手把手图解电子胎心监护(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:郭晓辉

出版社:人民卫生出版社

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手把手图解电子胎心监护

手把手图解电子胎心监护试读:

前言

电子胎心监护是一种无创的胎儿宫内安危评估手段,具有操作简便、价格低廉、可持续监护等特点,可以在一定程度上反映胎儿宫内安危,目前产科临床应用非常广泛。它能够协助产科医护人员及时发现胎儿缺血缺氧或酸中毒,但是,不规范的应用也会增加因“监护结果异常”而引发的剖宫产手术概率。合理应用电子胎心监护技术,规范判读监护图形,可以提高识别胎儿缺血缺氧或酸中毒的能力,减少因误读导致的剖宫产率上升。本书从电子胎心监护设备的操作、图形基本定义和解读标准、产前产时临床实例分析、风险规避等多个角度介绍临床应用方法和注意事项,同时结合国内外各大学术机构最新临床指南的建议,总结了编委多年的临床实践经验,以期为广大产科医护人员呈现一本简明、全面、实用的电子胎心监护技能学习资料,为指导临床决策提供理论和实践依据。

本书从电子胎心监护基础知识开始,由浅入深地讲述图形判读和监护结果的临床意义,同时结合典型病例分析,可以帮助产科医护人员轻松掌握这项临床技能。书中涵盖了大量生理产科和各类病理产科的临床病例,把临床处理思路、临床结局与电子胎心监护图形进行综合总结分析,为读者精细解读电子胎心监护图形的临床意义。书中还有大量临床病例图片,图谱式的排版可以让读者更为直观的理解胎心率图形的判读方法。

感谢为本书的出版付出巨大努力的各位编委,他们均具有丰富的临床经验,结合国内外最新文献和实践指南,在书中为电子胎心监护对临床决策的指导提供了良好的建议。本书出版之际,恳切希望广大读者在阅读过程中不吝赐教,欢迎发送邮件至邮箱renweifuer@pmph.com(2285902525@qq.com),或扫描封底二维码,关注“人卫妇产科学”,对我们的工作予以批评指正,以期再版修订时进一步完善,更好地为大家服务。郭晓辉2019年5月第一章 胎儿宫内安危的评估方法

胎儿宫内安危的评估即在胎儿出生前利用某一些手段了解胎儿在妊娠子宫内的发育情况,从而评估胎儿的宫内安危。随着人类社会的发展和科学的进步,很多胎儿监护方法应用于临床,为提高人类的生殖质量提供了技术保障。第一节 电子胎心监护

电子胎心监护始于20世纪70年代,得益于电子学、机械工程学、计算机技术的发展,并在互联网、云技术等医疗基础保障学发展的带动下,电子胎心监护仪形成规模化、小型化生产。网络化应用和数据分析存储技术使电子胎心监护仪的信号采集、处理、分析及仪器的智能调节、控制更加完善,并且使胎心率、宫缩曲线、孕妇生命体征监测等集成一体同步完成成为可能。远程控制、无线探头、胎心追踪、信息预警、无线传输和计算机辅助电子胎心率监护智能分析系统等多种技术的应用,使电子胎心监护仪得到了普及,并为孕妇和胎儿的安全提供了全方位的监护技术。目前,它被广泛用于产前及产程中胎儿监护,已成为监测胎儿宫内安全的重要手段,且在各级助产医疗机构中得到越来越广泛地应用,成为产科病房的常规配置。一、电子胎心监护仪基本构成

电子胎心监护仪的基本功能部分包括信息采集、信息处理和信息输出三部分,部分的仪器还包括信息的智能化处理和报告系统。

1.信息采集

来自于胎儿的信息采集、子宫的信息采集、胎动、胎儿心电及临床其他信息的采集。(1)胎心音:

两种采集方法,①麦克风“拾取器”:使用特制的麦克风固定在孕妇腹壁胎心音最响处,并直接将胎儿心跳的声音“拾取”至主机,经过放大、处理后播放声音并以曲线的方式在显示屏上显示,结构及原理简单,对胎儿没有任何影响,但容易受外界声音及子宫收缩的干扰;②超声多普勒监测:利用超声多普勒原理制作的电子胎心监护仪的探头(探头应用频率2兆赫),探测到胎心后固定探头,根据超声多普勒原理,探头将探测到的心脏活动信息传回主机转换为多普勒信号,经过处理后播放声音并以曲线的方式在显示屏上显示。(2)胎儿心电信号:

胎儿心电信号可通过以下方式获取:①腹部电极直接固定于孕妇的腹部;②胎儿头皮电极多在人工破膜或自然破膜后固定于胎儿头皮处,经胎儿头皮的电极可以清楚地记录胎儿心电信号,但可能损伤胎儿头皮,从而诱发感染。(3)子宫收缩:

将压力传感器直接紧贴孕妇腹壁固定,将子宫壁收缩的信息经压力传感器传回主机与胎心率曲线同步显示于显示屏上;也有使用宫腔内压力传感器,即所谓宫腔内监测。

2.信息处理

上述获取的信息处理由主机自动完成。它将各种方式检测来的胎心率、胎儿心电信号及宫缩信号通过特定的信息处理计数进行处理,经转化,除去干扰及伪信号,使显示出的胎心率及宫缩曲线清晰准确。另外,现代化的处理器可以同时完成多个通道的信息同时处理,智能化地进行比较分析,存储获取的信息,自动甄别危急信号并提供处理意见和联系医生;自动远程传输、接收处理结果。

3.信息输出

经主机处理过的结果也有多种输出方式,常用的方式是单幅(单机孕妇信息)或多幅(多机多孕妇信息)显示于显示屏上,显示的主要内容包括宫缩曲线、胎心率曲线及其数值等,也可以打印纸质报告单(走纸速度3cm/min)分析胎心监护图形(图1-1),并可实现发送远程医生工作站、远程医疗系统等。当下已实现单机独立应用并同时向中心监护系统实现有线/无线信息传输、共享的功能,增加了多孕妇的智能化管理及结果分析,提高了监护效率及水平。图1-1 电子胎心监护图形二、电子胎心监护技术

熟练的电子胎心监护技术是获得理想监护结果的保证,也是专业性的体现。丰富的临床经验和熟练的监护仪器操作技能及经验的积累可以为产科临床医生提供可靠的胎心率监护结果。

1.孕产妇的准备

对孕产妇的检查是进行胎儿监护的第一步。要达到检查目的,应注意以下几个方面。(1)检查前应向孕妇简单介绍电子胎心监护技术的目的和方法,检查时的操作要点和感觉,检查所需要的时间,以舒缓孕妇的紧张情绪,解除孕妇的思想压力,获取孕妇的理解和配合。在孕妇平静放松的状态下接受检查,必要的时候要求孕妇如厕后检查。(2)暴露孕妇的腹部,仔细观察腹部的外形,首先识别胎儿的大小和胎头的方向,然后进行四步触诊法检查以确定胎头的位置,明确胎背的位置,确定胎头是否已固定,并了解羊水是否过多或过少,同时感受子宫壁的收缩。必要时在超声检查后再进行电子胎心监护检查。良好的胎心信号在胎儿背部容易获得。(3)胎心多普勒听诊确定胎儿心音最响亮和最清晰的部位,从而确定胎心探头放置的位置。

2.胎心探头的固定(1)确定胎心的最佳检测位置,在胎心音听诊的最佳部位,一般位于胎背近头端处,放置探头可以满意地记录胎心率曲线。对胎背不清、胎背向后或产程中胎儿下降胎心位置变化者定位比较困难。因此,产时监护时应随产程的进展不断移动探头或采取手持探头的方式获取胎心率曲线。操作时可以根据胎心听诊最佳位置确定胎心最佳探测部位。多个部位均能听到胎心时应注意比较最佳听诊区,并结合腹部胎位检查确定探头放置位置。避免深压探头或用倾斜探头探测胎心,必要时可以借助于超声显像检查确定胎背和胎心位置。使用超声多普勒探头或麦克风可以获取清晰的胎心音,还可以获取理想的胎心率曲线;固定探头前应注意观察一定的时间,获取的胎心率曲线稳定、没有波动或波动较小时即可固定探头。(2)妥善固定探头:胎心率监护常规需要记录胎心率。探头(主要指多普勒探头)固定的好坏,直接影响着监护工作能否顺利进行。所谓妥善固定应包括:①腹带要有一定的宽度和弹性,腹带太窄探头易出现脱落,太宽则影响孕妇活动。一定的弹性可以使腹带松紧适度,既能保持探头的稳定,也可使孕妇不感到过于束缚。②腹带绕过已经确定的胎心部位固定好,并将涂有耦合剂的多普勒探头滑入腹带下方。首先,辨别声音是否最佳,曲线是否规整。如发现不良,可稍调整探头,进一步探明声音捕捉是否良好。如仍有偏差,再移动探头。③尝试胎心探头固定的位置有最大的适应范围。在进行无刺激试验时,尽力将探头固定在胎儿的背侧。若固定于胎体侧方,胎动时可能使胎心偏离探头的捕捉范围。同理,在产时监护时不宜将探头固定得太高,应稍低点,以备宫缩时胎儿下降后,探头仍可维持在较好的捕捉范围。

3.宫缩传感器(1)外宫缩传感器:

宫缩传感器应放置在孕妇腹部与宫壁直接接触的部位,在中晚期检査时以脐部周围较佳,如脐部左侧或右侧稍上方。母体脐部不平整处、子宫下段及胎儿腹侧均不宜放置宫缩传感器;探头放置位置过高时不能真实感应宫壁压力变化,曲线会显示混乱。当子宫收缩、宫底降低使宫缩传感器探头脱离子宫壁时记录的宫缩曲线是不准确的。

固定的腹带需要有一定的宽度和弹性。固定宫缩传感器处应当避开弹性段。捆缚腹带时要保持一定的压力,并注意调节仪器,显示压力回零复位,注意松紧适当。当腹带捆缚太紧时会使孕妇感到不适,过松则描不出宫缩压力变化。(2)内宫缩传感器:

破膜后将导管充满生理盐水后由宫颈插入15~20cm深处,外端接于仪器的压力传感器上。操作时要严格指征,严格规范,预防感染。三、电子胎心监护方法

根据不同的监测途径,可分为外监护和内监护法;根据不同的监测时间,可分为产前监护和产时监护。

1.外监护法

通过孕妇体表放置胎心音探头(胎心音拾取麦克风或超声多普勒探头)、腹部诱导电极及宫缩压力传导器获取胎心率及宫缩信息,达到监护的目的(图1-2)。图1-2 外监护法

2.内监护法

直接心电法是将电极经过宫颈置入,固定于胎儿头皮获取胎儿心率信息、心电信息,将压力传感器直接放置于宫腔内测量宫缩信息,达到监护的目的。

在临床实际工作中,可以根据实际情况使用外监护法或内监护法,或结合使用两种方法以期得到优质信号,使临床医师更方便监测孕妇,并能更好地分析电子胎心监护图形。

3.产前监护

在孕周26~32周以后至临产前的电子胎心监护是产前胎儿监护,其目的是了解胎儿宫内的生存状况及胎儿的应激反应,以评估胎儿的宫内情况。预测胎儿缺氧或测试胎儿抵御宫内缺氧的能力,其敏感性、准确性、特异性判断的金标准是胎儿出生后是否有新生儿窒息或是否有新生儿酸中毒。(1)无应激试验(non-stress test,NST)是最常用的产前胎心监护方法,指在无规律子宫收缩情况下来评价胎儿在子宫内的氧合状态、神经系统的反应性及胎儿心脏对胎儿活动的反应情况。具体实施方法是:孕妇在安静状态下取侧卧位或坐位,一般监测20分钟。因为胎儿有醒睡周期,NST有可能需要监测40分钟或更长的时间。有研究表明,声震刺激后胎儿出现眨眼、惊跳反射、胎动增加和胎心加速等一系列生理现象。声震刺激诱导的胎心率加速能更准确的预测胎儿的酸碱平衡状态,降低40%NST出现无反应型胎心监护图形,并能缩短NST的监测时间,与此同时不会影响发现胎儿酸中毒。(2)宫缩应激试验(contraction stress test,CST)在排除了妊娠晚期出血、多胎妊娠、先兆早产、头盆不称、孕妇严重并发症和瘢痕子宫等其他疾病后进行。在宫缩的应激下,子宫动脉血流减少,可促发胎儿一过性缺氧表现,对已处于亚缺氧状态的胎儿,在宫缩的刺激下逐渐加重将诱导出晚期减速。宫缩的刺激还可引起脐带受压,从而出现变异减速。当电子胎心监护反复出现NST无反应型,可疑胎儿宫内缺氧状态时,可以行CST进一步的评估胎儿的宫内状态。研究发现,对于孕周小于37周的孕妇,如果电子胎心监护出现NST的无反应型,运用CST进行评估是安全、有效的,不会增加胎儿的死亡及产科并发症。但是如果NST图形已经明确地提示胎儿缺氧如已出现正弦波时,就不宜进行CST,避免加重胎儿宫内缺氧情况,延误胎儿抢救的时间。方法是足够的宫缩定义至少3次/10分钟,每次持续至少40秒。如果孕妇的自发宫缩就满足以上条件,不需要诱导宫缩。如果不能满足以上条件,可通过刺激乳头或者静脉滴注缩宫素诱导宫缩。

4.产时监护

临产后的电子胎心监护为产时监护。产时的电子胎心监护的目的是评估胎儿在分娩过程中有无缺氧,并及时发现缺氧胎儿,以保证在发生损伤之前能够采取恰当的干预措施。预见胎儿低氧血症时,通过宫内复苏和及时有效的终止妊娠,胎儿可逆转缺氧症状,减轻胎儿酸中毒和细胞损伤,改善胎儿的预后。预防由缺氧和酸中毒引起的胎儿不良结局。其中,缺氧缺血性脑病为产时缺氧及酸中毒导致的神经系统的短期功能障碍。痉挛型或运动障碍型脑瘫为神经系统损伤的长期并发症。宫缩的时候子宫收缩过强和(或)脐带受压是产时引起胎儿缺氧的主要原因。其他罕见的产时并发症,比如机械性损伤、母体的因素、怀孕期间子宫增大的压迫、前置血管的破裂或母胎输血综合征也可能影响胎儿供氧。(1)间断电子胎心监护:

指南推荐对低危孕妇进行间断电子胎心监护,即间断进行电子胎心监护,并记录数据。(2)连续电子胎心监护:

即在孕妇的产时全程都进行电子胎心监护。当间断电子胎心监护发现异常或者存在高危因素,如产前的母体因素:妊娠高血压综合征、妊娠合并糖尿病、产前出血、心脏病、重度贫血、甲状腺功能亢进、血管疾病、肾脏疾病;产前胎儿因素:胎儿生长受限、早产、羊水过少、脐动脉多普勒血流波速异常、母儿血型不合、多胎妊娠、臀位;产时母体因素:产时阴道出血、宫内感染;分娩因素:剖宫产史、破膜时间过长、催产、引产、子宫张力过高;胎儿因素:胎心率听诊的异常,出现羊水粪染,过期妊娠时则需采用连续电子胎心监护。

产时的电子胎心监护主要记录和分析胎心率的基线、基线变异、加速、减速及宫缩等。具体内容在以下相关章节详细讲解。第二节 其他监护方法一、胎心率听诊

胎儿心脏听诊开始于19世纪早期,瑞士的外科医生Francois Mayor直接从孕妇的腹部听到了胎儿心脏跳动的声音。法国的巴黎医学院Laennec教授发明了木筒式胎心听诊器(图1-3)。自20世纪60年代起随着临床应用及电子技术的普及,现临床多采用方便携带准确率高的胎心多普勒听诊仪(图1-4)。

胎儿心脏的心率听诊及计数是产科临床最基本的胎心率监护技术。正常胎心音为双音。第一个和第二个声音非常接近,类似于时钟的“滴答”声,且快速并且规律。

在妊娠24周以前,胎心音主要在脐下的正中部或者偏左部、偏右部听到;怀孕24周后,胎心音的位置与胎儿在宫腔中的位置有关。无论胎儿的位置如何,胎心音总是在胎儿的背部听得最清楚。当使用胎心音进行胎儿监测时,应注意将其子宫杂音、孕妇腹主动脉的声音、胎动的声音等区分开来。图1-3 木筒式胎心听诊器图1-4 胎心多普勒听诊仪(一)听诊器听诊法

利用木筒式胎心听诊器、额式胎心听诊器(Delee-Hillis听诊器)或普通听诊器都可以听到胎儿心音。木筒式胎心听诊器及额式胎心听诊器均为专用胎儿心音听诊器,定位清晰、声音传递也清晰。普通听诊器比较普及,容易掌握,且有利于自我监护。听诊时首先明确胎头的位置,然后确定胎儿背部,于胎儿背部的孕妇腹壁处听诊最为清楚。当枕先露时,胎心音位于孕妇脐部的左下方或右下方;当臀先露时,胎心音在孕妇脐部的左上方或右上方;当肩先露时,胎心音在孕妇脐周部或者脐部的一侧听到的最为清楚。当孕妇超重、腹壁紧张或子宫敏感时,确定胎位有困难,胎方位可以通过胎心与胎头的相对位置来确定。(二)多普勒探测法

20世纪60年代起,人们就利用超声多普勒法探査胎儿心脏搏动声音。随着科学技术的不断发展和完善,各种多普勒听诊设备问世。现在已有多种小巧的多普勒听诊仪可供选择,操作非常简单,可以由医生监听胎儿心脏活动,也可以由孕妇自己监听;除了直接探查胎儿心脏外,也可以通过探测脐带血流显示胎儿心率,且自动计数显示每一瞬间的胎心率,同时利用多普勒听诊仪内的放大装置把胎心音放出来,非常有利于孕妇及其家人进行自我监护。

使用多普勒听诊最早在停经7~8周就可探测到胎心音,但通常认为在停经12周可以肯定地听到胎心音。早期妊娠的胎心音为单一的高调音,随妊娠月份的增加而出现有节律的双音。由于超声波的方向性比较强,监护时多需要在不同的部位耐心地探测。妊娠10周后可检测到由胎儿活动引起的不同长度的低调音。如果在不同的部位探测到两个心音且频率差异超过10次/min,则可能是双胎妊娠。二、胎动监护

胎动是胎儿在宫腔里的活动冲击到子宫壁的动作。妊娠18~20周时母体可感到明显的胎儿活动,胎儿在子宫内踢腿、伸手、冲击子宫壁。胎动是胎儿情况良好的表现。早在20世纪40年代,就认为胎动的有无与胎儿安全之间存在着直接的关系。孕妇妊娠16~20周开始能感觉到胎动,妊娠24~28周胎动比较明显,妊娠30~32周胎动开始越来越有规律和明显,可以计数出每天的胎动次数。孕36周后,由于子宫空间相对小、胎头已经入盆等因素,胎动次数比之前减少了20%~30%。胎儿的“生物钟”,即睡眠清醒周期成为重要的决定因素。胎儿一般早上活动最少,中午后逐渐增多,晚上18~22时胎动最活跃。但也有学者认为,在一天当中,胎动有两次活跃高峰,一次是在17~19时之间,一次是在23时到次日凌晨。(一)胎动的影响因素

孕妇的运动、姿势、情绪及强光、强声及触摸腹部等都可能导致胎动的变化。孕妇平卧时胎动比较多,坐位其次,站立位时最少。孕妇剧烈地运动,比如跑步,游泳时胎动出现暂时的减少,休息后就恢复。另外,如果孕妇的坐姿或者站姿使胎儿感到不舒服,胎动也会多一些。超声波、触摸腹部、强光及强声刺激等均可使胎动增加。镇静剂、麻醉剂、乙醇及尼古丁等都很易通过胎盘进入胎儿体内,从而抑制胎儿中枢神经系统,使胎动出现减少,停用后胎动一般可恢复。病理妊娠如子痫前期、胎盘功能减退、过期妊娠等,因胎儿宫内缺氧甚至窘迫出现胎动减少。此外,胎儿生长受限、妊娠期糖尿病、Rh溶血病、孕期羊水过多、胎儿畸形等均可出现胎动减少甚至消失。(二)常用的胎动自我计数方法

孕妇一般自18~20周起就能感受到胎儿在子宫内伸手、踢腿、冲击子宫壁的运动,孕29~38周为胎动最频繁的时期,接近足月时略为减少,所以建议孕妇自数胎动的开始孕周为28周。可采取任何体位,胎动的强弱和次数,个体差异很大,建议在每天一定的时间按孕妇本人感受到的胎动进行计数,发现并记录胎动的规律。胎动监测自提出以来,经过数十年的发展总结出不同的胎动计数方法,在世界范围内主要的方法包括以下两种。

1.Sadovsky类计数方法

计算固定时间内的胎动次数:孕妇每天分别在早上、中午、晚上各利用1小时的时间计量胎动次数,3次计数之和乘以4,得出12个小时的胎动数。研究者多推荐1小时的胎动数小于3次作为胎动减少的警戒值。

2.“数十法”

即要求孕妇每天进行一次胎动计数,记录10次胎动所需的时间,一般要求孕妇在胎动较频繁的时间段进行胎动的计数。“数十法”最初以12小时内少于10次胎动作为胎动异常的警戒值,但在之后应用临床发现12个小时的监测会给孕妇带来负担。每12小时胎动差异在4~1440次,一般集中在30~100次,故每一个孕妇都有自己胎儿的胎动频率,在胎动频繁时间段数到10次胎动的平均用时为21分钟,一般很少超过2个小时。因此,有学者对其进行改良,以2个小时少于10次作为异常警戒线。“数十法”是目前国外应用最为广泛的方法,孕妇的依从性较高。我国临床一直推荐的是Sadovsky类计数方法,在胎动的自我监测、方法及警戒值等方面一直采用原有标准。三、晚期妊娠胎儿及附属物超声检查(一)孕晚期妊娠胎儿的超声检查

晚期妊娠超声检查主要是用于评估胎儿生长发育及结构有无异常。晚期妊娠超声检查的主要目的是在早中期妊娠超声检查的基础上进一步评估胎儿的发育,及时评估胎儿发育状况。除了胎儿生长评估、胎儿体表及内脏结构发育的检查外,通过超声显像检查评估胎儿各器官的发育成熟状况、估计胎儿出生后的生存能力、了解胎儿在宫腔内的姿势和先露的部位。(二)孕晚期妊娠胎儿附属物的超声检查

1.羊水

羊水量的超声检测已广泛用于产前监护,一般认为羊水量的多少与围产儿结局相关。羊水指数(amniotic fluid index,AFI)和羊水最大暗区垂直深度(amniotic fluid volume,AFV)测定等方法已普遍应用于临床。由于AFI检测4个象限,它在一定程度上纠正了测量误差和主观因素,因此,对其检测精确性和敏感性优于其他方法,是比较理想的常规产前监测指标。在进行胎儿监护时,羊水指数是一个可靠指标。

2.胎盘

通过超声检查,可明确胎盘的位置、大小、形状及胎盘分级等。孕晚期胎盘位置异常,如前置胎盘对孕妇及胎儿的影响很大,前置胎盘越严重,阴道流血发生的时间越早,流血量就越多。反复多次的阴道流血可以引起孕妇贫血甚至休克,胎儿缺氧、窘迫甚至胎死宫内。妊娠晚期胎盘的分级已趋于成熟,高血压、子痫前期和慢性肾病等可使胎盘分级提前;妊娠期糖尿病、母儿血型不合等可使胎盘分级延后。妊娠晚期胎盘的超声检查对评估胎儿宫内安全起到了重要作用。

3.脐带

超声检查不能准确的测量脐带的长度,但对脐带的缠绕、脐带结构异常、脐带的血流、脐带的异常附着等都可以较准确的判断。

晚孕超声监护对临床处理和选择分娩时机、分娩方式等均有重要的意义。四、妊娠子宫及胎儿超声多普勒检查

妊娠期子宫的重要功能是孕育胚胎、胎儿,而超声多普勒检查是重要的产前监护方法,应用超声多普勒检查技术通过对整个妊娠过程中的胚胎、胎儿生长发育、解剖结构和血流动力学的动态观察,可以对妊娠子宫及胎儿生长发育状态做出全面评价,不仅可显示胚胎、胎儿形态结构,还可以显示胎儿宫内行为状态和血流动力学改变,及时可靠的评价整个妊娠过程中胚胎、胎儿的发育情况、生理状态以及胎儿-胎盘循环、胎盘-子宫循环状况等。五、胎儿生物物理评分

胎儿生物物理评分是20世纪80年代Manning等总结出的超声监测高危胎儿的方法,包括胎儿的胎动(FM)、胎儿呼吸运动(FBM)、无应激试验(NST)、胎儿肌张力(FT)、羊水量(AFV)一共5项,为Manning 5项评分法(表1-1),该评分满分为10分,8~10分为正常,6分为可疑,低于6分提示胎儿缺氧,4分以下异常。一旦出现了异常结果,有胎儿宫内感染、胎儿缺氧、胎儿宫内窘迫等风险。另外无论总分是多少,羊水过少即羊水最大暗区垂直深度小于2cm都要进行下一步评估。其后Vintzileos等将Manning评分法加以改良(表1-2),增加了胎盘分级(P),即Vintzileos 6项评分法,该评分满分为12分。表1-1 胎儿生物物理评分(Manning,1980年)注:次/min为每分钟心跳次数表1-2 胎儿生物物理指标评分标准(Vintzileos等,1983年)注:次/min为每分钟心跳次数六、胎儿Holter检查

胎儿Holter检查是一种新兴的采用腹部胎儿心电监测技术,使用胎儿Holter仪进行的胎儿监测方法。可通过无绳监测获得最多24小时的胎儿心率、母体心率、子宫肌电及孕妇活动情况。不仅能准确有效的监测胎儿宫内情况,还能避免母体心率的干扰。有研究表明,使用胎儿Holter检查可以监测到代表胎儿中枢神经系统及自主神经调解系统的相关指标,可以推断胎儿窘迫,并为临床诊断提供有效证据。七、脐动脉血流测定

脐带内有两条脐动脉和一条脐静脉,在哺乳动物胚胎发育过程中,两条脐动脉将胎儿体内代谢废物和代谢产生的二氧化碳和营养少的血液输入胎盘,转移至母体。脐静脉通过胎盘脐带将母体氧气及营养丰富的血液输回胎儿。胎儿脐血流检测(表1-3)是无创检测胎儿脐动脉血流动力学的方法。它反映了胎儿胎盘循环阻力的特征,使用超声多普勒连续地监测胎儿脐动脉血流,观察脐动脉血流收缩期最大的血流速度(S)与舒张期末期血流速度(D)的比(S/D),搏动指数(pulsatility index,PI)、阻力指数(resistance index,RI),能够直接地反映出血液循环中血管的阻力情况。脐血流的改变对于胎盘的功能有很好的体现作用。

在正常妊娠情况下,伴随着胎儿的发育,胎儿的心功能增强,心率略下降,且胎盘逐渐地增大,血管阻力逐渐地减小,脐动脉血流S/D比值逐渐地减小,近足月妊娠时S/D小于3。当胎儿宫内发育迟缓、胎儿胎盘循环不良,胎盘不增大,血管阻力不下降时,脐动脉血流S/D比值不下降。在临床上S/D不按规律下降,或反而升高,间接反映了胎儿的发育不良。

脐带的血管对于血液中的氧和二氧化碳等浓度的变化非常敏感,胎儿的呼吸动作有可能挤压脐带造成暂时的频率不稳定,所测量的数值也可出现暂时性偏高。脐带的血流还可受孕妇皮下脂肪厚、胎儿脐带位置深等影响,使图形不清晰从而影响脐血流数据的测量,出现S/D比值测量增高。脐动脉血流也可在脐带受压时出现阻力增加,S/D测量值增高,这种情况下S/D值是可变可逆的。部分脐血流S/D升高者,胎儿胎盘血流阻力増大,并非胎盘功能不全,孕妇及胎儿并未发现异常,也有可能与检测的技术细节及检测时胎动有关。如无其他高危因素可重复监测,这些情况下可以有良好的围产儿结局。

但当胎儿脐动脉舒张期血流消失甚至出现逆流时,围产期死亡率明显增高。妊娠中晚期出现脐动脉舒张期血流消失或反向,胎儿应严密监护并使用其他监护方法,如胎儿大脑中动脉及静脉导管多普勒等检测。当胎儿足月或者近足月建议终止妊娠。

作为一种无创检査技术,脐动脉血流多普勒监测已广泛应用于胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、胎儿贫血、胎儿窘迫等产前监护。研究分析脐动脉血流异常常见于妊娠期高血压疾病、抗甲状腺抗体阳性、抗磷脂综合征、胎儿畸形等。正常发育胎儿的脐动脉血流以舒张期的高速血流为特征,生长受限等胎儿的脐动脉舒张期血流速度出现减低,脐动脉血流的比值(S/D)增大。

S/D比值的增高程度与胎儿预后的关系相关:1级为S/D值<3.0,脐动脉血流值在正常水平;2级为S/D值>3.0,但<4.0,一般不会出现急性胎儿窘迫,应该及时治疗干预,预防病情的恶化;3级为S/D值>4.0,将致围产儿预后不良。

脐动脉阻力指标开始出现异常比胎心监护异常提前2周左右,是一种简便易行可重复的监测方法,但应重视其假阳性的发生,应注意测量部位,必要时重复监测,结合病史、高危因素及其他各项检查监测结果,制定合理的治疗方案及临床处理方法。表1-3 不同孕周脐动脉各阻力指标参考值八、胎儿大脑中动脉测定

应用彩色多普勒血流影像(color Doppler flow imaging,CDFI)技术显示胎儿大脑Willis环,测量胎儿大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)舒张末期流速(end diastolic velocity,EDV)、收缩期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、收缩期峰值流速/舒张末期流速(peak systolic velocity/end diastolic velociy,S/D)、搏动指数(pulsatility index,PI)、阻力指数( resistance index,RI)。胎儿大脑中动脉测定方法(表1-4)是一项无创性的技术,可用来了解产前胎儿的宫内情况,也已经在产科临床得到了较广泛的应用。以MCA-PI<1.4、MCA-RI<0.6、MCA-S/D值<4.0为血流异常,MCA-EDV采用大于平均值的2个标准差作为血流指标的异常,表明胎儿宫内缺氧,被用于预测胎儿窘迫,其特异度为96%,敏感度为93%。Kim等运用超声彩色多普勒诊断胎儿生长受限时,MCA-PI及MCA-RI诊断胎儿生长受限的准确率分别为67.7%和78.3%。胎儿宫内缺氧越严重,这种血液重新分配的代偿功能表现得越明显,因此,缺氧持续时间越长,越不利于胎儿生长发育,围产儿的预后也就越差。

近年来,通过胎儿大脑中动脉峰值流速(MCA-PSV)诊断贫血,目前国际上通用Mari等制定的胎儿MCA-PSV参考值作为判断的标准,MCA-PSV=1.0中位倍数(MOM)为正常妊娠平均值,>1.29MOM为轻度贫血,>1.5MOM为中度贫血,>1.55MOM为重度贫血。并已用于双胎输血综合征(TTTS)的诊断,若供血儿MCA-PSV≥1.5MOM,是确诊胎儿贫血的重要依据,受血儿往往MCA-PSV<1.0MOM,双胎之间的MCA-PSV转值差距越大,病情越严重。在地中海贫血的高发区,重型地贫的胎儿多见。MCAPSV值在地中海贫血胎儿也出现显著增高。MCA-PSV对胎儿红细胞同种异体免疫性贫血、地中海贫血B19病毒感染所致的胎儿贫血等的诊断均有很高价值,对于重度贫血的诊断几乎可作为金标准。肝内段脐静脉收缩期峰值血流速度(intrahepatic umbilical veinpeak velocity,LUV-Vmax)对于诊断胎儿贫血也有较高的敏感度达到83%,优于脾周长和肝长度。LUV-Vmax>1.27MOM预测胎儿重型地中海贫血的敏感度为63.33%,特异度为75.18%。九、静脉导管多普勒

静脉导管(ductus venosus,DV)作为胎儿体内三条动静脉交通支之一,连接脐静脉与下腔静脉,对胎儿生长发育发挥着至关重要的作用。静脉导管频谱由“两峰一谷”所构成,第一峰为心室收缩峰,即S峰;第二峰为心室舒张峰,即D峰;一谷为心房收缩谷,即A谷,亦称为a波。其中,S峰流速最高,A谷流速最低。静脉导管的S/D比值与胎儿的低氧血症密切相关。

当静脉导管频谱出现A谷的显著下降,甚至出现间歇性并逐渐发展为持续性的舒张末期血流消失或反转,多提示胎儿对缺氧已无法代偿,右心功能出现显著恶化,多条静脉血管的频谱出现异常时更是如此,应该立即处理,及时干预。十、脐动脉血气分析

由于组织中的实际氧浓度不能直接在临床上测量,胎儿组织缺氧只能通过代谢性酸中毒来评估。测定新生儿的脐带血或者娩出几分钟内新生儿血液的血气和乳酸情况,被认为是确定胎儿娩出前是否存在缺氧和酸中毒的目前唯一客观且可定量分析方法。关于脐动脉血气诊断新生儿窒息的标准值,国内外都做了许多研究。表1-4 不同孕周大脑中动脉各阻力指标参考值

国外多倾向于认为脐动脉血pH<7.0作为新生儿窒息不良预后最高危的因素。窒息缺氧的新生儿如需心肺复苏抢救,如脐动脉血pH<7.0,83.3%预后不良;若脐动脉血pH>7.0,10.8%预后不良,诊断新生儿窒息的特异度92%,敏感度86%,阳性预测值为89%。《尼尔逊儿科学》(原著第19版)将新生儿窒息最高危险因素改为脐动脉血pH<6.7,碱剩余>-25mmol/L。

我国多中心临床研究表明,新生儿窒息的脐动脉pH临床校正值正态分布的范围为7.0~7.2,碱剩余分布范围为-10~-18mmol/L,所以诊断新生儿窒息的血气指标可在上述的范围内灵活掌握。pH<7.15诊断新生儿窒息的特异度69.9%,敏感度96.1%;而pH<7.0诊断新生儿窒息的特异度99.9%,敏感度49.1%。碱剩余<-12mmol/L诊断新生儿窒息的特异度74.8%,敏感度91.4%,而碱剩余<-16mmol/L诊断新生儿窒息的特异度89.6%,敏感度54%。建议pH<7.0,碱剩余<-14~-16mmol/L作为诊断新生儿窒息的标准。

新生儿脐血血气分析使用新生儿脐血血气分析仪无创且相对简便,且可作为重要的法医学证据而越来越引起重视。所有怀疑胎儿缺氧和酸中毒和(或)低Apgar评分的新生儿都推荐进行新生儿脐血血气分析。十一、妊娠图

妊娠图( pregnogram)首先由日本学者Suzumura等提出,1977年Westin完善了妊娠图的标准,通过对孕妇体重、腹围、宫高等指标的观察来了解胎儿宫内生长发育情况。由于直观、醒目,便于与正常值比较,能够动态地显示整个妊娠期时上述指标的变化,及时发现胎儿在子宫内的发育异常。防止胎儿宫内生长受限,减少小于胎龄儿及畸形儿的出生,降低围产儿的病率及死亡率,是孕期人工监护的有效办法。

不同学者对妊娠图的设计和记录内容不尽相同,但主要包括腹围、子宫底高度、体重等参数,部分还包括了血压、胎心、胎位、头盆关系、水肿、尿蛋白检验等,可以提供小于胎龄儿、适于胎龄儿和大于胎龄儿的标准曲线,获得数据后做正态检验,确定警戒区域。(一)宫高增长曲线

在长期观察过程中,宫高增长曲线的变异最小。产前检查一般自妊娠的16周起,开始测量并记录子宫底高度。检查时孕妇取仰卧位下肢伸直,用无弹性塑料软尺紧贴于腹壁,自耻骨联合上缘中点到宫底处测量子宫前壁的长度,如果宫底往一侧偏时,则应沿胎儿的长轴测量。每次测量力求手法正确。妊娠16~36孕周,宫高每周增长0.8~1.0cm,平均0.88cm;妊娠36~40周每周增长0.4cm,妊娠41周后宫高不再增高,反而会出现下降,标准差稳定在2cm以内。如果在正常值范围内逐渐增长,多提示胎儿发育正常,84%~86%可娩出正常体重胎儿。在动态观察下,从妊娠16周至各孕周宫高值均低于下限值或者均高于上限值或者增长速度出现异常时,应该当心胎儿发育异常的可能。如果连续观察两次不在正常范围内,或间断观察三次不在正常范围内时应当排除胎儿异常。

1.宫高低值多见于以下情况(1)在妊娠的中期记录时宫底高度就出现连续的低值多提示胎儿因素引起的胎儿生长受限;如果增长的速度正常,常是遗传方面所致;如果不但出现宫高低值,而且增长缓慢甚至停滞的,则多见于胎儿畸形。妊娠晚期的宫高低值则多是外因性胎儿生长受限,要进一步的检查,以期筛查出可能的病因,及时干预治疗,促进胎儿的发育,越早开始治疗,效果越好。妊娠晚期出现宫高增长停滞,但仍旧在正常值范围内时,应当排除相对胎儿生长受限。相对胎儿生长受限多发生在妊娠32周后,多是因为胎盘功能不全或出现供血量的减少,不能及时满足胎儿发育需要的血氧,引起胎儿生长受限或停止生长。宫高不增,如处理不当,可以引发足月小样儿,严重时甚至引起胎儿的死亡。除此之外,横位、先露入盆、子宫畸形、羊水过少、过期妊娠等均可出现宫高低值。另外,当死胎时,组织浸软,羊水量减少,宫底也出现下降。(2)多数胎儿畸形可以引起羊水过多,但也有部分胎儿严重畸形可引起羊水过少,从而引起宫高低值。如严重的泌尿系统畸形、尿道梗阻等,由此引起的羊水过少表现在妊娠中期,多在妊娠26周后显现出来。

2.宫底高值多见于的几种情况(1)多胎妊娠通常在妊娠16~20周时宫高就大于正常的高值,但在整个妊娠期很少能保持持续地增长,多数在妊娠中期宫高生长速度正常,在妊娠末期宫高增长速度出现减慢,但一些合并羊水过多的孕妇宫高值妊娠末期也明显增加。(2)羊水过多的孕妇多在妊娠26周后宫高快速增高,妊娠34周后增长减慢或停止增高,与双胎妊娠宫高增长曲线有显著差异。(3)无脑儿、脑积水、脑积水合并脊柱裂、消化道梗阻等合并羊水过多时可以出现宫高高值,一般于妊娠中期宫高正常,妊娠26周后宫高明显增高,持续增长到结束妊娠。(4)臀位、巨大儿、骨盆狭窄、头盆不称、孕晚期胎头高浮、前置胎盘等都可出现宫高高值。(二)腹围增长曲线

妊娠16~42周平均腹围增长21cm,每周平均增长0.8cm。其中妊娠20~24周增长最快,可达每周增长1.6cm;妊娠24~36周为每周增长0.84cm;妊娠34周后增长明显减慢,为每周增长0.25cm。因为受孕前腹围的大小及体型的影响,所以腹围增长速度的变化更要引起重视。仅腹围测量不能作为胎儿发育的指标,需和宫高进行综合的分析,并且要排除双胎妊娠、巨大儿或胎儿生长受限等。(三)体重增长曲线

妊娠子宫内容物增加只占孕妇自身体重增加的25%,所以体重增加主要来自母体,体重增减并不是评估胎儿发育的良好指标,但可以作为观察孕妇自身水钠潴留程度及判定治疗效果的依据。正常妊娠16周以后,体重开始增加。妊娠16~24周增长较快,为每周0.59kg,妊娠25~40周增长缓慢,平均为每周0.41kg。正常妊娠期孕妇体重增加10.9~12.3kg。当整个孕期体重增加超过12.3kg时,围产儿死亡率会增加。母体的体重增长过快提示自身体液过度滞留,体重不增加应关注是否发生胎儿生长受限。体重增长曲线可有效地监测妊娠期高血压疾病、糖尿病、胎儿生长受限等高危妊娠。(四)其他

进行宫高、腹围、体重测量的同时,妊娠图也包括了一些其他指标,动态观察并详细记录、综合分析,将有助于及早发现高危妊娠。十二、磁共振

磁共振是近年来应用于产科的一种新的无创性成像法。它以其分辨力高、无放射性、多方位成像等优势,越来越受到临床医生的重视。它可以显示胎儿中枢神经的病变,发现胎儿胸部、心脏、腹部、盆部的先天性畸形,且对胎儿宫内生长受限的诊断优于超声。有报道发现磁共振能够精确显示胎盘植入的范围,胎盘植入的磁共振诊断明显优于超声诊断。

低氧是胎儿损伤和宫内死亡的主要原因。监护和评估胎儿的主要目的就是在胎儿损伤发生之前能够诊断胎儿宫内窘迫。使用磁共振波谱学能对大脑和大脑组织新陈代谢进行形态学评价。有实验显示,在产前诊断中使用磁共振可早期检测到宫内窘迫中胎儿损伤。它是诊断过程中一个有价值的补充检查,能够对胎儿的评估和治疗提供有用的信息。十三、其他监测

1.胎盘功能监测

通过胎盘功能检査可以了解胎儿宫内状况,常用的指标有孕妇尿雌三醇测定、雌三醇/肌酐比值、孕妇血清胎盘生乳素测定及阴道脱落细胞学检查等。

2.羊膜镜检査

应用羊膜镜检査观察羊水有无浑浊及色泽变化可以评价胎儿宫内安危。(李朝曦)参考文献

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2.Hoffman, Barbara L, Horsager, et al. Williams Obstetrics. 24 ed. USA: McGraw-hill Medical Publishing Division, 2014.

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4.Gerard H. Visser, Diogo Ayres-de-Campos. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Adjunctive technologies. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2015, 131(1): 25-29.

5.田宁,陈奕,范玲,等.胎儿Holter监测及胎心率量化参数在产程中的应用.中华围产医学杂志,2016,9:695-699.

6.邓学东.胎儿静脉导管监测的研究进展.中国产前诊断杂志(电子版),2014,6(03):16-20.

7.中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组.新生儿窒息诊断的专家共识.中华围产医学杂志,2016,1:3-6.

第二章 电子胎心监护的管理第一节 电子胎心监护观察内容一、宫缩

子宫收缩力简称宫缩,是临产的主要产力,贯穿于分娩的全过程。临产后的宫缩使宫颈管缩短直至消失、宫口扩张、胎先露下降及胎儿、胎盘娩出。临产后宫缩表现为阵痛(图2-1)。图2-1 宫缩

1.正常宫缩的特点(1)节律性:

正常宫缩是宫体肌不随意、有规律的阵发性收缩并伴有疼痛。宫缩的节律性是临产重要标志。每次宫缩从弱到强(进行期),维持一定时间(极期),一般持续约30秒,随后由强减弱(退行期),直至消失进入间歇期,一般需要5~6分钟,此时的子宫是放松的。当宫口开10cm(开全),间歇期仅1~2分钟,宫缩期持续时间可长达1分钟,宫缩反复出现,直到分娩过程全部结束为止(图2-2)。(2)对称性:

正常宫缩源于两侧宫角部,以微波形式向宫底中线集中,左右对称,再以2cm/s的速度向子宫的下段扩散,约需15s协调均匀地扩散至整个子宫(图2-3)。(3)极性:

宫缩以宫底部最强并且最持久,向下依次出现减弱。宫底部收缩力的强度基本等同于子宫下段的2倍。图2-2 临产后正常宫缩的节律性示意图图2-3 宫缩对称性示意图(4)缩复作用:

宫体部平滑肌为收缩段。宫缩时肌纤维收缩变宽,间歇期肌纤维不能恢复到原来的长度,经反复地收缩,肌纤维变得越来越短,使宫腔内容积越来越小,使胎先露部下降,宫颈管逐渐缩短直至消失。

2.宫缩对胎儿的影响

为了保证胎儿的顺利分娩,足够强的宫缩是必需的。但每一次的宫缩都有可能对胎儿胎盘循环造成不良影响,使子宫胎盘间的血流量减少,另外,可压迫胎儿的脐带,使产程中胎儿的血pH逐渐下降和氧分压逐渐减低。如果产程正常,在不良影响出现之前,胎儿就已经分娩,不会对新生儿造成不良的结局。但若产程过长、宫缩不协调或胎盘功能低下等,胎儿不能耐受宫缩,则会引起胎儿窘迫,甚至胎死宫内。

在子宫收缩前,血管没有压迫,母体血流可经过动脉进入绒毛间隙;当宫缩达到最高值时,血流被暂时阻断,物质交换就暂时停止了;宫缩以后,妊娠母体的血流阻断终止,这时胎儿的血氧再次得到供应(图2-4)。

健康的胎儿的氧分压的数值高,在宫缩时会有一定下降,但是正常的产程时不会下降到异常水平,因而不会引起胎心率异常的表现,多表现为胎心率增快,出现随宫缩发生的胎心加速;对胎盘功能减退的胎儿,如胎儿宫内生长受限的胎儿,胎儿的血氧分压值低,宫缩时的氧分压就会降至正常范围以下,多表现为胎心率减慢,出现在宫缩后期胎心率减少,即晚期减速。临床病例证明,当胎心监护图形出现持续的反复性晚期减速伴随变异缺乏时,多证明胎儿有缺氧或胎盘功能减退。二、胎心基线

胎心基线是指在没有胎心率加速、减速、显著变异(变异大于25次/min)的情况下观察10分钟,胎心率增快幅度在5次/min附近时,胎心率的平均值。基线必须是在任何10分钟之内至少持续有2分钟以上可辨识的胎心基线率片段,否则这段时间的胎心基线不能确认,该图形可以是不连续的。图2-4 宫缩对胎儿胎盘气体交换的影响(一)正常的胎心基线

原公认孕晚期正常的胎心基线范围为120~160次/min,目前比较公认的胎心基线正常值范围为110~160次/min(图2-5)。(二)胎儿心动过速

胎心基线超过160次/min,持续大于等于10分钟称为胎儿心动过速(图2-6),最常见的胎儿心动过速的原因是绒毛膜羊膜炎、母体发热。图2-5 胎心基线图2-6 胎儿心动过速

其他导致胎儿心动过速的原因还有胎儿心脏疾病如心律失常、胎儿贫血、母体甲状腺功能亢进性疾病或母亲使用了影响交感神经及副交感神经的药物如阿托品、肾上腺素等。(三)胎儿心动过缓

胎心基线低于110次/min,持续大于等于10分钟称为胎儿心动过缓(图2-7)。最常见的胎儿心动过缓可能是枕后位或枕横位头颅受压造成的,尤其在第二产程中比较常见,可能是正常现象。图2-7 胎儿心动过缓

其他导致胎儿心动过缓的原因还有胎儿的先天性心脏传导阻滞或胎儿心脏结构异常和严重母胎并发症,比如胎盘早剥、子宫破裂等。某些药物如β受体阻滞药,干扰了交感神经系统对胎心率的调节,可导致胎儿心动过缓。三、胎动

胎儿在母体内的活动称为胎动,是母体感受到的最早的胎儿活动,也是产科医生衡量并观察胎儿宫内是否良好的重要指标。对于电子胎心监护而言,伴随胎动所发生的胎心率加速是胎儿健康的表现。早在40年代,人们就认为胎动的有无与胎儿的安危有着直接的关系。后来有学者逐渐证明,胎动的情况与胎儿在子宫内血氧的供应有相关性,直接受胎盘功能的影响。当胎盘功能不良时,胎动会减少甚至消失。孕妇本身可以感受到胎动,可以通过腹壁触到、听到,可以被仪器捕获,并且在孕晚期也可以经腹壁看到。(一)正常胎动

一般来说,孕妇在妊娠16~20周时就可以感受到胎动。最初觉得胎动时间很短、很弱,容易与肠管蠕动混淆,随着妊娠孕周的增加,胎动逐渐增加。胎动具有一定的规律性,在妊娠的昼夜时期、妊娠的不同时期、胎儿不同生理状态下均有变化。到孕晚期胎儿的生理醒睡周期比较明显,胎动的昼夜周期性也较中孕期明显,所以晚孕期晚上行无刺激胎心监护较易呈有反应型,比较真实。据文献报道,孕妇正常情况下每小时的胎动3~5次,12小时胎动30~40次以上。也因个体差异,有的12个小时100次以上。随着孕周增加,胎动也增加,在孕29~32周达到高峰,孕38周以后胎儿先露部下降,胎动较前减少。当过期妊娠时胎动明显减少。孕妇的动作、姿势、情绪、强声、强光和抚摸腹部等刺激,都可导致胎动的变化。

胎儿的睡醒周期与新生儿的相似,通常是20~60分钟。在胎儿觉醒时,胎动多而强;睡眠期时胎动少且弱,甚至完全没有胎动。胎儿醒睡周期于胎心监护上有明显反应。如下图可见,同一孕妇监测:胎儿睡眠期心率波动很小,基线变异减少(图2-8A),而胎儿觉醒期可见胎心率加速,胎心基线变异明显(图2-8B)。

根据胎动振幅的大小及持续时间的长短,可将胎动分为四种类型。(1)翻滚运动:

整个躯干的运动。这种运动力量较强,每个动作持续的时间比较长,一般为3~30秒,可明确感觉到。(2)单纯运动:

多为某一肢体的运动,一般也可感觉到。(3)高频运动:

这是胎儿胸部或腹部的突然运动,类似于新生儿打嗝。(4)呼吸样运动:

是胎儿胸壁、膈肌类似于呼吸的运动。

一般来说,只有翻滚运动伴随着胎心率的加速,后两种胎动母体不易察觉。较大较多的胎动多伴有胎心率加速现象(图2-9),这是循环系统对胎动的反应,也有学者认为与中枢神经系统的状态有关。

胎心率加速的产生途径是,胎动刺激中枢神经系统,特别是经过延髓循环中枢,引起了胎心率加速。妊娠32~34周以后,加速的振幅明显增加,因为这个时期运动中枢-丘脑下部-延髓这条中枢神经内的联系逐渐发育完善起来。有临产研究认为,妊娠28周后胎动已有临床意义。图2-8A 胎儿睡眠期胎儿心率波动很小,基线变异减少图2-8B 胎儿觉醒期可见胎心率加速,胎心基线变异明显图2-9 胎动多伴有胎心率加速现象(二)异常胎动

1.胎动频繁

妊娠时孕妇在常规的胎动监护过程中如果发现胎儿活动出现明显得增多,称为胎动频繁(图2-10)。胎儿在频繁活动后停止胎动,多提示胎儿急性宫内缺氧而致胎儿窒息、死亡,多半是由脐带胎盘因素造成的,最常见的原因是脐带扭转、脐带受压、胎盘早剥。这些疾病可使胎儿血供不足或终止,从而致胎儿出现急性缺氧。若脐带受压因素缓解或解除,胎动可以恢复正常;反之胎儿血供出现持续的不足,胎动不能恢复正常或胎动停止,遂发生胎儿宫内死亡。图2-10 胎动频繁(图中黑点代表胎动)

2.胎动减少

如果12小时内胎动累计少于10次或1小时内胎动少于3次,或逐日下降超过50%,称为胎动减少(图2-11),表示胎儿有缺氧可能,应考虑胎儿宫内窘迫。胎儿从胎动消失至胎儿死亡,这一过程一般需要经过12小时至2天左右的时间,而多数在24小时左右。在过期妊娠、子痫前期、胎儿生长受限等高危妊娠时,在胎盘功能影响了胎心率以前即可引起胎动减少。但须排除药物如硫酸镁等解痉药、地西泮等镇静药造成的胎动减少及胎动暂时性消失。但胎儿过小、羊水过多、孕妇肥胖等可以影响孕妇感知觉而导致胎动计数的偏差,这种情况应予以排除。

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