中西医结合执业医师资格考试实践技能拿分考典(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:阿虎医考研究组

出版社:中国中医药出版社

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中西医结合执业医师资格考试实践技能拿分考典

中西医结合执业医师资格考试实践技能拿分考典试读:

版权信息书名:中西医结合执业医师资格考试实践技能拿分考典作者:阿虎医考研究组排版:辛萌哒出版社:中国中医药出版社出版时间:2018-12-01ISBN:9787513251211本书由中国中医药出版社授权北京当当科文电子商务有限公司制作与发行。— · 版权所有 侵权必究 · —前 言

执业医师资格考试于每年2月报名,分为实践技能考试和医学综合笔试两部分。所有考生必须先通过6月举行的实践技能考试,才有资格继续参加8月下旬(“一年两试”试点地区按具体安排执行)举行的医学综合笔试。

实践技能考试为三站式考试。第一站病案(例)分析,每人随机抽取2道病例分析题,在答题卡上进行笔试,答题时间60分钟,总分40分,该部分权重最大,是需要重点复习的部分。第二站为基本操作,是实际操作,操作过程还需回答考官的提问,操作时间总计15分钟,总分30分。第三站为临床答辩,每人随机抽取4道题,答题时间总计15分钟,总分30分,该部分为口试。三站总计100分,达到60分即可通过实践技能考试。于7月份可上网查询实践技能考试成绩,通过者才能参加8月份的综合笔试考试。

为了帮助报考中西医结合执业医师实践技能考试的广大考生在短时间内熟练掌握大纲要求的各项内容,顺利通过实践技能考试,我们按照《中西医结合执业医师资格实践技能考试大纲》和《国家医师资格考试实践技能考试指导·中西医结合执业医师》,根据历年真卷将考点去粗取精,归纳总结成本书,突出应试模式。让考生能够轻松通过本阶段考试,安心复习医学综合笔试内容。

本书根据实践技能考试的顺序分为三站,每站以【考点汇总】为中心,前有考试样题及答题模板,考点后附有实战演练。实战演练的题目均来自最近几年的真题,题量大,考点全面,方便考生熟悉考试题型与解答方法。【考点汇总】为每一站的重点内容,以“★”作为重点标注,★★★最为重要,表明该考点为高频考点;★★次之,表明该考点较为重要;★最次,表明近几年考过1次;近几年未出现过的考点则一笔带过,不作标注。以此提醒考生着重复习,强化记忆。

根据我们对近年来真题的研究归纳,总结考点及出题规律,可以看出,实践技能考试重点突出,重要内容反复考察。考生只要熟记星标考点,勤加练习,则不难通过实践技能考试。

为了帮助记忆,本书将复杂的医考考点内容以表格形式呈现,简洁精练,各个考点之间的异同点也一目了然,这样可以极大地简化复习过程,让考生在最短的时间内掌握最核心的内容,真正做到踏进考场胸有成竹。

最后,衷心祝愿大家考试顺利!第一站病案(例)分析病案(例)分析分值表通关技巧

考生依据题目所提供的中医四诊、查体、辅助检查等临床资料,以书面形式答出中医疾病诊断、中医证候诊断、西医诊断、西医诊断依据、中医治法、方剂、药物组成、剂量及煎服方法、西医治疗原则与方法(药物、手术等)。

1.中医疾病诊断(2分) 以题干中描述的第一症状为判断要点,结合中医四诊确定疾病诊断。

2.中医证候诊断(2分) 根据题干中描述的中医四诊信息综合归纳分析,可从八纲和脏腑辨证角度初步分析,结合大纲中疾病的证型名称确定证型诊断,要求证型名称必须与大纲中原有名称保持一致。

3.西医诊断(2分) 结合病史、症状、体征、辅助检查结果确定疾病诊断。

4.西医诊断依据(4分) 从病史、症状、体征、辅助检查结果四个方面来写即可。

5.中医治法(2分) 根据疾病和证型诊断,设立中医治法,一般为2个四字的专业中医治法词汇。

6.方剂(2分) 根据考点内容熟记正确的方剂名称,原方名后添加“加减”二字。

7.药物组成、剂量及煎服法(2分)(1)组成原方主体用药要求基本书写,根据题目具体情况进行相关药物的加减,不能出现与证型明显不符的药物。(2)剂量一般书写临床常用剂量,常用药物以10~15g为基本剂量,有明确毒副作用的药物需要在规定剂量以内。注意写明特殊煎煮方法。(3)煎服法基本都可使用“三剂,水煎服。日一剂,早晚分服”的模板回答。

8.西医治疗原则与方法(4分) 大部分疾病可按照下面的顺序来写:①一般治疗。②对症治疗。③病因治疗。④手术治疗。(一)考试介绍

本站为技能考试中分值最高的部分。考试涉及的知识点主要是中西医结合内科学、中西医结合外科学、中西医结合妇科学及中西医结合儿科学的内容。要求考生在60分钟内完成2道病案(例)分析试题,每题20分,共40分。【样题1】

病案(例)摘要:徐某,男,70岁,已婚,农民。2012年10月11日初诊。患者常年体弱多病,近日胸骨体中段附近出现闷痛,可放射至左肩、无名指。疼痛一般持续3分钟左右,舌下含服硝酸甘油可缓解。既往有吸烟史30年。现症:心悸而痛,胸闷气短,甚则胸痛彻背,心悸汗出,畏寒,肢冷,下肢浮肿,腰酸无力。

查体:T:36.3℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:120/70mmHg。心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。舌淡白,脉沉细。14

辅助检查:心电图示:窦性心律,V~V导联S-T段压低0.1mV,T波低平。肌钙蛋白Ⅰ(-)。

要求:根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。【样题2】

病案(例)摘要:侯某,男,30岁,干部。2015年1月18日初诊。患者进食大量油腻食物2小时后出现右上腹持续性胀痛并向右肩背部放射。现症:肋腹疼痛难忍,伴恶心呕吐,发热恶寒,口苦咽干,皮肤黄染,便秘尿赤。

查体:T:38.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:115/75mmHg。右上腹压痛及肌紧张,可摸到肿大之胆囊,墨菲征阳性。舌质红,苔黄腻,脉弦滑。9

辅助检查:血常规:白细胞12.5×10/L,中性粒细胞82%。血清转氨酶轻度升高。B超示胆囊增大、囊壁增厚,胆囊内多个强回声光团伴声影。

要求:根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。

答题时间:60分钟。【参考答案】

1.中医疾病诊断:胸痹。

中医证候诊断:心肾阳虚证。

西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛)。

西医诊断依据:①患者常年体弱多病,有吸烟史30年。②胸骨体中段附近出现闷痛,可放射至左肩、无名指。疼痛一般持续3分钟左右,舌下含服硝酸甘油可缓解。心界不大,心率80次/分,律齐,14各瓣膜区未闻及杂音。③心电图示:窦性心律,V~V导联S-T段压低0.1mV,T波低平。肌钙蛋白Ⅰ(-)。

中医治法:益气壮阳,通络止痛。

方剂:参附汤合右归丸加减。

药物组成、剂量及煎服法:人参12g,附子9g(先煎),熟地黄24g,山药12g,山茱萸9g,枸杞子12g,菟丝子12g,鹿角胶12g(烊化兑服),杜仲12g,肉桂6g,当归9g。三剂,水煎服。日一剂,早晚分服。

西医治疗原则及方法:(1)发作时的治疗:①休息。②药物治疗:硝酸甘油、硝酸异山梨酯舌下含化。(2)缓解期的治疗:①β受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔)、硝酸酯制剂(硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯)、钙通道阻滞剂(维拉帕米、硝苯地平、地尔硫)、曲美他嗪,应用调脂药和抗血小板药。

2.中医疾病诊断:胁痛。

中医证候诊断:肝胆湿热证。

西医诊断:胆石症。

西医诊断依据:①进食油腻食物后出现右上腹持续性胀痛并向右肩背部放射。②右上腹压痛及肌紧张,可摸到肿大之胆囊,墨菲征阳性。③血清转氨酶轻度升高,B超示胆囊增大、囊壁增厚,胆囊内多个强回声光团伴声影。

中医治法:清热利湿。

方剂:龙胆泻肝汤加减。

药物组成、剂量及煎服法:龙胆草6g,黄芩9g,栀子9g,泽泻12g,木通6g,当归3g,生地黄9g,柴胡6g,生甘草6g,车前子9g(包煎)。三剂,水煎服。日一剂,早晚分服。

西医治疗原则及方法:①非手术治疗:解痉,止痛,消炎利胆,应用抗生素,纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡等。②手术治疗:胆囊切除术。(二)考点汇总

Ⅰ.内科疾病

考点1★★★急性上呼吸道感染【诊断】(1)主要根据病史、症状及体征,结合周围血象并排除其他疾病,如过敏性鼻炎、伤寒等,可做出诊断。病毒分离及免疫荧光技术对明确病因诊断有帮助。(2)检查

①血常规:病毒性感染可见白细胞计数一般正常或偏低,淋巴细胞比例相对增高。细菌感染时,白细胞计数及中性粒细胞增高,甚则见核左移。

②病毒分离:有助于确诊。

③荧光技术检测:阳性者有助于早期诊断。

④血清学检查:有助于早期诊断。【西医治疗】(1)抗病毒治疗:金刚烷胺、吗啉胍等。(2)抗细菌治疗:头孢氨苄、罗红霉素等。(3)对症治疗:①发热、头痛、肢体酸痛者,用复方阿司匹林片。②鼻塞流涕者,用扑尔敏,或1%的麻黄素;咳嗽者,用克咳敏或氯化铵棕色合剂。③声嘶、咽痛者,可雾化吸入治疗,或口含华素片。【中医辨证论治】

考点2★★慢性阻塞性肺疾病(2016年版大纲新增考点)【诊断】(1)任何有呼吸困难、慢性咳嗽或痰多的患者,并且有暴露于危险因素的病史,需考虑慢性阻塞性肺疾病(COPD)。COPD的诊1断需进行肺功能检查,吸入支气管扩张剂之后FEV/FVC<70%表明存在气流受限,即可诊断。(2)检查

①肺功能检查:是判断持续气流受限的主要客观指标。使用支气1管扩张剂后,FEV/FVC<70%可确定为持续气流受限。肺总量和残气量增高,肺活量减低,表明肺过度充气。

②胸部X线:早期胸片可无异常,以后可出现肺纹理增粗、紊乱等,也可出现肺气肿。

③胸部CT:可见慢阻肺小气道病变、肺气肿及并发症的表现,但其主要意义在于排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病。

④血气分析:对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。【西医治疗】(1)稳定期:①教育和劝导戒烟;因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者,应脱离污染环境。②支气管扩张剂。③祛痰药。④对重度和极重度患者(Ⅲ级和Ⅳ级)及反复加重的患者,常用沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。⑤长期家庭氧疗。(2)急性加重期:①确定病因及病情严重程度,根据严重程度确定治疗。②支气管舒张剂同稳定期治疗。③低流量吸氧。④抗生素。⑤糖皮质激素。【中医辨证论治】

考点3★★★慢性肺源性心脏病【诊断】

①X线:肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征、肺动脉高压及右心室增大。

②心电图:右心室肥大。

③超声心动图:右室内径增大,流出道增宽,肺动脉内径增大,右室前壁厚度增加。多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高。2

④动脉血气分析:呼吸衰竭时,PaO<60mmHg伴有2PaCO>50mmHg。【西医治疗】(1)急性加重期:①控制感染。②氧疗。③控制心力衰竭:利尿药(氢氯噻嗪+螺内酯)、正性肌力药(西地兰)、血管扩张药(钙拮抗剂、一氧化氮等)。④控制心律失常。⑤抗凝治疗。⑥治疗并发症:肺性脑病、消化道出血。(2)缓解期:①呼吸锻炼。②增强机体抵抗力。③家庭氧疗。【中医辨证论治】

考点4★★★支气管哮喘【诊断】(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。症状不典型者具备以下1项:支气管激发试验阳性;支气管舒张试验阳性;呼气流量峰值(PEF)变异率≥20%。(2)检查

①痰液:涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞。

②血液:嗜酸性粒细胞增高。合并呼吸道感染时可有白细胞及中性粒细胞增高。

③通气功能检测:呼气量、呼气量与肺活量比值、最大呼气中期流速、呼气峰值流速均降低。肺活量减少,残气量、功能残气量和肺总量增加,残气量与肺总量比值增大。1

④支气管激发试验:FEV下降>20%,为激发试验阳性。1

⑤支气管舒张试验:阳性诊断标准:FEV较用药前增加15%或以上,且其绝对值增加200mL或以上;PEF较治疗前增加60L/min或增加≥20%。22

⑥动脉血气分析:哮喘发作严重时,PaO下降,PaCO下降,pH上升而呈呼吸性碱中毒。

⑦胸部X线:早期发作见肺透亮度增加,反复发作或并发呼吸道感染,可见肺纹理增加及炎性浸润阴影,可并发肺不张、气胸或纵隔气肿。【西医治疗】2(1)常用药物:①糖皮质激素。②β受体激动剂。③白三烯受体拮抗剂。④茶碱类。⑤抗胆碱药物。⑥抗IgE治疗。⑦变应原特异性免疫疗法。2(2)中度及重度急性发作治疗:①氧疗。②速效β受体激动剂。③茶碱。④糖皮质激素。⑤机械通气。【中医辨证论治】

考点5★★★肺炎【诊断】(1)根据病史、症状和体征,结合X线检查和痰液、血液检查,可明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。(2)检查

①周围血象:大多数细菌性肺炎,血中白细胞总数可增高,以中性粒细胞增加为主。通常有核左移或细胞内出现毒性颗粒。病毒性肺炎白细胞计数可正常、稍高或偏低,淋巴细胞增多,血沉通常在正常范围。肺炎支原体感染时,周围血白细胞总数正常或稍高,细胞分类正常。血沉常增快,常伴轻度贫血、网织红细胞增多。

②病原体:痰涂片:在抗菌药物使用前有意义。培养:鉴别和分离出病菌株。

③X线:肺炎球菌肺炎:早期见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊,后见大片炎症浸润阴影或实变影。肋膈角可有少量胸腔积液。葡萄球菌肺炎:肺段或肺叶实变,其内有空洞,或小叶状浸润中出现单个或多发的液气囊腔;某处炎性阴影消失而在另一部位出现新的病灶,或单一病灶融合成大片阴影。肺炎支原体肺炎:肺部多种形态的浸润影。【西医治疗】(1)一般治疗:注意休息,高蛋白饮食,保持空气流通,注意隔离消毒,多饮水。(2)病因治疗

①细菌性肺炎:肺炎球菌肺炎:青霉素G。葡萄球菌肺炎:半合成青霉素或头孢菌素。克雷白杆菌肺炎:头孢噻肟钠/头孢他啶联合妥布霉素/阿米卡星。军团菌肺炎:首选红霉素,亦可与利福平联合用药。

②病毒性肺炎:利巴韦林、阿昔洛韦等。

③肺炎支原体肺炎:大环内酯类。

④肺炎衣原体肺炎:红霉素。

⑤真菌性肺炎:氟康唑、两性霉素B等。(3)支持疗法:如咳嗽、咳痰用止咳化痰药等。(4)感染性休克的治疗:控制感染,补充血容量,纠正酸中毒,血管活性药及糖皮质激素的应用,纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。(5)局部治疗:雾化吸入、局部灌注。【中医辨证论治】续表

考点6★★★肺结核【诊断】(1)具有以下几种情况时,应考虑本病,并进一步检查以确诊:①有与排菌肺结核患者密切接触史。②起病隐匿,病程迁延,或呼吸道感染抗炎治疗无效或效果不显著。③长期低热。④咯血或痰中带血。⑤肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音。⑥存在结核病好发危险因素。⑦出现结节性红斑、疱疹性角膜炎、风湿性关节炎等过敏反应表现。⑧既往有淋巴结结核等肺外结核病史。(2)检查:①结核分枝杆菌检查:确诊的主要方法。②影像学检查。胸部X线检查:原发型肺结核可见原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组织成哑铃状病灶;急性血型播散型肺结核可见分布均匀,大小、密度相近的粟粒状阴影;继发型肺结核可见浸润型病灶、干酪样病灶、空洞、纤维钙化的硬结病灶。胸部CT:有助于发现微小或隐蔽区病变及与孤立性结节的鉴别诊断。③结核菌素试验:是诊断有无结核感染的参考指标。呈阳性反应常表示为活动性结核病。④纤维支气管镜检查:支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄。⑤γ-干扰素释放试验:检测结核感染。【西医治疗】(1)抗结核化学药物治疗

①基本原则:早期、联合、适量、规律、全程。

②常用药:第一线杀菌药物有异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺,第二线抑菌药物有乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠。(2)糖皮质激素:毒性症状过重时与抗结核药同用。(3)对症治疗

①发热、盗汗等毒性症状:抗结核治疗,高热时可给小量退热药口服或物理降温等,盗汗甚者睡前服阿托品。

②咳嗽、咳痰:可不用药,但剧咳时服喷托维林或可待因,痰多黏稠者可用稀化痰液的药物。

③痰中带血或小量咯血:维生素K、卡巴克络等。

④大咯血:垂体后叶素+25%葡萄糖;输血;局部止血。(4)手术治疗。【中医辨证论治】

考点7★★原发性支气管肺癌【诊断】(1)对于下列情况之一的人群(特别是40岁以上男性长期或重度吸烟者)应提高警惕,及时进行排癌检查:①刺激性咳嗽2~3周而抗感染、镇咳治疗无效。②原有慢性呼吸道疾病,近来咳嗽性质改变者。③近2~3个月持续痰中带血而无其他原因可以解释者。④同一部位反复发作的肺炎。⑤原因不明的肺脓肿,无毒性症状,无大量脓痰,无异物吸入史,且抗感染治疗疗效不佳者。⑥原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾)。⑦X线显示局限性肺气肿或段、叶性肺不张。⑧肺部孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。⑨原有肺结核病灶已稳定,而其他部位又出现新增大的病灶者。(2)检查:①胸部X线:中央型:一侧肺门类圆形阴影,肿块与肺不张、阻塞性肺炎并存时,可呈现“S”型征象。周围型:局限性小斑片状阴影,肿块周边可有毛刺、切迹和分叶,可见偏心性癌性空洞。细支气管-肺泡癌:结节型和弥漫型两种表现。②痰脱落细胞检查:诊断肺癌的重要方法之一。③纤维支气管镜检:诊断肺癌的主要方法。④取得病变部位组织,进行病理学检查,对肺癌的诊断具有决定性意义。【西医治疗】

①手术治疗。②化学药物治疗。③放射治疗。④其他如支气管动脉灌注化疗、经纤维支气管介导等。⑤生物缓解调节剂,如干扰素等。⑥分子靶向治疗。【中医辨证论治】

考点8★★★慢性呼吸衰竭(2016年版大纲新增考点)【诊断】(1)有慢性支气管、肺部疾病或其他导致呼吸功能障碍的原发2疾病,近期内有促使肺功能恶化的诱因。有缺氧和CO潴留的症状和22体征。血气分析:Ⅰ型:PaCO正常或下降,PaO<60mmHg;Ⅱ型:22PaCO>50mmHg,PaO<60mmHg。(2)检查:①动脉血气分析。②其他辅助检查:如X线胸片,脑或肺CT等。【西医治疗】

①保持呼吸道通畅。②氧疗。③控制感染。④增加通气量、减少2CO潴留。⑤纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。⑥糖皮质激素的应用。⑦防治消化道出血。⑧防治休克。【中医辨证论治】续表

考点9★★★心力衰竭

1.急性心力衰竭【诊断】(1)根据基础心血管疾病、诱因、典型临床表现以及各种检查做出急性心衰的诊断。(2)检查

①心电图:可提供急性心衰病因诊断依据。

②胸部X线:肺门血管影模糊、蝶形肺门,甚至弥漫性肺内大片阴影等。

③脑钠肽检测:检查血浆BNP、NT-proBNP,有助于急性心衰快速诊断与鉴别,阴性预测值可排除急性心力衰竭。【西医治疗】(1)急性左心衰竭

①治疗原则:降低左房压和(或)左室充盈压;增加左室心搏量;减少循环血量;减少肺泡内液体渗入,保证气体交换。

②一般处理:取端坐位,双腿下垂;四肢交换加压;吸氧;做好救治的准备工作;进食易消化食物;出入量管理。

③药物治疗:镇静剂(吗啡);支气管解痉剂(氨茶碱);利尿剂(呋塞米);血管扩张药(硝酸酯类、硝普钠等);正性肌力药(洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦)。(2)急性右心衰竭

①右心室梗死伴急性右心衰竭:扩容治疗;禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂。

②急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭:止痛、吸氧、溶栓治疗、介入治疗等。

③非药物治疗:主动脉内球囊反搏、机械通气、血液净化治疗等。【中医辨证论治】

2.慢性心力衰竭【诊断】(1)主要标准:阵发性夜间呼吸困难、颈静脉怒张、肺部啰音、心脏扩大、急性肺水肿、第3心音奔马律、肝-颈静脉回流征阳性等。次要标准:踝部水肿、夜间咳嗽、活动后呼吸困难、肝大、胸腔积液、肺活量降低至最大肺活量的1/3、心动过速(>120次/分)等。同时存在两个主项或1个主项加2个次项即可诊断。(2)检查

①心电图:心肌肥厚、心房扩大、心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度。

②X线胸片:心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病;肺淤血程度和肺水肿、上肺血管影增强;肺间质水肿时可见KerleyB线;肺动脉高压时,肺动脉影增宽,部分可见胸腔积液;肺泡性肺水肿时,出现肺门血管影模糊、肺门影呈蝴蝶状等,甚至弥漫性肺内大片阴影等。

③超声心动图:了解心脏结构和功能、心瓣膜状况等。

④血浆脑钠肽(BNP):BNP>400pg/mL,支持诊断;BNP<100pg/mL,不支持诊断。【西医治疗】(1)一般治疗:去除或缓解基本病因;改善生活方式等。(2)药物治疗

①抑制神经内分泌激活:ACEI、β受体阻滞剂。

②改善血流动力学:利尿剂、地高辛。(3)非药物治疗:心脏再同步化治疗、埋藏式心律转复除颤器、手术治疗。【中医辨证论治】

考点10★★★心律失常

1.快速心律失常【诊断】(1)期前收缩

房性:①提早出现的P′波,形态与窦性P波不同。②P′-R间期>0.12s。③QRS形态正常,亦可增宽或未下传。④代偿间歇不完全。

房室交界性:①提前出现的QRS波,而其前无相关P波,如有逆行P波,可出现在QRS之前、之中或之后。②QRS形态正常,也可因发生差异性传导而增宽。③代偿间歇多完全。

室性:①QRS提早出现,宽大、畸形或有切迹,时间达0.12s。②T波亦宽大,其方向与QRS主波方向相反。③代偿间歇完全。(2)室上性心动过速:①心率快而规则,阵发性室上性心动过速心率多在160~220次/分,非阵发性室上性心动过速心率在70~130次/分。②P波形态与窦性不同,出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速;当心率过快时,P波往往与前面的T波重叠,无法辨认,故统称为室上性心动过速。③QRS波群形态通常为室上型,亦可增宽、畸形。④ST-T波无变化,发作中也可以倒置。(3)室性心动过速:①3个或以上的室早连发。②常没有P波或P波与QRS波群无固定关系,且P波频率比QRS波群频率缓慢。③频率多数为每分钟150~220次,室律略有不齐。④偶有心室夺获或室性融合波。(4)房颤:①P波消失,代之以大小不等、形态不同、间隔不等的f波,频率为350~600次/分。②QRS波群、T波形态为室上性,但QRS波群可增宽畸形。③大多数病例,心室率快而不规则,多在160~180次/分。④当心室率极快而无法辨别f波时,主要根据心室率完全不规则及QRS波群与T波形状变异诊断。【西医治疗】(1)药物治疗

①房性期前收缩:症状十分明显者用β受体阻滞剂;可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩者用维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮。

②室性期前收缩:无器质性心脏病,但室性期前收缩频发,引起明显心悸症状影响工作及生活,可用美西律、普罗帕酮,心率偏快、血压偏高者可用β受体阻滞剂。以下情况均需治疗,急性心肌梗死发病早期出现频发室性期前收缩、室性期前收缩落在前一个心搏的T波上、多源性室性期前收缩、成对的室性期前收缩,均宜静脉使用利多卡因(利多卡因无效者,可用胺碘酮);心力衰竭、心肌梗死后或心肌病变患者并发室性期前收缩,应用胺碘酮能有效减少心脏性猝死。

③阵发性室上速:急性期发作:维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或三磷酸腺苷、胺碘酮。

④室性心动过速:有血流动力学障碍的持续性室性心动过速,应施直流电复律;无血流动力学障碍的持续性室性心动过速,可用利多卡因、索他洛尔或普罗帕酮,无效时选胺碘酮;持续性室速伴心功能不全者,首选胺碘酮。

⑤房颤:控制心室率,常用地高辛、β受体阻滞剂。若无效可用地尔硫或维拉帕米。心律转复常用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ类抗心律失常药,包括胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等。(2)非药物治疗:①心脏电复律。②埋藏式心脏复律除颤器。③导管射频消融术。④外科治疗。【中医辨证论治】续表

2.房室传导阻滞【诊断】(1)一度房室传导阻滞:①窦性P波,每个P波后都有相应的QRS波群。②P-R间期延长至0.20s以上。(2)二度房室传导阻滞

①二度Ⅰ型:P-R间期逐渐延长;R-R间期相应地逐渐缩短,直到P波后无QRS波群出现,如此周而复始。

②二度Ⅱ型:P-R间期固定(正常或延长);P波突然不能下传而QRS波群脱漏。(3)三度房室传导阻滞:①窦性P波,P-P间隔一般规则。②P波与QRS波群无固定关系。③心房速率快于心室率。④心室率由交界区或心室自主起搏点维持。【西医治疗】(1)一度房室传导阻滞与二度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者,无须接受治疗。(2)二度Ⅱ型与三度房室传导阻滞,用阿托品、异丙肾上腺素。(3)植入人工起搏器。【中医辨证论治】

考点11★★★冠状动脉粥样硬化性心脏病

1.心绞痛【诊断】(1)诊断要点:根据典型的发作特点和体征,结合存在的冠心病危险因素,除外其他原因所致的心绞痛,一般即可确立诊断。(2)分型

①稳定型心绞痛(稳定型劳力性心绞痛)。

②不稳定型心绞痛(3)检查

①心电图:发作时见S-T段压低≥0.1mV,发作缓解后恢复。

②CT造影:有较高阴性预测价值。

③冠状动脉造影:对冠心病有确诊价值。

④超声:发作时有节段性室壁收缩活动减弱。【西医治疗】(1)发作时的治疗:①休息。②药物治疗:硝酸甘油、硝酸异山梨酯。(2)缓解期的治疗:①β受体阻滞剂。②硝酸酯制剂。③钙通道阻滞剂。④曲美他嗪。⑤调脂药和抗血小板药。(3)不稳定型心绞痛的治疗:①卧床休息,吸氧,持续心电监测。②抗血小板(阿司匹林、氯吡格雷)和抗凝药(低分子肝素)。③缓解症状,用硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。④介入和外科手术治疗。【中医辨证论治】

2.心肌梗死【诊断】(1)具备下列3条标准中的2条:①缺血性胸痛的临床病史。②心电图的动态演变。③血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。(2)检查

①心电图:S-T段抬高性MI者:S-T段抬高呈弓背向上型;宽而深的Q波;T波倒置。非S-T段抬高性MI者:无病理性Q波,有普遍性S-T段压低≥0.1mV,但aVR导联S-T段抬高,或有对称性T波倒置;无病理性Q波,也无S-T段变化,仅有T波倒置改变。

②血清心肌坏死标志物:肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。

③超声心动图:了解心室壁的运动和左心室功能等。【西医治疗】(1)监护和一般治疗:卧床休息,给氧,监测心电图、血压、血氧饱和度,缓解疼痛。(2)心肌再灌注治疗:①溶栓疗法。适应证:心前区疼痛持续30分钟以上,硝酸甘油不能缓解;心电图相邻两个或以上导联S-T段抬高,肢导联≥0.1mV,胸导联≥0.2mV;起病时间≤6小时;年龄≤75岁。溶栓药物:尿激酶、链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂、瑞替普酶。②介入治疗。③消除心律失常。④控制休克。⑤治疗心力衰竭,应用吗啡和利尿剂为主。【中医辨证论治】续表

考点12★★★高血压病【诊断】(1)按血压水平分类(2)按心血管风险分层(3)检查

①基本项目:血生化、全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容、尿液分析、心电图。

②推荐项目:24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2h血糖等。【西医治疗】(1)治疗原则:①改善生活行为:减轻体重;减少钠盐、脂肪摄入;补充钙和钾盐;戒烟、限制饮酒;增加运动。②注意降压药物治疗的时机。③控制血压至140/90mmHg以下。(2)降压药物

①利尿剂:氢氯噻嗪和氯噻酮。

②钙通道阻滞剂:硝苯地平、维拉帕米。

③ACEI:卡托普利、依那普利等。

④血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:氯沙坦、缬沙坦。(3)高血压急症的处理

①治疗原则:迅速降低血压;控制性降压;合理选择降压药。

②降压药的应用:硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫、拉贝洛尔。【中医辨证论治】

考点13★★★胃炎

1.急性胃炎【诊断】(1)确诊有赖于内镜检查(内镜检查宜在出血发生后24~48h内进行)。有近期服用非甾体类抗炎药(NSAID)史、严重疾病状态或大量饮酒患者,如发生呕血或黑便,应考虑急性糜烂出血性胃炎的可能。(2)内镜检查见胃黏膜弥漫性充血、水肿、渗出、出血和糜烂。【西医治疗】(1)治疗原则:祛除病因,保护胃黏膜和对症处理。2(2)积极治疗原发病,可预防性使用H受体拮抗剂或质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂。(3)以呕吐、恶心或腹痛为主者可用胃复安、东莨菪碱。(4)脱水者补充水和电解质。(5)细菌感染引起者可根据病情选用敏感抗生素。【中医辨证论治】

2.慢性胃炎【诊断】(1)确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及血清胃泌素。(2)检查:①胃镜及组织学检查:浅表性胃炎:黏膜充血、色泽较红、边缘模糊,多为局限性,水肿与充血区共存,形成红白相间征象,黏膜粗糙不平,有出血点,可有小的糜烂。萎缩性胃炎:黏膜失去正常颜色,呈淡红、灰色,弥散性,黏膜变薄,皱襞变细平坦,黏膜血管暴露,有上皮细胞增生或明显的肠化生。②幽门螺杆菌检测。【西医治疗】(1)根除幽门螺杆菌。(2)不良症状的治疗:①饱胀为主要症状者,给予胃复安、吗12丁啉、西沙必利等。②有恶性贫血时,给予维生素B肌注。③胃痛22明显可用抑酸分泌药物(H受体拮抗剂,如HRA;质子泵抑制剂,如PPI)或碱性抗酸药(氢氧化铝等)。(3)胃黏膜保护药:胶态次枸橼酸铋、硫糖铝等。(4)异型增生的治疗:内镜下胃黏膜切除术。(5)手术治疗。【中医辨证论治】

考点14★★★消化性溃疡【诊断】(1)长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛,应用制酸药物可缓解;上腹部可有局限深压痛;X线钡餐造影见溃疡龛影,有确诊价值;内镜检查见到活动期溃疡可确诊。(2)检查:①胃镜检查:最直接。溃疡镜下见圆形、椭圆形或线形,边缘光整,底部覆灰黄色或灰白色渗出物,周围黏膜充血、水肿,皱襞向溃疡集中。②X线钡餐:龛影。有确诊价值。③幽门螺杆菌检测。④胃液分析和血清胃泌素测定。【西医治疗】(1)一般治疗:注意饮食和休息,戒烟。(2)根除幽门螺杆菌:①三联疗法。PPI或胶体铋剂(选一种):奥美拉唑、兰索拉唑、枸橼酸铋钾;抗菌药物(选两种):克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑。②四联疗法。质子泵抑制剂与铋剂合用,再加任两种抗生素。2(3)抗酸药物治疗:①H受体拮抗剂。西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。②质子泵抑制剂。奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉。(4)保护胃黏膜:硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物。(5)难治性溃疡:对因治疗。非幽门螺杆菌感染、非甾体类抗炎药相关溃疡,多用质子泵抑制剂。(6)手术治疗。【中医辨证论治】

考点15★★上消化道出血(2016年版大纲新增考点)【诊断】(1)上消化道出血诊断的确立:根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的典型临床表现,呕吐物或黑粪潜血试验呈强阳性,血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据,排除消化道以外的出血因素,即可确诊。(2)出血严重程度的估计和周围循环状态的判断:出血量>5mL可见粪便潜血试验阳性,50~100mL可见黑便,胃内蓄积血量在250~300mL可引起呕血。一次出血量<400mL时,一般无全身症状;超

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