金洪元内科临床经验集(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2020-09-09 23:58:00

点击下载

作者:马丽

出版社:人民卫生出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

金洪元内科临床经验集

金洪元内科临床经验集试读:

前言

“名老中医”代表着当前中医学术和临床发展的最高水平,是将中医基础与经典理论、前人经验与自身数十年临床实践相结合的典范。作为当代中医学术发展的杰出代表,其学术思想和临证经验是中医学术特色、理论特质较为全面的体现,相比较中医古籍文献,更具直观性、感性及实效性,具有学习继承研究价值。其学术思想和经验是中医药学的精华,是在数十年的医疗实践生涯中反复积累与提升中形成的。积极整理和研究名老中医理论和临证思维与经验,对发掘与传承中医学具有极其重要的意义。

金洪元教授50余年的临床工作中,十分讲究科学应用传统的中医理论指导临床实践,辨证精细,审证必求因,治病必求本,因人因时,因地制宜。擅长同病异治,异病同治,法随机变,药随证变。他以中医经典为根,辨证论治为本,将现代医学为中医治病辨证所用,洞悉国内外医学动态,更新思维,更新知识,提高临床疗效为重,适应现代临床发展的需要。金洪元教授认为对于疾病的判断,不能只凭直觉来析,应把中医辨证与现代医学科学方法有机结合起来,倡导用先进的科学技术、仪器武装中医。金洪元教授通过大量临床实践,提出和实施辨方、脉、证、征。这里征即征象,它包括了现代医学实验室各项阳性指标,将它纳入中医四诊,为中医服务,为中医所用,同时通过中医基本理论,将征象分清阴阳、表里、寒热、虚实,从而进行证征同治,并以此作为临床疗效评估手段,从而更准确、更深入地认识疾病的性质,明确诊断,采取准确无误的治疗措施。本书编撰以全国第四批名老中医经验传承工作为契机,力求能对金洪元教授的学术思想、临证经验作一次较全面的总结。作为第四批全国名老中医学术继承人,随先生临床,聆听教诲,受益匪浅。通过跟师、抄方、听课、教学查房等学习,现整理、总结和提炼金洪元教授的学术思想和学术渊源及临证经验体系,从这些经验形成的深处,洞悉名老中医的学术底蕴,以微见著。同时使后学者学有所宗,避免舍本逐末,形似而神异,使名老中医临证经验的传承工作不离其宗。希望以后的研究者能以本书为基,登踏而上,更进一步。马 丽2013年10月Table of Contents第一章 学术求索 第一节 学医经历第二节 治学思想第三节 学术思想第二章 经验精华 第一节 临证要诀第二节 肾病综合征中医治疗经验第三节 肝硬化中医治疗经验第四节 紫癜性肾炎的中医治疗经验第五节 从脾胃论治咳喘病经验第六节 运脾滋肾、化瘀利湿通络法治疗糖尿病肾病经验第七节 从七情论治消渴病经验第八节 脾胃病辨治经验第三章 医案精粹 第一节 呼吸系统第二节 循环系统第三节 消化系统第四节 泌尿系统第五节 内分泌及代谢系统第六节 杂 病附:医论撷英第二节 糖尿病肾病的中医治疗第三节 中医对尿毒症的认识及治疗第四节 中医对肝性脑病的认识及治疗第五节 关于SARS治疗的思考第六节 漫谈中医处方用药第一章 学术求索

金洪元教授1936年生于江苏南京,1962年以优异成绩毕业于成都中医学院(现成都中医药大学),响应国家号召,来疆工作。1976年被选派参加卫生部委托中医研究院(现中国中医科学院)主办的全国中医研究班,再次入院深造,历时两年,曾先后评为第一批、第二批、第三批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,为全国名老中医之一。第一节 学医经历

金洪元教授少时因家中幼儿因病夭折,而医家莫之能救,而起学医救人之心,幸逢新中国成立,迎来时代机遇,党和国家重视中医教育和发展,成立中医学院,虽无家传,而能受业于科班。在成都中医学院就读期间,勤奋学习,习诵经典,得诸多名老中医教诲、指导,打下了深厚的理论基础。毕业实习期间,多次亲见中医疗效显著,更坚定了中医能治病的信念,学习兴趣日增。科班毕业以后,金洪元教授如鱼入大海,日间临证,闲暇时即博览群书,勤求古训,不断总结提高,先是潜心钻研仲景之学,掌握了辨证论治基本规律,运用于临床,得到病家的肯定,后又研读《神农本草经》、《景岳全书》、《医宗金鉴》、《医方集解》、《温病条辨》、《医学衷中参西录》等书,不断领悟前贤经验智慧,验之临床并转变为自己的经验与智慧。

1976年,金洪元教授被选派参加卫生部委托中医研究院举办的全国中医研究班,得以聆听全国各地中医大师教诲,更加深入系统地学习中医理论,亲见岳美中、方药中、秦伯未、关幼波等名医临证,领略名家风采,金洪元教授又有感悟——要博采众方。不但要学习古典医籍,也要学习现代名医及自己身边有真才实学者的经验,还要学习民族医学、现代医学,只有具备宽广的胸怀,才能广博,才能发展和前进。自此,金洪元教授在实践中不断学习,不断总结,不断重复着理论到实践,实践再到理论,理论再指导实践的循环往复、螺旋上升的认知过程,经过长期的勤奋努力,逐步形成了成熟的学术思想和风格。在内科杂病,尤其是肝、肾、消化及代谢系统疾病方面独树一帜,疗效显著,深得病家热爱,同行认可。

金洪元教授倡导突出中医,发挥中医优势,西为中用,发展现代中医,用中医基础理论去理解新知识、新经验,发展中医新思想、新方法,形成了清晰的病、症、证、征辨治体系,尤其对肝、肾、脾、胃、气血津液等疾病全过程的把握,对各阶段、各种情况准确辨治,已达炉火纯青的境界。对现代医学(西医)的吸纳、包容,临证重视现代医学指标,提倡将西医各体查指标作为中医四诊之延伸。金洪元教授重实践,诊务繁忙,仍然在全国各中医刊物上发表学术论文及指导学生发表论文50余篇,参与编著在国内外有较大影响的中医专著《现代中医治疗学》、《中医胃肠病学》。

金洪元教授衷中参西,宏观与微观并进,辨证与辨病相结合,创制了乙肝冲剂、金氏肾炎丸、鼓胀黄疸方、滋肾化瘀汤、益肝转阴汤、清香降糖饮等方药,均取得满意疗效。

金洪元教授承全国名老中医之教,复勤求古训,博采众方,刻苦实践,终成名师。金洪元教授传授弟子,循循善诱,从不保守;常教诲弟子珍惜机遇,勤奋读书,勇于实践,及时总结。金洪元教授严格要求弟子多临证,保证门诊时间,还鼓励弟子向其他老师学习,取人之长补己之短,毫无门户之见,显示出苍生大医的胸怀。第二节 治学思想一、崇尚仲景

金洪元教授学术上崇尚仲景学说,认为经典著作是中医专业知识的基础,是中医学的本源。仲景的《伤寒杂病论》历来被视为临证医学之宗,它确立的辨证论治大法,一直指导着后世医家的临床实践。不读仲景之书,则临床治无法度,医无准绳,因此金洪元教授强调:“当医生要当名医,不当庸医,要认真钻研中医经典著作,只有扎实的中医理论基础,才能在学术上得到发展和提高。”

金洪元教授青年时代就读于成都中医学院,从医后刻苦攻读《黄帝内经》、《难经》等经典著作,对《伤寒论》、《金匮要略》更是推崇备至,钻研学习从未放松,不仅反复熟读、精读全文,对重点的句、段做到背诵无误,及时记下学习心得和临床应用体会;强调学习《伤寒论》主要应探讨其辨证施治大法,掌握其基本法则和规律以指导临床,辨证用药要有理有法,理法方药应严谨统一,提出“立法必严,处方必精”。金洪元教授对经方的研究颇为深入,他认为《伤寒论》和《金匮要略》两书所载的260多首方剂,有很高的实用价值,他用经方治疗内科杂病,左右逢源,应付自如;在临床使用经方时,根据治疗需要,常以经方与经方、经方与时方联合运用,治疗多种疾病。从金洪元教授的临证选方用药,临床疗效,可以看出他深厚的学术根底,以及对中医经典、仲景学说精深的研究和造诣。二、兼收并蓄

临证中,金洪元教授不论古、今、中、西及民间草药、民族医学、名家单方,兼容并蓄,并逐渐形成自己的学术思想体系。金洪元教授参加首届北京全国中医研究班学习时,曾师从岳美中、关幼波、刘渡舟、董建华、方药中等中医名家。金洪元教授对岳美中治疗肾炎的初期发汗利水,中期补气健脾,后期温肾利湿法特色颇为推崇,在临床中,对于慢性肾炎,脾肾两虚,持续蛋白尿不消者,常用岳美中的芡实合剂治疗,每收良效。金洪元教授还吸取岳美中用玉米须治肾炎的经验,在临床中,善用玉米须,单用水煎代茶;金洪元教授常嘱患者,大量收集玉米须,晒干备用,经济有效,以金洪元教授的经验,用玉米须30~60g煎汤代茶,坚持服用3~6个月,对于肾炎轻症不用服其他中西药物可基本治愈。对于重者,亦可在辨证基础上配玉米须。对于慢性肾炎水肿明显,小溲不利者,金洪元教授赞赏山东名医刘惠民治疗肾炎水肿的鲤鱼利水方,主张用鲤鱼1条(约250g),去鳞及内脏,内装独头紫皮蒜1个,砂仁10g,少许葱姜,置砂锅中,清水煮熟,吃鱼、饮汤,隔天1剂,3次服完,有补气、利水、消肿功效。金洪元教授曾用刘氏苹果止泻方,以苹果1~2个,烤熟,去皮食之,治疗数例尿毒症、结肠炎,能改善症状,缓解腹泻。

金洪元教授治疗心脏疾患,善取各家之长,灵活运用进行治疗,治胸痹即宗仲景之瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤化裁,又常用王清任血府逐瘀汤加减。治疗气阴两亏,心悸气短者,多以李杲《内外伤辨惑论》中的生脉散合仲景酸枣仁汤治疗。治疗失眠症对心脾两虚者用宋代严用和《济生方》中的归脾汤治疗。阴虚内热者,常用明代洪九有《摄生秘剖》的天王补心丹加减;心烦不寐者,常用《金匮要略》的酸枣仁汤加减。金洪元教授为人恭谦,对古今有成就的医家都十分尊敬,对医家临证思辨特点及医案刻苦学习。他钻研伤寒、温病数十年,尊崇仲景,认为仲景理论实践性强,对现今仍具有指导意义,但却没有成为泥执仲景之法的“经方派”。金老的选方取药结合地域及民族特色,吸收他人之长,又具有独到的见解,每用于临床,均收到良好的效果。他钦佩大家叶天士,却没有成为徒尚轻灵的“时方派”;赞赏岳美中先生治疗肾病的丰富经验,但不赞成治肾炎过于温补,考虑到西北地区偏于干燥,各种疾病均有燥性体质的基础,而在临床中治疗肾炎自成滋肾化瘀解毒的中医特色,自拟滋肾解毒汤,研制金氏肾炎丸,治疗肾炎确有实效。金洪元教授临床近50年,既师法古代名家,又学习现代岳美中、蒲辅周、方药中、关幼波等名家的临床经验。金洪元教授应用时方,一是无门户之见,不论唐、宋、明、清,不拘刘、李、朱、张,依证而取,择善而从;二是师经方精神而使用时方,经方特点是,配伍严谨,加减有度,时方配伍格局也相当严谨,有的非常简练,但也有用药较繁杂的,所谓杂是指君臣佐使混乱,针对性不强,可有可无之药较多。金洪元教授认为:学习仲景的制方法则,即使不用仲景方,也算师仲景法。三、读书心要

1.先读经典,再读专著,后读医案医话

金洪元教授读书治学尤重经典,必熟读精研,乃能掌握中医理论之精华。经典有如根本,有如基础,只有根基坚实,才能盖起广厦,遇到具体问题,才能灵活处理。金洪元教授列经典如下:《黄帝内经》、《神农本草经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》,为必读、精读书目。金洪元教授认为中医治学途径应先经典,再读专著,最后读医案医话,平时跟踪学术刊物,学习今人经验。读专著可以较系统地学习、领略前人运用中医基础、中医经典诊治疾病的经验方法,规范思维,开阔视野。金洪元教授推荐《景岳全书》、《医宗金鉴》、《医学衷中参西录》,皆为经验可靠、临床实用的专著。读医案医话,可学习作者在某一患者、某一问题的具体诊治思路、具体看法、独到见解,常能启迪心智,篇幅虽小却常有真知灼见。读现代医刊,紧跟学术进展,博采众方,取人之长,补己之短,方能海纳百川而成其大。金洪元教授常言:三人行必有我师,为医要有博大的心胸,向前人学,向老师学,向同事学,向病人学。

2.勇于实践,总结提高

金洪元教授常言:熟读王叔和,不如临证多。理论源于实践,指导实践,其始其终皆在于实践,中医更注重实践。前人总结的理论,别人总结的经验,要变成自己的经验、理论,必要经历反复的实践,认识才能深刻,临床应用才能得心应手,圆机活法。中医还注重悟性,这种感悟的灵性,虽与先天气质有关,亦有赖于后天的勤奋与积累。金洪元教授强调临证中要不断总结,升华提高才能举一反三。四、继承创新

1.中医现代化的内涵

近来,围绕中医现代化的必要性、必然性、紧迫性等问题,展开了热烈讨论。众所周知,中医学的优势和特点:①几千年的医学发展历史,至今仍闪耀着辉煌,为世界医学所瞩目;②丰富的临床经验,多种治疗方法,中医临床有着强大的生命力,为世人公认;③独特而系统的中医药理论体系,来源于医学实践,并能指导实践,可世界传统医药少有;④复方的中医处方用药,一药一方,数药一方,理法方药,浑然一体;⑤天人合一的整体观,医学思想,辨证论治的科学概念,表述了中医药学中最有特色的思维方式;⑥丰富的多学科、多流派的中医中药经典及论著,不少闻名于世界;⑦极其丰富多彩的天然本草药物。

金洪元教授认为由于中医药的形成及发展主要建立历史朴素唯物主义和小农经济基础上,不免存在一些局限性和不完整性,甚至一些错误地方。如:①四诊多以人体本能主观、直观、表面现象,它建立在“有诸内,必形诸外”理论之上。实践证实有些已经“有诸内”但尚未“形诸外”,有的已有“诸外”,但医者由于凭人体本能观察,难免不能发现。②“辨证”缺少客观量化、规范化、标准化,更多是主观化、个体化,因此难以统一标准化、公认化。③整体宏观,缺少忽视微观局部病变和细小病变,这也是由于四诊的局限性造成的。④中药剂型缺少准确含量,药效标准化和稳定疗效易受多种因素干扰,且剂型单一,服用不便。⑤中医理论因历史关系,还有不少受到形而上学哲学思想的影响,缺少科学的辩证唯物主义思想及现代科学技术作为理论依托。

鉴于上述原因,金洪元教授认为中医必然引进现代科学技术(包括现代医学),实行现代化。中医现代化首先必须要有中医的特色,即传统中医理论方法的特色,有特色才有生命力,要保持特色,必须要有优势,没有优势的特色是保持不了的,也就失去了自身存在的价值。中医优势集中表现在治疗病毒性感染性疾病、各类慢性疾病、功能障碍性疾病等疗效上,以及养生保健、祛病延年等,这是任何医学取代不了的。

2.中医现代化是中医特色与优势的发展与创新

(1)用现代科技微观检查,充实中医四诊内容:

中医四诊更多以人体本能结合经验所获得,有些病征四诊未能察到,这就必须借助现代科学手段补充,充实四诊不能深入之不足,为此不但能看到宏观证候,又能察看微观变化,并且能有一定量化、客观化、标准化的病征指标。这对于早期病变和预后判断非常有作用、价值。目前病人及医生都不满足仅仅是传统中医“四诊”为基础的诊断和疗效判定,要求现代医学的病名和诊断及检测结果,中医诊断必须宏观辨证和微观辨证相结合,以现代科技手段发展扩大深化中医诊断、辨证的视野,丰富辨证论治的内容。中医治疗不但要消除中医四诊所见,而且要消除现代科技微观指标,达到病证统一之目的。

(2)证候的规范化:

中医治疗同一疾病的疗效缺少重复性,就是因为中医证候缺少规范化。证候的关键指标的客观化、量化就成为中医临床之急需,只有现代化才能实现所求之目的。

(3)充实、完善中医学学术体系:

中医原有理论体系是不完整的,有的被忽视,有的太笼统,有的带有形而上学的观点,有的尚不能指导实践,这就需要充实中医学学术体系内容。

(4)病证结合:

病证结合早在《金匮要略》中已提出,但那是中医的病,这里指西医的病与中医的证相结合。诊治疾病,首先明确西医病,了解病因病机,结合实际指标,有机地发挥中医优势、特点,以中医辨证论治和辨病相结合,既重视宏观又要注重微观,从有证(症)可辨,无证(症)亦可辨病进行治疗,而消除中医之证(症)又消除西医之病、征及实验室病理指标。现实不少病者均以西医检查就诊,要求消除阳性指标,因此病和微观指标不能回避。

(5)中药现代化:

利用现代化科技手段,改革中药剂型,务必使中药新剂型高效、速效、方便、卫生而无毒副作用,充分发挥天然本草优势特点,要借助于科技手段,提高发展,满足全国及世界人民之需要。

(6)关键是疗效:

医学的最终评价标准是疗效,就是防病治病的效果。中医现代化的目的应该是:既是中医又高于中医,既有现代化充实又有西医疗效,应该比现有中西医水平都高,更为世界人民欢迎和接受。第三节 学术思想一、调脾胃,治杂病

脾胃学说是中医学理论的重要组成部分,是长期医疗实践中形成和发展起来的。自《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》,李东垣《脾胃论》之升阳补脾,叶天士之滋养胃阴,历代中医大师们对脾胃的生理病理及临床治疗进行了深入研究,并作出了卓越的贡献。脾胃为后天之本、气血生化之源,治病必求于本,因此治本主要在于调理脾胃,脾胃充则能灌溉四肢百骸。金洪元教授认为:“临床各科疾病都应以调理脾胃为重点。”无论何邪所侵,何脏所损,皆能困脾伤胃,病久亦必伤脾胃。脾胃之疾有别于其他疾病,饮食、药物的摄入、运化、吸收、输布、排泄全赖脾胃出入气机功能的强弱。《医林绳墨》有:“脾胃一虚,则脏腑无所禀受,百脉无所交通,气血无所荣养,而为诸病。”由于脾胃的这些特性,因此治疗各种疾病均须兼顾脾胃。实践证明,调理脾胃在临床各科占有十分重要的地位。就连以补肾称著的名家张景岳也承认王节斋关于“人之一身以脾胃为主……故洁古制枳术之丸,东垣发脾胃之论,使人常以调理脾胃为主,后人称为医中王道,厥有旨哉”的结论,甚至还提出“人之自生至老,凡先天之有不足者,但得后天培养之力,则补天之功,亦可居其强半,此脾胃之气关于人生者不小”的论点。金洪元教授认为当代脾胃之病多先湿食伤脾,而致脾虚乃至五脏失调。就历代文献资料和现代研究脾胃学说的结果来看,都说明脾胃病发生率高,且脾胃所辖的范围广泛,从唇口、食管、胃、小肠、大肠至肛门的疾病都属于脾胃,外感风、寒、湿,情志不遂,饮食劳倦,病虫毒邪等均可导致脾胃病,其他脏腑如肝、胆、肺、肾等病变都可直接或间接引起脾胃病;而其他脏腑的疾病又都可以通过调脾胃得到治疗。金洪元教授深谙调理脾胃在临床中的重要意义,他在《黄帝内经》“人以胃气为本”和仲景“四季脾旺不受邪”、“保胃气,存津液”的学术思想指导下,并受李东垣、叶天士等前贤的影响,撷取众家之长,融会贯通,冶于一炉,逐渐形成了以调理脾胃为中心的学术思想。

金洪元教授认为所有疾病的发生,其根本原因就是人体正气亏虚,即所谓“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”。人之正气的生成来源于水谷精气,水谷精气的盛衰与脾胃功能的强弱有着内在联系。脾胃功能强则正气充盛,反之则正气不足,而正气的强弱,又直接或间接地影响到预防和抗病能力,正如李东垣所说:“内伤脾胃,百病由生。”因此,金洪元教授在临床实践中论治常以脾胃为先,处处顾护脾胃,具体应用主要体现在如下几个方面。(一)从脾胃论治肝胆病

金洪元教授擅治各类急慢性肝炎和肝硬化。他认为慢性病毒性肝炎的病因为湿热疫毒,一旦湿热疫毒盘踞肝脏,肝之疏泄功能即受障碍,气机郁滞,进而血脉瘀阻,这就形成了肝炎。根据病因病机演变分为3期:初期湿热疫毒,聚集于肝脏,气机郁滞;中期肝木郁脾土壅,湿热不化,脉络瘀阻;后期湿热留恋,瘀热互结,耗伤肝阴,而致肝肾阴亏。这是病毒性肝炎的基本病机。治疗以清热解毒,行气祛湿,活血化瘀,滋补肝肾为主;但无论病至何证何期,金洪元教授都非常重视疏肝运脾,常谓“见肝之病,知其传脾,治肝之病,当先实脾。知脾之病,优先疏肝”,认为肝与脾在病机上相互影响,因此在治疗肝病时,重视顾护脾胃,临床中相当一部分慢性病毒性肝炎患者,往往在体检中发现肝炎病毒标志物阳性,甚至肝功能异常,而患者尚无明显肝病的症状和体征,但兼而伴随脾胃运化失司的胃胀、腹胀、纳差等症,金洪元教授则以疏肝运脾和胃法为基本治则进行治疗。对于慢性病毒性肝炎的治疗,早期重点在保肝解毒,病程中始终贯彻疏肝运脾法是非常重要的。在肝硬化腹水的病机认识中,《金匮要略》曰“血不利则为水”,说明肝硬化所致腹水,除脾虚不运的原因外,还有肝失疏泄,气血瘀滞,血不循经,津液内渗,水液潴留而成。因此,金洪元教授治疗肝硬化、腹水,除运脾利水,则常用疏肝柔肝,活血祛瘀,消除血脉瘀滞,以达到利水消肿的目的。这就是《黄帝内经》所谓“去菀陈莝”的治疗原则。金洪元教授治疗肝硬化常从整体着眼,兼顾正气,培补脾气,滋养肝肾,其独具特色的治疗原则,既可起到攻邪而不伤正,补益而不恋邪的效果,又可增强机体的抗邪能力,达到“扶正以祛邪”的目的。(二)从脾论治胃肠病

金洪元教授对胃脘痛、泄泻等证的治疗有独到之处,论治疾病常能因人、因时、因地制宜。他根据新疆地区地处高原、风疾土燥、气候寒冷的地域特点,和新疆人喜食生冷瓜果、辛辣肉食的饮食习惯,经长期临床观察,将胃脘痛分为脾胃虚寒、肝胃不和、虚实夹杂兼有血瘀3种证型。其中脾胃虚寒最为多见,尤其是溃疡病,以金洪元教授的经验脾胃虚寒占70%以上,胃炎则以肝胃不和为主。金洪元教授提出“知脾之病优先疏肝”之观点,验证临床,每每有效。金洪元教授常结合现代医学胃镜检查,认为肥厚性胃炎多为脾胃阳虚,痰湿内阻,治宜温胃化湿;浅表性胃炎多为脾胃虚弱、肝胃不和,治宜益气健脾,理气和胃;萎缩性胃炎多为脾胃虚弱,胃阴不足,治宜滋养脾胃为主。脾胃虚寒由寒凝气滞所致,症见胃脘隐痛,夜间痛甚,痞满胀闷,食后更甚,喜温喜按,泛酸嗳气,或呕吐清水,便溏、舌淡苔薄白或白腻,主方以黄芪建中汤合良附丸,或香砂理中汤、香砂六君子汤加减。肝胃不和多因肝气郁滞横逆犯胃所致,症见胃脘作胀、疼痛,生气则痛甚,嗳气频频,心情抑郁,睡眠不佳,舌红苔腻、脉滑,主方以四逆散配苏梗、香附、厚朴、炒白术、鸡内金、生麦芽等药治疗。对于虚实夹杂兼有瘀血者,其虚多以脾胃虚寒为主,实则多见肝气郁滞,瘀血阻络,或夹杂痰湿湿热,要根据证情,或以益气运脾为主,或以疏肝理气、化瘀通络为主,常用香砂六君子汤、四逆散、失笑散等方加减,痰湿者配以清半夏、陈皮、白茯苓等,湿热则配蒲公英、马齿苋、黄芩、连翘等品。对于胃脘痛、脾胃虚弱、胃阴不足者,金洪元教授常用一贯煎为主方,用北沙参、麦冬、石斛、玉竹、生山药、黄精等药,进行调治,尤其对于萎缩性胃炎,胃阴亏虚者,确有较好疗效。久泻多属脾虚湿盛,脾肾阳虚。金洪元教授擅治久泻,以擅用参苓白术散、四煨汤、四逆汤、四君子汤为见长。他认为泄泻虽有风寒、湿热之分,但急性泄泻缠绵不愈,可致久泻,久泻者脾必虚,必须扶正以祛邪。脾主运化而司摄纳,肾主二便为封藏之本,故久泻者重在脾肾。对于脾虚湿盛者,益气运脾,行气化湿,用参苓白术散,此方平淡无奇,但金洪元教授用之颇得心应手。他认为:“虚固宜补,但不宜峻补。”久泻至此,脾胃功能衰弱,虚不受补,难以速效,故只宜平补,使脾胃逐渐恢复生机。我们在侍诊中见到金洪元教授所治的久泻患者,包括各种类型的慢性结肠炎,脾虚为主者,以参苓白术散为主治疗,肾阳不足者则以四煨汤、四逆汤加减为主。有些颇棘手的病例,金洪元教授从容不迫,游刃有余。由此,我们深深体会到,金洪元教授选方遣药,看似平淡无奇,而其中蕴含奇妙无穷。(三)从脾胃论治慢性肾炎

金洪元教授在本病治疗中采用滋肾解毒、益气健脾等法,将中医宏观辨证与西医微观辨病有机结合起来,所采用的方法行之有效,临床应用疗效显著。慢性肾小球肾炎临床以蛋白尿、血尿、水肿、高血压、贫血和肾功能不全为特征。金洪元教授认为,本病多由热毒、风邪侵袭,肺气失宣,脾气郁遏,肺之治节失司,水道不通,以致风遏水阻,风水相搏,外溢肌肤而发为水肿。但内因是正气内虚,卫外失固而致热毒内郁,损伤肾络,血液外溢,出现血尿;肾精失固,脾精失于统摄,出现蛋白尿。本病的发病特点为病程长,迁延难愈,正气内虚,无力抗邪;临床常可见患者面色白,肢冷畏寒,腰膝酸软,乏力纳呆等脾肾阳虚之证。若病情反复,日久不愈,浊湿壅滞,热毒泛滥,脾肾进一步亏损,则进入本病后期——肾功能不全期。金洪元教授治疗慢性肾炎,总的原则为扶正为健脾、补肾;祛邪则为解毒、利湿、化瘀,在临床应用,收效甚著。(四)从脾胃论治慢性肾衰竭

金洪元教授常以脾胃学说为指导运用调理脾胃的基本法则治疗慢性肾衰竭,取得了一定的疗效。《黄帝内经》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”肾衰竭患者大都具有水肿胀满的症状。中医认为,脾肾在人体的物质水液代谢中起着极其重要的作用。通过脾胃功能,水谷能纳化,精气得以产生与转输,使五脏六腑、四肢百骸皆得濡养。同时代谢过程中的废物、浊湿又通过脾之转输,肺之肃降,三焦之决渎,膀胱之气化而排出,从而维持机体的“气和而生,津液相成,神乃自生”的正常生理功能。鉴于慢性肾衰竭的病机特点,金洪元教授用药常取不燥不腻、柔润平和之品。对危重病人重在“保胃气以留正气抗邪”,即调理脾胃,温运平补,缓缓图治。正是由于顾护脾胃为先,存后天之本,使患者感到生活质量提高,乏力纳差肢软畏寒等症减轻,并减少了由于大量驱邪伤正之品损伤脾胃以致脾胃运化功能失司而生痰浊瘀毒的恶性循环。(五)从脾胃论治消渴病

金洪元教授不仅擅长肝肾病、疑难杂病的诊治,对糖尿病的诊治有独到见解和丰富经验。中医认为,糖尿病的主要病机是阴精亏损,燥热偏盛,病变主要在肺、胃、肾上中下三焦。而结合地域民族的体质及饮食结构,金洪元教授认为“过食肥甘厚味,脾胃功能失调,是本病的重要病机”,是新疆地区消渴病患者的辨证要点。饮食入胃后,肺、脾、肾三脏相互协调、运化、输布饮食,其中,重要的枢纽脾的升清降浊,运化出入,输布精微起着关键作用。清阳之气没有脾的运化布散,则不能敷布,化生饮食水谷无力,不能正常输布精微,造成痰浊内盛,阻滞血脉,呈现“凝、聚、浓、黏”状态,形成痰瘀互结。

从脏腑解剖探讨,中医自古以来对胰腺的功能甚少论述,仅《难经·四十二难》有:“脾重二斤三两,扁广三寸,长五寸,有散膏半斤,主裹血,温五脏。”其中“散膏”即指胰腺,为脾之副脏,有协同脾统血,主运化,温养五脏的功能。胰与脾胃同主运化,消磨水谷为本职。现代医学认为,胰腺是参与三大营养物质代谢及消化吸收的重要脏器。胰作为脾之副脏,参与水谷运化,输布精微,这与中医脾之运化功能是一致的,这从组织结构和病理生理上为糖尿病从脾辨治提供了依据。金洪元教授诊治糖尿病从调理脾胃入手,常以益气运脾为主,或滋补肝肾,或化瘀通络,或清化痰浊,取得了较好疗效。

金洪元教授献身于新疆中医药事业,长期为少数民族进行医疗保健服务,在熟悉了解维医药鲜明的民族特色和对糖尿病的独特疗效基础上,结合西北燥证的体质基础,搜集整理了许多治疗消渴病的有效方剂,同时结合自己多年临床经验,从脾虚辨证,以益气运脾、养阴通络、清化痰湿为主,创制了“清香降糖饮”,有益气运脾、化痰通络、益阴清热的功效。金洪元教授曾治一维吾尔族糖尿病病人,辨证脾虚气虚,痰湿夹瘀,治拟益气运脾,清化痰湿,化瘀通络,予清香降糖饮,仅治疗4周,疗效出人意料,病情竟完全缓解。二、合中西,精辨证(一)善借现代医学指标,认识疾病、辅助辨证、客观评价疗效

在医学发展的今天,中医辨证论治仍是中医学的核心和优势之一,有些重大疾病,疑难疾病,尽管辨证准确无误,论治丝丝入扣,但总不能取得令人满意的疗效。现代许多疾病的隐匿性强,某些疾病进展迅速,这时将现代科学的检查手段结合,以避免单纯辨证论治的缺陷。如长期胃脘痛反复发作,诊断是胃癌,早期手术治疗可以明显提高存活率,提高生活质量,而中医治疗选择合适的时机以发挥更好的疗效尤为关键。又如长期咳嗽不已,诊断是肺结核,配用抗结核药,同时加用中药可减少抗结核药物肝肾功能的副作用,并提高肺结核的临床治愈率。因此必须结合现代医学检测手段。金洪元教授同样反对生搬硬套,不顾中医特色似是而非地只据西医病名而盲目用药。

疾病谱随着时代的变迁,也发生了深刻变化,新的致病因素、病毒、物理化学致病因子不断增加,使患者所出现的症状变得不确定,反映疾病本质的症状和体征不真实。大量新的疾病涌入临床,中医书籍无从考证。对新的致病因素所产生的病证,中医尚未纳入辨证系统,这就需要中医辨证论治同西医辨病、医学诊断学及各种先进学科相结合,使优势互补,取长补短,共同发展。

金洪元教授在学术上一贯提倡保持和发扬中医药的传统优势,立足于中医整体观念和辨证论治特色。在此基础上要辨证与辨病相结合,认为中医、西医的优势互补,是医学进步的必由之路。金洪元教授强调“在中医辨病理论体系还未完全建立起来之前,既要辨西医的病,更要辨中医的病”。辨病论治研究的目的绝不仅是为了让中医大夫提高西医诊断水平,熟悉西医的药物疗法,也不仅仅是研究一些专病专方。辨病论治研究的根本目的是要突破当今中医辨证论治的局限性,是要提高中医临床疗效,特别是对重大疾病、疑难病的治疗。辨病论治是一个完整的概念,辨病是手段,使用中医的各种方法,进行论治才是目的,要具有开拓思维,勇于创新。金洪元教授认为西医实验室指标可作为中医四诊之延伸。金洪元教授在长期实践中对中医辨病论治有新思路,认为对于西医诊断的疾病,按中医理论探索新的病因病机。如乙型肝炎以往按“黄疸”、“胁痛”指导治疗,按一般肝气郁滞,湿热熏蒸辨证,有时疗效不佳。金洪元教授认为乙型肝炎的病因病机当为“湿热疫毒、肝郁血瘀”,认为湿热疫毒侵袭是病毒性肝炎的发病原因。乙型肝炎发病过程中,迁延反复,缠绵难愈,且常法难以取效,此与湿毒的病理特点颇为相似。慢性肝炎病程长,久病入络,肝气郁结,影响脾胃功能,因此慢性乙肝患者无论有无明显临床症状,有时甚至“无证可辨”,均应根据“湿、毒、郁、瘀”的病机,确立解毒化湿、疏肝运脾、活血通络的治则,临床运用可收到邪除病愈的疗效。金洪元教授认为临床疗效评估不但要以舌脉证为主,还要结合现代医学之实验室指标为证,这样,疗效评价的客观性更能突显,得到同行及患者的认可。

金洪元教授认为,在以中医经典为根,辨证论治为本,将现代医学为中医治病辨证所用,以提高临床疗效为重才能达到与时俱进。在具有扎实的传统医学理论的基础上还必须洞悉国内外医学动态,更新思维,更新知识,才能适应现代临床发展的需要。(二)宏观与微观辨证相结合

金洪元教授认为,应把中医辨证与现代医学科学方法有机结合起来,特别是对于疾病的判断,不能只凭直觉来分析,必需宏观与微观辨证相结合,倡导宏微辨证观,用先进科学技术、仪器武装中医,金洪元教授通过大量临床实践,提出和实施了辨方、脉、证、征思维。这里征即征象,它包括了现代医学实验室各项阳性指标,将它纳入中医四诊,通过中医基本理论,试图将征象分清阴阳、表里、寒热、虚实,从而进行证征中医同治,并以此作为疗效评估,为中医服务,为中医所用,将它作为四诊之延伸,更准确深入地认识疾病的性质,明确诊断,才能采取正确的治疗方法。

1.无证可辨,结合体质,常中探微

在医学发展的今天,中医学的核心和优势之一仍是中医辨证论治,但毋庸置疑,辨证论治在临床中亦有他的局限性。中医四诊看似正常的慢性病及重大疾病的早期、潜伏期,实际上其病理变化却在缓慢进展。中医凭借四诊望、闻、问、切,由于方法局限,对疾病认识的深度和广度受到限制,加之受“司外揣内”认知方法的影响,有些疾病的早期已有器质性病变,却表现为隐匿状态而无法获知。如糖耐量递减阶段,肿瘤、肝炎等疾病的初起往往无证可辨,仅予辨证论治就失去了早期治疗的机会。又如糖尿病、慢性肝炎、慢性肾炎等病,经治疗后症状消失,但无西医检测指标作依据,也无法判定疗效。虽然“无证”或“潜证”,总有一天会发展为“显证”,但在它发展的过程中如何治疗,就要以生化指标、患者体质、疾病总的发展趋势与预后作为综合的判定指标,也就是全面地体现辨证与辨病相结合。针对这类早期无证可辨的疾病,金洪元教授有独特的经验方法,临诊时常细心观察,详于问诊,通过气色、舌象的观察,对二便、生活起居、饮食嗜好、禀赋强弱、新感旧疾等的询问,从患者不经意的微小变化感觉中收集、归纳、找出有证可辨的资料。

在无证可辨时,金洪元教授注重舌诊,认为舌象直接反映患者内在的病理状态,这尤为重要,例如:在代谢综合征的辨治中,舌体胖大、舌边尖红,苔薄白;或舌质暗淡,舌体微胖,边有齿痕,苔白腻;或舌质红,苔薄黄腻等均有痰、湿、热之象,在脏腑可表现于肝郁脾虚胃不和之证。金洪元教授认为,无证可辨时要常中探微,特殊辨证,在此基础上,要结合辨病,依据本病之基本病因病机,确立法则,予以施治。

近年愈来愈为国内外医学专家、学者所关注的是辨质论治,它是依据近代中医体质学说的形成而确立的。代谢综合征有其自身特殊的形体特点,因此,从体质归因上探求病变可能发展的结果,可以及早防治。金洪元教授在临床诊断中观察到代谢综合征患者的腹围超标,面部多肉感,双颊红,呈多血质感,部分可有皮下毛细血管扩张,面部有油质感,口中有异味,这类患者生活较不规律,饮食肥厚,醇酒较甚,且活动少,处于一定的精神压力下,肝气不舒,心情多郁滞。对于这类患者金洪元教授常归为“痰湿较甚,脾虚肝郁,气血瘀滞”,虽然尚未表现出很明显的临床症状,但从上述病机上选方用药,如多选陈皮、全瓜蒌、茯苓、清半夏、薏苡仁、生山楂、丹参、昆布、海藻、西红花、柴胡、黄芩等,常取得较好的临床效果。

2.结合现代医学,辨病论治

中医认识疾病的特长是从证入手,西医的特长是辨病,辨证可以确定根源,辨病可以确定方向,二者各有优势。只有取长补短,优势互补,使病症结合统一,对疾病的认识才更具体,在诊断上准确性更高,在治疗上针对性更强,有利于提高临床诊疗水平。以代谢综合征为例,西医认为这是一组代谢系统疾病,具有中心性肥胖(男子腰围≥90cm,女子≥80cm),生化指标中脂代谢紊乱、糖代谢异常、血压升高就可以诊断。患者就诊时一般多突出某一方面的症状,金洪元教授认为在对疾病和症状的综合分析后,就要及时归类患者形体、生化指标特点,综合分析患者病机变化。糖、脂代谢紊乱,与中医所说脾虚肝郁,痰湿运化失常相关;血压的变化则与患者遗传、体质、情绪密切相关,从中医“气”的运行上结合患者先天禀赋去辨证。金洪元教授认为,对于西医诊断的疾病,可以按中医理论探索新的病因病机。依据糖尿病前期和糖尿病的表现,与中医“肥满”、“眩晕”、“消渴”、“湿阻”等病类似。但按一般的湿浊阻滞,予以祛湿泄浊化瘀,有时疗效不佳。金洪元教授认为,代谢综合征发生的主要原因与过食、少动等因素有关,饮食的消化与吸收,依赖于胃的受纳腐熟,脾的运化,肝胆的疏泄。若过食膏粱厚味,损伤脾胃,或久坐少动,脾胃呆滞,升降失常,导致运化失职,脾气郁滞,水湿不化,津液不布,则聚湿生痰,痰浊阻滞络脉致气机不畅,加之生活节奏的加快,精神压力增加,易使肝失调畅,亦致气机不畅,而瘀血内阻,日久痰瘀互结则为本病的病理基础,究其病机,饮食不节,脾胃受损、同时由于长期受工作、环境压力的影响,患者多伴肝郁气滞,进而乘脾土,又肥甘厚味损伤脾胃,内生湿浊,日久郁而化热,故金洪元教授认为本病病机多为肝郁脾困,肾精不足,湿浊瘀毒阻络之证。

金洪元教授主张以运脾化湿、滋肾化瘀通络之法治疗糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、脂肪肝等。这一类疾病临床有共同点,均存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症的基础。金洪元教授常取复肝木条达之性味药品,选用柴胡、香附、郁金疏肝达郁,配用生麦芽、鸡内金健脾化湿治肝实脾,再配赤芍、丹参、西红花等活血化瘀之品,改善循环,促进吸收和消除已经沉积的脂肪。糖尿病发展到后期,就会出现心肝肾等大血管及微血管的损害,因此还要注重补肾养阴行气调血之品的临床应用。所谓调血包括两个方面:一是凉血活血,二是养血活血。如果病变日久,已有湿热内甚、瘀血互结,宜用凉血活血法;如果瘀血渐去,阴血耗伤者,宜用养血活血滋阴法调之。金洪元教授常用生地、丹皮、沙参、麦冬、女贞子、山萸肉、鹿含草、西红花之品,滋肾养阴活血,对糖尿病并发症的远期疗效具有积极作用。另外,中药毒副作用少,加之其多靶点的作用特点,在临床中确实能收到较好的疗效。

金洪元教授认为:“过食肥甘厚味,脾胃功能失调,是消渴病的重要病机。”脾主运化、升清降浊,输布精微,供养周身。口渴多饮为上焦阴伤之证,其原因是脾气虚至运化升清失职,津液不能上输于肺,肺津无以敷布而致。脾虚不运,浊气久郁,邪热为害,则“消谷善饥”。脾虚散精无权,不能濡养,则形体消瘦。脾气虚、精微物质不能升清于肺,而随浊阴之气下流,故出现多尿、尿中有甘味;脾虚运化无权,不能正常输布饮食精微,内生痰浊,阻滞血脉,呈现凝、聚、黏、滞、浊状态,形成痰瘀互结。这与现代医学“高血糖、高血脂、高血黏、微循环障碍造成的血管内皮功能受损”的病理特点是一致的。先贤以阴虚燥热立论于消渴,这实际与糖尿病酮症阶段的病机特点较为吻合,因此苦寒、甘寒之品也需辨证应用。否则过用苦寒、甘寒,一味清解内热,使脾胃更伤,痰瘀更甚。

综上所述,金洪元教授从脾虚肾精不足辨证,以运脾化湿、滋肾化瘀通络之法为主,寓意深刻,切合临床实际。当然此类病症,饮食节制、畅情志、适劳逸的生活方式的长期干预是很重要的措施,在就诊时应对患者明确此点。第二章 经验精华第一节 临证要诀(一)临证信心,谨守病机

金洪元教授对中医的信心源于实习中见到中医治病的确切疗效。对自己的信心源于学以致用,并见到临床疗效。金洪元教授重实践,由理论到实践再上升到理论形成一个完整的认识过程,该过程一经确立,并证明正确,就会举一反三,推而广之,临证时形成一种信心。

金洪元教授临证有信心还体现在守病机上。对肝、肾等慢性病,疗效有时不易迅速见到,这时要知道守病机。因为每一种疾病的病机均有其内在规律,而慢性病的病机规律是不会轻易变化的,若对自己没有信心,对所学知识,对中医没有信心,往往会改投方药,最终往往总结不出病机规律来,疗效也难以显现出来。(二)四诊延伸,宏微体质结合

金洪元教授倡西为中用,善于接受新生事物,并善用中医理论,思辨总结,将现代医学指标变为中医辨治和评价疗效的参数。金洪元教授认为,这是现代中医或中医现代化应走的路,这是对传统中医的继承和发展,应该高于传统中医。金洪元教授临床擅长运用现代医学指标,擅长用中医思维解读现代医学生理病理规律,临床疗效显著。例如:金洪元教授辨治肾炎,极为重视小便化验指标、肾功能指标。据金洪元教授总结,尿中红细胞以血热妄行为主,亦可见于瘀阻肾络,后期多属气失固摄;尿中白细胞以湿热为主;尿中蛋白属脾肾失于固摄,精微外泄。肌酐、尿素氮升高属浊邪内生。每以此结合传统四诊辨治肾炎,并评价治疗效果。取得满意临床疗效,深得患者信任和爱戴。(三)病、症、证候辨治体系

病之有因,病之有机,病之有果,不同时期,随着病机演化,反映不同矛盾,中医证型即有不同,方法自当变化。

例如:急性乙肝或慢性乙型肝炎免疫清除期在乙肝自然病程中属于早期,此时正气不虚,正邪相争,湿热毒蕴表现明显,治疗重在清热解毒、清化湿热,辅以疏肝运脾常能邪去正安,则疾病向愈。若迁延失治,必损正气,尤伤肝阴肝血,而毒邪留恋,瘀毒日深,久而成积,病机发生转化,表现为肝郁脾虚,肝肾阴虚,瘀毒邪恋,治疗重在疏肝运脾,滋养肝肾,柔肝化瘀,清热解毒,可使病情有效控制,停止发展。若再失治,后期必重伤阴血,脏腑功能衰弱,产生新的病理产物,即因虚致实,如瘀阻脉络,迫血外溢,或阴虚火动,迫血外溢,或阴血大伤、湿热内盛、熏蒸闭窍而致昏迷,或久病及肾,气化失司,致水液潴留,无尿水肿,而成败症,或肝脾肾皆为所伤,瘀血内阻,水液输布气化无权,血瘀化水而成鼓胀、水肿,治疗又要根据不同矛盾,施以不同法则,积极救治。

再如:由急性肾炎至慢性肾炎,至肾衰竭早期、肾衰竭晚期的中医辨治,金洪元教授亦根据病机的转化,在不同时期施以不同治法。急性肾炎表证未除当施以解表行水清热解毒之法,金洪元教授宗仲景麻黄连翘赤小豆汤方义,加减化裁,使能邪去正安,可免传变。慢性肾炎由表入里,热毒成瘀,湿热蕴阻肾络,迫精血外溢,血瘀化水,金洪元教授治疗重在滋肾凉血,清热解毒,化瘀利湿,久久用功可使邪去正安,免于传变。若已至肾衰竭,藏精泄浊无能,浊邪上泛影响中焦脾胃运化,症见纳差、腹胀、肢肿、苔腻,金洪元教授治疗必补土制水,健运脾胃,同时益肾以助气化,攻补兼施,以消阴翳,处处顾护残存的肾功能,常能免于传变致关格败(重)症。(四)专病有主方

专病必有其特有的临床表现,定义准确,表现相对固定,病因病理相对明确,用中医辨证分析,易得出相对较稳定的病因病机、中医证型,因此金洪元教授通过临床实践形成了“治专病必有主方”的学术思想。

强调主方,要能知守知变,并非以一方论治该病,决不能抛弃中医整体观及灵活的辨证观,知常达变才能契合具体的病情,而非生硬地联系疾病。所以金洪元教授治疗同一疾病,处方常看似雷同,但仔细斟酌,选方取药,各有不一,其中气象万千。

例如:金洪元教授治疗慢性乙型肝炎,提出疏肝达郁、扶脾解毒法则,拟益肝转阴汤为主方,这符合毒邪蕴伏,肝郁脾虚,湿热瘀阻的基本病机,每以此为基调,加减化裁。其方组成:柴胡9g,郁金9g,赤白芍各12g,党参12g,白花蛇舌草15g。方中白花蛇舌草清热解毒,柴胡舒肝达郁,党参健脾,赤芍清热凉血化瘀,白芍养阴柔肝达郁,郁金清热化瘀;药虽六味,理法方义周全。再据具体患者病证病机之轻重差异、临证特

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

下载完整电子书


相关推荐

最新文章


© 2020 txtepub下载