陈慎吾金匮要略讲义(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:陈慎吾

出版社:中国中医药出版社

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陈慎吾金匮要略讲义

陈慎吾金匮要略讲义试读:

前言

《金匮要略》《伤寒论》均为东汉张仲景先生的经典著作。这两部分,原名《伤寒杂病论》,西晋·王叔和先行归纳整理,宋·林亿等进行诠次,明·吴勉学、徐镕做过校阅整理。在长期多次的整理归纳过程中,整理编次《伤寒论》者约140多家,而研究整理《金匮要略》者,只占前者的四分之一或五分之一。先父一贯主张:“《金匮要略》与《伤寒论》为一部书,《伤寒论》是在各个阶段中有多种疾病,《金匮要略》是在各种疾病中分各个阶段,一纵一横,合而熟读,自有左右逢源之妙。”本书与2008年由中国中医药出版社出版的《陈慎吾伤寒论讲义》体例相同、内容呼应。两相对照,方能全面反映先父对仲景著作的独到认识。然因经年脱漏,或原稿个别之处字迹模糊,现不揣浅陋,勉为补全。若有不妥之处,还望广大读者提出宝贵意见,以便再版时予以修正。陈大启2010年10月脏腑经络先后病脉证第一1.预防疾病传变【原文】

问曰:“上工治未病,何也?”师曰:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。四季脾旺不受邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,唯治肝也。夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛,则伤肺;肺被伤,则金气不行;金气不行,则肝气盛。故实脾,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。经曰:虚虚实实,补不足,损有余,是其义也。余脏准此。”【讲义】

“未病”,指未病的脏腑。“上工治未病”,是预防疾病的传变,不是治未病的人。以下举肝脏病示例说明。

本节计分三段:第一段自“师曰:夫治未病者”至“唯治肝也”,言肝邪实的治法;第二段自“夫肝之病”至“益用甘味之药调之”,言肝虚的治法;第三段自“肝虚则用此法”至“余脏准此”,为总结上两段一虚一实治法,不可误用。其第二、第三两段之间,自“酸入肝”至“此治肝补脾之要妙也”,共58字,系注文误入,但亦能说明五脏的相互关系,非谓补脾伤肾、纵火刑金、治一伤二之义,义在制肾制肺,是心肝气盛,则五脏平和,诸病不作矣!所谓治肝补脾之要,在于脾强则不受肝邪的侵袭,此指肝有实邪,应预防传变,若肝脏虚,则直补肝脏,以防外邪可也。

本节以设问体说明虚实之辨,虚者泻之为虚虚,实者补之为实实,此误也。其不足者补之,有余者损之,是为要义。【习题】1.上工治未病作何解释?2.略述虚虚实实之义。2.病因之总括【原文】

夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆舟。若五脏元真通畅,人即安和,客气邪风,中人多死。千般疢难,不越三条:一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤,以此详之,病由都尽。若人能养慎,不令邪风干忤经络;适中经络,未流传脏腑,即医治之;四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞;更能无犯王法、禽兽灾伤;房室勿令竭乏,服食节其冷热苦酸辛甘,不遗形体有衰,病则无由入其腠理。腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也。【讲义】

本节述疾病的预防和病因,为全书的总纲。五常即五行。风气为气候之变化。四时六气,万物赖之以生,唯适之者,则生发长养;不适者,则疾病死亡。故以水能浮舟,亦能覆舟为喻。人体适应气候之变化,赖机能之调节,此种机能即为正气,亦即元真。若身体各系统机能旺盛,即是五脏元真通畅,虽有邪风,亦能安然调和而无病。设气候变化反常过剧,调节机能不及应付,则以客气邪风为诱因,身体随之起急剧之变化,因成疾病,甚者致死。

夫致病之原因,不出三种因素:第一,经络受邪入脏腑,即大邪中表,如感受风寒传经入里,则为内因;第二,六淫所感,外中皮肤,使四肢九窍血脉之循行发生障碍,则属外因;第三,性欲不节、金刃虫兽所伤,属不内外因。由此引申疾病发生的原因,殆尽能包括。以下是论预防和治疗。若人能养其正气,增加抵抗力,慎防邪侵而减少疾病的诱因,即能无病。设不幸被邪风所侵,应乘其侵之未深,勿令九窍闭塞,及早治之。或用自摩自捏之导引法,以除劳去烦;或用道家吐故纳新之修身法,以升清去浊;或施以针灸膏摩之治法;更能勿犯国法,防鸟兽之灾、房室之害。凡精神气血勿使竭乏,则正不衰。服食冷热,节其太过,则邪不盛。此养慎之道,预防之法也。总之不使形体有衰,则疾病无由入其腠理。腠者以次,自注文字。腠理者,肌肉之纹及纹间空隙也。三焦者,《内经》谓:三焦者,决渎之官,水道出焉。若肌腠纹理之间,有气血灌溉,正气充实,形体不衰,病无由入。《内经》云:虚邪不能独伤人,必应身形之虚而后客之者是也。【附注】

注家有谓,“腠者”以次27字为后人注文。人禀五常,指天地间之常气。“寒、暑、燥、湿、火”气,必随风气动荡而发,发而温和者,能育万物;肃杀者,亦能害万物。要在人之正气不虚,则不受邪为病矣。

陈无择《三因方》以六淫邪气所独为外因,五脏情志所感为内因,饮食、房室、跌仆、金刃所伤为不内外因。盖本节所论以客气邪风为主,以皮肤、脏腑为内外因,虽但言外感而内伤亦隐括,推其中矣。【习题】1.试论“五脏元真通畅,人即安和”。2.疾病之原因有几?3.疾病如何预防?3.四诊之望法【原文】

问曰:病人有气色见于面部,愿闻其说。师曰:鼻头色青,腹中痛,苦冷者死;鼻头色微黑者,有水气;色黄者,胸上有寒;色白者,亡血也。设微赤,非时者,死;其目正圆者,痉,不治。又色青为痛,色黑为劳,色赤为风,色黄者便难,色鲜明者有留饮。【讲义】

医家诊法有四,为望、闻、问、切。色有五,为青、赤、黄、白、黑。五色各有明暗,别之曰气。《内经》云:精明五色者,气之华也。故面部之气色,能决疾病之缓急轻重。今以望鼻为例,鼻属脾之部,脾统肠胃而言。青属肝之色,盖脾胃属土,以肝属木,鼻头色青,为木克土。若更腹部痛而至苦冷,是阴寒盛而致亡阳,寒水助邪,生机已绝,故主死也。肾本水,黑为肾之色,为水病之征。鼻头色微黑,为水犯土,即肠胃蓄水证也。黄是脾之本色,脾病不能渗湿,则胸上有寒饮。色白为亡血,盖亡血者不华于面也。设微赤而非火令、季节,则为虚阳上泛。亡血者复虚阳上泛,是病血兼病气,故主死也。目正圆主阴液绝,痉主风气阳强,亡血是阴绝,复风病阳强,正衰邪盛,故曰不治。色青为痛,瘀血不通也。色黑为劳,劳则伤肾,肾伤则黑色见。色赤为风者,风为阳邪也。色黄便难者,脾不健运也。色鲜明者,有留饮。经云:水病人目下有卧蚕,面目鲜泽是也。【习题】1.何谓四诊?2.气色作何解释?4.四诊之闻法【原文】

师曰:病人语声寂然,喜惊呼者,骨节间病;语声喑喑然不彻者,心膈间病;语声啾啾然,细而长者,头中病。【讲义】

语声寂然,谓静默,属阴。《内经》云:肝在志为惊,在声为呼。喜惊呼属病在厥阴肝脏,肝主筋。骨节之间,筋之位也。语声喑喑然不彻者,心膈间火气壅塞不转,声如从室中言,几不能闻,中湿者恒见之,故知病在心膈间也。语声啾啾然细而长者,头中病。谓头中有病,恐音高,震动则痛,故抑之使细。胸膈无病,气息自能引长。啾啾,细长之形容词也。

  肾 肺 脾 肝 心

志 恐 忧 思 怒 喜

声 呻 哭 歌 呼 笑

色 黑 白 黄 青 赤

体 骨 皮 肉 筋 脉

窍 耳 鼻 口 目 舌

味 咸 辛 甘 酸 苦

肾 肺 脾 肝 心

液 唾 涕 涎 泪 汗

恶 燥 寒 湿 风 热

欲 坚 收 缓 散 软

食 咸 辛 甘 酸 苦

在天 寒 燥 湿 风 热

在地 水 金 土 木 火

合 膀胱 大肠 胃 胆 小肠

  作强之官 相傅之官 仓廪之官 将军之官 君主之官

  技巧出焉 制节出焉 五味出焉 谋虑出焉 神明出焉【附注】

肝病在志为惊,在声为呼,仍系神经系统惊狂一类之病。骨节间,言其内筋之部也。心膈间病,少阳属之。胸间淋巴渗出多而吸收少,郁而为湿,气壅作满。【习题】语声寂然、喑喑然、啾啾然各作何解释?5.呼吸之病理【原文】

师曰:息摇肩者,心中坚;息引胸中上气者,咳;息张口短气者,肺痿唾沫。【讲义】

呼吸气息,示疾病之部位及虚实。一呼一吸谓之息。呼吸时抬肩而动,属心中坚,示病在胸腔。胸部痞结,阻碍气之升降,故息而肩摇,以图增大胸腔之容积。息引胸中上气者,咳。呼吸时,引胸中之气上逆而作咳,示病在气管。气管内有物刺激作痒,正气欲祛除作痒之物,上冲而咳。息张口者,欲多吸氧气,多排碳气,故张口以代偿之。短气者,润肺之津,贮为黏沫,虽张口而肺叶失其弹力,气体交换,仍不增多,伸缩不能自如,涎沫堆积,不能排除,故觉短气。且肺因唾沫多而愈痿,沫因肺痿,而变化愈多,以致肺痿唾沫,乃正虚邪实,其病在肺者也。【附注】

呼吸系统中,鼻、喉、气管、支气管、小细支气管共营呼吸作用,尚有肋骨、肋间肌、横膈膜腹肌等以辅助之。

肺之呼吸,本身并不能自营,属于被动。吸气时各部共营扩张工作,使胸压低于外界气压,则气入;呼气时各部复共营紧缩工作,使胸压高于外界气压,则气出。若各部因故机能减退,不能使胸腔缩张自如,即为心中坚。心中坚时,则两肩为救济而起代偿作用,故息必肩摇,知其病在胸,名为心中坚。实则各部分之机能减退,有以致之。【习题】1.咳是何病理?2.肺营呼吸是否主动?兼述呼吸的生理。6.吸气的病理【原文】

师曰:吸而微数,其病在中焦,实也,当下之即愈,虚者不治。在上焦者,其吸促,在下焦者,其吸远,此皆难治。呼吸动摇振振者,不治。【讲义】

吸专指入气而言。中焦实,气入者不得下行,所入者少。气入者少,则多吸以求代偿,此属中焦之实证者。气通则愈,故曰当下之。若不因实而因机能衰弱,属元气虚者,既不胜攻下,又不能自和,故属不治。以下承虚者立论,中焦邪实正虚者不治,即上焦、下焦亦复如是。上焦邪实正虚,胸腔不能扩张,则入气更少,必吸气急促以求代偿。下焦邪实正虚,虽不碍吸入,而吸入之气,无能力自还,少气不继,攻补两难,皆难治之证。若呼吸时周身筋脉动摇振振,是阳脱气散之象,虚弱达于极点,故属不治之证。【附注】

依呼吸而判吉凶,可为临床之助。医者于施汗吐下法时,必先审脉察气,不可忽视也。【习题】实在中焦,何以吸气微数?7.脉与时色之关系【原文】

师曰:寸口脉动者,因其王时而动,假令肝王色青,四时各随其色。肝色青而反色白,非其时色脉,皆当病。【征引】

寸口者,统言左右三部脉也。脉动,法于春弦、夏钩、秋毛、冬石,强为太过,弱为不足。因其王时而动,但四时皆以胃气为本,又五脏之色,在王时见者,春青、夏赤、长夏黄、秋白、冬黑。假令肝旺于春,随其时,色当青,脉当弦,此不病之色脉也。若色反白,此非其时,乃病之色脉也,四时准此。徐彬:鼓而有力为动。【附注】

四时之脉色,五脏于四时,乃古人经验有得之言。8.时令与气候【原文】

问曰:有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太过,何谓也?师曰:冬至之后,甲子夜半少阳起,少阳之时,阳始生,天得温和。以未得甲子,天因温和,此为未至而至也;以得甲子而天未温和,此为至而不至也;以得甲子而天大寒不解,此为至而不去也;以得甲子而天温如盛夏五六月时,此为至而太过也。【讲义】

前之至谓时令至,后之至谓气候至,盖时有常数,气有变迁。以冬至后之甲子为例,每遇甲子,距前一甲子,为六十日。六气运行,以六十日为一交替,一岁六气运行一周。气之运行,多有变迁,未至而至者,谓其速也;至而不至者,谓其迟也;至而不去者,谓不及也;至而太过者,谓太过也。总之,六气之太过不及,影响吾人疾病或死亡,故节气与疾病变化关系至大也。【附注】

冬至之后甲子,谓冬至后六十日也。盖古造历,以十一月甲子朔夜半冬至为历元,则冬至后六十,当后得甲子,而气盈朔虚。每岁递迁,以此推之,于是至日不必皆值甲子,故以冬至后六十日为当。此时正当雨水,天气温和之始也。少阳起者,阳方起而出地,阳始生者,阳始盛而生万物也。【习题】未至而至,至而不至,至而不去,至而太过,作何解释?9.以浮脉之前后定邪入之深浅【原文】

师曰:病人脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里。腰痛背强不能行,必短气而极也。【讲义】

此以关脉之前后分表里,而辨外感、内伤也。前者关前寸脉也,寸属阳主表,寸浮为邪在表,即风中于前之外感也。后者关后尺脉也,尺属阴主里,尺浮为病在里,即内伤精血之病也。两尺主肾,其脉贯脊,尺浮是精血虚而受邪,阴虚阳亢,故腰痛背强。痹着不能行,精虚不能摄气归元,气反上逆,故短气而极也。【附注】《难经·十四难》:前大后小,即头痛目眩;前小后大,即胸满短气。与本节义甚相合,极疲也。【习题】1.脉浮者在前,何以主病在表?2.脉浮者在后,何以主病在里?10.厥阳证【原文】

问曰:经云厥阳独行,何谓也?师曰:此为有阳无阴,故称厥阳。【讲义】

厥者,卒然倒地,气逆如死,气复返则生,不返则死。《素问·厥论》:以厥而手足寒者为寒厥,厥而手足热者为热厥。本节谓有阳无阴,如大失血后而卒然昏厥者,此时血液贫乏,阳失阴则越,此之谓厥阳独行欤。唯此说《内经》《难经》皆无所考,阙疑以待。【附注】

程应旄:厥阳,即阳厥也。以其人秋冬夺于所用,有阳无阴。《内经》:肾气日衰,阳气独胜,故手足为之热,此厥阳独行之义也。【习题】何谓“寒厥”“热厥”?11.卒厥主气血内邪足【原文】

问曰:寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气,实气相搏,血气入脏即死,入腑即愈,此为卒厥,何谓也?师曰:唇口青,身冷,为入脏即死;如身和,汗自出,为入腑,即愈。【讲义】

厥是气逆。血之行,赖于气,气逆则血逆可知。今谓神经调节血之运行,古人云气,今云神经,名词不同,事理则一。卒厥是忽然昏倒,《素问·调经论》云:血气并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复返则生,不返则死,知厥证为血气俱实之暴死证。寸脉沉大而滑,沉阴象,阴主血,邪在血,则血实而脉沉;滑阳象,阳主气,邪在气,则气实而脉滑;大主邪胜。寸脉通三部而言,仍主血气上逆。尤在泾云实谓血实,气谓气实,实气相搏,是气血俱实。又云五脏者,藏而不泄,血气入之,卒不得还,神去气息,则唇青身冷而死。六腑者,传而不藏,血气入之,乍满乍泻,气还血行,则身和汗出而愈。入脏入腑,犹言暴死之后,气能返则生,不返则死之原因也。【附注】《医宗金鉴》:自寸脉实大而滑,至实气相搏之十八字为衍文,前贤谓本节证,殆是扁鹊所疗,号太子之病。【习题】1.何谓卒厥?2.何以入脏即死,入腑即愈?12.邪阻正气之脉脱证【原文】

问曰:脉脱入脏即死,入腑即愈,何谓也?师曰:非为一病,百病皆然。譬如浸淫疮,从口起流向四肢者,可治;从四肢流来入口者,不可治。病在外者,可治;入里者,即死。【讲义】

脉脱是邪气阻遏正气,经脉一时不通,亦属卒厥,非气血虚竭之真脱。厥病入脏,深而难复,故死,入腑则浅而易通,故愈。亦如上节,汗出则停滞之水毒可通,瘀血可行,故汗出而愈,凡病不外此理。譬如浸淫疮,周身浸淫不已之疮,由内至外者吉,由外至内者凶,凡病皆然。如痹气入腹,脚气冲心者,难治是也。四肢云外,口云内。【附注】

凡水毒停滞,瘀血不行之证,见于卒厥者,汗出而愈,不限于自汗或使汗也。盖卒病正气不虚,可用由汗腺排水毒法,其身自和。若痼疾虚人,则须用附子逐水,干姜行滞,使水毒缓缓由淋巴管经泌尿系统排泄,不可适行汗法,盖虑汗后亡阳也。本节与上节脉有虚实之别:上节言气血俱实,瘀滞难宣;本节言邪阻气血,脉伏似脱,脉脱非真虚证。【习题】脉脱何以入腑即愈?13.疾病类别【原文】

问曰:阳病十八,何谓也?师曰:头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八,何谓也?师曰:咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五脏病各有十八,合为九十病,人又有六微,微有十八病,合为一百八病。五劳、七伤、六极、妇人三十六病,不在其中。清邪居上,浊邪居下,大邪中表,小邪中里。饪之邪,从口入者,宿食也。五邪中人,各有法度,风中于前,寒中于暮,湿伤于下,雾伤于上,风令脉浮,寒令脉急,雾伤皮腠,湿流关节,食伤脾胃,极寒伤经,极热伤络。【讲义】

程应旄云:阳属表而在经络,阴属里而在脏腑。自头痛以次六种疾患,有营病、卫病、营卫交病,六而三之,合为十八,故曰阳病十八也。自咳以次,九种疾患,有虚,有实,九而二之,合为十八,故曰阴病十八也。五脏病各有十八,合为九十矣。又六微者,邪袭六腑之谓。六腑各有十八,合为一百零八病。以上所举,皆六淫邪气所生,而脏腑之受邪者,有气分、血分、气血并受之别。至于五劳七伤六极,则起居饮食情志所生。妇人三十六病,统为带下之疾,非六淫邪气所致,故不在其中。清邪雾露之邪,故居于上。浊邪水湿之邪,故居于下。大邪漫风,虽大力散,故中于表。小邪隙风,虽小力锐,故中于里。即谷字,饪即食字。熟食入口而能伤胃。五邪谓风、寒、湿、雾、饮食,法度者,各从其类也。前,早也。风中于早,风从阳也。寒中于暮,寒从阴也。雾邪清轻,故伤于上,上属皮肤也。湿邪浊重,故伤于下,湿流关节。经脉阴,伤于寒故急;络脉阳,伤于热而浮。邪有清浊大小之殊,病有上下表里之别,此疾病类别之概要也。【附注】

本节前半言病证种类,后半言邪之中人。各从其类,阳邪亲上,阴邪亲下,热气归阳,寒气归阴。又说大邪即风寒,故中表,小邪属谷饪,从口入,故中里,食伤脾胃也,共上说并存。【习题】试述五邪中人之部位?14.病有缓急,治有先后【原文】

问曰:病有急当救里救表者,何谓也?师曰:病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。【讲义】

病在表而医反下之,若胃受伤而下利清谷,虽有表证,亦当先急其里,恐正气虚也。若正气已复,清便自调之后,又急当救表,恐正气初复,内阳未充,表邪一旦陷入,则成痞满之证矣。【附注】

表里兼病,先表后里,经也。病有缓急,先救其急,权也。本节证治,先里后表,先本后标,从权之道也。【习题】1.何种病证宜先表后里,举例以明之。2.何种病证宜先里后表,举例以明之。15.病有新久,治有先后【原文】

夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。【讲义】

痼疾,久有之病,非旦夕可以取效者。卒病,新感之病,旦夕可以取效者。久病正气多虚,补虚宜缓。新感邪入未深,除邪宜急也。且新久兼病,正虚感邪,急去其邪,则新邪不使稽留。久病不致合邪而加重,故先治卒病,期以旦夕取效,然后专力治其痼疾也。【附注】

施治有分治合治之分,分治有先治后治之别。临床应辨证之缓急新久,主客本末,则治法自有蹊径。【习题】卒病先治,痼疾后治,试述其理。16.五脏病之消长变化【原文】

师曰:五脏病各有所得者愈,五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病。病者素不应食,而反暴思之,必发热也。【讲义】《内经》云:肝色青宜食甘,心色赤宜食酸,肺色白宜食苦,脾色黄宜食咸,肾色黑宜食辛,此五脏得饮食而愈者。肝病愈于丙丁,起于甲乙,心病愈于戊己,起于丙丁,脾病愈于庚辛,起于戊己,肺病愈于壬癸,起于庚辛,肾病愈于甲乙,起于壬癸,此五脏自得其位而愈者。五脏所恶,心恶热,肺恶寒,肝恶风,脾恶湿,肾恶燥,此五者各随其所不喜为病。病者素不应食,而反暴思之,必发热也。此数句共《伤寒论》瘥后劳复篇内所云。病人脉已解而日暮微烦,以病新差,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦。损谷则愈一节,正与本节相发,烦者即发热之义。【附注】

前贤谓五脏声色臭味……相得者,则足以驱邪气而助正气;所恶者,则足以抑正气而助邪气。正气之消长,端赖胃气,故末段以胃气作结,盖正气以胃为本也。至于色味,何以相得,因何相恶,乃古人积经验所知,有赖今人用科学证明之。【习题】1.五脏病何以各有得者愈?2.五脏病何以各随其所不喜者为病?17.脏病攻下之法【原文】

夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之,如渴者,与猪苓汤。余皆仿此。【讲义】

无形之邪,入结于脏,必有所据。水、血、痰、食,皆邪蔽也。如渴者,水与热得而热结在水,故与猪苓汤,利其水而热自去。若有食者,食与热得而热结在食,则宜承气汤,下其食而热自除。若与所得,则无形之邪,岂宜攻下。【附注】

猪苓汤方,见后消渴证中。上节各有得者,指五脏所喜之色味而言。本节随其所得,指水血痰食而言。【习题】病在脏,欲攻之,宜用何法?痉湿暍病脉证治第二18.刚痉提纲【原文】

太阳病发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。【讲义】

痉病以项背强直为主。刚痉之证,形同伤寒,当以发热、无汗恶寒为辨。其病因,或伤津血燥,神经失养,或局部郁水,神经压迫。诱因由于风寒伤表,故曰太阳病,但亦有由外伤及传染病者,属项背间末梢神经之麻痹痉挛。凡在初期,葛根汤皆得治之。【附注】

本证多见于新产妇及金疮,血脉虚竭,或口噤不语,角弓反张,或摇头马鸣,雨汗如痫。今之脑脊髓膜炎、破伤风,多见上证。唯脑脊髓膜炎初期即恶寒发热,破伤风多不发热,身有创伤。二病至濒死时多发高热,脉初病多迟,濒死则数,此与痉病稍有不同也。

治破伤风之方有华佗愈风散:荆芥穗(微焙)为末,每服三钱,童便调服。又《三因方》胡氏夺命散,即玉真散:天南星、防风等份为末,水调敷疮,出水为妙,仍以温酒调服一钱。别一方有天麻、羌活、白芷、白附子、南星、防风,共六味,等份随证加入。又棍棒伤,秘方用荆芥、黄蜡、鱼鳔炒黄各五钱,艾叶三片,入无灰酒一碗,水煎热饮,汗出即愈,唯百日内不得食鸡肉。又脑脊髓膜炎症,项屈曲,目上视,神昏,抽搐,脉数。恽氏用《千金》治惊痫方:龙胆草五分,黄连三分,犀角三分,滁菊花三钱,鲜生地五钱,当归三钱,回天再造丸半粒,重者加羚羊角三分,轻者于寻常疏解药中加龙胆草二三分,均效。又《证治准绳》罗氏牛黄丸亦效。以上摘录陆氏医案。【习题】1.何谓刚痉?2.刚痉类今之何病?有何区别?19.柔痉提纲【原文】

太阳病发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。【讲义】

痉病属津液大伤,或汗出太过,营血已亡,风寒易中,故筋脉动急。刚柔二痉,其区别:无汗、恶寒属表实,有汗、不恶寒属表虚。但巢源言柔痉亦有恶寒。总之痉病是津亏受外感之诱因,既曰太阳病,必有恶寒,见34节。柔痉虽亦恶寒,但在汗出之后,多随汗解,故不恶寒。临床当知,有恶寒者,痉之本证也。其不恶寒者,汗出之后也,当属柔痉。【附注】《内经》谓诸痉强直,皆属于湿。在太阴下利是湿,从寒化为寒湿。身热发黄,是湿随热化,则为热,湿从燥化,则铄筋而为痉。是言湿者,在其未成痉之前,言燥者,在其将成痉之际也。热为汗抑,无汗之痉也。热蒸汗出,有汗之痉也。《千金》谓湿病误入肾中则为痉,小儿痫热盛亦为痉,其证则为亡阴筋燥,其始莫不属湿。【习题】1.何谓柔痉?2.刚柔痉之区别安在?20.痉病之脉【原文】

太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。【讲义】

邪在太阳,中风脉浮缓,伤寒脉浮紧。痉病,脉见沉细者,沉为在里,细为血虚。盖阴虚受风,正气不能与之抗,则邪不独在表,且浸及筋骨、脏腑经络之间,邪盛正虚,故为难治。【附注】《伤寒论》云:太阳病,发热,脉沉而细者,乃麻黄附子细辛汤及麻黄附子甘草汤所主。未言难治,今曰难治,以痉病有头项强急、口噤、背反张之症,与上两汤之证有所不同。【习题】痉病脉沉细,何以难治?21.发汗太多成痉【原文】

太阳病,发汗太多,因致痉。【讲义】

太阳病,当发汗,发汗太多,或伤津,或亡阳。本节所论,属于因发汗太多,腠理大开,表气不固,邪气乘虚而入,内虚招邪,因而成痉。故凡新产、金疮、破伤、出血过多,因风而病者,皆属之也。【附注】《伤寒论》太阳篇云:太阳病,发汗遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微息,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。与此理同。【习题】发汗太多,后果如何?22.风病下之成痉【原文】

夫风病下之则痉,复发汗必拘急。【讲义】

发热、汗出、恶风的中风病患者,其津液是受过伤的。若是下之,则津液更伤,与上节所论,虽有汗下之殊,表里各异,而因虚致痉,其理相同。若更发汗,阳气又虚。《内经》云:阳气者,精则养神,柔则养筋。神经失养,非但发生项背强急之痉病,且推及四肢,见拘急抽搐瘈疭。古人说四肢为诸阳之本,于此可见。【附注】

大汗亡阳,大下伤津,以此表里俱虚,其治法已详《伤寒论》太阳篇。《张氏医通》:上节宜真武汤,本节宜附子汤,下节芍甘附汤。【习题】1.风病下之何以成痉?2.拘急应作何解释?23.疮家发汗成痉【原文】

疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。【讲义】

身疼痛是表证,理宜汗解。疮家是久患疮疡,流脓失血,津液亏损的人,不能如新病疮疡,可以用汗散的治法,所以加重语气。凡是久患疮疡的人,虽有身疼痛的表证,也不可以发汗解表,犯之则神经无以濡养,即成项背强急之痉病。【附注】

痉病有以上汗、下及疮家误汗三者误治而成,其为脱液伤津则一。凡金疮、卒厥无汗者,中风也,边自出黄汗者,中水也,并欲作痉。【习题】疮家何以不可发汗,试述其理。24.痉病外证及汗后变证【原文】

病者,身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。发其汗已,其脉如蛇。【讲义】

恶寒,时头热,邪在太阳。头项强急,独头动摇,寒邪在经。身热面赤,邪在阳明。卒然口噤,属火炎于上。背反张者,属筋脉抽搐之象。足寒为阴邪在下。总结各证,乃邪在太阳、阳明二经,热炎于上,正虚于下。虽有表邪,以热盛津亏,不可发汗。古人以痉病为津亏而兼表邪之证,若误发汗,非但伤津,且足亡阳,致汗液之湿与外寒之气相得不解。表气以汗而益虚,寒气得湿而转剧,故恶寒更甚于前也。发其汗已,其脉如蛇句,因上文有脉无证,本节有证无脉,特补之于后。蛇言其状(坚劲起伏屈曲)。20节脉沉而细者,名曰痉。25节脉反伏弦者,痉。26节按之紧如弦,直上下行。28节脉反沉迟,此为痉。皆是说明血少津亏,筋脉拘挛。本节误汗表虚,更兼迟缓之象。【附注】

若发其汗以下25字,《伤寒论》无之,《医宗金鉴》云:属下节。按:独头动摇,卒口噤,背反张,为脑脊髓病之特征。又口噤,背反张,于破伤风、脏燥、子痫、尿中毒等证,往往见之,但不发热,余证则不甚符合。附注于此,以备参考。【习题】1.痉病症状为何?2.痉病可否汗解?25.痉病欲解证【原文】

暴腹胀大者,为欲解,脉如故;反伏弦者,痉。【讲义】

本节承上节而言,腹胀大,属湿有余。痉病见湿,为津液恢复之象,主病欲解。脉必浮而不沉,缓而不弦,故曰脉如故。若脉反伏弦,是邪内连太阴,寒湿转剧,痉必不除。【附注】

程应旄:暴腹胀大为欲解,于理不顺。《医宗金鉴》:暴腹胀大句为衍文。

尤在泾:此风去湿存之变证。风寒外解,而湿下行,故为欲解。脉反伏弦,里病转增,乃痉病诸证中之一变证也。

按:讲义随文注释,未必符合经旨,或有脱简,存疑待证。【习题】痉病欲解应见何症?26.痉病脉象【原文】

夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。【讲义】

痉病脉沉而细者,为难治。反伏弦者,属痉未欲解。痉病为津亏感邪,忌见沉细脉象。今曰脉紧如弦,是坚直之象。上下行是自寸至尺,皆见坚直而现之脉。坚直虽属脉管痉挛,乃痉病正脉,故本节不云难治。【附注】

本节为痉病正脉,24节为痉病正证,其节末“若发其汗”以次,为痉病汗后变证。【习题】何谓痉病正脉?27.痉病难治证【原文】

痉病有灸疮,难治。【讲义】

灸疮属脓血久溃,津液被火气所伤。痉病当此为重伤津液,故曰难治。

本节或因灸疮而发痉证,若然则属破伤风。破伤风可见角弓反张,项背直,牙关紧闭,手足拘挛。西医用破伤风血渍注射可作预防,治疗功效亦不可。傅青主以蝉衣酒洽破伤风有特效,其方即:蝉衣去头足为细末五钱,黄酒半斤,文火煮一次服,臭汗出即愈。若有承气证,再下之,则表里俱清。【附注】

24节痉病所见各证,是不可发汗证。下文28、29两节以栝楼桂枝汤、葛根汤治之,终以清表为主,似仍属太阳转痉而未纯也。【习题】痉病有灸疮难治,试详其说。28.将成柔痉之栝楼桂枝汤证【原文】

太阳病,其证备,身体强几几然,脉反沉迟,此为痉,栝楼桂枝汤主之。【讲义】

太阳病,其证备,包括头项强痛、发热、汗出、恶风等证。若脉浮数,为邪感于表;若项背强几几然,当为桂枝加葛根汤证。今脉证悉具,脉不浮数而反沉迟,属血少津亏之中风证,为风淫于外,津伤于内,欲作柔痉,故仍用桂枝以解外,栝楼以生津,预防柔痉之法也。【附注】

经文中此为痉句,宜作柔痉将成解,盖柔痉已成,则非本方所主。脉沉迟,非内有寒,脉迟属津液不足,循环不利,脉沉属正气不足,气血不能达表,此时虽未成痉,而筋失所养。风郁久则生热,则角弓反张,颈项强急,口噤头摇之渐,已肇其端,故本方预防痉成则可,以之治痉,恐力有所不逮。

按:若本节有项背强几几证,方内增用葛根亦佳。【方剂】栝楼桂枝汤栝楼根二两,桂枝三两,芍药三两,甘草二两,生姜三两,大枣十二枚。上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,即微汗,汗不出。食顷,啜热粥发之。

栝楼根善治狂热时疾。清热润燥,古人谓酸能生津,甘不伤胃,故痈疮往往用之,脑脊髓膜炎用之有大效。【习题】1.本节是否已成柔痉?2.脉沉迟是何病理?29.欲作刚痉之葛根汤证【原文】

太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。【讲义】

太阳病无汗,属伤寒证。平时无汗时,小便必多,有汗时小便必少。因人体水分之排泄有一定限度,盈于此必绌于彼,无病人之生理,当如是也。今无汗而小便反少,是津液不足,且分泌失职之证。内湿不能宣泄,正气有向外向上之势,而气上冲胸,津液有涸竭之虞。咀嚼肌痉挛,而见口噤不语,虽未成痉,已见欲作之机。本证无汗,故属刚痉,项背必强,故用葛根。【附注】

本证属风寒湿甚者,既不外达而作汗,复不下行而小便,势必逆而上冲,为胸满,为口噤,以致面赤头摇、角弓反张。欲作刚痉之机,曰津液不足者,全身症状也。风寒湿甚者,致病之因也。初则湿甚,继必津亏,寒邪在表,久郁必热,故痉之未成为寒湿,痉之已成为燥热,明乎此,则治法自在其中。【方剂】葛根汤葛根四两,麻黄三两(去节),桂枝(炙)、芍药各二两,甘草、生姜各三两,大枣十二枚。上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。

按:桂枝、芍药当从《伤寒论》,均作三两。【习题】本节病理属何?30.痉病之大承气汤证【原文】

痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,齿,可与大承气汤。【讲义】

痉病之因,起于太阳,痉病将成,传入阳明。胸满者,气上冲之互文,口噤是邪已传阳明,卧不着席,反张甚也。脚挛急者,拘挛甚也。

齿,属牙齿切磋有声,已属阳明之外证。凡此皆热盛津亏,灼伤筋脉,表邪内陷,肠胃燥实之证,可与大承气汤一攻,但非治痉病主方也。【附注】

六气为患,皆足致痉,血虚筋急,燥热所生,风寒发汗,致痉之由。项背几几,用葛根、栝楼缓和滋润。阳明病成,用硝、黄、枳、朴直攻内热,养血存阴,非去实满。此可为不惜存津液者戒也。

按:痉病,共13节。24节为痉病正证;18、19两节,以有汗无汗,分述刚柔二痉;21、22、23节为致痉之因;25、26节属痉病之脉;25节前半段,为痉病欲解之征;20、27节属痉病难治之脉证;28、29节乃欲作柔痉、刚痉之治法;30节虽系为治痉之一法,非治痉病之主方。盖痉病乃伤寒坏病,小儿得之,犹有愈者,成年患此,百难疗一。【方剂】大承气汤大黄四钱(酒洗),厚朴半斤(炙去皮),枳实五枚(炙),芒硝三合。上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服,得下止服。【习题】大承气汤是否治痉之主方?31.湿痹当利小便【原文】

太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。【讲义】

湿为六淫之一,故其感人,亦如风寒之先在太阳,但风寒伤肌表,湿则流关节。凡湿侵于外者,必因脾不健运,湿动于中,气化不行。所谓内外合邪,其湿乃成,湿流关节则为痛,湿痰气滞则为烦,故内烦而外痛作矣。风脉浮,寒脉紧,湿性濡滞,故脉沉细。湿气重浊,故成湿痹。痹者,闭也,痛也(不通则痛)。《内经》云:湿盛则濡泄。小便不利,大便反快者,湿气内蕴盛也,但当利其小便,以宣泄腹中湿气。东垣云:治湿不利小便,非其治也。

按:此为脉沉而小便不利者设。若湿邪在表,与风寒相搏,脉浮,则当以麻桂发汗为宜。【附注】

湿邪可分二类:感自太阳者,曰外湿;脾不健运,湿动于中者,曰内湿。外湿之成,由于空气中水蒸气呈饱和状态,汗液不能作适当之排泄,则汗液之已出汗腺者,不得蒸发,未出汗腺者,阻于腺口,未变成汗者,不能复变。内湿之成或因充血渗出,或因淋巴失职。

按:湿之为病,浮肿或由湿浸于外,湿痹则属湿流关节,呕多湿发于胃,利多湿发于肠,以所侵之部位不同,为咳,为带。以其变化之有殊,曰饮曰痰。古人以湿病责诸脾。凡生理之吸收,皆为脾德;病理之渗出,皆为脾病。故治湿在外则发汗,在里则利小便,治标之法也。以脾与湿关系密切,故治湿多以健肠胃为善后之法,培本之道也。【习题】1.何谓湿痹?2.试述治湿之法及善后之方。32.阴黄证【原文】

湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也。【讲义】

久患湿病曰湿家,一身尽疼,属湿邪充塞于肌肉肢节之间。湿蓄既久,郁而成热。经云:瘀热在里,身必发黄。盖黄家有阴阳之别:阳黄明润,阴黄黑暗。身如橘子色者,阳黄也;烟熏无光泽者,阴黄也。肠胃久湿,机能必弱,热虽外发,里寒已见。本证属阳明转传太阴,故其治法,当于寒湿中求之。【附注】

黄疸皆由胆汁混入血液及组织所致。治法以排除已入血液及组织中之胆汁,或使胆汁不复入血为宜。但黄疸病,热性者,多属阳黄;寒性者,多属阴黄。本节云湿家身色如熏黄,当属阴黄。凡久居卑湿地,如矿工等易患此病,夏季独盛,盖病多发于湿地湿令也。【习题】试述阴黄、阳黄之别。33.湿家不可下【原文】

湿家,其人但头汗出,背强欲得被覆向火。若下之早则哕,或胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能,饮则口燥烦也。【讲义】

寒湿在肌表,阳气不得外达,转而上行,热上炎,则头汗出,湿阻正气,而背强,体温低落,而欲向火,治宜驱寒湿以通阳气。若误为阳明内湿之热上越作汗,而下之早,虚其胃气,湿入作哕矣。寒客于上焦则胸满,津液亡失则小便难。舌上如胎,属寒湿在上。丹田有热,是上焦阳气因误下而陷于下焦。胸上有寒,是肌表邪入,乘虚而客于胸上,渴欲饮水。因丹田有热,渴不能饮,是胸上有寒,寒则不能散水,水聚则津不能四布,致口燥烦也。【附注】

注家多以丹田有热,胸上有寒为寒热倒置。以火性炎上、水性就下、口燥烦而渴是上热,渴不能饮是下寒,不知经文中胸满,舌上如苔,是说明胸上有寒;小便不利,是说明丹田有热,与心中疼热、饥而不欲食之乌梅丸证,迥乎不同也。【习题】1.本证何以不可下?2.下后何以成下热上寒证?34.湿家误下阴阳离绝之死证【原文】

湿家,下之,额上汗出,微喘,小便利者死;若下利不止者,亦死。【讲义】

湿家本无汗法,下之则体温向上抵抗以图救济,以久郁之真阳上越而为汗,湿热郁胸而作喘。此时若阴液下脱,见下利不止,或小便自利,则无根之阳与真阴离绝,故主死也。古人云:湿家误下,则真阳上越。阴液下脱,阴阳离绝,必死之兆也。【附注】

皮肤汗腺能放散体温,其排列于人体者,上部密而下部稀。若体温集中于上部,则体温由皮肤汗腺放散,因此则他部之体温因放散而愈集中于上部,依此循环,终至亡阳。若下部因体液亡失,体温低落,则上部之热一去不返,细胞之生活力逐渐减退。二便利下原非死证,以此代表脱液,下液伤而阴必脱,额汗出为阳必亡。暂时虽呈下冷上热之局,终必气血上越下竭,无以维持生命,而致机能停息,故主死也。【习题】湿家下之而呈上热下寒是何病理?35.治湿用微发汗法【原文】

风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗。汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。【讲义】

湿邪在表,因风之诱因而成病。风湿聚于肌腠皮肤之间,而成全身神经痛。湿在肌表,微发其汗,非但使皮肤蒸发,亦是促组织之吸收。若骤发大汗,皮肤虽能蒸发,但组织不能吸收,则湿气仍不能除。平时大汗,犹虑湿去不净,阴雨不止,是空气中水气饱和,宜乎汗之而病不能愈也。【附注】

西医谓神经痛之原因,多由感冒及寒冷而起,治法常用发汗剂。中医发汗祛风寒,治身疼痛,其理不二。

古人谓风气迅速,湿气濡滞。值阴雨湿盛之时,自然有风易去而湿难除之势。本节之身疼痛,盖桂枝汤证也。

自值天阴雨不止至发其汗四十八字,或系注文误入。【习题】1.治风湿何以大汗病反不除?2.天阴雨不止,何以汗之病不能愈?36.头中寒湿之治法【原文】

湿家病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。【讲义】

湿家病,湿家是痼疾,病是感冒。湿之部位有上下表里之分,湿之性质有阴阳虚实之别。今湿因外感诱因而起,证见身疼发热,头痛鼻塞,是寒邪在表;面黄而喘,是湿在上在肺;鼻塞而烦,其脉大,属里有热;能饮食,腹中和,是肠胃无病。经云:病在头,中寒湿故鼻塞,说明卒病在上。只须内药鼻中,辛香宣泄,头中寒湿自除。此时非但勿利小便,且无取于汗法也。【附注】

本节列此是湿家患流行性感冒病,内药鼻中,是治感冒,与治湿无关。头中寒湿而鼻塞,以此为治。湿家痼疾,另法议治。盖示人病轻不必深求,痼疾治当在后。【习题】本节病证,治之何以内药鼻中则愈?37.麻黄加术汤证【原文】

湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。【讲义】

湿家是宿有湿病之人,身烦疼是新患伤寒之病,以身烦疼代表伤寒表实全部病证,唯身疼特重耳,不言伤寒证者,省文也。常人伤寒以麻黄汤发汗,湿家伤寒与麻黄加术汤发汗,表里兼治。“可与”、“为宜”等字,示身疼除,应另议治法。不以此汤主之者,恐伤津液也,慎不可以火攻之。亦犹太阳中篇火逆各节,表证不用火攻之义。【附注】

本证身疼重,应大发汗。白术在本方内,虽能促组织吸收,并不妨麻桂之发汗。若苓、术并用则利小便,小便利则汗自少,则汗不彻,故本方不用茯苓也。

按:35节似为湿家患桂枝汤证者设,本节为湿家患麻黄汤证者设,前未出方,方当在后。【方剂】麻黄加术汤麻黄三两(去节),桂枝二两(去皮),甘草一两(炙),杏仁七十个,白术四两。上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗。【治验】

治麻黄汤证一身浮肿,小便不利者,随证可加附子。

妇人秉性薄弱,妊娠每因水肿坠胎者,其人用越婢加术汤及木防己汤等。有即坠胎者宜此方,又合葵子茯苓散者,亦良。

本方可治瓦斯中毒,酸中毒,瘴霾、湿郁晕倒。

历节初期以身体烦疼为主,可以本方发之,重者宜越婢加术汤。《三因方》治寒湿身体疼烦,无汗恶寒发热者。【习题】试述本节与35节之关系。38.麻黄杏仁薏苡甘草汤证【原文】

病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。【讲义】

病者,实非痼疾也。一身尽疼,言肌表关节内外上下皆疼也。发热者,病有向外之机。日晡所剧者,内有实邪可知,于承气证、陷胸证、热入血室等证,皆可验之。名风湿,言其病名。伤于汗出当风或久伤取冷,言其病因。与麻杏薏甘汤,外散表寒,内除里湿,杏仁利气以解郁热。此新病风湿者,表里兼治之法也。【附注】

本节一身尽疼,重在肌表关节部位,上节云身烦疼,重在疼痛之程度。两节更有表虚表实之不同,新病久病之互异。上节重在发汗,本节表里双解。本方证较麻黄加术汤证之湿邪稍深,而表证较轻,故本方可治关节炎。【方剂】麻黄杏仁薏苡甘草汤麻黄半两,甘草一两(炙),薏苡仁半两,杏仁十个(去皮尖)。上锉麻豆大,每服四钱匕,水一盏半,煮八分,去滓温服,有微汗,避风。【药物】

薏苡仁 味甘,性微寒。

药能:除筋骨邪气不仁,利肠胃,消水肿,杀虫,治干湿脚气。

药征:筋急拘挛久,风湿痹。

调剂:煎服能破肿毒。健胃,令能食,治瘤止带。肺痈肠痈,用之皆效。【治验】

治孕妇浮肿,喘咳息迫,或身麻痹,或疼痛。

治肺痈初起,恶寒息迫,咳嗽面肿,浊唾胸痛者,当其精气未脱,可兼用白散。风湿痛风,发热剧痛,关节肿起,见术附证者,加术时有奇效。

一男子周身生疣子数百,走痛,与此方而治,但沉久硬固者效。【习题】1.一身尽疼与身烦疼有何区别?2.麻黄加术汤与麻黄杏仁薏苡甘草汤用法有何不同?39.防己黄芪汤证【原文】

风湿脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。【讲义】

脉浮,风也。身重,湿也。寒湿脉沉,风湿脉浮,浮而汗不下为表实,浮而汗出恶风为表虚。风湿在表,当从汗解。今未解而表已虚,则汗解之法不可守也,故不用麻黄而用防己。防己者引湿下达,从小便去。黄芪和其自汗,白术促其吸收,甘草佐之,而完成其祛湿目的。本方无散风药,知汗多则风亦去。唯表虚者,易于再感耳。今实其卫气,正气足者风自退,此不治而治之法也。【附注】

湿在肌表,侵及神经则身痛。湿着皮表,故不作痛而身重,所以然者,卫气虚故也。《水气病》篇云:病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸。故知本节身重,重在身半以下,迁延不治,当兼肿证。古人谓治湿之法,腰以上肿,当发其汗,腰以下肿,当利小便,节录于此,可作参考。

按:本节之证,脉浮,身重,恶风,最易误用桂枝汤,服之亦能稍瘥,而病不除,所以然者,风气去湿气在故也。两证之差,一是上冲,一是下重。桂枝汤证,必有头痛发热;本证则无之。学者于此当细心鉴别,则不致误。【方剂】防己黄芪汤防己一两,甘草半两(炙),白术七钱半,黄芪一两一分。上锉,麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓温服。喘者,加麻黄半两;胃中不和者,加芍药三分;气上冲者,加桂枝三分;下有陈寒者,加细辛三分。服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰下,温令微汗差。【药物】

防己 味苦辛,性寒。镇痛药。陕西汉中为汉防己,杭州西湖为木防己。

药能:利尿。

药征:因肾机能衰退而小便不利者。神经病,支气管喘息,水肿,口眼歪斜,手足拘挛。【治验】

治风毒跗肿、骨疽、穿踝疽,稠脓已歇,稀脓不止;或痛,或不痛,身体消瘦,见浮肿;或恶寒,或下利者,更加附子为佳。

按:本方与麻杏薏甘汤有虚实之别。《金匮要略》治水治痰用防己者,取运气于上,水能就下,服后如虫行,及腰以下如冰,为湿气下行之征。又防己茯苓汤,专主肌表有水气。本方者水在表里,故本方黄芪、防己二味分量为重。【习题】1.试述本方内各药物之功能。2.本方与麻杏薏甘汤证之区别。40.桂枝附子汤及其变方证【原文】

伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。【讲义】

伤寒八九曰为表病传里之期,因受风湿相搏而见身体疼烦,属风,不能转侧属湿,不呕不渴是无伤寒之里证。脉浮虚而涩非伤寒之表脉,脉浮虚者,表虚,风也,涩者,经寒湿也。与桂枝、附子而温散风湿,使从表解。若其人有此证,虽大便硬,小便自利而不议下者,以其非邪热入里之硬,乃风燥湿去之硬,故仍以本汤去其未尽之邪。不用桂枝者,以大便硬,小便自利,不欲发其汗,重夺津液也。加白术者,以身重,湿在肌肉。佐附子,令走肌表而逐湿也。41.甘草附子汤证【原文】

风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。【讲义】

风湿相搏于骨节之间,非在肌表者,至手不可近,自较上条为重。汗出者,风湿相搏也。短气者,湿阻呼吸而致急迫也。小便不利者,气冲逆而不下降也。恶风不欲去衣者,虽因汗出,实以血压下降,各部机能沉衰所致。若血中水分渗透血管壁或充于肌肉之间时,则身见微肿之象,故以甘草缓解疼痛。附子治尿酸性骨节炎,且振兴机能。白术利尿,桂枝催汗,协力排毒,乃对因治疗也。

按:湿病自31节至41节,共计11节。31节是说明湿痹病在关节,涉及神经病,并示利小便为治湿之法。痉病与湿病皆由外感诱因所起,故皆冠以太阳病。以脉象而论,伤寒脉浮,痉病脉弦紧,湿痹脉沉细。以证候而论,湿痹关节疼,痉病项背强。39、40两节,脉均见浮而不沉者,虽属湿证,更兼风邪,重在表也。39节用黄芪助气,40、41节用附子振阳,脉虽有浮沉之异,而治以利小便去湿之法则一。盖有风则解表,表虚则助气,湿在里则利小便,湿滞则生阳,治湿之法,尽在其中。且湿家表实见身烦疼者,则以麻黄加术汤大发其汗。湿内外俱见者,则以麻杏薏甘汤表里兼治。新久兼病者,则内药鼻中,先治卒疾。33节是示湿家无下法,34节是示误下之为害。总之,风湿兼治,以微汗为佳。新久兼病,则先治新病。表实者,发汗不忘利湿。表虚者,微汗不忘兴阳。若能取法于此,治湿之道备矣。42.暍病提纲【原文】

太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发其汗,则其恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。【讲义】

中暍是中热、中暑,又有中热衰竭之称。故身体衰弱之人,有因中暍而卒死者。此证亦由表入,故曰太阳。其症亦见发热、恶寒、身重疼痛,脉弦细芤迟。本证属阴阳俱虚,所以与伤寒脉浮数之不同者,盖冬寒之病多属实热,夏热之病多属虚寒,以调节机能遇寒则戒备严,遇热则戒备懈,肌腠疏松,汗出以求体温之放散;机能衰减,抑制体温之生成,此自然之势也。小便通利,纵使阳气消失不多,而小便一出,皮肤即起缩闭而保持平衡,故小便已淅淅然毛耸也。手足逆冷,是体温不能达于四末。小有劳身即热者,劳动能使体温上升,津液消耗,是血虚易动阳扰。阴虚,故发热也。其不足则口开,热有余则齿燥。若发其汗,则体温消失愈多,恶寒愈甚。若加温针则阴伤阳愈扰,故发汗甚;数下之则下焦愈虚,膀胱不能约束,故淋甚。【附注】《内经》云:先夏至为病温,后夏至为病暑,言时序也。又曰:热病者,皆伤寒之类也。以其病从表入,证以伤寒,唯身重疼痛,非水郁肌表,乃热盛津亏。又云:寒伤形,热伤气,气消则脉虚,故脉弦是邪劲急。细是元气虚,芤则脉空,迟则为寒。俞氏云:夏日人身之阳,以汗而外泄,人身之阴,以热而内耗,阴阳俱不足,故今汗下温针,皆为禁也。东垣以清暑益气汤治本证,徐氏赞之谓发千古之秘。其方不外于驱除湿热之中,杂以助气生津、消导、除痰、生血之品,对于本节之证,似不甚相宜。前贤谓中暍属风湿,盖由尤氏谓中暍即中暑一语而出,参读下节白虎加人参汤主治,本证可以知矣。暑病多属虚证,与伤寒之阳证不同,伤寒因体温不得放散而发热,因血液充斥骤然表闭而恶寒,所谓阴盛则寒,阳盛则热是也。中暍是因津液不足而发热,因体温消散而恶寒,所谓阳虚而寒,阴虚而热是也。【习题】1.中暍应属何病?2.发热恶寒证,伤寒与中暍,其病理有何区别?43.白虎加人参汤证【原文】

太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。【讲义】

本节是续上节而出方治。白虎汤在《伤寒论》中,谓有表证则忌服,故本节之恶寒,非伤寒表不解之恶寒,乃阳虚之恶寒明矣。本节有汗出,上节无之,前贤谓上节属虚,本节属实,上节兼湿,本节无湿。按两节皆属暍病,本节在前是初病,上节在后是病成。汗出身热,为阴阳俱虚之前驱证。脉弦细芤迟,为阴阳俱虚之证已成。两节有前后之序,而无类别之差也。【附注】

暍病固有兼湿者,而不能谓暍病必有湿。本病多见于夏至后,而不能谓夏至前无之。治湿之法固不可移治中暍,而不能谓治湿之法必不能治暍也。总之论病则不能不分,证治则又不能强分也。【方剂】白虎加人参汤(方见《伤寒论》)。【习题】本节与上节是否同一病证?有何区别?44.一物瓜蒂汤证【原文】

太阳中暍,身热疼重而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂汤主之。【讲义】

太阳中暍,热邪从表而入,与伤寒有别,此在渴之一证。今邪在表,故身热;伤冷水,故身疼重;热伤气,故气虚,脉微弱。此以夏月伤冷水,水行皮中所致,是言外湿之因。外湿以汗不得蒸发,湿在皮中,故身疼重。因冷水之诱因而起,虽见身热,以瓜蒂之苦寒上涌下泄,使水去而表解。因吐,气外达得汗,身热亦除,寓发散之义在。但此为胸有湿热者设,若表有湿热而里无湿热,非本方之所主也。【附注】

暍证三节,有本证与变证之不同,本节是言其变。又身疼一证,与伤寒湿痹有别。伤寒是身疼腰痛,骨节疼痛,湿痹则重在关节烦疼,中暍乃身重而疼。脉微弱与42节脉弦细芤迟有别,一属邪盛,一属正虚。湿阻正气,脉必微弱,壮火食气,因见弦细芤迟。

按:42节有证无方,不可汗下温针,为中暍之总纲。43节为正证正治,本节则为有湿者设,并可与湿家之治法作一对照。【方剂】一物瓜蒂汤瓜蒂二十七个上锉,以水一升,煮取五合,去滓,顿服。

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