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作者:范巨峰,杨蓉娅,李勤

出版社:人民卫生出版社

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埋线美容外科学

埋线美容外科学试读:

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图书在版编目 (CIP)数据

埋线美容外科学/范巨峰,杨蓉娅,李勤主编—北京:人民卫生出版社,2017

ISBN 978-7-117-24293-6

Ⅰ.①埋… Ⅱ.①范…②杨…③李… Ⅲ.①美容-埋线疗法 Ⅳ.①R244.8

中国版本图书馆CIP数据核字(2017)第052655号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康,购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pm ph.com  人卫官方资讯发布平台

版权所有,侵权必究!埋线美容外科学

主  编:范巨峰 杨蓉娅 李勤出版发行:人民卫生出版社有限公司

     人民卫生电子音像出版社有限公司地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号邮  编:100021E - mail:ipmph@pmph.com制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间:2018年5月版 本 号:V1.0格  式:mobi标准书号:ISBN 978-7-117-24293-6策划编辑:潘雪责任编辑:潘雪打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。编 委

李岩祺 首都医科大学附属北京朝阳医院整形外科

张岩崑 首都医科大学附属北京朝阳医院整形外科

吕 伟 首都医科大学附属北京朝阳医院整形外科

钱 维 首都医科大学附属北京朝阳医院整形外科

曹 迁 首都医科大学附属北京朝阳医院整形外科

侯 莹 首都医科大学附属北京朝阳医院整形外科

张璐洋 首都医科大学附属北京朝阳医院整形外科

陈永军 首都医科大学附属北京朝阳医院整形外科

李 宁 首都医科大学附属北京朝阳医院整形外科

谭 军 湖南省人民医院整形激光美容科

谭 谦 南京大学医学院附属鼓楼医院整形外科

曾 东 中国人民解放军广州军区广州总医院整形外科

陈晓芳 北京市中西医结合医院整形美容科

慎攻关 郑煤集团总医院整形美容外科

姜 南 郑州大学第五附属医院整形外科

邹文青 宁夏人民医院宁夏眼科医院

张 歌 中国人民解放军第一五三中心医院八一激光整形中心

吴慧玲 浙江大学医学院附属第一医院整形美容中心

樊 星 第四军医大学西京医院整形外科

陈 华 内蒙古医科大学附属医院整形美容烧伤科主编简介

范巨峰,男,中国协和医科大学中国医学科学院整形外科医院博士(硕士期间师从岳纪良教授,博士师从李森恺教授),美国哈佛大学医学院博士后(师从Micheal J.Yaremchuk),宾夕法尼亚大学附属医院访问学者(师从Linton A.Whitaker),纽约大学医学院访问学者(师从Joseph G.McCarthy)。美国哈佛大学医学院附属波士顿儿童医院、附属麻省五官科医院、附属Brigham&Women’s医院、费城儿童医院访问学者。现任首都医科大学附属北京朝阳医院整形外科主任,教授,主任医师,首都医科大学研究生导师。从事整形外科工作20余年,主要擅长埋线美容外科、注射美容外科、乳房美容整形、眼美容整形、鼻美容整形等。

作为课题负责人和课题组主要成员主持和参加了国家自然科学基金项目,卫生部临床重点学科项目,北京市215工程高层次人才项目,北京市科技新星计划,北京市优秀人才计划,首都医学发展基金,北京市“十百千”卫生人才“百”级项目。获得北京市科学技术奖三等奖。发表SCI论文和国内核心期刊论文40余篇。

现任美国整形外科医师协会会员,中华医学会医学美学与美容学分会全国委员,中华医学会医学美学与美容学分会美容技术学组组长,北京医学会医学美学与美容学分会副主任委员,中国整形美容协会脂肪医学分会副会长,中国整形美容协会面部年轻化分会副会长,中国整形美容协会海峡两岸分会副会长,中国整形美容协会互联网医美分会副会长,中国整形美容协会抗衰老分会副会长,中国整形美容协会民营医疗美容分会副秘书长,中国医师协会整形美容外科分会全国常委,中国医师协会美容与整形医师分会脂肪整形亚专业委员会副主任委员,中国医师协会美容与整形医师分会乳房亚专业委员会执行委员,中国中西医结合学会医学美容专业委员会全国常委、注射美容专家委员会主任委员。序一

21世纪,整形美容技术无论是基础理论研究还是应用操作技术都取得了突飞猛进的发展。与此同时,不同学科间的相互融合、高新材料的研制等,都广泛地应用于整形美容医学领域。埋线美容技术便在这个大背景下应运而生,其创伤小、恢复快、可逆的特性使该技术自应用以来便受到了广大求美者的追捧和青睐。尽管在应用初期,埋线技术曾饱受争议,但不可否认的是,随着线材制作工艺的不断提升、安全性的不断提高,埋线提升治疗已逐渐成为整形美容外科领域中一项重要的治疗手段,并得到了广大整形美容医师的认可。

在临床工作中,整形美容外科医师虽以实践为基础,积累经验,提高技艺,但初次接触新技术新材料时,常需要专业的参考书加以指导。近年来,随着大量埋线新技术、新材料的涌现,以及在世界范围内的迅速发展,其应用和需求也愈发广泛。由此,埋线美容技术已不仅仅是一种操作方法,而是逐渐形成了一门完整的学科体系,即埋线美容外科学。但在我国,目前在该领域具有高学术水平的专业人员较少,接受过系统培训、国际交流或者具备丰富操作经验的专业医生也不多,不能满足求美者日益增长的需求和专业的发展。因此,为了普及埋线相关理论基础、操作方法以及材料知识,编写这样一本埋线美容外科的教科书式书籍实属必要。

本书集合了国内多名整形外科专家丰富的临床实践,结合国内外最新技术和材料领域的进展编写而成,包括了全身各部位埋线美容治疗操作、风险与对策、并发症处理、新材料的特性特点等内容,对具体手术操作步骤进行条目式总结,最大限度提高阅读与信息提取的效率。同时,“风险与对策”以及“关键提示”部分为读者进一步总结归纳,帮助读者最大限度避免操作时相关并发症的发生。本书的另一大特点是配套的大量图片及视频资料。视频影像可以更为直观地展示手术路径和操作方法,且本书将视频按不同类别操作进行分解,便于读者利用碎片的时间观看。

本书内容充实、简明扼要、重点突出,可供整形美容外科医师在工作中学习和查阅。期待本书的面世能够为我国埋线美容外科的进一步发展提供重要的参考价值。欣以为序。中国人民解放军第三军医大学西南整形美容外科医院院长中华医学会医学美学与美容学分会主任委员中国医师协会美容与整形医师分会前任会长泛亚洲太平洋地区面部整形与重建外科学(PPAFPRS)常务理事兼中国区主席2017年2月序 二

一个学科的发展与国家的发展密切相关。近年来,随着国民经济的快速发展,居民可支配收入的显著增长,以及人们对生活质量要求的极大提高,我国的美容外科产业发展迅速。在这种大背景之下,各种美容外科手术如雨后春笋一般大量涌现,如重睑术、隆乳术、吸脂术等,实现了千千万万美容外科患者变美的夙愿。

然而,随着求美者们对手术各方面要求的不断提高,常规美容外科手术因创伤较大、恢复时间长、不可避免地遗留切口瘢痕,已经不能满足人们对美的追求,越来越多的美容外科医师在寻求一种更加安全、微创、快速、无痛、长效的全新美容外科手术方式。而埋线美容外科手术恰恰满足了上述要求。埋线美容外科是指将可吸收的线材埋入SMAS筋膜浅面、皮下层或真皮层,从而对皮肤和筋膜产生提拉作用,增强皮肤弹性,促进皮肤真皮层的胶原形成,最终达到提升、改善肤质、除皱及美白效果的新型美容外科和抗衰老技术。面对这一新兴医疗美容技术,广大医疗美容从业者急需一本能够“传道、授业、解惑”的相关专业书籍,以便为求美者提供更优良的服务,满足其更高的需求。为此,范巨峰教授主持编写了《埋线美容外科学》一书。

本书在总论部分介绍了埋线美容外科的发展历史,不同种类线材的特点,相关的应用解剖学,以及埋线美容外科的适应证、禁忌证和常见并发症;详细介绍了埋线美容外科基本操作技术,从术前评估、术前标记,到麻醉、各种线材的操作技巧,使美容外科医师能够快速准确地了解埋线美容外科学,规范操作技术,掌握操作技巧,为之后的学习与实践打下坚实的基础。各论部分涉及了目前所有可行的埋线提升塑形部位,从面颈部到躯干、四肢,每一章节详尽描述了相应部位的解剖要点、所需线材的种类、手术方法和风险与对策等,将作者对埋线美容外科学的全部心得体会毫无保留地呈现给了读者。

非常重要的一点是,每一章节还配有与手术相关的图像和影像资料,主编的团队毫无保留地让读者能以最直观的方式学习理解埋线美容外科技术,提高了阅读效率,节约了时间成本。相信本书会对广大读者有参考价值。中国人民解放军第二军医大学附属长征医院整形外科主任中国医师协会美容与整形分会候任会长中华医学会上海整形外科学分会主任委员中国医师协会乳房整形专业委员会和内窥镜技术专业委员会主任委员2017年2月前 言

对抗衰老、永葆年轻是人类长久以来不懈的追求,也是整形美容外科医生不断奋斗的目标。除皱类手术的出现,无疑给众多渴望年轻面容的求美者带来了福音,但手术创伤和切口瘢痕等问题也让很多人望而却步。随着整形美容外科技术和材料的不断发展,人们对于整形美容的要求已不再单纯局限于治疗效果,而是更多地倾向于创伤小、风险低、立竿见影、恢复快的治疗方式。在整形美容学科发展大背景下,埋线美容外科的治疗方式应运而生,并受到众多求美者的青睐。

追溯历史,从埋线技术的出现、锯齿线等线材在美容领域应用,到如今埋线美容治疗被广泛应用和接受,已经历了近30年,尤其是近10年内,大量埋线的新技术、新材料涌现,使其在全世界范围内得到了快速的发展。越来越多的基础及临床研究也为埋线技术的应用提供了重要的理论基础和实践依据。在不断深入学习了解和经验积累的过程中,我们越来越体会到埋线技术远不只是一种简单的操作技术,其手术设计、线材选择、埋线层次、走行方向以及并发症的预防和处理都大有学问。因此,不同于目前已有的关于埋线治疗的其他书籍和文献,我们提出“埋线美容外科学”这一概念,指通过埋置不同线材,实现人体组织提升、凹陷填充、肤质改善及体表轮廓塑形的美容外科的一个分支学科。

在我们收集资料的过程中,因手术操作不当、材料选择不合适以及治疗适应证选择不恰当而导致的各类并发症屡见不鲜。也正是因为见到了这些案例,让我们愈发意识到专业指导及规范操作的重要性,这也正是我们决定编写这样一本教科书式书籍的初衷。

当代社会是一个追求高效率、快节奏的社会,繁重的临床工作压力使得很多医生难以抽出大量时间阅读书籍。因此,我们在本书中,选择了突出重点的编写模式,便于读者快速、高效地提取重要知识点。同时,“风险与对策”以及“关键提示”进一步对可能出现的并发症的处理和预防进行总结归纳,突出重点,加深印象。本书含有大量图片及视频资料,将操作要点毫无保留地呈现给读者,并将视频资料按照操作步骤进一步分割为短时间的小视频,便于读者利用碎片化时间进行观看学习。

本书中在历史部分引用了Sulamanidze教授APTOS suture lifting methods:10 years of experience文中的图片,但未能联系到著作权所有者。如果著作权所有者读到本书可与我们联系,特此声明。

本书内容结合多位国内专家的临床经验,并结合国内外最新研究及应用进展,期望能够为对埋线美容外科感兴趣的广大读者提供一定的参考和帮助。2017年2月第一部分 总论第一章 埋线美容外科的历史

对面部年轻化治疗的需求增加导致诸多整形外科技术的革新。面部老化机制包括皮肤弹性丧失、脂肪萎缩和重力因素等。治疗面部老化的措施至少包括提升下垂的软组织,自体脂肪移植或假体置入填充萎缩凹陷区域和对抗重力的面部提升。整形美容外科的发展趋势是微创、低风险、术后恢复快和易于操作,因此近年来埋线美容外科受到医生和患者越来越多的关注和欢迎。埋线美容外科的产生和形成是在一系列微创整形外科技术的基础上发展而来,这个学科的出现有其必然性。一、埋没导引缝合法

李森恺教授提出的埋没导引缝合法是整形美容外科手术中非常有特色的缝合方法,于1987年开始应用于临床并报道。他主编的《埋没导引缝合技术》是目前国内有据可查的最早的埋线技术。

埋没导引缝合设计的部分初衷是实现邻近组织或远距离组织内缝合,基本技术原理是在隐蔽位置做小切口,将导引针经皮下或其他层次隧道,送至需要缝合的远距离部位,再用缝合针于此部位实施悬吊缝合。埋没导引缝合针按照结构形态可以分为三大类:空心针、实心针、异型针。远距离缝合中导引针需要穿过较长的剥离隧道,因此应用带套管的埋没导引缝合器械,以利于导引针在组织间穿行。目前,多种悬吊线的置入方式都是以这种埋没导引技术为基础。

随着整形美容外科的微创趋势,基于微创原则衍生出的埋没导引缝合技术已广泛应用于面部、颈部、乳房、会阴、肌腱和四肢等全身各个部位。其中最典型的应用实例为面部小切口除皱术和晚期面瘫的手术治疗。传统埋没导引技术的不足之处在于,提升的力量主要来自于远端与近端的缝合固定点,易因受力不均而影响提升效果,若过度增加提升力量,则又容易在固定点形成凹陷。现代埋线美容外科正是在埋没导引缝合技术基本原理的基础上改良发展而来。通过埋没导引缝合方法将带有均匀分布锯齿的悬吊线置入不同层次,可以在提升过程中分散应力,达到自然、有效的提升效果。二、“五爪钩”悬吊技术

20世纪初,随着材料学和工程学技术的快速发展,一种利用全新材料——Endotine的整形美容外科技术应运而生。Endotine是由美国Coapt Systems公司设计及生产的产品,中文名为胺多肽除皱拉提固定系统,于2003年通过美国食品药品监督管理局(FDA)审批,用于面部提升术。这一装置包括一个0.6mm厚的小平台,以及平台上5个成角的、4.5mm长的倒爪钩,因为它的外形类似一个带爪的小钩子,所以俗称为“五爪钩”。在国内,王冀耕等报道了其在面部除皱术中的应用。“五爪钩”的材料是一种由聚乳酸和聚乙醇酸所组成的具有生物相容性及生物可吸收性的共聚物,最初是用于中面部的抗衰老手术,而目前已广泛应用于整形美容外科的各个领域,如内镜下中面部提升术、提眉术和垂直中面部提升术等。“五爪钩”的置入层次为面部皮下层或骨膜浅面,技术原理是利用多个倒爪钩,把剥离的面部软组织(松弛下垂的皮肤,脂肪,肌肉等)抓取、固定,并向上提拉至理想位置,以达到面部年轻化的效果,固定器另一端则固定于软组织或骨组织上。因为是多点固定,拉力被平均分布在倒爪钩所覆盖的面积上,从而减少对软组织单一点造成的较大压力,能令剥离的面部软组织稳定地愈合,较不容易造成术后的松脱。术后半年左右“五爪钩”可被人体吸收,不需要再次手术摘除,而且对人体没有任何副作用。需要注意的是,由于“五爪钩”可以通过其上的倒爪钩牢牢地固定在软组织上,因此不需要缝线固定,但这样也相应增加了技术上的难度,容易造成面神经损伤的风险。埋线美容外科的应用原理部分借鉴了“五爪钩”技术,埋线提升因线材全程均匀分布的锯齿而受力更为均匀。

埋线美容外科技术的应用历史与锯齿线的应用息息相关。锯齿线最早在1964年由Alcamo等人报道应用于临床。与传统缝线相比,锯齿线拥有更强的组织附着力,且不需要打结,因而被用来缝合肌腱及对合切口。锯齿线在美容外科的应用报道始于20世纪90年代,至今尚不足30年,然而在材料、结构、技术等方面均有了较大变化。简要了解锯齿线在美容外科的应用发展史,有助于更好地理解其作用原理,进而提高操作效果。三、“佛手”式颧颊纤维脂肪垫连续悬吊术方法“佛手”式颧颊纤维脂肪垫连续悬吊术,由刘晓燕等于2007年报道。作者基于对颧颊部被覆软组织结构形态的解剖学研究,提出如下观点:颧颊部皮下存在的纤维脂肪组织垫样结构是形态衰老的重要影响因素,该结构使中面部皮肤远离其深层肌肉,SMAS与皮肤层的连接减弱,因而单纯拉紧颞部与耳前区的SMAS层不能有效地提紧中面部松垂的皮肤。采用“佛手”式颧颊纤维脂肪垫连续悬吊术,通过牵拉悬吊纤维韧带结构、复位下移的纤维脂肪垫,可均匀上提面中下部、睑外侧部软组织,达到理想的提升效果。

该术式技术原理为经颞部作小切口,使用1-0 PTFE线,沿颧脂肪垫上缘进行连续贯穿缝合后悬吊固定于颞深筋膜,同时应用埋没导引针在切口内进针,穿过颧脂肪垫对颊脂肪垫同时进行悬吊。通过对颧颊脂肪垫沿近乎垂直方向上提,眼轮匝肌下脂肪垫沿与垂直方向约呈30°方向上提,缝合后各线方向呈“佛手”状。刘晓燕等报道了共172例患者,两年随访满意率达91%。因为应用的悬吊线为不带锯齿的普通缝合线,尚存在不能分解悬吊应力的问题。图1-1 Aptos面部埋线提升(引自 SulamanidzeM,Sulamanidze G.APTOSsuture liftingmethods:10 years of experience[J].ClinPlastSurg,2009,36(2):281-306.)四、Aptos面部埋线提升

Aptos面部埋线提升方法为俄罗斯整形外科医师Sulamanidze等发明,是最早应用于美容外科的面部埋线提升方法。通过对传统面部提升手术的观察研究,Sulamanidze等发现无论使用何种技术,均不能达到针对面部内侧组织的满意除皱效果,其原因在于掀起的皮瓣所承受的拉力不是均匀分布的,使得外侧软组织的拉伸程度大于内侧(图1-1)。为解决这一问题,Sulamanidze等开始着手设计一种可以使软组织整体得到均匀提升的方法,即Aptos面部埋线提升法。“Aptos”为“Anti-ptosis”的简称,即“对抗下垂”,由上述发明者在1998年莫斯科第二届美容与年轻化外科会议上进行了首次报道。该线使用不可吸收的聚丙烯作为材料,长度约15cm。最初的操作方法为在颞部做小切口,使若干固定于长针的单向锯齿线走行于皮下层并于远端穿出,剪去多余缝线,适当拉紧近端缝线后,将其缝合固定于颞肌筋膜。也可应用同样的方法针对下颌及颈部软组织进行提升,并固定于乳突区骨膜(图1-2)。图1-2 下颌软组织提升方法(引自 Sulamanidze M,Sulamanidze G.APTOS suture liftingmethods:10 years of experience[J].ClinPlastSurg,2009,36(2):281-306.)

此后,Sulamanidze等对此方法进行了改良,改为使用无针双向锯齿线,通过导引针埋入皮下。此即第一代Aptos线(AptosThread),其较以往的改良体现在三方面:①避免了切口;②近端不需要进行缝合固定;③组织提升方向改为向中间聚拢。经过观察,Sulamanidze等发现尽管不再进行缝合固定,但Aptos线仍然可以凭借自身附着力对提升的软组织进行锚定。作者认为此方法最适合应用于35~50岁人群的面部提升,且对于皮肤较薄、软组织中度松垂的患者群体效果最佳,并总结了最佳埋置路径(图1-3、图1-4)。然而,此方法针对颏部及眉弓区域的提升效果并不理想。图1-3 第一代Aptos线图1-4 第一代Aptos线埋置路径(引 自 Sulamanidze M,Sulamanidze G.APTOS suture lifting methods:10 years of experience[J].ClinPlastSurg,2009,36(2):281-306.)

2002年,Sulamanidze等设计出了新的带针锯齿线,即第二代 Aptos线(Aptos 2GThread)。该产品的线材仍为双向锯齿线构成,长度为第一代Aptos线的2倍。线的两端通过焊接工艺各与一根针固定,使其成为一个整体。经过如此改良后,不再需要专门的导引针配合操作,且线材对组织的附着力提高了一倍(图1-5、图1-6)。

在Aptos线的应用过程中,Sulamanidze等发现有时需要对针软组织进行环形缝合才能使提升达到更好效果。因此他们进一步发明了Aptos针(Aptos Needle):一种中间带有光滑缝线的双尖针,于2003年起投入使用。使用此针可以在皮下沿多边形路线前进,且避免了皮肤表面出现隆起或凹陷的轮廓(图1-7、图1-8)。图1-5 第二代Aptos线图1-6 第二代Aptos线埋置路径(引自 Sulamanidze M,Sulamanidze G.APTOS suture lifting methods:10 years of experience[J].ClinPlastSurg,2009,36(2):281-306.)图1-7 带有Aptos针的埋线图1-8 带有Ap tos针的埋线埋置路径(引自 Sulamanidze M,Sulamanidze G.APTOS suture liftingmethods:10 years of experience[J].ClinPlastSurg,2009,36(2):281-306.)

在此基础上,Sulamanidze等又将Aptos针与第二代Aptos线结合起来,发明了第二代Aptos针(AptosNeedle 2G):带有锯齿线的双针(图1-9、图1-10)。Aptos针对组织的附着力更强,且效果更为持久,因而更适用于对下垂的脂肪垫进行提升。图1-9 Aptos针与第二代Aptos线结合图1-10 Aptos针与第二代Aptos线结合埋线路径(引自 Sulamanidze M,Sulamanidze G.APTOS suture lifting methods:10 years of experience[J].ClinPlastSurg,2009,36(2):281-306.)

此外,Sulamanidze等还于2004年发明了针对于口下颌沟等部位提升的Aptos螺旋线法(Aptos springmethod),利用线材缠绕后的弹性来提升软组织(图1-11、图1-12)。

针对Aptos法埋线提升的最大样本量病例回顾研究结果,由其发明者Sulamanidze本人及其团队于2011年正式发表在Aesthetic Surgery Journal上。作者对过去12年间为6098例患者所进行的12 788例次面颈部提升手术进行了随访评价。作者认为,随着材料与操作方法的不断改进,埋线提升作为一种安全有效的操作方法,代表了面部年轻化手段向创伤更小、操作更简单、恢复时间更短的发展方向。并且与传统手术相比,其并发症常相对更为轻微,易纠正,因此可以替代部分传统的手术技术。图1-11 Aptos螺旋线图1-12 Aptos螺旋线法提升(引自 Sulamanidze M,Sulamanidze G.APTOS suture lifting methods:10 years of experience[J].ClinPlastSurg,2009,36(2):281-306.)五、WOFFLES面部埋线提升

来自新加坡的WofflesWu是继Sulamanidze之后第二位在埋线提升领域研究较多的医生。在Aptos法的启发下,他最初将自己所发明的锯齿线称为“Waptos线”,后在Sulamanidze的鼓励下改称为WOFFLES线,以示区别。WOFFLES线由不可吸收的聚丙烯作为材料,长60cm,中央有4cm的无齿区,其两侧为20cm长的朝向中央的螺旋锯齿区,其余部分为平滑区。使用WOFFLES法进行埋线提升,需在颞部用11号刀片作小切口,通过18号腰穿针先将线的一侧锯齿区导入皮下或更深层次,再反向导入另一侧锯齿区。近端可于颞部打结,或直接剪去多余线材(图1-13)。图1-13 WOFFLES面部埋线示意(引 自 Sulamanidze M,Sulamanidze G.APTOS suture lifting methods:10 years of experience[J].ClinPlastSurg,2009,36(2):281-306.)

线材构造的不同,决定了WOFFLES法与Aptos法在面部埋线提升的应用效果具有各自的特点。Woffles认为,前者对中面部及下颌的提升效果更显著,与传统的骨膜下提升效果类似;后者对脂肪垫等松垂的软组织提升效果更好。六、其他锯齿线提升方法

继Aptos法和WOFFLES法的发明与报道后,随着埋线提升所具备的优点逐渐为更多的人所知晓,诸多国外学者开始对应用锯齿线进行面部年轻化的手段进行了从线材的材料、构造到埋置的层次、方法等诸多方面的改进与创新,其中比较有代表性的有美国医生的SilhouetteLift法,意大利医生的MST法、HappyLift法,韩国医生的SimpleMiz-Lift法、REEBORNLift法等。尽管上述方法各具特点,但共同的基本原理均为利用埋置线材上的锯齿对软组织的附着力实现组织的复位与固定。七、新一代可吸收埋置线

早期的埋置线使用聚丙烯作为材料制作,置入人体后不可降解,因而其效果相对持久。然而也正因为其不可降解,增加了医师和求美者对于异物长期存留体内的心理顾虑。因此,随着材料科学与制作工艺的改进,出现了以PLA、PDO和PPDO为代表的可吸收材料制成的新一代埋置线。在对新材料的研发与临床实践中,人们又观察到可吸收线埋置入体内后,除了传统的提升作用,还可以刺激组织自身产生系列反应,从而具有改善肤质、溶脂塑形等额外的美容功效。由此又衍生出了平滑线、螺旋线等为实现上述作用而专门开发的线材类型。不同种类线材的特点与功效请参阅本书第二章。第二章 不同种类线材的特点与功效简介

埋置线种类繁多,各有不同的功效侧重点,很容易给初学者带来困扰。其实只要把握住“材料”与“结构”两条主线,便可以很容易地区分不同种类线材的特点,进一步根据临床具体需求进行合理取舍。

从材料学的角度来看,可将埋置线分为不可吸收线与可吸收线两大类。前者主要以聚丙烯作为原材料进行生产,目前在埋线美容外科领域应用已经相对较少,而后者则主要涉及聚乳酸/左旋聚乳酸(PLA/PLLA)及对二氧环己酮/聚对二氧环己酮(PDO/PPDO)两种材料。

从埋置线本身的结构来看,广义上讲可将其分为悬吊线与填充线两大类。需注意的一点是,每一种埋置线均具备多种功效。例如:临床上应用悬吊线的功能侧重点多在于软组织提升,这并不意味着其没有填充功效;而填充线多用于凹陷部位的填充与轮廓塑形,但同时也兼备改善肤质的作用。

下面对不同种类埋置线的特点与功效侧重点进行简介。一、材料学

1.聚乳酸/左旋聚乳酸(PLA/PLLA)聚乳酸(polylactic acid,PLA)/左旋聚乳酸(poly L lactic acid,PLLA)是一种人工合成、可生物降解、有生物组织相容性的材料,其作为缝合材料以及其他医药产品的缓释药物在体应用已有四十多年的历史,也曾被FDA批准作为半永久注射材料用于面部注射美容外科。

PLLA埋置线的主要材料,除左旋聚乳酸外还有骨胶原、纤维素、复合氨基酸等。埋置入体内后,可缓慢降解为乳酸和二氧化碳,并完全被代谢吸收掉,无任何残留。

2.对二氧环己酮/聚对二氧环己酮(PDO/PPDO)对二氧环己酮(p-dioxanone,PDO)/聚对二氧环己酮(polyp-dioxanone,PPDO),也属于脂肪聚酯家族,是目前市场上应用较多的一类埋置线材料。PPDO线在PDO线的基础上,通过制作工艺的改良,提高了线材的抗张力性能并延长了吸收周期。PPDO线置入体内后,最终代谢产物为水和二氧化碳,可被人体完全吸收。

与PLA/PLLA线相比,PPDO线由于代谢周期较短,造成术后效果维持的时间也相对较短。但是,PPDO线埋置术后显效更快,且PLA/PLLA线在埋线美容外科的应用暂未通过CFDA审批,因而目前国内市场上的可吸收埋置线以PPDO线为主。二、结构学

如前所述,从埋置线本身的结构来看,可将其分为悬吊线与填充线两大类,二者根本的区别在于线材是否带有锯齿。根据不同规格与功效的侧重点,又可细分为若干小类。下面对常见埋置线结构与功效特点进行简介。1.悬吊线(1)单向单侧锯齿线(图2-1)

1)作用原理:

利用线材单向锯齿抓持松垂的软组织,一端固定在相对高位的致密组织。

2)置入层次:

通常置入在皮下浅层或SMAS筋膜层。

3)术后效果:

术后即有提升的效果。图2-1 单向单侧锯齿线(2)双向单侧锯齿线(图2-2)

1)作用原理:

具有彼此相向的锯齿,朝向线中央,可一端自上而下、一端自下而上牵拉软组织,一端起提升作用,一端起固定作用。

2)置入层次:

通常置入在皮下浅层或SMAS筋膜层。

3)术后效果:

术后即刻提升效果非常好。但越靠近线中央张力越大,面部表情夸张时可见线材滑脱、移位。图2-2 双向单侧锯齿线(3)单向双侧锯齿线(图2-3):

较单向单侧锯齿线而言,齿的密度增加了一倍,增强了对组织的抓持力。同时,由于齿呈双向分布,可有效减轻由于埋线方向失误而提升失败的概率。图2-3 单向双侧锯齿线(4)双向双侧锯齿线(图2-4):

较单向双侧锯齿线而言,齿的密度增加了一倍,增强了对组织的抓持力。同时,由于齿呈双向分布,可有效减轻由于埋线方向失误而提升失败的概率。图2-4 双向双侧锯齿线(5)3D锯齿线(图2-5):

锯齿在线上呈环形分布,使组织受力更为均匀,齿突形态的一致性得到较好保持。可减少发生滑脱和软组织移位的概率,效果更为持久。图2-5 3D锯齿线2.填充线(1)平滑线(图2-6)图2-6 平滑线

1)作用原理:

一方面线材置入后可对小的凹陷部位起到填充作用,另一方面在埋线的代谢过程中,利用其产生的异物反应可刺激胶原蛋白新生的原理来达到收紧作用,置入脂肪层可以起到溶脂作用。

2)置入层次:

置入在比较浅层的位置,主要作用在真皮层与皮下组织。

3)术后效果:

术后即有填充与微提拉的效果,一个月后效果更加明显,以填充、溶脂及改善肤质(紧肤、亮肤)较明显,可以维持1.5~2年。线材分解过程中引起周围组织的炎症反应,最终起到美白作用。(2)螺旋线(图2-7)

1)作用原理:

螺旋线类似于盘绕成螺旋状态的平滑线。利用一根或两根线材盘绕形成的“弹簧”样结构,置入后在组织内伸展。

2)置入层次:

置入在比较浅层的位置,主要作用在真皮层与皮下组织。

3)术后效果:

螺旋线主要用于刺激皮下纤维结缔组织增生,可用于软组织的容量提升,维持时间可达2年左右。另外线材吸水变直后起到防止松垂和紧致提升的作用。图2-7 螺旋线(3)双股线(图2-8)

1)作用原理:

一根平滑线折叠相互盘绕在一起形成。置入后从周围组织吸收水分,线体积增大、线径增粗、线长变短,进而起到提升作用。

2)置入层次:

置入在比较浅层的位置,主要作用在真皮层与皮下组织。

3)术后效果:

平滑线的成倍效果。常用于改善某些皮肤较薄、松垂明显的区域。图2-8 双股线(4)三股线(图2-9):

作用原理类似于双股线。图2-9 三股线3.其他

多为上述线材的改良品种,以及一些为特殊部位所设计的专用埋置线。前者包括:双螺旋线,多股线(管状线),螺旋锯齿线等;后者包括:鼻小柱线,私密线等。三、功效

目前认为埋线美容具有明确的五大功效:提升、填充、塑形、溶脂和改善肤质。1.提升

 主要通过带锯齿的悬吊线来实现。通过线上的锯齿挂住松垂的软组织,用适度力量进行提升。2.填充

 主要通过平滑线、螺旋线等填充线实现。凹陷区域埋置填充线后,一方面线材的体积本身具有物理填充作用,另一方面在代谢过程中,可刺激组织胶原纤维、弹力纤维等增生,间接起到填充作用(图2-10)。图2-10 组织学切片显示埋线和线结周围胶原沉积(HE染色,×40)3.塑形

 鼻部、下颌缘等部位,通过埋线提升与填充的结合,可以使轮廓更为清晰。4.溶脂

 将可吸收线埋置在皮下脂肪组织中,可具有促使脂肪组织溶解的作用。5.改善肤质

 可吸收线在分解代谢过程中,通过诱导组织产生异物反应,刺激胶原纤维、弹力纤维等增生,从而起到紧肤、嫩肤的作用。四、目前国内常用的埋线美容外科线材产品

目前国内常用的埋线美容外科线材产品包括恒生可吸收线(天津东南恒生医用科技有限公司)、美迪塑可吸收线(韩国KJ医疗器械有限公司)、Vloc可吸收线(美国美敦力公司)和快翎Quill可吸收线(美国外科专业器械公司)。本书中埋线美容外科操作应用的恒生可吸收线和美迪塑可吸收线包括:悬吊线、提眉线、隆鼻线、私密线、平滑线和螺旋线等,应用的Vloc可吸收线和快翎Quill可吸收线为悬吊线。各种产品具有各自的操作特点,恒生悬吊线和美迪塑悬吊线已经预制于埋线导引针中,由固定海绵固定,可以自穿刺点直接将导引针穿行至恰当位置,退针后将悬吊线埋置于组织。埋置Vloc悬吊线和快翎Quill悬吊线需要先置入套管导引针,穿行至恰当位置后退出针芯,然后将悬吊线自套管置入,退出套管后悬吊线埋置于组织。埋置恒生螺旋线后建议旋转退针,而埋置美迪塑螺旋线后退针时不建议旋转。第三章 埋线美容外科相关应用解剖学简析一、面部老化的典型特征概述

面部老化是一个多因素参与的复杂过程,可以通过解剖学基础解释。

面部被覆的软组织由五层基本结构构成,分别是皮肤、皮下组织、肌腱膜层、网状组织和深筋膜,通过面部支持韧带系统紧密连接在一起。

皮肤的老化改变包括皱褶、皱纹、色斑、干燥和皮肤变薄。

肌肉的长期慢性收缩使皮肤和皮下组织产生了皱褶:眉间的皱眉纹、额部的水平皱纹和眼周的鱼尾纹。

相邻解剖组织间形成深在皱褶:睑颊部皱褶(泪沟)、鼻唇沟、木偶纹和颏下皱纹。

软组织下垂,特别是在面颊下部、下颌部和颈部的组织下垂。

面部上三分之二区域组织量的减少会导致颞部、侧面颊部和中面颊部的凹陷。这会使颞部、眶周和颧部骨骼轮廓更加明显。

颈部和下颌缘处组织量增加会导致下颌松垂(双下巴)和颈部脂肪堆积。

通过对面部解剖的深入研究以及对这些解剖结构随时间发生改变规律的深入研究,大大加深了我们对于面部老化导致的上述一系列改变的认识。通过面部埋线提升美容技术,可以改善或部分改善上述面部老化特征。二、面部解剖分层

面部软组织由外向内分为五层:皮肤、皮下组织、肌腱膜层、网状组织和深筋膜。这五层结构在头皮与额部最明显。头皮是研究解剖层次最理想的部位(图3-1)。通过第4层(疏松网状组织),表浅筋膜可以在深筋膜上滑动。第4层在头皮的解剖结构中更加明确。该层次是个无血管的潜在间隙。在头皮的上颞线及眶上缘,头皮与额部被韧带牢固固定。重要神经及血管位于韧带附近。在面部,基本的结构虽然与头皮相同,但却更为复杂。这是因为与其他物种不同,人类中面部并不向前突出,眼窝及口腔限制了韧带和肌肉连接的骨性平台。为了确保表浅筋膜连于面部骨骼,韧带系统连接了真皮与骨骼,穿过所有的层次(图3-2)。图3-1 面部的5层结构1.皮肤层;2.皮下组织;3.肌腱膜层;4.网状组织(支持韧带和间隙);5.深筋膜图3-2 面部支持韧带

这5层结构在头皮最明显,同时也存在于面部其他部位,因适应其他功能需要,相对于头皮有很大的变异;第4层是变化最显著的一层,有众多软组织间隙和支持韧带,面神经分支在这层伴随支持韧带由深向浅面穿出。1.第1层——皮肤

 表皮富含角质细胞、黑色素细胞及朗格汉斯细胞。真皮在表浅筋膜外层,包含分泌细胞外基质的成纤维细胞。Ⅰ型胶原含量最丰富,其他胶原蛋白(Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ)、弹性蛋白、蛋白多糖含量较少。血管丛是真皮的重要成分。真皮厚度与功能相关,与移动性成反比。真皮在眼睑最薄,在前额及鼻尖最厚。越薄的真皮越容易受老化的影响。2.第2层——皮下组织

 皮下有两种成分:皮下脂肪及纤维韧带,皮下脂肪提供组织容量,纤维韧带连接真皮与SMAS。纤维韧带隔是指穿过皮下组织的固定韧带。在头皮,皮下组织厚度一致固定。在面部,皮下组织的厚度及固定部位存在不同。在特殊部位如眼睑及唇部,皮下组织较薄,几乎不含皮下脂肪,而在鼻唇沟部,皮下组织较厚。在皮下组织厚的部位,纤维韧带随着老化逐渐变薄弱、变长。在皮下组织,所有附着真皮的韧带都比SMAS下附着的韧带坚固致密。纤维韧带会像树样分布,在底部分支较粗较少,穿过SMAS后逐渐分成许多细小的分支到达真皮。因此,起提升作用的悬吊线常埋置于较深的皮下组织层,而起填充作用的平滑线埋置于真皮层或皮下浅层。

纤维韧带在面部并不一致,根据深层组织结构的不同,其方向与密度存在差异。在固定韧带的部位,垂直方向的纤维韧带最密集,对于固定软组织也最有效,同时形成了分隔皮下脂肪的边界,因此埋线提升操作时应穿行支持韧带,可以达到最佳提升效果。如果间隙浅层存在皮下脂肪,韧带密度降低,方向趋于水平,埋线提升时穿行间隙内行针相对容易(图3-3)。图3-3 皮下的纤维韧带在面部不同的区域其密度和强度不同:位于支持韧带上的纤维韧带较致密、垂直走行,位于间隙上的纤维韧带隔较疏松、水平走行;埋线提升操作时应穿行支持韧带,可以达到最佳提升效果3.第3层——肌腱膜层

 面部表情肌与深筋膜下的骨骼肌不同,它们位于浅筋膜层并移动相应的软组织。大多数表情肌位于第3层并主要分布在眶周及口周。在头皮,枕肌、额肌的收缩使额部表面的软组织移动,移动发生在帽状腱膜下间隙。第3层是整个面部的延续,但在不同的部位,根据其

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