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作者:洪德飞

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胰十二指肠切除术

胰十二指肠切除术试读:

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胰十二指肠切除术/洪德飞编著. —北京:人民卫生出版社,2014

ISBN 978-7-117-20025-7

Ⅰ.①胰… Ⅱ.①洪… Ⅲ. ①胰腺疾病-外科手术②十二指肠疾病-外科手术 Ⅳ.①R657.5②R656.6

中国版本图书馆CIP数据核字(2014)第272235号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯

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编  著:洪德飞

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洪德飞

教授、主任医师、博士研究生导师。现任浙江省人民医院肝胆胰外科主任、微创外科主任、美国外科学院院士、国际肝胆胰协会委员、亚太肝胆胰协会委员、中华医学会肿瘤学分会胰腺癌分会委员、中国抗癌协会胆道肿瘤学组委员、中国医师协会外科医师分会机器人外科医师委员会委员、中国医师协会外科医师分会肿瘤学分会委员、卫计委(原卫生部)内镜与微创外科全国医师定期考核专家委员会常务委员、卫计委(原卫生部)医疗事故鉴定专家、浙江省微创外科学组常务委员。

洪德飞一直致力于肝胆胰外科临床研究,除了在肝门胆管癌根治术、胆囊癌根治术、肝尾叶癌切除术、二步肝切除术有一定造诣外,在胰腺外科领域也做了一定的创新工作。和恩师彭淑牖教授共同提出了“胰门”的概念、创建了“Ⅰ和Ⅱ型捆绑式胰胃吻合术”和“捆绑式胰管对空肠黏膜吻合术”,为了便于腹腔镜或达芬奇外科机器人胰消化道重建,他创建了“Ⅲ型捆绑式胰胃吻合术”和“半捆绑式胰管对空肠黏膜吻合术”,并在国际上首次将“捆绑式胰胃吻合术(Ⅲ型)”和“半捆绑式胰管对空肠黏膜吻合术”应用于腹腔镜和达芬奇外科机器人胰消化道重建术,获得了同行的认可和广泛应用;国际上首次提出了根据胰管直径、胰管解剖位置、胆肠吻合口瘘的风险,个体化选择胰消化道重建术的策略和技术;国际上首次提出“消化液接触性胰肠/胰胃吻合术”的新概念,并创新性应用生物膜安全套封闭胰腺切面技术,有效预防胰腺切面被消化液腐蚀而引起消化道大出血的致命并发症,并申请了“消化液接触性胰肠/胰胃吻合术胰腺切面保护安全套”的国家发明专利。

他是我国较早将“胰门血管三头控制技术”、“血管交叉提拉技术”、“动脉优先游离技术”、“胰腺全系膜切除技术”应用于胰头癌根治术的专家之一,这些技术有利于提高胰头癌根治术的安全性和彻底性;他也是我国较早开展腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜胰腺中段切除术、腹腔镜胰体尾切除术、腹腔镜联合肝脏离断和门静脉结扎(ALPPS)二步肝切除术、腹腔镜肝段、右三叶切除术、腹腔镜巨脾切除和贲门周围血管离断术的专家之一。

洪德飞已在国内外发表SCI及中华系列杂志论文(通讯作者和第一作者)70篇。撰写专著《腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧》。序

胰十二指肠切除术手术范围广、创伤大、时间长。虽然好的医疗机构胰十二指肠切除术死亡率已低于2%,但其并发症发生率仍高达20%~50%。在我国,由于胰十二指肠切除术开展非常普遍,在广大基层医院,外科医师缺乏规范化培训,因此较难控制胰十二指肠切除术的质量和标准。

另一方面,在好的专科化和标准化的胰腺外科中心,高质量现代影像技术提高了术前壶腹周围癌局部和全身肿瘤评估的精准性,现代分子生物学和分子病理技术变革了壶腹周围癌生物学行为的研究,器官移植技术推动了联合血管切除重建的胰十二指肠切除术的发展,腹腔镜和达芬奇外科机器人技术更是有力推动了微创胰十二指肠切除术的发展,循证医学的发展也逐步澄清了一直困惑胰腺外科医师的几个问题,如胰肠吻合还是胰胃吻合术有利于降低术后胰瘘?对壶腹周围癌选择标准根治术还是扩大根治术?腹腔镜或达芬奇外科机器人胰十二指肠切除术能否普及化?等等。

有鉴于我国胰十二指肠切除术开展的普遍性,以及新技术、新理念带来的新发展和新变化,洪德飞教授编著了这本《胰十二指肠切除术》,并由国际著名肝胆胰外科专家彭淑牖教授审阅。该专著的特点是结合编著者20余年的临床经验和积累的临床资料,参考国内外最新相关文献和专著,以文字结合手术录像(DVD)和手术图片的形式,系统阐述了壶腹周围癌的根治标准、胰消化道重建个体化选择策略、胰十二指肠切除术标准根治术、扩大根治术、保留十二指肠的胰头切除术以及腹腔镜标准和保留幽门的胰十二指肠切除术。

本书共17章,均由洪德飞教授撰写、彭淑牖教授审阅。他们从事肝胆胰外科工作几十年,积累了非常丰富的经验,在胰消化道重建方面也非常有独到的创新性研究,尤其本书收集的珍贵图片、视频确保了该专著的同质化、专业化和标准化,也突出了该专著的实用性、普及性和创新性。

我有幸阅读了这本《胰十二指肠切除术》的初稿,确实认为是一本难得的好书。我乐于为这本书作序,并推荐给广大读者,特别是肝胆胰外科专业医师。我深信这本书必将获得同行的认可,并深信这本书将促进我国胰十二指肠切除术的规范化、标准化、微创化发展。中国科学院院士中华医学会外科学分会主任委员2014年中秋前 言

2008年,我和我的恩师——彭淑牖教授编著了由人民卫生出版社出版的《腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧》。后来,很多外科医师告诉我“看了这本书,收获非常大,碰到有些问题,翻翻这本书就很快解决了”。我想,这是对我最好的鼓舞,也是我再次执笔最大的动力源泉。

编著《胰十二指肠切除术》的冲动萌发于2013年火热的夏天。2013年夏天,我带着多年的梦想,访问了以胰腺癌治疗闻名于世的美国约翰·霍普金斯医院(Johns Hopkins),观摩了国际胰腺外科大师John L. Cameron等开展的胰十二指肠切除术、全胰切除术、胰体尾切除等一系列胰腺外科手术,并和他探讨了壶腹周围癌的根治标准、胰消化道重建术的选择、胰瘘的预防和治疗等问题。在访问期间,John L. Cameron教授还在马里兰州最好的会所宴请了我。在科罗拉多大学(Colorado)附属医院,与外科主席(之前是约翰·霍普金斯医院肿瘤外科主任) Richard David Schulick教授和胃肠肿瘤&内分泌外科主任Barish H. Edil充分交流了腹腔镜胰十二指肠切除术的经验,并签署了科室长期合作协议。访美最大的感受就是:美国外科医师能受到非常好的临床培训,美国外科医师能非常“清静”地从事临床工作。

另外一个冲动或者说感想,就是每年参加美国外科医师年会(ACS),总能看到许多昂贵的国外外科学家撰写的图文并茂的新书。可在我们国内,很少有,可能写书没有收益,或者说,我们国家的外科学家更注重科研项目或者说科研成果。

当然,更重要的是,我追随老师将近20年,一直在学习、思索、沉淀、改进胰十二指肠切除技术、胰消化道重建技术,力图为解决胰腺外科的难点添一份智慧。在这个学习、思考、实践、创新的过程,积累了一点经验并收集了一些珍贵的素材。我想,这就是我撰写《胰十二指肠切除术》的老本。当然,我夜以继日地拜读200多篇文献,拜读美国、德国、印度、日本,还有我们中国的胰腺外科专家的专著,这就是我撰写《胰十二指肠切除术》的新本。

本书是一部结合手术录像、文字、解剖和手术图片的外科专著注重外科操作技术和方法。全书共17章,包括8部手术录像,380余幅解剖和手术图片,文字10余万字。主要内容包括壶腹周围癌的根治标准探讨、开腹和腹腔镜胰十二指肠切除术和保留十二指肠胰头切除术等手术相关的应用解剖、手术适应证、禁忌证、手术步骤以及术后并发症的预防和处理等。

如果说,您看了《胰十二指肠切除术》,有助于解答您的困惑,有助于提高您的手术技术或技巧,有助于您预防或治疗胰十二指肠切除术后胰瘘、消化道大出血、腹腔出血等严重并发症,最终您的患者从中受益,那是对我最大的鼓舞和奖励,也是我继续执笔的动力。

最后,我——

非常感谢我的恩师,他不仅引领我进入肝胆胰外科的天地,而且使我懂得:一个临床医师,最重要的是要接受规范化培训,多向人学习,在不断提高自己技术的同时,要善于发现、思考和解决临床的实际问题。

非常感谢赵玉沛院士,在百忙之中为《胰十二指肠切除术》作序增色。

感谢沈柏用教授、彭承宏教授为专著赠送的部分幅精美解剖图片。

感谢科室成剑医师为专著制作了手术照片和手术视频,感谢张远标、卢毅、张宇华、姚伟峰、刘军伟等科室医师为专著校对。

感谢我的家人默默无闻的支持。

由于编著者经验、水平、技术有限,如有错误或不妥之处,请务必批评和指导,我的电子信箱是hongdefi@163.com。2013年洪德飞教授在约翰·霍普金斯医院和国际著名胰腺外科专家Cameron教授探讨“胰十二指肠切除术”2013年洪德飞教授在科罗拉多大学附属医院和Schulick、Edil教授交流“腹腔镜胰十二指肠切除术”2014年中秋第一章 影响胰十二指肠切除术发展的历史事件

1898年,Codivilla第一次对胰头部病变实行真正意义上的胰十二指肠切除术。手术方式:十二指肠、胰头和幽门切除,胆总管结扎,胰管结扎,胰腺断端缝合,十二指肠远端关闭,胆囊空肠吻合,胃空肠Roux-en-Y吻合术。

1909年,Kausch完成首例二期胰十二指肠切除术:一期行胆囊空肠吻合;6周后行二期病变切除术。重建方式采用胃空肠吻合术,十二指肠胰腺残端端-端吻合术。

1934年,Tripodi首次进行胰胃吻合实验研究:把胰腺套入胃腔,胰包膜和胃浆膜间断缝合。

1935年,Whipple在美国外科年会上首次报告3例现代意义上的二期胰十二指肠切除术治疗壶腹部癌:一期行胃后壁空肠吻合,胆囊胃吻合,胆总管结扎切断;4周后行二期手术,包括十二指肠切除,胰头和壶腹部的楔形切除。结扎或栓塞胰管,缝合胰腺残端。

1937年,Brunshwig首次成功实施两步法胰十二指肠切除术治疗胰腺腺癌。第一步,胆囊空肠吻合,胃肠吻合术;第二步,施行部分胰十二指肠切除术,闭合幽门远端空肠和胰腺颈部。

1941年,Hunt首次报告胰空肠端-端吻合术。

1942年,Whipple报道一期胰十二指肠切除术,采用胆胰胃的消化道重建顺序,即Whipple法(图1-1)。图1-1 胰十二指肠切除术后消化道重建顺序Whipple法(胆肠-胰肠-胃肠)A:胃;B:空肠;C:肝总管;D:胰腺残端

1943年,Cattell提出胰十二指肠切除术后死亡主要原因是胰瘘。主张胰管与空肠吻合,顺序为胃肠、胰肠、胆肠。

1944年,Child采用胰胆胃的消化道重建顺序,即现在的Child法(图1-2)。

1944年,Watson首先提出保留幽门的胰十二指肠切除术(pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy,PPPD)(图1-3)。

1946年,Waugh首先报告临床应用胰胃吻合术(图1-4)。图1-2 胰十二指肠切除术后消化道重建Child法(胰肠-胆肠-胃肠)A:胃;B:空肠;C:肝总管;D:胰腺残端图1-3 保留幽门的胰十二指肠切除术(胰肠-胆肠-十二指肠空肠吻合)A:十二指肠;B:空肠;C:肝总管;D:胰腺残端图1-4 胰胃吻合术:导管对黏膜

1951年,Moore首先报道了联合肠系膜上静脉切除的胰十二指肠切除术。

1952年,Wells报道胰胃吻合术,采用胰胃套入、胃浆肌层和胰腺一层间断缝合,并应用胰管胃黏膜吻合术。

1953年,余文光实施了我国首例胰十二指肠切除术。

1954年,Ross首先报道采用全胰切除术(total pancreatectomy,TP)治疗胰腺癌,包含经典的胰十二指肠切除加胰体尾及脾脏切除。

1963年,日本学者首先报道了联合门静脉切除的胰十二指肠切除术。

1968年,Warren改进Cattell法,胰管和肠黏膜均匀四针间断缝合,以达到准确对合(图1-5)。

1968年,Howard报道连续实施41例胰十二指肠切除术而无院内死亡,结束了20世纪70年代早期院内死亡率高达25%的历史。之后胰十二指肠切除术并发症、死亡率都有了明显改善。图1-5A 胰管-空肠黏膜吻合术(连续法)4-0 Prolene线双头针胰腺残端后唇与空肠浆膜层连续缝合图1-5B 胰管空肠黏膜吻合术(连续法)5-0 Prolene线双头针胰管对空肠黏膜连续缝合

1970年,Perez报道在胰断缘和肠断缘一层间断缝合的基础上,再增加胰包膜和肠浆膜间断缝合使胰残端套入空肠吻合(图1-6)。图1-6 胰腺空肠端端套入吻合术A:空肠;B:胰腺残端

1972年,Beger报道保留十二指肠的胰头切除术(duodenum preserving pancreatic head resection, DPPHR)。

1973,Fortner首次报告胰头癌的区域性切除(regional pancreatoduodenectomy,RP)。

1978年,Traverso和Longmire报告2例患者采用保留胃、幽门和十二指肠第一段的胰十二指肠切除术(也称Longmire术),从而PPPD得到推广应用。

1984年,Obertop提倡胰空肠端-侧套入式吻合,主张把胰残端套入空肠后,胰腺和空肠浆肌层一层连续缝合(图1-7)。图1-7 胰腺空肠端侧套入吻合术A:空肠;B:胰腺残端

1990年,Trede等报告连续118例胰十二指肠切除术无手术死亡。

1994年,Ganger第1例腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)。

1996年,彭淑牗创建和报告捆绑式胰肠吻合术(图1-8)。

2003年,Giulianotti首次报道达芬奇外科机器人胰十二指肠切除术。

2003年,Pessaux等提出了“动脉优先”入路胰头癌根治术。动脉优先探查包括肠系膜上动脉、腹腔干、肝总动脉。图1-8 捆绑式胰肠吻合术

2007年,Gockel首先提出了“胰腺系膜”的概念,将其定义为:胰头后、SMA右侧环胰腺周围富含神经丛、血管、淋巴管以及引流胰头和钩突淋巴结的脂肪结缔组织,由此推断全胰腺系膜切除。

2008年,彭淑牖、洪德飞创建了捆绑式胰胃吻合术Ⅰ、 Ⅱ型。

2009年,彭淑牖、洪德飞国际上首次报告捆绑式胰胃吻合术Ⅰ、 Ⅱ型。

2009年,洪德飞为便于在腹腔镜下应用捆绑式胰胃吻合术,改进了Ⅱ型捆绑式胰胃吻合术,创建了Ⅲ型捆绑式胰胃吻合术,代替了Ⅰ型和Ⅱ型,并应用于开腹胰消化道重建术,即目前应用的捆绑式胰胃吻合术即为Ⅲ型(图1-9)。图1-9 捆绑式胰胃吻合术

2011年,彭淑牖创建并报告了捆绑式胰管对黏膜吻合术。

2012年,洪德飞在国际上首次报告腹腔镜捆绑式胰胃吻合术(Ⅲ型),用于腹腔镜胰腺中段切除、胰消化道重建术。

2012年,Adham报告全胰腺系膜切除(total mesopancreas excision, TMpE)理念在胰头癌根治术中的应用,胰头癌R0切除率分别高达80.7%和94%,但至今仍有争议。

2014年,洪德飞基于“捆绑式胰管对黏膜空肠吻合术”和腹腔镜/达芬奇外科机器人手术的特点,创建了“半捆绑式胰管对黏膜空肠吻合术”,并应用于腹腔镜和达芬奇外科机器人胰十二指肠切除、胰消化道重建术。

2014年,洪德飞提出了“消化液胰腺切面接触性胰肠/胰胃吻合术”的新概念,为预防该类吻合术胰腺切面容易被消化液腐蚀发生消化道大出血的致命并发症,洪德飞创建了应用生物膜安全套保护胰腺残端切面的吻合方法,并申请了“消化液胰腺切面接触性胰肠/胰胃吻合术胰腺残端切面生物膜安全保护套”的发明专利。参考文献

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39. John L.Cameron,Corinne Sandeone,主编,陈规划主译. 消化外科手术图谱.北京:人民卫生出版社,2010.第二章 胰十二指肠切除术的应用解剖第一节 十二指肠和胰腺的解剖结构和毗邻一、 十二指肠的解剖结构和毗邻

十二指肠起于幽门,止于Treitz韧带,全长14~29cm,可分为上部、降部、水平部和升部4部分(图2-1)。图2-1 十二指肠及其乳头解剖结构

1. 上部

长约5cm。该部的左后方有肝门静脉、胃十二指肠动脉和胆管通过,与幽门的分界处有幽门前静脉通过,是外科手术分辨幽门和十二指肠的标志。

2. 降部

长为7.5cm。其后壁同右肾内缘、右肾蒂、右肾上腺、右输尿管、右生殖腺血管和下腔静脉右缘相邻,其间以疏松结缔组织相连,此疏松结缔组织也称Treitz筋膜。降部的内侧与胰头紧邻,两者前方之间的血管沟内有胰十二指肠前动、静脉弓。十二指肠乳头在降部后壁内侧的中部,乳头通常距离幽门8~11cm,胆总管和胰管通过乳头与肠腔相通。

3. 水平部

亦称横部,长约12.5cm。其正中面有肠系膜上血管和小肠系膜根横跨,后面贴附于右输尿管、右腰大肌、右生殖腺血管、下腔静脉、腹主动脉及肠系膜下动脉的起始部。水平部上面紧贴胰头,二者之间的沟内有自肠系膜下动脉发出的胰十二指肠下动脉走行其中。肠系膜上动脉从胰颈下方发出同肠系膜上静脉一同跨过水平部前方中间进入小肠系膜根部。

4. 升部

长2.5~5cm。其后方有腹主动脉左缘、左交感神经干、左腰大肌。二、 胰腺的解剖结构和毗邻

胰腺是和十二指肠关系最密切的实质性脏器。胰头嵌于十二指肠环内,胰头与十二指肠降部之间有结缔组织紧密相连不易分离,且与十二指肠分享十二指肠上、下动脉弓的血供,又有胰管开口于十二指肠。因此临床上常将胰头和十二指肠作为一个整体来对待(图2-2)。图2-2 胰腺的位置和毗邻

大多数解剖学家将胰腺分为胰头、胰颈、胰体、胰尾和钩状突5部分(图2-3)。钩突是胰头下部向左后方伸出的一个钩状突起,钩突与胰颈之间的凹缘为胰切迹,可作胰头、颈的分界,肠系膜上血管即沿此走行,并常有小血管连于胰头钩突,此点为胰切除术时应注意的地方。体尾部互相连续,边界不确定,故临床上常将体尾部作为一个单位,而胰头和钩突部作为另外一个单位。

1. 胰头

嵌于十二指肠围成的C形凹内,从十二指肠内侧延伸至肠系膜上静脉的右缘。胰头与胰颈交界处的右前方有胃十二指肠动脉沟,内有胃十二指肠动脉。胰头左后方有一较深的切迹,内有肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成的肝门静脉。在胰头右缘和下缘与十二指肠之间的沟内,有胰十二指肠上、下动脉的吻合弓。胰头后面有下腔静脉、右肾动、静脉、右精索内血管、左肾静脉终末部及膈肌右脚相邻(图2-4)。胆总管胰段沿胰头后面下降而开口于十二指肠降部,在胆总管进入十二指肠前,常有一段长15~22mm与十二指肠壁并行,其间仅为结缔组织。

主胰管在胰尾附近由小叶导管汇合而成,在胰体内右行,沿途收集胰小叶的多数小导管,管径自左向右逐渐增大。在胰颈处胰管膨大,在胰头部转向后下方,向右走向胆总管,并与胆总管一起斜穿十二指肠降部肠壁,二者汇合一起,形成膨大的肝胰壶腹,即Vater壶腹,其末端狭窄,开口于十二指肠大乳头。该乳头位于十二指肠降部的后内侧壁上,距幽门8~10cm。有时胰管与胆总管直至十二指肠大乳头的开口处还未汇合一起,二者分别开口于十二指肠乳头(图2-5a,b),经常有一副胰管引流胰头下部的胰液,它沿胰管前面下行,二者之间有吻合管相互交通,开口于十二指肠小乳头,该乳头位于十二指肠大乳头前上方2cm处。图2-3 胰腺的分部图2-4 胰头后方结构和毗邻

2. 胰颈

胰颈是指胰腺覆盖于肠系膜上血管上的一部分,其宽度约为2cm。胰颈的后面虽然与肠系膜上静脉和门静脉紧密相邻,其间为疏松的结缔组织,很少有回流到肠系膜上静脉和门静脉的小血管,可有一些来自胰腺的小静脉回流到门静脉或肠系膜上静脉的右侧壁,这一解剖特点为外科手术时在此部位游离、切断胰颈提供了便利(图2-6)。在胰颈后方胃左静脉从左侧注入门静脉,部分人的肠系膜下静脉从左侧注入肠系膜上静脉或肠系膜上静脉和门静脉的夹角。图2-5 主胰管与副胰管的走行图2-6 在胰颈后方分离胰腺与肠系膜上血管

3. 胰体

胰体与胰尾之间并无明确的界限。胰体后面与腹主动脉、肠系膜上动脉的起始部、左膈脚、左肾上腺、左肾及左肾血管(特别是左肾静脉)相接触。脾静脉从左向右与左肾静脉伴行,前者居于后者上方。脾静脉紧贴在胰体的后方,并有多数的细小的胰腺静脉回流至脾静脉。脾动脉紧靠胰腺上缘,有时脾动脉亦可深在胰腺的后面。胰体的上方与腹腔干相邻,其分支肝总动脉沿胰的上缘向右走行,而弯曲的脾动脉沿上缘向左走行。由于胰腺体部与脾血管的关系密切,所以胰腺疾病时可引起脾血管的改变,如脾静脉血栓形成、受压、受包绕,引起阻塞、扭曲、破坏,甚至动脉瘤形成等。此现象可见于胰体尾部肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等,有的出现左侧门静脉高压症。

4. 胰尾

是胰腺唯一可以活动的部分,有时可抵及脾门,有时与脾门相距几厘米。在胰尾处,常有较多的细小血管分支与脾动、静脉相交通。脾脏切除、脾肾静脉吻合等手术时,均须将胰尾与脾门仔细分离以免损伤,否则可有胰液渗漏,继而形成胰腺假性囊肿或胰瘘,分离困难时亦不得不切除部分胰尾。有时因胰尾过大,深入至脾门处,导致胰尾与脾脏分离困难,因此在保留脾脏的腹腔镜胰腺体尾部切除时,应注意避免损伤脾脏及脾脏的血管,否则应联合脾脏切除(图2-7)。

5. 钩突

胰腺钩突是胰头下部向左上方伸出的钩状突起,伸入到肠系膜上血管的后方并与肠系膜上血管之间有许多小血管交通,胰十二指肠切除时要小心结扎这些血管。由于钩突的位置、与肠系膜上血管的关系以及它的动、静脉供应,使它成为在胰十二指肠切除术中最难探查和游离的部分。因钩突发育的差异,钩突可以缺如,或延伸到肠系膜上静脉的后方。钩突发育很好的人则可以延伸至肠系膜上动脉的后方,甚至超过肠系膜上动脉并和其外膜粘连,导致切除胰腺钩突非常困难。因此胰十二指肠切除时,在肠系膜上静脉右侧或前方将胰腺肿瘤切除不可能完全切除胰腺钩突。图2-7 胰尾与脾脏的关系三、 胰腺的导管系统

胰的导管系统可分为:闰管、小叶间导管、叶间导管、总排泄管即主、副胰管。与胰十二指肠切除术有关的主要是主、副胰管,主、副胰管均有一层厚的致密纤维结缔组织外膜(图2-8)。图2-8 胰管与副胰管关系和位置

1. 主胰管(Wirsung管)的位置、走向、直径和容量(1) 位置:

主胰管在胰头部多与胆总管汇合,共同开口于十二指肠大乳头,此处一般在第2腰椎水平。主胰管在胰颈部的后距由右向左逐渐增大。主胰管在胰颈部的后距为1~2.9mm,从胰颈左侧界再向左1~2cm。主胰管后距为5.9~6.2mm,故行胰头十二指肠切除时,不宜在胰颈处离断行胰肠吻合术,否则易将主胰管缝扎或撕裂而导致术后胰瘘。在胰颈左侧(肠系膜血管左侧)1~2cm处离断胰体行胰肠吻合术,则可避免损伤主胰管。(2) 走向:

主胰管向胰头越过胰颈后,主胰管即以前后方向接近90°角向深部转弯,约深入2cm后,再以接近水平方向在胰头实质内,贴近其后侧与胆总管靠拢。(3) 直径:

胰头部3.1~5.3mm,体部2.0~3.0mm,尾部0.9~2.4mm。(4) 容量:

2~3ml造影剂可使胰管充满。

2. 副胰管 (Santorini管)

在胰颈部由主胰管分出,在十二指肠大乳头上方2~2.5cm处(成人)开口于十二指肠小乳头。

3. 主、副胰管类型与胰十二指肠切除术后胰瘘的关系

主、副胰管的关系主要可分为6种类型。常见类型有:(1) Ⅰ型:

约占40%,即主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠大乳头,较细的副胰管连通于主胰管,引流胰头上部胰液,开口于十二指肠小乳头。(2) Ⅱ型:

约占25%,主胰管较粗,即主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠大乳头。无副胰管,无十二指肠小乳头。(3) Ⅲ型:

约占17%,主、副胰管独立,不互相连通。副胰管粗大,贯穿整个胰腺,开口于小乳头;而主胰管细短,并与副胰管不相通,引流胰头下部和钩突的胰液,并与胆总管汇合开口于十二指肠大乳头。

胰十二指肠切除术后,一般情况下应找到引流胰腺体尾部胰液的主要的主或副胰管进行胰消化道重建。找到胰管后应用胰管探条或软管进行探查,可选用胰腺导管对空肠黏膜吻合,也可行捆绑式或套入式胰肠或胰胃吻合,但胰腺残端面必须用4-0Prolene线进行褥式缝合,以避免残端胰腺实质瘘和出血。在罕见情况下,找不到胰管只能行捆绑式或套入式吻合。

4. 胰胆共同通道(图2-9)

胆总管与胰管互相汇合后开口于十二指肠约80%,各自独立开口20%。汇合后形成Vater壶腹约占65%。共同通道长0.2~1.0cm。胰胆共同通道异常汇合方式主要分两种:①胆-胰型(BP型):胆总管汇入主胰管,多伴有胆总管下端狭窄,易患先天性胆总管囊肿;②胰-胆型(PB型):主胰管汇入胆总管,易患胆囊癌。图2-9 胆总管、主胰管的汇合方式四、 胆总管的毗邻

1. 胆总管

胆总管由肝总管与胆囊管汇合而成,长7~9cm,直径为0.6~0.8cm,一般不超过10mm,当超过10mm时,称胆总管扩大或增宽。胆总管可分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁内段四段(图2-10)。十二指肠壁内段长1.5~2cm,其胆总管壁厚而管腔较狭窄。约80%的胆总管先与主胰管汇合,构成“共同通道”,长2~7mm,再开口于十二指肠乳头;约20%的胆总管与主胰管分别进入十二指肠。胆总管进入十二指肠前扩大成壶腹,称Vater壶腹。十二指肠壁内段和壶腹部外层均有Oddi括约肌包绕,对控制胆总管开口和防止十二指肠液反流起重要作用(图2-11)。图2-10 胆总管分段(十二指肠上段应在胆囊管下方)

2. 胆道血供

肝外胆道血供来自多条动脉,主要是胆囊动脉、胰十二指肠上后动脉、肝右动脉和门静脉后动脉。胆囊、肝总管、胆总管上部由胆囊动脉供血,胆总管下端供血来自胰十二指肠上后动脉及十二指肠后动脉分支,在胆总管后方尚有门静脉后动脉。胆总管周围的动脉分支呈轴向性分布,形成胆总管两侧的“3点钟动脉”和“9点钟动脉”。若手术时不慎损伤此两支动脉,可引起胆管壁的缺血坏死或炎症、纤维化增生造成胆总管狭窄。门静脉后动脉来自肠系膜上动脉或腹腔动脉,其出现率为90%。图2-11 壶腹部解剖结构

胆囊动脉的来源和行径有很多变异,对外科手术甚为重要。胆囊动脉有时来自肝左动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉等,其行径可经过肝总管、胆总管的前方、后方或胆总管、胆囊管的下方等处(图2-12)。此外,肝右动脉也有变异,例如由肠系膜上动脉发出者,对这些变异手术时均应予以注意(图2-13)。图2-12 胆囊动脉变异图2-13 肝动脉变异情况

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