作者：王兆南
出版社：人民卫生出版社
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公共卫生实践手册——疾控篇试读：
前言
朝阳区疾病预防控制中心自2007年起先后与河北医科大学、山西医科大学、兰州大学吉林大学、四川大学、北京大学、首都医科大学、厦门大学、包头医学院、北方学院等合作建立科研教学基地，每年接收这些高校的公共卫生与卫生检验本科开展毕业前实习。在实践教学的过程中发现高校对学生在基地的实习内容并没有详细明确的要求。借此，为了更好地提高带教质量，规范实践教学管理，2013年起朝阳疾控中心将各高校的实习大纲归纳整理找出异同点，并根据实习类别区分添加具体的实习内容，制定了《朝阳区疾病预防控制中心本科生实践教学手册》。近五年在实践教学中又不断地完善，得到了高校与其他疾控中心多方认可，同时我国目前公共卫生实践教学恰好缺少类似的教材和参考书，因而在教学手册基础上我们编写了《公共卫生实践手册——疾控篇》。
公共卫生教育本质上是职业教育，学生走上工作岗位后发现所学理论知识和实际工作有些脱节，需要在工作中通过毕业后教育、继续医学教育学习才能满足实际工作的需要。为了满足理论与实践相结合的需求，本书以公共卫生实践为核心，结合流行病学、传染病学、环境卫生学、食品与营养卫生学等理论，在案例的情景再现中尽量覆盖涉及的理论知识和方法，以及国家相关的标准和法规。在编写的过程中，将近几年实际工作中比较典型以及比较特殊的案例翔实的分享给读者。希望能够成为学生实践教学的指导手册，也能给从事疾病预防控制的同仁们启示和借鉴。
在本书编写和审定的过程中，各位编者积极参与，中心领导罗凤基、赵伟两位主任特别关注，各高校专家和其他兄弟疾控中心同仁充分理解和大力支持，各高校的实习生、毕业生也提供了宝贵意见，同时，该书的出版还得到了朝阳区区委组织部人才工作项目的资金扶持，在此一并表示衷心的感谢。由于我们的经验有限，编写过程中难免有疏漏和不足之处敬请广大读者批评指正。编写组2018年4月2日第一部分 传染病与地方病防控
第一章 传染病网络直报管理
2004年，全国传染病与突发公共卫生事件监测信息报告系统正式上线运行，在医疗机构与疾病预防控制机构联网的基础上，实现了传染病个案信息的网络直报，在全国建立了统一、高效、快速、准确的传染病疫情报告系统。传染病网络直报管理指的是为了保证传染病信息的准确、及时报送所做的相关工作，疾病预防控制机构主要负责本辖区内传染病信息报告工作的业务指导和技术支持。一、工作职责
1.传染病信息报告业务管理和技术培训。
2.中国疾病预防控制信息系统的日常管理工作。
3.中国疾病预防控制信息系统的网络维护和技术支持。
4.对网络直报单位的现场指导和考核。
5.撰写传染病监测分析报告。二、实践目标
1.了解我国传染病网络直报系统报告的内容和信息概念。
2.熟悉中国疾病预防控制信息系统主要功能和操作方法。
3.了解疫情监测工作体系及传染病疫情信息收集、报送、统计分析方法。三、实践内容（一）了解我国法定传染病报告病种、分类和报告时限
法定传染病包括以下三类：1.甲类传染病
鼠疫、霍乱。2.乙类传染病
传染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病毒感染者）、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染 H7N9禽流感。3.丙类传染病
流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。
发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎等按照甲类管理的传染病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2h内将传染病报告卡通过网络报告。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24h内进行网络报告。（二）了解我国各类法定传染病网络报告规范及报告流程
传染病报告实行属地化管理，首诊负责制。传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写。现场调查时发现的传染病病例，由属地医疗机构诊断并报告。采供血机构发现阳性病例也应填写报告卡。
传染病疫情信息实行网络直报或直接数据交换。不具备网络直报条件的医疗机构，在规定的时限内将传染病报告卡信息报告属地乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心或县级疾病预防控制机构进行网络报告，同时传真或寄送传染病报告卡至代报单位。（三）掌握中国传染病网络直报系统报告的操作方法与应用，包括卡片的报告、审核、订正、查询及删重1.传染病信息代报、备份
区、县级疾病预防控制机构对不具备网络直报条件的医疗机构报告的传染病报告卡进行代报。及时进行传染病数据的下载和备份。2.传染病信息审核
区、县级疾病预防控制机构工作人员每日对辖区内报告的传染病信息进行审核，对有疑问的报告信息及时反馈报告单位或向报告人核实。对误报、重报信息应及时删除。对甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎等按照甲类管理的病人或疑似病人以及其他传染病和不明原因疾病暴发的报告信息，应立即调查核实，于2h内完成确认审核。对于其他乙、丙类传染病报告卡，由区、县级疾病预防控制机构核对无误后，于24h内通过网络完成确认审核。3.传染病信息订正
负责辖区传染病管理的医疗机构在核实完病例信息后，如有不符合项，通过邮件发送订正信息，由区、县级疾病预防控制机构工作人员对网上信息进行订正，保证数据的一致性。4.数据查重
区、县级疾病预防控制机构每日对报告信息进行查重，对重复报告信息进行删除。（四）传染病质量调查
查阅门诊日志、出/入院登记，将门诊日志上病例明确诊断为法定传染病且为初次就诊的传染病病例摘抄至调查表格，比较分析抽查的传染病病例和该机构进行网络直报的病例，若登记的病例进行网络直报，计为报告。法定传染病报告率＝网络报告病例数/实查登记病例数×100%（式1-1）
随机抽取一定数量的医疗机构保存的纸质报告卡与网络直报信息系统中的必填项信息进行核对，任一项不符合认为不一致。网络报告信息一致率＝纸质报告卡与网络报告卡一致的报告卡数/纸质报告卡中进行网络报告卡数×100%（式1-2）（五）传染病监测分析
按周、月、年完成传染病监测分析报告，并定期将报告提交给卫生行政部门及上级疾控机构。按月、年完成传染病疫情网络直报质量综合评价，提交给卫生行政部门、上级疾控机构，同时反馈给各网络直报单位。（六）信息安全与用户管理
为加强中国疾病预防控制信息系统的网络安全管理，2016年报告系统关闭了公网直接访问功能，所有用户需通过虚拟专用网络（VPN）接入报告系统。系统用户全部实名制管理，从用户密码登录到手机短信双因子身份认证，再到2017年升级为基于符合卫生计生行业规范的电子认证服务机构（CA）的数字身份认证。按照“谁主管，谁负责，谁使用，谁负责”的要求，严格落实传染病报告信息系统相关安全管理要求，确保传染病信息数据及报告系统安全。
用户认证及授权是中国疾病预防控制信息系统规范化管理，国家核心业务信息系统数据安全和稳定运行的重要保障，用户系统操作权限分配管理，完成用户登录访问及对业务数据增、删、改、查的权限控制。朝阳区根据国家网络直报系统的要求及传染病信息报告工作管理规范等相关制度，制定了本区的各类用户管理制度，加强对系统账户和密码的管理，确保网络直报系统数据的安全。四、工作流程图1-1 传染病网络直报工作流程图五、情景再现2018年2月××区法定传染病疫情概况
2018年2月，通过网络直报共报告××区43个街道地区办事处法定传染病13种4337例，比上月下降66.86%，比去年同期上升153.48%。本月传染病死亡病例报告2例，1例乙肝、1例丙肝。无甲类传染病病例报告。报告乙类传染病9种293例，比上月下降38.32%，比去年同期下降2.33%；报告丙类传染病4种4044例，比上月下降67.93%，比去年同期上升186.61%。
本月报告发病数与上月相比报告发病数增加的有：麻疹、疟疾。与上月相比报告发病数下降的有：艾滋病、肝炎、痢疾、肺结核、百日咳、淋病、梅毒、猩红热、流行性感冒、流行性腮腺炎、其他感染性腹泻病、手足口病。各病种报告发病数与上月和去年同期的比较情况见表1-1。表1-1 2018年2月××区传染病疫情分析统计表（按审核日期）续表注：“—”为无法计算；HIV报告病例数不计入“合计”（王 珊、和 丽）第二章 急性传染病及地方病预防与控制
急性传染病预防与控制工作内容包括呼吸道传染病、肠道传染病与自然疫源性疾病等急性传染病的预防与控制。
传染病防控应用的主要方法手段包括疾病监测、疾病控制政策及策略评价与制定，应用的基础知识包括传染病学、流行病学、卫生统计学，常用的流行病学软件有SAS、SPSS、R软件、ArcGIS、Epi Info、EpiData等。实际工作中需要实时关注当前其他国家、地区的传染病流行趋势，根据本地区的实际情况进行相应传染病的风险评估，为新发、再发传染病的控制策略提供数据支持，也实时评价当前采取的传染病控制措施的成效。第一节 概述一、工作职责
1.制定法定传染病、国家监测传染病、新发传染病等的监测方案，编写传染病防控工作规范、年度计划与总结等。
2.监测辖区内重点集体单位与传染病高危人群中聚集、暴发疫情，及时采取控制措施，对疫情进行调查、处置。
3.通过多种监测平台对辖区内重点传染病进行监测，汇总、分析数据，对容易暴发的传染病定期进行风险评估。
4.监测辖区内地方病的发病情况、人群生物学指标以及相关环境因素指标的变化。
5.熟悉传染病防治相关的法律法规、诊断标准、监测方案及技术规范等，在处置传染病相关事件过程中要守法、熟练应用法律法规。二、实践目标
1.掌握咽拭子、肛拭子的采样方法，标本运送及保存规范。
2.掌握常见传染病疫情的监测与处置方案，学会暴发疫情的分析、处理方法。三、实践内容（一）咽拭子的采集1.咽拭子的选择
在调查呼吸道传染病病例、部分肠道传染病病例时可采集病例的咽拭子，进行相关病原学检测。
当前常用的商业化生产的咽拭子分为细菌保存液型和病毒保存液型，不同类型的咽拭子根据所调查的目标病例感染病原体的类型进行相应的选择。例如，在调查猩红热病例时，需要选择细菌保存液型的咽拭子；在调查流感、人感染禽流感等病毒感染的病例时，需要选择病毒保存液型的咽拭子。2.咽拭子采集时的注意事项
采样前需要进行相关物资准备，包括：个人防护用品、采样用品、样本保存条件、生物垃圾处理用品、手部消毒液等。
采样人员需要根据病原体的传染途径、传播力度等选择相应级别的个人防护用品（见后文）。
采样前需要准备好相应的送检单，将采样对象的信息记录完成。
采样时需要对采样对象的身份信息进行核实，同时与采样对象进行沟通以获得采样对象的配合。3.咽拭子采集步骤
取出咽拭子→嘱采样对象张口（可使用压舌板）→使用咽拭子在采样对象的咽后壁进行刮擦→将咽拭子放入保存液中并拧紧保存管盖→在保存管及送检单上记录采样对象姓名、采样日期、采样单位/人员、采样类型等信息。（二）肛拭子的采集1.肛拭子应用情况
在调查肠道传染病病例时，主要使用肛拭子采集病例标本进行病原体检测。在调查霍乱确诊/疑似病例时，使用碱性蛋白胨水作为保存液；在调查手足口病例、病毒性腹泻病例时，使用病毒保存液。2.肛拭子采集注意事项
同咽拭子。3.肛拭子采集步骤
嘱采样对象半脱裤子露出肛门并左侧卧位于床上→采样者立于采样对象背侧，右手持肛拭子→将棉拭子插入采样对象肛门内3～4cm处并旋转一圈→将肛拭子放入保存液中并拧紧保存管盖→在保存管及送检单上记录采样对象姓名、采样日期、采样单位/人员、采样类型等信息。（三）样品的保存与运送
不同类型的生物样品需要不同的运送条件。一般来说，细菌类样品常温运输即可；病毒类样品需要2～10℃运送。实际工作中，季节不同维持样品运输条件的措施也不同。例如，北方夏季，气温在30℃以上时，细菌类样品也需要采取低温条件保存。（四）个人二级防护服的穿脱1.物资准备（1）防渗透型整体防护服：又称一次性防护服、猴服、隔离衣。（2）防护口罩：N95口罩。（3）防护眼镜：防喷溅。（4）手套：医用一次性乳胶手套或橡胶手套。（5）防水鞋套或长筒胶鞋（胶靴）。2.个人防护服的穿着程序
首先检查防护装备是否有破损、超过保质期，检查防护服拉链是否可以正常使用。人员必须在进入现场工作前，在洁净区完成所有防护装备的穿戴工作，并携带多双一次性医用手套进入工作现场，准备更换使用。下面进行穿防护装备展示（穿戴过程中要注意互相协助）：（1）先脱去不必要的衣物及随身物件。（2）进行手部消毒。（3）戴一次性帽子（注意把头发都束在帽子内）。（4）戴上N95口罩，左手托着口罩两条头带自然下垂到手背，右手先戴上带后戴下带，调整口罩头带的松紧带到合适位置，保证不扭结，口罩必须覆盖鼻孔、嘴唇和下巴，将鼻梁压片按至合适位置，双手遮着口罩通过深呼吸检查口罩的舒适性与严密性，看是否有气流从口罩边缘溢出，并加以调整、捏紧鼻头。（5）戴上防护眼镜。（6）戴第一层手套（检查手套气密性）。（7）穿防护服，检查头部帽檐、领口、袖口、裤脚等，保障各部位均被包裹。（8）戴上第二层手套（双层），以内层手套口在防护服袖口内，外层手套口则套住防护服袖口。（9）穿鞋套。
防护设备穿戴完毕，互相检查无误后，流调人员携带调查表即可进入污染区域开展工作，1个流调小组至少保证4名工作人员，2人进入污染区工作，1人在半污染区接应，1人在清洁区等待，准备后续接应工作。必须注意：在工作期间应尽可能减少污染物的接触，戴着手套的手不应再接触防护眼镜、防护衣等设施，并尽可能避免与工作场所内物品的不必要接触；外层防护手套应按污染情况随时更换，如遇破损，应立即更换，并装袋密封处理。3.个人防护服的卸装程序（1）用手部消毒剂对手套消毒。（2）脱防护服和最外层手套、鞋套。脱落时先掀开头部帽子，解开衣领扣，拉开拉链，然后将前胸部往后反转使颈肩部先脱落，防护服由内向外翻卷，边卷边脱，反面朝外，隔离服与外层手套、鞋套一起脱下，放入黄色垃圾袋中；注意手套不要接触防护服内部。（3）摘防护眼镜，放入白色回收袋。
完成上述程序，再次用手部消毒剂喷洒二层手套消毒，继续卸装程序。（4）摘口罩，手不要触及口罩，慢慢地将颈部的下头带从脑后拉过头顶，让其自然下垂，再拉上头带摘除口罩，手不要触及口罩，放入黄色垃圾袋中。（5）摘帽子，单手轻轻摘下，放入黄色垃圾袋。
脱去内层手套：①用戴着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下；②戴着手套的手握住脱下的手套，用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面（内面）的边缘，将手套脱下；③反面朝外，用手捏住手套的里面丢至医疗废物容器内；④双手再次消毒（要求同前）。（6）垃圾袋双层扎口。（7）进入洁净区后，按照六步洗手法进行洗手。
注意防护眼镜需要回收，可以使用250～500mg/L的含氯消毒剂、0.2%的过氧乙酸或者75%的乙醇浸泡30min后，清洗干燥后备用。其余物品均装入黄色垃圾袋，按医疗垃圾处理，以上在脱防护服的过程中如怀疑有污染应随时进行手消毒。四、工作流程
传染病暴发疫情现场流行病学调查步骤见图2-1。图2-1 传染病暴发疫情现场调查流程图（葛 申、李 倩）第二节 肠道传染病防控
疾病预防控制中心日常工作中，涉及的主要肠道传染病包括霍乱、细菌性痢疾、手足口病、急性出血性结膜炎、伤寒和副伤寒、其他感染性腹泻病等。这些传染病的主要特征为人群普遍易感、起病急、传染性强，容易形成聚集性或暴发疫情。因此，日常工作以高危人群监测与疫情早期处置为主。一、工作职责
1.规划肠道传染病监测工作内容、方法，编写肠道传染病疫情处置预案。
2.于每年的霍乱流行季在辖区内开设肠道门诊，对有肠道传染病症状的病例进行病原学监测、记录个案信息，以利于及时发现霍乱病人并尽早采取防控措施。
3.在集体单位、中小学校、托幼园所开展肠道传染病聚集、暴发疫情监测，通过多部门协作、相关人员培训等方式提高疫情监测的敏感度。对可能的疫情进行病原学监测，确定疫情性质并采取相应的控制措施。二、实践目标
1.掌握常见肠道传染病的流行病学特征与传染病学理论。
2.掌握辖区内常见各类肠道传染病疫情处置的法规、条例、部门文件等。
3.熟悉常见肠道传染病疫情处置流程，协调多部门合作采取防控措施。三、工作内容（一）霍乱病例与疫情监测
肠道门诊开诊前培训，分别针对临床工作人员与检验人员（检验人员培训见微生物检验）。培训内容：肠道门诊设置标准、发现霍乱病例的报告流程、霍乱病例的诊断标准、霍乱病例的采样要求、霍乱病例治疗与隔离方法、霍乱病例密切接触者的隔离要求等（详见案例）。（二）细菌性痢疾防控
细菌性痢疾防控主要针对部分职业人群的散发病例访视，例如餐饮服务、食品加工、水源相关从业人员、14岁以下儿童和托幼机构保健教育人员等。病例资料的获得主要依赖“中国疾病预防控制信息系统”，病例访视的内容包括核实诊断、填写流行病学调查表、指导消毒和健康教育等。部分病例还要根据最长潜伏期进行复访，复访内容包括疾病转归、防控措施落实情况及有无续发情况等。（三）其他感染性腹泻病疫情
其他感染性腹泻病疫情处置，当前主要以病毒性腹泻病疫情防控为主。病毒性腹泻病监测重点人群为托幼机构儿童与工作人员、集体单位工作人员等，监测依赖于制定相应的管理条例、监测症状与标准、工作制度等（详见案例）。
常见的病毒性腹泻病聚集性疫情的病原有诺如病毒和札如病毒，不常见但是也偶有发生的还有轮状病毒感染的聚集性疫情。（四）手足口病疫情防控
手足口病是由一组肠道病毒引起的急性传染病，其中以柯萨奇病毒A组16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV71）感染最常见，多发生于10岁以下的儿童和婴幼儿，以手、足、口腔等部位皮肤黏膜的皮疹、疱疹、溃疡为典型表现，少数患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑脊髓膜炎、脑炎等并发症，个别重症患者病情发展快，导致死亡。
手足口病监测重点为重症病例与聚集、暴发疫情。重症病例监测需要建立相应的诊断标准、报告制度、流行病学调查制度等。手足口病聚集、暴发疫情的早期识别与处置与其他感染性腹泻病疫情类似（详见情景再现）。（五）伤寒和副伤寒、急性出血性结膜炎的监测
伤寒和副伤寒、急性出血性结膜炎属于法定传染病，日常监测依赖于临床医院的诊断与报告、“中国疾病预防控制信息系统”数据的汇总与分析，其中急性出血性结膜炎需要在托幼机构、中小学校等集体单位、游泳池相关行业人员提高监测敏感性。四、工作流程图2-2 肠道传染病工作流程图五、情景再现案例一 ××小学一起人传人引起的诺如病毒急性胃肠炎暴发调查
诺如病毒是全球急性胃肠炎暴发疫情的主要致病原。诺如病毒感染发病的主要表现为腹泻和（或）呕吐，具有明显的季节性，常被称为“冬季呕吐病”，尤其是2014年冬季以来，诺如病毒暴发疫情大幅增加，显著高于历年水平。（一）疫情的发现与报告
12月8日16：00，××区疾控中心接××卫生服务中心保健科医生电话报告：该中心辖区××小学多名学生自12月6日起陆续出现呕吐症状。××区疾控中心要求社区流调队员立即前往学校调查核实。
12月9日，社区流调队员现场核实报告：该起疫情发病人数较多，涉及多个班级。根据某区聚集性呕吐/腹泻疫情分级处置原则，某区疾控中心流调队员立即前往学校，与社区流调队员一同开展调查处置工作。
问题1：接报时应注意收集哪些信息？
报告人、报告时间、事件大致信息（事件发生的时间、地点、发病人数、主要症状、学校联系人、联系方式等）、报告人的联系方式。
问题：接报后应开展哪些工作？
初步核实疫情：要求学校所在地社区流调队员尽快前往学校，现场核实疫情。
上报疫情信息：根据首问负责制，接报人员编辑接报疫情信息上报中心内部相关负责人员，由相关负责人员审核后报送上级相关部门（市疾控中心和区卫计委），并将疫情信息横转至教育部门。
对疫情的性质大致判断：考虑疫情发生季节，结合学生主要症状，冬季学校以呕吐为主要症状的聚集性疫情多由病毒性感染引起，因接报时××市正处于诺如病毒聚集性疫情高发期，初步怀疑该校有可能发生诺如病毒感染聚集性疫情。当疫情性质无法判断时，怀疑食源引起时，应要求报告单位将疫情信息同时报告食药监部门，同步开展调查工作。
问题：如何初步区分诺如病毒感染和食物中毒？见表2-1。表2-1 诺如病毒感染与食物中毒区别
问题：现场调查需要准备什么？1.人员组织（1）疾控专业人员：
考虑病毒性腹泻病原体引起聚集性疫情可能性大，××区疾控中心流病科专业人员准备前往调查。根据对疫情规模初步评估，派出2名调查人员前往现场调查。（2）社区流调队员：
至少1名了解学校基本情况及疫情相关信息的社区流调队员。2.物资准备（1）调查工具：
聚集性呕吐/腹泻疫情病例一览表及个案调查表。（2）采样用品：
便盒、病毒采样管、食品采样袋、病例标本采集登记一览表、环境标本采集登记一览表、医疗废物袋。（3）个人防护装备：
帽子、口罩、手套、白大衣。（4）其他：
笔、白纸、通信设备、工作证等。（二）现场流行病学调查1.疫情发生单位基本情况
该小学为公办小学。该校共有××个年级共××个班级，学生总数为850人，共有47名教职工，其中含1名专职校医。
该校无食堂，由××食堂负责送餐（仅午餐），供教职工和学生食用。学生和教职工饮用水为经直饮水机净化处理的市政水。学校公共区域卫生及消毒工作外包给保洁公司，由4名专职保洁员负责，班级内清洁和消毒工作由各班班主任负责。学校无校车，设有音乐、美术、科学、劳技等公共教室。2.发病情况
病例定义（疑似病例）：自12月2日起，××小学24h内出现排便≥3次且有性状改变（呈稀水样便），和（或）出现呕吐者。
本次发病学生分布在7个班级，截至12月9日17：00，共发现53名病例。发病班级的学生和教师共计278人，罹患率：19.1%。
53名病例96.2%有呕吐症状，18.9%有腹泻症状，64.2%的病例有恶心，详见表2-2。其中有12名病例前往医疗机构就诊，10例诊断为胃肠炎。表2-2 53名病例临床症状一览表
问题：初步调查时病例定义制定的关键点是什么？
调查初始阶段，制定的病例定义要有较高的敏感性，病例定义要简洁，具有可操作性，要能较为准确的描述疫情分布特征，需要注意的是病例定义不同于临床诊断标准，不可混为一谈。
问题：如何开展病例搜索？
病例搜索的目的是尽可能找到符合病例定义的所有病例，实际工作应采用回顾搜索和前瞻性监测报告相互结合的方式，利用多种信息来源例如医疗机构记录、病例访谈等，本例因发生在学校，查阅缺课记录、晨午检记录是进行病例搜索的重要途径。3.流行病学调查（1）首发病例：
患者，女，10岁，A班学生。该病例于12月6日11：50在班级中就餐时出现呕吐，呕吐物喷溅至前排两名同学头发和衣物，自行清理呕吐物，未消毒，随后离校，居家休息，未就诊，12月7日病例无呕吐等胃肠道症状，到校上课。据病例家长述，近期家庭成员无类似症状者，患者未接触过类似症状者，病例曾于12月4日下午购买食用汉堡。（2）初步调查病例分布
1）时间分布：
53名病例发病日期分布在12月6日-12月9日，其中12月6日2例，12月7日11例，12月8日32例，12月9日8例。见图2-3和图2-4。图2-3 病例时间分布图图2-4 发病时间图
2）班级分布：
发病学生分布在7个班级，其他班级学生及教职工未出现病例。
3）年龄、性别分布：
53名病例中男性24人，女性29人，年龄均数为10岁。
问题：首发病例或指示病例的调查重点是什么？
首发病例或指示病例应进行重点访谈，访谈内容包括基本信息、发病和就诊情况，重点要调查发病前的暴露史以及发病后的活动情况。
问题：初步调查的目的是什么？
初步调查目的在于核实诊断、确定疫情规模、提出病因假设、尽快采取控制措施，因此初步调查非常强调时效性，接报后要尽可能早到达疫情现场，开展调查工作。（3）采样及实验室检测情况
12月9日，采集7名病例及4名非病例肛拭子标本，共计11件标本送至××区疾控中心实验室进行诺如病毒检测。
12月9日17：00，实验室回报，7名病例及2名非病例肛拭子标本检测结果为诺如病毒GⅡ型阳性，其他2件非病例肛拭子标本诺如病毒检测结果为阴性。
问题：如何选择采集样本的类型？
采集样本前必须对疫情性质有基本的判断，要结合临床表现和流行调查情况对疫情初步定性。此例根据病例临床表现大致判断为消化道传染病，首选粪便标本，结合流行病学特征，判断病毒性腹泻引起聚集性疫情可能性较高，考虑短时间很难收集到足够数量粪便标本，为尽快定性，故退而求其次采集病例的肛拭子标本，使用病毒采样管保存送检。
问题：如何选择采样对象？
根据初步流行病学调查结果，应该尽量采集重点人群的标本，如首发病例、指示病例、发病的餐饮从业人员以及其他重点岗位的病例的标本。
问题：是否确定此次聚集性呕吐疫情为诺如病毒感染聚集性疫情？
根据《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2015版）》相关标准，此次聚集性呕吐疫情可以定性为诺如病毒感染暴发疫情。（三）事件现场处置
此次疫情定性为诺如病毒感染暴发疫情，相关处置措施可参考中国疾病预防控制中心印发的《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2015版）》。
1.病例管理 出现胃肠道症状的学生和教职工第一时间离校，居家隔离休息至胃肠道等症状消失3日后方可返校。严格落实晨午检制度、缺勤登记及原因追访制度，确保第一时间发现新发病例，及时采取控制措施。
2.环境消毒 要求学校做好全校特别是发病班级、公共卫生间、楼梯等重点区域消毒工作，确保消毒液配置浓度、消毒作用时间等达到相关要求，并做好消毒记录。
3.要求学校近期避免组织大型聚集性活动，避免使用公共教室。
4.食品安全管理 要求学校注意饮食安全，加强送餐人员管理。送餐人员出现腹泻、呕吐等胃肠不适症状的，必须暂时脱离工作岗位。
5.健康教育 要求学校对教职工开展诺如病毒等胃肠道传染病防治健康教育，进行防病知识和消毒技能培训。向家长发放《致家长的一封信》，要求家长配合学校开展病例隔离观察、减少在外就餐及家庭内消毒等工作。家长与学校配合教导学生注意个人卫生，餐前便后勤洗手，不吃生冷食品和未煮熟煮透的食物，不饮用生水或不洁净水。
6.要求学校加强疫情报告工作，一旦发现学生出现发热、腹泻、呕吐、皮疹等关联性聚集性症状，及时上报地段保健科。
问题：何时提出控制措施？
开始调查的同时，就应该采取控制措施，边调查边控制，根据调查的进展情况，随时调整控制措施。
问题：如果没有可供参考工作方案，应该如何提出控制措施？
应尽可能做到未雨绸缪，平时关注相关部门的疫情通报，特别是本地区和邻近地区高发疾病，做好储备，如果到达疫情现场根据初步调查情况无法定性，应该根据可能的传染源、传播途径和易感人群提出较为严格的控制措施，根据后续调查进展情况再随时进行调整。
问题：如何判定疫情终止？
一般主要从两方面进行考虑：一是传播危险因素得到有效控制，二是发病水平恢复至基线水平。本例考虑为一起人传人引起的诺如病毒感染引起的聚集性疫情，根据《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2015版）》，判定疫情终止的标准为最后一例病例隔离起72 h后未再发现新的诺如病毒感染病例。
问题：为什么要开展分析性研究？开展分析性研究有哪些前提条件？
开展分析性研究的目的为了验证病因假设，进一步查明暴发疫情传播途径及危险因素，可采用病例—对照或回顾性队列研究。开展分析性研究必须要有病因假设，同时还要充分的考虑调查对象的实际情况，例如以本起疫情为例，如果发生在托幼机构，就不适宜开展分析研究，因为病例年龄较小，收集的资料较为困难，且出现偏倚的可能性很高。（四）分析性研究
本次诺如病毒感染疫情为暴发疫情，各部门高度重视，××区疾控中心人员再次派出流调人员对此次疫情的病例数量、传播危险因素、卫生学情况进行了补充调查，对整个疫情进行了深入分析。1.制定完善病例定义
①疑似病例：自12月2日起，××小学部24h内出现排便≥3次且有性状改变（呈稀水样便），和（或）出现呕吐者。②临床诊断病例：满足疑似病例定义，且与实验室诊断病例有流行病学关联的病例。③实验室诊断病例：疑似病例中，粪便、肛拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性者。④无症状感染者：粪便或肛拭子标本经诺如病毒核酸检测阳性，但无临床症状/体征者。2.病例搜索
通过查阅晨午检和缺勤登记，访谈教职工和学生收集学生和教职工发病情况。12月3～18日期间与共发现87名符合病例定义者，包括11名确诊病例和76名疑似病例。其中学生罹患率为10.0%（86/859），教职工罹患率为2.0%（1/51）。
病例临床表现以呕吐为主（93.1%），50.6%有恶心症状，腹痛（37.9%）、发热（32.2%）、腹泻（19.5%）比例较低，详见表2-3。表2-3 87名病例临床症状一览表3.描述分布特征（1）首发病例调查：
首发病例在班级呕吐时恰好是班级午餐时间，首发病例的呕吐物污染了同桌的饭菜，同桌食用被污染的饭菜后发病。因为食用被污染饭菜这种暴露方式接触的病毒量大，导致其潜伏期短，成为该起疫情第二例病例，发病时间早于其他二代病例。首发病例呕吐物喷溅至前排两名同学头发和衣物，两名同学因此先后发病，成为第三和第四例病例。首发病例以及被首发病例呕吐物污染的前排同学在楼层卫生间清理呕吐物，导致公共卫生间被污染，使用该卫生间的其他3个班级随即开始出现病例，疫情随即进一步扩散。
首发病例发病前一天曾购买并食用某品牌汉堡，该汉堡原材料包括三文鱼，该暴露史符合诺如病毒感染高危暴露史。（2）病例发病时间分布：
流行曲线提示为人传人增殖模式。首发病例12月6日发病，发病高峰为12月8日，末例病例12月15日发病。见图2-5和图2-6。图2-5 87名病例发病时间分布图图2-6 病例发病时间推移图（3）病例楼层及班级分布：
首发病例所在楼层（4层）罹患率高于其他楼层，各楼层详细罹患率见表2-4。表2-4 各楼层罹患率
首发病例班级罹患率高于其他班级，与首发班级共用卫生间的班级罹患率高于其他班级，且首例病例出现时间早于其他班级，各班级详细罹患率及首例病例发病时间见图2-7。图2-7 87名病例班级分布图（4）病例年龄性别分布：
87名病例男性46名，女性41名，男性和女性罹患率无差异，年龄中位数为11岁。4.开展病例—对照研究验证暴露危险因素
在4个病例集中的班级随机抽取50名病例作为病例组，随机选择50名无任何临床症状者为对照组。采取自填问卷方式，收集病例组和对照组暴露于呕吐物、接触病例、使用学校卫生间和个人卫生情况，比较分析其与发病的关联性。
病例—对照研究结果显示暴露于呕吐物1米内（OR：8.4，95%CI：2.0～35.4），与病例密切接触（OR：3.2，95%CI：1.1～9.1），高频次（≥4次/天）使用学校公共卫生间（OR：3.7，95%CI：1.3～10.0），有吃手习惯（OR：3.8，95%CI：1.2～12.2）是此次暴发的危险因素。见表2-5。表2-5 暴发影响因素分析5.卫生学调查
病例发病后未及时隔离，呕吐物未及时规范处理；发病班级教室内人员密集，通风不畅；教室内消毒仅周末开展1次，学校消毒使用的消毒剂未标注生产日期，不能出示消毒产品卫生安全评价报告备案证明；保洁人员不清楚呕吐物的规范处理流程。学校曾于12月7日组织全校学生在校体检。
问题：卫生学调查的重点是什么？
卫生学调查是根据前期流行病学调查，获得具有一定指向性的危险因素后，进一步调查食品或水的污染源、污染环节，导致疫情传播的危险因素，进一步验证现场流行病学调查结果，为采取预防控制措施提供依据。
本次疫情怀疑为人传人引起，因此调查重点为：学校环境被病例粪便、呕吐物污染情况；教室、食堂、厕所等场所及周边环境通风和清洁卫生现况；洗手液或肥皂、洗手设施等配备及使用情况；近期是否有大型集体活动，病例在公共教室等场所的活动情况；污染场所清洁消毒情况（包括清洁消毒范围、频次，污染物处理方式，是否专人进行及其培训情况）等；病例的手卫生习惯；病例发病后隔离情况等。6.实验室检测
采集病例肛拭子/便标本，以及环境涂抹标本进行诺如病毒核酸RT-PCR检测。
病例肛拭子/便标本检出GⅡ.2诺如病毒阳性标本，阳性率为78.6%（11/14）。环境涂抹也检出阳性标本，阳性率为42.9%（3/7），阳性标本为卫生间洗手池水龙头、教室门把手和卫生间拖把清洗池池壁。（五）综合评价与小结
根据病例临床表现、流行病学调查情况，结合实验室检测结果，判定本次事件是一起人传人引起的GⅡ型诺如病毒感染引起的急性胃肠炎暴发。
本次事件调查，查明了暴发的原因和危险因素，采取了针对性的控制措施，调查发现的危险因素，对于进一步完善诺如病毒暴发疫情防控措施具有一定的意义，具体来说，包括以下几方面的内容：一是本次疫情中病例呕吐物均未规范处理，卫生部门需联合教育部门针对学校和托幼机构开展呕吐物处置技能进行多轮次、有针对性的培训；二是病例未及时严格隔离，病例隔离是传染病防控最关键的措施，目前诺如病毒感染散发病例管理最大的问题是无法进行明确诊断，基于疫情高发态势，需针对腹泻和呕吐症状进行管理，即中小学校和托幼机构凡是出现呕吐或腹泻症状者，不考虑临床诊断，均隔离休息至症状消失3d后；三是必须高度重视消毒液的选择、消毒剂的配比浓度，从而保证消毒工作落到实处，卫生监督部门应加强学校消毒工作监督管理；四是学生手卫生健康教育：目前学校对于六步洗手法培训力度较大，但由于多数学校洗手设施并非感应式或脚踏式，因此下一步手卫生健康教育中如何避免洗手后直接用清洁的手关水龙头需要高度重视。案例二 手足口病和疱疹性咽峡炎聚集性疫情的调查处置
手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是主要由肠道病毒71型（EVA71）、柯萨奇病毒A16型（CVA16）等肠道病毒感染而引起的一种儿童常见传染病，为我国丙类法定报告传染病之一，临床表现以发热和手、足、口腔、臀等部位出现皮疹或疱疹为主。肠道病毒感染亦可引起疱疹性咽峡炎（herpangina）。疱疹性咽峡炎主要临床表现为发热、咽痛、咽喉部疱疹和溃疡。由于引起疱疹性咽峡炎的病原体和手足口病相同，两者在临床症状及流行病学特征等方面具有一定的相似性。部分手足口病患者发病初期以疱疹性咽峡炎为首发症状，随后可在手掌、足底、臀部等部位出现红色皮疹，致使两种疾病在诊断上易出现混淆，给手足口病的疫情处置工作增加了难度。（一）事件的发现与报告
案例背景：1.手足口病/疱疹性咽峡炎聚集性疫情
一周内，同一托幼机构或学校等集体单位发生5例以上，但不足10例手足口病/疱疹性咽峡炎病例；或同一班级（或宿舍）发生2例及以上手足口病/疱疹性咽峡炎病例；或同一自然村/居委会发生3例及以上，但不足5例手足口病/疱疹性咽峡炎病例；或同一家庭发生2例及以上手足口病/疱疹性咽峡炎病例。2.手足口病/疱疹性咽峡炎暴发疫情
一周内，同一托幼机构或学校等集体单位发生10例及以上手足口病/疱疹性咽峡炎病例；或同一自然村/居委会发生5例及以上手足口病/疱疹性咽峡炎病例。
2017年11月29日9：00，C区疾控中心接S社区卫生服务中心电话报告，辖区××中学××班自28日期陆续出现5例手足口病例和7例疱疹性咽峡炎病例。11月30日疾控中心工作人员联合社区卫生服务中心流调人员前往现场针对学校疫情进行调查处理。（二）现场流行病学调查
流调人员前往医院进行调查，结果如下：1.基本情况
××小学共有37个教学班，1200名学生，教职工100名，其中食堂员工30人。发病班级位于学校教学楼一层，共有学生37名。校内卫生状况较好，每日晨检及校内各种卫生制度齐全、校内学生缺勤追访登记记录较详细，使用紫外线照射及健之素进行消毒，现场询问消毒方法掌握较好。每日班级内由学生负责打扫，公共区域由专门的保洁公司每周进行消毒。2.发病情况
截至11月30日上午10：00，该班共有6名学生诊断为手足口病，8名学生诊断为疱疹性咽峡炎。患者临床表现以发热，手、足、口腔疱疹为主（表2-6），无重症患者。目前患者均居家隔离治疗，病情平稳，部分患者已经痊愈。表2-6 14名手足口病/疱疹性咽峡炎病例主要临床表现（三）流行病学调查1.发病时间分布
见图2-8。图2-8 患者发病的时间分布图2.性别、年龄分布
14名患者中男孩10名、女孩4名；年龄中位数6岁。3.流行病学史
现场调查发现，首发病例窦某，11月22日发病，11月23日到校上课，24日请假，于26日在××医院确诊为手足口病。4.采样及检测情况
现场根据缺勤登记表和晨午检记录，除6名手足口病例和8名疱疹性咽峡炎病例外，另外搜索出2名疑似病例。
11月29日至11月30日，共采集6名手足口病例的1件肛拭子标本和5件咽拭子标本、8名疱疹性咽峡炎病例的4件咽拭子标本和3件肛拭子标本、2名疑似病例的肛拭子标本，送至××区疾控中心进行病毒类型检测。
11月31日，实验室反馈结果显示，6名手足口病例标本5件检测为Cox A6阳性，1件检测为其他肠道病毒核酸阳性（已除外EV71和Cox A16）；7件疱疹性咽峡炎病例和2件疑似病例的检测结果均为Cox A6阳性。（四）事件的现场处置
S社区卫生服务中心11月27日和28日先后两次前往××中学进行疫情防控督导。11月30日，疾控中心工作人员前往现场进行疫情指导，提出以下防控建议：
1.根据辖区疾病预防控制中心实验室反馈结果，6名手足口病例、8名疱疹性咽峡炎病例和2名疑似病例均按照手足口病进行防控管理，自发病之日起隔离14d后持复课证明方可复课。
2.该班自11月29日起进行停课十天，12月8日方可复课。
3.学校保健医每日对该班学生进行电话追访，要求登记在案，询问病情变化及治疗情况，了解有无续发病例及学生健康状况。
4.全校内做好消毒工作。对所有教室（尤其是发病班级）及走廊、卫生间、门把手、水龙头、物体表面进行彻底消毒，教室注意开窗通风。
5.在校内的宣传栏张贴手足口防病知识，要求保健医对各班老师进行手足口病知识培训。
6.近期避免组织集体活动。
7.及时进行防病宣传，培养学生洗手等良好卫生习惯。（五）后续进展
截至12月11日，该班已停班10日，停班期间，该班无新发病例报告，无重症和死亡病例，此起手足口病/疱疹性咽峡炎疫情结案。
问题：接报时应注意哪些问题？
接报记录的填写内容：报告人、报告时间、报告的主要内容（事件发生的时间、地点、大致情况、联系人、联系方式等）、报告人的联系方式
问题：现场流调时病例搜索的主要方法？
根据学校的晨午检记录和缺勤登记表，搜索可疑病例，流调时要重点关注有发热、口腔出疹等症状的疑似病例
问题：疱疹性咽峡炎参考手足口病管理的重要性？
引起疱疹性咽峡炎的病原体和手足口病相同，两者在临床症状及流行病学特征等方面具有一定的相似性。部分手足口病患者发病初期以疱疹性咽峡炎为首发症状，随后可在手掌、足底、臀部等部位出现红色皮疹，致使两种疾病在诊断上易出现混淆，给手足口病的疫情处置工作增加了难度。自2016年起，××区卫生和计划生育委员会和××市××区教育委员会联合发文，要求疱疹性咽峡炎病例严格按照手足口病防控要求隔离管理。
问题：病例隔离和停班的时间判断标准？
手足口和疱疹性咽峡炎病例的隔离期限是自发病之日起隔离14d。停班时间起始判断标准为最后一例病例脱离接触之日起，停班10d。（李 倩、齐 啸、付凌姣、张 越）第三节 呼吸道传染病防控
呼吸道传染病是指病原体从人体的鼻腔、咽喉、气管和支气管等呼吸道感染侵入而引起的有传染性的疾病，常见有流行性感冒、麻疹、水痘、肺结核等，而引起呼吸道传染病的病原体种类繁多，包括流感病毒（IFV）、呼吸道合胞病毒（RSV）、副流感病毒（PIV）、腺病毒（ADV）、冠状病毒（CoV）、人博卡病毒（hBoV）、鼻病毒（HRV）、人偏肺病毒（hMPV）等多种呼吸道病毒以及支原体、衣原体、肺炎链球菌、嗜肺军团菌等病原体。
当前监测的呼吸道传染病主要有流感、人感染禽流感、猩红热、其他呼吸道传染病（例如中东呼吸综合征、冠状病毒感染等）等，其中流感需要每年接种流感疫苗进行预防，而其他疾病目前尚未研制出有效的疫苗进行预防。一、工作职责
1.根据辖区的实际情况，制定重点呼吸道传染病（流感、猩红热、人感染高致病性禽流感、不明原因肺炎等）的监测方案。
2.在集体单位、中小学校、托幼园所开展呼吸道传染病聚集、暴发疫情监测，通过多部门协作、相关人员培训等方式提高疫情监测的敏感度。对可能的疫情进行病原学监测，确定疫情性质并采取相应的控制措施。
3.按照国家、本地区的工作要求，在部分医院全年开设发热门诊，收集本地区人群流感样病例[腋下体温≥38℃，伴有咽痛或咳嗽]数据；同时选择部分医院作为国家、本地区流感病原学监测哨点医院，全年开展流感病原学监测。二、实践目标
1.掌握常见呼吸道传染病的流行病学特点与传染病学知识，包括流感、人感染禽流感、猩红热、其他呼吸道传染病（例如中东呼吸综合征、冠状病毒感染等）等。
2.掌握哨点医院监测方案，了解流感样病例监测与流感疫情监测的联系。
3.掌握人感染禽流感、流感、猩红热等疫情性质的判断与处置要求，工作内容和步骤，撰写调查报告。
4.了解呼吸道传染病疫情风险评估的方法，收集现有数据和历史数据进行相应的分析。三、实践内容（一）流感样病例监测
目的：实时监测流感活动水平和流行趋势；追踪流感病毒变异，及时发现新亚型流感病毒，并做出预警；为全球及我国流感疫苗株的推荐及抗病毒药物的使用提供依据；为流感大流行的准备和应对提供技术支撑。1.监测对象
流感样病例，即发热（腋下体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一者。2.监测时间
所有国家级流感样病例监测哨点医院和流感监测网络实验室均全年开展流感样病例监测。3.监测诊室的设置（1）综合医院在所有内科门诊、内科急诊、发热门诊和（或）儿内科门诊、儿内科急诊开展流感样病例的监测。（2）儿童医院在所有儿内科门诊、儿内科急诊和（或）发热门诊开展流感样病例的监测。4.流感样病例的报告（1）哨点医院监测诊室的医务人员，按照流感样病例的定义，每天按科室登记各年龄组的流感样病例数和门急诊病例就诊总数，由哨点医院主管科室每日收集、汇总后，于每周一24时前将本院各监测诊室数据录入“中国流感监测信息系统”。（2）流感样病例数和门急诊病例就诊总数在每个监测科室的产生来源必须一致。5.流感样病例标本的采集和运送
每家哨点医院根据病人就诊情况采集流感样病例标本：南方省份每周10～40份，全年平均达到每周20份；北方省份4至9月每月20份，10月至次年3月每周平均20份。（1）采样对象：发病3d内的流感样病例。（2）流感样病例标本采集种类包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽拭子。标本采集后放入含3～4ml采样液的采样管中。（二）呼吸道传染病监测
利用《中国疾病预防控制信息系统》对本辖区的流感、猩红热、人感染禽流感等病例进行常规监测，定期汇总数据进行相应的风险评估。根据各自的聚集/暴发疫情的监测方案提高监测敏感度，及时进行疫情处置与分析。四、情景再现一起学校甲型H1N1流感暴发疫情的调查
2009年4月，一场突如其来的甲型H1N1流感席卷全球。5月1日
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]