,因此将分类简化为增生不伴不典型性、不典型增生(atypical hyperplasia,AH)亦称子宫内膜上皮内瘤变(endometrial intraepithelial neoplasia,EIN)两种。

最常见的临床症状为异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB),少部分病人可不伴任何临床表现。【诊断及宫腔镜下图像分析】

诊断EH需依靠组织病理学检查,子宫内膜的取材方法包括:子宫内膜取样器、诊断性刮宫、宫腔镜直视下活组织检查以及经阴道宫腔声学造影检查。

1.子宫内膜取样器

具有微创、操作简单、可多次应用等优点,但其单次使用漏诊率较诊断性刮宫高。

2.诊断性刮宫

是采取子宫内膜最常用的手段,但研究表示普通的诊断性刮宫在60%的病人中采取的子宫内膜不到50%。

3.宫腔镜直视下活组织检查

宫腔镜直视下活组织检查的准确性更高,因宫腔镜下可以对子宫内膜的形态进行更加直观的观察并定点活检。

宫腔镜下EH的形态学表现(视频3-1)视频3-1 子宫内膜增殖症的宫腔镜检(无声)

1)子宫内膜不均匀增厚:育龄期女性子宫内膜疾病一般都伴有子宫内膜不均匀增厚的现象,因此该表现特异性较差,还应结合其他形态学改变。

2)血管异常表现:常表现为弥漫性血管微小畸变、毛细血管密度增加、静脉毛细血管网扩张。需要注意的是,内膜纤维化、子宫内膜炎及一些药物如他莫昔芬、黄体酮等也可导致血管的异常表现(图3-1)。图3-1 宫腔镜检查下EH静脉-毛细血管网异常

3)腺体囊性扩张:腺体囊性扩张样改变的特异性较高,一般出现该种表现时便可以考虑EH(图3-2)。图3-2 育龄期女性子宫内膜复杂性增生伴不典型增生图中见腺体囊性扩张伴内膜不均匀增厚,腺管开口结构异常,部分区域坏死引自:Nappi C,Di Spiezio Sardo A. State-of-the-art Hysteroscopic Approaches to Pathologies of the Genital Tract. Tuttlingen,Germany:Endo-Press,2014.

4)腺管开口结构改变:正常的腺管开口排列整齐,EP的腺管形态扭曲、开口扩大,呈黄白色(图3-3)。图3-3 EH腺管开口结构改变A/C/D.腺管开口异常扩张;A.扩张伴静脉-毛细血管网异常;B.密集白色腺体“领状”改变

4.生理盐水宫腔声学造影

可协助诊断子宫内膜病变,通过生理盐水超声造影检查留取宫内冲洗液行细胞学检查,可发现子宫内膜组织标本,从而对EH及子宫内膜癌做出诊断,但其临床应用较少。【治疗】

EH的治疗手段方法需要结合病人的具体情况而定(临床考虑EH而行宫腔镜检查时不要遗忘进行全面刮宫止血的治疗方法)。

1.子宫内膜增生不伴非典型性

该病变具有自然消退的特点,应用低剂量孕激素治疗后消退率会明显增加,具体的治疗方法如下:(1)药物治疗:

天然孕激素或低剂量合成孕激素,一般临床上应用较多的是黄体酮,或者低剂量合成孕激素如3mg甲羟孕酮每月周期性使用12~14天,治疗的时间标准及后续治疗方案尚无统一规定,有研究认为如低剂量孕激素治疗6个月后无反应可增加剂量观察至12个月。(2)子宫内膜去除术:

对于药物效果不明显,或不能使用药物治疗的病人,如无生育要求,可行子宫内膜去除术。该治疗方法可行、安全且有效。

2.不典型增生(atypical hyperplasia,AH)/子宫内膜上皮内瘤变(endometrial intraepithelial neoplasia,EIN)

亦请参考本书第四章子宫内膜不典型增生。对于AH/EIN,研究显示,活检中如果发现AH/EIN,在随后立即或1年内切除的子宫标本中,1/4~1/3的病例可以发现子宫内膜癌,且中长期发生癌变的风险明显增加。对于组织取样,尽管宫腔镜并非必须,但仍然推荐和诊刮一起应用,以检查任何孤立的病灶和背景内膜。这样提供了确诊真正内膜癌前病变的最好机会,并能排除相关内膜癌的可能;不过对于病变局限者,宫腔镜下定位活检对提高诊断准确性和早期诊断率更加重要和值得推广。(1)全子宫切除术:

全子宫切除用于治疗内膜上皮内瘤变的方法,能够确切评估可能的癌症,并有效治疗癌前病变。手术同时行双侧附件切除术也是没有必要的,尤其是绝经前女性。如果没有确切的证据表明患有妇科恶性肿瘤而对绝经前或者围绝经期女性行双侧附件切除术,反而会增加女性的患病率和死亡率。(2)高效孕激素治疗:

对于不适宜手术或需要保留生育的女性,系统性或局部孕激素治疗是一种尚未被确证的治疗方式,但目前被广泛引用以替代全子宫切除。目前高效孕激素治疗或者放置含左炔诺孕酮的IUDs为治疗的首选,药物要持续应用12个月不能间断,除非药物无效病变持续进展。之后每3~6个月行内膜取样以行监测。(冯力民 赵 一)【参考文献】

[1]沈丹华,陈定宝.解读第4版WHO女性生殖器官肿瘤分类中的变化.中华妇产科杂志,2014,49(9):717-720.

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[5]Nappi C,Di Spiezio Sardo A.State-the-art hysteroscopic approaches to pathologies of the genital tract.Germany,2015:64-65.

第四章 子宫内膜不典型增生【概述】

子宫内膜不典型增生(atypia hyperplasia,AH)是子宫内膜增生(增殖症)的一种最严重的类型。新版的WHO分型中AH和子宫内膜上皮内瘤变(endometrial intraepithelial neoplasia,EIN)是一类,统称EIN/AH,是子宫内膜癌的癌前病变。组织学上,EIN指局部腺体拥挤,腺体区域大于间质,病灶线性尺寸至少大于1mm,细胞核形态与背景正常腺体细胞核明显不同。AH定义更宽泛,表现为腺体拥挤,核异型增大、失去极性、核仁突出。目前研究认为子宫内膜单纯性增生可能与局部雌激素增高有关,而进展为复杂性增生和不典型增生的过程是与炎症有关的,相关炎症因子包括IL-1β,IL-6及TNF-α等。而子宫内膜不典型增生进展为子宫内膜癌(endometrial carcinoma,EC),与克隆性基因突变、微卫星不稳定性等有关。大约20%~30%的不典型增生可进展为内膜癌,高危因素包括绝经后激素替代、肥胖、家族史、糖尿病、吸烟等。山东大学附属生殖医院初步统计,不孕症女性宫腔镜诊断子宫内膜息肉手术治疗的病人,术后病理为子宫内膜不典型增生的比例为0.2%,Kuribayashi Y报道的比例为0.4%。子宫内膜不典型增生常见于50岁后,但是在年轻的多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)并不孕病人也不少见。子宫内膜不典型增生的临床表现主要是异常子宫出血。

子宫内膜不典型增生的治疗包括子宫切除和药物治疗以及宫腔镜手术联合药物治疗。手术治疗包括宫腔镜下治疗和全子宫切除,年龄大或不能排除恶变者,可一并切除附件。对于有生育要求的病人或不能耐受手术的病人选择药物治疗,孕激素是其主要治疗方法,首选高效孕激素治疗。含左炔诺孕酮的宫内节育系统和促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)也是治疗内膜增生的药物选择之一。治疗期间每3个月进行一次内膜检查,可以在用药过程中或撤退性出血后进行诊刮或宫腔镜联合定位活检评估疗效,根据对药物的反应情况调整治疗剂量或方案,直到连续两次内膜活检阴性。研究表明,宫腔镜息肉切除后病理证实为不典型增生的行子宫切除术后,6.25%没有剩余病灶残留,大部分病理仍有病灶残留。所以单纯靠宫腔镜手术切除病灶一般不推荐,但是如果病人有生育要求,可谨慎考虑这个方法。怀疑子宫内膜AH或内膜癌时,宫腔镜是很好的诊断方法,可提高病变的检出率。对于AH的保留生育的治疗方案中,目前推荐宫腔镜诊断后高效孕激素治疗联合含左炔诺孕酮的宫内节育系统治疗,然后每3个月宫腔镜随访评估疗效;对于是否需要行宫腔镜下病灶切除、是否联合宫腔内放置含左炔诺孕酮的宫内节育系统、是否需要联合GnRH治疗等需要进一步的研究。【适应证】

1.宫腔镜诊断的适应证:所有怀疑AH的病人。

2.宫腔镜手术(AH病灶切除术)的适应证:(1)有生育要求需要保留子宫、年轻、已经排除子宫内膜癌、病灶局限而非弥漫性、无药物治疗的禁忌证、病人依从性好而能够定期随访疗效者。(2) AH病灶切除术,特别是深度达到子宫肌层的病灶切除术也可以作为一种提高诊断准确性,减少漏诊子宫内膜癌的方法之一;所以这个手术也作为不需要保留子宫的病人的子宫切除术前诊断方法。【诊断及宫腔镜图像分析】

1.诊断要点(1)临床症状表现为异常子宫出血、异常阴道排液、宫腔积液、下腹疼痛等。病史可包含高危因素,如肥胖,糖尿病等。但也有病人没有明显的临床症状。(2)妇科检查考虑出血或排液来自宫腔,部分可伴有子宫增大。(3)辅助检查方法包括超声检查、磁共振、宫腔镜检查(定位活检)及子宫内膜病理检查等。超声可提示子宫内膜增厚,不均质强回声,蜂窝样改变。彩超检查子宫内膜血管指数是帮助鉴别良性和恶性病变比较好的无创方法。磁共振可表现为内膜显著不均匀增厚(图4-1),但在诊断不典型增生方面价值不大。图4-1 子宫内膜不典型增生病人磁共振图像

子宫内膜活检+病理是诊断金标准,包括子宫内膜取样器、诊断性刮宫检查+病理检查、宫腔镜检查+病理检查等。子宫内膜不典型增生者部分病人可能已合并内膜癌而可能漏诊子宫内膜癌。宫腔镜下病灶切除或宫腔镜下活检优于盲视诊刮,能够降低这种漏诊率。大量研究证实诊断性宫腔镜在获取内膜标本的准确性及敏感性方面优于单纯诊断性刮宫。

2.宫腔镜图像分析

宫腔镜检查对AH和早期EC的诊断有独特的优势。从血管、增生子宫内膜组织外观两个方面进行分析。

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

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