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作者:林果为 王吉耀 葛均波

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实用内科学(第15版)(下)

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实用内科学:全2册/林果为,王吉耀,葛均波主编.—15版.—北京:人民卫生出版社,2017

ISBN 978-7-117-24395-7

Ⅰ.①实… Ⅱ.①林…②王…③葛… Ⅲ.①内科学 Ⅳ.①R5

中国版本图书馆CIP数据核字(2017)第075890号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康,购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台版权所有,侵权必究!实用内科学第15版上、下册主  编:林果为 王吉耀 葛均波出版发行:人民卫生出版社有限公司       人民卫生电子音像出版社有限公司地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号邮  编:100021E-mail:ipmph@pmph.com制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间:2019年6月版 本 号:V1.0格  式:mobi标准书号:ISBN 978-7-117-24395-7策划编辑:赵改丽责任编辑:赵改丽打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。《实用内科学》各版次出版情况注:出版65年来,《实用内科学》累计印63次,共计发行162万套编者

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宣丹旦 孙一第十五篇 消化系统疾病第一章 总 论王吉耀 刘厚钰 朱无难

消化系统疾病包括食管、胃、肠、肝、胆、胰等脏器的器质性和功能性疾病,临床上十分常见。据统计胃肠病和肝病引起的疾病负担占所有疾病的1/10,在我国胃癌和肝癌分别是引起恶性肿瘤患者死因的第二位和第三位。掌握消化系统的主要结构和功能特点以及与疾病的关系,对于疾病的诊断和为患者提供有效的防治手段是十分重要的。【消化系统结构功能特点与疾病的关系】

消化道从口腔到肛门包括食管、胃、小肠和大肠。主要生理功能是摄取、转运和消化食物,吸收营养和排泄废物。胰腺、胃肠腺分泌的各种酶、肝脏分泌的胆汁对食物成分进行消化成为小分子物质被肠道吸收。各种疾病(消化道内外)只要引起消化道结构异常(糜烂、溃疡、穿孔、狭窄、癌变)、出血、营养及电解质吸收分泌异常均可以改变消化道正常功能而致病。例如已消化的营养成分的吸收必须有结构和功能完整的肠黏膜上皮细胞,肠黏膜上皮吸收功能不全和平滑肌收缩功能异常是引起胃肠道疾病的主要病理过程。先天性和后天性酶缺乏,肠黏膜炎性和肿瘤性病变,小肠内细菌过度生长(盲袢综合征)使胆盐分解而失去消化脂肪的作用,肠段切除过多(短肠综合征)丧失大量黏膜吸收面积等是造成消化和吸收不良的主要原因。

消化道的活动受自主神经支配,交感兴奋或抑制可导致胃肠动力的变化。迷走神经受损可引起胃十二指肠对扩张的异常敏感性。下丘脑是自主神经的皮层下中枢,也是联络大脑与低位中枢的重要环节。消化道并不只是一条有上皮内衬的肌肉管道,它具有肠神经系统(enteric nervous system,ENS),可以不依赖中枢神经系统(CNS)独立行使功能,被称为“肠之脑”。ENS可直接接受胃肠道腔内各种信号,被激活后分泌的神经递质为多肽分子,如P物质、阿片类多肽、生长抑素、肠血管活性肽(VIP)等。ENS有许多反射路径,同时也受中枢神经的调节(脑-肠轴),它在调控胃肠道的运动、分泌、血液和水及电解质转运上都有重要作用。中枢神经系统、自主神经系统和ENS的完整性以及它们之间的协调对于胃肠道动力的调节起重要作用。

各种精神因素,尤其是长期高度紧张可以干扰高级神经的正常活动,造成脑-肠轴的紊乱,引起内脏感觉过敏,进而引起胃肠道功能的紊乱。

胃肠道激素(来源于胃肠道内分泌细胞和神经细胞的小分子活性物质和多肽,作为神经信息的传递物质,称为脑肠肽)对于维持消化道正常生理功能是不可缺少的,胃肠激素相互之间、胃肠激素与胃肠各种细胞、组织、器官之间相互协调才能维持生理功能,一旦这种平衡被打破,就可以引起疾病。例如胃泌素分泌过多可产生卓-艾综合征;VIP分泌过多可造成“胰性霍乱”,胃动素能强烈刺激上消化道电活动和机械活动,主要影响消化间期的胃肠运动,可能与胃结肠反射的调节有关。因此胃肠道的神经分泌的失衡有可能是导致一些症状综合征,如功能性消化不良、肠易激综合征等功能性疾病的病因。此外,肠免疫系统可能在系统性自身免疫性疾病和免疫耐受的发展中起重要作用,胃肠道相关淋巴组织是常见的黏膜相关淋巴组织的一部分,可识别进入胃肠道的抗原,鉴别哪些抗原应忽视(如营养物质和共生菌落的蛋白),哪些会引起免疫反应(如致病菌的蛋白)。由于消化道直接开口于体外,接纳体外的各种物质,其黏膜接触病原体、致癌物质、毒性物质的机会较多,在免疫及其他防御功能减弱的情况下,容易发生感染、炎症、损伤。消化系统肿瘤的发病率较高也可能与此有关。胃肠道与肝脏含有大量单核巨噬细胞,构成消化道的免疫保护屏障,保护胃肠道不受外来致病因子的侵袭,当这种功能受损时14即出现相应的疾病。肠道黏膜屏障和肠腔内居住着10共生菌维持着肠道稳态,对维持人的健康状况、抵御外来微生物的侵害,防止疾病的发生具有重要的意义。近期提出的微生态-肠-脑轴(microbiota-gut-brain-axis)概念,认为肠道微生态的破坏与肠内外多种疾病的发病有关,并已获得支持证据。

肝脏是体内碳水化合物、蛋白质、脂质、维生素合成代谢的重要器官,通过各种酶促反应而运转,一旦肝细胞受损停止工作或由于酶的缺乏均可引起疾病。例如肝脏通过糖原分解及异生供给葡萄糖,又通过糖酵解、糖原合成、贮藏摄取葡萄糖,在调节血糖浓度、维持其稳态中起重要作用,其功能被干扰例如酒精中毒就可产生低血糖;又如肝脏是合成清蛋白和某些凝血因子的唯一场所,肝细胞坏死或肝脏储备功能下降时,蛋白合成功能障碍,可出现凝血酶原时间延长以及低白蛋白血症。中性脂肪的合成、释放,胆固醇的合成、磷脂脂蛋白合成以及脂肪运输,都在肝脏内进行。病理情况如肝脏缺少α-抗胰1蛋白酶时,可发生肺气肿和肝硬化;缺乏铜蓝蛋白时可出现肝豆状核变性。酒精性肝病、糖尿病患者脂质在肝内积聚形成脂肪肝均是影响肝脏脂质代谢的结果。

肝脏又是体内主要解毒器官,肝脏摄取、结合、转运、分泌、排泄胆红素,任何一环的障碍均可引起黄疸。肝脏是胆汁生成的场所,各种原因引起胆汁酸合成、转运、分泌、排泄的障碍均可引起胆汁淤积性肝病和脂溶性维生素缺乏。肝脏通过尿素代谢将肠道含氮物转换后,从肾脏排出。该代谢障碍可导致肝性脑病。药物在肝脏内的代谢主要是通过肝细胞光面内质网上的微粒体内细胞色素P为主的一系450列药酶作用。肝脏在药物药代动力学中起重要作用。反过来药物及其代谢产物也可引起肝脏损害导致药物性肝病。【分类】

以下按病变器官分类,并列出相关的主要临床症状和常见疾病:(一)食管疾病

主要症状为咽下困难、烧心、食物和酸反流。常见疾病有胃食管反流病、食管癌、食管贲门失弛缓症。(二)胃、十二指肠疾病

主要症状为上腹部不适、疼痛、恶心、呕吐、嗳气、反酸、出血等。常见疾病有胃炎、消化性溃疡、胃癌、十二指肠炎等。(三)小肠疾病

主要表现有脐周腹痛、腹胀和腹泻,粪便呈糊状或水样。慢性腹泻可伴有全身性营养缺乏的表现。常见疾病有急性肠炎、肠结核、克罗恩病、吸收不良综合征等。(四)结肠疾病

主要症状有下腹部一侧或双侧疼痛,腹泻或便秘,黏液、脓血便,累及直肠时有里急后重。常见疾病有痢疾和各种结肠炎、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、结肠癌、直肠癌、缺血性肠病等。(五)肝脏疾病

主要临床表现为肝区不适或疼痛、乏力常见。体征为肝大(或缩小)、肝区疼痛、黄疸、门静脉高压征和营养代谢障碍等。常见疾病有病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遗传性肝病、药物性肝病、肝脓肿、各种病因引起的肝硬化、原发性肝癌等。(六)胆道疾病

主要临床表现有右上腹疼痛(胆绞痛)和黄疸。常见疾病有胆石症、胆囊炎、胆管炎、胆道蛔虫症、硬化性胆管炎等。(七)胰腺疾病

主要临床表现有上腹部疼痛(可向腰背部放射)和胰腺分泌障碍所引起的小肠吸收不良和代谢紊乱。常见疾病有急、慢性胰腺炎和胰腺癌。(八)腹膜、肠系膜疾病

腹膜脏层形成一些消化器官的浆膜层。腹膜疾病的主要表现为腹痛与压痛、腹部抵抗感和腹水等。常见疾病有各种急、慢性腹膜炎,肠系膜淋巴结结核,腹膜转移癌等。【诊断与鉴别诊断】

任何诊断的确立都应包括以下四方面:①疾病的诊断(病名);②估计疾病的严重度(轻、中、重);③疾病的分期(早/晚期、急性/慢性);④明确基础病变或病因。

消化系统疾病的主要临床表现是消化系统症状,但许多症状如恶心、呕吐、腹痛等也见于其他系统疾病。因此,正确的诊断必须建立在认真收集临床资料包括病史、体征、常规化验及其他特殊检查结果,并进行全面与综合分析的基础上,而医生须有较广博的临床基础知识包括生化、免疫、内镜、影像诊断等方面的知识和技能和整体的观点。(一)病史

病史是诊断疾病的基本资料,在诊断消化系统疾病中往往是诊断的主要依据,例如消化性溃疡常能根据典型病史作出诊断。完整病史的采集对于肝脏病的诊断尤为重要,包括家族史、用药史、饮酒史、毒品接触史、月经史、性接触史、职业环境因素、旅游史、既往手术史(包括麻醉记录)、输血史等。(二)症状

典型的消化系统疾病多有消化系统的症状但也有病变在消化系统,而症状却是全身性的或属于其他系统的。询问症状时应了解症状的演变情况。

1.厌食或食欲减退

多见于消化系统疾病如胃癌、胰腺癌、慢性胃炎、病毒性肝炎等,但也常见于全身性感染和其他系统疾病如肺结核、尿毒症、精神神经障碍等。厌食与惧食必须分辨清楚。

2.恶心与呕吐

两者可单独发生,但在多数情况下相继出现,一般先恶心后呕吐。胃部器质性病变如胃癌、胃炎、幽门痉挛与梗阻,最易引起恶心与呕吐。其他消化器官包括肝、胆囊、胆管、胰腺、腹膜的急性炎症均可引起恶心与呕吐,而炎症合并梗阻的管腔疾病如胆总管炎、肠梗阻几乎无例外地发生呕吐。在其他系统疾病中,必须鉴别心因性、药物性、颅内压增高(无恶心的喷射性呕吐)、迷路炎、尿毒症、酮症酸中毒、心力衰竭、早期妊娠等易致呕吐的情况。

3.嗳气

是进入胃内的空气过多而自口腔溢出的现象。频繁嗳气多因精神因素、饮食习惯不良(如进食、饮水过急)、吞咽动作过多(如口涎过多或过少时)等引起,也可由于消化道特别是胃、十二指肠、胆道疾病所致。

4.吞咽困难

多见于咽、食管或食管周围的器质性疾病如咽部脓肿、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、纵隔肿瘤、主动脉瘤等,也可由于食管运动功能障碍所引起(如贲门失弛缓症)。

5.烧心(heartburn)

是一种胸骨和剑突后的烧灼感,主要由于炎症或化学刺激物作用于食管黏膜而引起,有时伴有酸性胃液反流至口腔。常见于胃食管反流病。

6.腹胀

原因有胃肠积气、积食或积粪、腹水、腹内肿物、胃肠运动功能失调等。

7.腹痛

可表现为不同性质的疼痛和不适感,由消化道或其他器官疾病所致,要深入了解腹痛的诱因、发作时间、持续性或阵发性、疼痛的部位、性质和程度、是否放射至其他部位、有无伴随症状以及加重或缓解因素等。(参见本篇第三章第一节“腹痛”)。

8.腹块

要了解患者最初觉察腹块的日期,当时的感觉,腹块出现后发展情况,是经常还是偶尔存在,出现和消失的时间和条件和有无伴随症状。

9.腹泻

是由于肠蠕动加速、肠分泌增多和吸收障碍所致,见于肠道疾病,亦可因精神因素和其他器官疾病所引起。腹泻伴水样或糊状粪便提示小肠病变。结肠有炎症、溃疡或肿瘤病变时,粪便可含脓、血和黏液。慢性胰腺炎可有脂肪痢。

10.里急后重

直肠激惹症状,多因炎症或直肠癌引起。

11.便秘

多数反映结肠平滑肌、腹肌、膈肌及肛提肌张力减低、肠梗阻和直肠反射减弱或消失,也可由于结肠缺乏驱动性蠕动或出口梗阻所致。常见于全身性疾病、身体虚弱、不良排便习惯、功能性便秘等情况,以及结肠、直肠、肛门疾病。

12.呕血、黑便和便血

呕血和黑便提示上消化道包括食管、胃、十二指肠和胆道系统出血。每日出血量超过60ml才会产生黑便。上消化道出血量过大且胃肠排空加速时,也可排出鲜血。便血来源于下消化道包括小肠、结肠等,往往呈暗红色,出血部位越近肛门,便出血液越新鲜。

13.黄疸

巩膜皮肤黄染、尿色加深。见于消化系统疾病,如肝炎、肝硬化、胆道胰腺疾病所致的肝细胞性黄疸或阻塞性黄疸。亦见于先天性胆红素代谢异常和血液系统疾病引起的溶血性黄疸。

14.瘙痒

大多伴黄疸,见于急性肝病发病早期,如胆道梗阻和药物性肝炎。亦见于慢性肝病如原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎和肝硬化。前二者瘙痒先于黄疸出现。(三)体征

全面系统的体格检查对于消化系统疾病的诊断和鉴别诊断非常重要,肝大腹水患者不一定由肝硬化引起,如有奇脉和颈静脉扩张,则提示腹水由缩窄性心包炎所致。观察面部表情常能测定疼痛是否存在极其严重性,发现体征应注意其动态变化。检查口腔时要注意观察舌象,这对中医辨证不可缺。慢性萎缩性胃炎、肠吸收不良等症常伴有舌炎。口腔小溃疡和大关节炎常提示炎症性肠病。皮肤表现是诊断肝病的重要线索,蜘蛛痣、肝掌、肝病面容、黄疸、腹壁静脉曲张都是存在慢性肝病的标志。扑翼样震颤和精神异常提示存在肝性脑病。腹部检查对消化系统疾病的诊断尤为重要。检查时应注意腹部的轮廓、手术瘢痕、蠕动波、腹壁静脉曲张及其分布与血流方向、压痛点(固定压痛点更有意义)、反跳痛、腹肌强直、移动性浊音、振水音、鼓音、肠鸣音、肝脾大等。急性腹痛时应判断有无外科情况,疝出口的检查可排除嵌顿疝,对于急腹症患者是必要的。当触到腹块时,应了解其部位、深浅、大小、形状和表面情况、硬度、有无移动性、压痛和搏动等,以判断病变的性质和所累及的器官。在有便秘、慢性腹泻、便血、下腹痛的病例,直肠指检是必要的常规检查,常可及时地诊断或排除直肠癌等重要病变,肛周病变如瘘管提示克罗恩病。(四)实验室和其他检查

1.化验检查

血常规和血液生化检查对胃肠道疾病缺乏特异性诊断价值。但这些检查对估计某些疾病的严重度和活动性有一定作用,例如胃肠道出血患者常有小细胞性贫血;克罗恩病影响回肠末端,可引起叶酸和维生素B缺乏而有大细胞性贫血;消化道急性炎症或缺血性腹痛时可12有白细胞升高。小肠炎症性疾病(如克罗恩病或肠结核)可有血沉增快和C反应蛋白升高,低白蛋白血症见于严重的吸收不良、活动性炎症性肠病和蛋白丢失性肠病。粪便检查对胃肠道疾病是一种简便易行的诊断手段,对肠道感染、寄生虫病、腹泻、便秘和消化道出血尤其重要,必要时还须作细菌检查或培养。粪便的肉眼观察、隐血试验、镜检红白细胞、找脂肪滴及虫卵往往可提供有诊断重要性的第一手资料,不可忽视。血清胆红素、尿液胆红素和尿胆原、肝功能试验包括反映肝胆细胞损伤的血清酶学测定和反映肝细胞合成功能的指标,如血清白蛋白(A)、凝血酶原时间(PT)测定对于黄疸和肝胆疾病的诊断和病情严重度的确定有价值。血清、胸腹水淀粉酶测定对急性胰腺炎有诊断价值,胰液泌素和胰酶泌素刺激,以及苯甲酰-酪氨酰-对氨苯甲酸(BT-PABA)试验、粪脂肪和粪糜蛋白酶量可反映胰腺外分泌功能;脂肪平衡试验、木糖试验、维生素B吸收试验、氢呼吸12试验等可测定小肠吸收功能,对慢性胰腺炎和吸收不良综合征有诊断和鉴别诊断价值,后两种尚可用于测定小肠细菌过度生长。腹水检查对鉴别腹腔结核、癌瘤、肝硬化等有实用价值。乙型及丙型肝炎病毒抗原和抗体检测对乙型丙型肝炎、自身抗体测定对自身免疫性疾病、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9等肿瘤标志对于原发性肝癌、结肠癌和胰腺癌是有价值的辅助诊断、估计疗效和预后的方法。放射免疫测定(RIA)、酶联免疫测定(EIA)、聚合酶链反应(PCR)等已广泛应用于各种抗原、抗体、病毒等的检测。基因芯片的应用有助于对某些疾病的诊断。

2.超声显像

是消化系统疾病诊断首选的非创伤性检查。可显示肝、脾、胆囊的大小和轮廓,对肝病特别是肝癌、肝脓肿的诊断帮助较大,对梗阻性黄疸患者可以迅速鉴别是由于肝内还是肝外原因引起,并能测定梗阻部位(在肝门区、胰头还是胆总管)和梗阻性质(肿瘤或结石)。对腹水和腹腔内实质性肿块的诊断也有一定价值。实时灰阶B型超声显像,显著地提高了诊断胆囊结石、胆总管扩张、门静脉扩张、胰腺肿大、肝胰占位性病变的正确性,并能监视或导引各种经皮穿刺,例如穿刺肝脓肿抽脓,穿刺肝或胰腺肿瘤进行活组织检查等。超声造影提高了分辨率,用于肝脏占位的早期鉴别诊断。

3.X线检查

腹部平片对于诊断胃肠穿孔、胃肠梗阻、不透X线的胆结石等有帮助。X线钡餐检查适用于怀疑有食管胃疾病,但胃镜检查阴性病例,如弥漫浸润型胃癌、贲门失弛缓症等。数字减影血管造影术有助于评价血管的解剖和病变;选择性腹腔动脉、肠系膜动脉造影对于消化道出血的定位诊断很有帮助。经皮肝穿刺或经动脉、静脉导管门静脉造影术则有助于判断门静脉阻塞的部位、侧支开放的程度、外科门腔分流术和肝移植的术前评估。借助X线进行介入如血管成形术、支架成为治疗动、静脉和胆道阻塞的重要手段。

X线计算机化断层显像(CT)和磁共振成像(MRI)的影像学诊断,尤其是CT在消化系统疾病的诊断上越来越显重要。CT对腹内脏器病变,尤其是肝、胰、胆占位性病变如囊肿、脓肿、肿瘤、结石等的诊断有重要作用,也是诊断急性重型胰腺炎最可靠的方法。对弥漫性病变如脂肪肝、肝硬化、胰腺炎的诊断也有重要价值。CT和MRI能够显示消化系统肿瘤边缘及周围组织的病变,进行肿瘤术前TNM分期。MRI常用于盆腔及肛周病变和克罗恩病瘘管的诊断。CT仿真肠镜用于无法进行肠镜检查的患者。磁共振胰胆管造影术(MRCP)是诊断胆道、胰腺疾病的无创伤性检查。磁共振血管造影术(MRA)可以清楚地显示门静脉及其分支和腹腔内动脉血管情况,在诊断上可取代上述创伤性血管造影。

4.内镜检查

消化内镜做到无腔不入。包括食管镜、胃镜、十二指肠镜、胆道镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜、腹腔镜。应用内镜可以直接观察消化道腔内病变并在直视下活检明确病因诊断。随着内镜设备和技术的进步,对于微小和早期病变的检出率明显增加。(参见本篇第二章“内镜在消化系统疾病中的应用”)

5.活组织检查

①肝穿刺活组织检查:可以明确肝病治疗的效果;为不明原因的发热、肝功能异常、黄疸、肝大提供病因诊断的信息。经皮肝穿的条9件是凝血酶原时间延长<4秒和血小板>80×10/L,并排除胆道梗阻、进展性COPD、腹水和重度贫血。凝血功能障碍和腹水者可行经颈静脉肝活检。②其他:内镜直视下,可用活检针、钳或刷,采取食管、胃、或肠道黏膜病变组织做病理检查;在超声或CT导引下,用细针经皮穿刺实质性肿块或经超声内镜经胃穿刺胰腺做组织学和细胞学检查;经腹腔镜行腹膜活检;还可通过外科手术进行活组织检查。

6.脱落细胞检查

冲洗或刷擦消化管腔黏膜(特别是在内镜直视下操作),收集脱落细胞做病理检查,有助于肿瘤的诊断。

7.胃肠动力学检查

测定食管腔24小时pH和食管下端括约肌水平的腔内压力,对诊断胃食管反流病很有价值;并可了解食管各段的活动力,对诊断和鉴别食管运动障碍性疾病如食管痉挛、食管贲门失弛缓症等有帮助。胃pH、胃排空时间(标准试餐加服固体小钡条)、胃张力测定及胃电图等可了解胃的功能变化。结肠动力测定可用于诊断或随访肠易激惹综合征等。肛门直肠测压、直肠电和盆底肌电描记、排便流速测定等检查方法有助于诊断功能性排便异常。

8.放射性核素检查1314C-或C-尿素呼气试验,是诊断H.pylori感染的非侵入性试验,具有较高的敏感性和特异性。

单克隆抗体在靶特异性影像方法的发展中起重要作用。如放射性111核素标记的单克隆抗体In CyT103在临床上已用于结直肠癌的成像诊断。

9.正电子射线断层显像术(positron emission tomography,PET)

是用正电子核素标记的生物活性物质作为探针在活体观察生物体内代谢过程的分子影像技术。PET将生理过程形象化和数量化,有助于阐明体内器官正常功能及功能失调,其反映的是生理功能而非解剖结构,结合CT后(PET-CT)能进行定位。PET-CT有助于发现单用CT不能发现的肿瘤转移灶。已广泛用于结直肠、肝脏、胰腺、神经内分泌系统和其他胃肠病的分析与评估。【防治原则】

要指导慢性病患者掌握疾病的规律,采取积极措施,预防复发,防止并发症和后遗症。消化系统疾病的治疗分为一般治疗、药物治疗、内镜、手术或介入治疗(参见各疾病章节)。一般治疗中,生活方式的改变如调整饮食结构、加强运动、戒烟、节制饮酒对于消化系统慢性病如脂肪肝、胃食管反流病等是重要的。药物治疗中,针对病因或发病环节的治疗,改变了疾病的自然史,例如根除幽门螺杆菌作为消化性溃疡的常规治疗,降低了溃疡的复发率;乙型和丙型肝炎的抗病毒治疗可以阻止肝硬化的进展和减少包括肝癌在内的并发症的发生。内镜下微创技术的开展如早期胃癌和早期食管癌黏膜切除术、十二指肠乳头括约肌切开术、胆道碎石和取石术、胆管内、外引流术、经皮内镜下胃造瘘术、经口内镜下肌切开术等,令以往需要外科手术的多种消化系疾病可用创伤较少的内镜治疗所替代。肝移植大大改善了终末期肝硬化的预后。消化系统疾病可源于其他系统,也可影响其他系统,因此治疗不宜只针对某一症状或局部病灶,而应进行整体和局部相结合的疗法。首先要使患者对本身疾病有正确的认识,树立治疗信心,消除紧张心理,与医务人员密切合作,才能收到最佳疗效。主要参考文献

1.Walker BR,Colledge NR,Ralston SH,et al.Davidson's Principles and Practice of Medicine.22th ed.Churchill Livingstone,London:Elsevier Limited,2014.

2.Hasler WL,Owyang C.Approach to the patient with gastrointestinal disease//kasper DL,Fauci AS,Hauser SL,et al.Harrison's Priciples of Internal Medicine.19th ed.New York:McGraw-Hill,2015:1875-1880.

3.Ghany M,Hoofnagle J.Approach to the Patient with Liver Disease//kasper DL,Fauci AS,Hauser SL,et al.Harrison's Princi-ples of Internal Medicine.19th ed.New York:McGraw-Hill,2015:1989-1995.第二章 内镜在消化系统疾病中的应用钟良 邱冬妮 孙大裕第一节 消化内镜的种类和发展史

内镜技术的更新,经历了由硬式内镜、纤维内镜到目前电子内镜的三大阶段。与超声、染色、放大等技术的结合,使内镜在消化疾病的诊治中越来越显示出其特定优势。

消化内镜(gastrointestinal endoscopy)常见种类有食管镜、胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、腹腔镜、经口胆道子母镜、胰管镜等。近年来随着科技的迅速发展与交叉渗透,新型内镜不断出现。(一)超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)

超声内镜既可直接内镜下观察腔内和黏膜表面情况,又可进行实时超声扫描获得消化道管壁各层次的组织学特征及邻近脏器超声影像,提高对病变性质和累及深度的判断能力。经内镜超声小探头可进行胰、胆管内超声检查(IDUS),彩色多普勒超声内镜用于探测血管病变、血流量和血流速度,凸面线阵超声内镜用于引导细针穿刺活检(FNA),三维立体超声内镜及弹性成像技术也进入临床应用。(二)染色内镜

染色内镜分为化学染色和电子染色。化学染色是将染料(如碘及靛胭脂等)配制成一定浓度的溶液,通过口服、直视下喷洒或静脉注射后再进行内镜检查(endoscopic examination),提高消化道早期肿瘤、癌前病变的检出率。智能分光电子染色(fujinon intelligent chromo endoscopy,FICE)、窄谱成像(narrow band imaging,NBI)、都是临床常用的电子染色手段。电子染色无须喷洒色素,加强了对食管、胃、肠道“病变表面”的细微构造和毛细血管的观察,有利于消化道早期肿瘤的诊断。(三)胶囊内镜

又称无线内镜。在吞服后通过整个消化道的过程中,所拍摄的图像经腹部的遥控接收器储存,然后加以分析。胶囊内镜则随粪便排出。胶囊内镜对小肠检查价值较大,患者痛苦较少但因有嵌顿风险肠道狭窄者禁用。也有专用于食管、胃及结肠的胶囊内镜。传统胶囊内镜依靠胃肠道蠕动和胶囊自身的重力在消化道移行,随着技术的完善,可降低胶囊对消化道病变的漏诊率。(四)激光共聚焦内镜

将激光扫描共聚焦显微镜整合于传统电子内镜的头端诞生了激光共聚焦内镜(laser confocal endoscope,LCM),除能完成标准电子内镜的检查外,还能同时生成共聚焦显微图像,每一个合成图像大致可以代表组织标本的一个光学切面。尤其在诊断Barrett食管、上皮内瘤变和早期癌、胶原性肠炎等疾病时,LCM可以对可疑病变进行靶向活检——“光学活检”,从而提高病变检出率。(五)放大内镜

通过高像素的CCD和先进的电子图像后处理系统,能将内镜检查的图像放大10~100倍,可观察到胃小凹和结肠黏膜腺管开口的形态特征,实现对胃肠道局部细微形态结构的观察和分类。放大内镜结合电子染色技术,更有助于提高小癌灶、微小癌灶及异型增生的检出率。(六)固有荧光激发内镜

在放大内镜直视下,对微小或可疑病变,经内镜钳道插入荧光探头,激发并收集局部被激发的固有荧光,对提示恶变或可疑恶变部位有目的地做多块和多方向活检,可大大提高胃肠道早期肿瘤的检出率。(七)蓝激光内镜

富士公司最新开发的蓝激光内镜系统(blue laser imaging,BLI),采用激光光源并与图像处理技术相融合,图像特性具有更加明亮、清晰、层次感的优点,突出显示黏膜表层微细血管、黏膜小凹形态,提高了早期癌症等病变的可辨识度。第二节 内镜检查的术前准备

胃镜术前准备:空腹6~8小时以上。估计有胃排空延缓者,需禁食更长时间,必要时胃肠外营养支持。有幽门梗阻者,可在检查前洗胃。镇静与麻醉:一般无须使用镇静剂,过分紧张者可肌注咪达唑仑1~2mg。局部麻醉于检查前5~10分钟用2%利多卡因喷雾2~3次,或吞服利多卡因胶浆,后者兼具麻醉和胃内去泡作用。去泡剂可选用二甲硅油。目前国内外广泛开展无痛内镜,多使用全身静脉麻醉,用芬太尼按体重静脉推注,合并丙泊酚缓慢静脉注射。必要时可再加用咪达唑仑。无痛内镜应有专业麻醉师用药和观察,并在良好的心肺监护条件下进行,严防血压下降,呼吸抑制和其他并发症。术后应继续做好麻醉复苏的观察处理。

肠镜术前准备:肠道准备是肠镜检查成功的关键,合格的肠道准备能减少肠镜操作的难度,并大大提高肠道息肉、早期肿瘤的检出率。检查前1~2天少渣半流质饮食,当天早晨禁食。肠道清洁剂有多种选择,如30%硫酸镁溶液,20%甘露醇等,但硫酸镁易导致电解质紊乱;甘露醇在肠道被细菌分解产生易燃气体,不可进行高频电操作,否则有引起爆炸的危险。目前倾向于使用聚乙二醇电解质散清肠,一般术前4~5个小时口服聚乙二醇电解质溶液2000~3000ml,经过多次排便,直至排出清水样即可进行肠镜检查。解痉药可抑制肠蠕动,有利于操作,可术前5~10分钟肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱10mg。有前列腺肥大、青光眼、严重心脏病、心律失常者禁用。

胶囊内镜术前准备:检查前一天进食无渣流质,下午4:00~5:00服用聚乙二醇电解质散1000ml。检查当日晨4:00服用聚乙二醇电解质散1000ml。术前6小时起只能服用必需的药物及送服药物所需的水,术前2小时起禁食禁水。吞食胶囊4小时后可正常进餐。第三节 内镜检查对消化系统疾病的诊断

内镜对消化系统疾病的诊断具有其他传统检查手段不可比拟的优势,结合超声、染色、放大等技术,大大提高了对病变性质和范围诊断的正确率。但内镜是一种侵入性检查,严重的心肺功能不全、处于休克等危重状态者、不合作者、内镜插入途径有严重急性炎症或内脏穿孔者等应视为内镜检查的禁忌证。相对禁忌证为心肺功能不全、消化道出血伴血压不稳、出血倾向伴血红蛋白低于50g/L、高度脊柱畸形、食管或十二指肠巨大憩室等。一、胃镜与上消化道疾病

胃镜检查可清晰地观察食管、胃、十二指肠球部和降部的黏膜,用以诊断或排除上消化道炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室、食管胃底静脉曲张、消化道狭窄、畸形或异物等。临床上对胸骨后疼痛、烧灼感、咽下困难、中上腹胀痛、呕吐和上消化道出血的定性定位诊断、上消化道病变的术后随访都应行胃镜检查。尤其对于上消化道出血者,有条件的应在出血后24~48小时内做紧急胃镜检查,否则急性胃黏膜病变等易被漏诊。另外,由于胃镜只能观察上消化道黏膜,对上消化道大体形态和动力性疾病,如胃下垂、贲门失弛缓症、食管裂孔疝难以诊断,对皮革胃也易漏诊。内镜仍不能完全取代传统X线影像学检查,两者应互为补充。二、小肠镜与空肠、回肠疾病

小肠镜检查的适应证为原因不明的腹痛、腹泻、小肠梗阻和消化道出血等经各种其他检查未能确诊而高度怀疑小肠病变者。小肠镜可以做病理活检和部分治疗,可明确小肠良恶性肿瘤、原发性小肠淋巴瘤、小肠结核、克罗恩病、吸收不良综合征等。

新型套管辅助电子小肠镜的问世为小肠病变的诊断和治疗提供了可靠的手段,分为单气囊、双气囊和螺旋套管小肠镜。插入途径可选择经口或经肛门,也可分别插入并在标记处汇合以完成全小肠检查;或可经肠切口插镜检查。对小肠肿瘤、血管瘤、血管病变、Meckel憩室、节段性肠炎等有重要诊断价值。尽管如此,小肠镜检查耗时较长,患者较不易耐受,一般应在小肠CT或胶囊内镜检查的基础上有选择性地进行。三、结肠镜与结肠、直肠疾病

结肠镜可观察包括直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠直至回肠末端的肠黏膜,用于诊断结直肠炎症、良恶性肿瘤、息肉、憩室等疾病。其适应证为腹痛、腹泻、便秘、便血等可疑结直肠疾病;钡剂灌肠发现可疑病变不能定性;回盲部病变需行回肠末端活检等。由于结肠肿瘤发病日益增高,结肠镜亦越来越多地作为常规体检项目之一。结肠镜术前需禁食及肠道准备,目前多用聚乙二醇电解质散或甘露醇、硫酸镁溶液口服清洁肠道。需注意如果要做高频、氩气刀等治疗的患者不可用甘露醇做肠道准备,可能会引起肠道气体爆炸。结肠镜术后应尽量吸尽肠道残气,减少患者腹胀、腹痛感,并注意观察有否穿孔、出血等并发症。四、十二指肠镜与胆道胰腺疾病

十二指肠镜为侧视镜,可清楚显示十二指肠降段病变并活检。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),分为经内镜逆行胰管造影(ERP)和经内镜逆行胆管造影(ERC),对胆、胰疾病有较高的诊断价值。ERCP可诊断各种胆管疾病如结石、肿瘤以及胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰管先天畸形等。ERCP的适应证为:①原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者;②疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者;③疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者;④胰腺疾病:胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。并发症主要为出血、穿孔、胰腺炎、胆道感染、心肺并发症、网篮嵌顿、肝脓肿等,术后应注意监护、观察,出现并发症及时处理。有报道ERCP术后即刻直肠内塞入NSAIDs药物如吲哚美辛一粒可减少术后胰腺炎的发生。随着磁共振胰胆管造影(MRCP)技术的成熟与推广应用,单纯的诊断性ERCP已经减少,ERCP主要用于治疗性操作。五、胆道镜与胆管疾病

临床应用的胆道镜包括经口胆道子母镜(peroral cholangioscopy,PCS)、经皮穿肝胆道镜和术中、术后胆道镜,是诊断胆管疾病的理想方法。PCS通过较粗的十二指肠镜(母镜)活检孔置入细径前视式胆道镜(子镜),可直接看清胆总管病变。经皮穿肝胆道镜用于阻塞性黄疸。术中胆道镜用于术中胆总管探查,术后胆道镜可通过T形管进行。六、超声内镜对常见消化道疾病的诊断(一)消化道肿瘤的分期

EUS对食管癌、胃癌以及结、直肠癌等消化道腔内肿瘤术前分期的敏感性和特异性均优于CT和其他影像学检查,是消化道腔内肿瘤术前分期最佳的影像诊断技术。(二)黏膜下肿瘤(submucosal tumor,SMT)

EUS对于隆起性病变具有较好的鉴别诊断价值。EUS可鉴别来源于消化道壁内或来源于腔外的实质性、囊性或血管性的压迫性隆起,并可根据病灶所处的层次和内部回声情况推测病灶性质。(三)慢性胰腺炎

EUS能发现传统影像学技术如US、CT、MRI、ERCP、外分泌检测等无法检出的早期病变,对慢性胰腺炎作出较为准确的诊断。如EUS可显示高回声光点(钙化)、小叶状分隔(纤维化)、小囊性空腔(水肿)、胰腺实质不均质改变、胰管壁的扩张或不规则、回声增强(纤维化)、强回声影(胰石)等。(四)食管、胃底静脉曲张

EUS能根据食管、胃底黏膜或黏膜下层出现低回声血管腔影的影像学特征作出准确的静脉曲张诊断,尤其适用于食管胃底静脉曲张的诊断。(五)超声内镜引导下细针吸取检查(EUS guided fine needle aspiration,EUS-FNA)

使用凸型线阵扫描超声内镜能在实时超声引导下对消化管壁外的可疑病灶进行细针吸取细胞学检查,是目前较为成熟的EUS介入诊断技术,联合运用彩色多普勒超声可测定距离和选择穿刺方向,并有助于在穿刺途径中避让血管,减少并发症。第四节 消化系统疾病的内镜治疗

由于内镜技术的介入,消化道疾病的治疗进入“内镜外科”和“微创手术”的新时代。一、消化道出血(一)内镜下局部喷洒药物5%孟氏液、8%去甲肾上腺素、凝血酶、蛇毒血凝酶等,对各种病因引起的出血,均有一定的疗效。(二)内镜下出血部位局部注射药物①无水乙醇(酒精)局部注射;②1∶10 000肾上腺素局部注射;③高渗盐水局部注射。(三)内镜下高频电凝、激光、热探针、氩气刀及微波、射频治疗等。(四)内镜下金属钛夹止血治疗二、食管胃底静脉曲张的治疗(一)硬化剂治疗

可选用5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇、1%~1.5%十四烷基磺酸钠、5%油酸氨基乙醇或无水乙醇。硬化剂治疗食管静脉曲张急性出血疗效确切,择期硬化治疗也可有效消除曲张静脉,防止再出血。(二)食管静脉曲张套扎术(EVL)

有单圈和多圈。食管静脉曲张套扎后,结扎的静脉纤维化、管腔闭塞,主要用于预防出血和再出血。研究表明,EVL术治疗后静脉曲张的消退较硬化剂治疗更为明显和迅速,疗程数少,再出血率低,皮圈结扎法并发症明显低于硬化剂。(三)组织黏合剂(histoacryl)

注射治疗组织黏合剂可有效控制急性胃底静脉曲张出血,并发症少,尤其适用于胃底静脉曲张急性出血。(四)金属夹内镜治疗

金属夹止血治疗主要适用于血管直径<2~3mm病灶的出血,止血疗效确切可靠。金属夹可有效控制急性胃底食管静脉曲张出血。三、消化道息肉和黏膜下肿瘤(一)息肉

1.药物注射法 用特制注射针经活检通道,先在息肉底部,后在其顶部注射无水乙醇,使息肉坏死而脱落。可多次注射。

2.高频电凝、电切、微波固化、激光气化、氩气刀、射频等治疗。

3.钛夹 对有蒂息肉可用钛夹夹住息肉蒂部,使息肉缺血、坏死、脱落,而达到治疗目的。

4.皮圈或尼龙丝结扎 主要用于广基息肉,通过负压吸引后,皮圈或尼龙丝结扎,使息肉缺血、坏死、脱落,以达到治疗目的。(二)黏膜下肿瘤内镜治疗

同息肉类似,黏膜下肿瘤多为广基,且在黏膜下有的还可滑动,故多用黏膜吸套装置进行圈套,再用高频圈套器圈套后电凝切除。黏膜下注射生理盐水使病灶隆起,并与肌层分离,再做圈套电凝切除,疗效更为理想。四、消化道狭窄内镜下扩张与支架治疗(一)食管贲门狭窄的扩张

晚期食管癌、食管贲门癌术后复发、食管贲门术后瘢痕狭窄、反流性食管炎伴狭窄、贲门失弛缓症、腐蚀性食管炎瘢痕期等均可引起食管、贲门部狭窄,治疗可采取内镜直视下水囊扩张。与以往X线透视下锥形探条扩张相比,内镜直视下水囊扩张并发症少,较少产生严重撕裂伤、穿孔或局部纤维组织增生。(二)消化道狭窄和内瘘的支架治疗

用于食管贲门狭窄,食管-气管瘘、食管-支气管瘘,直肠、乙状结肠、降结肠狭窄,结肠-膀胱瘘、结肠-阴道瘘的治疗。现多用自膨式金属支架(EMS),植入方便,柔软性好,稳定性强,患者痛苦少。全被膜新型支架可防止肿瘤向内生长阻塞管腔或阻断瘘管。单向阀门的食管支架还有防止胃食管反流的功能。(三)消化道狭窄的高频电切开/激光治疗

一般用于外科术后吻合口狭窄、水肿的治疗,近期疗效良好,但维持期短,易复发。五、经内镜取消化道异物

消化道异物以食管及胃多见,肠道少见。可根据异物的形状采用圈套器、三爪钳、网兜形取物器取出异物,操作时应注意勿损伤黏膜。六、经十二指肠镜治疗胆道、胰腺疾病(一)胆管结石

一般需行乳头括约肌切开或扩张术,然后进行排石。

1.内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincteropapillotomy,EST)适应证有:(1)胆总管结石。(2)胆囊结石合并下列情况:①合并胆总管结石的腹腔镜胆囊切除术(LC)术前;②反复发作的胆囊炎、胆绞痛伴胆总管扩张且下端狭窄者;③胆囊结石伴反复发作的胰腺炎。(3)胆总管下端良性狭窄。(4)胆道蛔虫病。(5)急性梗阻化脓性胆管炎。(6)急性胆源性胰腺炎。(7)慢性胰腺炎合并胰管狭窄或胰管结石。(8)壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸。(9)Oddi括约肌狭窄或功能障碍。

类似的还有内镜下胰管括约肌切开术(EPT)。

2.内镜下乳头括约肌气囊扩张术(endoscopic papillo sphincter balloon dilatation,EPBD)主要用于<8mm胆总管结石的即刻取石,或有十二指肠憩室、扁平样乳头、凝血障碍等不宜行EST的情况。EPBD保留了乳头括约肌的完整和生理功能,且避免了EST术后出血、穿孔的并发症。

3.排石方法(1)自然排石法:乳头完全切开后,直径<1cm的结石可自行排出,同时使用促胆汁分泌药物则效果更好。(2)取石术:①网篮取石:直径<1.5cm的结石均可通过切开的乳头取出,直径1.5~2cm的结石在乳头切开足够大后也可取出;②气囊取石:主要用于较小的结石和泥沙样结石。(3)碎石术:直径>2cm的结石最好经碎石后再取出,以减少出血和穿孔的可能。方法有:①机械网篮碎石器;②子母镜直视下激光和高压液电碎石术(eletrohydraulic lithotripsy,EHL)。(二)肝外梗阻性黄疸

可行内镜下胆管引流术,分为鼻胆管引流和支架引流。

1.内镜下鼻胆管外引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)

能将胆汁充分引流,一旦引流不畅能及时发现,并能进行胆管冲洗、胆管造影。但长期外引流易使胆汁大量丢失,导致电解质紊乱及诱发感染,故一般仅作为短期暂时的治疗手段。

2.内镜下胆管支架引流术(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)

被确认为梗阻性黄疸的内镜治疗基本手段,在很大程度上取代了PTCD。与ENBD相比,ERBD不丢失胆汁,更符合生理要求,术后无须特殊护理。ERBD对于手术风险极大的高龄胆道疾病患者及无法外科手术的恶性胆道梗阻患者是一种较好的姑息性治疗手段。(三)急性胆源性胰腺炎

对于急性胆源性胰腺炎应尽早行ERCP和EST(24小时内),并尽可能在内镜下完全清除胆总管结石,放置鼻胆管引流。取石失败和ERCP或EST失败者应立即手术治疗。七、消化道早期癌的内镜下治疗

消化道早期癌的概念是指局限于黏膜层和黏膜下层的肿瘤。内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下层剥离术已经成为一种切除消化道癌前病变与早期癌症的一种标准微创治疗手段。(一)内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)

最早是日本治疗早期胃癌的新技术,现又用于早期食管癌、结肠癌以及消化道扁平无蒂息肉的内镜下治疗,都取得了较好的临床疗效。(二)内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)

ESD的优点:①可一次性切除较大范围的病灶;②可以取得完整标本,有利于病理医生对病变是否完全切除、局部淋巴结或脉管有无转移等情况进行评价;③降低肿瘤局部残留率及复发率。目前已将ESD技术推广应用于早期肠癌(以及结肠侧向发育型肿瘤)、早期食管癌、早期胃癌、早期十二指肠癌的内镜下治疗。ESD对操作者要求高、手术时间较长;穿孔、出血并发症发生率较高。(三)经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)

作为一种ESD技术的全新变种,隧道技术的应用包括以下方面:①对黏膜层广基病变及早癌的治疗;②对固有肌层的治疗:如贲门失弛缓、固有肌层肿瘤;③对腔外疾病的诊断与治疗:如淋巴结切除、肿瘤切除等。(四)其他

消化道早期癌的治疗还有内镜下微波、氩气刀、激光局部治疗;腔内放疗;内镜下局部注射5-Fu、MMC等油脂悬浮液,有局部药物浓度高、作用时间长、全身副作用小的优点。八、内镜下经皮胃造瘘、小肠造瘘术(一)经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)

借助胃镜经腹壁在胃内置入造瘘管的一种方法,主要目的是胃肠减压和肠内营养,并可防止胃食管反流和吸入性肺炎。适应证为:各种原因导致的长期经口进食困难引起的营养不良,而胃肠道动力及功能正常的患者。(二)经皮内镜下小肠造瘘术(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)

是目前长期非经口胃肠内营养的首选方法。适应证为需要长期营养供给且伴有以下情况的患者:严重上消化道反流;胃张力缺乏或胃麻痹者;反复呼吸道吸入;全胃切除术或食管-空肠吻合术后而肠功能正常者。九、超声内镜引导下的治疗(一)超声内镜下注射技术(fine needle injection,FNI)

在超声引导下,可以将药物通过穿刺针插入病灶内进行局部注射,以达到治疗目的。目前主要应用于:①超声内镜引导下的腹腔神经丛阻滞术(EUS-CPN),通过细针将药物注射于腹腔神经节使之麻痹或慢性坏死,用于胰腺癌、慢性胰腺炎的止痛;②EUS引导下注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓和Oddi括约肌功能失调;③EUS引导下肿瘤的局部注射,主要针对于失去根治手术机会或术后复发的上消化道及其周围的恶性肿瘤,如某些纵隔肿瘤、胰腺肿瘤等;④EUS引导下静脉曲张硬化剂注射治疗;⑤EUS引导下胶体注射治疗反流性食管炎,实现食管下段黏膜隆起,减少反流。(二)超声内镜引导下胰胆管造影和胆管引流术

超声内镜引导下胰胆管造影技术(endosonography-guided cholangiography,EGCP),主要是在ERCP插管不成功的情况下,直接对胆管穿刺造影,以了解患者胰胆管病变情况的一种技术。在胰胆管穿刺造影的基础上还可以进行胆管引流。EGCP引导下的胆管引流在某种意义上讲是在超声监视下进行的乳头预切或开窗术,较之ERCP的盲开窗引流,无疑更安全可靠。(三)超声内镜下胰腺假性囊肿穿刺和引流术

胰腺假性囊肿过去一直以外科手术为主,并发症的发生率较高。EUS引导下穿刺引流是一种新的方法,穿刺成功后放置塑料或金属支架可在囊肿和胃肠道腔内形成内瘘,进行持续性内引流,具有较好临床疗效,是胰腺假性囊肿重要的非手术治疗方法。(四)超声内镜下肿瘤射频消蚀术

对于较小的胰腺内分泌肿瘤和无法切除的胰腺癌,可在EUS引导下将带有射频发生器的穿刺针通过胃壁插入胰腺内肿瘤组织,利用射频使目标肿瘤坏死,达到治疗目的。主要参考文献

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4.Slawinski PR,Obstein KL,Valdastri P.Capsule endoscopy of the future:What's on the horizon?World J Gastroenterol,2015,21(37):10528-10541.第三章 消化系统主要症状和体征第一节 腹 痛石 虹

腹痛(abdominal pain)为临床常见症状,病因复杂,多为器质性病变所引起,但也可为功能性腹痛。病变多来自腹腔或盆腔内器官,但腹腔或盆腔外器官病变亦可引起腹痛。按病程可将腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛。【病因】(一)引起腹痛的腹腔与盆腔脏器的病变

常见的有:

1.炎症

阑尾炎、胰腺炎、胃炎、肠炎、憩室炎、胆囊炎、肾盂肾炎、腹膜炎、腹腔内脓肿、盆腔炎等。

2.溃疡

胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等。

3.肿瘤

胃癌、肝癌、肠癌、胰腺癌等。

4.阻塞或扭转

肠梗阻、胆绞痛、肾绞痛、肠粘连、嵌顿疝、肠扭转、卵巢囊肿扭转等。

5.穿孔或破裂

消化性溃疡、憩室穿孔,异位妊娠、黄体、卵巢囊肿、脾、肝癌结节、腹主动脉瘤破裂等。

6.血管病变

肠系膜动脉血栓形成、脾梗死等。

7.其他

肠痉挛、急性胃扩张等。(二)引起腹痛的腹腔或盆腔外脏器与全身性的疾病

常见的有:

1.胸部疾病

心肌梗死、心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗死、带状疱疹等。

2.变态反应性疾病

腹型紫癜症、腹型风湿热等。

3.代谢性或内分泌疾病

糖尿病、Addison病、血卟啉病、高钙血症等。

4.药物或毒物

皮质类固醇、硫唑嘌呤、铅、酒精、阿片类药物等。

5.血液系统疾病

镰型细胞病、溶血性疾病。

6.神经系统疾病

脊髓损害、脊髓痨、神经根病、腹型癫痫等。

7.精神心理性疾病

中枢性腹痛综合征、抑郁症、焦虑症、疑病性神经症等。【发病机制】

内脏的感觉通过自主神经传导,腹壁的感觉通过脊神经传导,两者均汇集于脊髓背根。根据发生机理的不同,可将腹痛分为四类。(一)内脏性腹痛

痛觉冲动主要经内脏神经传入,因空腔脏器平滑肌过度收缩、扩张、扭曲、拉伸,或实质脏器的包膜张力增高或炎症而引起。疼痛弥漫、定位不明确,前者多为阵发性绞痛,而后者多为钝性疼痛。(二)躯体性腹痛

痛觉冲动经脊神经传入。疼痛来源于腹壁,腹膜壁层,肠系膜根部或膈肌。与内脏性腹痛相比,疼痛更强烈、定位更局限。(三)感应性腹痛

是内脏神经与脊神经共同参与引起的疼痛。感觉疼痛的部位与疼痛的来源部位不同,但为同一脊髓节段背根神经所支配的皮肤感觉区。如胆囊疼痛牵涉到背部或右肩体表。(四)心理性腹痛

文化、情感和社会心理的因素影响每个人的疼痛体验。部分腹痛患者经充分检查不能发现器质性的病因,中枢性超敏反应、心理性的原因(抑郁或躯体化障碍)是其腹痛的原因。【诊断和鉴别诊断】

腹痛是一个非常常见的临床症状。在进行诊断时应详细询问病史,尤其注意询问疼痛的特征和伴随症状。结合症状、体征及实验室检查结果等各方面的资料,进行综合分析。(一)诊断

1.病史采集(1)一般资料:

首先应了解患者的年龄、性别和职业。儿童腹痛常见的病因是蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等。青壮年则多见溃疡病、胰腺炎。中老年则多胆囊炎、胆结石、癌症与心肌梗死的可能性。异位妊娠、卵巢囊肿扭转、黄体破裂则是妇女急腹症的常见病因。有长期铅接触史的患者要考虑铅中毒性腹痛。(2)现病史

1)腹痛的诱因:

饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病;饮食不洁可导致急性胃肠炎;近期有外伤史者应考虑内脏破裂。

2)起病方式:

起病隐袭的多见于溃疡病、慢性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎等。起病急骤的则多见于胃肠道穿孔、胆道结石、输尿管结石、肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿扭转、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂等。

3)腹痛的部位:

应了解腹痛是局限性的还是弥漫性的、腹痛的具体部位、最痛的部位以及疼痛开始的部位。

4)腹痛的性质和节律:

胀痛常为器官包膜张力增加、系膜牵拉或肠管胀气扩张等所致。空腔脏器的梗阻常引发急性绞痛,如肠梗阻、胆管结石或输尿管结石等,并常有阵发性加重;阵发性钻顶样痛是胆道、胰管或阑尾蛔虫梗阻的特征;消化性溃疡穿孔则引发烧灼样或刀割样的持续性锐痛,可迅速扩散到全腹。空腔脏器慢性病变引起的腹痛多呈阵发性,程度较轻。实质脏器慢性病变引起的腹痛多为持续性隐痛或钝痛。溃疡病引起的中上腹痛常有节律性和周期性。

5)腹痛的程度:

腹痛程度在一定意义上反映了病情的轻重,通常腹膜炎或腹腔脏

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