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发布时间:2020-09-11 05:35:57

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作者:李世珍,李传岐,李宛亮

出版社:人民卫生出版社

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针灸临床辨证论治(第2版)

针灸临床辨证论治(第2版)试读:

版权页

图书在版编目(CIP)数据

针灸临床辨证论治/李世珍,李传岐,李宛亮著.—2版.—北京:人民卫生出版社,2017

ISBN 978-7-117-24545-6

Ⅰ.①针… Ⅱ.①李…②李…③李… Ⅲ.①针灸疗法-辨证论治 Ⅳ.①R245

中国版本图书馆CIP数据核字(2017)第110442号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康,购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台

版权所有,侵权必究!针灸临床辨证论治第2版

主  编:李世珍 李传岐 李宛亮

出版发行:人民卫生出版社有限公司       人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

邮  编:100021

E - mail:ipmph@pmph.com

制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2019年3月

版 本 号:V1.0

格  式:mobi

标准书号:ISBN 978-7-117-24545-6

策划编辑:李剑光

责任编辑:李剑光打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ @ pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。

内容提要

本书是一部具有中医辨证论治特点的针灸临床证治和医案专著。内容丰富,论理确切,临床实用,为针灸临床医生所难得的必修书。对于教学和科研亦具有一定的参考价值。

全书分总论、各论和其他三大部分,共51篇,38个病(证),460余则医案。总论中有5篇,即辨证论治是祖国医学的精髓、针灸临证治要、证候群是辨证论治的依据、针灸组方选穴和医案等。各论分3部分(38篇),有内科病证治及案例、妇儿科病证治及案例、五官外科病证治及案例。其他分4部分(8篇),即误治辨析案例(分四诊不详、辨证有误和治则有悖,选穴不当)、其他病案例、肢体疼痛症案例和外伤性疾病案例。

本书(临床实践)为《常用腧穴临床发挥》(基础知识)的姊妹篇,通过本书的出版,可使读者将《常用腧穴临床发挥》中腧穴功能的研究,融会贯通,更好地运用于临床。

再版前言

由20世纪40年代《针药汇通》一书初稿的形成,到1985年《常用腧穴临床发挥》(以下简称《常》)、1995年《针灸临床辨证论治》(以下简称《针》)及2006年《祖传针灸常用处方》(以下简称《祖》)的相继出版,从而形成了一套完整的“李氏针灸”临床辨证论治理论体系,自成一家之学说。之所以能够称得上体系、学说,借此再版之机,有必要加以阐明。李氏针灸的主体理论是以脏腑学说来指导临床腧穴功能研究、针灸配穴组方运用和整体治疗辨证论治。

一、以脏腑学说理论为指导,开创腧穴功能研究之先河

腧穴是针灸的基础,传统的针灸中无腧穴功能,只有腧穴的作用,即某穴治某病,某病选某穴,对腧穴的认识也只是建立在经络学说和特定穴意义上的,而李氏针灸是建立在脏腑学说基础上,对腧穴功能、穴若药效进行临床研究。例如三阴交,为妇科病证的常用穴、血证要穴,用补法具有补血养血之功效,凡需使用补血养血法则的都可选用;用泻法活血化瘀,具有(类似)桃仁、红花、当归、川芎等药物的功效。再如合谷穴,用补法有补气的作用,凡气虚诸证都可选用,具有补气固脱,益气固表、止汗、摄血等功效;用泻法具有发汗解表、清阳明气分之邪热等功效,等等。

腧穴功能研究,作为基础理论的研究,是对腧穴的一个新的认识,它不仅拓宽了腧穴主治范围,规范了腧穴运用的法则,临床运用有的放矢,不受某病选某穴,某穴治某病所局限,同时也对针灸医学的发展奠定了理论基础,其研究成果主要体现在《常》一书中。

二、以脏腑学说理论为指导,进行针灸处方配伍运用之研究

到目前为止,针灸处方学仍是一个空白。从《内》《难》到《甲乙经》,再到《针灸大成》,乃至各种针灸歌赋中所谓的针灸选穴配方,仅仅是建立在经络学说和特定穴意义上的,单一的对病(症),即某某穴配伍治疗某某病,某某病选某某穴,这些并不能称之为真正意义上的处方或处方学(包括近年出版的某些针灸处方配伍的书籍在内)。传统针灸因其无脏腑学说为指导、腧穴功能为依据,所以只能是对病对症的处方,即一症一方。而李氏针灸处方是以脏腑学说为指导,腧穴功能为基础,补泻手法为手段,通过临床对针灸组方配伍加减运用进行研究而形成的。例如:补合谷、三阴交补益气血,具有八珍汤的功效,凡属气血双亏八珍汤证候者都可选用。再如:补合谷、足三里补中益气,升阳举陷(补中益气汤之功效),凡中气不足、气虚下陷之病证,如脱肛、胃下垂、久泻久痢、带下、脱证等都可加减用之。再如:针取足三里、阴陵泉,施用先少泻后多补之法,健脾益气渗湿,凡属脾虚湿盛之参苓白术散证者如泄泻、水肿、带下等,都可选用之。

针灸处方学作为一门学科,既要有方规又要有法度。以法组方,方证相对,方穴固定,依证选方。其腧穴功能、配伍后的功效主治与病机、证型必须相一致。作为针灸处方学的代表作主要体现在《祖》一书中。该书将为针灸处方学科的建立奠定坚实的基础,也将为针灸医学的发展起到巨大的推动作用。

三、以脏腑学说指导针灸临床辨证论治,补充和完善了针灸指导理论之不足

脏腑学说在针灸医学中一直未占主导地位,传统的针灸理论体系主要是建立在经络学说的基础上,其治疗也是以“经络学说为指导,循经取穴为主”(六版高校教材语),而“李氏针灸”理论体系除经络学说外,更重要的是建立在脏腑学说的基础上,其治疗是以脏腑学说为指导,整体治疗,辨证论治。辨证是中医的精髓,传统针灸辨的是“经”,李氏针灸辨的是“证”;传统针灸注重“病”的治疗,李氏针灸注重“证”的论治。正是由于以脏腑学说作为理论指导,临床上才能对腧穴功能研究落在实处,才能使腧穴配伍处方学研究有了根基。其学术思想体现在《针》一书中。

辨证论治是中医的精髓,实践出真知。“李氏针灸”是由几代人的临床实践逐渐上升到理论,又从理论来指导临床实践,再实践再理论。故而能形成一套完整的理、法、方、穴临床辨证论治理论体系,自成一家之学说。南京中医药大学针灸学院院长王玲玲教授曾将《针》与《常》二书一起做了书评。认为该二书开启了真正意义上的辨证论治整体治疗新篇章。对推动针灸医学理论发展将起到里程碑式的作用。

此次修订将本着以实用为原则,其大的格局不变,仅从以下几个方面进行补充和调整。一是对书中部分文理内容进行规范和简练,使其更加清晰、通畅;二是对个别病证证型的组方配穴进行了修整,使之更加切合临床实用。例如:胃痛篇中脾胃虚弱型的“或补胃俞、足三里、中脘”改为“或补胃俞、足三里,艾灸中脘”,避免了中脘穴用补法导致中满的问题。其因是胃虚多夹实,纯虚证中脘穴方可用补法。该组方本身无误,多为读者误判证型,或用补过早。其详细解述可参见《常》一书再版的中脘穴篇。三是融入了近些年来的科研成果。例如在失眠病中,强调了风池穴的作用。“脑为元神之府”,针泻风池具有清脑安眠的功效。故把风池作为首选配穴,配取在各个证型中佐以清脑安眠(风池穴的研究成果可参见再版的《常》一书的风池穴篇)。四是删去了一些稍显重复的案例,增添了一些更具有临床价值的案例。

三部著作的再版已使“李氏针灸”融入到了中医学的大海之中。中国的中医发展迎来了黄金期,让我们为推进中医针灸医学事业的发展共同努力吧。李传岐2017年6月11日于宛

1版前言

仲师曰:“夫天布五行,以运万类;人禀五常,以有五脏。经络府俞,阴阳会通;玄冥幽微,变化难极。自非才高识妙,岂能探其理致哉!”盖上古圣人,上穷天纪,下极地理,远取诸物,近取诸身,探赜显幽,洞察玄微,乃著《灵枢》《素问》,所以立法布道,代代相传,名医辈出,故越人有入虢之诊,仲景有五石之治,使后学之人终生慨叹而不及也。

古圣已逝,杳如云烟。然大道犹存,经论未湮,医者若能会悟其间,变化其术,自可图为上工。《礼记》云:“医不三世,不服其药。”又云三折肱乃为良医。概言医道至微,非圣贤不能洞察玄冥。故需精究方术,勤求古训,博采众长,借鉴前贤医案载录,考其深意,详其得失,方可启悟智慧,臻于至善。

李氏一门,五代为医。高祖李英,清末举子,京试未第,遂厌弃仕途,乃本“良医功同良相”之意,改习医学,悬壶乡里,以善针灸著名于豫宛。曾祖李华卿,师承父志,潜心医道。至祖父李心田,集父祖两代之经验,凡临证五十余载之实践,尽毕生精力,著成《针药汇通》一书,以针代药,以穴代方,开创家学腧穴功能研究之先河。至李公世珍,师承父业,早年毕业于中南针灸师资班,行医执教五十载,精勤不倦,探针药相通之妙用;慎证勘案,究方药腧穴互代之源渊,撰成《常用腧穴临床发挥》一书(自1985年由人民卫生出版社出版,至今已先后印刷4次,另台湾印刷1次,日本译印在即,国内杂志刊物引征摘文枚不胜举,国内外求教之学者络绎不绝)。该书理承《内》《难》,法遵《伤寒》,变化运用,别出心裁。穴若药效,以针(灸)代药。若能明乎其理,遵乎其法,执此一书,则临证不惑。

继《常用腧穴临床发挥》一书之后,李老即着手撰著《针灸临床辨证论7治》一书。吾等徒子小辈,从父行医凡二十余载,独聆严训,躬身实践,学有小成。此次编撰在李老亲自主持下,整其笔记,理其案宗,从集存近万份典型病例中摘取部分案例,分门别类,再次整理,按病归纲,依证归目,从中理出证型治法、处方用穴、配伍加减之规律,整理成文,编撰成书,历时十余载,终于付梓与读者见面。

是书原以医案形式构思编撰。在撰写过程中,思其每个病单纯地列举几个典型病例(医案),而没有病证证治(指家传证治规范),读者无法相互对照,知常达变,无法辨别一般病证的证治规律和典型病例的证治变通。为此增添了〔辨证施治〕一项。故每个病证都以〔辨证施治〕和〔病案举例〕为重点。以期使读者既能于〔辨证施治〕中领略李老对每个病证分型施治的经验及其证候典型、主证突出、鉴别分明、论治规律、静中有序,多择其常示人以规矩,予人以纲领的特点,又能于〔病案举例〕中窥测到多数案例是书不尽言,言不尽意,病不尽型,型不尽证,虚实疑似,辨证难确,动中论治,变化有法,补泻有度,配穴严谨,稍有疏忽,误治将至的案例。使读者通过阅读,以臻相辅相成,相互印证,提高处理复杂病证的能力。并可使读者将《常用腧穴临床发挥》一书中的腧穴功能、穴若药效,与此书融会贯通,更好地应用于临床。

针灸之学,理承《内》《难》,辨证论治,法出《伤寒》。而历代大医,无不深通经络之学,熟谙针灸之治,故有“业医不明经络,开口动手便错”之说。由知针灸绝非经络病证所独用。然知论及脏象学说、脏腑辨证,但未能真正指导针灸临床实践,特别是内科杂病多是对症治疗,即使辨证取穴,亦多是对腧穴功能狭义的认识和应用。李老正是有鉴于此,为弘扬针灸之学,集数代人之经验,于临床五十载之实践,以脏腑经络学说为基础,脏腑经络的气化作用为指导,对腧穴功能、穴若药效,腧穴配伍法则、功效主治及其与中药汤方的关系等进行全面探讨,并与脏腑经络的生理、病理,临床证型、辨证治则等紧密地联系起来,整体治疗辨证取穴,进行系统地总结,从而形成了一套完整的脏腑经络辨证论治的理论实践体系。为阐扬针灸辨证论治学术思想自辟一径。想先贤立一法必有一法之用,设一技,必有一技之长。若使良技湮失,圣意不达,岂非轻忽先贤化育之德,无视百姓灾病之苦,罪莫大焉。此李老所以苦心著说之根由也。

李老临证,选穴配方,辨证施治,用针独到,精气所加,或随手而瘥,或数诊而愈,每每效如桴鼓。若黄连阿胶汤证,心肾不交,水火失济,仲景以滋阴清热,交通心肾为治,李老深得师意,以穴代方,针泻神门而补复溜,以取方药之效,故临证无论失眠、健忘、心悸、眩晕,凡属黄连阿胶汤证者,皆依此法。又如真武汤证,李老以针补关元、太溪,泻阴陵泉为治,以达温阳化气之用,每每奇效。它如合谷以补气,三阴交以养血等皆非一证一病之所用。由此,李老治学精神可窥一斑。

柯韵伯《伤寒论注》自序云: “常谓胸中有万卷书,笔底无半点尘者,始可著书。”李老治学,力诫浮华,偿谓宁可辞色稍逊,不可华而失真。医学乃性命所关,重于千金,可不慎乎。故是书在编撰过程中,力求作到腧穴功能未吃透者不用,证治功效未确验者不述,典型案例未随访者不录,配用药物之医案不选。一些疑难费解而又有参考价值需提出探讨者,则另列别录。为保持病案的原始性、真实性,书写不逐辞令,以存其原貌。“师者,所以传道、授业、解惑也。”所著精辟,后学易明,则道传、业授、惑解,其德大也哉。若唯逐名利,漫言无稽,出入失真,造功饰过,则非唯不仁,实近无耻。李老虽名高而不自满,多年来,为弄清疑难病证的证型辨治,常约诸医以会诊;为确得现代医学的诊断与知识,常请专科专家以师之;为检验查找客观指标,常解囊代人以付金;为观察疗效,求得一案之真,每每多次追访,特殊案例可访10年、20年之久,此举实非常人所能。如李某,男,48岁,1973年初诊。诊为心气不足,肾精亏虚(西医确诊为冠心病),经李老针治7次而愈。1975、1980、1982十年3次追访,均告知未发(详案见本书118页)。又如徐某,男,28岁,1974年3月初诊。患多饮多尿已两年余,尤以疲劳为甚,诊为肾阴不足,固摄无权。以滋阴、益肾、固摄为治,针补肾俞、膀胱俞、复溜,隔日一治,五诊痊愈。患者当年5月出差月余而未发。1976年元月追访告知其病如失(详案见本书119页)。凡此案例,枚不胜举。李老不辞跋踄之苦,数十年默默耕耘,积累了大量原始资料(就是在国外诊治的典型案例亦要设法带回),为后学和研究者保存了真实的临床依据。至此提出《针灸临床辨证论治》系统的学术思想。其功不磨,其德可碑。

辨证论治是祖国医学的精髓,《针灸临床辨证论治》则完全是建立在这一基础上的。所谓有是证用是方,证随病转,法依证更,方随法立,穴依方定,证变法变方亦变,证不变法不变方亦不变。以辨证取穴整体治疗为主,患野取穴、循经取穴为辅,同病异治,异病同治,表里虚实,务求其本。以腧穴功能为基础,方穴配伍整体作用为主导,放眼开阔,不受某穴治某病,某病取某穴所局限。至于升降补泻,强弱速迟,则因人因证而异。而手法奥妙,自有良庸之别;认穴精微,诚分上下之属。然则医者若有凛然正气,无旁顾之心,得失之念,“澄神内视”则精随气生,行于指端,随针运行达于病所,其疾当愈亦速,当剧亦缓。此一节后学者自当细心体会,实不能尽言也。

洋洋数万言,昭昭百千篇。是书虽是五世家传针灸实践经验之结晶,然毕竟为一家之说,且有不少病证和理论尚需再实践,再认识,再验证。特别是撰著成书,文不达意,悖误之处,在所难免。恳请同道惠言赐教,以便今后修改提高。李传岐 李宛亮1994年春于河南南阳 张仲景国医大学

说明

一、此书所用的补泻法,是明代陈会《神应经》中的捻转补泻法。其捻转补泻时间的长短、角度的大小、频率的快慢,根据具体病情和病人耐受程度而定。一般来说,泻法是:刺入欲刺的深度,出现针感后进行捻泻,每隔5~10分钟捻泻1次,每次捻泻半分至3分钟(患病局部取穴捻泻时间较短),捻泻2~3次留针15~30分钟拔针;患野取穴局部疗法,有时泻法与强刺激配合。补法是:刺入欲刺的深度,出现针感后进行持续地捻补3~5分钟,甚至10分钟(严重虚亏或虚脱患者捻补时间较长)即拔针。有时补法与弱刺激配合。

二、书中的“烧山火”和“透天凉”手法,不像明代徐凤在《针灸大全·金针赋》中叙述的操作手法那样复杂。本书的烧山火手法是:刺入欲刺的深度,出现针感后,刺手拇、食二指向补的方向捻转后即紧捏针柄(使局部肌肉紧涩,以免刺深),向下适度地按压,使之逐渐产生热感;透天凉手法是:刺入欲刺的深度,出现针感后,刺手拇、食二指向泻的方向捻转后即紧捏针柄(使局部肌肉紧涩,以免将针拔出),向上适度地提针,使之逐渐产生凉感。这种操作方法比较简单,易于掌握。

三、书中“用补法配烧山火”,是用捻转补泻法中的补法,捻补后再配烧山火手法,可收温补作用;“用泻法配透天凉”,是用捻转补泻法中的泻法,捻泻后再配透天凉手法,可收清散热邪的作用。

四、书中所取治的腧穴,病患处取穴和循经近刺多用的是单侧腧穴,均写明了左侧或右侧,而循经取穴和辨证取穴均是取用双侧腧穴,为节省文字而未写“双”字。

五、书中“泻灸”某某腧穴,“补灸”某某腧穴。其方法是:用针上艾条灸或艾炷灸,一般艾灸10~30分钟,在艾灸期间配用泻法或补法。

六、书中所云腧穴配伍所相当的药效,是指所相当和类似该汤方总的功效。而不是各个单味药的组合。

七、大部分医案中的按语,对所用腧穴的根据、用途和该穴在该方中所起的作用以及腧穴配伍相当某个汤方功效的源渊等,叙述得比较简单,有的甚或未提及。意在减少累赘,并有《常用腧穴临床发挥》一书论之甚详,因而为之。

八、所用针具,新中国成立前使用的是自制25号、24号毫针;新中国成立后一般使用的是在市场购买的26号毫针,针刺肩、膝、髋关节和肌肉丰厚之处配用艾条或艾炷针上灸者,多用的是24号毫针。

总论

一、辨证论治是祖国医学的精髓

祖国医学的辨证论治,早在《素问·疏五过论》篇里就强调在采集病史和诊断治疗上的全面性,明确指出:“凡欲诊病者,必问饮食居处,暴乐暴苦,始乐后苦……必问贵贱,封君败伤,及欲侯王。故贵脱势……始富后贫……必知终始……当合男女。离绝菀结,忧恐喜怒……”强调治疗要“必知天地阴阳,四时经纪,五藏六府,雌雄表里,刺灸砭石,毒药所主,从容人事……审于分部,知病本始”。明·方孝孺更进一步指出:“天下之疾,万变无穷,而风气古今之殊,资禀厚薄之异,服食之品,劳逸之差,静躁之变,奉养,嗜好,居处,习业,所遭之时,所遇之变,人人相悬也。苟非深思博考以周知其故,而欲按既试之法,铢比而较之,此奚用乡射之仪于临敌制度之顷哉,其取败必矣。”(《原医》)说明了在古人的实践经验基础上所逐渐形成的对疾病认识上的整体观,并成为中医学理论的指导思想。“辨证论治”之所以是祖国医学的精髓,是因为它建立在中医学基本理论体系的基础上。整体观是中医学的理论思想基础,脏象、经络、病因、气血津液、卫气营血等学说,是中医学的理论基础,贯穿到中医学辨证论治的各个方面。辨证论治始终贯穿着“治病必求于本”和“必伏其所主,而先其所因”(《素问·至真要大论》)。强调因人、因地、因时治疗,具体情况具体处理,把病和病人密切地结合成一个整体,因而中医的辨证也就比较全面、细致、深入、具体,在治疗上针对性比较强。对疾病的发生、发展和防治比较重视人体内在抗病能力。始终是以朴素的辩证唯物观点指导辨证论治的。

运用辨证论治的理论来指导临床实践,首先应具备对整个机体和机体各部分功能状态的认识,然后在临床上运用四诊和辨证的方法,通过对人体在致病因素的影响下,所反映出的一系列症状或证候群,进行细致观察,加以归纳分析,从而客观地推测和判断病变部位、病变性质、病邪深浅、病情轻重、邪正消长、标本缓急、发展趋势、病体机能状态等,再根据病因、地方风土、季节、环境和病人个体(年龄、性别、职业、禀赋等)等,决定病、证、类型,制定治疗原则和具体治疗措施,进行腧穴(药物)组合,使理法方穴(药)合乎法度,这就是辨证论治的全过程。

辨证论治,实际上分先议病,后议方的两个阶段。辨证是论治的依据,论治是辨证的验证。辨证就是通过诊察,达到知天地阴阳、四时经纪、五脏六腑、男女少长、资禀厚薄、饮食居处、意志苦乐、生活劳逸、勇怯盛衰以审病之八纲、脏腑、经络、卫气营血、三焦等,而知病之本始(包括病因、病性、病机、转归)。这就是借天人相应、地域方宜、阴阳五行、脏腑经络、病形等人体内外大小系统的病理、生理,通过多层次多途径地鉴别诊断疾病的本质。病机是疾病发生、发展、变化的机理,是病因、病位、病性、病态和邪正双方力量对比及其变化的本质的高度概括。论治就是“谨守病机”,根据辨证而来,根据所鉴别诊断病证的本质,进行理法方穴(药)的论治及治则处方。

临床观察,对于疾病治疗恰当与否,治疗效果的好坏,与辨证论治有密切关系;掌握辨证论治的熟练与否,诊断、治则、组方选穴的正确与否,又与熟知中医理论体系的程度有密切关系。针灸疗法是祖国医学的组成部分,是治疗疾病的一种工具。针灸治疗范围很广,治疗内、外、妇、儿、五官等科病证,必须具备有以上各科知识。这就要求针灸医家必须具有本科或专科知识后,专修针灸学科,再有生理、解剖和神经系统知识,才能更好地运用“辨证论治”这一祖国医学的精髓,提高医疗效果。

人的生命运动是绝对的,其运动形式是复杂的。人体各层次均处于不断的活动变化之中,人体的病理变化是整个脏腑、经络的结构和机能的特异性综合反应状态,病证复杂多变,从而决定了在辨证论治时应全面观测人体生理功能和病理变化,所以必须做到用动态观点进行辨证论治。运用辨证论治,不仅要有较高的中医理论水平,还要善与书写病历和记载病程变化,掌握好辨证论治的几个关键。

(一)书写病历和病程记录

善于书写病历和详细记载病情变化,是运用辨证论治,提高医疗质量的必要条件。

1.书写病历和病程记录要突出重点

病历是医者将搜集到的四诊资料经过分析、归纳、综合、整理而成。对反映的各种症状和体征,应区别主次,突出重点。

2.重视辨证在整个治疗过程中的主导地位

书写病历和病程记录乃是为辨证论治服务的,治则选穴组方是否变换,也需以辨证结果为依据。在整个治疗过程中,也就是在整个病程中,病情在变化,治则选穴组方也在变化,这种变化也是认证的变化、辨证的过程。因此,辨证贯穿于论治过程的始终,在整个论治过程中占主导地位。

3.要反映辨证论治的全过程

病程记录是医者诊治病人的系统记录,应真实地反映辨证论治的全过程。除每次查房或门诊复诊时突出重点,避免遗漏,如实地记载病情变化外,还应注意病程记录的前后衔接,反映出治则组方的变更情况。同时根据治疗后的反映,对疗效进行判定,俾能从纵向反映患者在治疗情况下的病情变化和医者对病证认识、处理等全貌。

(二)掌握辨证论治的几个关键

1.弄懂疑难,明确证型

病情复杂,真假似疑,一时难以辨识者,应通过治疗,视其反应,再定其证候性质,此即以药(穴)测证的试探法。此时应在全面诊察病情的前提下,提出疑似之处:是阴证似阳,或阳证似阴?是虚或是实?是寒或是热?是采用正面试探,或是反面试探?在试探测证时,不可峻补、峻泻、大温、大寒,否则会造成至虚有盛候,反泻含冤;大实有羸状,误补益疾;阴证似阳,清之必毙;阳证似阴,温之转伤。并要注意及时观察反应,尽快地明确证候的性质和证型。“探病之法不可不知,如当局临证或虚实有难明,寒热有难辨,病在疑似之间,补泻之意未定者,即当先用此法。若疑其有虚,意欲用补而未决,则以清淡消导之剂,纯用数味,先以探之,消而不投,即知为真虚矣;疑其为实,意欲用攻而未决,则以甘温纯补之剂,轻用数味,先以探之,补而觉滞,即知有实邪也。假寒者略温之,必见烦躁;假热者略寒之,必加呕恶,探得其情,意自定矣。”张景岳所说的试探法,是有一定临床参考价值的。

2.生理病理,知常知变

在脏腑辨证中,一要结合脏腑生理、病理,以知常达变,因变识常。如脾喜燥恶湿,胃喜湿恶燥;临床脾多湿困,胃多燥火;肝易升发,证多阳亢;脾喜升提,病多下陷;胃宜和降,病现失和及上逆。二要重点剖析临证病理。如肺脏病变之咳嗽,风寒束肺则肺气不宣,邪热乘肺则肺气不清,风燥伤肺则肺气不利,痰浊阻肺则肺气不降,其病理不同,出现咳嗽的特征性亦不同。三要注意各证之间的演变转化关系。如肝火、肝阳和肝阴三者之因果关系,肝火导致阴虚,阴虚引起阳亢,则由实火向虚火转化。这种以脏腑辨证与脏腑生理相互联系,来理解其机理,联系证候演变的方法,体现了整体观念的一致性和辨证论治的灵活性。

3.联系对比,准确运用

通过治疗前后对比,以观察病证的具体变化。这就要求不仅观察询问症状、体征,还要注意它们在性质、程度和数量上的改变,对判断某些病证的动态过程,甚为重要。对反映体内病变的病理产物,如痰之色、量、质、稠稀和咯痰之难易;咳之声响、次数、程度和兼音等,以及大便性状、小便色泽等,医者当逐日查看或询问。对病人的自觉症状,应详细了解程度和性质上的变化。对于能够计数和计量的症状和体征,如泄泻、痢疾、淋病患者大小便次数,水肿、癃闭、遗尿病人的每日尿量和尿次等,均应准确分析其数量与病情的增减。

对常规治疗效果不满意而改变治法的病证,必须仔细观察改穴、改法后的反应,以便与原来的治法对比,准确运用。例如真阳不足,阳气不达之腰痛,施用温散寒湿之法无效,改用补关元、命门,补真阳壮命门之法后,详观病情变化,若病减则示疗法对症,效不更方,继续治疗。

4.善于辨析,正确论治

善于辨析和掌握“大实有羸状”“至虚有盛候”“真寒假热”“真热假寒”和“温之不温、寒之不寒、虚不受补、实不受攻”以及“独处藏奸”的证候。还要善于辨析辨证似无不确,立法似无不妥,用穴(药)似无不当的误治和不效的病证。善于运用“热因热用”“寒因寒用”“塞因塞用”和“通因通用”的辨证治疗法则。

5.明辨体质,因人施治

邪气中人及传变,多因人而异。同一病因,同一疾病,由于患者体质强弱不同,出现的症状亦各不相同。如湿邪为病,寒体则湿停为饮,热体则煎熬成痰。食积所伤,燥热之体则从火化,犹如炉中之炭,治当以清热通下为主;寒湿之体则从寒化,似若水中之冰,治当温运化滞为主。寒湿痹阻经脉,阴寒之体则致关节凉痛,形成寒湿痹证;阳热之体则致关节热痛,形成热痹。再如妇女病,少年病多在肾,中年病多在肝,老年病多在脾。对于病证与体质相互矛盾者,必须强调知常达变,统筹兼顾。

6.判断疗效,吸取教益

论治多是着眼于“证”,要适时地对“证”和组方选穴进行疗效的判断。若病证呈明显的阶段性,还必须对阶段疗效进行判定。如外伤性疾病,要经过破、和、补三个阶段的治疗,就要对每个阶段进行疗效判定。

疗效不佳是多方面的,主要表现治疗法则不当,或辨证有误,或未能突出重点,针对性不强,或标本关系处理欠妥等等。如需养血疏肝,标本同治的闭经,初用疏肝理气之法,意在治标,然本不治;又如阴虚风动,不分熄风、滋阴的主次;痼疾新感,不先治外邪仍治旧病;虚人感冒,不扶正解表而专事发散等。再如选穴或腧穴配伍不当,或补泻法与补泻量用之不妥,都会影响疗效。凡此种种都要查明原因,以便从正反两方面吸取教训。

7.详观病情,及时处理

病情突变,是证的变化,或是发生了新的疾病,是邪势暴张,或是正气衰败,都要详观病情,综合与之有关的四诊资料,及时进行辨证处理。如温病气分高热患者,热势突然下降,必须识别其为邪热消退、邪热内闭或正气欲脱,要及时给以适当的治疗。

详观病情,一是指原有症状、体征是否发生变化?发生了什么变化?什么时候发生变化?二是指观察治疗措施所要起的作用和所欲达到的目的是否达到。如对寒湿痹证患者,施用患野局部取穴针泻加艾灸,意欲通过温散寒湿之法,达到祛除寒湿、温阳开痹的目的。针灸后患部冷感如何?疼痛缓解如何?有关病机分析和病变发展趋势预测等出现了哪种情况?所有这些都要根据观察结果一一处理。

总之,祖国医学辨证论治的独特方法,如果再与现代医学技术密切结合和应用,则中医疗效必将得到突破和提高。按这种形式去治疗处理中医传统病证及西医的各种疾病,包括经多种理化实验检查均无阳性结果的疾病,多能获得良好效果。

辨证论治是祖国医学的精髓,它指导着中医诊治疾病的全过程。诊治疾病的成功与失败,取决于辨证论治的正确与错误。辨证论治是中医对客观疾病的主观认识,对客观疾病的认识正确与否,又取决于主观方面的判断是否符合客观病证的实际。要求主观方面的辨证论治符合客观病证的正确认识,对辨证论治的正确运用,这就要求主观方面不断提高医学素质,不断汲取正反两方面成功的经验和失败的教训,使中医学术在砥砺切磋中发展,必将有助于中医事业的振兴。

二、针灸临证治要

针灸治病是根据脏腑、经络学说,运用四诊和理化检查的方法,将所收集的有关病证的各种现象和体征以及客观指标,加以分析、综合、概括,以明确疾病的病因病机及病位所在,是在脏在腑或是在表在里,属寒属热或是属虚属实,初步诊断为某种性质的病证。在此基础上制订治疗法则和选穴组方,以调畅气机,通其经络,调其气血,改善气化功能,扶正祛邪,使阴阳归于相对平衡,脏腑经络功能趋于和调,从而达到防治疾病的目的。

针灸临证,必须掌握辨病与辨证、整体与局部、邪与正、标与本、因与果、现象与本质、内因与外因和审时与度势相结合的诊疗关系,才能全面、正确地认识和针治疾病的本质。同时还必须掌握补泻法和补泻量,以及腧穴功能特性,穴与证的关系,选穴中的精专,才能更有效地治愈疾病。

(一)辨病与辨证

临证是根据脏腑经络气血的病变所反映出来的症状和体征进行辨病与辨证的。由于病不变而证常变,所以辨病必须与辨证相结合进行。辨病与辨证在治疗方面有经纬关系。前者有其系统性、稳定性,有方有守;后者有其灵活性、阶段性,可随机应变。“病”,包括疾病发展的全过程,它是脏腑经络气血病变共同过程的概括。“辨病”是运用“异中求同”的方法。使用由表测里,以象测脏的手段,把错综复杂的脉证归纳为某病。“证”是指不断变化的疾病发展的某一阶段,是因人、因时、因地、因治疗而异的具体表现。“辨证”是运用“同中求异”的方法(由于人体内在条件不同,感邪有轻重,治疗有当否,同一个病在不同人身上会出现种种不同的证)。是综合患者有关各种临床表现,以分析并判断其性质,归纳为某证。“证”,固然概括了病因病机、体征、症状等方面,但其核心是病机,即病位的表里,病性的寒热,邪正的虚实,阴阳的消长等。只要病机相同,纵然病因不同,证候表现有异,也可确立为同一的“证”。

用辩证的观点看待病与证的关系,既要看到一种病可以包括几种不同的证,又要看到不同的病在其发展过程中可以出现同一的证。因此在临证治疗时,还可以在辨证论治的原则指导下,采用“同病异治”和“异病同治”的方法来处理。例如:

不寐病有心脾两虚、阴虚火旺、气血亏虚、心胆气虚、肝阳上亢和胃中不和等证,分别施用补益心脾、滋阴清火、气血双补、清肝降火佐以清心安神、调胃畅中、益气镇惊安神定志之法,配取不同腧穴而收效。此属“同病异治”之例。

又如针泻间使、三阴交,行气活血,能治疗腰痛、坐骨神经痛、胸痛、胁痛、全身痛、全身麻木、痛经等病,虽然病种不同,但都属于气滞血瘀的病机和证型。此属“异病同治”之例。

(二)整体与局部

临证时要重视整体与局部的辨证诊疗关系。既重视人体的整体,又不可忽视局部;既要从局部辨整体,从而从局部治整体,又要从整体辨局部,从而从整体治局部。应该看到身体某一部位的症状,往往是整体疾病的一个部分。例如:

1.头痛。

患部取穴局部治疗是少数,它是从局部辨局部,从局部治疗局部。辨证取穴整体治疗则是大多数。因为头为诸阳之会,五脏精华之血,六腑清阳之气,皆上会于头。外感诸邪,内伤诸疾,都可以发生头痛。其病因不同,所反映的脉证、病位、病机、疼痛特点和伴有证候群亦不同,各个证型亦特异,有其千差万别的内在因素。因此,不能孤立地看待头部疼痛这个局部,要从整体辨局部,从整体针治这个头痛的局部症状。

2.腰痛。

患部取穴局部治疗是少数,它是从局部辨局部,从局部治疗局部。辨证取穴整体治疗则是大多数。因为腰部疼痛是个症状,寒湿痹阻、湿热蕴郁、肾精亏虚、肾阳不足、气滞血瘀等都会导致腰痛。其病因不同所反映的脉证、病机、疼痛特点和伴有证候群亦不同,各个证型亦特异,有其千差万别的内在因素。因此,不能孤立地看待腰部疼痛这个局部,要从整体辨局部,从整体针治这个腰痛的局部症状。

(三)邪与正

临证时要重视外因“邪”的同时,更要重视内因“正”的作用。疾病的发生、发展、转归和康复过程,可以说是正气与邪气矛盾双方互相斗争的过程,邪胜于正则病进,正胜于邪则病退。因而治疗疾病,就要扶助正气,祛除邪气,改变邪正双方的力量对比,使之有利于疾病向痊愈方面转化。所以,扶正祛邪也是指导临床治疗的一条重要法则。

在临证运用扶正祛邪法则时,要认真细致地观察和分析邪正双方相互消长盛衰的情况。根据邪正在矛盾斗争中所占据的地位,决定单纯扶正,正胜则邪祛;或单纯祛邪,邪祛正自安;或扶正与祛邪同治,攻补兼施,祛邪而不伤正;或先扶正后祛邪,或先祛邪后扶正。在一般情况下,祛邪适应于邪实而正不虚,以邪实为矛盾的主要方面的病证;扶正适用于正虚而邪不盛,以正虚为矛盾的主要方面的病证。扶正祛邪适用于正虚邪实的病证,但在具体运用时,也要分清以正虚为主,还是以邪实为主。例如:

马某,男,13岁,患乙脑。近20天来神志不清,哭闹不停,烦躁舞动,四肢颤抖,面肌痉挛,时而手足搐搦,上肢屈曲,不会言语,食少纳呆,吞咽困难,身瘦如柴,舌苔白厚,脉细弦数。此例邪实为矛盾的主要方面,故泻合谷、太冲,清热熄风镇痉。10次治愈出院。

许某,男,4岁,患乙脑。证见神志昏迷,两目呆视,手足搐搦,不会言语,吞咽不利,颈软不支,头向后倾(天柱骨倒),溲清便溏,饮食极少,四肢厥冷,身瘦如柴,入睡露睛,唇淡鱼口,哭啼无泪,啼声低微,左侧手指手腕不会活动,口唇干燥,舌尖淡白,舌心灰黑,脉迟无力,病情重笃。此例正虚为矛盾的主要方面,故灸关元、神阙,每日2次,施用温阳救逆、培元固本之法,治疗14天痊愈出院。

陈某,男,44岁,患热哮10多年。发作期针泻尺泽、丰隆、列缺,清热化痰,宣肺平喘;停发期针补合谷,泻列缺、丰隆,补肺益气,化痰平喘;善后调治,针补合谷、阴陵泉,健脾益气固卫,以图根治。此例分三个阶段治疗,开始是祛邪,中间是攻补兼施,扶正祛邪,最后是扶正。

(四)标与本、因与果

临证时要注意“标与本”“因与果”的关系。所选取的腧穴,既有治本的又有治标的,治本与治标的腧穴,可同时取治或交替取治,称之谓“标本兼顾”。所选取的腧穴,既有治因的又有治果的,治因与治果的腧穴同时并用,称之谓“因果并治”。例如:

1.气血亏虚(本虚)引起的坐骨神经痛(标实)。

针补合谷、三阴交补益气血以治其本,针泻环跳、委中、阳陵泉等患野腧穴,通经活络以治其标。此谓“标本兼顾”。

2.肝气犯胃所致之胃痛。

其病因是肝气横逆而致,其后果造成胃痛。针泻太冲、间使疏肝理气以治其因,针泻中脘、上脘和胃止痛以治其果。此谓“因果并治”。

(五)现象与本质

疾病的临床“现象”多与“本质”相一致。但也有少数病人,现象与本质不相符,假象掩盖了本质。这是最易造成误诊误治的。此类患者,多见于病情危重之时,或久治无效者。必须“去粗取精,去伪存真,由此及彼,由表及里”地认识疾病的本质。透过现象认清本质,才不致被假象所迷惑。例如:

一位患两年多慢性结膜炎的病人,久治不愈,并出现胃脘凉痛,腹胀食少,便溏且数,脉象沉迟等一系列脾胃虚寒证候。前医诸方均以火盛治之,是因仅看到眼病这个表面现象,久用寒凉药品,致使寒滞中焦,真火不升,浮火不降,虚火上炎之故。改用温中散寒,温运中阳之法,泻灸中脘、上脘,艾灸神阙,针灸5次,不仅脾胃虚寒证候治愈,眼病亦随之治愈。

一位患10多年腰部凉痛和4年来又出现两下肢凉痛的病人。病为感受寒邪而得,阴雨感寒加重,每年夏季汗出湿衣亦加重,血沉偏快,曾以风湿施治无效,是因假象掩盖了本质。其本质是:真阳不足,阳气不布。故出现腰及两下肢凉痛,阴雨或感寒加重,畏寒肢冷,尿急尿频,排尿无力,身困乏力,头晕气短,时而腹胀食少,胃腑作酸,面色苍白,脉象沉细无力等脉证。施用温补真阳之法,针补关元、命门,4次治愈。

(六)内因与外因

内因是根据,外因是条件,外因必须通过内因而起作用。针灸是一种辅以外力刺激的治疗方法,通过输入刺激,依靠机体的自然疗能,达到体内脏腑、阴阳、气血的调和整复。也就是说,针灸腧穴为外因,是机体病理机转变化的条件,而机体病理机转变化、脏腑阴阳气血的调和整复为内因。内因固然为本,但外因这个条件的适宜与否,却直接关系到内因变化的转归。就针灸临证来说,针灸腧穴为外因,它包括腧穴的正确选择配伍、补泻法的确立及运用等。机体病理机转为内因,它包括机体某一局部病理机转变化和机体整体病理机转变化两大类。外因的选择必须合乎内因的变化才能治愈疾病。例如:

1.以肢体疼痛为例

肢体疼痛的病理类型较多,有肢体局部内在因素引起的,亦有因机体整体内在因素引起的。临证时,对于前者可选用患处的局部腧穴,或用补法或用泻法,以调整局部阴阳气血;而对于后者则必须选用具有调和脏腑阴阳气血,促使机体内在因素发生病理转化的腧穴。例如对气血双亏,应补益气血,针补合谷、三阴交;气滞血瘀,应行气活血,针泻间使、三阴交等。

2.以湿热痹证为例

湿热痹证所出现的关节发热肿痛,屈伸不利,痛不可近,是因内在湿热炽盛反映于体表关节的证候,常常伴有口渴而不欲饮,脘闷纳呆,溲黄,大便秘结或溏,舌苔白腻或黄腻,脉象滑数或濡数等湿热炽盛症状。如果孤立看待关节患处的局部病变,采用患野取穴局部治疗的方法,往往收效不佳。如果整体治疗,辨证取穴,治疗内在湿热炽盛反映于体表的湿热痹证,使用清利湿热之法,针泻曲池(或合谷)、阴陵泉、足三里,不仅关节肿痛治愈,所伴有的其他证候亦可随之而愈。

3.以孕妇禁针为例

体质虚弱,或易于流产的孕妇,不因针刺而由精神刺激(惊怕、郁怒等),或嗅到异常气味,或劳累过度,或跌仆闪挫等而致流产。体质健壮或不易流产的孕妇,内服坠胎药,外用针刺敏感穴和孕妇禁针穴仍不能流产。针刺合谷、三阴交等孕妇禁针穴而能引起流产,是因遇到易于流产的孕妇患者。孕妇内在体质是内因的根据,针刺腧穴是外在的条件,外因要通过内因发生作用,内因是主要的,孕妇内因体质的强弱起决定性作用。一些体质较好的孕妇患者,未禁忌孕妇禁针腧穴,也未曾出现流产等弊端。

(七)审时与度势

临证时应注意审时与度势。因为它是辨证论治和针灸时机的重要一环。前者包括发病季节、时间(如白天、夜间、中午、月经前后、入寐前后等)及出现变证的时间长短等;后者包括患者体质、心态因素、所处地理方位、社会环境以及病位和病变的偏盛偏衰、偏寒偏热及转归等,对于临床论治很有帮助。例如:

患者岁在壮年,前额热痛,中午或遇热加重,口渴,脉数等,可诊为胃热炽盛循经上扰之阳明头痛。

患者常因家事而郁怒,适因经期之初而郁怒所伤,引致之气滞血瘀痛经。其针治时间,可在每个月经周期前7天针治2次,1~2个经期即可治愈。

间日疟,每在下午5点发疟。其针治时间,可在发疟前1~2个小时针治截疟,方能收效。

脾胃虚弱,化源不足引致之闭经,首先针治脾胃虚弱,待脾胃虚弱治愈,血化有源,再佐以活血通经之法而愈病。或健补脾胃3倍或4倍针次于活血化瘀通经之法,二者交替施治而愈病。或在月经周期之间,施用健补脾胃之法,以益生化气血;在月经期前,施用活血通经之法,以益通经而愈病。根据具体病情,可选用以上三法。此三法都是补中寓通的治疗法则。

既有肝郁气滞之证候,又有气血亏虚之证候,应首先针治肝郁气滞,待肝郁气滞治愈,再针治气血亏虚,或两病交替施治,方能互不影响而收效。

(八)补泻法与补泻量

临证取穴施用补泻时,要注意掌握补泻法与补泻量。补法与泻法掌握恰当与否,能决定疗效的好坏。《灵枢·邪气藏府病形》篇所说的:“补泻反则病益笃”,是千真万确的。

由于机体病理变化是错综复杂的,因而补泻之间的关系也是错综复杂的。同一腧穴,施用补泻法的不同,能治愈同一脏器两种相反的病证。例如热结肠腑的便秘和大肠不固之泄泻,针刺天枢穴,前者施用泻法,后者施用补法;又同一腧穴,施用同一补法能治愈同一脏器两种相反的病证(病机相同),例如针补中极穴,能治愈膀胱不约之遗尿和膀胱气化失常之癃闭等。由于病证的需要与腧穴功能的特异,在施用补泻法和补泻量方面,有纯补、纯泻、先泻后补、先少泻后多补、先补后泻、先少补后多泻、宜补不宜泻和宜泻不宜补之不同。例如:

1.依其选穴组方所达到的目的施用补泻法

如胃痛属于虚中(脾虚)夹实者,先补合谷、足三里益气健中,拔针后针泻中脘、上脘以和胃畅中。再如泄泻属于脾胃虚弱型者,可补足三里、脾俞健脾止泻,若恐峻补滞腻,可加泻间使,或足三里改用先少泻后多补之法。

2.依其所用腧穴功能施用补泻法

如取用滋补肝肾的腧穴用补法,取用镇肝熄风的腧穴用泻法,大补元气的腧穴宜补不宜泻,开窍启闭的腧穴宜泻不宜补;滋补肾阴的复溜穴有补无泻,理气的间使穴有泻无补;龙胆泻肝汤证,取用阴陵泉、太冲、丘墟施用泻法;参苓白术散证,取足三里、阴陵泉,施用先少泻后多补之法。

3.依其所取腧穴的部位和功能施用补泻量

一般来说,患野取穴捻泻或捻补的量宜少;循经取穴捻泻或捻补的量宜多;辨证取穴捻泻、捻补的量宜多。其补泻量的对比,补法宜捻补时间长,泻法宜捻泻时间短。它同中药一样,泻下之品较猛,其量宜少。补益之品较缓,其量宜多。

4.依其病、病位和虚实程度施用补泻量

补泻量的多少,因病、病位和病证虚实程度而定,太过或不及均能影响疗效。例如针治一位脾胃虚弱引起的腹胀泄泻的患者,针补合谷、足三里、阴陵泉,益气健脾养胃,针治2次后腹胀泄泻明显减轻,第3次针治,由于捻补时间过长,不仅腹胀不减反而加重,由泄泻转为便秘。这是补之太过所致。

至于艾灸的灸量和放血疗法中的出血量,应根据病证和体质亦有所不同。

(九)选穴精专而中的

临证施治,选穴精专而中的是很重要的。所谓“选穴精专而中的”是所选用的腧穴少,其功能对应性强。针灸治病收效与否,不在取穴的多少,贵乎辨证精确,论治恰当,选穴中綮。实践证明,取穴少而精,不仅可减少患者多针滥灸之苦,而且可使处方效专力宏。针灸处方的组成,实际上是在辨证立法的基础上,根据病情需要,依其治则选取适当腧穴,施用不同的补泻法与补泻量而治疗疾病的。“病有增减,穴有抽添,方随证移,效从穴转”,常见一穴之差,其疗效就迥然有别。

对于一些慢性病证,更不能急于求成,不能1次取刺很多腧穴。必须选穴中的,假以时日,积蓄针效,促进机体抗病能力的恢复,使之不期然而然,“然而日彰”(《中庸·三十二章》)。

临床所见,个别尊贵患者,他人为其关怀,竟病轻乱送方,病重乱荐医,方方有矛盾,医医不知情,愈治病愈重,愈虑心愈乱。如治一气滞血瘀型腰痛患者,本来针治几次可愈,可在针治期间,送膏药者言之专治腰痛,送单方者言之腰痛特效,有用药物穴位注射,有送秘方一剂保平安,等等。结果腰痛未愈,失眠复发,胃病新增。胃病是因乱用药物所致,停药即可渐愈,而荐医治胃病者又络绎不绝,药方方方矛盾,医生不知情,致使腰痛和胃病始终未愈,病人十分苦恼。最后又请余针治,令停其他方药,仅针泻间使、三阴交,10多次而愈。

三、证候群是辨证论治的依据

(一)证与证候群,主症与证候群

1.证与证候群“证候群”是某种疾病在某一病程中出现的一系列特定的症状表现,它反映了一定的病因、病机、病性、病位以及舌象、脉象等,是辨证论治的客观旁证。“证”并非单一的症状,而是特定的一组证候群。辨证论治的思维过程,就是根据病人主诉症状,联系证候群,以判断是何病何证,施用何种治则和治疗方法。例如:太阳伤寒麻黄汤证,以“头痛身痛,恶寒发热,无汗而喘,舌苔薄白,脉象浮紧”为证候为主要表现,治宜发汗解表,宣肺平喘,给以麻黄汤治之。再如补中益气汤证,病人主症胃下垂或子宫脱垂,联系伴有气短懒言,体倦肢软,面色白,大便稀薄,饮食无味或减少,舌淡苔白或舌嫩色淡,脉虚或虚大等证候群,以确诊为补中益气汤证,针补合谷、足三里、百会,补中益气,升阳举陷。

2.主症与证候群“主症”是患者主观感觉。虽说是疾病本质之一,病情的关键所在,但单凭主症不能作为辨证论治的唯一依据,必须结合一系列证候群,加以综合分析才能辨治。因为一个主症可见于多种疾病之中,一种疾病又可有多个主症,病程不同阶段主症还可发生变化。“证候群”是从四诊得来的客观资料;是疾病本质的重要临床表现;是寒热疑似,虚实难明,真假难辨,诊断困惑的解惑者;是防止误诊误治最重要的检验者。因此,证候群是辨证论治的可靠依据。以主症为中心,证候群为依据,才能全面分析,进行辨证,分型论治。

例如脾不统血之崩漏、肾不纳气之喘证、肝风内动之抽搐等,必须分别伴有脾不统血、肾不纳气和肝风内动的病理证候群,方能确定证或证型,进行论治。

又如患者主诉口干渴,但临床表现,却不欲饮水,或饮水甚少,或渴喜热饮等,则可判断属于假象;患者主诉腹胀,临床表现喜揉喜按,则判断属虚,若拒按按之不舒,则判断属实;患者身大寒,反不欲增衣添被以就温,患者身大热,却喜厚衣近火以取暖,这都是真寒真热的假象。如此等等,根据临床表现加以判断,是防止误诊误治的有力见证。

就同一个证型来说,不同病证,其主症与兼症有所不同。在此病中为主症的,而在彼病中却作为兼症(兼有症状)。以肾阳虚衰型为例,证见阳痿,腰痛,尿频或失禁,或小便不利,足膝无力,畏寒肢冷,面色白,舌淡苔白,脉象沉细或沉弱等。若以阳痿病为主症,则腰痛、小便不利或失禁为兼症,合于足膝无力、畏寒肢冷、面色白、舌淡苔白、脉象沉细等,为阳痿病的伴有证候群;若以腰痛病为主症,则阳痿、小便不利或失禁为兼症,合于足膝无力、畏寒肢冷及以上面色、舌、脉的改变等,为腰痛病的伴有证候群;若以遗尿病为主症,则阳痿、腰痛为兼症,合于足膝无力、畏寒肢冷及以上面色、舌、脉象的改变等,为遗尿病的伴有证候群。另外,同一症状在此病机或证型中为主症,而在另一个病机或证型中属于兼症。例如下肢浮肿,白带清稀,在脾气虚弱的病机或证型中属于兼症,若在脾虚湿困的病机或证型中就成为主症。

病理证候群作为辨证论治的依据,临证就必须在四诊中详备核准,广猎博征,方能辨治无误,投方取效。因为它不仅关系到辨证分型,还关系到病情的转归和治则的确定以及针灸处方的选穴和随证加减等。

(二)辨证论治必依据证候群

1.不依证候群之弊

有主症没有伴有证候群而对症治疗的病证,针灸临床并不罕见。本篇主要揭示的是:应该依据证候群辨证论治,整体治疗的病证,而没有用四诊的方法将其得来的证候群作为辨证论治的依据,仅是对症治疗所出现的弊端。

临床所见,病理证候群愈多愈复杂,就愈为辨证论治提供可靠的依据,愈重视辨证论治,则证候群愈重要,治疗效果愈显著。例如一患者,8个月前因劳累过度后睡卧湿地,出现两髋、股、膝(膝内外廉)和腓肠肌部酸困痛,痛点均在近骨处,休息加重,似属实证,但伴有腰酸如折,气短头晕,肢体疲乏,两下肢行走及久站无力,动作迟缓,脉象沉弱等,则是虚证。曾以风湿治疗无效,久用针灸对症治疗效果不佳。后联系伴有证候群进行辨证,判属肾精亏虚证,施用补肾精益骨髓之法,针补悬钟、复溜、太溪,6次痊愈。

又如一女患者,腰及左下肢倒血样剧痛,饥饿或站立稍久时则剧痛难忍,阴雨或感寒左髋凉痛。曾在他处以痹证针治,患处取穴,针后拔罐,又针泻左侧环跳穴配针上艾条灸,针灸5次疼痛反而加重,患肢酸软时而空痛,即来我科针治。详问病情:左髋凉痛3年余,近2个月前临产出血过多,产后休息及营养较差,而出现腰及左下肢剧痛,但无具体痛点。脉象沉涩,伴有气短自汗、头晕目眩、心悸、四肢倦怠和夜半醒后全身酸困痛更觉疲劳等症状。以气血亏虚,筋脉失养之肢体疼痛治之,辨证取穴整体治疗,针补合谷、三阴交补益气血,针治10次不仅疼痛治愈,伴有证候群亦同时而愈。本例肢体疼痛因于虚。饥饿或久站时左下肢剧痛难忍,则属气虚血运不畅;无具体痛点,多见虚证;夜半醒后身痛更觉疲劳,则属气血亏虚;伴见气短自汗,头晕目眩,心悸,四肢倦怠及脉象沉涩等,亦属气血亏虚。证候群属于气血亏虚,因此以此治之而收效。前医误把先患左髋痹痛,与后因产后出现的腰及左下肢痛混淆在一起,执迷于痹证,虚以实治,故病必不愈而反重。

2.忽视证候群之弊

在询问病情,书写病历时,常常遇到一些患者,因为不会反映病情,往往只诉说最为痛苦的主要症状,忽视或缺乏还要诉说次要兼有证候的知识,而医者又往往忽略了其他旁证的收集,这就势必影响依据证候群进行辨证论治。特别是最主要的旁证而被忽视,就会影响正确的辨证和恰当的论治。

例如一些因带下日久,精血亏虚,筋脉失养引起的腰痛病,患者只诉说腰痛的病状,而不讲带下这一为因的病证—旁证;一些因患遗精日久,精血亏虚而致的阳痿,患者只诉说阳痿的病状,而不讲遗精这一为因的病证,医者又未作旁证的征引,因未治疗原发病,其疗效不会满意。基于上述原因,医生临证详问细查病情和伴有证候群,联系伴见证候群进行辨证论治,是非常重要的。

又如不寐病证,用同一个治则或单用安眠穴治疗,不可能使所有证型皆愈。若分别施用滋阴清火、交通心肾、清热化痰、和胃安神、补益心脾、养血安神、疏肝泻热佐以安神、益气镇惊安神定志、补益气血以安心神等法则收良效。前者是因为单纯地安眠,没有依据证候群整体治疗;后者是因为依据证候群,分型治疗,辨证取穴之故。

再如针灸治疗急性肠梗阻,有这样取穴配方的:常用穴有天枢、关元、下巨虚、上巨虚;备用穴,腹痛选加中脘、合谷、大肠俞、次、脾俞,呕吐加足三里、内关,便秘加大肠俞……本来大肠募穴、小肠募穴、大肠下合穴和小肠下合穴四穴配伍,就有通肠开结,消导积滞的作用,其呕吐、腹痛、便秘等主要症状可随之而愈,没有必要复加那些备用穴(如果为了服药不致呕吐而取内关制止一时性呕吐是必要的)。本病主要矛盾是肠内容物通过障碍,肠腑气机不通,不通则痛,气滞则腹胀,气逆则呕吐,大肠闭结则便秘。此四大症状改善与否,主要看呕吐、腹痛、排气和排便的情况如何,不能把这一系列的病理证候群分割开来。这种选穴配方,既违背了辨证论治法则,又是取穴不明功能,不懂病机的具体表现。

证候群是脏腑、经络、气血病变所反映出来的症状和体征。证型不同反映的证候群亦不相同。针灸之所以能改善不同证型所反映不同

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